LÉSIONS DES NERFS OPTIQUES ET DES RÉTINES. — AMAUROSES SYPHILITIQUES

Les lésions syphilitiques qui ont pour conséquence l'amaurose, c'està-dire l'abolition plus ou moins complète de la vision, peuvent se rattacher à trois chefs, suivant que le système osseux, les nerfs optiques ou l'encéphale sont plus particulièrement intéressés. J. de Vigo, L. Botal, citent des casd'amauroses syphilitiques consécutives à des lésions des os. « Visum fuit, dit Boerhaave, lamellam ossis cuneiformis quae ibi crassa est, exostosi laborasse, unde compressusfuit nervus opticus, et unde etiam araaurosis orta fuit, iutegris licet cerebro et nervis (1). »

Janin rapporte une observation d'ulcère rongeur syphilitique des yeux (2); Astruc n'a laissé que des données fort vagues sur ce sujet; Delpech a vu un cas oti la carie du sphénoïde produisit la cécité. Jusqu'ici on ne reconnaît d'autre amaurose que celle qui est consécutive à une altération du système osseux. Les faits de cette catégorie (3) ne sont pas sans intérêt du reste, ils s'observent encore de nos

(1) Prœlectiones publicœ de morbis oculorum. Parisiis, 1748, pars II, cap. m, p. 97.

(2) Mém. et obs. sur l'œil, p. 354. Lyon, 1772.

(3) Comparez pour les lésions du oràne ou de l'orbite : Demours, Sardaillon, Ballonius, Tâcheron, Prost, Lalleinand et Verdier, Ch. Bedel, Guérard, Hérard et Baudot, etc. dans les ouvrages cités de G.. Lagneau, de Gros et Lancereaux. — Demarquay, Traité des tumeurs de l'orbite. Paris, 18G1.

jours. Les accidents qu'ils délermiaent diffèrent, suivant que la localisation anatomiqne atteint l'orbite ou siège à l'intérieur du crâne; les lésions sypliilitiques de l'orbite produisent souvent l'cxophtlialmie, les lésions plus profondes ne causent guère que des phénomènes de compression sur le nerf optique. Des observations récentes ont prouvé que la syphilis est susceptible d'avoir une action plus directe sur l'appareil nerveux optique, et, grâce à l'ophibalmoscope, nous pouvons aujourd'hui dingn'isiiquer ces faits.

Dans le cas cité de Bayle et Kergaradec, oti plusieurs tumeurs syphilitiques occupaient la base du cerveau, les nerfs optiques étaient réduits à la moitié de leur volume normal^et si mous qu'ils se brisaient au contact. Dans un fait assez semblable rapporté par Courtin, le nerf optique gauche était, depuis le chiasma jusqu'au trou optique, pulpeux,.^ rougeâtre et presque confondu avec des produits inflammatoires des méninges ; la moitié gauche du chiasma et la bandelette optique correspondante étaient diffluentes, diminuées de volume et à peine distinctes. Dittrich a vu les nerfs optiques transformés en une masse grisâtre, villeuse et fibreuse. Portai a constaté l'existence d'une tumeur fongueuse du volume d'une fraise qui adhérait au bulbe du nerf optique. On retrouve ici, par conséquent, les deux formes analomiques propres à la syphilis. Ce n'est pas tout, le nerf optique s'altère et s'atrophie quelquefois consécutivement à certaines lésions des hémisphères. Notre observation XXX est un exemple de cette modification secondaire, qui nous paraît avoir été plusieurs fois méconnue.

Les désordres qui se rattachent à ces diverses altérations se traduisent par des signes physiques à peu près identiques et par des troubles fonctionnels fort peu différents. Au début de l'affection, alors que le malade ne s'aperçoit que d'une faiblesse légère de la vision, l'examen ophthalmoscopique révèle déjà une modification dans la papille optique; les veines sont gonflées, tortueuses, les vaisseaux capillaires sont plus abondants, il y a une injection manifeste, une sorte d'œdème; plus tard, les artères diminuent de volume, le champ papillaire, un peu agrandi, à bords mal circonscrits et grisâtres, se rétrécit, sa coloration change, de rosée ou grisâtre, elle devient blanche, c'est ce qu'on appelle l'atrophie blanche de la papille. Cette atrophie, à la vérité, peut reconuiutre beaucoup d'autres causes que les altérations dont il s'agit; mais ucan-

moins son existence doit éveiller l'idée de la possibilité d'une lésion syphilitique des nerfs optiques ou de l'encéphale.

