ARTICLE VII. — APPAREIL DE I,A RESPIRATION

La différence de texture et de fonctions des organes qui entrent dans la composition de cet appareil nous engage à étudier séparément les affections du larynx, de la trachée, des bronches et du parenchyme pulmonaire.

§ 1. — Affections syphilitiques du larynx.

MoRGAGM, Epist. 42, n° 39 et 48 j Epist. 44, n"' 13, trad. deDestouet. — Altenhofer, Russische Sammlung fur Naturwissenschaft und Heilkunde, Bd 1, lift i. — Thomann, Ann. institut, med. clin., Wirceburg, vol. I. — Haukins, The London med. and physic. Joura,, 1823. — Trousseau et Bel- Loc, Traité pratique de la phthisie laryngée œdémateuse. Paris, 1837. — Barth, Bulletin de la Société anatomique, t. XV, 1849, p. 170, 172. — Ses- TiER, Traité de l'angine laryngée œdémateuse, 1852, 88. — Nélaton, Gazette des hôpitaux, 18o5, n° 50. — Michaelis, Wochenblatt der K. K. Gesellschaft der Aeizte inWien, 1835, n" 37. — Rul-Ogez, Gazette des hôpitaux, 1830, n" 112. — Jones, British médical Journal, 1839. — Gumher, Pragcr Vierteljahrschrift, 1837. — Pitha, Ibid., 1859. — Virchow, in Archiv fur pathol. und physiol. Anat., XV. — Labbé, Bulletin de la Société anatomique, juillet 1857, p. 210. — Huguier, Société de chirurgie et Gazette des hôpitaux, juin et juillet 1836. — Hansen, Hospit. Tidende, 1859, n" 1, etSchraidt's Jahrb., BJ 103, p. 311. — Van Buren, Maladies syphilitiques du larynx, in New-York Médical Times, 7 juillet 1860. — Czer- MACK, Der Kehlkopfspiegel, etc. (Le laryngoscope et ses applications à la physiologie et à la médecine). Leipzig, 1860. Voyez de plus Archiv. générales de médecine, t. I, p. 207, 1860. — Melch. Robert, Nouveau Traité des maladies vénériennes. Paris, 1861, p. 554 et suiv. — Ruhle, Die Kehlkopfkrankheiten, Berlin, 1861, et Archives de médecine, 235, t. I, 1861.— Gibb, The Lancel, janv. 5, 1861. Une observation dans laquelle un cartilage nécrosé a été rendu par expectoration. — Gilewski, Wien. med. Wochen-

schrift, no 18, iSOl .— Gerhardt et Roxn, Archiv fur palhol. Anat. 2« série, t. I, V livraison. — Turck, Observât, sur les ulcères syphilit. des parois de la cavité pharyngo-nasale, in Allgem. Wiener med. Zeilung, 1861 , n" 48.

Turck, Recherches cliniques sur diverses maladies du larynx, de la

trachée et du pharynx. Paris, 1862, p. 18. — Briddon, AffecUons syphilitiques du larynx. Americ. Med. Times, décemb. 1862, p. 327. — Otto Jenistius, De laryngitide syphilit. Dissertai, inaug., Greifswald, 1S62. — E. Hamilton, Laryngite syphilitique. Dublin Journal, XXIII. — G. LEWiis,Ueber Krankh. einzelner Theile des Kehikopfs, etc. Virchow's Archiv, XXIII, p. 587, 1862. — Davies, Med. Times and Gaz., 241, mai 1862. — Lud. TuRCK, Die syphilit. Erkrankung des Kehikopfs, Allgem. Wie7i. med. Zeilung, VllI, 43, 1864.— Dance, Éruptions du larynx survenant dans la période secondaire de la syphilis. Paris, 1864.

Les lésions syphilitiques du larynx survenant dans le cours de la période d'éruption générale ont la membrane muqueuse pour siège exclusif, et, comme nous le savons, elles s'étendent en surface plutôt qu'en profondeur. C'est le contraire qui arrive dans les affections de la période terliaire ; les modifications anatomiques que l'on y observe sont profondes et circonscrites. Aussi, tandis que les désordres fonctionnels étaient tout à l'heure légers et transitoires, on est frappé du degré de gravité que ces mêmes désordres acquièrent dans cette dernière phase de la syphilis, et de leur persistance parfois indéfinie.

Étude akatomique. — Les laryngopathies syphilitiques ne diffèrent pas, quant à leur nature, des manifestations déjà connues; mais comme elles varient avec le tissu au sein duquel elles se développent, nous croyons, pour donner à notre exposition la clarté et la simplicité, ne pouvoir mieux faire que de rappeler succinctement la constitution analomique du larynx : muqueuse et tissu conjonctif sous-muqueux, cartilages et fibro-carlilages, muscles, vaisseaux et nerfs ; telles sont les diverses parties qui, chacune en particulier, peuvent devenir le point de départ du processus morbide.

Nous rechercherons plus loin quelle peut être l'influence de la syphilis sur les nerfs du larynx. Disons en passant que Bouisson (1) a signalé la présence de dépôts gommeux dans les muscles de cet organe. Et maintenant étudions les altérations les plus fréquentes du larynx, celles du tissu sous-muqueux et des fibro-cartilages.

A une époque déjà avancée de l'évolution syphilitique, qui est la période de transition de quelques auteurs, mais qui nous paraît ren-

(I) Gaz. médic, 1840, V, 595.

SYPUILIS ACCIDENTELLE.

irer plutôt dans la période des productions gomraeuses, la muqueuse du larynx devient quelquefois le siège d'une éruption jusqu'à un certain point comparable à la syphilide tuberculeuse. Cette éruption, plusieurs fois observée par Cusco qui lui a donné le nom de papulo-tuberculeuse, était caractérisée dans deux cas par la présence, à la surface des cordes vocales inférieures, de tubercules saillants, grisâtres, du volume d'un grain de chènevis ou de millet, par un gonflement simultané des cordes vocales supérieures, et une injection ancienne de la portion sus-gloltique de la membrane muqueuse.

C'est à cette même époque ou du moins dans celte même période que Turck a constaté l'existence d'ulcérations plus ou moins nombreuses, ayant leur siège de prédilection et leurs caractères les mieux accusés sur 1 epiglotte. Pour peu qu'elles se prolongent, ces ulcérations manifestent de la tendance à creuser en profondeur, et elles finissent par perforer l'épiglotle de part en part. Tout autour de l'ulcération ou même sur tout le reste de l'épiglotte, la muqueuse est injectée et présente habituellement une tuméfaction considérable qui peut survivre à la cicatrisation.

Les replis aryténo-épiglotliques, le revêtement muqueux des cartilages aryténoïdes, les cordes vocales inférieures, sont autant de parties où s'observent encore les mêmes lésions. Lorsqu'ils occupent les cordes vocales inférieures, les ulcères peuvent s'étendre suivant la direction antéro-poslérieure et atteindre simultanément ces deux replis. D'une étendue variable, ils sont entourés d'une auréole inflammatoire et accompagnés souvent d'excroissances irrégulières ou d'érosions de la muqueuse de la paroi postérieure du larynx. S'ils sont profonds, ils laissent à leur suite une déformation des cordes vocales, le rétrécissement du larynx, des adhérences, toutes circonstances qui indiquent une période avancée dans l'évolution de la maladie.

A côté des lésions précédentes, on observe, dans le larynx et sous la membrane muqueuse ou dans l'épaisseur des tissus fibreux, des dépôts analogues aux dépôts gommeux des autres parties du corps. Ces dépôts se montrent, tanlôt sous la forme de traînées jaunâtres, plus ou moins étendues et saillantes, tantôt sous la forme de dépôts circonscrits. Dans le premier cas, l'épiglotte ou le larynx sont tout particulièrement afi'ectés ; mais on voit quelquefois la trachée et les bronches participer à cette altération, ainsi que cela existait dans un fait rapporté par Wagner. Sous la muqueuse on constate

PÉniODE DES PRODUCTIONS GOMMEUSES. 407

une saillie jaunâtre de consistance ferme ou un peu molle et qui souvent a été décrite comme un simple épaississement ou de celte membrane ou des parties sous-jacentes (1). Dans le second cas, la modification anatomique apparaît sous forme de végétations (Hansen), mais le plus souvent elle est représentée par des tumeurs arrondies (2), petites, fermes, du volume d'un pois ou d'une lentille, suivant les mêmes phases que les tumeurs gommeuses des autres organes, c'està-dire qu'après s'être ramollies elles se terminent par des ulcérations profondes, plus ou moins irrégulières, à fond induré et grisâtre, à bords déchiquetés, différentes, par conséquent, des ulcérations superficielles qui appartiennent à la période secondaire. Les cicatrices qui leur succèdent sont dures , blanchâtres , épaisses , et fréquemment, par le retrait qu'elles subissent, elles produisent des rétrécissements et des déformations plus ou moins considérables du conduit laryngien. Ce n'est pas là, toutefois, la seule conséquence fâcheuse de ces altérations; il en est une autre qui souvent est plus grave encore, je veux parler de l'œdème de la glotte, si bien étudié par Sestier. Dans un tableau inséré par cet auteur dans son ouvrage, la laryngite chronique syphilitique figure li fois, sur 157 cas, comme point de départ de l'œdème glottique.

L'altération syphilitique du larynx ne borne pas toujours son action aux tissus fibreux; dans certains cas, elle envahit les cartilages. Ceuxci sont-ils influencés primitivement ou secondairement par suite d'une modification de la muqueuse? La question est difficile à résoudre. Il y a lieu de croire cependant à l'existence d'une périchondrite syphilitique primitive ; mais quoi qu'il en soit, les ulcérations que l'on voit survenir dans ces conditions sont étendues, irrégulières ; leurs bords sont mous, grisâtres, décollés , et dans sa profondeur le cartilage est plus ou moins dénudé et altéré, souvent nécrosé, parfois luxé et encroûté de sels calcaires.

Ces diverses déterminations ne sont pas toujours faciles à spécifier, et, s'il est permis de distinguer, à l'aide du microscope, les ulcères syphilitiques des ulcérations épithéliales qui le plus souvent sont isolées et dont les bords sont toujours indurés, il n'est quelquefois

(1) Voy. les observations de Barth, Sur la laryngite syphilitique (Société anatomique, t. X et Xyi).

(2) Wilks, The syphililic Affections of the internai or g ans, ào\m&v:aQ figure qui représente une tumeur de cette nature située à la partie supérieure du larynx.

pas possible de les différencier des ulcérations scrofuleuses ou tuberculeuses. Toutefois les ulcérations syphilitiques, ainsi que le remarque Barth {Bulletin de la Soc. anal., 15» année, p. 151), se développent de haut en bas, occupent de préférence la face antérieure, se cicatrisent pour se reproduire sur différents points de l'organe, tandis que les ulcères tuberculeux marchent de la partie inférieure ou même de la trachée vers l'ouverture pharyngienne, ne se cicatrisent guère et envahissent principalement la face postérieure de l'épiglotte. Avant son ramollissement, le dépôt syphilitique du larynx sera difficilement confondu avec les granulations tuberculeuses, qui sont toujours nombreuses et très-petites.

Étude siMPTOMATiQtE. — Les symptômes qui correspondent aux lésions ci-dessus décrites sont objectifs ou fonctionnels.

Les symptômes objectifs ou physiques , que révèle aujourd'hui l'examen par le laryngoscope, ont les mêmes caractères que les lésions ci-dessus décrites. Ainsi, des ulcérations plus ou moins profondes, souvent multiples, avec ou sans nécrose des cartilages correspondants, voilà ce que l'on constate. Toutefois il n'est pas toujours facile de se rendre un compte exact de l'état des différentes parties du larynx. Tiirck rencontra dans un cas de ce genre une impossibilité absolue de voir les parties situées au-dessous de la glotte, à cause d'une inflammation secondaire des cordes vocales supérieures et inférieures, A part les caractères propres à cette inflammation, on constatait, sur la moitié extérieure des deux cordes vocales inférieures un liséré longitudinal fortement dentelé, que l'on ne pouvait considérer que comme le bord supérieur d'une ulcération située sur la paroi postérieure du larynx, et celle présomption fut confirmée par l'autopsie.

Les symptômes fonctionnels consistent en des troubles de la phonation et de la respiration.

L'iiltération de la voix est en général très-manifeste et persistante. Qu'il y ait gonflement ou destruction des cordes vocales, obstruction de la glotte par de petites tumeurs, ce phénomène s'observe le plussouvent, mais à des degrés divers dont le plus complet est la perle totale de la voix. Les malades éprouvent une sensation de gêne ou de picotement, parfois une douleur véritable à la région du larynx. Dans des cas où. l'on avait pu songer à l'existence d'une périchondrite, ce dernier phénomène s'est manifesté avec une intensité plus grande la nuit que le jour. Les troubles respiratoires, plus ou moins pénibles, sont subordonnes

aux désordres analoraiques. Les malades éprouvent une sensation de dyspnée, une toux courte, accompagnée ou non d'expectoration. Lorsqu'il existe des crachats, ils sont muqneux ou purulents, parsemés de stries sanguines, et si le périchondre est lésé, ils peuvent contenir des débris de membrane muqueuse ou des fragments de cartilage, ainsi qu'il est arrivé dans un cas rapporté par le docteur Gibb. Il est clair que, dans ces conditions, les désordres de la respiration peuvent varier depuis la simple gêne jusqu'à la dyspnée la plus considérable. Notons que souvent les signes de l'œdème de la glotte viennent s'ajouter à ceux qui précèdent; l'oppression est plus vive, la respiration est sifflante, l'inspiration est pénible, plus difficile que l'expiration , puis surviennent des accès de suffocation qui peuvent emporter les malades. Dans d'autres cas, on voit apparaître tous les signes d'une asphyxie rapidement mortelle, comme, par exemple, lorsqu'un fragment de cartilage vient à s'introduire dans les voies aériennes.

Outre ces différents phénomènes,, il existe parfois une difficulté plus ou moins grande de la déglutition tenant soit au rétrécissement de la partie inférieure du pharynx par le larynx augmenté de volume, ou bien à l'irritation spasmodique des muscles de cet organe, ou encore à l'altération de l'épiglotte. Il faut savoir pourtant que, d'après les expériences de Magendie, la destruction de cet opercule ne gêne pas toujours d'une façon notable le passage des aliments dans l'estomac. C'est du moins ce que prouve une fois de plus le fait suivant :

Cachexie très-avancée, ulcérations syphilitiques, destruction de Vépiglotie.

Obs. XLII. — LanomméeM... Joséphine, âgée de 35 ans, journalière, entre àl'hôpital Beaujon, le 6 octobre 1856, dans un état de faiblesse et de marasme qui lui permet à peine de parler. Cette malade, légèrement bouffie, offre une décoloration complète des téguments. Elle est atteinte de diarrhée depuis plusieurs jours; on constate sur la lèvre inférieure une ulcération profonde, taillée à pic, et vers la pointe de la langue il existe une autre ulcération plus large et moins profonde, à fond grisâtre et sanieux. Toux rarement suivie d'expectoration, gêne très-grande de la respiration, sonorité à la percussion du thorax, faiblesse du murmure vésiculaire, quelques râles à la base du poumon; pas d'accès de suffocation, altération prononcée de la voix.

Malgré des efforts considérables, la malade se fait à peine entendre ; la déglutition s'accompUt facilement, parfois cependant surviennent des accès de toux qui paraissent tenir au passage de substances étrangères dans Iclarynx. — Protoiodure de mercure 0^,02, puis 0^,05, opium 08,02.

Cautérisation avec le nitrate acide de mercure. — Sous Tinnuence de ce traitement, on constate une grande amélioration dans l'élat des ulcérations de la lèvre et de la langue, et une tendance à la cicatrisation. Toutefois, la faiblesse résultant de l'état de cachexie avancée et aussi la gêne de la respiration rendant toujours fort grave l'état de cette malade, la mort eut lieu le 14 octobre.

Autopsie. — Les ulcérations de la bouche sont en voie decicatrisation, l'épiglotle a totalement disparu, et c'est à peine si on rencontre à la place qu'il occupe normalement quelques détritus gangréneux, grisâtres ou blanchâtres; l'un de ces détritus est recourbé et appliqué sur la face antérieure du pharynx. Les replis aryténo-épigloltiques, en partie détruits, ne sont pas œdémaliés; les cordes vocales supérieures sont aussi en partie détruites, les cordes vocales inférieures sont intactes, les autres organes n'ont malheureusement pas été examinés.

La marche des affections syphilitiques du larynx est lente, continue, progressive, mais aussi susceptible de prendre rapidement une grande acuité par suite des complications qui peuvent survenir, et de l'œdème de la glotte principalement. On peut reconnaître trois périodes à la plupart d'entre elles, à celles surtout qui sont l'effet d'un dépôt gommeux : une période de formation, une période d'ulcération et une période de réparation, ayant chacune leurs phénomènes spéciaux. La durée de ces affections varie avec l'étendue et la profondeur de la lésion organique ; mais parfois il est des désordres qui persistent indéfiniment.

La terminaison peut être heureuse lorsque la muqueuse seule est atteinte ou que la résorption des dépôts syphilitiques se trouve favorisée à temps par un traitement spécifique. Trop souvent cette terminaison n'a lieu qu'au prix d'une aphonie complète, conséquence de la destruction des cartilages, des cordes vocales inférieures, ou d'un rétrécissement plus ou moins considérable du larynx. Outre l'inconvénient d'amener à sa suite une cicatrice qui toujours détermine un rétrécissement manifeste, la périchoudrite offre cet autre danger qu'elle peut devenir le point de départ d'un œdème de la glotte, complication grave et souvent suivie de mort. Mais ce qu'il y a le plus à redouter en pareil cas, c'est la nécrose des cartilages, affection sérieuse, susceptible de produire une mort instantanée, lorsque le séquestre vient à s'engager dans les voies aériennes (obs. Labbé). La mort n'est pas seulement la conséquence d'une asphyxie rapide, elle succède quelquefois aussi à une asphyxie lente , ou bien elle

PÉRIODE DBS PRODUCTIONS GOMSIEUSES. 4^ H

peut être amenée par les lésions concomitantes des viscères et la cachexie qui les accompagne. Enfin l'abondante sécrétion purulente qui découle des ulcères est une cause d'affaiblissement graduel qui aboutit à la consomption. Les malades succombent alors comme s'ils étaient atteints de phthisie laryngée. Dans un cas de périchondrite avec nécrose des cartilages, qu'il nous a été donné de voir, la mort a été causée par l'existence de foyers gangréneux métastatiques dans les organes, foyers qui avaient eu pour point de départ une gangrène développée au pourtour des cartilages nécrosés.

Diagnostic. — Au rapport même des auteurs les plus autorisés, les altérations syphilitiques du larynx vues au laryngoscope n'ont aucun caractère franchement spécifique, et conséquemment les désordres fonctionnels qu'elies déterminent ne présentent pas davantage des caractères particuliers. Toutefois c'est, en général, des parties supérieures vers les parties inférieures que, contrairement aux lésions tuberculeuses ou scrofuleuses , se développent les manifestations laryngées de la syphilis tertiaire. Les individus qui en sont affectés ont la voix plus ou moins altérée; ils souffrent ordinairement pendant l'acte de la déglutition, ou par le fait d'une pression exercée sur le larynx. Ils sont le plus souvent en même temps atteints d'ulcérations ou tout au moins de cicatrices ayant pour siège les amygdales, le voile du palais ou ses piliers, la base de la langue ou la paroi postérieure du pharynx, et quand ces diverses lésions viennent à manquer, la persistance d'une affection du larynx sans cause déterminée doit encore éveiller l'idée de la syphilis. Le diagnostic^ en pareil cas, pourra être aidé d'ailleurs par les antécédents et les commémoratifs du malade. L'absence de toute lésion pulmonaire aux sommets des poumons est encore une circonstance dont on doit savoir profiter pour le diagnostic, elle peut servir à éliminer la tuberculose.

Pronostic. — Les laryngopathies syphilitiques peuvent guérir complètement tant qu'il n'y a ni ulcération ni nécrose des cartilages. Il est rare cependant que, même alors, la voix ne reste pas voilée. Le pronostic, au contraire, devient grave toutes les fois qu'il existe des ulcérations profondes. Les malades, dans ces conditions, non-seulement sont exposés à perdre la voix d'une façon définitive et plus ou moins complète, mais ils sont menacés d'une asphyxie plus ou moins rapide. Ce n'est pas tout, les ulcérations profondes du larynx entretiennent une suppuration qui épuise les malades et qui peut même

-i l 2 SYPHILIS ACCIDENTELLE.

devenir un foyer d'infection, ou bien, lorsque le médecin est assez heureux pour obtenir la cicatrisation, le tissu cicatriciel amène peu à peu un retrait du calibre de l'organe, lequel, dans certains cas, peut nécessiter une opération, le plus souvent la trachéotomie. C'est ce que nous avons pu voir chez une malade du service de Piorry à laquelle Maisonneuve pratiqua cette opération.

§ 2. — Affections syphilitiques de la trachée et des bronches.

MoRGAGNi, Epist. 44, n" \ 5; Epist. 58. — Bekj. Bell, Traité de la gonorrhée vén. et de la maladie vénérienne, trad. fr, de Bosquillon. Paris, 1802, p. 649. Deux cas d'asthme observés chez des syphilit. et guéris par lesmercuriaux, et qui ne sont très-vraisemblablement que des cas d'altérations trachéale ou bronchique. — Dittrich, Prager Vierteljahrschiift, 1849, Bd 1, p. 269. — WoRTHiKCTON, Medico-chirurg.Transact., t. XXV, et thèse de Charnal. — SAiisT-ARROMArsN, Des gommes du tissu cellulaire et des muscles. Thèse de Paris, 1858, p. 17. — Moissenet, Union médicale de Paris, 28 oct. 1858. — Vigla, Bulletin de la Société médicale des hôpitaux, XIV, n° 3, p. 223, et Union médicale du 19 février 1859. — Charnal, Quelques considérations sur les rétrécissements cicatriciels delà trachée. Thèse de Paris, 1859. — H. Bourdon, Des rétrécissements de la trachée-artère. Union médicale, nouv. série, t. XXI, p. 150, 1864, et Gaz. des hôpitaux, 12, 186i. — Moissenet, Union médicale, nouv. série, t. XXI, p. 340, 1864, et Gazette des hôpitaux, 33. — Forster, Rétrécissement de la trachée par une cicatrice syphilitique, in Handbuch der palholog. Anatomie, p. 113. Leipzig, 1862. — Wagner, Archiv der Heilkunde, Hft 3, 1863, p. 221.— E. Vidal, Union médicale, nouv . série, t. XXIlI,p. 77, 1864. — Boeckel, Rétrécissements syphilitiques de la trachée. Bulletin de la Société de chirurgie, 1864, et Gaz. des hôpitaux, III, 1864. — Lancereaux, Gaz. hebd., 1864.

Il est possible, jusqu'à un certain point, de voir dans les auteurs anciens, et dans Morgagni surtout, des cas analogues à ceux qui vont nous servir. Mais à cet égard nous ne pouvons mieux faire que de renvoyer le lecteur à l'excellente dissertation inaugurale de J. B. Cayol (l),oii se trouvent rassemblés la plupart des faits d'ulcérations trachéales anciennement connus.

Étude ANATOMiQCE. — Trachée. — Au point de vue anatomique, les affections syphilitiques de la trachée ont la plus grande analogie avec les lésions du larynx, ce qu'explique d'ailleurs facilement une certaine conformité de structure.

La partie inférieure de la trachée est leur siège le plus habituel ; sur

(1) Recherches sur la phlhisie trachéale, thèse de Paris, 1810.

sept cas où l'origine de l'altéralion n'était pas douteuse, celle-ci fut rencontrée cinq fois (1) au niveau des derniers anneaux de la trachée d'où elle se continuait dans l'une ou l'autre bronche. Dans deux cas où l'autopsie ne fut pas faite, mais où la trachéotomie fut pratiquée sans soulagement pour le malade (2), il y a lieu de penser que la lésion morbide n'avait pas d'autre siège. Deux fois (3) pourtant elle a été observée à la partie supérieure de la trachée, immédiatement au-dessous du cartilage cricoïde. Quel que soit leur siège primitif, les altérations tertiaires de la trachée paraissent se développer primitivement dans le tissu sous-muqueux plutôt que dans l'épaisseur même de la muqueuse. Les faits déjà connus permettent en effet de suivre leurs phases successives. Dans,un certain nombre de cas, on a observé un épaississement plus ou moins étendu du tissu sous-muqueux (altération diffuse); d'autres fois c'est une lésion locale, circonscrite, une tumeur arrondie qu'on a pu comparer, avec juste raison, aux tumeurs gommeuses.

Dans un cas de syphilis avec tumeur gommeuse du foie et des poumons, Wilks trouva le tissu sous-muqueux de la trachée très-épaissi par des dépôts fibrineux (gommeux) récents, analogues à l'induration chancreuse. Les dépôts, qui occupent les sièges ci-dessus indiqués, sont en général mal circonscrits; les petites tumeurs sont, au contraire, bien limitées. Elles ont le volume d'une lentille ou d'un pois, «lies peuvent avoir les dimensions d'une pièce de 50 centimes. Dans l'observation de Moissenet,il existait, à2centimètresau-dessus durétrécissement, trois plaques irrégulièrement arrondies et de la dimension d'une pièce de 50 centimes, légèrement élevées au-dessus de la surface ambiante, d'une couleur jaune pâle, d'une consistance molle au centre, à surface inégale et mamelonnée. Tel est le premier degré de l'altération syphilitique de la trachée. N'entraînant pas la mort par lui-même, on conçoit qu'il se présente rarement à la vue de l'observateur. Mais, dira-t-on, les ulcérations et les rétrécissements de la trachée ne présentent pas toujours.ce mode d'évolution, ou du moins ils ne passent pas tous par ce premier degré. A cela nous répondrons qu'il y a possibilité de constater dans un même cas ces diverses phases d'altération (obs. Moissenet).

(1) Observ. de Moissenet, Viglia, Virchow, Wilks et Lancereaux (obs. XXII).

(2) Cas de Trousseau et Bourdon.

(3) Cas de Worthington, 2* cas de Willis.

■41 i SYPHILIS ACCIDENTELLE.

Plus fréquemment, on a observé des ulcérations ; ces ulcérations, arrondies et plus ou moins profondes, ont leur fond constitué par les anneaux cartilagineux, ou par les tissus ambiants, lorsque ces anneaux usés ou ulcérés se sont trouvés complètement détruits. Dans un cas observé par nous, le fond de l'ulcère élait formé par une gangue fibreuse contenant dans son épaisseur un ou plusieurs ganglions lymphatiques (obs. XXII, p. 2S0).

Les cicatrices qui succèdent caractérisent la troisième phase d'évolution du travail morbide : souvent c'est l'unique lésion que dévoile Tautopsie. Constituées par un tissu blanchâtre ou rosé au sein duquel on retrouve les anneaux cartilagineux plus ou moins altérés, fracturés et fragmentés, ces cicatrices plisséesou radiées^ sous forme de brides, occupent une partie ou la totalité de la circonférence de la trachée ; elles tiennent, dans certains cas, la place de plusieurs anneaux cartilagineux. De là, la possibilité de l'affaissement des parois de la trachée dans l'inspiration. Mais le grand inconvénient de cette altération est surtout de rétrécir le canal aérien et de diminuer parfois sa longueur. Celui-ci, ainsi qu'il a été noté dans quelques observations, peut être tel qu'il permette à peine l'introduction d'une sonde de femme, ou même d'un tuyau de plume. Quant au raccourcissement du tube trachéal, il est quelquefois de plusieurs centimètres. Signalons en terminant, comme effet secondaire, la dilatation de ce tube au-dessus et au-dessous du rétrécissement et l'hypertrophie des fibres élastiques longitudinales (Charnal).

Bronches. — Les diverses altérations que nous venons de décrire se retrouvent avec leurs phases successives à la surface ou dans l'épaisseur des tuyaux bronchiques, mais principalement au niveau de leurs divisions principales. De petits nodules gommeux ont été vus par Wagner dans l'épaisseur des parois des bronches. Dans un cas rapporté par Diltrich, il existait au-dessous de la bifurcation des grosses bronches des ulcérations profondesd'un pouce de diamètre, recouvertes d'une exsudation purulente ; le tissu sous-rauqueux environnant et la paroi de la bronche droite étaient épaissis et lardacés. Plusieurs des faits rapportés par Virchow font mention de l'existence de cicatrices dures, ridées, à la surface des tuyaux bronchiques, disposition qui se rencontre dans l'une de nos observations. De même que les cicatrices de la trachée, celles des bronches donnent lieu à un rétrécissement plus ou moins considérable. Mais à côté de ce rétrécisse-

ment, on observe en général la dilatation du tube aérien : c'est là un fait que nous avons noté à plusieurs reprises. Ordinairement, lorsque les ramifications bronchiques sont affectées, le parenchyme pulnaonaire est en même temps altéré par des dépôts fibreux qui l'indurent et donnent lieu à un retrait tout particulier. Remarquons que jamais, dans aucun des cas cités, il n'y eut d'altération tuberculeuse des poumons.

En résumé, nous retrouvons les mêmes modes anatomiques que nous avons déjà étudiés, et comme les altérations dont il s'agit se sont montrées tantôt peu de temps après la période secondaire, tantôt dix et douze ans plus tard, il serait peut-être possible de trouver dans cette circonstance une raison suffisante pour comparer les unes aux éruptions syphilitiques tardives, les autres aux dépôts gommeux. Cette manière de voir paraît du reste légitimée par ce fait que les ulcérations ont été plus nombreuses toutes les fois que' la manifestation est survenue peu après la période secondaire. L'observation suivante est un bel exemple des déterminations morbides de la syphilis dans les conduits aériens.

Bronchite ulcéreuse syphilitique.

Un jeune homme avait contracté en voyageant une syphilis pour laquelle il prit du mercure, mais d'une façon irrégulière et inefficace. Dans l'automne de 1838, il fut pris d'un mal de gorge auquel se joignirent de l'enrouement, une ulcération au voile du palais, une éruption de couleur cuivrée sur la peau, des nodus, des douleurs nocturnes et de fortes transpirations. Cet état empira graduellement, et, au mois d'août 1839, ce malade confiné dans son lit était excessivement émacié et affaibli ; il avait une toux fréquente et très-incommode, une copieuse expectoration purulente, en même temps que des symptômes qui ne laissaient pas de doutes sur l'existence d'une maladie laryngée. Sa poitrine était parfaitement sonore, mais un ronchus muqueux, épais, était évident dans toute l'étendue des deux poumons. — On donna la quinine et l'iodure de potassium, mais le malade s'éteignit complètement épuisé, le do septembre 1833.

De petites ulcérations existaient sur la muqueuse tapissant le larynx ; il n'y en avait pas dans la trachée ; mais au-dessous de la bifurcation, elles apparaissaient de nouveau, devenant de plus en plus nombreuses dans les petites ramifications. Dans les plus petites divisions des bronches, il y avait une suite continue d'ulcérations; des ulcères isolés s'étaient, à ce qu'il paraît, réunis entre eux. Les bronches étaient remplies

d'une matière purulente, et les lobes inférieurs des poumons étaient légèrement congestionnés (1).

ÉTUDE SYMPTOMATiQUE. — L'étude qul précède permet déjà de concevoir que les symptômes qui correspondent aux lésions syphilitiques de la trachée doivent varier avec le degré d'évolution anatomique. Or, c'est en eiïet ce qui semble exister.

