B. AFFECTIONS SYPHILITIQUES DD CŒUR

L'un des premiers (2), Corvisart chercha à établir une relation étiologique entre la syphilis cl les affections cardiaques. De la ressemblance des végétations valvulairesdu cœur avec les excroissances

(!) Dans une observation de Wagner il est bien question d'un dépôt gommeux du péricarde ; mais l'existence de la syphilis n'y est pas sufllsammenl démontrée.

(2) Portai [Anal, médicale. Paris, 1803) dit que le virus vénérien peut produire l'érosion du cœur et en îillaiblir les parois. Ne pouvant résister à rciïort du sang, celles-ci se relâchent, et les cavités du cœur sont agrandies et dilatées. Cela est

vénériennes des parties génitales, il conclut à l'identité d'origine de ces productions morbides (1).

Sans doute, l'idée était bonne, mais elle ne reposait que sur une analogie grossière et toute défectueuse. Aussi Laennec (2) crut-il devoir mettre en doute l'opinion de son illustre prédécesseur. Plus tard, le professeur Bouillaud, formulant la remarquable loi de coïncidence des affections cardiaques et du rhumatisme articulaire aigu (3), montra qu'il fallait, dans les faits rapportés par Gorvisart, reconnaître plutôt l'influence de la maladie rhumatismale que celle de la syphilis. Julia toutefois essaya (4) de remettre en honneur les idées de Gorvisart en s'appuyant sur la même comparaison. Mais ce qu'il dit des ulcérations du cœur n'est pas fait pour entraîner la conviction. D'ailleurs, comme la plupart des altérations syphiUliques des viscères, celles du cœur ne peuvent être comparées qu^aux lésions tertiaires de la vérole. Nous retrouvons là, en effet, les mêmes formes anatomiques que nous avons déjà rencontrées dans les muscles de la vie animale.

Myocardite interstitielle syphilitique. — Cette forme coïncide le plus souvent avec des dépôts gommeux du cœur. Dans un cas observé par Virchow il y avait tout à la fois une myocardite gommeuse du cœur droit et une myocardite simple du ventricule gauche. Ce ventricule tout entier était dilaté, mais surtout en avant et à gauche. Vers la pointe existait un diverlicule capable de recevoir une noix muscade dans sa cavité tapissée par un endocarde très-épaissi, sclérotisé, et en partie remplie par un thrombus adhérent aux parois. Les deux muscles

prouvé par de nombreuses observations de Morgagni, de Sénac, Lieutaud, etc. Ces observations sont peu concluantes.

Le cas suivant, qui se trouve cité dans les Mémoires de la Société roijale de médecine, année 1775, n'est peut-être pas sans quelque valeur à ce point de vue :

Une fille de 22 ans, renfermée dans l'hôpital du Refuge de Perpignan, mourut après avoir présenté les symptômes les plus graves delà syphilis constitutionnelle et de plus des accidents du côté du cœur avec une douleur pongitive dans cette région vers les derniers temps. L'autopsie cadavérique montra une large ulcération qui occupait la face postérieure du cœur dans toute l'étendue des deux ventricules. Au fond de cet ulcère on ne trouvait plus que quelques fibres musculaires qui formaient une toile très-mince et qui furent rompues par une légère pression du doigt. La substance cardiaque environnante était notablement indurée : le cœur avait 11 pouces 8 lignes de circonférence au-dessous des oreillettes, et l'ulcère avait 9 pouces 2 lignes et demie.

(1) Essai sur les maladies du cœur, p. 89, édit. de V Encyclopédie des scienc. méd.

(2) Traité de l'auscultation, t. III, édit. Meriadec Laennec. Paris, 1831.

(3) Traité des maladies du cœur. Paris, 1835.

(4) Gazelle médicale de Paris, 1845.

LanCEREAUX. a e

papillaires de la valvule mitrale étaient presque complètement ratatinés et transformés en cordons durs et aplatis, constitués par un tissu blanchâtre, analogue au tissu de cicatrice ; à leur sommet les fibres musculaires existaient encore. Les fibres tendineuses, celles du muscle papillaire postérieur particulièrement, étaient raccourcies et un peu épaissies. La lame antérieure de la valvule mitrale était également épaissie. Sur presque toute l'étendue du ventricule, l'endocarde était blanc-bleuâtre ou jaunâtre, d'un aspect terne; il était épaissi, inégal, mamelonné, et ne présentait guère ses caractères normaux qu'à la base du ventricule et au niveau de la cloison. Au-dessous de l'endocarde, le tissu musculaire du cœur, avait disparu et était remplacé par un tissu fibreux relativement Irès-vasculaire, comme œdéraatiéet très-différent d^ l'endocarde dur, rigide et presque sclérotisé ; en plusieurs points de ce tissu existaient des tubérosités aplaties ou arrondies, d'un blanc jaunâtre, de consistance sèche, ferme, résistante, caséeuse (I).

Dans le seul cas où cette altération s'est présentée à mon examen en l'absence de dépôt gommeux, elle occupait encore le ventricule gauche. Moins étendue que dans le fait de Virchow, elle se trouvait caractérisée par la présence d'un tissu fibreux blanchâtre, parsemé sur quelques points de taches jaunâtres. Ce tissu formait dans la paroi venlriculaire des intersections (2) jusqu'à un certain point comparables à celles qu'on voit normalement dans certains muscles de la vie animale, dans les muscles grand-droits en particulier. Le cœur était augmenté de volume.