Le début de l'affection, en général insidieux, préoccupe fort peu les malades; ils s'aperçoivent à peine d'une gêne légère de la respiration, ils toussent peu, mais ils ont la sensation d'un léger chatouillement, d'une sorte de corps étranger, sur un point quelconque de l'arbre aérien, et principalement vers la partie supérieure du sternum. Aces symptômes il s'ajoute parfois une respiration bruyante, sifflante pendant l'inspiration, de l'oppression quaud le malade monte, des accès de suffocation revenant plus particulièrement la nuit et accompagnés de toux sans expectoration (cas de Bourdon). Plus tard, vraisemblablement lorsqu'il existe une ou plusieurs ulcérations, la toux est plus fréquente ; sèche jusque-là, elle est suivie de crachats mucoso-purulents semés parfois de stries sanguines (cas de Vigla), ou nummulaires jaunes verdâtres (cas de Bourdon). La voix est peu modifiée, l'auscultation ne révèle aucun bruit anormal. Les désordres de la respiration peuvent persister, mais il arrive de les voir diminuer, quand surtout on a eu soin de faire intervenir un traitement approprié (cas de Bourdon). Dans ces cas, un certain degré d'amélioration se manifeste qu'il faut se garder de considérer toujours comme le début d'une guérison définitive. Ce n'est là, en effet, qu'un temps d'arrêt, pendant lequel s'opère la cicatrisation. Celle-ci une fois effectuée, les accidents reparaissent souvent au fur et à mesure que se produit le retrait du tissu cicatriciel, et cette fois des désordres plus accusés, plus sérieux, plus permanents, surviennent et sont en môme temps moins accessibles aux moyens internes. La dyspnée, qui se fait de nouveau sentir, est progressive ; la toux est quinteuse, le sifflement inspiratoire tellement marqué qu'il constitue un véritable cornage. Mais le phénomène le plus important, et tout à la fois le plus pénible pour les malades, consiste en des accès de suffocation qui souvent apparaissent sans cause bien déterminée. Ces accès, dans l'intervalle desquels persiste en général une oppression plus ou moins vive, se

(1) Sadowski de Prague, cité par G. Lagneau. Thèse de Paris, 1851.

renouvellent, d'ordinaire au point de mettre la vie du malade eu danger. A cette même période, on observe de plus, dans certains cas, deux symptômes auxquels Deraarquay attache avec raison une grande importance, c'est l'abaissement du larynx et l'immobilité de cet organe pendant la déglutition et pendant l'exercice de la parole.

Tels sont, en somme, les principaux désordres fonctionnels qui appartiennent aux altérations syphilitiques de la trachée. A ces désordres ajoutons encore une sensation toute particulière de dureté de la trachée, une mobilité moins grande de cet organe sur les tissus environnants, puis enfin la possibilité de voir, à l'aide du laryngoscope , soit les ulcérations , soit le rétrécissement lui-même. C'est ainsi que dans un cas de rétrécissement de la trachée situé, il est vrai, dans un point élevé du canal aérien, Tiirck parvint à porter un diagnostic entièrement positif; car il constata, au moment oirson malade poussait un cri perçant sur une note très-élevée, que le son était produit dans l'expiration parla vibration de toute la longueur des bords du rétrécissement, qui jouaient le rôle des cordes vocales, celles-ci demeurant tout à fait immobiles et largement béantes.

Lorsque l'altération syphilitique intéresse seulement les tuyaux bronchiques, les symptômes diffèrent quelque peu de ceux que nous venons d'analyser. Au rapport de William Munk~(l), ces symptômes n'apparaissent, en général, qu'après des désordres du côté de la gorge et comme si le mal gagnait le larynx, puis la trachée et enfin les bronches. Dans les premiers temps, les phénomènes sont presque les mêmes que ceux du catarrhe simple; cependant la voix est plus altérée, il y a dans le larynx une irritation et une sécheresse continuelles qui peu à peu gagnent la poitrine; les malades éprouvent une sensation de constriction douloureuse derrière le sternum, et le plus souvent celte irritation, persistant, détermine une toux brève et fréquente, symptôme qui a pu fairecroire à l'existence d'une phlhisie tuberculeuse. Quand la maladie a duré quelque temps, la sécrétion muqueuse fournie par les canaux aériens ne tarde pas à présenter les caractères de la suppuration ; c'est alors que la fièvre hectique s'empare du malade, si déjà elle n'existait pas auparavant. Ainsi, dyspnée plus ou moins intense, toux ordinairement quinteuse, expectoration muqueuse ou purulente : tels sont les symptômes évidera-

(1) Voy. London médical Gaz,, avril 1841 , et Gaz, méd. de Paris, p. Cfil, tS'i f, Lancereaux. 27

418 SYPHILIS ACCIDENTEI.I.t.

nient peu caractcribtiqucs de l'aliéraiion bronchique tertiaire. Insistons sur ce point que celte altération, toujours très-rare, n'est accompagnée, en général, d'aucun des signes physiques qui indiquent une induration étendue des poumons.

Marche^ durée, terminaison. — Dans la description qui précède, nous avons assez fait connaître dans l'espèce la marche du processus pathologique pour n'avoir pas à y revenir. Son évolution esl lente, sa durée, en général de plusieurs mois, est moins longue cependant, en raison de l'importance fonctionnelle de l'organe lésé, que la durée de la plupart des autres manifestations syphilitiques des viscères.

Quant à la terminaison, elle est rarement heureuse, ce qui semble tenir à la difficulté de reconnaître l'altération à son début et de la traiter assez tôt. La mort, lorsqu'il s'agit de lésions trachéales, est par conséquent relativement fréquente. Elle survient d'ordinaire dans un accès de suffocation, plus rarement par le fait d'un épuisement général. La cachexie est en effet un symptôme assez rare des affections syphilitiques de la trachée et du larynx, lorsqu'elles ne sont pas concomitantes de l'altération des viscères de l'abdomen.

Diagnostic. — Dyspnée , sifflement particulier pendant l'inspiration, véritable cornage , la voix conservant son timbre presque ordinaire, douleur ou sensation d'un corps étranger dans l'un des points du tube aérien, et plus tard accès de suffocation sans cause pulmonaire appréciable : tels sont les signes qui doivent servir de base au diagnostic des affections syphilitiques de la trachée, et auxquels on pourrait sans doute ajouterquelques symptômes fournis par l'auscultation delà trachée peut-être un peunégligéeen pareil cas. Ces affections ne seront pas confondues avec les altérations du larynx, qui en général déterminent des modifications plus ou moins profondes de la voix; mais elles pourraient l'être avec certaines lésions trachéales qui donnent lieu au rétrécissement du tube aérien. L'absence dessignes de la tuberculisation pulmonaire sera d'une grande utilité pour repousser l'existence d'une modification analomiquc trachéale d'origine tuberculeuse. Il est une maladie toutefois qui, ainsi que l'a fort bien démontré le professeur Tardieu (1), est suscc[)iible d'engendrer des désordres en tout comparables à ceux de la syphilis, c'est la morve. Eu pareil cas, le diagnostic doit reposer

(I) Tiirdieu, Delà morve et du furcin chroniques chez l'homme ^ elc, , thèse de rail», 18i3.

PÉRIODE DHS PRODUCTIONS GOMMIÎUSES. 410

avant tout sur les antécédents et les coramcmoralifs du malade; niais il est inutile d'insister sur ce point, car nous nous proposons de faire plus loin le parallèle de ces deux maladies. Les tumeurs qui compriment la trachée déterminent des troubles capables d'induire en erreur; parmi ces tumeurs, l'anévrisme de l'aorte, l'une des plus fréquentes, se reconnaît à des signes tout à fait spéciaux. Quant aux tumeurs solides des médiastins antérieurs, comme elles ne tardent pas à s'avancer jusqu'au-dessus de lu fourchette stcrnale, elles deviennent habituellement appréciables au toucher. D'autres lésions encore sont importantes à connaître, parce qu'elles peuvent tromper : le cancer épiihélial de l'œsophage est de ce nombre. Cette altération, dont j'ai pu observer plusieurs exemples (1), perfore parfois la trachée, fait saillie dans sa cavité et rétrécit plus ou moins son calibre. De là, dyspnée, sifflement tracliéal, accès de suiffocation , tous symptômes qui peuvent faire croire à un rétrécissement syphilitique de la trachée. La gêne de la déglutition, et parfois aussi l'altération de la voix qui résulte de l'envahissement de l'un des deux nerfs laryngés par la production épilhéliale, sont des signes qui, joints aux commémoralifs, serviront à éclaircir le diagnostic dans ces cas difficiles. Les commémoratifs du malade, l'absence de signes indiquant l'existence d'une tuberculisation pulmonaire, la longue durée du mal, sont autant de circonstancesqui pourront aider à reconnaître la bronchopalhie syphilitique.

Pronostic. — Le pronostic des affections syphilitiques en question est sérieux toutes les fois que l'altération occupe une grande étendue, qu'elle détermine un rétrécissement notable de la trachée ou des grosses bronches. Le rétrécissement cicatriciel est le plus grave, car alors toute médication spécifique est sans effet.

§ 3. — Affections syphilitiques des poumons.

Nicolas Massa signale l'asthme et la diarrhée comme symptômes conscculir.s aux tumeurs gommeuses, Aphrodisiacus, p. 45, — Poutai., Observations sur le traitement de la phthisie pulmonaire. Paris, t792.— I. Frakk,

Traité de pathologie interne, t. IV, p. 267, chap. iv, 27, trad. Bayle.

William Munk, Med. gaz., avril et mai 1841. — A. Dumoulin, Thèse de Paris, 1848, p. 49. — Lagneau, Des maladies pulmonaires causées ou

(1) Lancereaux, Deux cas de cancer épiihélial de l'œsophage {Dali, de la Société anatûm., 1801).

SYPHILIS ACCIDENIELLE.

influencées par la syphilis, 18bl. Thèse de Paris. — Ricono, Iconographie, pl. 28 et 28 bis, — Budd, Diseases of Ihe liver, p. 419. London, 1857. — Spekceu Wells, Médical Times, 3 juillet 1838. — J. Wilks, Transact. of the palh. Society of London. — Guy's Ilospilal Reports, série 3, vol. IX^ p. 34. — CouML, Bull, de la Soc. anat., 1801, et Puian Dufeillay, ibid. — HuTcniNsoN etJACKSox, Mcd. Times and Gaz,, 11 octobre 1862. — E. Wagner, Archiv. dcr Heiikunde, 1803, p. 361. Leipsig. — A. de Naux, Maladies pulmonaires syphilitiques. Annales de la Société de médecine de Gand, janv. et fév. 1864. — Lancereaux, Des lésions viscérales susceptibles d'êlre rattachées à la sypliilis constitutionnelle. Gaz, hebd,, 1804.

Les médecins du siècle dernier connaissaient déjà la syphilis pulmonaire; c'était pour eux la phlhisie vénérienne (phthisis a lue venerea). La plupart désignaient sous celte dénomination une affection pulmonaire causée par le virus vénérien, différente de cet état particulier que nous appelons cachexie. Morton (1), consacrant à ce genre d'aflection le cha|)itre vu de sa Phthisiologie, donne une observation qui ne manque pas d'intérêt. Baglivi (2) écrit dans ses Praxeos medicœ : « Cerlô constat phthisin saepissime esse morbum secundarium a variis morbis principalibus, v. g. lue venerea, etc. » Ilufmann (3) rapporte deux faits de phthisie vénérienne qu'il discute et critique. Morgagni (4) en cite aussi deux exemples; mais il pense, et en cela il se rapproche de l'opinion de Morlon, que la maladie vénérienne n'a d'autre action que de favoriser le développement de l'altération des poumons. Astruc (5) insiste sur les symptômes pulmonaires liés à l'existence de la vérole. Tode, Schwartze (6), Meza (7) admettent aussi la phthisie vénérienne, dont ils relatent quelques cas. Sauvages (8), à l'exemple de Morton, fait de cette maladie la huitième variété de ses phthisies, et sa manière de voir fut adoptée plus lard par GuUen et Macbrido. Schrœder (9) dit en par-

(1) R. Morton, Opéra medica. Lugduni, 1737, p. 107.

(2) Baglivi, Opéra mcdi':a. I^iigduni, 1745, p. 200.

(3) l"". llofrniann, Opcra ornnid, Genève, 1748. De lue venerea, p. 424, (. lil, c. iv.

(4) Morgagni, De Sedibus et causis morborum, t. Il, epist. xxu, art. 10, tl et 15; l. I, p. 525, trad. franç. (Encijclop. des sciences médic.).

(5) Astruc, De morbis venereis, in-4", t. 1, p. 425.

(G) Schwartze, Disserlatio obseruationcs quasdam continens,

(7) Meza, Societatis Havniensis Colleclanea, 1774, vol. 1, art. 21.

(8) Sauvages, Nosolorjv: méthodique, trad. Nicolas, 1775, t. 111, p. 457. - Nosologia melhodica. Amsterdam, 1768, t. II, p. 457,

(9) Tli. G. Schrœder, Tmrlatus medicus de pleumonide ejusque spcciebits. GottiDgue, 1779, art. Dk pleumon. svpiiilit., p. 70.

pÉmonB nr:s rnonucTioNS gommiîusïïs. 4 21

lant du virus yénérieu : « Producit inflammationes, spasmos, tu-

mores et tubercula, in variis partibus nec non raro in pulmonibus. » J. P, Frank (J) cite l'action du virus syphilitique sur les poumons parmi les causes de l'hémoptysie. De Home (2), Garrère (3), Tandon (4), ont vu des troubles graves des poumons 'guérir sous l'influence d'un traitement spéciBque. Swediaur (S) et Saucerotte (6) parlent de la phthisio syphilitique pulmonaire. Portai (7) en traite assez longuement. Joseph Frank (8) lui reconnaît trois périodes, Petit- Radel (9) en donne quelques observations qu'il emprunte à Larrey. Sur ce sujet Van der Kolk s'exprime comme il suit (10): « Elenira non raro in perscrutando cadavera syphiliticorum, qui dum vivebant phthisici videbantur, inveni in pulmonibus, praecipue in medio lobo, ulcusquoddam seu pus collectura sine uUo tubcrculo cingenti. » Enfin, sans nous arrêter plus longtemps sur les différents faits que contiennent encore les recueils scientifiques, mentionnons, comme trait d'union entre les observations anciennes et les recherches modernes, le travail de Munk (H) sur les maladies spécifiques des poumons et la thèse inaugurale de G. Lagneau(12).

Jusqu'ici deux doctrines sont mises en avant, l'une qui considère certaines maladies pulmonaires comme directement produites par la syphilis, l'autre qui regarde la syphilis comme une simple cause occasionnelle de ces maladies. Plus loin nous verrons ce qu'il faut penser de celte dernière opinion. Quoi qu'il en soit, et s'il est assez vraisemblable qu'un certain nombre de faits de phlhisie vénérienne publiés par les auteurs anciens aient trait à des altérations de la trachée ou des bronches, il n'en est pas moins vrai, que l'on ne peut aujourd'hui

(1) J. P. Frank, Médecine pratique, t. II, p. 308, trad. Goudareau. Paris, 184?.

(2) De Home, Différentes méthodes d'administrer le mercure, t. Il, p. 447, 1779.

(3) Carrère, Maladies vénériennes chroniques, sans signes évidents, p. G4 et 181, obs. V.

(4) Tandon, Traitement et guérison d'une phthisie vénér. par la méthode de Huguenot {A)in. de la Soc. méd. de Montpellier, t. I, p. 17G).

(5) Swediaur, Maladies vénériennes, 4» édit.. t. il, p. IG9, 1801. (G) SauceroUe, Jouraa/ de méd. de Corvisart, 1812, p. 750.

(7) Portai, Observât, sur le traitement de la phthisie pulmonaire. Paris, 1809.

(8) J. Franic, Traité de pathologie interne, t. IV, p. 107, fh. iv, Irad. Bayie. (0) Pelit-Hadel, Cours des maladies syphilitiques t. Il, p. 3. Paris 1812.

(10) Van der Kolli, Ohserv. analomo-i^atliolngiques, 182G, p. 129 et sùiv.

(11) London med. Gaz., avril et mai 184 1 .

(12) Lagneau, Des maladies pulm. causées ou influencées par la syphilis. Paris,

conserverie moindre doute au sujet d'une influence directe de la syphilis sur le parenchyme des poumons. Dilfuses ou circonscrites, les lésions qui en résultent laissent à leur suite des cicatrices, et conséquemmeut elles revêtent les modes anatomiques propres aux autres organes.

Etdue ANATOMiQCE. — Forme diffuse. — Pneumonie interstitielle. — Les faits sur lesquel repose l'existence de celte modalité anatomique de la syphilis pulmonaire sont jusqu'ici peu nombreux, mais cependant suffisants pour ne laisser aucun doute dans l'esprit. Le siège de cette modification est variable : tantôt e'ie occupe les lobes supérieurs ou le lobe moyen, tantôt elle reste limitée aux lobes inférieurs, et ainsi il est permis de croire qu'elle peut envahir à peu près indistinctement les différentes parties des poumons, sans acquérir néanmoins une étendue bien considérable. La portion du parenchyme affectée est plus ferme, plus dure, élastique, résistante à la pression, friable, imperméable à l'air, et, par conséquent, non crépitante. Située au voisinage de la surface des poumons, l'alléralion est parfois marquée à son début par une saillie, et plus tard par une dépression plus ou moins profonde, tenant au retrait du tissa de nouvelle formation. Dans un cas rapporté par Vidal, il existait au pourtour des bronches une masse indurée d'une couleur gris bleuâtre, ayant une certaine analogie avec le marbre vert de mer. Cette masse, qui remplaçait une portion du parenchyme pulmonaire, offrait à la pression une résistance telle qu'on aurait pu la prendre pour une périostose. Elle avait pour siège une partie des lobes inférieurs. Le reste du poumon était souple et doux au toucher. Nulle part on ne put trouver la moindre trace de tubercules .Wilks dit avoir vu l'induration du tissu des poumons dans un certain nombre de cas de maladie vénérienne, mais il hésite à rattacher cette lésion à la syphilis.

Dans un fait observé par nous, la lésion occupait la partie inférieure du lobe supérieur du poumon gauche. A ce niveau, la surface pulmonaire présentait une large dépression avec plis radiés; le parenchyme était remplacé par un tissu fibreux, ferme, résistant, au sein duquel on apercevait do nombreux points jaunâtres, à surface légèrement grenue, constitués à l'examen microscopique par des noyaux granuleux et de nombreuses granulations moléculaires contenus dans une trame fibreuse. Le s bronches qui se rendaient à celte portion du poumon, pour la plupart dilatées ou rétrécies, se terminaient, quel-

ques-unes du moins, par des culs-de-sac ampullaires. Leurs parois opaques, jaunâtres et épaissies, étaient manifestement altérées. Loin d'être rare, cette modiBcation bronchique est plutôt la règle dans les cas dont il s'agit.

Gommes des poumons. — Signalées par Morlon, Aslruc (i), Fabre, les tumeurs gorameuses du parenchyme pulmonaire n'ont été réellement étudiées que dans ces derniers temps, et, à dire vrai, les connaissances que nous en avons sont aujourd'hui même encore trèsiraparfailes. Les faits, au nombre de dix (2), qu'il nous a été possible de rassembler chez l'adulte, nous ont appris que les dépôts gommeux observés dans les poumons d'adulte n'ont aucun siège de prédilection, qu'ils se rencontrent également bien dans les lobes supérieurs, moyens et inférieurs. Toutefois, lorsqu'ils occupent le lobe supérieur, c'est plutôt à la partie moyenne, ou inférieure qu'au sommet, siège d'élection ordinaire des tubercules.

Ces dépôis sont en nombre variable, et s'il n'en existe parfois qu'un seul, le plus souvent ils sont multiples; rarement ils dépassent six ou huit. Ils se montrentsousforme de tumeurs de coloration grisâlreoud'un blanc jaunâtre, à peine irrégulières, arrondies, du volume d'un pois, d'une amande ou d'une grosse noix, d'une consistance primitivement ferme, légèrement élastique, plus tard un peu molle, caséeuse au centre. Déposées au sein de la trame parenchymateuse, ces tumeurs sont généralement circonscrites par un tissu induré, fibreux, grisâtre (obs. XLIII), nacré et luisant (obs. Cornil), qui leur sert comme de coque et qui, dans l'espèce, n'est pas sans quelque importance diagnostique. Dans une section, celte coque, ou mieux cette zone, est parfaitement distincte du nodule central, et tandis que, résistante sous le doigt et manifestement parcourue par de nombreux vaisseaux, elle est constituée par un tissu fibreux parfaitement développé, celui-ci est friable, peu ou pas vasculaire, formé d'éléments nucléaires ou cellulaires pauvres, plus ou moins granuleux et qui font partie du groupe des éléments de tissu conjonctif. Production sèche avant tout, la tumeur gorameuse des poumons ne tarde pas à se nécroser et à subir

(1) Astruc admet que les fonctions vitales du poumon peuvent être altérées dans • la vérole : 1» par des tubercules ou des tumeurs gommeuses, qu'elles soient ou non

en suppuration ; 2o par des voiniques.

(2) Les auteurs de ces faits sont : Rieord, Budd, Dumoulin, Wilks, Spencer Wells, Cornil, Lancereaux, Hulcliinson et Juckson.

la métaraorphose granulo-graisscuse. C'est alors que s'opère peu à peu le cliangement de consistance, et que la substance de nouvelle formation, primitivement solide, se ramollit du centre à la périphérie (obs. Wilks).

Parvenue à cette période, la substance dont il s'agit peut ôtre résorbée en partie ou en totalité; mais le plus souvent elle est évacuée par les bronches, et à sa place il reste une excavation plus ou moins étendue, tapissée de dépôts caséeux et toujours circonscrite par une zone fibreuse plus ou moins épaisse. Le travail en vertu duquel s'eiïecluc cette élimination est peu connu ; mais il y a tout lieu de croire qu'il ne diffère pas de celui qui s'opère lors de réUminalion des gommes du tissu cellulaire sous-culané (inflammation ulcéralive). Les cavernes, ainsi qu'il arrive pour ces dernières lésions , sont susceptibles de cicatrisation ; de là des fronçures, des dépressions plus ou moins manifestes, des cicatrices enfin, à la surface des poumons.

Cicatrices. — Pendant longtemps on rattachait presque exclusivemeat à la tuberculisation toutes les cicatrices des poumons; aussi doit-on penser qu'on a pu ainsi confondre des reliquats d'altération d'origine tuberculeuse et d'origine syphilitique. Un certain nombre de faits rapportés par Laënnec (1), par Andral (2) et quelques autres auteurs, sembleraient du moins donner quelque apparence de vérité à celte manière de voir. C'est qu'en effet, bien qu'il ne soit pas fait mention de l'existence de la syphilis dans la plupart des faits publiés par ces auteurs, il y a pourtant lieu de croire, en raison surtout des altérations concomitantes de l'organehépatique (voir obs. XIX et XX de Laënnec), que la lésion cicatricielle du poumon pouvait bien reconnaître une cause syphilitique. Quoi qu'il en soit, nous pensons, d'après des faits par nous observés, et en cela nous sommes d'accord avec l'illustre anatorao-patbologisle de Berlin, qu'il faut notablement restreindre, dans les poumons, les altérations attribuées à la véritable tuberculisation, et que beaucoup de cicatrices calleuses et ardoisées, beaucoup d'indurations caséeuses ne résultent pas d'un tubercule guéri, mais bien plutôt d'une tumeur gommeuse modifiée par le fait do son évolution. La fréquence des cicatrices pulmonaires dans les cas de syphilis viscérale (3) vient tout au moins à l'appui de cette opinion.

(1) Traité de l'ausnullalion, p. 5S. Paris, 1831. Voir observ. XIX cl XX.

(2) Clinique médicale, t. V, p. C8. Paris.

(3) Voir nos observalions.

Les cicatrices syphilitiques des poumons s'observent également bien sur chacun des lobes pulmonaires, à leur surface ou dans leur épaisseur. Elles coexistent avec des lésions syphilitiques diverses qui occupent dilTérents poiuts du corps ou même des orgaucs tels que le foie, jamais ou rarement avec des tubercules vrais des poumons. Elles sont ordinairement étendues, profondes, rayonnées ou étoilées, et constituées par un tissu fibreux et induré, au sein duquel on remarque parfois une substance sèche, grenue et jaunâtre. Dans l'une de nos observations, elles se trouvent décrites ainsi qu'il suit : « Des cicatrices, les unes rayonnées, les autres étoilées, occupent chacun des lobes du poumon droit ; et, à leur niveau, le tissu- pulmonaire, grisâtre, ferme, induré, présente, vers le centre des points d'induration, une substance blanche et caséeuse. Quelques dépressions cicatricielles analogues existent à la surface du poumon gauche. Cet organe adhère au diaphragme, qui est aussi le siège de cicatrices et de petites tumeurs gommeuses. »

Les adhérences des poumons aux parois costales ne sont pas rares dans ces cas, oîi la'plèvre, le plus souvent épaissie, participe à l'altération , de telle sorte qu'il est possible d'avancer qu'une pleurésie membraneuse, chronique et sèche est, pour ainsi dire, un acolyte obligé des lésions syphilitiques diffuses ou circonscrites du parenchyme pulmonaire. Beaucoup plus rare dans les cas de tuberculose, ce genre de pleurésie est presque une exception lorsqu'il s'agit du cancer des poumons.

Telles sont, d'après une analyse aussi rigoureuse que possible, les altérations qui, sous l'influence de la maladie syphilitique, naissent cl se développent au sein du parenchyme pulmonaire. Mais comment les reconnaître, et quelle est leur puissance spécifique? L'altération diffuse, pneumonie interstitielle chronique, se distingue par son peu d'étendue , rarement elle envahit tout un lobe, et elle se rencontre quelquefois par points disséminés : en outre, le néoplasme qui la constitue se présente sous forme de cloisons fibreuses épaisses, entre lesquelles est interposée une substance jaunâtre, grenue, jusqu'à un certain point différente de la substance marbrée, dure et brillante à la coupe, qui appartient à la pneumonie chronique ordinaire, c'estii- dire à cette pneumonie à laquelle il n'est pas encore possible d'attribuer une cause bien déterminée.

Les gommes pulmonaires, productions sèches, peu vasculaires, se

distinguent surtout par la présence, à leur pourtour, d'une zone fibreuse ordinairomenl très-épaisse. Les tubercules, lorsqu'ils revêtent la furme de masses arrondies, peuvent prêter à la confusion; mais en général, même dans ces conditions, il est rare de ne pas rencontrer des granulations ti.berculeuscs, ce qui n'a pas lieu avec les dépôts spécifiques; d'ailleurs, les néoplasmes tuberculeux se développent le plus souvent des deux côtés de la poitrine, et ils ont pour siège de prédilection les sommets des poumons. A peu près complètement dépourvues de vascularilé, et constituées par des éléments de tissu conjonctif, ces deux productions n'ont pourtant pas une évolution identique. Moins rapide dans son développement, la tumeur gommeuse est susceptible d'une organisation plus complète, et souvent on y trouve des fibres de tissu conjonctif, élément toujours rare dans le tubercule, que constituent des noyaux généralement atrophiés, granuleux, déformés et plus petits que ceux qui appartiennent aux gommes. Les grosses cellules granuleuses (corpuscules granuleux) ne se rencontrent pas dans le dépôt tuberculeux comme dans les dépôts syphilitiques. Le néoplasme tuberculeux est plus sec, plus maigre, plus chélif, en quelque sorte que le néoplasme gommeux, et, par conséquent, jouissant d'une vitalité moindre, il a une plus grande tendance à une transformation rétrograde.

Étcde srMPxoMATiQDE. — Lcs altérations que nous venons d'étudier échappent parfois à nos moyens physiques d'investigation, et, comme elles ne donnent pas toujours lieu à des troubles fonctionnels bien appréciables, il en résulte qu'elles peuvent passer inaperçues et rester latentes, au moins pendant un certain temps. C'est là, en effet, ce qui arrive dans quelques cas de pneumonie chronique partielle, de tumeurs gommeuses à la première période de leur évolution. Il est facile de concevoir la difficulté d'arriver à découvrir ces lésions tant qu'elles sont peu étendues. En cas contraire, l'obscurité du son à la percussion, l'existence d'un souffle circonscrit, unique ou accompagné de quelques râles . voilà les principaux symptômes qui peuvent se présenter dans de rares occasions.

A une période plus avancée, lorscju'une dilatation bronchique s'est ajoutée à la pneumonie chronique, le souffle, devenu plus appréciable, coexiste avec des râles plus ou moins gros; mais, en somme, les signes physiques relatifs aux lésions gommeuses des poumons ne se manifestent qu'après la fonte de ces nouvelles productions, lors-

PÉniODE DES PRODUCTIONS GOMMEUSES. 427

qu'elles ont déterminé dans l'épaisseur du parenchyme pulmonaire une ou plusieurs excavations d'une étendue variable, car, dès ce moment, les phénomènes morbides changent de caractère. A celte phase sans doute doit se rapporter la mention faite par Astruc et quelques autres auteurs du dernier siècle de vomiques consécutives à la présence de tumeurs gommeuses suppurées et d'abcès dans les poumons. En tout cas, apparaissent dès lors des signes stéthoscopiques nouveaux qui ne diflèrent pas de ceux que l'on observe toutes les fois qu^il existe une caverne quelconque dans les poumons : souffle creux, circonscrit dans une région déterminée, et râles plus ou moins volumineux, avec ou sans retentissement de la voix, c'est en quoi ces signes consistent.

Une toux plus ou moins opiniâtre, quelquefois quinteuse, de la dyspnée, de l'oppression et une expectoration mucoso-purulento : tels sont les principaux désordres fonctionnels. Disons que souvent alors on a eu l'occasion de voir survenir des hémoptysies (obs. Leudet et obs. XLIII). Mais ces phénomènes ne présentent pas jusqu'ici de caractères spécifiques, et cependant il est assez présumable que l'examen micrographique de la matière expectorée offrirait quelque chosede particulier. Indépendants de tout état fébrile, ces différents symptômes coexistent le plus ordinairement avec celte modificatit n profonde de l'organisme connue sous le nom de cachexie, et il est à noter que ce 'désordre général persiste quelquefois, alors même que des changements survenus dans les signes stéthoscopiques permettent de supposer qu'il y a eu cicatrisation des cavernes et guérison de l'affeclion pulmonaire.

Marche, durée, terminaison, — La marche des altérations syphilitiques des poumons n'a rien de spécial, à part l'élimination possible des tumeurs gommeuses. Ces tumeurs présentent les trois phases de crudité, de ramollissement, d'élimination et de cicatrisation déjà notées pour les gommes des autres organes, et à chacune de ces phases correspondent nécessairement des signes stéthoscopiques différents. La durée de ces affections est de plusieurs mois. Leur terminaison est le plus souvent heureuse, lorsqu'on parvient à les reconnaître assez tôt ; elle serait moins défavorable, si 'à cette période de la syphilis les lésions des viscères abdominaux n'entraînaient habituellement la cachexie et le marasme.

Diagnostic, — Les différents, symptômes dont il vient d'être ques-

428 SYnilIlS ACCIDENTELLE.

lion n'ayant, ainsi que nous l'avons dit, aucun caractère palhognomoniqiie, il résulte de là que le diagnostic de la syphilis des poumons roposo principalement sur les antécédents et les comménioratirs du malade, comuie aussi sur la nature des affections concomitantes. Toutefois, certains désordres pulmonaires peuvent servir k éclairer le diagnostic et à mettre sur la voie de la syphilis. Ainsi un certain degré de matilé, avec bruit de souffle non précédé de réaction fébrile, persistant et limité à l'un des lobes inférieurs ou au lobe moyen, chez un individu cachectique dont les sommets des poumons sont intacts et le foie altéré : voilà autant de signes qu'il en faut pour diagnostiquer l'existence d'une affection pulmonaire syphilitique. L'apparition subite de crachais abondants, le siège de l'altération dans une étendue limitée, et surtout dans un seul côté de la poitrine, sont des circonstances qui constituent encore une présomption en faveur de cette luême afiei tion (voir les observations ci-dessous).