Telle est la myocardite syphilitique à un certain moment de son évolution. Vient-on à la suivre dans ses diverses phases, et c'est chose facile, parce que l'âge des différents points lésés est d'ordinaire trèsdifférent, voici ce que l'on observe : d'abord, apparition de noyaux arrondis dans l'épaisseur du sarcolemme ou dans la Irame connective, ormation de cellules et de fibres de tissu conjonctif, vascularisation ; puis sur quelques points métamorphose graisseuse des éléments nu-

(1) Loc, ci7.,p. m et suiv.

(2) En suivant sous le cliamp du microscope les fibres musculaires qui venaient aboutir à ces sortes d'intersections fibreuses, nous avons pu constater la disparition progressive des contours du myolemme et nous assurer que celui-ci était le point de départ de la nouvelle formation. La multiplication nucléaire que l'on y constatait nous porte à penser qu'au moins dans quelques cas les fibres musculaires du cœur sont susceptibles de subir une véritable transformation fibreuse.

cléaires et cellulaires, d'où la coloration jaunâtre ci-dessus indiquée ; en môme temps, et secondairement à la formation de substance conjonctive, dégénération granulo-graisseuse des fibres musculaires dont le contenu peut être complètement résorbé.

Ainsi caractérisée, cette forme de la syphilis cardiaque, qui ne diffère pas de la myosite syphilitique diffuse, doit être distinguée de la myocardite du rhumatisme et de celle que produit quelquefois l'abus prolongé des boissons alcooliques. A ne considérer que leurs caractères objectifs, ces diverses altérations sont difficilement séparables; d'autres caractères heureusement permettent de les différencier : c'est, dans le cas d'affection rhumatismale, la lésion presque constante des orifices et des valvules du cœur; dans le cas d'une intoxication alcoolique,la surcharge adipeuse delà base du cœur, la coloration jaunâtre et la dégénérescence graisseuse des fibres musculaires en dehors de la région envahie par laphlegmasie.

Myocardite gommeuse. — Les lésions qui se rattachent à cette forme diffèrent tellement des autres lésions cardiaques, qu'il est permis d'avancer avec certitude qu'elles présentent un cachet de spéciGcité incontestable (1). La description que nous allons en donner repose sur l'analyse de huit faits rapportés par divers auteurs et par nousmême (2). Dans ces faits Taltération cardiaque a pour siège ;

Les deux ventricules 2 fois.

Le ventricule gauche 2 fois.

Le ventricule droit 2 fois.

La cloison interventriculaire. . 1 fois.

L'oreillette droite 1 fois.

Les parois des cavités du cœur sont donc le siège habituel de l'altération, les valvules et les orifices restent le plus souvent intacts ;

(1) On se convaincra de la vérité de cette assertion en comparant les figures de l'Iconographie de Ricord et de l'Atlas de Lebert avec celles qui font partie de ce travail .

(2) Ces faits sont de :

Ricord 1

Lebert i

Lhonneur j

Virchow j

Wilks 1

Lancereaux , 2

Haldane c . . . . 1

telle est la première donnée que nous fournit cette analyse, et certes, elle n'est pas sans intérêt, car elle peut déjà servir à dittérencier les affections syphilitiques du cœur des lésions rhumatismales. Est-ce à dire cependant que les orifices du cœur avec leur structure fibreuse échappent complètement à l'action de la syphilis? Je ne le pense pas, surtout après un fait que j'ai tout récemment observé.

Chez un homme à l'autopsie duquel je trouvai des exostoses, une perforation des os du crâne, un foie parsemé de dépressions et de sillons cicatriciels, il existait en même temps un épaississeraent du bord libre de la valvule mitrale en l'un de ses points. La valvule tricuspide présentait un semblable épaississement, et de plus, à sa partie moyenne, une perforation large de près de i centimètre. Les cordages tendineux aboutissant à cette valvule étaient atrophiés, les colonnes charnues fermes et de coloration blanchâtre, abondamment pourvues de tissu fibreux.

Lorsqu'il ne contient que des dépôts gomraeux, le cœur n'augmente pas sensiblement de volume ; mais il n'en est plus de même quand à l'altération gommeuse s'ajoute une myocardite. Alors deux circonstances contribuent à rendre cet organe plus volumineux : d'une part, l'épaississement de la paroi ventriculaire, d'autre part la dilatation consécutive du ventricule lésé. Dans ces conditions sa forme est modifiée par le fait de la prédominance relative d'une cavité sur l'autre. Quoi qu'il en soit, la consistance du tissu cardiaque est ferme, sa résistance est grande partout où des éléments musculaires sont remplacés par du tissu fibreux. En ces points le tissu des parois lésées crie sous le scalpel. La surface externe de l'organe, blanchâtre ou légèrement décolorée, conserve encore son état lisse, elle est rarement inégale. De petites tumeurs jaunâtres font quelquefois saillie à sa surface interne. L'endocarde est épaissi, blanchâtre, dur, dans certains cas comme cartilagineux et toujours intimement adhérent au tissu sous-jacent. C'est au sein de ce tissu, dans l'épaisseur des muscles ou de la trame fibreuse qui les remplace, que siègent les dépôts gommeux. Ceux-ci sont ordinairement arrondis, plus ou moins réguhers et du volume d'un pois ; quelquefois ils ont le volume et la forme d'un noyau de cerise ou d'un haricot (voyez pl. II, fig. I).