L'altération tuberculeuse des organes respiratoires, qu'il est surtout facile de confondre avec les cas qui nous intéressent, se distingue du reste non-seulement f)ar une évolulion plus rapide et une plus grande extension, mais encore par son début tout spécial aux sommets des deux poumons. Que le désordre anatomique produit par la syphilis occupe l'un des sommets ou même les deux à la fois, on conçoit que le diagnostic est des plus difUciles et qu'il exige toute la sagacité d'un médecin éclairé. La marche de l'aflection, l'état général du malade ou mieux son état particulier de cachexie, ses antécédents morbides : voilà sur quoi il sera encore possible de fonder une opinion qu'éclairera ultérieurement un traitement approprié.

Pronostic. — Le pronostic de la syphilis pulmonaire est grave et sérieux , non pas tant peut-être par le fait de la lésion propre des poumons qu'à cause des altérations syphilitiques qui , en même temps, sévissent d'ordinaire dans les autres viscères. Sans oublier qu'en pareil cas la guérison est souvent possible, il ne faut pas perdre de vue que ces altérations, relativement rares, n'apparaissent jamais qu'à une période très-avancée de la syphilis et par conséquent à un moment où l'organisme a dt\jà subi une très-profonde modiBcation. Si l'on tient compte de cette considération, on ne sera plus tenté de regarder, à l'exemple du docteur O'Gconor et de quelques autres auteurs, comme manifestations syphilitiques des lésions qui, eu dé-

PÉRIODE DES PllODUCTIONS GOMMEUSES. 4*29

finitive, ne sont que des pneumonies ou des pleurésies ordinaires.

Dans cet article, où nous nous sommes montré autant que possible sobre de détails, nous avons basé notre description sur l'altération anatomique, dont les caractères sont toujours plus précis et plus certains que ceux que fournissent les désordres syraptomatiques. La phthisie et l'asthme syphilitiques qu'ont décrits certains auteurs no sont, à notre avis, que des symptômes liés à quelques-unes des lésions précédemment étudiées et tout particulièrement aux ulcérations et au rétrécissement des conduits aériens. Notre manière de voir à cet égard, différente de celle des docteurs Lagneau et de Naux, trouvera, nous l'espérons, des imitaleurs.

Les exemples suivants d'aflections pulmonaires syphilitiques terminées par la mort ou par la guérison viennent à l'appui de ce qui précède.

Pneumonie chronique syphililique.

V..., âgée de ^5 ans, couturière, d'une forte constitulion, entre le l" avril 4853 à l'hôpital de la Clinique dans le seivice de M. Pidoux, pour une gêne excessive de la respiration. Depuis un mois elle était incommodée par du malaise, de l'oppression, et, il y a quelques jours, elle a été forcée de suspendre ses travaux. Elle indique la poitrine comme siège de son mal; sa respiration courte, anxieuse et pénible, s'accomplit suivant le type costo-supérieur; la base du thorax est immobile et fuit penser qu'un obstacle s'oppose à l'entrée de l'air dans les poumons ; la percussion confirme pleinement celte supposition, elle donne un son mat plus considérable cependant à gauche qu';\ droite ; sonorité exagérée à la partie supérieure; par l'auscultation on constate une respiration bronchique, un souffle en rapport avec la matité aux sommets des poumons, la rc-piralion est puérile, exagérée et rapide; 65 pulsations. Pas de chaleur à la peau; langue rosée, face légèrement congestionnée, pas de céphalalgie, intelligence parfaite. Il y a un mois, cette femme a craché un peu de sang pendant deux ou trois jours; jusqu'alors elle n'avait jamais souffert de la poitrine ; pas d'expectoration, pas de toux, pas de fièvre le soir ni sueur dans la nuit. Pas d'amaigrissement, point d'hérédité tuberculeuse. La marche, l'ascension d'im escalier, causent depuis quelques mois à la malade une grande gêne et des palpitations. Elle porte sur le corps des traces d'eclhyma el de rupia syphilili(|uesqui dénotent une maladie vénérienne très-invétérée. Nourrissant un de ses enfants il y a 13 ans, cette femme consentit à allaiter une petite fille qui avait les lèvres ulcérées et couvertes de plaques muqueuses.

Bientôt des ulcérations apparurent autour du mamelon de la nourrice, cl un médecin qui la vit à celte époque fit un certificat pour constater l'in-

fL'ction de la noun u e par l'cnfanl. Elle fut alors soumise à un Irailemcnt nicrcuriel. La maladie sembla sommeiller pendant deux ans, puis elle se réveilla avec une gr.mde inlensilé; alors apparurent des plaques muqueuses, des ulcérations aux jambes, puis du rupia dont on constate encore aujourd'hui les traces indcMObiles. Douleurs osléocopes. ' La malade se décida alors à reprendre un nouveau traitement ; la liqueur de Yan Svielen, l'iodure de potassium, sans apporter un grand soulagement à ces douleurs, contribuèrent à cicatriser les ulcérations.

Dès son entrée à l'iiùpilal de la Clinique, elle prit l'iodure de potassium et des antispasmodiques. Le soir, augmentation de la dyspnée. Le 2. la malade ne peut respirer qu'en se mellarit sur son séant, les sommets des poumons se dilatent et se resserrent avec force; les battements du cœur sont plus éclatants et plus rapides. Le 3, ces symplôme.s sont encore plus marqués; même traitement. Le 4, il y a une oppression très-vive, la face est bleuâtre. On constate les symptômes d'une asphyxie, qui enlève la malade sur les 8 heui es du soir.

Autopsie. — ^Jaite le 6 août, 36 heures après le décès; — rien de particulier du côté du cœur, du cerveau et de l'abdomen, les poumons sont seuls le siège des lésions qui ont amené la mort; la trachée est remplie d'un liquide spumeux, la muqueuse n'offre ni rougeur ni ulcération. En incisant par la partie postérieure, les ramifications bronchiques des lobes inférieurs, on constate qu'elles sont entourées par une masse indurée, d'une couleur gris bleuâtre ayant une certaine analogie avec le marbre veilde mer; celle coloration est plus foncée à gauche qu'à droite. Celte masse indurée a remplacé le parenchyme pulmonaire qui sépare les divisions aériennes les unes des autres ; elle offre une vive résistance à la pression; ou dirait une périostose ; le reste du poumon est doux au toucher, élastique, s'afTaissant sous le doigt, et sa section souple et molle se convertit en lignes courbes et flexueuses, ainsi que dans l'état sain; il est légèrement rougeàlre, quoique très-congtîstionué. Pas la moindre trace de tubercule, ni au sommet, ni à la base, ni sur aucun point du corps. Les ganglions bronchiques sont noirs et indurés, sans tendance à la suppuration ; les filets bi onchiques des nerfs pneumo-gastriques, de cha(iue côlé, plongent au milieu de tissu induré, ce qui en rend la dissection presque impossible. (Vidal de Cassis, Traité des maladies vénériennes, 2" édit., 18oo.)

De ce fait, où Ja forme diiïuse de l'altération syphilitique des poumons ne peut être contestée, nous rapprocherons deux observations, recuoillies autrefois et publiées par nous dans la Gazette hebdomadaire. Ces observations, destinées à nous renseigner sur les phases les plus avancées des lésions circonscrites, trouveront leur complément dans le fait intéressant rapporté par Cornil. Ce fait est eiïectivemenlun bel exemple de ces mêmes lésions dans la première période de leur développement,

PÉIUODE DPiS rilODUCTIONS GOMMlîUSRS.

Aiitécédenti syphilitiques probables chez Icpcre. — Arrêt de développement des organes génitaux; conformalim p'irliculière des dents et du nez. — Douleurs osléocopes, alopécie, angine, surdité; absence de menstruation, hémoptysies, signes d'excavation pulmonaire. — Autopsie. — Cavernes dans le poumon droit avec pneumonie au voisinage; cicatrices du foie.

Obs. XLIIl. — R... (Louise), âgée de 41 ans, lingère, raconte que son père était atlcii't d'une mauvaise maladie, qui, d'après ce qu'elle a pu entendre diie, était une alFection syphilitique; il était malade peu de temps avant sa naissance, et elle ne doute pas qu'il ne soit la cause des diverses souffrances qu'elle a éprouvées depuis son bas âge; pourtant, elle se ' souvient qu'il avait de violentes douleurs dans l'un des genoux. S i mère fut affligée durant sept ans de douleurs qui parcoururent successivement les jambes et le bras droit; plus tard elle fut atteinte du choléra, et finit par succomber en 1832, ayant depuis un an de l'œdème aux membres inférieurs. De douze enfants qu'eurent ses parents, trois seulement ont survécu, tous les autres sont morts avant l'âge de trois ou quatre ans, mais sans que la malade puisse donner de renseignements sur ce qui leur est arrivé. En ce qui la concerne, voici ce qu'elle nous apprend : elle ne sait si elle a eu des convulsions durant son enfance, mais elle rapporte que, de huit à onze ans, elle eut des maux d'yeux et devint presque aveugle; plus lard elle éprouva des maux de gorge, sa voix s'altéra au point qu'elle devint presque aphone. A quatorze ans, elle est atteinte d'une surdité qui disparaît en partie, puis revient et persiste. Vers celte même époque on essaye, mais en vain, de provoquer la menstruation. A dix-huit ans, elle est prise d'une fièvre lenlequi l'épuisé peu à peu. H paraît qu'on lui conseilla alorà le mariage, mais elle refusa. A vingt-deux ans, douleurs intenses dans la tête, chute des cheveux. De vingt-deux à trente-huit ans, elle jouit d'une santé passable, souffrant souvent de l'estomac, ayant quelquefois des vertiges, des étourdissements, mais jamais de convulsions ou de perte de connaissance. En avril 1859, elle est atteinte d'une pleurésie; elle reprend bientôt son travail ; mais, le 22 juin, elle se trouve dans la nécessité d'entrer à l'hôpital. Elle accuse alors des douleurs dans la région du dos, et quelques jours plus tard elle est prise d'hémoptysie; cette affection se répète vers la fin de l'année et au commencement de 1860.

Pour se faire traiter, cette intéressante malade est obligée d'aller dans plusieurs hôpitaux. Du 18 février au 15 juin 1860, sa santé est assez bonne, mais à ce moment survient une hémoptysie abondante; elle évalue à un litre environ le sang qu'elle rendit en vingt-quatre heures. En octobre, elle entre à l'hôpital de la Pitié, dans le service de M. Marotte. C'est alors que je pus l'examiner.

C'est une femme de petite laillc, peu développée. Ses seins sont ceux d'une jeune fille non encore pubère; le pénil est complètement glabre, le vagin permet difticilement l'introduction du petit doigt ; l'hymen existe à peine, mais il n'y a pas de trace de déchirure. Voix rauque et naeon-

r\ée; dents petites, bicuspidées; nez aplati vers sa base; lôte presque chauve, quelques cheveux très cliiir-scmés; pâleur, sans amaigrissement. Une nouvelle hémoptysie récente et des vomissements de matières alimentaires et médicamenteuses (huile de foie de morue, dont elle fait un grand usage), » sont les raisons qui l'amènent cette fois à l'hôpital; elle se plaint en ouirc de douleurs dans l'épaule et le bras droit et d'une gêne à la région de l'esiomac. La surdité est portée à un tel point chez elle, que je suis oi)ligé d'écrire mes questions pour qu'elle puisse y répondre; l'examen des oreilles ne fait découvrir aucune altération.

Je procède à l'examen de la poitrine, et je constate à la partie supérieure et interne de la mamelle, dans une étendue de plusieurs centimètres, l'existence d'un son obscur ou mat; à ce même niveau et vers le bord axillaire, on entend un souffle doux et saccadé, assez différent du souffle bronchi(juc ; un peu plus bas ce souffle prend le timbre creux; de temps à autre, et principalement durant les efforts de toux ou de profonde inspiration, on perçT)it des râles sous-crépilants bu caverneux. En arrière, mêmes phénomènes plus profondément situés. Le poumon gauche est partout intact , le sommet et la base permettent la pénétration de l'air. Toux fréquente, quinleuse, avec expectoration abondante et souvent sanglante. Le cœur est sain; la rate, le foie et les reins ne paraissent pas lésés. L'intelligence de la malade est intacte, mais il est facile de reconnaître qu'elle a presque entièrement perdu le sens de l'odorat. Cet état dure depuis dix ans, si l'on en croit son récit. Depuis celte époque, en effet, celte malade est toujours restée enchifrenée. Appétit peu prononcé ; phénomène d'embai ras gastrique presque continuel ; flèvre par moments, avec paroxysmes vers le soir. — Yésicatoire volant; boissons émollientes. — Ci|t état persiste, l'appétit reste languissant, l'amaigrissement s'accroît; cependant la face, quoique très-pâle, reste pleine et comme boursouflée. Les mois de novembre et de décembre se passent sans autre changement, les hémoptysics reviennent à plusieurs reprises et la malade sort en jan- •vier.

I,e 9 mars, elle me demande de la recevoir de nouveau à l'hôpital ; ell i est admise dans le service de M. Gendrin. L'amaigrissement depuis la sortie s'est accru; la loux persiste toujours et l'expectoration est habituellement sanguinolente. Il existe en avant et à droite de la poitrine un souffle caverneux qui commence à être entendu à deux ou trois travers de doigt de la clavicule ; le même souffle se rencontre en arrière dans une assez grande étendue ; matité à la percussion au pourtour du point soufOdut, râles muqucux parfois très-gros, gargouillements. Le poumon gauche ne présente rien d'anormal. Le foie dépasse le rebord costal ; le cœur est intact. La fièvre, modérée tout d'abord, prend plus d'intensité; quelques jours plus lard l'appétit est nul, il y a de la diarrhée; l'amaigrissement progresse. La malade s'épin'se de plus en plus; elle tombe dans le marasme et succombe le 20 mars IStit.

PÉIUODK ni:S PRODUCTIONS GOMMIÎUSES.

Autopsie. — L'examen extérieur du cadavre n'oIlVc à noter qu'un léger œdème des membres inférieurs. Le cerveau ne paraît altéré ni dans sa forme, ni dans sa structure; les nerfs qui en émanent sont sains. Les organes des sens ne peuvent être examinés, le cadavre ne devant pas être défiguré.

Cavité ihoracique. — Le poumon gauche est intact ou seulement œdémateux. A droite, au contraire, il se rencontre une ulcération qui occupa les (rois lobes; l'inférieur et le supérieur, toutefois, ne sont pas envaliis dans toute leur étendue; à son sommet, le lobe supérieur est encore un peu crépitant, mais plus bas ce même lobe est induré; on y trouve plusieurs excavations. Des cavités analogues se rencontrent dans le lobe moyen et à la partie supérieure du lobe inférieur, séparées les unes des autres par des cloisons souvent incomplètes, ou des biides fibreuses plus ou moins étendues; les plus vastes peuvent contenir un œuf de pigeon; elles ont des parois parfaitement lisses et polies; elles sont situées au milieu d'un tissu grisâtre ferme et résistant à la pression, et qui ne s'affaisse ni ne se déchire. Nulle part on ne trouve la moindre trace de tubercule, et d'ailleurs ces cavernes sculptées dans le tissu induré indiquent suffisamment qu'il ne s'agit pas de tuberculisatiou, mais bien d'une induration chronique du tissu du poumon.

Cavité abdominale. — Le foie, plus volumineux qu'à l'état normal', déborde les fausses côtes; sa coloration lui donne l'aspect de la noix-muscade; de nombreuses taches jaunes, légèrement irrégulières, se dessinent à sa» surface sur un fond brunâtre. La capsule de Glisson, épaissie au niveau du ligament suspenseur, oll'rc avec le diaphragme plusieurs adhérences plus ou moins lâches. Sur la surface convexe se remarquent des sillons profonds ayant des directions variables et présentant à leur niveau un épaississement de la capsule; les lèvres de ces sillons sont unies par des tracftis de lissu conjonctif ; cette même altération se retrouve à la face concave. Des faisceaux fibreux tapissent le fond de ces cicatrices; au-dessous d'elles le parenchyme hépatique est peu altéré, les cellules sont granuleuses et atrophiées; dans le reste du foie, trame fibreuse épaissie, granulations graisseuses abondantes à l'intérieur des cellules* La rate et le corps thyroïde sont augmentés de volume et un peu indures.

Les reins sont sains, les ovaires et l'utérus n'ont que le développement qui s'observe chez une jeune fille de huit à dix ans. Les ovaires, à l'état rudimentâire, ne contiennent pas de vé^^icules deGraaf ; l'utérus est relativement très-petit, le pénil extrêmement glabre. La menstruation n'a jamais eu lieu, et tout porte à croire qu'il n'y a pas eu de rapports sexuels; ceux-ci étaient d'ailleurs presque impossibles à cause de l'étroitesse remarquable de la vulve et du vagin.

Oa pourrait contester ici la réalité de la syphilis; mais les renseigneraeats qui nous ont été fournis par la malade, et cela à plusieurs reprises, la mort prématurée de la plupart de ses frères et soeurs,

LA.NCEnEAUX. 28

SYI'IIII.IS ACClDEKn i.! E.

l'arrêt de développement qu'elle présenlail, l'état particulier du système dentaire et la perte des cheveux sans cause appréciable, comme aussi les caractères des lésions constatées à l'autopsie, ce sont là, à notre avis, autant de preuves qui militent en faveur d'une maladie syphilitique, et, d'ailleurs, comment se rendre compte autrement des nombreux accidents éprouvés par cette femme depuis sa naissance jusqu'au moment de sa mort?

La syphilis une fois admise, n'est-il pas rationnel de supposer que l'altération particulière du poumon comme la lésion hépatique sont ici un effet direct de cette maladie?

La lenteur d'évolution de l'affection pulmonaire, sa localisation à un seul lobe avec intégrité des sommets des deux poumons, les altérations spéciales de l'iris et de l'un des testicules, l'exostose du tibia, telles sont les circonstances diverses qui nous ont conduit à admettre, dans le cas qui suit, l'existence d'une manifestation pulmonaire d'origine syphilitique. Ajoutons que l'état anatomique des glandes sanguines est encore venu confirmer ce diagnostic.

Blennorrhagie et chancre, iritis, hyperostose du tibia; phénomènes voisins de ceux de la paralysie générale. Dépérissement, cachexie. — Morl, — Léyère altération de la substance cérébrale; pneumonie chronique et gommes pulmonaires ; choroïdite pigmentaire, périorchile.

Obs. XLIV. — T..., âgé de 42 ans, entre à l'hôpital de la Pitié, salle Saint-Athanase, le 17 janvier i8ol. C'est un homme blond, grand et robuste, qui pour toute maladie a eu autrefois une blennorrhagie et un chancre. Il ne peut affirmer qu'il ait eu des manifestations du côté de la peau ou des muqueuses. Il y a quelques années, il a été pris de douleurs dans l'un des yeux; l'examen de cet œil indique suffisamment qu'il sV'st agi d'un iritis, car il reste des traces évidentes de cette affection : déformation de la pupille, adhérences aux parties voisines. Dans l'aine, on trouve plusieurs ganglions, petits, isolés, durs et mobiles, aucune cicatrice ou trace de bubons. Physionomie hcbctée, regard fixe, vue faible, parole embarrassée, lente; démarche incertaine, difficile; la station verticale ne peut être longtemps supportée; les membres inférieurs sont faibles, œdémaliés, les urines cependant ne contiennent point d'albumine. Le tibia droit est le siège d'une hyperostose; la peau est lisse, pâle et fine. Toux légère, expectoration peu abondante ou nulle; malité à la percussion, à deux travers de doigt au-dessous de l'épine de l'omoplate gauche, absence du murmure vésiculaire, léger souffie à ce même niveau; sonorité et respiration normale de l'autre côté. Le cœur fonctionne régulièrement cl ne paraît pas altéré ; le foie cl la rate sont normaux. L'appétit est peu développé;

il y a de l'amaigrisseincnt depuis quelque temps, les forces faiblissent de jour en jour. Absence de fièvre. — Liqueur de Van Swieten, deux cuillerées par jour.

Au bout de quelques jours, l'embarras de la parole paraît diminuer, la faiblesse de la mt^moire et des facultés intellectuelles est moindre, le malade raisonne et répond plus sûrement aux questions. Dix jours plus tard, diarrhée, langue blanche, anorexie, loger état fébrile. Suppression de la liqueur, diète, une pilule opium. La diarrhée cesse; mais l'œdème des jamiies s'accroît, il gagne les parois abdominales. Vers la fin de février, le malade accuse urîe oppression plus considérable; il tousse fréquemment et expectore des crachats striés, purulents, assez analogues aux crachats de phthisiquc; son haleine est fétide et repoussante, gros râles muqueux à la partie postérieure du poumon gauche, à partir de l'épine de l'omoplate, souffle peu prononcé, malité légère à la percussion, défaut d'élasticité. L'existence do ces signes vers la partie moyenne et inférieure d'un poumon, alors sui tout que le sommet et le poumon du côté opposé étaient parfaitement intacts, et la|concomitance de manifestations syphilitiques évidenles, Qrentsupposer qu'il pouvait s'agir là d'une affection syphihtique du poumon. Malheureusement le dépérissement du malade, l'état avancé de cachexie dans leqi|el il se trouvait, rendirent impossible toute médication spécifique. L'oppression, la loux, l'oxpecloraiion continuèrent; survint un état fébrile avec paroxysme vers le soir, le dépérissement fit des progrès et la mort arriva le 15 mars 1861.

L'autopsie est faite après quarante-huit heures. — Les parois abdominales sont légèrement verdâtres ; œdème aux membres inférieurs, aux bourses et à la paroi abdominale. La cavité péritonéale renferme un peu de sérosité ; légère hyperostose du tibia droit. •'J^

Têle. — Cheveux peu abondants, crâne normal, méninges intactes, cerveau mou en quelques points, granulations brunâtres ou jaunâtres sur le trajet des vaisseaux de la substance grise, en même temps que quelques amas ou corps granuleux. A gauche, l'iris est recouvert d'un exsudât blanchâtre, il adhèjp au cristallin, la pupille est déformée, choroïdite exsudative et pigmentaire, quelques granulations sur le trajet des vaisseaux rétiniens.

Thorax. — Adhérences entre le poumon droit et la paroi thoracique; ^œdème à la base de cet organe, sain d'ailleurs. Le lobe inférieur du poumon gauche adhère intimement, à l'aide de fausses membranes épaisses, au thorax et au diaphragme. On constate deux pelites tumeurs ramollies au niveau de l'adhérence diaphragmatique. Incisé dans toute son étendue, ce lobe, d'une dureté remarquable, présente trois gl andes excavations anfiactueuses remplies d'une matière blanche granuleuse ou caséeuse; creusées dans le parenchyme du poumon, ces excavations sont tapissées d'une couche de substance pultacée qui ne diffère pas du contenu caséeux. Le tissu du poumon est très-fortement induré au voisinage de ces excavations; à la coupe il offre une surface lisse, grisâtre, mar-

SYPHILIS ACCIDENTFLLE,

brée, résistante commr le ^ ;ioulcliouc et impossible h pénétrer av<>c le doigt; Jes bronches qui aboutissent à ces cavités ont leur muqueuse épaissie, ridée^ rouge, violacée et granuleuse. Le lobe supérieur n'est pas altéré, il est seulement œdémateux, il n'offre pas la moindre trace de tubercule; quelques-uns des ganglions bronchiques sont indurés, noirâtres, lisses à la coupe. Le cœur est normal.

Abdomen. — Le foie n'est pas altéré; les reins laissent apercevoir à leur surface quelques sillons cicatriciels, ils sont d'ailleurs sains. — Adhérence des deux feuillets de la tunique vaginale; épaississement par plaqijes de la tunique albuginée; substance testiculaire jaunâtre et atrophiée. Rate et corps thyroïde augmentés de volume. Quelques-uns des ganglions prévertébraux, plus volumineux et pins mous, offrent à la coupe une coloratioo^rosée ou jaunâtre (aspect médullaire).

En regard des observations qui précèdent, il est possible de placer un certain nombre de faits, destinés à montrer les avantages que l'on peut obtenir d'un traitement approprié dans des circonstances en apparence très-graves, oîila syphilis a pu être suspectée.

Brambilla rapporte dans son traité sur le phlegmon l'exemple suivant que Swediaur et plusieurs autres auteurs se sont plu à reproduire : « On ordonna un électuaire pour un phthisique qui était dans une situation désespérée ; par une méprise d'apothicaire, l'électuairc fut donné à un malade vénérien pour s'en frotter, et le phthisique reçut l'onguent mercuriel au lieu de l'électuaire pour le prendre à l'intérieur. Celui-ci, ne se doutant pas de la méprise, prit de cet onguent environ la grosseur d'une noix muscade, deux à trois fois par jour, et il fut radicalement guéri de sa maladie, au grand étonnement du médecin qui apprit ensuite, par hasard, de l'apothicaire, comment la chose s'était faite (I). »

Swediaur {loc. cit., p. 169) raconte encore que le professeur Frank a radicalement guéri, par un traitement mercuriel, une ph' hisie accompagnée d'un crachement de sang, d'une expectoration purulente et de l'émaciation la plus complète. C'est vraisemblablement celte observation que rapporte J. Frank dans une note de son Traité de Pàtho^^ logie interne (t. I V, p. 267). Je trouve, nous dit-il, dans les notes dé', mon père, la relation suivante : « Ann. 1785, virum'placoniinnmcuravi, qui lierpele venereoad perinasum laborans, simul ad jicctiisdextrum, de dolore couquerebatur, et post progressa jani sputa sanguinis

(1) llraiiibilia, Trailà du ihlcgmon. — Swedlnur, Maind. syplti/.., l'aiis, 1801, cil. xvui, p. 308.

cumqtie febri lenla et eraacialione, sputabat exigiia spnta purulenla cura punctis sanguineis saepe remixta. Gredidi .eamdem herpeticara luateriem pulinones exedere in parva licet superficie; neque huic causœ est multum puris fundere, sedin superficie potius divagavi araat. Garam mercurialem adhibui, et sputa et dolores pectoris plurimum diminuebantur, febris lenla disparuit successive êt vires et naturalis forma emaciato corpori salis bene ilerum restituebantur. »

Rich. Morton et Ploffmann ont vu chacun un fait très-analogue. Parmi les nombreux cas contenus dans la thèse de Lagneau (1), il en esl deux assez incomplets, il est vrai, mais dont les symptômes, qui ont plus, d'un trait de ressemblance avec ceux de la pneumonie chronique, ont paru favorablement influencés par un traitement spécifique.

Leudet a rapporté l'observation d'un homme de 35 ans qui présentait un amaigrissement réel, de la toux, de la dyspnée au moindre exercice, une expectoration spumeuse peu abondante, et chez lequel il constata, ainsi que les professeurs Grisolle et Velpeau, une matité légère au sommet gauche de la poitrine avec inspiration rude, expiration prolongée, et bronchophonie sans râle. Soumis à l'usage de l'iodure de potassium, des pilules mercurielles et des bains sulfureux, ce malade, qui avait en même temps un testicule syphilitique, guérit en quelques mois; la voix légèrement altérée reprit son timbre normal, la dyspnée et la toux disparurent, il y eut un retour complet de la respiration au sommet gauche du poumon. Les eaux de Bagnères-de- Luchon achevèrent le traitement; là le malade reprit son embonpoint et ses forces.

Dernièrement, l'un de nos maîtres, le docteur Gubler,me racontait le fait intéressant que voici : « Un homme assez robuste, depuis longtemps inquiété d'une maladie de poitrine qu'ilîne pouvait guérir, partit pour Londres, dans le but de s'y faire traiter par un médicaslre anglais. Ayant épuisé ses ressources, il revint plus malade qu'il n'était parti. Il entra à Beaujon dans mon service, et je constatai l'existence de gros râles et d'une sorte de gargouillement vers les sommets des

(1) Thèse cit., observ. xxxix et xuv. L'une de ces observations, d'abord insérée dans le Journal de médecine de 1820, t. XCV, se trouve rapportée dans les Annales de la médecine physiologique de Broussais, t, VII, p. 57 G, sous le litre de Pneumonie chronique réputée vénérienne; l'autre est empruntée au travail de W. Munk LondonMed. Gaz., \ Wd. '

■iSS SYPHILIS ACCIDENTELLE.

poumons. Pensant à des excavations tuberculeuses, je portai un pronostic grave; les choses en étaient là, quand j'aperçus une syphilide qui, d'après le malade, était de môme date que l'afTection pulmonaire. Je saisis celte indication avec empressement, j'administrai l'iodure de potassium et je fus assez heureux pour voir disparaître tous les accidents avec une rapidité vraiment surprenante. Bientôt après le malade reprit son embonpoint. Dans ce cas, ajoute le savant médecin de l'hôpital Beaujon , la modification des signes physiques a été trop prompte pour que l'on puisse croire à une cicatrisation de caverne; j'aime mieux penser qu'il y avait une induration pulmonaire avec'retentissement de râles se passant dans les bronches. »

A ces faits il me serait facile d'ajouter plusieurs observations qui me sont personnelles et dans lesquelles la nature syphilitique de l'affection pulmonaire ne paraît pas non plus douteuse. Mais je me contenterai de rapporter les deux cas suivants :

Obs. XLV. — Lanommée Q., âgée de 24 ans, fleuriste, entre àrhôpilal de la Pitié, le 23 mai 1861, salle du Rosaire, n" i. C'estune femme grande et forte ; il y a deux ans^elle fut atteinte d'une anginequi ne dura pas moins de deux mois ; elle a eu autrefois deux enfants qui ont succombé à la suile de convulsions peu de temps après leur naissance. Aujourd'hui on constate une destruction partielle du voile du palais, des dépressions cicatricielles à la racine des cheveux, une cicatrice allongée et blanchâtre au niveau de l'articulation sterno-claviculaire droite. Depuis deux mois,cette malade éprouve de l'essoufflement, des douleurs dans les côtés; elle a de la dyspnée, une toux rauque (jui s'accompagne d'une expectoration constituée par un liquide clair, contenant des grumeaux jaunâtres. La percussion donne une obscurité du son très-manifeste au niveau de lafossesus-cpineusejetl'auscultation permet de reconnaître la diminution du murmure vésiculaire en ce point. On entend d'ailleurs, dans le reste de l'étendue des poumons, un sifflement laryngo-lrachéal qui voile le murmure vésiculaire. Liqueur de Van Swieten, 2 cuillerées par jour. Sbus l'influence de cette médication continuée pendant plus d'un mois, la toux diminue, l'expectoration et la malité disparaissent, et la respiration semble revenue à l'élat normal. Cette malade quitte l'hôpital, le 16 juin, d.ms un état de guérison presque complète. A part l'alléralion du poumon, que révélaient ici la matilé et la modification de la respiration, il y a lieu de se demander, vu l'existence du sifflement trachéal, si la trachée ou l'une des bronches n'était pas altérée.