De consistance ferme ou caséeuse, décoloration grisâtre ou jaune blanchâtre, ces tumeurs sont enveloppées d'une sorte d'atmosphère fibreuse grisâtre vasculaire, elles sont homogènes à la coupe, sèches

plutôt qu'humides, et ne diffèrent pas, quant à leurs caractères microscopiques, des gommes des autres organes; elles sont composées des mêmes éléments de tissu conjonctif, tantôt à la période d'évolution progressive, tantôt à la période de régression. Les fibres musculaires comprises au sein d'une semblable altération sont toujours plus ou moins profondément modifiées. Elles peuvent présenter tous les degrés de l'altération granulo-graisseuse, depuis l'état à peine granulé jusqu'à la disparition complète du contenu du sarcolemme ; leur coloration est en rapport avec la plus ou moins grande abondance dos granulations graisseuses qui s'y trouvent déposées.

Les dépôts syphilitiques du cœur sont soumis à la même évolution pathologique que les gommes du tissu cellulaire et des muscles, c'està-dire que, par le fait de la métamorphose régressive qu'ils sont appelés à subir, ils se ramollissent peu à peu, et s'ils ne sont pas résorbés, ils peuvent déterminer l'ulcération des parties voisines ; de là issue possible de la substance qui les compose dans les cavités cardiaques, embolies et infection générale, ainsi que semble le démontrer un fait observé par le professeur Oppolzer.

Un homme autrefois porteur de syphilis est tout à coup frappé d'hémiplégie, et succombe au bout de quelques jours. On constate à l'autopsie un ramollissement du lobe moyen de l'hémisphère droit avec oblitération de l'artère de Sylvius. Au-dessous des valvules aortiques existent deux petits orifices conduisant dans une cavité capable de contenir un haricot, et qui paraît avoir été produite par une tumeur gommeuse ramollie (1). Gardons-nous toutefois de conclure d'après ce seul fait que les gommes peuvent fréquemment se vider dans les cavités du cœur; il n'en est rien. L'endocarde, en effet, le plus souvent épaissi, s'oppose à cette fâcheuse terminaison.

Notons, pour compléter l'étude des lésions cardiaques dans la syphilis, que deux fois, dans les faits qui nous sont personnels, les parois ventriculaires gauches, très-notablement épaissies, présentaient à la coupe une surface lisse, brillante, d'aspect lardacé, de coloration gris-jaunâtre et d'une consistance légèrement onctueuse. La cavité ventriculaire était en même temps dilatée. Cette altération caractérisée histologiquement par la transformation de la fibre musculaire en une masse homogène et brillante, peut être rapprochée de la

(0 Voyez dans Schmiclt's JahresL, 1800, p. 89 etsuiv. l'art, de Meissner.

dégénérescence amyloïde, que nous avons vue dans le foie, d"où un certain degré de ressemblance entre les lésions syphilitiques des organes de l'abdomen el celles du cœur. Celles-ci sont en résumé la myocardite simple et la myocardile gommeuse, accompagnée ou non d'endocardite ou de péricardite,etenfinladégénérescence lardacée,qui, comme nous le savons, n'a qu'une relation indirecte avec la syphilis.

Je ne ferais que répéter ici ce que j'ai déjà dit plus haut si je voulais énumérer les caractères qui distinguent les gommes du cœur des néoplasmes tuberculeux et cancéreux; ces dernières lésions, du reste, sont toujours secondaires lorsqu'elles envahissent le cœur.

Etude stmptomatique. — La plupart des faits qui servent à notre analyse ne fournissent, il faut bien le reconnaître, que des données symptomatiques fort incomplètes. C'est qu'en effet une mort inattendue ou subite est venue le plus souvent emporter les malades, lorsqu'ils avaient été incomplètement examinés. Voici néanmoins les symptômes tels qu'ils ont été observés, ils sont les -uns fonctionnels, les autres physiques. Les palpitations ont rarement fait défaut, elles étaient énergiques, violentes, accompagnées d'une impulsion forte à la région précordiale, et d'un désordre manifeste des battements du cœur, désordre qui se traduisait au pouls par l'irrégularité et une faiblesse plus ou moins grande. Une sensation de dyspnée et de pénible oppression dans les derniers temps de la vie surtout s'ajoutait aux précédents symptômes. Plusieurs malades ont accusé une douleur vive et une gêne précordiale; on observait la décoloration de la peau du visage, un léger degré de cyanose aux lèvres, un œdème des extrémités en général peu marqué. Les vaisseaux veineux du cou et des extrémités étaient le plus souvent distendus, et en fin de compte survenaient tous les symptômes de l'asystolie.

La percussion a montré que la malité du cœur était plus étendue que dans l'état physiologique. L'auscultation a révélé des bruits plussourds, et deux fois un souffle très-léger accompagnait le premier bruit normal et avait son maximum à la pointe. Je me contente de rappeler ici les symptômes d'infection secondaire mentionnés dans le fait d'Oppolzcr.

La marche des affections que je viens de décrire a toujours été lente, progressive et insidieuse. Leur durée, généralement longue, est presque impossible à déterminer justement à cause de la difficullé qu'on éprouve à préciser le début,

La mort a été la terminaison constante dans les faits que j'ai

PÉRIODE DES PRODUCTIONS GOMMEUSES. à\) l

cités. Survenue lentement et peu à peu dans trois cas, elle a été une fois rapide et brusque, quatre fois presque subite, et la suite très-probable d'un arrêt primitif des battements du cœur. Cette issue ne doit pas surprendre quand nous savons que les parois ventriculaires sont le siège spécial de l'altération. Cependant illaut bi^u savoir que celle-ci n'a pas la mort pour conséquence forcée, et que la guérison peut avoir lieu tant que la fibre musculaire n'est pas détruite.

Un rbalade que nous avons pu suivre pendant près de six mois nous a fourni la preuve de ce que nous avançons. Il s'agit d'un homme jeune, bien constitué, et d'une bonne santé habituelle, chez lequel, au moment de son entrée à l'Hôtel-Dieu, nous pûmes constater en même temps qu'un léger œdème des extrémités une augmentation du volume du foie telle que cet organe descendait jusqu'à l'ombilic. Sa surface ne paraissait pas lisse, mais légèrement bosselée; le cœur, à peine plus volumineux, ne présentait aucun bruit anormal, mais ses battements étaient très-irréguliers, et le malade accusait une oppression qui datait de plusieurs mois : les autres organes étaient sains. Malgré l'absence d'antécédents avoués, le malade, en raison de l'état de son foie, fut soumis à un traitement spécifique, et pendant plusieurs mois il prit de l'iodure de potassium. Or, sous l'influence de ce médicament, nous vîmes l'oppression disparaître, le cœur reprendre sa régularité, et le foie diminuer de volume au point de ne plusdepasser que de un à deux travers de doigt le rebord costal. La cachexie, en même temps, fit place à un certain embonpoint.

Diagnostic. — Dans le cœur pas plus que dans les autres viscères, les affections syphilitiques n'ont de signes véritablement pathognomoniques. Aussi, pour les reconnaître, faut-il avant tout diagnostiquer l'infection générale. Cependant je me permettrai de faire remarquer que ces affections constituent dans la classe des lésions cardiaques un groupe distinct et qu'il est jusqu'à un certain, point possible de différencier des affections rhumatismales. Effectivement, vu leur localisation dans l'épaisseur des parois musculaires, les affections syphilitiques du cœur se manifestent à peu près uniquement par de l'oppression, de la dyspnée, de l'irrégularité dans les battements du cœur et de l'inégaUté dans le pouls, tandis que les affections rhumatismales, qui ont pour siège ordinaire les valvules du cœur gauche, sont accompagnées en général d'un souffle intense et d'un œdème toujours plus marqué, La myocardite rhumatismale, la myocardite alcoo-

lique et les dilatations secondaires des cavités cardiaques, ne donnant parfois lieu à aucun bruit de souffle, se rapprochent davantage des affections syphilitiques du cœur, d'autant mieux que, comme ces dernières, elles se manifestent à une certaine période par des phénomènes d'asystolie. Dans ces conditions, les antécédents du malade, l'existence ou l'absence de la cachexie seront d'un grand secours pour le diagnostic (1). Le fait suivant peut donner une idée des difficultés qu'on rencontre en pareil cas et de la possibilité de les surmonter.

Une femme âgée de 37 ané entre à l'Hôtel-Dieu pour se faire traiter d'exostoses situées à la partie antérieure des tibias. Cette femme, d'une force et d'une constitutiqn oi'dinaires, n'a jamais fait de maladie sérieuse; il y a six ans environ qu'elle a contracté une syphilis. C'est à cette maladie que se rattachent évidemment les exostoses dont elle est affectée aujourd'hui. Mais cette femme est en outre pâle, décolorée, amaigrie, elle a un foie qui déborde de deux à trois travers de doigt le rebord costal. Elle a de l'essoufflement, une sensation de gêne précordiale, des palpitations violenles. La percussion montre que le cœur est augmenté de volume, et l'auscultation y révèle un souffle doux. Les battements de cet organe sont irréguliers, le pouls est faible et dépressible. Ne voyant aucune cause qui vînt expliquer les désordres du cœur et du foie, je soupçonnai que les lésions de ces organes pouvaient se rattacher à la syphilis, et c'est en efi'et ce que vint prouver un traitement par l'iodure de potassium.

Pronostic. — Si nous voulions nous en rapporter uniquement aux faits qui ont servi à notre analyse, il en résulterait que la syphilis cardiaque ferait courir les plus grands dangers, et qu'ainsi son pronostic serait des pins graves. Mais un tel jugement risquerait d'être inexact. Il faut observer, en effet, que nous n'avons examiné ici que des faits qui ont eu la mort pour terminaison. Il y a tout lieu de croire qu'à côté de ces faits il existe des cas dont l'origine reste méconnue, par cela seul qu'ils sont moins sérieux et qu'ils se terminent

(1) On me permettra de faire remarquer que j'ai, le premier, si je ne me trompe, cherché à montrer que les alfections du cœur présentaient des difTéreiices anatomiques et syniptomatiques en rapport avec leur provenance. De même, je crois avoir établi des distincUons importantes dans cet état anatomique du foie connu depuis Laennec sous le nom de cirrhose, et j'avoue sincèrement que j'ai été quelque peu surpris de voir reproduire quelquefois textuellement ce que j'ai écrit à ce sujet, sans qu'on se soll donné la peine de citer la source.

par la guérison; les deux cas qui précèdent sont du moins favorables à cette supposition.