Oits. XLVI.— Dans le courant du mois d'avril de l'année 1861, je fus appelé à examiner un homme robuste et bien constitué qui n'avait dans sa famille aucun antécédent tuberculeux. Cet homme accusait, comme affections antérieures, un chancre, des maux de gorge et une éruption très-peu

PKRIODTt: DES PRODUCTIONS GOMMF.USIÎS.

abondante. A pari ces accidents, il avait toujours joui d'une bonne santé jusqu'au mois de janvier dernier, époque à. laquelle étaient survenus de la toux, de la gène de la respiration, la diminution de ses forces, et de l'amaigrissement. Après avoir eu plusieurs hémoptysies , il expectore aujourd'hui des crachats jaunâtres, épais et abondants. Sonorité moindre à droite, au-dessous et au niveau de l'épine de l'omoplate, normale, à gauche. Dans une grande étendue du lobe supérieur du poumon droit, s'entendent un souffle un peu creux et des râles, phénomènes qui me portent à diagnostiquer l'existence d'une caverne. A gauche, la respiration est rude et exagérée, sans bruits anormaux appréciables. Ce malade est amaigri ; son teint est jaunâtre, terreux ; ses forces déclinent chaque jour ; il a de l'essoufflement et de la dyspnée, et en même temps il présente à l'extrémité inférieure de l'humérus gauche une hyperostose qui a presque le volume des poings d'un adulte , tellement que la flexion de l'avanl-bras sur le bras ne peut s'effectuer que d'une façon bien incomplète, quoique les surfaces articulaires soient restées intactes. Cette dernière affection , sur l'origine de laquelle je ne pouvais conserver le moindre doute, me porta à prescrire le sirop d'iodure de fer. Le malade partit pour la campagne, et plus tard, lorsque sa santé fut un peu améliorée, je lui fis prendre de l'iodure de potassium. Au bout d'un an l'extrémité inférieure de l'humérus avait repris son volume normal, les mouvements de l'avant-bras sur le bras étaient libres; du côté de la poitrine je constatai une amélioration notable , il existait seulement une faiblesse respiialoire et quelques râles à droite, sans souffle appréciable. La toux était moins fréquente, l'expectoration presque entièrement tarie. Frappé d'un semblable résultat et constatant la disparition complète de l'hyperosfose, j'engageai mon malade à continuer le traitement que je lui avais prescrit une première fois, lorsqu'il m'apprit qu'il n'en avait jamais usé. Cette assertion ne contraria en rien mon diagnostic. Je ne sais toutefois s'il me dit vrai , mais quelque temps après son frère vint m'apprendre qu'il venait d'être atteint d'une hémiplégie. Traitée par les moyens ordinaires, cette affection s'améliora néanmoins ; plus tard survint une nouvelle attaque qui emporta rapidement le malade.

Bien qu'ils manquent du contrôle anatomique, ces faits, quelle que soit la valeur qu'on veuille bien leur accorder, serviront tout au moins à fixer l'attention des observateurs sur les affections syphilitiques des organes de la respiration. N'auraient-ils d'autre avantage, que nous croirions qu'ils ne sont pas sans utilité; car il importe de savoir que *les lésions chroniques des poumons, do même que celles des autres viscères, sont le plus souvent dépendantes d'un vice constitutionnel.

-iiO

SYPHILIS ACCIDF.NTF.LLE.

ARTICLtl VIII. — Ai'PAnp.iL de l'inneiivation.

Ulrich de IIutten, Paracelse, voy. Aphrodisincus de Grimer, p. 130 et 134, indiquent l'exislence de la paralysie syphilitique. — THiicnnY de IIéry, La méthode curatolre de la maladie vénérienne. Paris, 1552. Van Swieten, Comment, in Buerhaavû. Aphorismos, 1773. — Puost, Médecine éclairée par l'ouverture des corps, t. Il, p. !i9. Paris, 1804.— Lallemand, l\echerch. anat. pathol. sur l'encéphale. Paris, 1830.— Duhamel etLECRANo, Recherches sur les désordres que le virus syphilitique peut causer sur le cerveau, Journ. des conn. méd.-chir., 1835, p. 448. — Cli. Bell, The nervous system of Ihe human Body, with an appendix of cases and consultations on nervous diseases. London, 1836. — Budd, Cases of apoplexy conséquent of syphilis. London med. Gaz., 1842. — Ebrard, Névroses syphilitiques, Gaz. méd. de Pans, 1843.— Rayer, La syphilis céréhrale ou méningienne, Anna/es de thérapeutique, t. -V, 1847-1848. — Sciiutzenberger, Syphilis simulant les li ouhles encéphaliques. Gaz. méd. de Strasbourg, 1850, p. 708. — Bedel, Syphilis cérébrale. Thèse de Strasbourg, 1851. — Lucas Championniére, Journ. de méd. et de chirurg. pratiques, 1851 . — Yvaren, Des métamorphoses de la syphilis, 1854, et Des lésions cérébrales liées à la syphilis, Gaz. méd. de Lyon, 1838, n''20. — Faurès, Gaz. Iwhd., 1855. — Hildenbrandt, De la syphilis dans ses rapports avec l'aliénation mentale. Thèse de Slrasl)ourg, 1859. — Fr. RoTH, Syphiliti.-;che Gumraageschwulst der harten Hirnhaut, ans der Klinik von Prof. Bamberger. Aerztl. Intellig.-BL, x\° 37, 1859. — Ph. MuNCH, Heiniplegia syphililica, ans Traube's Klinik, in Deutsche Klinik, n» 47, 1839.— Gust. Buemme, De paralysicentrali syphilidem secuta, casus singularis, descriptionc illustrata. Berlin, 1859. — E.-L. Bertherand, Recherches sur les névroses syphilitiques. Bruxelles, 1860. — G. Lagneau, Maladies, syphilitiques du système nerveux. Paris, 1860. — Griesinger, in Archiv der Heilkunde, 1860. — L. Gros et Lancereaux, Des atTeclions nerveuses syphilitiques. Paris, 1861. — L. Ueyer, AU g. Zeilschrift fUr Psych., XVIII, p. 287, 1861. — Tuncel, Chronische Gehirnkrankheit mit Beziehung za constitutionnel!. Syphilis^ in klinisch. Mittheilungen, etc., p. 89. Hamburg, 1861. Voyez aussi, ibid., Constit. Syphilis, p. 39, 1859. — Ladreit de LA Charrière, Des paralysies syphilitiques. Thèse de Paris, 1861, n» 569.— Leubuscher et Henocii, Comm. à la Société de médecine de Berlin sur les alTections syphilitiques du système nerveux. Deutsche Klinik, n" 6, 1861, et Gaz. hebd., p. 268, môme année. — Jackson, Med. Times and Gaz., June 22, p. 648, 1861.— H. Lee, De.quelques irritations nerveuses réflexes dues à l'altération syphilitique dêii^os du crâne. Med. Times and Gaz., p. 641, 15 June 1861. — A. Zambaco, Désaffections ii^veuses sypliilitii|ues. Paris, 1862. — Sonhel, Sur les paralysies syphilitiques. Thèse de Strasbourg, 1862. — GooDwiN, Syplii|ilic alÊBÔtion of Ihe lirain, The Lancel, 19 July, 1862.— Russell, Jlf^-d. Times and Gaz., feb. 8, 186-2.— Duncan, Cases of syphililic insanity and epilepsy. Dublin' Quarterly Journ., feb. et may,

PÉniODE DES PRODUCTIONS GOMMIvUSES. 441

1863, vol. XXV. — E. Wagner, Das Sypliilom des nerven Systems, Archiv lier Heilk., t. IV, p. KM, i8G3, — Sciiupp, Chroniscli Hirnkrank, mil Bezieli. 7,u conslitutioniiel. Syphilis. Deutsche Klinik, ?.2 el 23, 1863. — S. Wilks, Ou Iho sypliililic aU'eclions of internai organ^:, Guy's hospital Reports, G"-' série, IX, p. 1, 1863. — Wiîstpiial, Zwei Fcelle von Syphilis clos Gehirns, Allgem. Zeilschr. fur Psychiatrie, XX, a et 6, p. 481. — Russell, Affections syphilitiques du système nerveux, Med. Times and Gaz., oct. 17, 186i. — Th. Heade, Tertiary Syphilis, In Dublin Journal, XXXVI, p. 324. — Leven, Cruz. méd. de Paris, 1864. — Lakcereaux, Études sur les lésions viscérales syphilitiques. Gaz.hebd., 1864. — Jakscii, Ueber Syphilis innei'er Organs. Vratjermed. Wochenschrift, t. I, 1864, et Sch. Jahrb., t. CXXil, p. 298.— Max. Leidesdorf, Ueber Gehirnsyphilis, Wien, Ztschr. med. Jahrb., XX, 2, p. 112, 1864. — E. WiNGE, Meningitis spinalis gummosa, Norsk. Magazî/i, XVlll, l,p. 84.

Les affections syphilitiques du système nerveux n'étaient pas entièrement ignorées des premiers syphilographes (Ulrich de Hutten, Paracelse, etc.), et déjà au seizième siècle on trouve quelques ohservalions touchant ces manifesialious. Nicolas Massa (1 ) rapporte un fait de manie syphilitique qui paraît lié surtout à l'intensité des douleurs ostéocopes. « Un jeune homme de 2S ans se livre à un coït impur; il contracte des ulcères profonds qui s'accompagnent de pustules disséminées sur tout le corps. Chaque soir, au coucher du soleil, il éprouve des douleurs de tête très-intenses dont la malignité, en atteignant les ventricules du cerveau, lui cause des accès de manie aiguë. Ce jeune homme guérit complètement par l'emploi de quelques minoratifs, des pilules indiennes, etc. »

Thierry de Héry établit, dès 1634, que la syphilis peut traîner à sa suile des accidents nerveux ; il cite le spasme et raconte qu'il a traité un homme affecté d'épilepsie et de syphilis par lés remèdes propres à cette dernière, et cet homme fut délivré des deux maladies (2).

L'ouvrage célèbre d'Aslruc renferme des passages nombreuxTcIatifs aux accidents syphilitiques de l'appareil cérébi'o-spinal. Presque tous les désordres encéphaliques y sont signalés: la migraine, le vertige, les convulsions, l'épilepsie, la paralysie, la scialique, l'insomnie, etc.; malheureusement Astruc borne là ses assertions par trop vagues, sans se préoccuper davantage des caractères propres à chacune de ces manifeslations.

(I) De morbo Gallico liber, cap, yu^ Aphrodisiaciis, p.'5C. {2)Méth.curat.,elc.,p.lb.

442 SYPHILIS ACCIDFNTKLLE.

On lit dans Van Swieten (1) : « Saepe observantur cerebri Isesiones in lue venerea invelerata , a levissima vertigine ad lelhalera apoplexiam iisqiie : pessimam cpilepsiam, caîcilatem, surditatem, etc. Yidi in lue venerea invelerata, quas tune média ossa occupare solet, prsecipue in cranio.» Les désordres cérébraux sypliililiqucs sont, |)our cet auteur, indirects ou consécutifs plutôt que primitifs. Benj. Bell ("2) donne de l'épilepsie et de la manie syphilitiques dos observations pleines d'intérêt. Cirillo (3) pense aussi (jUc l'épilepsie peut être syphilitique, et il rapporte à l'appui de cette manière de voir l'observation d'un soldat atteint de celle névrose. J. Frank, Maisonneuve, Lagneau, Lallemand, Baumès, signalent l'existence de troubles cérébraux liés à la syphilis, et plus particulièrement l'épilepsie. Ricord, Cullerier, Vidal, ont vu et rapporté des faits du même genre avec autopsie. Rayer, Beau, Briquet et Guérard {Ann. dcthérap. de Rognelta), Trousseau et Pidoux, Schulzenberger, Yvaren et plusieurs autres auteurs ont également laissé des observations intéressantes sur ce sujet.

La plupart de ces faits ont été consignés dans les traités de G. Lagneau, de Gros et Lancereaux. Virchow, Wilks, Meyer, Ttïngel, Ladreit de la Charrière, Zambacu, l'auteur de ce livre et plusieurs autres encore, ont ajouté de nouvelles observations à l'histoire de la syphilis du système nerveux.

C'est à l'aide de ces matériaux que nous allons essayer de tracer successivement les caractères anatomiques et symptomaliques des affections des enveloppes, des centres et des cordons nerveux.

§ 1. — Affections des enveloppes cérébrales. — Méningopathies sypliilitiqncs .

Étdde anatomique. — La dure-mère est de toutes les enveloppes cérébrales celle qui subit les atteintes les plus fréquentes de la syphilis. Les allérations qu'on y rencontre sont les unes diffuses et analogues à la pachyraéningite chronique, les autres circonscrites etsemblablesaux tumeurs gommeuses; ces deux formes coexistenl le plus ordinairement. Il arrive aussi que les méninges molles ou môme la substance encéphalique, sinon les os du crâne, prennent part au processus syphilitique, et alors la dure-mère se trouve soudée et

(1) Commentaria in H. Boerhaavii Aphorismos. Paris, 1773, t. V,p. 371.

(2) Traité de la gonorrhée virulente et de la maladie vénérienne, l. II. Paris, 1802.

(3) Traité complet sur lex maladie-t vénériennes, trad. franç. de Auber. Paris,

réunie aux enveloppes sous-jacentcs à l'aide d'une substance jaunâtre qui parfois pénclre jusque dans la substance nerveuse.

La pachymcningite syphilitique est externe ou interne suivant que l'un ou l'autre des deux feuillets de la dure-mère est plus particulièrement affecté. La pacliyméningite externe (endocranite) est le plus souvent accompagnée de lésions osseuses (épaississement ou atrophie, ostéopliyLos). La pacliyméningite interne coïncide plutôt avec des altérations de la pie-mère et du cerveau. Des faits déjà nombreux attestent l'existence de celle double manifestation, Rhodius (1) donne l'histoire d'un paysan attaqué de la vérole dans ladnre-mère duquel il découvrit trois concrétions solides blanches. Dans un cas observé par Bayle et Kergaradec (2), il existait sous la dure-mère adhérente aux os du crâne quatre tumeurs dures ayant chacune le volume d'une noix; la pie-mère et l'arachnoïde étaient épaissies, indurées et injectées, la substance cérébrale altérée sur plusieurs points. Rayer a rapporté l'observation suivante :

Un homme âgé de 40 ans, d'une conslitution vigoureuse, était affecté d'ulcères siégeant au voile du palais et d'un ozène syphilitique; il éprouvait des douleurs ostéocopes dans la tête et les extrémités, des vertiges, de la faiblesse dans les membres et de la surdité à droite. Plus tard il fut pris de violentes convulsions épileptiformes, la Qèvre s'alluma, il y eut du coma et la mort arriva bientôt.

Autopsie. — Les membranes d'enveloppe de l'hémisphère droitsont lardacées, adhérentes entre elles et avec le cerveau, principalement vers la base. Dans la fosse du rocher, à droite, existe une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, adhérant fortement à l'os, lardacée, évidemment formée de lymphe plastique et en tout analogue à une gomme; le cerveau est ramolli dans tous les points où existent des adhérences ; pas de caillots apoplectiques; la partie osseuse sur laquelle reposait la tumeur était dénudée et rugueuse.

Dans un cas de Sanson, cité par Lallemand (3), le crâne est épaissi, la durc-mère est friable au niveau de l'extrémité antérieure de l'hémisphère gauche du cerveau; au-dessous, tumeur squirrheuse, trilobée, du volume d'une petite noix, d'un blancgrisâtre, un peu jaunâtre, cuntinue à la dure-mère par sa face externe et à la substance blanche du cerveau par sa face interne, assez vasculaire. ^jJÉjj^

(1) Nouvelle Bibl. méd., février 1823. — L. Gros et Lancereaut, loc. cit., p. 252.

(2) Centur. I, Obs», XXXIII. Citation de \V, .lames. Dictionnaire universel de médecine, t. IV, p. 978, traduction française de Diilerot, etc. Paris, IS-iT.

(3) Recherches anatom. paihohg. sur rencéphale, lettre vir, n» 2.

444 SYPHILIS ACCinENTELLK.

Vircllow a vu, dans un cas analogue, l'oblilération consécutive de la carotide cérébrale (1) être suivie rapidement de cécité et plus lard de ramollissement cérébral. On doit àMeyer plusieurs observations relatives aux lésions qui nous occupent. Quelques-unes sont, il est vrai, fort contestables en ce qui concerne l'origine syphilitique; mais, pourtant, celle qui suit laisse peu à désirer:

G. H... éprouva d'abord plusieurs accès épileptiforraes, plus tard une céphalalgie persistante et des vertiges, puis une hémiplégie gauche incomplète avec embarras de la parole; en dernier lieu: délire et coma, tremblement, soubresauts des membres et la mort.

La surface extérieure de la dure-mère, au niveau du lobe antérieur gauche, est épaissie, âpre, rugueuse, injectée; la table interne adhère au cerveau dans une étendue d'environ trois pouces carrés, par l'intermédiaire d'un dépôt de tissu fibroïde dans lequel se trouvent trois masses fibrineuses, denses, opaques et blanchâtres; ces masses, qui ont le volume d'une noisette, pénètrent en partie dans le cerveau, dont la substance grise n'est plus reconnaissable ; dans le corps strié gauche existe un kyste du volume d'une noisette, évidemment d'origine apoplectique; la moitié antérieure du corps strié droit est congestionnée et ramollie ; thrombose ancienne de la carotide interne gauche; cicatrices et gommes du foie, dentelures de l'épiglotte (2).

Roth a publié un fait qui ne manque pas d'analogie avec le précédent.

Un homme de 32 ans, qui avait un chancre de la verge, ne remarqua jamais d'autre symptôme syphilitique. Six semaines avant son entrée à l'hôpital, ce malade présentait une tumeur semi-dure du crâne et se plaignait, la nuit surtout, de douleurs de tête (onctions mercurielles); trois jours plus tard survinrent plusieurs accès épileptiforraes; le surlendemain il avait une fièvre ardente et une pneumonie du poumon gauche qui fut suivie de mort. Une cicatrice étoilée et étendue existe à la partie supérieure de la poitrine. A la surface du crâne, cicatrices multiples et anfractuosités dues à des tumeurs assez

(1) BOning, Deutsche Klinik, 1861, n» 43, et Passavant, VirchoVs^rcArV, t. XXV, p. 171, ont vu l'un l'arl6re carotide interne et l'artère de Sylvius, l'autre le tronc basilaire également altérés. Dans un cas observé par de Grâfe, Archiv fiir Op/dhalrnoL, 1860, t. VII, p. 34 plusieurs vaisseaux de la base étalent oblitérés par suite de la compression produite par une tumeur volumineuse.

(2) Allfjem. Zeilschrift fiir Psychiatrie, XYUl, p. 287; — et, Schmidt'8 . t. CXIV, p. 312, 1802.

PÉUIODE DKS PltODUCTlONS GOMMIÎUSES. 415

pelitos, d'un blanc jaunâtre cl fibreuses ; au niveau de l'extrémité antérieure du lobe gauclie du cerveau, une tumeur lisse, circonscrite, traverse la dure-mère et la soude aux parties voisines, les granulations de Pacchioni sont augmentées de volume et nombreuses; pneumonie et pleurésie purulente à gauche; le foie est volumineux, son bord antérieur est tuméfié, et vers la partie moyenne du lobe droit on constate deux cicatrices superficielles; plus profondément existent trois tumeurs dures arrondies, juxtaposées; rate tuméfiée. Les tumeurs de la dure-mère et du foie sont d'un rouge grisâtre, elles sont,|J,^. dues à une hypertrophie du tissu cellulaire avec formation de noyaux multiples: on y constate plusieurs foyers eu voie de dégénération graisseuse, sorte de momificationdes cellules et des noyaux déjà formés (1).

Aux faits précédents, on pourrait ajouter une observation rapportée par Wagner, et plusieurs autres encore tju'il serait trop long d'énumérer (2). L'existence des lésions syphilitiques de la dure-mère ne peut donc pas être mise en doute. Tantôt ces lésions sont constituées par l'épaississement de la membrane, à la surface ou dans l'épaisseur de laquelle se rencontre un néoplasme plus ou moins épais; tantôt elles sont dues à des formations jaunâtres, caséeuses, étalées ou circonscrites, sous forme de tumeurs ayant le volume d'un grain de chènevis, d'une noisette, peu ou pas vasculaires, molles ou susceptibles de se ramollir par le fait de la métamorphose régressive que subissent leurs éléments constitutifs. La face convexe des hémisphères, la partie antérieure de la base au niveau de la selle turcique principalement, tel est leur siège ordinaire ; Wagner, dans un cas, a rencontré cette même lésion sur la faux du cerveau.

Rarement, avons-nous dit, de semblables altérations se limitent à l'arachnoïde ou à la pie-mère ; mais quelquefoisaussi ces membranes sont primitivement atteintes. Gilderneester et Hoyack ont rapporté un cas d'altération syphilitique de ces membranes, Griesinger (3) et Ziemsson (4-) en ont vu d'autres. Howitz signale, chez deux enfants

(1) Bayeriselm urztliches Inlelliçienzblatt, 1859, n» 37.

(2) Soyez Bonet, Sc;jm/cv'c<«?«, 1079, p. 1009. — Pruncr, Krankheilen den Orients, Eil.aiigen, 18i7, p. 191. — Niiiiii. Tramacl. Palh'il. Sociehj, vol. XI, p. 2. — Dickinson, ibii]., t. XII!, p. 8. — Murcliison, ibid., p. 251. — Calmcll, Traité des nialadien inflamm. du cerveau, Paris, 1859, t. 11, p. 200.

(3) Arcliiu fûr IJeilkunde, p. 73, l'" livr. i800

(4) Virchow's Ârchiv, 1858, t. XIII, p. 213. — Voyez de plus Leudet, Tungel, oc. cit.

-i^G SYI'HILIS ACCIDENTELLE.

nés de mères syphilitiques, une couche d'exsudation jaunâtre fibrineuse sur le trajet des vaisseaux arachnoïdiens, au niveau des faces supérieure et inférieure des hémisphères. Luys et Blachez (1) ont rapporté un fait analogue et très-intéressant, oîi l'on voyait de nombreux noyaux plasmaliques sur le trajet des petits vaisseaux qui de la piemère pénétraient dans l'encéphale. Dans une observation de Westphal, que nous donnerons plus loin, llarachnoïde est aussi affectée.

De ces faits il résulte que les altérations syphilitiques des méninges peuvent être rapprochées de celles des parenchymes, puisqu'elles revêtent des formes très-analogues. Ces membranes, pas plus que celles qui enveloppent le cœur, ne font donc exception à la loi générale qui semble régir, quel qu'en soit le siège, les modalités anatomiques de la syphilis constitutionnelle. La pachyméningite sans hémorrhagies et la méningite tuberculeuse surtout sont les lésions dont les caractères anatomiques ressemblent le plus à ceux de la méningite syphilitique diffuse; la fausse membrane qui caractérise la première de ces lésions, libre en général de toute adhérence avec l'arachnoïde viscérale, se dislingue nettement de l'épaississement lardacé tel qu'on le rencontre dans une de nos observations; les granulations petites, arrondies, blanchâtres et tout à fait spéciales de la dernière rendent difficile une erreur que l'on peut déjà éviter en tenant compte du siège respectif des deux lésions.

Les fungus de la dure-mère, dénomination sous laquelle on comprend des lésions souvent fort dissemblables, telles qu'épilhéliomas, cancers fibro-plastiques, fibromes, se distinguent des tumeurs gommeuses, les uns, comme les épithéliomas, par une constitution histologique tout à fait particulière, les autres, comme les tumeurs fibroplastiques (2), par leur vascularité, une coloration et une consistance toute différente de celle des productions syphilitiques. Notons du reste que la base du crâne est le siège ordinaire des fibromes, tandis que c'est à la voûte que se rencontrent leplus ordinairement les dépôts gommeux.

ÉXDDE sYMPTOMATiQnE. — Lcs troublcs fonctiounels qui correspondent aux dépôts syphilitiques de la dure-mère varient évidemment

(1) Gaz. ftebd. de méd. et de chirurgie. Paris, 1801, p. 198.

(2) C'est d'une tumeur de ce genre qu'il s'agit, nous pensons, dans un cas relaté par Haudot.

avec le siège, l'éiencluc .de ces lésions et le degré de compression qu'elles délermincnl. Dans les cas où la dure-mère cérébrale était atteinte, les symptômes observes ont été une céphalée plus ou moins violente, des vertiges, des étourdissements, des accès épilepliformes, ou bien, plus rarement, une paralysie sous forme hémiplégique. Si la dure-mère cérébelleuse se trouvait plutôt lésée, à ces symptômes s'ajoutaient des nausées, des vomissements et même des désordres du côté de la vision (pliotophobic). A l'appui de ce que nous avançons, nous rapporterons les deux observations suivantes :

Céphalalgie. — Vertiges. — Accès hystéro-épileptiques. — 'Albuminurie. — Énjsipèle. — 3îort. — Autopsie. — Dépôts gommeux de la dure-mère cérébrale adhérente aux membranes som-jacentes, — Induration cérébrale. — Tumeurs gommeuses de l'épiglolte.

Une fille âgée de 40 ans, domestique, au teint pâle et à la Ggure boursouflée, entre le lo mars 1860 à l'hôpital . Elle accuse depuis cinq mois des maux de tête et des vertiges, la perte graduelle de ses forces. Quatre jours après son entrée, attaque épileplique.

Le 14 avril, deux nouvelles attaques, la dernière plus faible dans laquelle, malgré la perte de la parole, la connaissance est restée intacte. A partir de ce moment, fatigue, céphalalgie fréquente, bouffissure du visage.

Le 18 avril survient un nouvel accès, occasionné par la vue d'une malade qui est prise de convulsions; cet accès reparaît les 19 et 29 juillet, puis le 4 août. Sortie le 15, celle malade rentre le 28. L'œdème reparut peu de temps après la sortie.

Le 3 et le 10 septembre, perle de connaissance sans convulsions. Diurétiques et disparition de l'œdème. En octobre, le caractère la malade devient mélancolique; accès d'oppression, bourdonnements d'oreille, pesanteur de tête, pleurs.

En février 1861, œdème plus considérable; poids spécifique de l'urine augmenté; ce liquide contient des cylindres fîbrineux, minces, de nombreux corpuscules de sang et beaucoup d'albumine. L'emploi de la coloquinte et de la gomme-giitte reste sans succSf'. L'hydropisie augmente; il survient même de l'ascile. l^as d'accès convulsifs jusqu'au 3 avril. A la suite d'un accès survenu ce jour même, pesanteur de tête, sopor, déjections involontaires, fréquence et petitesse du pouls, érysipèle de la jambe gauche ayant pour point de départ une excoriation de l'épiderme. Le b, deux attaques épileptiques. — Le 6, mort.

On apprit pendant les derniers jours de la vie que cette malade avait appartenu à la classe des prostituées, et qu'elle avait été autrefois à l'hôpital pour un ulcère primitif de la commissure postérieure, et en 1857 pour des accidents secondaires.

SYPHILIS ACCIDlîMIil.l.E.

Autopsie. — La duro-niôi c ctt solidement unie à la boîte crânienne du côté gauche. Après l'avoir décollée, on constate l'exislencc d'une couche exsudalive ferme et d'une coloration d'un blanc jaunâtre, située entre l'os et cette membrane à laquelle elle reste adhérente. La surface interne du crâne est spongieuse et dépolie; l'os frontal est épaissi et anfraclueux à t^auche. Sur la face externe du pariétal droit, dépression de la largeur d'une pièce de cinq francs, mal limitée, avec ostéophytes sur ses bords. La dure-mère, à ce niveau adhère à la pie-mère, tantôt par un tissu cellulaire à petites aréoles, taulôt par une exsurlatiou calletis?, et, eu trois endroits dliférents, par des masses solides, élastiques, sèches et jaunes, s'enfonçant entre les circonvolutions dont elles sont en partie inséparables. La substance médullaire qui correspond à ces masses est injectée et incomplètement ramollie. Pas d'altération d'ailleurs au sein de la substance nerveuse; sérosité peu abondante dans les venti-icules. Absence de cicatrice au pharynx et au voile du palais. Tuméfaction ferme, transparente, à la face externe de l'épiglotle. A la partie moyenne de cet opercule saillie rouge sale,- et à la coupe dépôt d'une ligne d'épaisseur, solide et jaunâtre.

Le ligament ary-épiglotlique est un peu œdémalié, le larynx est sain. Il existe une grande quantité de liquide dans les plèvres. Les lobes inférieurs dos poumons sont légèrement comprimés; ces organes sont mous, inGItrés. Le cœur est petit, pointillé de rouge ; stries sanguines sur la face pos- ■térieure du ventricule gauche. Sérosité rougcàlre dans la cavité périlonéale, adhérences du foie au diaphragme àl'aide débandes de lii-su fibreux. A la surface de cet organe, nombreuses dépressions dues à un tissu calleux qui s'étend de la séreuse dans la profondeur de la substance héi)aliquc. Graimlations comme cirrholiques, absence de dépôts gommeux. Les reins sont un peu hypertrophiés, la substance corticale est tuméfiée et d'un rouge jaunâtre; à la coupe cette substance est injectée et molle. Adhérences des organes génitaux entre eux; trompes distendues par un liquide aqueux, orifice utérin du diamètre d'une tête d'épingle au plus. Rien aux parties génitales externes. Tibias non tuméfiés. (Tungel.)

Céphalalgie intense, nausées, vomissements. — Mort. — Tumeurs gommeuses et adhérences des méninges cérébelleuses.

Un négociant âgé de 35 ans est traité depuis plusieurs annéi'S pour des récidives fréquentes de syphilis secondaire à forme légère. Se croyant rétabli, il se marie et il a un enfant bien portant. En mars t8b9, il est pris de céphalalgie, de nausées et de vomissements, symptômes d'abord intermittents, plus tard continus. La céphalalgie, tolérablc dans le repos, augmente considérablement par le mouvement. Les vomissements paraissent surtout quand le malade se lève. Photophobie, exaltation de l'ouïe, tressaillement au moindre bruit.

Appétit diminué, alinunls rendus lu tolalilé, affaissement du ventre,

PÉUIODE DES iniODUCTIONS GOMMEUSliS. 449

lenteur du pouls, intelligence conservée, douleurs à la palpalion du crâne, absence de convulsions et de paralysie.

Toutes les médications sont inutiles. Au commencement d'avril, le docteur Tûngel consulté pense arrêter le mal à l'aide de l'iodure de potassium; mais, le 15 avril, le malade meurt de pneumonie.

Aulopsie. — Corps amaigri, dure-mère sanguinolente et tendue, cerveau ferme et turgescent, ventricules latéraux distendus par un liquide transparent, l'cpendyme est épaissi. Le cervelet adhère au côté droit de la base du crâne, et, à ce même niveau, la dure-mère et la pie-mère sont réunies par une exsudation solide, transparente, ayant à son centre un noyau dur et jaunâtre. Le nerf trochléaire traverse l'exsudat, mais sa structure, pas plus que celle des autres nerfs, n'est altérée. L'artère basilaire, un peu tiraillée à droite, n'est le siège d'aucune lésion. Cerveau sain. — Rien au voile du palais.

Les poumons sont infiltrés, adhérences pleurales à droite avec hépatisalion rouge, à gauche engouement. Taches laiteuses à la surface du cœur. Le lobe gauche du foie est atrophié et ratatiné; il existe à sa surface plusieurs dépressions infundibuliformes. Sur les faces supérieure et inférieure du lobe droit se rencontrent plusieurs dépôts gommeux, jaunes et irréguliers qui s'enfoncent dans la substance hépatique. La rate est molle, les reins sont injectés, mais sains d'ailleurs. La muqueuse stomacale est d'un gris verdàtre, épaissie et un peu ramollie. Cicatrice peu nette sur le gland. Pas d'engorgement ganglionnaire dans le voisinage. (Tùngel.)

Il nous serait facile de donner ici un plus grand nombre d'observations ; mais elles ne prouveraient pas plus que les précédentes. De l'analyse des faits connus il résulte que les méningopathies syphilitiques offrent des symptômes communs qui sont une céphalée ordinairement continue, persistante, localisée en un point de la boite crânienne, accompagnée de vertiges et d'étourdissements, des accès convulsifs analogues aux attaques d'épilepsie, et dont la liaison incontestable avec les gommes des méninges est déjà depuis longtemps connue (1).

Ces affections présentent en outre des signes particuliers subordonnés à leur siège anatomique : c'est, pour certaines portions du cerveau, l'aphasie (obs. I de Tlmgel); pour le cervelet, le vomissement, l'ivresse, la photophobie ou le strabisme, quand surtout la substance cérébelleuse participe à l'altération. La contracture et la paralysie sont des symptômes relativement rares. Plus fréquemment on

(1) f.ues venerea epilepsico non raro parens est, gummositales et iubercula in meninrjibus, in ipsO quoque cercbro, vel exoitnses in superficie cranii interna producens. Lazermc, Tmcl. cl't morbii intcr)Us rupilis, p. 210.