Quoi qu'il en soit, les désordres syphilitiques du cœur sont toujours à redouter à cause des importantes fonctions de cet organe. Les deux observations suivantes font connaître ces désordres et leur gravité.

Oppression violente, asystolie, accès épilepti formes. — Mort rapide. — Autopsie : cicatrices à la surface des circonvolutions cérébrales; lame membraneuse dans la substance blanche cérébrale; amas de globules de graisse dans le corps strié. — Tumeurs gommeuses multiples sous l'endocarde et dans Vépaisseur de la paroi ventriculaire gauche. — Atrophie et dégénérescence des fibres musculaires. — Dépressions et sillons cicatriciels à la surface du foie. ■ — Double sarcocèle syphilitique.

Obs.XL.— D..., peintre, âgéde29 ansjeunehomme fortement constitué, est depuis plusieurs mois fatigué, peu apte au travail; sa peau es( décolorée, terreuse; mais ces symptômes attirent peu son attention, il croit surtout devoir les rattacher à sa profession. Depuis trois jours seulement il s'est trouvé dans la nécessité de cesser son travail; il éprouve des étourdissements, des vertiges, ressent des palpitations violentes, un malaise général et une dyspnée considérable. Il se décide à entrer à l'hôpital. Quelques instants après son arrivée, il est pris d'un accès épileptiforme ; il perd à peu près entièrement connaissance; il est en proie à une dyspnée excessive. Les extrémités sont cyanosées et légèrement œdémateuses, le pouls très-petit et à peine perceptible. A l'examen de la poitrine, on ne peut constater d'une manière positive l'existence d'un bruit anormal à la région du cœur; mais cet organe paraît augmenté de volume, et il reste manifeste qu'il doit être lésé. Quelques râles disséminés sont entendus dans la poitrine. Peu de temps après le malade succombe tout à coup.

Autopsie. — Putréfaction nulle, roideur cadavérique, peau saine. Deux cicatrices blanches, arrondies, de petite dimension, au-devant de l'un des tibias; autre cicatrice sur le prépuce; œdème nul ou à peine marqué aux malléoles. Le pharynx n'est pas examiné.

Les méninges ne sont pas altérées. Au premier abord, le cerveau paraît sain ; cependant, avec un examen attentif, on ne tarde pas à y trouver des altérations manifestes, même à l'œil nu : la corne postérieure gauche est ferme et plus résistante à la pression, etl'on remarque, après avoir enlevé la pie-mère qui la recouvre, qu'il existe, à la surface de deux circonvolutions, plusieurs petites dépressions étoilées assez peu profondes, mais rappelant néanmoins les sillons si fréquents de la surface du foie dans les cas de syphilis viscérale. Une section est faite à ce niveau, et plus profondément, dans la substance blanche à peu de distance de la substance grise, on trouve une traînée linéaire légèrement saillante, d'une teinte grisâtre qui tranche sur la coloration de la substance voisine ; cette traînée ou cloi-

son membraneuse offre 4 à 5 centimètres de longueur sur 1 centimètre de profondeur; dans sa partie supérieure elle paraît se terminer par une membrane mince, rosée, qui s'étale de façon à former une sorte de kyste. A l'examen microscopique, cette lésion est constituée par une matière grenue, un tissu fibroïde, des noyaux embryoplastiques très-nombreux et apparents surtout après l'addition de l'acide acétique qui dissout une partie des granulations libres. (Pl. II, fig. 8 et fig. 8'.) Au voisinage de la bande fibreuse la substance cérébrale est peu altérée. Dans le corps strié, on aperçoit à la coupe des points d'une coloration jaune, qui, à l'examen microscopique, sont constitués principalement par des globules de graisse disposés en amas. Dans quelques parties du bulbe, j'avais été frappé de la même coloration; mais n'ayant pu faire l'examen que deux jours plus tard, il m'a été impossible de constater si la même lésion existait.

La substance grise des circonvolutions se fait remarquer en quelques endroits par sajermeté, la diversité de ses couleurs, et principalement par ime coloration jaunâtre médiane. Parmi les capillaires de cette substance, les plus petits sont couverts de fines granulations pigmentaires; sur le trajet des plus gros se voient de petits grains d'hématine etdes granulations graisseuses; quelques-uns des capillaires du corps strié sont dans un état de dégénérescence graisseuse avancée. Il ne se rencontre pas un seul tubercule dans les poumons; vers la base, congestion hypertrophique et quelques points de broncho-pneumonie. Les bronches ne sont pas examinées.