Lancereaux, 39

constate un léger aflaiblissoment des facullés intellectuelles, des pertes subites de connaissance avec ou sans attaques convulsives {épilepsie syphilitique). Ces attaques sont-elles toujours l'efiet d'une lésion matérielle? Aujourd'hui, je n'hésite pas à répondre par l'allirmative, car aucun fait ne prouve avec certitude le contraire. D'ailleurs, dans les cas mêmes qu'on a pu regarder comme des épilepsies réflexes, il y avait tout au moins une lésion des os du crâne qui par sa présence modifiait, à n'en pas douter, les fonctions cérébrales. Au surplus, les attaques dont il s'agit ont des caractères distincts de ceux de l'épilepsie vraie.

On les voit quelquefois manquer de certains attributs particuliers tels que l'aura, le cri épileplique, l'écume à la bouche, l'état soporeux, etc. Parfois un petit nombre de muscles ou quelques groupes seulement entrent €n convulsion, et ces muscles occupent d'ordinaire la même moitié du tronc ; des groupes différents peuvent être successivement atteints. Elles se développent habituellement sans cause appréciable, à un âge avancé de la vie, ainsi que l'avait déjà fait remarquer Vidus Vidius et que l'ont noté depuis la plupart des observateurs. Sur 13 observations rassemblées par mon ami le docleur Gros et par moi (1), 10 fois l'épilepsie syphilitique survint vers l'âge de 30 ans, trois fois entre 15 et 16 ans, mais il s'agit d'individus dont l'un était syphilitique dès l'âge de 7 ans et les deux autres depuis l'âge de 14 ans. Sur 43 cas réunis par Jaksch, 31 individus avaient de 30 à 40 ans, H de 40 à 50 et un seul 20 ans.

Ces attaques, d'une durée de 3 à 20 minutes et au delà, se sont montrées de 1 à 16 ans à partir du début de l'infection syphilitique. Dans les cas où l'autopsie a pu être faite, on trouva des lésions anatomiques variées, mais qui presque toutes intéressaient les méninges, les os ou la partie périphérique de l'encéphale, beaucoup plus rarement les parties profondes du cerveau. Un point qu'il importe de noter ici et sur lequel nous avons déjà insiste autrefois, c'est que les troubles tels que céphalée, vertiges, etc., qui précèdent le plus souvent les attaques convulsives, persistent encore dans leur intervalle (2). Parfois même il vient s'y ajouter de nouveaux désordres, comme des

(1) Loc. cit., p. Sf).

(2) Ce fait, déjà remarqué par Vidus Vidius et signalé par J. F. Maisonneuve(/îec7i. etobserv. sur l'dpitepsie) et la plupart des observateurs qui l'ont suivi, n'indiquet-il pas déjft, à lui seul, rcxistentc d'une lésion permanente P

PÈllIODE DES PllODUCTIONS GOMMEUSES. -151

jiaralysics des muscles de l'œil, des dérangements de la vue cl de l'ouïe; plus tard, lorsque la maladie n'est pas arrêtée, des paralysies plus étendues surviennent, les facultés intellectuelles s'affaiblissent, le coma ou des convulsions prolongées amènent la mort.

Lentes dans leur développement, les affections syphilitiques des méninges ont quelquefois une marche pour ainsi dire intermittente, surtout à leur début; plus rarement continues et progressivement croissantes, elles peuvent encore durer des années, s'il ne survient aucune complication. Dans les observations que j'ai rapportées, lu terminaison a été tantôt l'effet des manifestations syphilitiques, tantôt le résultat d'une maladie intercurrente (pneumonie, érysipèle, etc.). Cependant la guérison est possible, et bon nombre de faits existent dans lesquels la disparition rapide de symptômes très- analogues à ceux dont il vient d'être fait mention semble indiquer la terminaison heureuse d'une affection de ce genre. Aussi, lorsque chez un malade depuis longtemps atteint de céphalée, de vertiges, d'accès épilepliformes sans hémiplégie, on constate une guérison rapide et complète sous l'influence des mercuriaux, il est permis de croire qu'on a eu affaire à une lésion des méninges, si tant est que ce point du diagnostic soit resté douteux. C'est qu'en effet une exostose ou une périostose donne rarement lieu à ces mêmes phénomènes, et les lésions cérébrales déterminent ordinairement de la paralysie.

Diagnostic, — L'âge des malades, l'absence d'antécédents épileptiques héréditaires et ce fait que les attaques qui ont commencé perdant le cours d'une, syphihs ont été suivies de troubles plus ou moins persistants, sont autant de circonstances qui peuvent servir à différencier les accès syphilitiques épileptiforraes de l'épilepsie vraie. La pachyméningitu et les tumeurs non syphilitiques de la dure-mère, affections qui symptomatiquement se rapprochent le plus des lésions dont il s'agit, se distinguent, l'une par l'apparition rapide et presque subite d'accidents aigus caractérisés en général par de la contracture, de la somnolence et autres phénomènes de compression, les autres par une céphalée en général peu intense et des symptômes lentement progressifs ; mais, outre que ces affections ne présentent pas la (ilialion des accidentsdela syphilis, elles sontexemptesde cette cachexie qui est le propre des individus arrivés à la période viscérale de cette maladie.

Le pronostic de ces affections n'est pas d'une gravité nécessaire, et il est facile de s'en rendrè compte, puisque le plus ordinairement la

•4o2 SYPHILIS ACCIDENTELLE.

substance nerveuse n'est que peu ou pas altérée. Il y a lieu de supposer qu'une intervention un peu liâtive arriverait facilement à s'en rendre maître, et, même un peu tardive, elle pourrait encore les combattre avanlageusement (1). Dans tous les cas, le pronostic est moins grave que s'il s'agissait d'une lésion de même étendue, mais de cause différente.

§ 2. — Affections de la masse encéphalique. — Encéphalopathies syphilitiques.

Plus rares que les affections du foie, plus fréquentes peut-être que celles de la plupart des autres viscères, les lésions sypliililiqucs de l'encéphale ne diffèrent pas, quant au fond, de ces dernières. Elles ont leur point de départ dans la substance conjonctive interstitielle, et se présentent avec les mêmes formes anatomiques.

Étude anatom^que. — Forme diffuse ou Encéphalite syphîlilique. — Les faits peu nombreux qui établissent l'existence de celle forme anatoniique de la syphilis des cenires nerveux, ont été généralement décrits sous le nom de ramollissement ou d'induration du cerveau.

Chez une femme épileptique et qui fut atteinte de pcricrànite gomnieuse, Nie. Mediavia trouva, au-dessous des parlies crâniennes détruites, la substance corticale du cerveau plus dure que dans l'état naturel, puisqu'elle ne l'était pas moins que le tissu du foie. Dans le môme hémisphère il y avait une cavité de la grosseur d'une petite noix, circonscrite par des parois livides et très-molles, formées par la substance médullaire, et de laquelle s'écoulait un liquide semblable à la sérosité, au milieu duquel nageaient quelques filaments. (iMorgagni, Epist. ix, 23.)

Chez un ofticier atteint depuis longtemps de syphilis constitutionnelle, et qui, dans les derniers temps de sa vie, présenta des douleurs et delaroideur à la nuque, une paralysie avec engourdissement des bras et de l'emprosthotonos de la partie supérieure du corps, Virchow trouva le sinus longitudinal intact, le cerveau déprimé à sa convexité; les circonvolutions, aplaties, petites, contenaient peu de sang ; la substance cérébrale, jaunâtre, très-tenace, ressemblait par sa consistance presque à du, cuir; les ventricules cérébraux étaient remplis de sérosité.

Dans un fait qui nous est personnel, en même temps qu'il y avait une

(I) On trouvera des observations à l'appui de celle maniire de voir d;ins noire travail sur les alTetllons nerveuses syphilillques.

PfClîlODK l)::S PRODUCTIONS GOMMEL'SKS. Af)2

consistance exagérée d'une partie de la substance cérébrale, qui paraissaitavoir macérédausTalcool, il existait un foyer de ramollissement à l'extrémité de la corne d'Aramon du côté droit et une hydropisie ventriculaire. Le malade, âgé de 68 ans, avait eu, à 20 ans, un chancre induré, et six mois plus lard une éruption syphilitique avec alopécie. Uue céphalée intense, de la somnolence, plus une hémiplégie, avec chute de la paupière supérieure droite ; tels sont les accidents qui furent très-rapidement améliorés par l'iodure de potassium ; plus tard, l'embarras et la perte de la parole, du délire et des phénomènes de compression cérébrale se* manifestèrent etfurent suivis de la mort (1).

Fleraming a vu, dans les mêmes conditions, la substance médullaire de l'hémisphère gauche, à la limite postérieure du ventricule latéral, Iiypérhémiée et transformée en une masse d'un aspect lardacé. Deux fuis nous avons constaté l'hypertrophie avec dégénération cireuse de la membrane épendyme dans des cas oîi la syphilis constitutionnelle ne paraissait pas contestable. Un fait observé par Meyer fait mention de la soudure des méninges, et, en môme temps, de la transformalion en une bouillie jaune, blanchâtre, de la substance corticale du cerveau; dans la substance médullaire, au contraire, existaient plusieurs points d'induration, d'aspect transparent, ayant à leur centre un noyau dur et blanchâtre. Histologiquement ces diverses lésions sont caractérisées par la présence, au sein de la substance nerveuse, et particulièrement sur le trajet des vaisseaux, de petits noyaux arrondis (hyperplasie conjonctive); la trame ou névroglie est quelquefois épaissie et on y trouve des granulations graisseuses abondantes pour peu que le néoplasme et les éléments nerveux consécutivement lésés soient déjà en partie désorganisés. On voit qu'il s'agit dans ces différents faits d'une véritable sclérose cérébrale, laquelle ne diffère dos scléroses non syphilitiques que par une plus grande tendance des éléments de tissu conjonctif à subir la transformation.

Le ramollissement cérébral est quehjuefuis la conséquence, sinon le premier et le dernier terme de la lésion qui nous occupe. A la syphilis, sans aucun doute, se rattache l'origine d'un certain nombre d'encéphalomalacies. Des faits dans lesquels on constate l'existence d'une induration et d'un ramollissement central paraissent conformes à cette raanièrede voir. Déjà nous avons signalé un cas dans lequel se ren-

(1) L. Gros et Lancereaiix, loc. cit., p. 2''i2, Dus. 121.

SYPniLIS ACCIDENTELLE.

contre cette double altération. Faurès rapporte, dans les Comptesrendus de la Société de médecine de Toulouse (1833-1854, page 29), l'observation d'une jeune fille de 23 ans, qui arriva rapidement à la cachexie syphilitique et chez laquelle le traitement par l'iodure de potassium était à peine institué, lorsque survinrent des convulsions suivies d'hémiplégie. La mort eut lieu au bout de six semaines; le cerveau fut trouvé dur, sablé; il existait un foyer de ramollissement dans la couche optique droite. Une observation de Tungel, que nous relaterons plus loin, peut être rapprochée de la précédente. Dans d'autres cas, le ramollissement encéphalique se produit plus rapidement encore, l'encéphalite est plus aiguë, comme l'indique une observation de Reynaud de Toulon {At'ch. gén. de méd.), où, avec un ramollissement du corps strié, on trouva une sclérose de la moelle épinière. Peu de temps auparavant, le malade avait eu une double orchite syphilitique. Le fait suivant, où le ramollissement a pour siège la protubérance, est un nouvel exemple d'encéphalite survenue sans autre cause apparente qu'une maladie syphilitique.

Obs. XLVII. — La femme D..., âgée de 60 ans, entre à l'hôpital delà Pitié, salle du Rosaire, service de M. le docteur Marotte, le iS décembre 1862. Bonne constitution, taille moyenne; peau sèche, jaunâtre; apparence cachectique. Des pustules d'eclhyma, disposées en cercle, et des ulcérations se voient sur la peau, au niveau de la région de l'épaule droite. Le tibia, du môme cOté, est le sie'ge d'une exoslose.

Interrogée sur ses antécédents, celte malade convient qu'elle a eu la maladie vénérienne. Ou s'aperçoit, dès son entrée, que sa physionomie est étrange et hébétée, que ses réponses ne sont pas justes ; de plus, elle est maladroite de ses membres, et souvent elle laisse tomber les objets qu'elle tient à la main ; elle ne peut coudre que difficilement, tant ses doigts sont agités de tremblement. Sous l'influence d"un traitement antisyphilitique, qui avait son indication dans l'affection cutanée, ces différents phénomènes subirent une amélioration très-notable, au point que la malade allait quitter l'hôpital, quand, à la suite de la visite des parents, le 28 décembre, elle tomba dans une sorte de coma, fut pri.se d'attaques convulsives qui se rcpétèrcnl plusieurs fois avant la mori, laquelle eut lieu le 31 décembre.

Autopsie. — Les pustules d'ecthyma sont en grande partie cicatrisées.

Le crâne est intact, les méninges sont snines ; quelques-unes des circonvolutions cérébrales antérieures paraissent plus fermes et un peu atrophiées; les hémisphères n'offrent rien de spécial. La protubérance aimulaire est le siège d'un ramollissement qui occupe la moitié environ de sa partie supérieure et antérieure ; en ce point la substance nerveuse, dimi-

PF.niODE DES PRODUCTIONS GOMMF.USES. 435

nuée de consistance, tranche par son Lnjcclion et sa coloration sur les parties voisines ; elle est parcourue par de nombreux vaisseaux et elle est d'une teinte rougcâtre; les tubes nerveux sont friables, brisas, granuleux, et dans leur intervalle se rencontrent des noyaux ronds ou ovoïdes très-abondants.

La membrane interne des ventricules est partout couverte de petits points saillants qui lui donnent l'aspect d'une langue de chat; elle est épaissie et renferme de nombreux corpuscules amyloïdes ; ces mêmes corpuscules se retrouvent encore dans l'une des couches optiques.

L'épendyme spinal forme au centre de la moelle un petit cylindre du volume d'une aiguille à tricoter; il est constitué par une substance conjonctive et de nombreux corpuscules amyloïdes, dont quelques-uns bleuissent par la teinture d'iode. Les faisceaux médullaires sont à leur partie supérieure plus fermes qu'à l'état normal. Les artères cérébrales sont intactes, le tronc basilaire est libre. Les autres organes sont peu altérés ; la rate est volumineuse ainsi que le corps thyroïde; le foie est gras et cicatrisé à sa surface.

Un cas assez semblable s'est récemment présenté à l'Hôtel-Dieu dans le service de notre maître, M. le professeur Grisolle, où j'ai pu l'observer avec mon collègue et ami le docteur Hémey.

A en juger par ces faits, le caractère anatomique qui distingue le ramollissement cérébral syphilitique du ramollissement cérébral par oblitération artérielle serait l'absence, dans ce dernier, de tout produit de nouvelle formation.

Il nous serait facile de rassembler ici un plus grand nombre de cas d'encéphalomalacie syphilitique, Gubian (1), dans un cas 011 Diday et Teissier de Lyon, avaient diagnostiqué l'existence p( ssible d'une exoslose crânienne, observe un ramollissement de la paitie supérieure et antérieure de l'hémisphère droit du cerveau. Dufour (2) nous a communiqué autrefois un fait assez semblabte. Mais en ce qui concerne ces observations et beaucoup d'autres où on ne tient pas compte des artères cérébrales et où l'examen microscopique fait défaut, le doute doit nécessairement exister sur la cause et la nature de la lésion encéphalique.

Notons qu'on a quelquefois observé le ramollissement cérébral dans le cours ou à la fin des accidents secondaires; Gjor et Faurès en rapportent chacun un exemple. Mais il y a licu de se demander si la maladie n'était pas déjà arrivée à hi période tertiaire. Quelques observations de Zambaco ne paraissent guère plus concluantes.

(1) Gaz. mdd. de Lyon, 1858, p. 342.

(2) Voir Gros et Lancereaux, loc. cit., p. 202 et 20.').

{'"iC SYPHILIS ACCIDKNTELLK.

De Ica discussion qui précède résii lie, suivant nous, ce fait que le cerveau peut, sous l'influence de l'infection sypliililique, devenir le siège d'une altération qui, suivant son acuïié ou sa durée plus ou moins ancienne, se traduit tantôt par une induration, tantôt par un ramollissement, modifications en tout comparables histologiquement à l'hyperplasie conjonctive difi'use que nous avons observée dans d'autres organes. Dans quelques faits rares, l'encéphalite n'aurait pas été seulement partielle, elle se serait généralisée à la péripliérie de l'encéphale, s'il est permis d'en juger par deux observations toutes récentes de Westphal(l).

Forme circonscrite ou gommeuse. — Niées ou admises la plupart du temps sans critique , les gommes syphilitiques de l'encéphale demandent à être mieux connues, et, pour ce motif, il importe de tracer avec soin leurs caractères anatomiques. Des observateurs distingués ont depuis longtemps siugalé leur existence. Bonet, Prost rapportent déjà des cas qu'il est difficile decontester. Une observation de Bayle etKergaradec nous montre ces tumeurs siégeant à la fois dans le cerveau et sur ses enveloppes. L'extrémité antérieure de l'hémisphère gauche est occupée par plusieurs corps de consistance cartilagineuse, à section lisse, brillante, sans apparence fibreuse à la coupe, et adhérant les uns aux autres. Le sphénoïde et l'ethmoïde sont en partie détruits; la duremère présente à sa surface quatre tumeurs dures, du volume d'une noix; la pie-mère et l'arachnoïde sont épaissies, indurées et injectées; il y a de plus un ramollissement de la substance nerveuse au voisinage des tumeurs cérébrales. Ward et Tâcheron ont vu des faits analogues dont l'origine syphilitique est moins évidente. Gjor,Nélaion, Yvaren, ont rapporté des exemples qui, en raison de la carie ou des exostoses crâniennes concomitantes, laissent moins de doute au diagnostic. De même Gildemeester et IlMyack ont trouvé dans le lobe antérieur du cerveau un noyau tuberculiforme, consistant en une exsudation amorphe, hyaline , solide, en partie transformée en tiss}t conjonctif. Ludger Lallemand signale dans l'hémisphère gauche du même organe, au niveau du centre ovale de A'ieussens, l'exibtence d'une tumeur de forme irrégulière, du volume d'une petite noix, entourée d'une enveloppe lisse, adhérente à la substance cérébrale en partie ramollie. Dans une observation que nous a coijamuniquée au-

H) Allg. Zeitschrift fur Psychiatrie, XX, 5, p. 481 ; I8C3.^

PKItlOOIÎ ms, PRODUCTIONS GOMMFUSrS. iVyl

Irufois Tua de uos inaitrus, le docleur llérard (1) , le corps slrié di'uit est le sipge de deux tumeurs qui, à la coupe, présentent deux portions distinctes, l'une corticale, dure, formant une coque résistante, d'une couleur jaune rosé, l'autre centrale et beaucoup moins dense. Pillon a lu à la Société médicale d'observation le fait de deux tumeurs dont l'une occupait la moitié gauche de la face inférieure de la protubérance annulaire, et l'autre la couche optique du même côté. Le tissu cellulaire sous-culané contenait des gommes (2). Cette même coïncidence se retrouve encore dans une observation deMeyer, oti le lobe antérieur de l'hémisphère gauche du cerveau offre dans son épaisseur une masse dure, de l'étendue d'un écu, intimement soudée à la substance corticale, et composée de nodosités blanchâtres ou jaunâtres opalines, variant depuis le volume d'un grain de millet jusqu'à celui d'un pois. La dure-mère y est le siège d'un exsudât de môme nature. Dans l'une de nos observations, le dépôt syphilitique, situé dans la couche corticale de l'hémisphère et adhérent auxméninges, se trouve ramolli et confondu avec la substance cérébrale adjacente, dont les éléments constilctifs sont métamorphosés. Enfin, le cerveau d'une femme morte à l'hôpital de la Charité, dans le service du docteur Pelletan, fut présente à la Société anatomique par Nicaise (3). Il contenait plusieurs tr.meurs ayant le volume d'une noisette ; l'une d'elles avait pour siège le pédoncule cérébral droit, les autres étaient groupées au sein d'une masse fibroïde occupant la corne postérieure de l'hémisphère.

Le cervelet n'est pas exempt de cette altération. Ward (4) a trouvé dans l'hémisphère droit de cet organe une tumeur comme squiiTheuse de la grosseur d'une petite noix et de consistance cartilagineuse. Wagner a constaté deux fois la présence de tumeurs gommeuses dans l'épaisseur des hémisphères cérébelleux. Toutefois, dans l'un des casrapportés par cet observateur, l'origine syphihtique de l'altération est au moins fort douteuse ; il y a plutôt lieu de croire à un véritable tubercule.

Tels sont les différents faits à l'aide desquels on peut chercher à préciser les caractères anatomiques des gommes syphilitiques de l'en-

(I) Gros et Lancereaux, loc. cit., p. 2^ot>, Obs, 150'.

i'i) Zambaco, Des affect. nerveuses syphilitiques^ p. 490.

(3) Voy. Nicaise, Bullci. de la Socidtë analornir/tte, t. I, lSf,3, p. ISC.

i'i) Ward, Nouv. Bibl. méd., t. VI, p. 3C8.

438 SYPHILIS ACCIDKNTELLK.

cépliale. Ces tlépôis, le plus souvent miiliiplcs, occupent des points varies clans les liémisphèrcs du cerveau, dans l'isthme de l'encéphale et dans le cervelet; ils représentent des tumeurs lanlôt isolées et en général entourées d'une zone fibreuse, sorte de coque lisse et plus ou mdns adhérente, tantôt groupées et réunies par une gangue fibroïde. D'un volume qui varie depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'une noisette ou d'une noix, d'une coloration blanchâtre ou jaunâtre, ces tumeurs, de consistance ferme, chondroïde, ou molle et comme caséeuse, siègent de préférence à la périphérie de l'encéphale, principalement au niveau des lobes cérébraux antérieurs ou postérieurs.

Constitués en quelque sorte par une série de couches superposées, ces dépôts ne diffèrent pas des tumeurs gommeuses du cœur et du foie, car on y-retrouve à peu près Ja même gangue, les mêmes éléments constitutifs. De même que ces dernières, ils présentent encore, selon Wagner, une disposition toute spéciale en vertu de laquelle noyaux et cellules se trouveraient contenus dans des alvéoles fusiformes, comprises au sein du tissu conjonctif. Dans un cas rapporté par cet auteur, quelques vaisseaux de petit volume étaient oblitérés et infiltrés par les cellules ; mais il y a lieu de se demander s'il ne s'agissait pas alors d'une lésion cancéreuse (sarcome). On est d'autant plus disposé à faire celte supposition que l'observation clinique fait entièrement défaut.

Les métamorphoses que subissent les tumeurs gommeuses des viscères abdominaux se retrouvent dans les dépôts syphilitiques de l'encéphale. Par suite de la métamorphose granulo-graisseuse à laquelle elles sont assujetties, ces productions perdent peu à peu leur consistance, elles deviennent de plus en plus molles et jaunâtres, diminuent de volume et se confondent bientôt avec la substance cérébrale, si elles n'en sont pas séparées par une enveloppe organisée et ainsi s'expliquent leurs formes variées.

L'observation suivante est destinée à montrer la marche de ce processus.

Accidaiis syphililiques secondaires, il y a dix avs. — Céphalée, vertiges, amblyopie; faiblesse in tellecluelle, hémiplégie subite du côté gauche, — Tubercules syplii iniques sur la face et le cou. — Rétrécissement du rectum ; iodure de potassium. — Disparition des tubercules syphililiques. Amélioration des accidents cérélravr; plus tard, cachexie, mort. — Dépôts juumUr es et

tumeurs gommeuses lenticulaires en grande partie métamorphnsés en substance grasse.

Obs. XLVIII. — La nommée S..., âgée de 31 ans, enlro à ITIôtel-Dieu, le 30 mai 1861, salle Saint-Antoine, Les rcnseignemenls qu'on obtient alors, c'est que, il y a dix ans environ, elle a été traitée à Lourcine pour des accidents syphilitiques. Et elle aune céphalée violente qui date de deux ans; en même temps sa vue baisse et ses facultés intellectuelles déclinent. Depuis plusieurs mois, elle présente une éruption de la peau de la face cl du cou; il paraîtrait de plus qu'elle aurait eu des accès épileptiformes ; enfin, il y a quelques jours, elle a élé frappée d'apoplexie avec hémiplégie.

État actuel. — La surface cutanée olTre une teinte un peu jaunâtre ou bronzée ; sur le menton et sur le cou se rencontrent des saillies papuleuses d'un rouge brunâtre disposées en forme de cercle ; il existe au voisinage des oreilles des tubercules cutanés manifestement syphilitiques; l'hémiplégie porte sur le côté gauche; la jambe peut encore être mue volontairement, mais le bras reste dans une immobilité presque complète; la sensibilité est conservée, du moins en grande partie; la commissure labiale est légèrement tirée à droite ; vision du côté gauche presque complètement abolie; l'œil cependant paraît sain à la simple vue. Rien d'appréciable du côté des autres organes. A 2 ou 3 centimètres de l'anus, le doigt rencontre une sorte de disque cicatriciel qu'il lui est difficile de franchir. Diarrhée passagère.

La coexistence, chez cette malade, d'une aftection cutanée syphilitique et de troubles cérébraux ayant quelque chose de tout spécial dans leur évolution et leur marche, fit supposer à M. le docteur Hérard, suppléant M. le professeur Rostan, qu'il s'agissait dans ce fait d'une double et peutêtre d'une triple manifestation syphilitique. En conséquence, un traitement spécifique fut institué, et peu à peu les tubercules cutanés s'effacèrentjl'hémiplégiediminua, mais sans disparaître entièrement. Le traitement (iodure de potassium, pilules de protoiodure de mercure) fut continué durant plusieurs semaines, ce qui n'empêcha pas l'apparition d'accès épileptiformes avecdéviation des globes oculaires, mais toujours sansmorsure de la langue. Au bout de quelques mois, le traitement spécifique, qui n'avait puaraener uneguérison complète, fut abandonné. La malade continua de rester à l'hôpital. La paralysie du bras devint plus complète, le deltoïde du côté gauche s'atrophia peu à peu, et l'épaule parut s'abaisser; il survint une diarrhée d'abord légère, plus lard abondante, et, dans les derniers temps, des vomissements multipliés ; la cachexie ne fit que croître, la céphalée et les vertiges reparurent, et la malade succomba le 12 mars 18G2.

Crâne. — Le cerveau, comme les méninges, est pâle, non injecté; à la Coupe, la substance cérébrale est décolorée; sa consistance, diminuée sur quelques points, paraît plus ferme en d'autres endroits. A l'aide d'un examen attentif, on reconnaît à la coupe de la substance cérébrale, du côté droit, des points jaunâtres autour desquels cette substance est comme déchirée et ramollie. ; Plaques jaunes à la surface des ventricules,

•tCO SYI'IIILIS ACCIDKNTIÎLLE.

au niveau desquelles on constate la présence de petites tumeurs du volume d'un pois ou d'une lentille (pl. Il, fig. G). Ces tumeurs sont formiîes d'un noyau cential foncé, autour duquel il est facile d'exlraire avec la pince une sorte de membrane jaunâUe. Celle-ci est composée de fibres de tissu conjonctif, de corps sphériques granuleux, d'abondantes granulations graisseuses, de globules d'huile, de cristallisations de malièie grasse, et aussi de quelques rares capillaires dégénérés, tandis que le noyau cenlral ne renferme guère que des granulations, la plupart graisseuses, des globules gras, et des noyaux granuleux et déformés. La substance cérébrale, moins consistante autour des foyers jaunâtres, est manifestement altérée. Quelques-uns de ces foyers de-petit volume et de coloi alion grisâlre contiennent une matière fibroïde. Les plaques jaunes offrent la même coloration que les foyers; on y trouve principalement des éléments de matière grasse, des détritus de tissu conjonctif et de substance cérébrale. Cette lésion se retrouve encore à gauche, bien que l'hémisphère droit en soit plus particulièrement le siège. La substance grise des circonvolutions n"6 paraît pas altérée; quelques cellules cependant sont Irès-forlement granuleuses, et boa nombre de capillaires sont chargés de granulations graisseuses; on y reconnaît manifestement, à l'œil nu, tiois couches, dont la moyenne est d'une coloration jaunâtre très-tranchée. Les os du crâne sont épais.

Thorax. — Au sommet des poumons se rencontrent plusieurs tubercules, les uns du volume d'une lentille, les autres du volume d'une noisette, tous conslitués par une matière sèche, jaunâtre et grenue. Le reste des poumons est sain.

Le cœur est chargé de graisse; la consistance de ses parois est molle; les,valvules et les orifices sont intacts. Quelques légères dépressions à la surface du foie. Cet organe ne contient aucune tumeur gommeuse,, mais il est dans un état avancé de dégénérescence graisseuse. Les cellules propres I enferment, les unes des cristaux de margarine, les autres d'abondantes granulations et des globules graisseux.

La rate n'est pas altérée. Les reins ont une coloration jaunâtre; ils sont volumineux, mous, mais non sensiblement lésés.

Le tube digestif, les yeux et beaucoup d'autres organes qu'il eût été important d'examiner, n'ont pu l'èlre. Le deltoïde et le nerf circonflexe, qui méritaient ici une attention toute particulière, n'ont pu être examinés à cause du peu de temps qui fut accordé à l'autopsie.

Lamétamorphose graisseuse ou plus rarement calcaire n'est pas toujours le dernier terme des dépôts syphilitiquesde l'encéphale. Ceux-ci finissent par être résorbés totalement, mais non sans laisser des tracesde leur passage. Dans ces conditions, eu cfl'ut,la zone fibreuse qui circonscrivait le noyau central peut présenter la forme d'un kysie vide, do toiles ou de lames membraneuses, de cicatrices enfin en tout analogues aux cicatrices des autres organes. Plusieurs fois, chez des ma-

PJilUODE DKS l'UOUUCTIONS GOMMIÎUSES. 'iUl

lades morts de syphilis, on a pris pour des kystes ces restes de produit goniraeux résorbé.

Lésions d'apparence kystique et cicatrices. — Un coup d'œil rctrospeclif jeté sur les faits jusqu'ici publiés permet de reconnaître que plusieurs kystes cérébi'aux, considérés commode simples coïncidences, ne sont en réalité que l'enveloppe persistante d'une tumeur gomraeûse. Voici les faits :

Une femme de 43 ans, atteinte de tubercules ulcérés de la peau du nez et des joues, et regardée par M. Cazenave comme syphilitique, succombe après avoir éprouvé des troubles distincis de ceux de l'hémorrhagie cérébrale. A l'autopsie, Féréol (1) constate une altération particuhère des reins et la présence, au sein du lobule intraventriculaire du corps strié, d'une petite cavité pleine d'un liquide séreux, grisâtre, pouvant loger une noisette, et tapissée à l'intérieur d'une sorte de membrane Irès-mince.