Cœur. — Faible quantité de sérosité dans le péricarde. Le cœur, augmenté de volume, recouvert d'une légère couche de graisse, offre à sa surface interne une injection manifeste. Incisées, les parois de cet organe restent béantes. Dans les deux tiers supérieurs du ventricule gauche, immédiatement au-dessous de la valvule mitrale, on aperçoit sur toute la circonférence de la cavité des saillies lenticulaires et jaunâtres, situées au-dessous de l'endocarde, à peine épaissi; entre ces saillies disséminées se rencontre un tissu fibreux et grisâtre. Les colonnes charnues de second et de troisième ordre sont indurées et atrophiées; l'une des deux colonnes de premier ordre est épaissie et présente une coloration jaune foncé. Plus haut, à la base de l'aorte, ouire les petites tumeurs qui font saillie dans l'endocarde, on trouve dans l'épaisseur de la paroi des tumeurs jaunâtres ou grisâtres, les unes arrondies, les autres en forme de croissant. Ces tumeurs sont en général entourées d'un cercle rosé et d'une couche plus ou moins épaisse de tissu fibreux; du volume d'un pois ou d'une grosse lentille, elles sont difficilement décorticables. La cavité venlriculaire est dilatée. La paroi venlriculaire, épaissie dans les deux tiers supérieurs, est amincie dans le tiers inférieur; une [incision faite à l'union de ces deux parties permet de constater du dedans au dehors :

i" L'intégrité de l'endocarde; 2» une première couche mince, jaunâtre ou rosée, assez friable; 3» une couche moyenne résistante, blanchâtre ou grisâtre; 4° une couche de coloration bronzée et composée en grande

partie de fibres musculaires plus ou moins altérées; S° la couche extérieure de graisse, et enfin le péricarde qui est sain. (Pl. H, fig. 1 et fig. 1'.)

Les nodules situés sous l'endocarde, comme ceux qui se rencontrent dans la paroi ventriculaire, sont composés de noyaux, de cellules et de fibres de tissu coujonctif. Chacun de ces éléments fortement chargé de granulations est devenu presque méconnaissable, et, sur quelques points, on ne rencontre guère qu'une matière amorphe très-granuleuse. Dans la partie grisâtre qui entoure les tumeurs, on ne trouve que des fibres de tissu conjonetif non altérées et quelques vaisseaux. Ce sont ces mêmes fibres que l'on rencontre dans la plus grande étendue de la paroi cardiaque, partout où existe la zone fibreuse moyenne. Dans les parties jaunes, il se trouve de la graisse en plus ou moins grande abondance.

Les fibres musculaires, écartées, comprimées, étouiTées parle néoplasme, petites, très-manifestement atrophiées, sans striation apparente, présentent à Tintérieur du sarcolemme des granulations graisseuses très-abondantes; elles sont sur quelques points comme agglutinées les unes aux autres à l'aide d'une substance finement grenue, de noyaux plus ou moins granuleux et de globules gras. En résumé, néoplasme constitué par des éléments de tissu conjonetif, dans un état de développement ou de dégénération plus ou moins avancé, formant à gauche, tantôt de petites tumeurs, tantôt des cloisons fibreuses plus ou moins épaisses et résistantes. Valvules saines, dilatation légère sans altération des cavités droites du cœur.

La m^eestvolumineuse ; sa longueur est de i 8 centimètres ; son parenchyme n'est pas sensiblement altéré; elle est simplement hypertrophiée; sa déchirure est très-granuleuse. Les ganglions lymphatiques prévertébraux, ceux qui siègent sur le trajet des veines iliaques et quelques-uns de ceux compris dans le mésentère, sont remarquables par leur augmentation de volume, leur coloration violacée ou brunâtre, leur mollesse sans friabilité, enfin leur forme allongée.

Tube intestinal. — Une portion de la muqueuse de l'intestin grêle estrougeâtre et parsemée de points blanchâtres nucléaires, qui rappellent la psorentérie. Les reins sont d'une coloration plus jaune qu'à l'ordinaire; l'épithélium des tubuli est altéré; la trame de la substance conjonctive semble épaissie, et quelques-xms des corpuscules de Malpighi sont atrophiés.

Le foie se fait remarquer par des dépressions profondes qui occupent sa face antérieure, et qui, avant tout autre examen, pouvaient mettre sur la voie de l'infection syphilitique. Le lobe droit, d'un volume ordinaire, d'une coloration café au lait tachetée de brun, d'une consistance un peu molle, offre, à quelques centimètres du ligament suspenseur, une dépression de forme circulaire assez profonde pour cacher l'extrémité du petit doigt. De cette dépression partun sillon sinueux et profond verticalement dirigé, qui va gagner le bord inférieur, tandis qu'en haut il s'arrête à quelques centimètres du bord supérieur. Un autre sillon provenant de la même dépression va se perdre suivant une direction transversale. Le fond de la dépres-

396 SYPOILIS ACCIDENTELLE.

sion et celui des sillons sont constitués par une couche peu épaissede tissu fibreux résistant et jaunâtre. La surface de section de ce lobe présente une coloration peu diflérente peu de celle de la surface extérieure. On n'y rencontre point de tumeur.

Le lobe gauche est atrophié et méconnaissable; il a au plus 3 centimètres de hauteur sur 2 centimètres d'épaisseur ; il est labouré de sillons profonds réunis par des tractus fibreux et de fausses membranes adhérentes aux parties voisines. Des sillons analogues se retrouvent à la face postérieure de ce même lobe. Les cellules sont petites et granuleuses au niveau des sillons cicatriciels, et le tissu conjonctifest plus abondant dans ces mêmes endroits; partout ailleurs les cellules hépatiques sont riches en granulations graisseuses.