Meyer (2) a vu dans un cas l'hémisphère droit du cerveau transformé en une cavité parcourue de nombreux cordons sous forme de réseau et dont les parois étaient constituées par une couche mince de substance cérébrale ramollie. La couche optique et le corps strié correspondants étaient atrophiés. Il y avait de plus des tumeurs gorameuses de la dure-mère cérébrale et du foie. Des accès épileptiformes, des accès maniaques, et une hémiplégie complète à gauche, tels avaient été les phénomènes observés pendant la vie. Notre observation XXX (p. 341) est un bel exemple de celte même disposition. Un autre malade, qui avait eu des vertiges, de la céphalée et des accès épilepliforraes, ]>résenta dans le corps strié gauche un kyste du volume d'une noisette, d'origine apopleciique au rapport de Meyer, mais à notre sens de cause syphihtique, car il existait en outre trois tumeurs situées au sein d'un tissu fibroïde déposé entre la dure-mère et la surface du lobe antérieur gauche, un ramollissement du corps strié droit et des gommés dans le foie. De ce fait se rapproche naturellement l'observation 158 du Traité des maladies inflammatoires du cerveau du docteur Galmeil. Dnns ce cas, qui a trait à un malade ayant présenté antérieurement des signes non douteux de syphilis, tout l'hémisphère droit était creux et converti eu une espèce de gousset considérable, il ne restait plus rien de la substance nerveuse

(1) Bull, de la Soc. anatoni., Wili, p. /)()9.

(2) Loc. cit., ohft. VI.

qui occupe ordinairement le cenlre des lobules antdrieur, postérieur et moyen. Un vide considérable existait entre la base de ce lobe el l'cspoce de calotte qui formait en liaut la voûte de cette immense cavité. La couche optique et le corps strié étaient atrophiés ou réduits à l'état de proéminences informes. Des vides celluleux, des filaments nombreux, des plaques pseudo-membraneuses tendues comme des réseaux, s'attachaient çà et là sur les parois intérieures du clapier qui avait remplacé la substance cérébrale. 11 est d'autres observations encore qui plaident en faveur de la doctrine que nous défendons. Un cas déjà cité de Brislowo {Patit. Transact. of London, p. 21), fait mention d'im kyste du volume d'une noisette, siégeant à la partie antérieure du corps strié gauche. La dure-mère épaissie contient plusieurs gommes dans son épaisseur. Le crâne est perforé, des tumeurs du volume d'une ftcisette, d'apparence lardacée, se rencontrent dans l'épaisseur de l'os frontal. Le foie est dur, rabougri, et dans un état de dégénérescence qui lui donne l'aspect d'un tissu squirrheux jaunâtre. Sur quelques points on croit distinguer dans son intérieur des noyaux de matière encéphaloïde, et cette matière abonde dans le lobule de Spiegel. Une observation de syphilis rapportée par Wagner mentionne la présence à la partie interne et postérieure du corps strié gauche, d'une sorte de kyste séreux en forme d'éventail et du volume d'un noyau de cerise.

A côté de la disposition précédente il en est une autre qui ne diffère que par la moins grande étendue du désordre anatoraique et qu'il n'importe pas moins de connaître.

Notre observation XL mentionne une dépression légère et comme cicatricielle à la surface d'une circonvolution, et plus profondément une bride ou cicatrice grisâtre, linéaire, ayant quelques millimètres en profondeur sur O^jOS environ de longueur. Meyer {loc. cit., obs. VIII) trouva, eu même temf)S que des ostéophytes à la surface interne des os du crâne, une altération de la dure-mère, avec induration de la cloison transparente, sclérose des parties centrales, et dos dépressions plus ou moins profondes dans la moitié droite du pont de Varole el dans la partie gauche de la moelle allongée. Ces dépressions d'un bleu grisâtre, véritables cicatrices, se continuaient dans la profondeur de l'organe par des prolongements irréguliers, striés, gris rougcâlres et d'aspect lardacé. Les points grisâtres étaient formés d'un tissu fin à stries longitudinales et de corpuscules graisseux. La

PÉRIODE DES PRODUCTIONS GOMMEUSES. iQ3

substance voisine était composée d'éléments nerveux détruits, de fibres nerveuses amincies et de corpuscules amylacés. Des faits analogues se retrouveraient sans aucun doute dans le riche ouvrage de Galmcil (1).

Nous bornons là cette revue, bien que nous n'ayons pas épuisé toute la série des faits où il est possible de voir la syphilis coexister avec un kyste cérébral. Remarquons que souvent celte lésion se trouve désignée par une périphrase, à cause, sans doute, de sa ressemblance assez imparfaite avec la poche séreuse connue sous le nom de kyste dans le langage anatomique.

Au résumé , les tumeurs gommeuses de l'encéphale présentent des caractères objectifs qui varient avec les phases de leur évolution pathologique; assez semblables, à une certaine période, au tubercule, aux tumeurs fibreuses ou cancéreuses (gliome, sarcome), elles offrent plus tard de l'analogie avec les kystes séreux ou hémorrhagiques anciens. Par leur faible vascularilé, les néoplasmes syphilitiques se distinguent des tumeurs cancéreuses ou fibreuses; mais ils se rapprochent davantage du tubercule du cerveau, avec lequel on les a vraisemblablement plusieurs fois confondus. Le tubercule du cerveau, toutefois, n'est pas aussi nettement circonscrit par une zone fibreuse; il subit d'une façon plus uniforme la métamorphose graisseuse, il est souvent unique et entouré de granulations de même nature.

Les kystes apoplectiques ont une forme arrondie, et leurs parois sont imprégnées de la matière colorante du sang à l'état amorphe ou cristallin. Les infarctus résorbés se distinguent des cicatrices par l'altération concomitante des artères.

ÉxDDE SYMPXOMATiQUE. — Les symptômcs propres aux lésions syphilitiques de l'encéphale peuvent se grouper sous plusieurs chefs qui ne sont pas sans rapport avec les lésions anatomiques précédemment étudiées. Un premier groupe, qui semble répondre d'une façon plus particulière aux encéphalites partielles, est constitué par des troubles du mouvement, plus rarement par des désordres de l'intelligence et de la sensibilité. Dans ces conditions, les individus, après avoir éprouvé une céphalée plus ou moins vive, sont en général frappés de paralysie. Celle-ci revêt le plus souvent la forme hémiplégique ; mais quelquefois elle reste limitée à un membre, à un seul groupe de muscles, à ceux de l'œil en particulier. Le début parfois

(1) Traité des maiad. inflamm. du cerveau, t. H, chap. vr, p. 231, obs. cxu, elc.

iGi SYi HILIS ACCIDENTELLE.

est brusque, surtout avec la forme hémiplégique. Le plus souvent progressive et incomplète, cette paralysie est dans certains cas accompagnée de contracture ou d'une simple roideur. Les muscles nes'atrophient généralement pas, ce qu'il est facile de comprendre, puisque les cenires sont ici le siège liab:tucl de la lésion. Les convulsions sont rares en pareil cas, à moins de tumeurs gommeuses surajoutées à l'encéphalite ou au ramollissement^ comme dans les faits rapportés par Faurès et Tâcheron.

Dans un second groupe se rangent des désordres beaucoup plus rares, intéressant tout particulièrement l'intelligence, et que caractérisent l'embarras de la parole, Thébétude, ladiminution et la perte graduelle de la mémoire. Liés d'ordinaire à une lésion de la périphérie de l'encéphale, ces désordres revêtent, des caractères voisins de ceux de la paralysie générale et de la démence paralytique. Deux faits rapportés par Westphal (1) rentrent dans ce second groupe. L'un de ces faits est relatif à un homme âgé de 33 ans, qui avait depuis longtemps une céphalée persistante avec dilatation de la pupille droite, proéminence de l'œil, ptosis de la paupière droite, attaques convulsives avec perte de connaissance. Ce malade, dont la mémoire s'affaiblissait peu à peu, ne trouvait plus le mot convenable, il balbutiait, sa marche était vacillante, les évacuations étaient involontaires; l'iode fut sans effet. Plus tard, stupidité, eschares au siège et mort. Le lobe frontal gauche présentait une cicatrice à fond grisâtre, à bords saillants; au même niveau la face interne de l'os était couverte d'ostéophytes. La dure-mère adhérait, vers la scissure de Sylvius, à des noyaux gommeux pénétrant jusque dans la substance cérébrale; le corps strié droit offrait à la coupe plusieurs foyers de ramollissement, le gauche était simplement injecté; le pont de Varole était peu consistant, la pie-mère était épaissie autour du chiasma, le nerf oculo-moteur droit se trouvait transformé en un corps compacte, et autour du trijumeau existait une masse gommeuse grisâtre. Les autres nerfs étaient exempts de toute altération.

Le cas suivant a, pour ainsi dire, successivement présenté les deux variétés symptomatiques en question.

(I) V. Ur Crhirm, Allgem. Zeitsclirift fur Psychiatrie, XX, 5 et C,

p. 481 ; IS03.

PÈUlODIi: DES PRODUCTIONS GOMSIUUSES.

Névralgies syphilitiques anciennes. — Hémiplégie récente à droite, puis à gauche. Céphalée, iîisomnie ; pleurs fréquents avec convulsions du visage; paralysie des sphincters. — lodure de potassium, amélioration ; plus tard, phénomènes de paralysie générale ; cachexie. — Mort. — Autopsie. — Hypertrophie des os du crâne, foyers jaunâtres constitués en grande partie par des éléments graisseux ; lésions rénales.

Obs. XLIX. — La femme G..., âgée de 45ans, entre à la Pitié, le 24 juillet 1860. Celte malade nie tout antécédent syphilitique, et raconte qu'il y a dix ans elle fut atteinte de douleurs violentes dans le côté droit du corps et plus particulièrement dans la jambe droite. Ces douleurs, qui semblaient suivre les trajets des nerfs scialique et crural, n'étaient pas continue.-^ ; elles se faisaient sentir quelquefois le jour, mais souvent la nuit, en même temps qu'une douleur violente à la base du crâne; il y avait de l'insomnie. Cet état dura environ cinq ans. Pendant ce temps la malade fut traitée par plusieurs médecins qui épuisèrent les moyens généralement employés contre les névralgies. Valleix, qui lui fit sur les cuisses des cautérisations profondes dont on peut encore voir les traces, la montrait comme un curieux exemple de névi algie rebelle. M. Marotte, dans le service duquel elle se trouva placée plus tard, fut conduit à recourir à l'emploi del'iodure de potassium. La malade n'en avait pas pris depuis plus de huit jours que les douleurs avaient disparu, que le sommeil était revenu, au point qu'elle dormait presque constamment, même durant les visites des médecins et des étrangers. Le traitement ne put être continué plus longtemps ; la malade voulut quitter l'hôpital ; mais depuis lors de nouvelles douleurs reparurent presque tous les mois, et cédèrent toujours rapidement à l'usage de l'iodure de potassium : au dire de la malade, ces douleurs disparaissaient quelquefois dès le lendemain de l'emploi du médicament.

État actuel. — 31 juillet. — Maigreur, peau sèche, écailleuse; embarras de la parole datant de la fin de janvier ; stupidité du visage, pleurs faciles, mémoire faible, intelligence encore nette; faiblesse musculaire dans le côté droit, les membres ont de la peine à être soulevés et à exécuter leurs mouvements habituels. La sensibilité est conservée; céphalalgie, insomnie, étourdissemenls, vertiges, intégrité de chacun des sens, lodure de potassium, 1 gramme 50 centigrammes.

Le médicament est continué pendant huit jours, et les accidents disparaissent en grande partie; une diarrhée abondante étant survenue, on se trouve dans la nécessité de le cesser. — Trois semaines plus tard survient en quelques jours une hémiplégie complète du côté gauche. Les sphincters se paralysent, les pleurs deviennent presque continuels. La malade répond à peine aux questions ; à chaque parole qu'on lui adresse, elle se met à pleurer en jetant des cris et en faisant des contorsions caractéristiques bien propres à faire supposer un ramollissement cérébral. Elle accuse une douleur intense avec exacerbalion nocturne, localisée à la partie postérieure droite de la tête; de l'insomnie, des vertiges, delà faiblesse. Près-

LAiNCEnUAUX, 3 0

SYPHILIS ACCIDEMELLE.

que loiijjurs élcmliic sur le dos, sans force et sans volonté, elle présenle tous les caractères d'un état cachectique avancé.

Le 8 septembre, on essaye de donner 30 grammes de sirop d'iodure de fer, et sous Tinfluence de ce médicament, continué pendant cinq jours, l-i malade se trouve mieux, la diarrhée disparaît.

LdS, l'iodure de polassium est repris à la dose de i gramme; quelques jours plus tard, on porte la dose à 1,50, puis à 2, à 3 grammes, avec i'6 grammes de sirop de morphine. La malade peut le supporter, l'appétit revient, et bientôt les accidents de paralysie diminuent.

Le 2S, le bras est soulevé au niveau de la fêle, la jambe se meut avec plus de facilité; la tendance à pleurer n'existe plus; la douleur de tôle, l'insomnie, les vertiges ont presque entièrement disparu; l'amélioration continue les jours suivants.

Le 1" octobre, le médicament est donné à la dose de i gramme, puis supprimé le 10. A cette époque la malade conserve une faiblesse générale, un peu plus prononcée, toutefois du côté gauche; néanmoins elle peut se lever et marcher dans la salle, non pas, il est vrai, sans faire quelques chutes. Quelques jours plus tard, perte de connaissance. Vers le 8 octobre, elle accuse de nouveau une céphalée occipitale, des étourdisseraents , des vertiges, de l'insomnie ; la tendance aux pleurs reparaît. Le 20, on reprend l'iodure de potassium à la dose de i gramme. Le 30, il y a un mieux déjà appréciable. Le médicament n'est plus continué à partir du mois de janvier, et bientôt reparaissent la faiblesse des membres, la céphalée.— La malade passe à la Salpêtrière. Durant son séjour dans cet hospice, elle est placée parmi les incurables et ne reçoit plus aucun soin médical.— La faiblesse musculaire augmente, principalement aux membres inférieurs, qui se paralysent presque entièrement; les matières fécales et les urines ne sont plus retenues; la sensibilité devient obtuse, la moindre motion provoque le rire ou les pleurs; il y a souvent de la cé|jhalalgie; la mémoire se perd en grande partie, la parole s'embarrasse. Toutefois, les facultés intellectuelles permettent à la malade de connaître jusqu'au mo- /nent de la mort les personnes qui l'environnent. — La cachexie se prononce de plus en plus; la peau est jaunâtre et terreuse; il survient de l'œdbme et une diarrhée abondante qui, en même temps qu'une fâcheuse habi'.ude depuis longtemps contractée par celte malade, contribue à amener la mort. Celle-ci a lieu le 18 septembre 1861.

Autopsie. — Trente-six heures api ès la mort. — Température moyenne. Coloration verdâtre des parois abdominales et d'une partie du tronc, absence de roideur c? lavérique; les membres inférieurs sont très-fortement œdématiés; auc traceune de cicatrice sur le corps, sillons longitudinaux très-marqués sur les ongles.

Té/c— Les cheveux sont abondants, lecuir chevelu se décolle facilement ; la commissure labiale est légèrement déviée ; les os du crâne sont hypertrophiés, leur épaisseur est plus que doublée; ils éclatent sous le marteau, mais il faut que la force qui tend aies briser suit considérable. Une sé-

rosilé limpide et abondante s'écoule aussitôt après l'enlèvement du crâne ; les vaisseaux veineux dos méninges sont dilatés et gorgés de sang noir. Quelques plaques laiteuses de peu d'étendue se remarquent à la surface de l'arachnoïde du côté gauche; la dure-mère du côté droit est piquetée de sang et tapissée dans une petite étendue d'une néo-memhrane trèsmince et transparenle. La substance cérébrale est partout plus molle qu'à l'état normal; la substance corticale est un peu jaunâtre. Les venlricules latéraux sont dilatés et renferment un liquide trouble; ce même liquide se retrouve dans le ventricule de la cloison. Le quatrième ven tricule est relativement moins dilaté que les précédents; absence de granulations à la face inférieure de ce ventricule, dépôt plasmatique jaunfifre au niveau de la fente cérébrale de Bichat^ derrière la glande pinéale; adhérence de la lyre à l'isthme de l'encéphale. La substance grise du cerveau paraît intacte à part la coloration. Le cerveau est coupé par tranches minces à l'aide de sections horizontales, et l'on remarque plus particulièrement dans la sr.bstance blanche, à une faible distance de la substance grise, des taches, ou mieux dos foyers jaunâtres ayant environ 0'",01 d'étendue, constitués par de nombreuses granulations pour la plupart graisseuses, des noyaux et des cellules granuleuses, et une matière amorphe et grenue; ces foyers sont distribués également 'dans les deux hémisphères cérébraux. A la surface du corps strié droit existe une plaque jaune ayant 0"',02 environ de diamètre, légèrement saillante; ramollie à ce niveau, la substance cérébrale forme une sorte de magma blanc-jaunâtre. A la section du corps strié et de la couche optique du même côté, on aperçoit par places une coloration d'un jaune verdâlre. Le corps strié du côté opposé est le siège d'un foyer d'une étendue moindre que celle des foyers jaunes, mais, comme ces derniers, à peu près uniquement constitué par des granulations moléculaires et graisseuses abondantes et aussi par des globules granuleux; nulle part il n'existe de traces d'hématine. En plusieurs endroits de la substance grise et de la substance blanche, on rencontre des amas de granules graisseux. C'est principalement sur le trajet des vaisseaux que ces granulations sont nombreuses. Coloration jaune et diminution de consistance de quelques circonvolutions cérébelleuses. Corps pituitaire volumineux, ferme, jaunâtre ; absence d'altération à l'origine des nerfs crâniens. Sérosité abondante dans le rachis; la moelle n'est pas examinée ; quelques vertèbres lombaires sont le siège d'hyperostoses.

Thorax. — Liquide trouble dans les plèvres; adhérences membraneuses des poumons à la paroi thoracique. Sommets sains; induration de quelques lobules à la base du poumon droit (partie antérieure), et dilatation des bronches correspondantes. On trouve à ce niveau du tissu flbreux et des éléments plasmatiques.

Le cœur est mou, et graisseux.

Abdomen. — Foie d'un petit volume, légèrement granuleux à sa surface ; taches laiteuses au niveau de la capsule de Glisson, sillons cicatriciels mul-

-468 SYi'IlILIS ACClDIiNTEI.LE.

tiplcs à la surface ilo ccl organe. Peu nombreuses sur le lobe droit, si ce n'est vers son bord inférieur, les cicatrices sont beaucoup plus abondantes ■sur le petit lobe et surtout au voisinage du ligament suspenseur; elles ont une direction horizontale ou verticale; elles forment des sillons plus ou moins profonds, dont les lèvres sont ordinairement réunies à l'aide de tractus celluleux. Le parenchyme hépatique résiste légèrement à la coupe, il crie sous le scalpel; le tissu fibreux y paraît plus abondant qu'à l'état normal; un grand nombre de cellules hépatiques renferment des gi'anulalions graisseuses.

La rato crie sous le scalpel; elle est volumineuse, ferme, rési>tanlc. Les ganglions prévertébraux sont pour la plupart augmentés de volume; à la coupe, ils offrent une coloration blanchâtre, une consistance médullaire. Le corps thyroïde est hypertrophié.

Les reins sont volumineux ; la tunique fibreuse est opaque et difficile à décoller. La surface extérieure de ces organes est granuleuse, ou plutôt parsemée d'un grand nombre de petites dépressions qui la rendent fort irrégulière. A la coupe la substance corticale offre une coloration jaunâtre prononcée; la substance tubuleuse est brunâtre. Les corpuscules de Malpighi sont les uns volumineux, les autres plus petits et circonscrits par la trame conjonctive épaissie; à l'intérieur des canalicules il existe de nombreuses granulations et des cellules épithéliales détruites.

La muijueuse vésicale est brunâtre, épaissie; les trompes adhèrent à l'utérus. Les ovaires sont atrophiés, fibreux; leur tunique est blanchâtre, épaisse et résistante. Estomac et intestins sains.

Les veines des membres, les sinus cérébraux et l'artère pulmonaire sont libres. L'aorte est le siège de quelques plaques jaunes auniveau de sa courbure supérieure; l'artère carotide interne gauche est en partie oblitérée au niveau du sinus caverneux, par une membrane qui se termine en pointe et adhère intimement à la paroi de ce vaisseau. Cette membrane, constituée par des noyaux et des cellules de tissu conjonctif plus ou moins altérées, offre sur quelques points une coloration rouillée qui tient à la présence de nombreux grains d'hémaline et à des cristaux d'hématoïdine. La paroi de l'artère n'est pas athéromateuse en ce point. Dans la carotide droite^ existe un coagulum qui, adhérent à ses deux extrémités, n'ub^true qu'une faible portion de la lumière du vaisseau; il.-est composé de fibrine, de noyaux et de cellules de tissu conjonctif. ~

La paralysie générale et la démence paralytique sont ainsi, dans certains cas, des formes symplomatiques indubilablenienl lices à la syphilis. Aux faits que nous venons de citer il est possible d'en ajouter plusieurs autres, bien que, dans l'espèce, les formes dont il s'agitsoient rf^lativement rares. Un malade observé par Ranch de Giaetz (i) se plai-

(I) Cité par Lagneau flls loc. cil.t cl Ladrtil de Liitharricrc. Thcsc de Paiis, 18G1, p. bd.

PÉniODR PIÎS PRODUCTIONS GOMWEUSES. ■iGO

gnit d'abord d'une céphalalgie continue; il devint oublieux, paresseux, inattentif à son commerce, niais, puis il tomba en enfance et dans l'idiolielaplus complète ; l'ouïeetlavuo, d'abord troubles, finirent* par être abolies. Les extrémités inférieures, la vessie, le rectum se paralysèrent, et il survint enfin du coma. Cet état, qui avait commencé depuis plus de six mois, céda complètement à l'emploi des onctions mercurielles et de l'iodure de potassium pris à l'intérieur. Un malade traité parRead de Dublin (J) ne pouvait se soutenir sur les pieds; l'articulation des mets était très-imparfaite, l'arrangement des idées trèsdéfectueux ainsi que la mémoire, la vision des deux côtés considérablement altérée, et tout ce cortège symptomatique céda après trois semaines de l'usage des frictions mercurielles sur le cuir chevelu rasé. HughesThompsondeGlascow(2) a également vu un cas de paralysie qui se généralisa peu à peu et qui fut rapidement combattu par l'iodure de potassium. Des faits analogues ont été cités par Girillo, Delpech, Sandras, etc. (3). L'observation première du mémoire de Goodwin (4) mérite d'être rapprochée de celles qui précèdent, comme aussi un fait intéressant consigné dans le livre de Zambaco (3), et dans lequel l'autopsie révéla l'existence d'un ramollissement périphérique et d'une tumeur qui n'était vraisemblablement qu'une gomme.

Gailleton rapporte des faits qui trouvent ici leur place. Un homme contracte la syphilis ; à deux reprises différentes il est atteint d'accidents constitutionnels; deux ans plus tard, il présente une paralysie double de l'élévateur des paupières, de la diplopie, de l'amblyopie, et cet homme autrefois intelligent devient à peu près idiot , il répond à peine, sa parole est embarrassée, sa marche est vacillante; il guérit par l'iodure de potassium.

Une femme de 34 ans, après avoir eu, à deux reprises, des accidents secondaires, éprouve une céphalée nocturne des plus violentes. Altération progressive de l'intelligence, mélancolie, conceptions déli-

(0 T/ie Dublin quarterhj Journ. of medicine, février 1852.

(2) Journ. des Connniss. méf.l. de CalTe, 20oct. 1857, p. 17, d'après The Lnncet.

(3) Voy. ces observations dans les divers ouvrages de Lagneau fils, de Ladreitde Lacharrière, de Gros et. Lancereaux.

(4) Voici le titre de cette observation : Syphilitic Affudion of brain; impairmmt of memory and mental power; attacks of great exhausdon , sliglit pamhjsis, The Lancet, 19 July 18G2.

(6) Loc. cit., obs. lv, p. 331.

Comparez Arthaud, Gaz, méd. de Lyon, 1858, p. 347.

riinles. Ces symptômes, peu marqués dans le jour, ont leur maximum d'intensité dans la nuit. Avec les douleurs de tête ils cèdent rapide- Tnent à l'emploi de l'iodure de potassium (1).

Leidesdorf (2) a rencontré, enfin, chez des sujets syphilitiques, deux cas de démence qui ont été, l'un très-notablement amélioré, l'autre rapidement guéri par l'iodure de potassium.

Il serait facile de rappeler ici d'autres cas do démence ou même de manie également rattachés à la syphilis. Mais ces cas ne présentent pas un cachet de certitude suffisant. Le professeur Griesinger (3) pourtant accorde que les désordres intellectuels liés à la syphilis se présentent sous des formes variables depuis la manie la plus violente jusqu'à l'idiotisme le plus profund. Tout récemment, le docteur P. Berlhier (4), médecin aliéuiste des plus distingués, a cherché à rapporter à la syphilis plusieurs formes de folie, telles que certaines variétés de délire , de manie, etc. ; mais les faits très-incomplets sur lesquels il s'appuie sont loin de paraître concluants. Au résumé , certaines lésions syphilitiques de l'encéphale peuvent produire un ensemble symptonialiquc ayant de grandes ressemblances avec les états morbides connus sous le nom de paralysie générale et de démence paralytique; peut-être aussi faut-il admettre une manie syphilitique. En tout cas , il importe de ne pas oublier que la marche et l'évolution de ces manifestations sont tout à fait particulières et différentes de ce que l'on observe lorsque la syphilis n'est pas en cause.

A côté des désordres toujours liés à une lésion maléi'ielle, signalons un trouble moral qui paraît se rattacher de préférence h la modification générale de l'organisme. Quelquefois, chez les syphilitiques, le moral subit un changement très-notable, comparable, jusqu'à un certain point, à un dérangement analogue que l'on ren- C(jnlre dans d'autres conditions morbides, chez les goutteux par exemple. La tristesse et la frayeur constituent le fond du caractère des individus ainsi affectes; ce qu'ils craignent et redoutent surtout,

(1) Gallleton, Sur trois cas de syphilis constitutionnelle compliqués de symptômes nerveux {Gaz. méd. de Lyon, IG octobre 1864).

(2) Contribution à la syphilis cérébrale da>is ses rapports avec l'aliénation mentale (^Medizinische Jahrbiicher, 18(i4,4" livr.).

(3) Archiv der Hei'kunde, 18G3, p. 471.

(4) Du délire lié à la goutte, au rtaim'disme, à la syphilis et aux dartres, dans Union médicale de la Gironde, niai 1805, p. 211.

PÉRIODE DES PRODUCTIONS GOMMEUSIiS, 471

ce sont les manifestations de la maladie dont ils 'sont atteints ; aussi a-t-on pu dire qu'ils étaient frappés de sypliilophobie.

Cet état a été remarqué et étudié par plusieurs observateurs ; mais Bru en a tracé le tableau le plus exact bien qu'un peu exagéré. « Use présente dans les hôpitaux, ditcc médecin, beaucoup de malades affectés de la manie vérolique. Il faut les satisfaire en leur faisant éprouver un léger traitement, mais avec un grand apparat de formes, afin de tranquilliser leur esprit La manie vérolique a plusieurs degrés; quelques maniaques le sont avec fureur; ils sont en général très-alarmés sur leur état ; quelques-uns sont moins effrayés ; d'autres enfin, avec la certitude d'avoir le mal, ne s'inquiètent point des suites, parce qu'ils pensent qu'une fois l'acquisition faite or ne s'en

délivre jamais, quelque traitement qu'on lui oppose J ai connu

plusieurs hommes affectés de cette maladie morale, qui croyaient avoir toutes les maladies qu'ils trouvaient dans les livres, et que rien n'en pouvait désabuser : un éblouissement, un tintement d'oreilles, la plus petite douleur, le plus léger mal de tête étaient des signes non suspects de vérole (1). »

Telles sont les affections du second groupe. Dans un troisième cadre rentrerait enfin une série de symptômes se rattachant plus spécialement à la présence des produits gommeux au sein de l'encéphale. Une céphalée plus ou moins violente et persistante, des étourdissemenls. des vertiges, des pertes subites de connaissance ou des attaques analogues aux attaques apoplectiques, quelquefois de la somnolence ou un simple assoupissement, du délire ou du coma, voilà les principaux symptômes observés, suivant que la tumeur agit à la façon d'un corps irritant ou que par son volume elle comprime les hémisphères. Un caractère propre à ces différents symptômes, c'est une mobilité et une fugacité qui ne se rencontrent pas dans toute autre circonstance. Les convulsions cloniques ou accès épilepliformes s'observent fréquemment alors; la contracture est un phénomène plus rare.

Parmi les formes convulsivcs, il est bon de noter la chorée, qui occupait toute une moitié du corps, dans un fait de Costhiles et dans un autre que j'ai pu observer à l'Hôtcl-Dieu, service de Legroux (2). Dans ce dernier cas, l'hémichoréc succéda à une hémiplégie traitée depuis quelques jours par le calorael. D'autres foison n'observe qu'un

(1) Méthode nouvelle de traiter les malud. vémïr.^ t. II. Paris, 1789.

(2) Voy. Gros-et Lancereaux, obs. lix et clix.

Syi'HILIS ACCIDENTEL!.!;.

simplo troRiblonicnl, ainsi qu'il a été nolé deux fuis par Selnilzenberger. Enfin, chez quelques malades, le seul symplôme appréciable était une tendance à exécuter des mouvements giratoires ou de manège, comme l'a vuNenmann dans un cas (i), ou encore l'impossibilité de marcher en ligne droite, ainsi qu'on en trouve des exemples dans l'excellent ouvrage de Lagneau, etquescmblel'indiquer lefaitsuivant :

Syphilide tuberculeuse et gommeuse. Désordres cérébraux multiples. Obs. L.— Le nommé B....âgé de 39 ans,enlre à VHôtel-Dioii clans le Fervice de M. le professeur Grisolle, le 21 juin dRG2. D'une force moyenne, d'une bonne constilulion, il n'a jamais fait de maladie sérieuse, et il prétend n'avoir jamais eu aucune affection vénérienne, aucune lésion aux parties génitales. C'est à l'usage de la pipe qu'il attribue les accidents qui l'amènent à l'hôpital. Il y a deux ans, il eut un mal de gorge sur la nature duquel il lui est difficile de se prononcer. Depuis trois mois, il est atteint d'ime éruption qui existe encore et qui se présente sous forme de boutons ou de tubercules groupés en cercle, d'une coloration cuivrée et occupant d'une façon assez symétrique lesparties postérieures des cuisses, les pai ties antérieures des aines, et les régions des reins. Cette éruption se retrouve sur les bras, dans le creux poplité et sur le gland. A la face postérieure dus deux avant-bras, à O^jOâ environ de l'olécraiie, on constate la présence de deux tumeurs arrondies, assez fermes et mobiles, du volume d'une petite noisettc.Légère exostose de la clavicule gauche. Tibias intacts. Depuis environ six semaines, vertiges, étourdissemenls, céi)halce intense,insomnie opiniâtre; puis, tout à coup, accès vei tigineux plus violents, suivis de perte do connaissance sans convulsions. Ces mêmes accidents se reproduisirent, une saignée fut pratiquée ; puis il survint une hémiplégieducôtégauche. Le malade se décidaaiors à entrer à l'hôpital. La paralysie, fort incomplète, n'empêihe pas la marche; mais le malade fait remarquer qu'en marchant il se dirige toujoui s malgré lui vers la gauche. Il a pu se rendre à pied à l'hôpital, obligé, dit-il, de prendre le trottoir de gauche, le seul sur lequel il puisse rester. Bien que la bouche paraisse légèrement déviée, l'hémiplégie de la face est cependant fort douteuse. La parole, depuis la dernière attaque, est embarrassée, la mémoire peu fidèle, l'intelligence obtuse, la physionomie hébétée. Absence de fièvre. Les battements du cœur soiil sourds et irréguliers ; malilé précordiale étendue ; le foie paraît saiu. Teinte jaunâtre de la peau. Le diagnostic de raffeclion cutanée ne pouvant être mis en doute, malgré les dénégations du malade, il y avait lieu de croire que les troubles cérébraux dépendaient d'une lésion ayant même origine; ce fut l'avis d'un grand nombre de médecins et de M. Grisolle en particulier, qui institua un traitement spécifique (iodure de potassium, pilules de Dupuyti'eu).