Testicules. — Avant d'enlever ces organes, je constate que leur volume, peu différent du volume normal, est plutôt diminué; au lieu de fuir sous la main qui les presse, ils restent immobiles et adhérents à la tunique vaginale. Ils sont le siège d'une dureté anormale; ils ont perdu leurélaslicité habituelle, et sous les doigts on sent des plaques indurées, de petites tumeurs et une sorte d'empâtement qui paraît avoir pour siège la tunique albuginée. L'examen anatomique révèle létat d'intégrité parfaite des deux épididymes. (Il faut peut-être dire qu'ils sont légèrement atrophiés.) Union intime et complète des deux feuillets de la tunique vaginale, épaississement de la tunique albuginée. De cette dernière membrane partent, dans le testicule droit, des cloisons blanchâtres très-apparentes qui pénètrent dans son épaisseur, et le divisent ainsi en plusieurs lobules; entre ces cloisons la substance sécrétante est d'une coloration plus jaune qu'à l'état normal, ce qui tient aux granulations et aux globules graisseux contenus à l'intérieur des lobules spermatiques. Le testicule gauche offre les mêmes adhérences de la tunique vaginale et de la tunique albuginée; les cloisons extérieures sont moins apparentes, mais on y trouve plusieurs tumeurs pisi formes dures et jaunâtres. Un tissu entièrement fibreux et vasculaire, analogue au tissu érectilc, se rencontre au voisinage du bord épididymaire. L'altération des tubes séminifères est très-avancée (atrophie et dégénéralion épilhéliale). Un tissu fibreux ou fibroïde plus ou moins chargé de granulations compose à peu près exclusivement les petits nodules gommeux (Voy. pl. 1, fig. 9).

Palpitations, dyspnée excessive, cyanose des extrémités, asyslolie. — Tu-

Fig. 4. — Foie syphilitique. Un cinquième du volume normal. — A, moitié gauche du lobe droit. — a, lobe gauche. — 6, vésicule biliaire. — c, sillon interlobaire. — d, dépressions cicatricielles occupant la moitié environ de la hauteur de l'organe. — e, autre cicatrice avec fausses membranes.

meurs gommcuses et transformation fibreuse des parois du ventricule droit. Gommes et cicatrices du foie; cicatrices de la rate et des reins,

Obs. XLI. — M. F. âgée de 44 ans, entre à la Pitié le 24 septemiDre, salle Saint-Charles, lit n» 38.

Cette femme, d'tme forte constitufionjn'a pas été interrogée sur ses antécédents. Amaigrie dès son entrée à l'hôpital, elle accuse de violentes palpitations, qui, suivant elle, auraient débuté il y a six mois environ, et c'est à la suite d'une couche, si on veut l'en croire, que ces palpitations lui seraient survenues. Je n'ai pu savoir ce qu'était devenu le dernier enfant de cette malade; mais elle a une petite fille qui est en ce moment traitée à l'hôpital Sainte-Eugénie pour une affection de poitrine.

Aux palpitations qu'elle accuse s'ajoutent de temps en temps des accès de suffocation, et tous ces accidents lui rendent le travail impossible. Embonpoint modéré, teinte de la peau un peu jaunâtre, absence d'œdème aux extrémités, abdomen volumineux et légèrement douloureux; toux quinteuse, dyspnée parfois extrêmement pénible, quelques râles dans la poitrine ; impulsion cardiaque énergique, appréciable à la vue, bruit de souffle assez léger au premier temps, battements sourds, matité étendue, pouls petit et fréquent. Quelques jours après son entrée, la malade remarque que son côté gauche offre une température moins élevée que son côté droit.

Elle perd l'appétit, la dyspnée s'accroît, les palpitations sont plus fortes, la gêne est plus grande; la malade, presque toujours appuyée sur la table de nuitjdemande de l'air à grands cris. Surviennent des vomissements muqueux et biliaires, le pouls disparaît presque entièrement, les extrémités se refroidissent, elles sont violacées.

Le 1" et le 1 octobre, les extrémités sont glaciales; la face est pâle ; le pouls n'est plus perceptible aux radiales. Les battements du cœur sont tumultueux, sourds, irréguliers, à peine distincts. La tête, inclinée à droite, repose toujours sur la table de nuit; les veines du cou, gorgées de sang, sont soulevées parles artères placées sur leur trajet. L'impulsion est manifeste à la région précordiale pendant la systole ventriculaire; les vomissements continuent; la dyspnée s'accroît, et la mort arrive, le 3 octobre au matin, dans une sorte de coma.

La digitale, l'acétate d'ammoniaque furent sans effet comme le chloroforme auquel on M. Marotte recours en dernier lieu.

Autopsie. — Roideur cadavérique, absence de putréfaction, peau partout intacte.

Les os du crâne sont le siège d'une hyperostose très-marquée; ils présentent une épaisseur double de l'épaisseur normale. Aucune lésion appréciable à l'œil nu n'est rencontrée à l'examen de l'encéphale.

Les poumons sont le siège d'oedème et de congestion passive, mais sans autre altération appréciable.

Le cœur est recouvert d'une légère couche de graisse partout d'égale

épaisseur; il est augmenté de volume. Le ventricule droit et l'artère pulmonaire sont distendus par un sang noir coagulé. Apres une incision longitudinale suivant la direction de l'infundibulum, les parois ventriculaires, au lieu de s'affaisser, restent béantes; elles sont fermes, indurées, surtout au niveau de la cloison, où leur épaisseur est considérable (3 centimètres, tandis qu'elles n'en ont que 2 dans le reste de leur étendue). Ces parois ont une apparence fibreuse. La pointe du ventricule est normale; c'est un peu au-dessus que commence l'altération, qui de là s'étend sur tout l'infundibulum.

On aperçoit en effet, à la face interne de toute cette portion du cœur droit, un grand nombre de petites saillies lenticulaires, de coloration blanche ou jaunâtre, qui tout d'abord éveillent l'idée d'une éruption variolique et qui ne sont pas sans analogie avec ces petites saillies jaunes qui se rencontrent fréquemment à la surface interne de l'aorte. Situées sous l'endocarde, qui paraît sain, ces petites tumeurs offrent des bords légèrement sinueux; elles sont séparées par des espaces d'un brun grisâtre; d'une fermeté at-sez considérable, elles résistent sous le couteau, comme d'ailleurs la plus grande partie du cœur droit. La coloration rouge du tissu musculaire a fait place à une teinte grisâtre; à l'examen microscopique, les fibres contractiles, atrophiées ou détruites, sont remplacées par des fibi'es de tissu conjonclif, une matière amorphe plus ou moins granuleuse, des éléments nucléaires ou cellulaires en petite quantité. La cavité ventriculaire est augmentée de capacité; l'orifice auriculo-ventriculaire et la valvule tricuspide ne sont pas altérés.

L'oreillette est dilatée mais ses parois sont intactes. L'orifice de l'artère pulmonaire est sain ainsi que le vaisseau tout entier.

Légère dilatation de la cavité ventriculaire gauche et épaississement de la paroi cardiaque de ce côté; coloration jaunâtre de cette paroi, qui est saine néanmoins dans la plus grande partie de son étendue. Les orifices et les valvules sont intacts. A partiquelques caillots flbrineux, mous et récemment formés, qui se rencontrent dans le cœur droit, le sang contenu dans les cavités cardiaques est noir et fluide; la vue et le microscope constatent quelques globules de graisse à l'examen de l'un des caillots fibriueux. Concrétions sanguines légèrement adhérentes à la partie supérieure des veines fémorales; concrétions analogues, mais libres et flottantes, dans l'artère pulmonaire.

Le foie est augmenté de volume, d'une coloration brunâtre, d'ime consistance plus que normale ; sa face antérieure ou convexe a perdu son aspect lisse, elle est labourée de sillons plus ou moins profonds, foncés sur leurs bords et semblables à des cicatrices. Ces sillons, au fond desquels existent de petites tumeurs grisâtres ou blanchâtres, sont situés tout près des bords supérieur et inférieur, ils abondent surtout au voisinage du ligament suspenseur, et là ils sont plus profonds. En sectionnant le foie, on reconnaît à la partie supérieure du lobe droit, à ^ ou 3 centimètres de la surface, la présence d'une petite tumeur blanchâtre dure et résistante à

la pression; un tissu grisâtre légèrement rosé et fibreux occupe la circonférence de celte tumeur. La substance hépatique du voisinage est comme rétractée et d'une coloration brunâtre plus foncée. Des fibres de tissu conjonctif, une matière amorphe et granuleuse, des noyaux et quelques cellules plasmatiques , tels sont les éléments constitutifs de la tumeur.

La rate, volumineuse, présente de 18 à 20 centimètres dans son diamètre vertical, elle offre à sa surface des dépressions analogues à celles du foie et d'oîi partent des traînées fibreuses qui pénètrent dans l'épaisseur du parenchyme. La surface des reins est parsemée de sillons et de dépressions sous forme de cicatrices, la substance rénale paraît intacte.

L'utérus est sain, les ovaires sont petits, ridés, atrophiés. Ces organes ont contracté des adhérences avec les parties voisines.

I 2. — Affections syphilitiques des artères et des veines.

J. M. Lancisii de aneurismatibus opus posthumum, p. 32; in Scriptorum latinorum de aneurismatibus coUectione. — Petsch, Dissertatio de exostosi cran., § 8, Ubinam aortœ aneurisma. Cité par Morgagni, Lett. LVIII, p. 427. — Morgagni, De sedibus et causis morbor.. Lettre LVIII. — DiTTnicH, in Prager Vierteij., 1849, 1. 1, p. 21-41. — Gildemeester et Hoyack, Nederl. WeekbI., 1854, janvier, n" 23. — Steenbeug, den Syphilit. hjernelidelse. Kjôb, 1860, et Canstatl's Jahrb., Bd. IV, 1861, p. 328. — Wilks, On the syphilitic affections of the internai organs, Guy's hospital Reports, 1863.— C.-O. Weber, Silz.-Ber. d. Niederrhein, Ces. f. Natur-und Heilkunde. XX, NeueFolge X, Medicin. Section, p. 171,1864.