(I) Neumann, in Wien med. Jlalk, IV, 2, 3, 1803, el Srhmidt'sJnhrcsh., 1. 110, p. lOfi.

PÉRIODE DIS PnODlOTIONS GOMMIÎl'SI-S. 473

Au bout de quelques jours, l'ombarras de la pnrole diminua, avec la ce'phalée, les vertiges et la paralysie gauche; mais en même temps le bras droit se paralysa. Le traitement fut conlitnié.

Le 27, le malade se soulient mieux du côté gauche ; mais il marche en fauchant de la jambe droite, qui est plus faible. La dose de Tiodure de potassium est portée à 3 grammes.

Le 28, les tumeurs gommeuses des avant-bras sont en voie de résorption, l'éruption pâlit et s'affaisse; le même traitement est continué. La syphilide disparaît peu à peu sans laisser la moindre trace, les tumeurs des avant-bras cèdent également, l'exostosc décroît. Plus lard on voit diminuer les accidents cérébraux, et ils avaient presque totalement disparu, quand le malade demanda sa sortie le H juillet suivant.

Nous avons essayé de faire connaître les nombreux troubles qui correspondent aux lésions syphiliiiques de l'encéphale; cependant ce serait une erreur que de croire trouver, dans tous les cas, l'un ou l'iautre des groupes symptomatiques ci-dessus établis. De même qu'il est fréquent d'observer la coexistence des différentes lésions dont il a été parlé, de même il n'est pas rare de rencontrer simultanément les divers désordres ci-dessus énumérés : l'observation qui suit en est un exemple trop important pour être passé sons silence.

InfecHon syphilitique. — Exostoîe. — Convulsions cloniques, céphalée, mélancolie, hémiplégie gauche, insomnie, accès d'épilepsie, délire et coma. — Adhérence de la dure-mère au cerveau. Induration diffuse et ramollissement de la substance cérébrale.

Un négociant, âgé de 46 ans, de vie sobre, eut ime fièvre gastrique dans le courant du mois de mars de l'année 1859, et, pendant sa convalescence, il fut pris d'une attaque de convulsions cloniques, touten conservant l'intégrilé de sa connaissance. Ces convulsions, qui commencèrent par les niuscles de la langue, passèrent ensuite aux muscles de la mâchoire inférieure et de l'œil gauche. Du 13 mars au 10 juin, ce malade compta onze attaques un peu plus faibles que la première et qui se distinguèrent par une rotation de la tête à gauche. Le 10 juin, il y eut une convulsion de la jambe gauche; le malade tomba, mais sans perdre connaissance. Dans l'inlervalle, il existait un léger tremblement de la plupart des muscles de la fice et en mCme temps des douleurs térébranles presque continues de la lêle, au niveau surtout de l'os pariétal droit. Le sommeil était mauvais, le cariiclère exailé ou déprimé. C'est dans ces conditions que ce malade cnliaà rhopital, présentant l'ensemble symptomalique propre à la pachyméningile chronique. On apprit que deux ans auparavant il avaiteu une tuméracliou douloureuse de l'oicci ane droit, dont il restait encore une tumeur osseuse assez considérable, llavouaavoir contracté la maladie syphilitique

depuis plusieurs années. Les organes digestifs se trouvant dans un bon état, on eut recours aux onctions avec la pommade mercuricllc. Quelques jours après, exacerbation des douleurs de lêle, pour lesquelles on prescrit une émission sanguine locale. Chaque jour on faisait usage de \«',\0 d'onguent napolitain sans provoquer de salivation ; niais au bout de trois semaines, il survint de l'anorexie et des nausées.

La médication est momentanément interrompue et reprise quelques semaines plus tard ; mais, les troubles gastriques ayant reparu, on la cessa définitivement. On constata alors une amélioration notable, la disparition de la céphalée, du tremblementetdes convulsions. Le malade, toujours pusillanime, craintif, n'avait encore que peu de sommeil. Il se disposait à parlir pour Wiesbaden, quand il fut pris d'une angoisse subite et refusa de faire le voyage. A partir de ce moment, l'anxiété revint, la dépression mélancolique persista. Les maux de tête et les convulsions faisaient toujours défaut; mais de temps à autre les muscles de la face étaient pris de tremblement, il j avait parfois de l'anxiété précordiale.

Vers la fin du mois de novembre, l'état s'aggrave; faiblesse, insomnie. Le 6 décembre, les douleurs de tête reparaissent aux mêmes points, survient quelques heures plus tard une perte de connaissance passagère qui est suivie d'une paralysie de tout le côlé gauche. Cette paralysie s'améliore bientôt, mais ne disparaît pas entièrement; le malade devient pleurnicheur, il a de la céphalalgie, un tremblement plus prononcé des muscles de la face ; on lui administre l'iodure de potassium et on applique un cautère à la nuque, mais sans succès.

En 1S60, attaques épileptiquos avec perte complète de connaissance, l'hémiplégie persiste, et parfois il s'y ajoute des convulsions ; l'intelligence, intacte, se fatigue vite. Le calcul est devenu presque impossible depuis la première attaque. Tel est l'état pendant l'hiver et l'été de 1860.

En janvier t861, se développe un érysipèie qui a pour point de départ le cautère, et qui, après avoir envahi toute la tête, finit par gagner le tronc. En février, cet érysipèie cesse, mais la peau qui recouvre le sacrum et l'oléorane gauche se gangrène; les parties qui ont été le siège de l'érysipèle restent œdémaliées ; maigreur excessive, délire, toux forte, sans lésion appréciable dans la poitrine. Le 2 mars, coma subit et mort dans l'après-midi.

Autopsie. — L'os pariétal droit est, à sa surface interne, dans une étendue d'une pièce de deux francs, spongieux, vasculaire, et en ce même point la surface externe de la dure-mère est couverte d'une fausse membrane villeuse. Ladure mèreadhère, dansl'étendue d'une piôcede cinq francs,avec la pie-mère et la couche corticale du cerveau. La masse qui produit celte union est, vers sa partie moyenne, solide, consistante, sèche et élastique; elle s'enfonce entre les circonvolutions, où elle forme trois excroissances conoïdes. Ces excroissances sont en partie indurées et jaunâtres, en partie transformées en une bouillie granuleuse. La substance médullaire du voisinage, qui est très-dure, envoie des prolongements calleux jusqu'au centre

PÉRIODE DIÏS l'HOOrCTIONS GOMMEUSES. 47Î)

ovale, elle contient une petite tumeur ferme du volume d'un noyau de prune, grisâtre à la périphérie, sèche et jaune au centre. La substance médullaire de l'hémisphère droit, d'une couleur jaune-citron, en apparence ramollie mais en réalité plus ferme, est traversée par un tissu calleux; on trouve quelques points plus mous au niveau de cette altération, qui occupe surtout les deux côtés de la fosse de Sylvius. Il existe une petite quantité de liquide dans les ventricules latéraux, dont l'épendyme est épaissi.

Foie de petit volume, atrophié principalement au niveau du lobe gauche. Dans le voisinage du ligament rond existe un tissu cellulaire calleux sans noyauxjaunes.LarateestmoUe. Les autres organes n'offrent pas decharigeraentappréciable. Ulcération de la peau qui recouvre l'olécranc. (Tûngel).

Dans cette observation se rencontrent les principaux désordres cidessus signalés. La coexistence de ces désordres, l'alliance de la paralysie avec les convulsions ou la contracture , une céphalée plus ou moins vive, sont des circonstances qui, même en dehors de toute espèce de symptômes concomitants, peuvent mettre sur la voie de la syphilis, car on ne les observe pas habituellement dans d'autres maladies. La céphalée, l'insomnie, la faiblesse de la mémoire, la paraly.sie de quelques-uns des nerfs moteurs de l'œil, le strabisme avec troubles de la vue sont des symptômes fréquents en pareil cas, et le plus souvent accompagnés d'un état plus ou moins marqué de cachexie.

La sensibilité cutanée peut être exagérée, ou diminuée; mais néanmoins, les dérangements qu'elle présente sont rares, en sorte que leur absence habituelle peut quelquefois servir au diagnostic. Eu somme, si les désordres symptomaliques qui correspondent aux lésions syphilitiques du cerveau sont nombreux et variés, cela tient en partie à l'étendue et en partie au siège de ces lésions. A ce dernier point de vue il convient de signaler encore un symptôme assez peu commun : c'est l'aphasie, autrement dit la perte de la mémoire des mots. Ce phénomène que nous avons noté dans un seul cas, le professeur Schulzenberger (1) et Melchior Robert (2) ont également eu l'occasion de l'observer chacun une fois. L'observation ultérieure permettra sans doute de le conslater plus fréquemment.

Lorsque le cervelet est le siège plus spécial de la localisation anatomique, les manifestations symptomaliques les plus communes sont des nausées, des vomissements, l'ivresse des mouvements, la titu-

(1) Gaz. méd. de Strasbourg, 1850, p. 200.

(2) Traité des maladies vénériennes. Paris, 1853, p. 385.

-i-'G SYPHILIS ACr.lDEMHI.r.R.

balion dans la marche (1), des spasmes dans les muscles de la face ou de l'œil, et parfois des Iroubles de la vision. Nous avons des exemples de la plupart de ces désordres dans les observations qui suivent :

J. S., malade depuis huit mois, accuse des douleurs traversant la tôle et apparaissant à 2 heures du matin ; il éprouve parfois des spasmes dans les muscles de la f;ice. Nausées, vomissements. Des émissions sanguines-copieuses et répétées, des puigalif.-;, des pilules mercurielles n'amènent aucune amélioration : les douleurs deviennent franchement intermittentes et reviennent toutes les deux nuits (40 gouttes de liqueur arsenicale). Mort subite. Autopsie : Engorgement des vaisseaux du péricrâne et du cerveau ; liquide aLondatit dans les ventricules; lymphe coagulable dans les ventricules et sur les corps i-triés ; dans l'hémisphère droit du cervelet, tumeur comme squirrheuse, de la grosseur d'une petite noix, de consistance carlilagin«ise, en contact avec l'occipital sur lequel elle a produit un commencements d'absorption. (Ward, Nouv. Bihl.méd., l. IV, p. 368;.

Une femme âgée de 31 ans, qui aviiit eu un chancre induré, des plaques muqueuses, etc., entra à l'hôpital Lariboisière dans le service du docteur Duplay, portant sur les membres supérieure une syphilis pustuleuse très-bien caractérisée. Depuis plusieurs semaines cette malade se plaignait de céphalalgie occipitale très-violente, elle avait des vomissements incoercibles, et l'iodure de potassium, qu'on lui avait administré, ne pouvait rien contre ces accidents. Bientôt elle s'affaiblit et se mit à tituber; la marche devenait déplus en plus pénible, et, au commencement de mars 1863, elle était obligée de garder le lit. Dans cette condition, elle pouvait encore exécuter des mouvements en tous sens avec les membres inférieurs dans une direction préconçue; elle pouvait coordonner «■es mouvements ; on ne constatait pas de paralysie proprement dite, mais un affaiblissement musculaire énorme ; il en était des membres supérieurs comme des membres inférieurs: affaiblissement musculaire, paralysie; puissance de coordination des mouvements intacte, lin môme temps que le trouble de la molililé dans les membres, parut un strabisme convergent qui alla croissant au point que les deux yeux disparaissaient en partie derrière les paupières, et que la physionomie de la malade avait contracté un aspect hideux; le strabisme se compliquait au début de diplopie. Sous l'influence de la volonté, la malade pouvait réagir en partie contre le strabisme et porter l'œil en dehors, mais avec peine. Nous constatons iciencore, non pas une paralysie, mais un trouble dans le système locomoteur de l'œil. L'intelligence et la sensibilité n'avaient pas été touchées dans ce cortège de symptômes graves, et les fonctions des autres systèmes étaient également restées intactes. 11 n'y avait ni fièvre, ni toux; la nutrition

(I) Voy. les observ. de HillairjBj et Greppo, Gros et Lancereaiix, loc. cit., p. 272 et 273; — Gailleton, Gaz. méd. de Lyon, l6 octobre 18C4, obs. n.

PÉRIODE DES PRODUCTIONS GOSlMIiUSKS. 4^77

avait été profondément altérée par les voi'.iissemenls prolongé;-.; la malade s'était amaigrie. Un traitement merciiriel (Jeux pilules de SédiUolpar jour) fut institué dans la première semaine de mars, et, au bout de huit jours, il y eut déjà une amélioration sensible; les maux de lête se calmèrent, les vomissements diminuèrenl; puis les autres symptômes giaves s'amendèrent peu à peu; la malade l'eprit ses forées, bientôt elle put rester assise dans son lit, se tenir sur ses jambes ; le strabisme eéda également, et après six semaines de traitement niercuriel, en avril 186:1, les douleurs de tète et les vomissements avaient di.-paï u. La malade, qui avait recouvré la puissance de ses mouvements, quitta riiôpital guéi ie du strabisme et pouvant marcher facilement. La guériscn se maintint. (Leven, Ballet, de la Société de biologie, année 1803, p. 150.)

Un autre symptôme qu'il importe de signaler ici et qui n'est pas extrêmement rare, c'est le passage du sucre dans les urines, de ftiçon à constituer une sorte de diabète, ainsi que l'ont noté Leudet, Jaksch et Diib (1). Dans le fait suivant, que nous devons à l'obligeance de notre ami le D' Gentilliomrae, de Reims, il y a tout à la fois polydipsie et polyurie.

Chancres et bubons dans l' aine c?i 1834, accidents secondaires nuls; hémiplégie guérie par l'iodure de potassium. Tumeurs gommeuses multiples; polyurie.

Obs. L1. — Le nommé ti..., âge de 54 ans, entre à l'infirmerie de Bicêlre dans le mois de décembre 1860, pour des troubles gastriques qui imitent une maladie organique de l'estomac.

Anlécédenls. — Le malade raconte qu'il a eu des chancres sur le gland en 1834, chancres accompagnés d'un bubon dans l'aine droite, lequel s'est terminé par suppuration.

Aujourd'hui, au moment de l'observation, on peut constater une cicatrice très -manifeste dans l'aine. A la suite de ce chancre, il n'y eut point d'accidents secondaires, du moins après un séjour de deux mois à l'hôpital du Midi. On ne remarque aucune trace de symptômes du côté de la gorge, ni du côté de la peau, ni du côté de l'anus, pouvant faire songer à des manifestations syphilitiques. En 1837, D... fit une chute du sixième étage dans la rue et tomba sur une voiture de foin. Transporté chez lui sans connaissance, il reprit bientôt ses sens et guérit rapidement d'une luxation de l'épaule droite et d'une fiacture de la clavicule.

Il reprend son travail, et quelque temps après il est pris d'une hémi-

(1) Voy. une observation de Leudet, Méaioire cité, Moniteur des sciences méd . , 18C0, p. 1189. — Jaliscli, Ueberdie durcli, Sgphilis bedingten Lahmungen, in Allgemeinen P rager med. Woclienschrift , 18Cu. — Uiib , in Vierteijahrschrifl

fiir die praklisdœ lleilkuwle, t. LXXVII ; deux cas do diabiHc sucré avec manifestations syphililiciues, et guérison pur un traitement spécilique.

plégie droite qui survient lentement et progressivement, sans s'accompagner de troubles cérébraux. Il existe en même temps des douleurs trèsvives dans la partie droite de la tûte, du même côté que la paralysie des membres. Pendant pins d'un an, D... fait plusieurs stations dans les ditlerents services des hôpitaux do Paris, mais inutilement. Placé en dernier lieu dans celui de M. Boyer, il guérit rapidement sous l'influence d'un traitement par l'iodurc de potassium. Il retourne à ses travaux, mais il est arrêté au bout de quelque temps par une nouvelle paralysie , qui siège cette fois dans le côté gauche du corps. Cette paralysie suit du reste la même marche et s'accompagne des mêmes accidents que la première, mais elle ne disparaît pas, et U... est placé à l'hospice de Bicôtre pour cette infirmité. Depuis, cette hémiplégie a presque entièrement disparu par l'emploi de l'iodure de potassium.

Plus tard ce malade a présenté une série d'accidents très-remarquables. D'abord, il y a trois ans, des gommes, au nombre de trois, au niveau du lobule de l'oreille droite et dans le tissu cellulaire sous-cutané de la cuisse et du genou droits, pour lesquelles M. Després lui administra l'iodure de potassium. Quelques-unes de ces tumeurs disparaissent par résolution; les autres, au contraire, subissent le ramollissement. Les gommes qui avaient leur siège dans le lobule de l'oreille ont fini par dctrtiire complètement cet appendice. Celles qui siégeaient à la jambe ont laissé de petites fistules qu'on peut voir encore sur la face interne du tibia. Les tumeurs gommeuses avaient le volume de petites noisettes, et étaient le siège de douleurs vives pendant la nuit.

État actuel (avril 1861). Le malade reste presque toujours au lit. Il est très-faible et très-maigre, toute son habilude extérieure indique un élat cachectique tiès-avancé. La peau est pâle et présente une coloration jaunâtre. Les muqueuses sont pâles et décolorées.

Il y a huit mois, il commença à éprouver une soif plus grande que d'habitude. Il buvait trois litres de tisane par jour; ce besoin a toujours été en augmentant, aujourd'hui il boit quatre litres de tisane par jour et urine dans les mômes proportions. Les gencives sont molles, sanglantes ; les dents, gâtées et déchaussées, sont fréquemment le siège de douleurs trèsvives et très-persislantes. La bouche est mauvaise, la langue rouge et brûlante ; la déglutition est diflicile, la gorge ne présente rien de particulier. Au début de la maladie, les fonctions digestives étaient très-régulières, mais elles ne tardèrent pas à s'altérer. L'appétit alla graduellement en diminuant. Les digestions demeurent pénibles et même impossibles. Sitôt qu'il prend un peu d'aliments, le malade éprouve des douleurs au niveau de l'estomac et derrière le sternum, des ètonffements, des sensations étranges qu'il compare à une barre comprimant l'estomac, des envies de vomir presque toujours suivies de vomissements ; les douleurs ne disparaissent qu'après quereslomac a rendu les matières contenues dans sa cavité* Le ventre est volumineux, les selles sont rares, il y a une constipation habituelle, quelquefois des coliques et de la diarrhée. L'abdomen est dou-

PÉRIODR DES PnonUCTlONS GOMMIîUSiîS.

loureux dans toute son dlendnej mais principaleinenl nu milieu de i'hypochondre droit. Sonorité gazeuse dans l'iiypocliondre gauche, au niveau de l'estomac, à l'épigastre; matilé très-prononcée qui s'étend en bas, jusqu'au niveau d'une ligne horizontale qui passerait à O'",02 au-dessous de l'ombilic, et qui se prolongerait à gauche jusqu'à 0'",04 de la ligne médiane. Tout à fait à l'extrême gauche de l'hypochondre droit, le foie ne dépasse pas le rebord des fausses côtes. La raalilé qui indique la présence du foie remonte très-haut dans la poitrine.

La palpalion fait découvrir au niveau de l'épigastre une tumeur à bord tranchant, déjà indiquée par la percussion.

Du côté de la poitrine, on observe les phénomènes suivants : La toux a commencé il y a six mois, depuis ce temps elle a toujours été en augmentant. Aujourd'hui elle est très-fréquente et s'accompagne d'une expectoration de crachats mousseux blanchâtres. La toux empêche le malade de dormir. Il n'y a jamais eu crachement de sang.

Le malade accuse des douleurs dans la poitrine, ressemblant par leurs caractères et par leur siège à des névralgies intercostales. Ces douleurs sont très-vives, surtout dans le côté droit de la poitrine et au niveau de la gouttière vertébrale. Elles augmentent manifestement par la pression. On sent dans les parois de la poitrine des nodosités de corps durs qui siègent probablement dans l'épaisseur des muscles. Le creux sous-claviculaire droit est peu marqué. La sonorité est anormale dos deux côtés. En avant, la respiration est forte et rude ; en arrière, il existe quelques râles bronchiques dans les deux côtés de la poitrine.

Il n'y a rien du côté de la circulation. Du côté de la sécrétion urinaire, on constate seulement une augmentation dans la quantité : quatre litres par jour. L'urine, examinée à plusieurs reprises, n'a jamais présenté aucune trace de sucre ni d'albumine. Relativement au système nerveux, le malade se plaint d'une céphalalgie très-vive, qui se manifeste principalement pendant la nuit. Celle douleur est superficielle et offre le caractère des doulciu's névralgiques. Il faut très-probablement raltachor son existence à la présence d'exosloses très-nombreuses qui siègent dans les os du crâne. Ces exostoses sont petites, très-peu proéminentes ; on les distingue cependant très-facilement par le toucher et même à la vue.

Les fonctions intellectuelles sont très-saines. Il existe une légère hémiplégie à gauche, accompagnée d'un peu d'aneslhésie dans la jambo. Cette hémiplégie, presque complète à l'entrée du malade à Bicctre, a beaucoup diminué à la suite d'un traitement syphilitique auquel il a dû être soumis pour des gom.mes, exostoses, douleurs, etc.; mais la paralysie n'a pas encore entièrement disparu. Il n'y a aucun phénomène à noter du côté des organes des sens.

Du côté de la peau, le lobule de roreillc droite est entièrement détruit. Il existe plusieurs ulcérations recouvertes de croûtes à la face interne du genou droit, A côté des ulcérations on trouve des cicatrices blanchâtres. Toutes ces lésions sont consécutives à de petites tumeurs douloureuses,

SYPHILIS AGOlDEMKLLE.

grosses comme de petites noisettes, qui se sont transformées en pus.

L'état du malade va continuellement en s'aggravant. L'amaigrissement fait tous les jours de nouveaux pnigrès. VoniisFemenIs continuels, soif vive. Le malade est tourmenté par des douleurs qui ne lui laissent aucun moment de calme; la toux devient plus fréquente. Il survient un peu de fièvre, d'abord vers le soir, puis elle devient continue. Le malade meurt avec tous les symptômes d'une broncho-pneumonie, le 20 avril.

L'autopsie est faite vingt-quaire heures après la morL

Encéphale. — Surle frontal existent des émiuenccs aplaties déforme ii régulière et de grandeur variable ; la plus grande ne dépasse pas la largeur d'une piècedecinquanlecentimes. Leur surface est lisse, mais dépolie. Quelquesunes forment une saillie considérable; ces dernières sont irrégulières et rugueuses à leur surface. Le péricràne qui recouvre ces exostoses se décolle assez facilement. Au milieu de ces exostoses très-nombreuses, on voitsur les os du crâne des espaces bleuâtres dans lesquels on enfonce facilement un scalpel. Ou constate que dans cet endroit le tissu osseux a disparu et est remplacé par du tissu fibreux mêlé de vaisseaux. Ces ulcérations osseuses s'enfoncent jusqu'au diploé, Le périoste est épaissi dans les points correspondant aux altérations de l'os et s'enlève facilement.

A la face interne du crâne, la dure-mère adhère à la portion du frontal qui correspond aux altérations de la face superGcielle de l'os; lorsqu'elle est décollée, on voit les mômes altérations que celiesqui siègent à la sui face de l'os, non pas des exostoses, mais simplement une raréfaction du tissu osseux. On trouve à la place de l'os une kme de tissu fibreux qui recouvre le diploé. Les dépressions sont très-irrégulières à la face externe comme à la face interne. Les plus petites sont étoilées, les plus grandes ont une forme très-variée. Leur grandeur ne dépasse pas O^jOl et demi dans fous les sens. Autour de ces dépressions et dans une grande étendue de la voûte du crâne, l'os est parsemé de points, de sillons, qui donnent à sa surface l'aspect d'une coupe de testicule.

Le cerveau, examiné avec un grand soin, a été trouvé parfaitement sain dans toutes ses parties. A la base du crâne, la dure-mère se détache facilement. U n'existe aucune tumeur, ni dans les os, ni dans les enveloppes fibreuses. La moelle épinière, les nerfs et les organes des sens n'ont pas été examinés.

Organes respiratoires. — Le corps thyroïde présente une altération trèsremarquable dans sa texture. Son volume n'a ni augmenté, ni diminué; il a une consistance très-ferme et très-résistante, mais en même temps beaucoup plus friable qu'à l'ordinaire. Sa coloration est un peu jaunâtre et la surface de sa coupe est brillante. 11 otTre, en un mot, un aspect qu'on peut comparer à du lard légèrement coloré par du sang. La trachée et les bronches sont sains. Dans le poumon, il existe des adhérences des deux côtés. Il y a de l'hépatisalion à la base des deux poumons et de l'engouement dans le reste de leur étendue; dans le sommet du poumon droit, on observe un noyau, gros connue une noix, place superliLiellemiul;cecorps présente

une grande dureté, sa coupe a l'aspect du marbre. On y voit des parties noires séparées par des lignes brillantes qui paraissent constituées par du tissu fibreux. Cette partie du poumon est tout à fait imperméable à l'air. A la base du poumon droit existe un épanchement de pus circonscrit par des adhérences, A la racine des poumons,les ganglions bronchiques, hypertrophiés, indurés et noirâtres, contiennent dans leur épaisseur des dépôts d'une matière jaunâtre, solide dans quelques-uns, ramollie dans d'autres, et semblable à du pus. Ces dépôts présentent la plus parfaite ressemblance, comme aspect extérieur et comme composition élémentaire, avec les gommes à leurs différents degrés d'induration et de ramollissement.

Tube digestif, annexes. — L'estomac rempli de boissons, est légèrement dilaté ; les matières contenues passent difficilement par le pylore. Il semble qu'il existe un rétrécissement à ce niveau; la valvule paraît plus saillante qu'à l'état normal, elle semble épaissie. La muqueuse, qui est saine, s'enlève facilement; au-dessous on trouve un anneau musculaire très-développé. La muqueuse de l'intestin grêle et d'une partie du gros intestin est noirâtre, ramollie, surtout au niveau de la valvule iléo-cœcale. Les nombreux ganglions lymphatiques qui reçoivent leurs vaisseaux de cette partie de l'intestin sont hypertrophiés; ils renferment dans leur intérieur des masses enkystées, semblables à des foyers purulents. C'est exactement la même altération que celle des ganglions bronchiques.

Le foie présente un aspect extérieur très-remarquable. Le lobe droit est un peu moins volumineux qu'à l'état normal; le lobe gauche offre à sa partie supérieure, une petite tumeur de la grosseur d'un pois sa coupe est jaunâtre et rugueuse, sa consistance est friable. C'est exactement le même aspect que celui des productions pathologiques des ganglions bronchiques et des ganglions mésentériques. A la face convexe du foie existent plusieurs tumeurs analogues, d'un plus petit volume que les précédentes, grosses comme des grains de millet. On observe au môme endroit une cicatrice froncée, dirigée d'avant en arrière, de la vésicule du fiel au bord postérieur de l'organe, d'une longueur de 0"',07; blanchâtre, fibreuse, déprimée, cette cicatrice a une grande épaisseur, de O^jOl et plus. Elle adhère par le milieu de sa longueur à une masse volumineuse et pierreuse, située dans l'épaisseur du foie. Celle masse a le volume d'une grosse noix ; sa forme est arrondie, mais très-inégalement ; sa surface est Irèsirrégulière. Elle est constituée par deux moitiés qui glissent l'une sur l'autre. Sa coloration est blanchâtre et sa dureté est telle qu'il est impossible de l'attaquer avec le scalpel. Cette substance adhère très-intimement avec la substance de la glande. Autour delà masse pierreuse le foie est dur, comme fibreux en certains points; dans d'autres, il renfermede petites tumeurs jau» nâtres, grosses commodes grains de millet,pres3éesles unes contre les autres et tout à fait semblables à celles qui existent à la surface du foie. La face inférieure du foie ne présente rien d'anormal ; la vésicule est saine et remplie de bile verdâtre. Le tissu du foie paraît lui-même entièrement sain. Lanceiieaux. 31

SYPUILIS ACCIDENTELLE.

Organes ciiculaloires .— Le péricarde, qui paraît sain, renferme dans son intérieur cinq ou six cuillerées de sérosité purulente. Le cœur est volumineux et très-ferme. Il n'y a aucune lésion aux oritices, mais la substance musculaire elle-même est profondément altérée. Celte substance a une coupe lisse, brillante, décolorée, jaunâtre, d'aspect laidacé. La fibre musculaire du cœur offre une grande ressemblance d'aspect avec le corps thyroïde. Au microscope, on reconnaît facilement les fibres musculaires; mais elles sont infiltrées d'une grande quantité de granulations.

Reins. — Les reins ont leur volume ordinaire, mais ils ont subi une singulière altération : ils sont mamelonnés à leur surface et parsemés de sillons. La substance sécrétante a une coloration jaunâtre lardacéc. Les capsules surrénales elles-mêmes contiennent des dépôts de matière jaunâtre, de la grosseur d'un grain de millet, les uns durs, les autres ramollis. Tous ces dépôts sont semblables les uns aux autres, ils ne diffèrent entre eux que par la grandeur.

La marche des affections syphilitiques de l'encéphale est lente, progressive. La céphalée, l'insomnie, les vertiges et les étourdisseraents sont généralement les premiers symptômes; surviennent plus tard des accès convulsifs, des paralysies et des troubles de l'intelligence. Ces derniers troubles n'arrivent guère qu'à une période avancée, de même que les désordres de la sensibilité, qui d'ailleurs sont rares.

Après un temps plus ou moins long, les encéphalopathies syphilitiques deviennent stationnaires ou s'améliorent peu à peu. Leur durée varie entre quelques semaines et plusieurs années. Leur guérison spontanée est rare, mais en général elles subissent vite l'influence d'un traitement spécial; leur disparition complète n'est toutefois possible qu'à la condition que les éléments nerveux aient conservé leur intégrité. Or, comme presque toujours ces éléments finissent par s'altérer après un certain temps, il en résulte que certains symptômes persistent quelquefois indéfiniment, et parmi ces symptômes se place en première ligne la paralysie. Astruc avait déjà noté la difficulté de la guérison de la paralysie syphilitique, mais il n'en connaissait pas la raison. ^

Les faits qui témoignent de celte difficulté ne sont pas extrêmement rares. Nous pourrions rapporter plusieurs exemples de ces guérisons difficiles ou même impossibles, qui dès l'abord avaient donné les plus belles espérances; mais nous nous contenterons d'en citer un seul, que nous a communiqué autrefois un médecin distingué de Tongrcs, désireux d'avoir notre avis.

PÉIUODE DES PllODUCïIONS GOMMEUSES.

Obs.LII.—X., brasseur, âgé do 69 ans, d'une Lonneconslilulion, avait toujours joui d'une belle sanlé,quandà 32 ansil fut atteint d'une affection syphilitique, qu'il ne décrit pas exactement. 11 sait qu'il a eu des chancres pour lesquels il a pris beaucoup de mercure. Un an environ après les premiers accidents, il est atteint d'une paralysie des muscles moteurs de l'œil droit et de ce'cité. Ces symptômes disparaissent promplement; mais peu après il ressent de la faiblesse des membres inférieurs, et plus tard se montre une paralysie incomplète de cette partie du corps. On employa successivement les vésicatoires, les moxas, les bains sulfureux , le seigle ergoté, la strychnine, etc., moyens qui restèrent tous inefficaces. La paraplégie persistait, et de plus une douleur violente au pied gauche rendait l'existence de cet homme très-pénible depuis trente ans. L'iodure de potassium fut prescrit d'abord à la dose de 1 gramme, et successivement jusqu'à 2 grammes et demi. Pendant les huit premiers jours, il y eut une amélioration notable ; mais plus tard les médicaments se trouvant mal supportés, les effets devinrent très-peu sensibles et l'amélioration ne continua pas.

Dans ce fait et dans beaucoup d'autres du même genre, la longue durée du mal indique suffisamment que l'aliération avait fini par atteindre et détruire les éléments nerveux, et ainsi une guérison complète n'était plus possible. L'altération ou même la destruction d'un plus ou moins grand nombre de ces éléments au contact du néoplasme syphilitique, tel est donc l'obstacle invincible. Les troubles qui tiennent à l'excitation ou à la compression disparaissent; mais ceux qui, comme la paralysie, sont liés à la modification anatoraique des cellules et des tubes nerveux^, persistent nécessairement. C'est un phénomène du même genre que celui qu'on observe dans l'hémorrhagie cérébrale, où le caillot sanguin déchire et comprime tout à la fois les éléments nerveux.

La mort enfin peut être la conséquence des lésions syphilitiques de l'encéphale lorsqu'elles sont étendues ou que, circonscrites, elles occupent une partie telle que la moelle allongée dont l'intégrité est essentielle au maintien de la vie. Il est des cas aussi où des accès épileptiformes qui jusque-là n'avaient présenté aucune gravité, redoublent tout à coup de fréquence et sont suivis du coma et de la mort, sans que l'autopsie fasse toujours connaître la raison de cette terminaison subite et rapidement fatale.

Diagnostic. — Le diagnostic des encéphalopathies syphilitiques est ordinairement difficile en raison des nombreuses formes symptomatiques qui peuvent se présenter.

La succession et la modalité des symptômes sont ici des circon-

48 i SYPHILIS ACCIDENTELLE,

Stances qui meltenl tout au moins sur la voie de la cause spécifique. Une céphalalgie intense, persistante et opiniâtre, avec paroxysmes nocturnes, éiourdissements et vertiges, cédant rapidement à l'emploi du mercure ou de l'iodure de potassium , est un signe d'une grande valeur diagnostique. L'insomnie, qu'elle soit ou non liée à ce symptôme, est un signe non moins important et non moins réqncnt (1).

Les autres symptômes n'ont rien de spécial, si l'on excepte le caractère parfois fugace de la paralysie. L'hémiplégie syphilitique n'a, en effet, ni le début soudain ni la stabilité de l'hémiplégie symptomatique d'une hémorrhagie ou d'un ramollissement cérébral succédant à une oblitération artérielle.

Des attaques épileptiformes sans aura, des accès convulsifs cloniques ou toniques sans perte absolue de connaissance, précédés et suivis d'une céplialalgie plus ou moins violente, constituent encore des modes symptomatiques qui méritent d'être pris en considération.

Mais il importe de ne pas s'arrêter à l'examen d'un seul système; chaque organe doit être interrogé avec soin, et ainsi, s'aidant des commémoratifs et tenant compte des affections concomitantes cutanées, osseuses ou viscérales, et de l'état de cachexie qui fait rarement défaut en pareille circonstance, le médecin parviendra le plus souvent à reconnaître, avec le siège et l'étendue de la lésion, la source d'oîi elle dérive. C'est ainsi qu'une certaine déformation du foie coïncidant avec une albuminurie légère peut avoir dans l'espèce une grande importance diagnostique.

Dans le cas oti l'ensemble phénoménal vient à constituer l'un de ces groupes symptomatiques connus sous le nom d'épilepsie, de paralysie générale, de démence paralytique, de folie, l'âge des malades et cette circonstance que les désordres caractéristiques du groupe en question ne remontent pas au delà de l'apparition de la syphilis, seront des indications précieuses. Ces indications suffisent le plus souvent pour diagnostiquer l'épilepsie syphilitique. Quant à la paralysie générale et à la démence , la céphalée et l'insomnie qui les précèdent ou qui les accompagnent, une évolution particulière, une marche saccadée, un cachet spécial enfin, sont autant de circonstances qui

(1) Consultez, sur co symptôme, Fracastor ; loc. cit., Sigmund, dans Arch. de viéfi., iShl, t. II, p. 225; Itejnaïul, dans Ami. dcn mnlud. de lu peau et de la fijjihilis, t. llj p. 312.

PÉRIODE DES PRODUCTIONS GOMMEllSES.

portent à leur attribuer une origine syphilitique et qui perraeltenl de les différencier des désordres analogues engendrés par les boissons alcooliques. Dans l'alcoolisme, en effet, le malade est tourmenté par des rêvasseries, des illusions et même des hallucinations ; la sensibilité est toujours troublée et la céphalée ordinairement nulle. Il en est de même des accidents paralytiques produits par le plomb, lesquels d'ailleurs ont pour localisation plus spéciale les muscles extenseurs des membres.

Les lésions diffuses et aiguës du cerveau, telles que la méningite et l'encéphalite, diffèrent trop des affections syphilitiques de cet organe pour qu'il soit nécessaire de les en distinguer. Je dois dire cependant que chez un malade du service du professeur Grisolle ayant succombé à une affection cérébrale qu'on pouvait regarder comme syphihtique , les symptômes avaient été peu différents de ceux de la méningo-encéphalite ; mais c'est là un fait assez exceptionnel.

Logées dans le cerveau ou situées à la surface des méninges^ les tumeurs cérébrales tuberculeuses, cancéreuses et fibreuses, donnent lieu à des troubles qu'il n'est pas toujours facile de séparer de ceux qui appartiennent aux tumeurs syphilitiques; mais en tenant compte de l'âge des malades, de leurs antécédents morbides, de l'évolution du mal, on parviendra le plus souvent à soupçonner, sinon à diagnostiquer sûrement la nature de chacune de ces altérations. Ainsi, les tubercules sont l'apanage à peu près exclusif du jeune âge ; le cancer, au contraire, est le fait d'un âge plus avancé; ces altérations s'accompagnent d'une cachexie spéciale, distincte de la cachexie syphilitique.

Les tumeurs fibreuses^ souvent indépendantes d'un état diathésique, sont remarquables par la lenteur de leur développement et par une marche progressivement croissante, contrairement aux néoplasmes syphilitiques, qui le plus souvent s'arrêtent à un moment donné de leur évolution.

Il n'y a pas jusqu'à la pachyméningite, avec ou sans hémorrhagie^ qui ne soit susceptible de donner le change pour une affection syphilitique du cerveau ou des méninges et qui ne demande, pour en être distinguée, la considération des diverses circonstances que je viens de mentionner.

Pronostic. — Localisée dans l'encéphale, la syphilis doit être re-

486 STPItlLIS ACCIDENTELLE.

gardée comme une maladie grave, non-seulement en raison de l'importance des fonctions lésées, mais encore à cause de la fréquence des récidives. Il arrive de voir souvent, en effet, une amélioration ou môme une guérison rapide être suivie de nouveaux accidents plus intenses que les premiers et plus difficiles à combattre (obs. XLV). Une statistique qui est due au D' Gjôr nous apprend que, sur 30 malades, S furent guéris, 12 obtinrent une amélioration, 6 n'éprouvèrent aucun changement, 7 moururent (t). Sur i47 cas réunis par Lagneau fils (2), on compte une terminaison plus ou moins heureuse 83 fois, une terminaison funeste 57 fois, c'est-à-dire dans les deux cinquièmes environ des cas. La mort fut 7 fois l'effet d'une maladie incidente.

L'examen des Jaits, d'accord avec les données de la physiologie, indique que les lésions les plus graves sont celles qui portent sur les parties les plus essentielles à la vie. Les lésions osseuses ou méningiennes , celles qui n'occupent que la périphérie et la convexité de l'encéphale, sont beaucoup moins graves que celles qui atteignent les parties plus profondes et la base.

Relativement aux symptômes , on peut dire que la céphalalgie et l'insomnie sont sans gravité. Les vertiges, les accès convulsifs ne permettent pas toujours de préjuger sûrement l'issue de la maladie ; mais ils sont en général moins à redouter que les symptômes paralytiques et que les troubles des facultés intellectuelles (idiotie, hébétude, torpeur, somnolence), qui, de tous les désordres syphilitiques de l'encéphale, sont certainement les plus graves. Cependant ces accidents sont d'autant plus sérieux qu'ils sont plus anciens, parce qu'alors il y a à craindre qu'il ne se soit ajouté à la lésion propre une destruction plus ou moins considérable des éléments nerveux circonvoisins. Quoi qu'il en soit , les manifestations syphilitiques de l'encéphale sont moins à craindre, même en l'absence de tout traitement spécifique , que toutes les alTeclions d'une provenance différente; c'est surtout lorsqu'on sait les reconnaître et les traiter assez tôt que ces manifestations sont moins graves.

(1) GjOr, Norsk Magazin, t.XF, p. 79i. — Sclmidl's Jalirh., t. CI, p. 79» (Arch. (le mddecinOy mai 1859, p. G 15).

(2) Traité des maladies syphil, du système nerveux, p. 16'», 1800.

§ 3. — Affections syphilitiques de la moelle épinière. — Myélopathics syphilitiques.

Étdde anatomique. — Les lésions syphilitiques de la moelle épinière ne diffèrent des lésions encéphaliques que par leur siège et leur moindre fréquence ; comme ces dernièi'es, elles occupent tantôt les enveloppes et plus particulièrement la dure-mère spinale, tantôt la substance nerveuse.

Un épaississement plus ou moins considérable des méninges avec adhérence fréquente aux parties voisines, des dépôts gommeux situés sur la surface interne ou externe de ces membranes, telles sont les altérations des enveloppes spinales. Plusieurs cas de syphilis viscérale mentionnent l'une ou l'autre disposition. Le docteur Voillemier, chirurgien de l'hôpital Saint-Louis, nous a montré autrefois un dessin figurant la présence de ces dépôts à la surface interne de la dure-mère rachidienne; un exemple analogue se rencontre dans l'ouvrage de Zambaco (I). Le pom'tour de la moitié inférieure de la région dorsale de la moelle et de toute l'étendue de la région lombaire, était envahi par un épanchement gélatineux d'une consistance gommeuse.

Les désordres anatomiques engendrés'par la syphilis au sein même du cordon médullaire se présentent sous l'une des deux formes, diffuse ou circonscrite. Dans la première variété, la moelle est indurée ou ramollie, l'épendyme est épaissi, des éléments nouveaux de tissu conjonclif avec ou sans corpuscules amyloïdes se développent entre les éléments nerveux, qui peuvent être consécutivement lésés ou détruits. C'est par conséquent une véritable sclérose dont l'existence nous est démontrée par le fait suivant que nous devons à l'obligeance de notre savant maître, le docteur Potain.

Vers le mois de février dernier, il entre à l'Hôtel-Dieu, salle Saint- Antoine, une femme enceinte de cinq mois, qui se plaignait de gastralgie et de douleurs de tête violentes, et qui avait tous les signes d'une profonde chloro-anémie. Comme la céphalalgie persistait à se faire sentir, surtout la nuit, M. le docteur Potain songea, malgré les dénégations de la malade, à l'existence d'une syphilis. Effectivement il trouvait des ganglions cervicaux tuméfiés , et non douloureux, des pléiades ganglionnaires inguinales, et plusieurs papules mu-

(1) Des affections nerveuses syphilitiques. Paris, 18G2, p. 251.

488 SYl'HILIS ACClDENTiaLE.

queiises à la marge de l'anus. Un traitement mercuriel modéré (protoiodure de mercure) fut alors commencé, et les douleurs de tête diminuèrent. Un mois après son entrée à l'hôpital, la malade accouchait sans accident de deux jumelles, non à terme, qui vécurent trois jours et chez lesquelles on ne put constater pendant la vie aucune marque de syphilis, ni aucun symptôme morbide. Chez l'une d'elles il y avait une débilité extrême.

L'autopsie montra chez les deux fœtus l'altération spéciale du foie décrite par Gubler mais dans une très-petite étendue, la largeur à peu près d'un gros pois, pour l'un au bord inférieur, pour l'autre sur le bord antérieur et à la face supérieure près du ligament falciforme. En ces points on remarquait une coloration jaunâtre demitransparente, un peu opaline, de la dureté, une absence de vascularisation, tous les caractères, en un mot, de l'altération décrite comme syphilitique. Rien de notable dans les autres viscères thoraciques ou abdominaux.

Les cerveaux ne parurent pas altérés, ils offraient la consistance molle, habituelle à cet âge.

La moelle de l'un des deux fœtus paraissait aussi être à l'état normal, on reconnaissait très-bien sur sa coupe les sillons et les cornes grises. Le microscope y montra des tubes nerveux très-nets.

La moelle de l'autre fœtus, au contraire, était dans toute sa longueur diminuée de volume, dure, sans trace de division entre les substances et tout à fait semblable à un tendon fibreux, sauf la coloration qui était d'un gris rougeâtre. Au microscope, M. Potainne put découvrir ni cellule nerveuse ni presque aucun tube nerveux distinct. Toute la moelle semblait formée par du tissu lamineux condensé, feutré et entremêlé d'une substance granuleuse abondante. L'examen des deux moelles fut fait simultanément, et la dilférence considérable de structure qui existait entre elles deux ne put laisser aucun doute. Quant aux méninges rachidiennes, il n'a pas semblé qu'elles fussent altérées.

Un cas observé par nous n'est pas sans offrir, au point de vue anatomique, quelque analogie avec l'observation qui précède. Il s'agit d'un homme de 37 ans, qui succomba aux suites d'une paraplégie et qui présentait, avec une myocardite et des cicatrices profondes à la surface du foie, un ramollissement avec exsudation sanguine vers la partie moyenne de la région cervicale de la moelle épinière. L'alté-

PKKIODE DES PRODUCTIONS GOMMEIJSES. 489

ration primitive consistait clans unehypergcnèse des éléments du tissu conjonotif avec dégénération graisseuse des capillaires; mais la nature syphilitique de cette lésion doit rester douteuse; on ne peut l'admettre, en effet, uniquement d'après la coexistence des cicatrices hépatiques. Apres ce que nous savons des manifestations syphilitiques des viscères, il y a tout lieu de penser qu'il s'agissait d'une modification du même genre dans les observations rapportées de pars plégie syphilitique sans lésion appréciable : on est d'autant plus porté à le supposer, qu'aucun examen microscopique n'a été fait (1).

La tumeur gommeuse constitue la lésion caractéristique de la forme circonscrite. Trois faits, à ma connaissance, indiquent l'existence de cette lésion. Un cas rapporté par Mac-Dov^'el signale l'intégrité des méninges, un léger ramollissement de la portion dorsale de la moelle, au centre de laquelle existe une tumeur de couleur jaunâtre, du volume d'un gros pois, d'une consistance très-ferme : à partir delà ligne médiane^ cette tumeur fait saillie^ surtout à droite; elle est parfaitement ronde, lisse et polie à sa surface, même lorsqu'on la regarde avec la loupe. Le tissu nerveux qui Tentoure est très-raraoUi, fortement injecté, tacheté de jaune à son centre. Il n'y a pas trace de tubercules dans les poumons. Le foie est cirrhosé, la rate grosse et ramollie ; les reins sont sains. Une observation qui fait partie du mémoire de "Wagner {Archiv. der Beilkunde, d 863) mentionne l'existence d'une tumeur du volume et de la forme d'une noisette, d'une coloration blanc-bleuâtre, avec noyau jaunâtre, occupant le centre de la moitié gauche de la moelle allongée. Une autre tumeur du volume d'une noix, d'un aspect lardacé à la coupe, siégeait en même temps dans l'hémisphère gauche du cervelet. Le foie adhérait partout avec les organes voisins ; mais avec l'auteur lui-même on ne peut s'empêcher, ainsi que le fait judicieusement remarquer le docteur Jaccoud (2), de conserver quelques doutes sur l'origine syphilitique de cette dernière altération.

Chez une femme paraplégique qui succomba à l'âge de 53 ans et qui se disait infectée de syphilis par son mari, Wilks trouva dans la région lombaire de la moelle épinière du côté droit un dépôt dur

(1) Voy. Gjor, Norsk Marjazin (XI et XIX, 1857). — Ricord, Clinique iconor/raplaque de l'Hôpital des vénériens. — ZamLaco, Des affections nerveuses syphilitiques. Paris, 1802.

(2) La paraplégie et l'ataxie des mouvements. Paris, IBG'i.

du volume d'une noix et d'une étendue de trois quarts de pouce, entouré par les racines postérieures des nerfs auxquelles il adhérait entièrement. Incisée, cette masse parut composée d'une substance opaque jaune, amorphe, en tout semblable à la substance qui constituait les nodules trouvés dans les poumons et le foie. A la surface de ce dernier organe existait du reste une cicatrice (1).

A ces lésions de la syphilis médullaire ne pourrait-on pas ajouter certains cas de dégénérescence grise ou amyloïde qui, au point de vue syraptomalique , se traduisent par l'ataxie des mouvements des membres inférieurs? Sans nous prononcer sur ce point , nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer que l'ataxie se rencontre fréquemment chez des individus qui ont eu des atteintes de syphilis, et dans ces conditions, il est permis de supposer que la diathèse syphilitique peut avoir sur la dégénérescence amyloïde de la moelle épinière une influence analogue à celle qu'elle exerce sur la dégénérescence cireuse du foie et de quelques autres organes.

Des lésions qui précèdent, effets de la localisation du processus syphilitique sur l'un des points du cordon médullaire ou de ses enveloppes, nous devons rapprocher des altérations secondaires résultant d'une modification primitive de la colonne vertébrale. Ces altérations, peu différentes de celles que produirait un corps étranger venant comprimer le centre médullaire, sont évidemment subordonnées au désordre anatomique du système osseux et au degré de compression qui en est la conséquence. Elles sont constituées par des phlegmasies avec ramollissement et destruction plus ou moins considérable des éléments nerveux.

Quant aux lésions vertébrales, elles se montrent sous forme d'exostoses, de caries ou de nécroses. Chez un soldat dont Minich de Padoue a publié l'observation, il y avait au niveau de la deuxième vertèbre dorsale une saillie douloureuse qui fut à bon droit considérée comme une exostose syphilitique, lorsqu'on vit l'iodure de potassium amener la guérison d'une paraplégie concomitante. Un fait analogue a été observé par Piorry. Dupuytren, Monlfacon, Leprestre de Caen, ont rapporté des observations de carie vertébrale syphilitique (2).

(1) Voy. Hutchinson et Jackson, Med. Tim. and Gaz., 1861, t. II, p. 85.

(2) Voy. Léon Gros et Lancercaux , Des affections nerv. sypfiilih'ques, 18CI, obs. ccxxxv, ccxL, ccxLi, ccxLii, ccxLiii. — Comporcz : Allain, Compression de la

Étude symptomatique. — Les symptômes qui correspondent aux lésions syphilitiques de la moelle épinière présentent nécessairement des différences, selon le siège de la localisation anatomique sur tel ou tel point de l'enveloppe ou de la moelle elle-même. Vouloir indiquer toutes ces différences symploraatiques, ce serait nous mettre dans l'obligation de parler de tous les faits connus, ce qui est impossible; par conséquent nous nous bornerons à faire connaître les phénomènes le plus généralement observés. L'un des plus importants est une rachialgie localisée, parfois intense et plus violente dans la nuit, quand sans doute il existe une lésion du canal rachidien. Un malade observé par Ch. Bernard accusait la sensation d'une barre ou constriction autour des reins et du ventre. Quelquefois c'est à l'extrémité des cordons nerveux des membres que la douleur se fait sentir ; cette douleur, néanmoins, n'a jamais ni l'intensité ni la rapidité des douleurs de l'ataxie locomotrice franche. Les malades accusent en outre des sensations diverses de froid, d'engourdissement, qui ont pour siège plus spécial les extrémités (1).

La sensibilité tactile est quelquefois altérée : elle était très-affaiblie chez un malade de Houstet, dont les extrémités inférieures étaient froides et avaient en outre perdu le mouvement ; il en était de même chez d'autres malades, soignés par Sandras, Allain, Lagueau père, Pétrequin, etc.

Un symptôme plus commun et qui fait rarement défaut, c'est la paraplégie. La plupart des auteurs qui ont traité de cette affection ont reconnu qu'elle se rattachait quelquefois à la syphilis, J. Frank va même jusqu'à considérer la vérole comme étant l'une de ses causes les plus fréquentes. Depuis Houstet (2), qui, en 1733, guérissait à l'aide de frictions mercurielles un individu atteint de paralysie complète des deux membres inférieurs, de réienlion des uriaes et des matières fécales, d'impuissance virile, plusieurs observations plus ou moins analogues (3) ont élé rapportées ; mais elles n'ont pas toutes un cachet d'absolue cerlitude au point de vue d'une liaison causale avec la syphi-

moelle épinière par une ou plusieurs exostoses sijphililiques, dans Monit. des Mp.y 1858. — Passavant, Syphililische Lahmungen (Vircliow's Archiv, XXV, 18G2).

(l) Voyez une observ. de Vidal de Cassis, Traité des malad. vénériennes, Paris, 1855, p. 48C; et une autre de Landry cité par Zambaco, p. 231.

{2] Mémoires de l'Académie rmjale de chirurgie, t. IV, p. 224. Paris, 1819.

(3) On trouvera ces observations et leur indication bibliographique dans l'ouvrage de G. Lagneau et dans le nôtre.

409 SYPHILIS ACCIDRNTELLE.

lis. Quoi qu'il en soit et si Ton s'en lient aux faits les mieux observés, 1 fi paraplégie survient presque toujours longtemps après l'apparition de la diathèsc syphilitique, elle a un début lent et progressif plutôt que brusque : caraclérisée par do l'incertitude et de la faiblesse dans la marche, elle présente des oscillations fréquenles, ce qui est le propre d'un grand nombre de manifestations syphilitiques.

Le plus souvent limitée aux membres inférieurs, la paralysie envahit parfois les membres supérieurs (obs. Landry), assez rarement elle est accompagnée de contracture ou de convulsions. Un malade de Girillo et un autre de Portai avaient, il est vrai, des mouvements convulsifs dans les extrémités inférieures; mais il n'est pas parfaitement établi que ces deux malades dussent leur affection à la syphilis. Quoi qu'il en soit, ces symptômes, lorsqu'ils existent, font ordinairement partie des premiers ou des derniers désordres qui viennent révéler l'existence d'une affection médullaire syphilitique.

De même que les encéphalopathies, les myélopathies syphilitiques ont des moments d'arrêt dans leur marche, et lorsque par l'emploi d'un traitement approprié on arrive à produire une amélioration qui est presque la guépson,i] n'est pas rare de voir survenir une rechute. De cette façon les affections syphilitiques de la moelle épinière ont ordinaiz'ement une durée assez longue. La guérison peut être incomplète ou complète. Quelques faits établissent la possibilité d'une cessation définitive de tout trouble fonctionnel.

Diagnostic. — Les affections qui simulent les désordres fonctionnels liés aux lésions syphilitiques de la moelle épinière sont la myélite partielle chronique ou sclérose médullaire, et certaines altérations telles que les tumeurs épithéliales et fibreuses, qui par la compression qu'elles déterminent produisent des symptômes trèsanalogues à ceux que causent les dépôts syphilitiques. Or, comme il n'existe aucun signe propre à ces manifestations, il en résulte que les antécédents du malade et les affections concomitantes sont à peu près les seules bases du diagnostic.

Une paraplégie incomplète, accompagnée de sensations douloureuses sur le trajet des cordons nerveux et de contracture, indique plus particulièrement une lésion des enveloppes ; au contraire, une paraplégie complète avec mouvements réflexes est plutôt le signe d'une lésion primitive de la moelle épinière.

Pronostic. — Si l'on s'en tient aux faits connus, il est difficile d'in-

PKUIODE DES l'HODUCriONS GOMMEUSES. 4'J3

diquer avec précision ]e degré de gravité des myélopalhies syphilitiques. Leur pronostic varie nécessairement, on le conçoit, avec le siège et l'étendue de l'altération, Laguérison peut avoir lieu dans certains cas, lorsqu'un traitement intervient avant qu'il y ait destruction des éléments nerveux, et ainsi les lésions syphilitiques de la moelle épinière sont relativement moins sérieuses que celles de la I)lupart des allections de ce même organe.

§ 4. — Affections syphilitiques des nerfs.

De même que l'encéphale et la moelle épinière, les cordons nerveux peuvent subir d'une façon directe ou indirecte l'influence de la syphilis; autrement dit, ils peuvent être affectés prirailivemeul par le fait d'une lésion qui porte sur une plus ou moins grande partie de leur étendue, ou secondairement par suite de la compression exercée par des altérations des organes de. voisinage et des os tout particulièrement.

Les exostoses, les hyperostoses, les lésions des tissus fibreux, etc., sont autant de causes susceptibles de modifier l'intégrité des cordons nerveux et de déranger leurs fonctions. Déjà nous avons, comme on le sait, rattaché à une altération de ce genre les hémiplégies faciales qui surviennent au début de la période secondaire. Ici ces lésions secondaires fixeront peu notre attention; nous nous arrêterons de préférence aux lésions tertiaires, à celles surtout qui intéressent directement la substance même des cordons nerveux.

Etdde ANA.T0MIQUE. — Envisagécs au point de vue on nous nous plaçons, les modifications analomiques que présentent les cordons nerveux sont de deux ordres, et se traduisent, soit par l'épaississement de la trame de tissu conjonctif (névrite interstitielle, hyperplasie diffuse) , soit par la présence de nodules comparables aux névromes, mais qui en réalité ne sont que des tumeurs gommeuses.

Chez une malade affectée de syphilis constitutionnelle, de paralysie complète de la cinquième paire et sujette à des accès d'épilepsie, Todd (1) trouva le ganglion de Gasser et les nerfs qui en émanent atrophiés par suite d'une compression exercée par de fausses membranes {in conséquence of pressure from adhèrent membranes). Une observation déjà signalée de Bayle et Kergaradec note la destruction

(I) Voir Ilutchinson et Jackson {loc. cit., p. 133).

^Ol SYPHILIS ACCIDENTELLE.

des nerfs olfactifs, le ramollissement et la diminution de volume des nerfs optiques. Ces mêmes nerfs, le gauche surtout, sont atrophiés dans un cas rapporté par Meyer obs. VIII). Dans un fait de Esmarck et Jessen (1), les nerfs oculo-moleurs, noueux à leur sortie du crâne, présentent une épaisseur triple de leur volume normal, et sont transformés, ainsi que le névrilemme, en une masse homogène, lardacée, consliluée par une substance finement grenue. Le trijumeau gauche est hypertrophié, les nerfs acoustiques du même côté ont une coloration d'un jaune pâle. Dans un cas d'amaurose syphilitique, Diltrich (2) mentionne une transformation du nerf optique en une masse d'un gris sale, flasque, villeuse et fibreuse. Virchow a vu à la place du nerf oculo-moleur droit une masse épaisse, rougeâtre et calleuse; l'oculo-moteur gauche était tuméfié et infiltré d'un tissu rougeâtre, et les nerfs olfactifs se pei'daient dans un tissu pathologique de nouvelle formation. Il serait difficile de ne pas voir dans tous ces faits , malgré des détails anatomiques assez incomplets, une altération primitive du nerf dont la trame unissante est le point de départ. Dès l'instant qu'il n'est fait mention d'aucune autre altération de voisinage , la véritable lésion, dans tous ces cas, est évidemment une névrite interstitielle. Voyons maintenant les observations où on a rencontré des lésions analogues aux gommes.

Dixon(3), dans deux cas de syphilis tertiaire, a constaté, en partie dans l'enveloppe, en partie dans la propre substance des nerfs optiques, oculo-moteur, droit externe et trijumeau, de petites m;is3cs rougeâtres ou jaunâtres très-fermes. Des dépôts analogues occupaient en môme temps les membranes cérébrales ets'étendaient autour delà carotide interne et de l'artère basilaire. Rayney fit l'examen d'une de ces tumeurs qui était d'un jaune pâle, dure et presque cartilagineuse, et la trouva formée d'un tissu fibreux mélangé de matière granuleuse. Portai (4) rapporte qu'une femme depuis longtemps atteinte de syphilis (exostose) présentait au fond de l'orbite une tumeur fongueuse de la grosseur d'une fraise, adhérente au bulbe du nerf opti-

(1) Esmarck et Jessen, in Allgem. Zeitschr. fûr Psychiatrie, 18S7, p. 20 et suiv. L. Gros et Lanccreaux, kc. cit., p. 288.

(2) Prager Vierlelja/irschr. 18i9, t. I, p. 23.

(3) MecL Times ami Gaz., 23 oct. 1858.

(4) De la nature et du traitement de l'épilepsie. Paris, 1827, p. 48.

PÉRIODE DES PnODUCTIONS GOMMEUSES. 49 5

que. Le sphénoïde était carié près du trou optique, la dure-mère adhérait aux os. La substance cérébrale était ramollie vers les éminenccs mamillaires ; il y avait un cpanchement rougeâlre dans les ventricules.

Les nerfs cérébraux sont le siège le plus habituel des localisations syphiHtiques, lesquelles se montrent surtout à leur point d'émergence. Plus rares sont les lésions des nerfs rachidiens. Le sciatique, en raison sans doute de son volume et de sa vascularité, les cordons nerveux du plexus brachial, tels sont par ordre de fréquence ceux de ces organes dont les troubles ont pu être rattachés à la syphilis; mais les altérations dont ils peuvent être le siège n'ont pas encore été, que je sache, vérifiées par l'autopsie. Cependant, à en juger par l'atrophie musculaire qui les accompagne quelquefois, ces altérations ne diffèrent pas de celles dont il vient d'être question, de sorte que la description anatoraique qui précède peut s'appliquer à tous les nerfs en général.

Étdde sniPTOMATiQUE. — Une étude collective des symptômes qui correspondent aux lésions syphilitiques des cordons nerveux est difficile en raison de la différence de fonction physiologique propre à chacun de ces organes. Effectivement, à ne prendre que les nerfs cérébraux qui sont le plus souvent aPfectéSjOn voit qu'il en est, comme le moteur oculaire commun, le moteur oculaire externe, le grand oblique, dont l'altération amène invariablement, pour ainsi dire, la paralysie des muscles moteurs de l'œil ; d'autres, au contraire, tels que le trijumeau, dans lesquels l'altération se traduit de préférence par des phénomènes douloureux; d'autres, enfin, tels que les nerfs optiques, qui déterminent des troubles de la vision. Cette circonstance nous conduit à étudier séparément les désordres fonctionnels relatifs à chaque paire nerveuse.

NEUFS DE LA thoisième paihe ou moteurs oculaihes communs.

Les affections syphilitiques de ces nerfs se traduisent ordinairement par de la paralysie.

La paralysie des nerfs oculo-moteurs communs ou de la troisième paire est tellement fréquente dans le cours de la syphilis, que son existence seule doit toujours éveiller l'idée de cette maladie. Les faits observés jusqu'ici se sont présentés tantôt dans le cours de la période

secondaire, ainsi qu'il arrive pour certaines hémiplégies faciales; tanlôl.et le plus souvent,dans la période lerliaire. La paralysie occupuit rarement les deux côtés, quelquefois même elle était limitée à une seule branche ou à un seul rameau nerveux. Un des premiers phénomènes de cette paralysie, c'est l'abaissement ou prolapsus de la paupière supérieure, sans épiphora, ce qui lient à la persistance d'action du muscle orbiculaire. Dans certains cas, la branche du muscle releveur se trouvant seule altérée, ce phénomène est unique. Mais le plus souvent les autres branches prennent part à l'altération, il existe alors un strabisme externe, et l'œil subit autour de son axe un mouvement de rotation de bas en haut et de dehors en dedans. En même temps la pupille est dilatée et l'iris a perdu sa mobilité. Quelques malades accusent en outre de la diplopie, et un certain degré de faiblesse visuelle, par défaut d'accommodation de l'œil (1).

Telle est dans son état de simplicité la paralysie syphilitique de la troisième paire; mais fréquemment cette paralysie n'est pas isolée, elle existe avec des désordres encéphaliques (2), qui, du reste, sont d'une grande utilité au point de vue diagnostique, puisquelle ne présente le plus souvent aucun caractère spécial, et que son origine n'est dévoilée que par les manifestations qui l'accompagnent.