Dans ces conditions la vue faiblit peu à peu, d'une façon pour ainsi dire progressive, et finit par se perdre quelquefois complètement; dans le cas de lésion secondaire (tumeur iutra-crâuienne, obs. XXX), il peut y avoir hémiopie pendant un certain temps.

Savoir distinguer chacune des manifestations dont il vient d'être question, affirmer d'après l'examen ophthalmoscopique et le désordre fonctionnel qu'il s'agit d'une lésion directe ou indirecte, d'une altération primilivedesoSjdes nerfs optiques ou de l'encéphale, n'est pas toujours chose facile; heureusement, cette distinction a peu d'utilité, puisque la même indication thérapeutique répond à chacun de ces cas.

L'important dans ces conditions est de savoir remonter à l'origine syphilitique du mal. Or, pour y arriver, il faut une étude approfondie du malade, car c'est d'après les antécédents, les lésions concomitantes, et aussi d'après la marche de l'accident dont il s'agit, qu'il est possible d'arriver à porter un diagnostic, sinon précis, du moins très-probable.

Le pronostic des amauroses syphilitiques est grave. Ces affections étant à peu près incurables, lorsqu'il y a atrophie de la papille optique, il importe, on le conçoit, de faire intervenir de bonne heure un traitement approprié.

§ 3. — Appareil de l'audition .

La surdité syphilitique est depuis longtemps connue : Paré en fait mention (1) ; Boorhaave rapporte le cas d'un individu qui, sous le coup de la syphilis, fut frappé tout à la fois de surdité et de cécité; Van Swieten indique la cophose comme résultat de certains ulcères du pharynx causés par le mal vénérien, et il ajoute : «Quelquefois ces ulcères, qui s'étendent lentement, suivant leur coutume, parcourent toute la longueur de la trompe d'Euslache et détruisent complètement l'oreille interne. Un ichor dégotitant s'écoule par l'oreille interne chez les malheureux dont la gorge a été rongée à ce point par cette cruelle maladie (2). n

(1) Œuvres complète)! ^liv. XIX, ch. xi, p. 467. Lyon, 1652.

^•i) Cornrneniar. in Boerhaavii Aphorism., t. V, p. 369. — Comparez : Plenii, De morbi venerci docti ina. Venise, 1793. — Swediaur, Traité complet de la mal. vénér. ou suphilitique.. Paris, 1801, — Cullerier noveu, Jown. de méd.

LANCEnEAUX. 33

Aslriic parle dans les termes suivants des afTections syphilitiques des oreilles : « La vérole, enfin, cause quelquefois la dureté d'ouïe et même la surdité, soit parce que les osselets ont été détruits \)&r la carie, ou du moins parce qu'étant enflés ils sont devenus incapables d'exécuter leurs fonctions ordinaires, soit parce que les nerfs acoustiques sont obstrués par des esprits trop grossiers, ou comprimés par des artères tropgonflées,par des nodus et des ganglions formés auprès, par des exostoses survenues dans les os qu'ils traversent, etc. (d). » Leschevin (2) a publié sur ce sujet une observation qui , sans être absolument démonstrative, mérite néanmoins d'être rappelée. « Un jeune homme de 27 ans, après avoir eu des chancres vénériens, traités palliativement au commencement de l'année 1757, commença à sentir, dans l'oreille droite, des douleurs fort aiguës ; quelque temps après parut un écoulement sanieux par le conduit auditif, et, la douleur diminuant, le malade se crut guéri. Quelques mois s'étant écoulés, les douleurs se renouvelèrent et devinrent même plus fortes qu'elles n'avaient encore été. Enfin elles furent suivies de délire, ou plutôt d'une véritable manie que rien ne put apaiser, et que la mort termina en janvier 1758. Le conduit auditif était sain, mais le fond de la caisse était percé et comme criblé par la carie : toutes les cavités du labyrinthe et une grande partie de la surface du rocher dans l'intérieur du crâne, étaient cariées et vermoulues. »

La surdité syphilitique, au dire de Svpediaur, serait causée par des altérations des os, par des abcès du cerveau, ou par des ulcères qui affectent les orifices des trompes d'Eustache. AceslésionsB. Bell ajoute l'éruption pustuleuse du méat et du conduit auditif externe. Larrey(3), Ilard (4), ont cité des observations de surdité syphilitique tenant à i'altéralion de l'oreille interne. Vering (5) et J. Frank disent avoir vu

(h Sédillot, 1814, XLIX, p. 202. — Itard, Trait des mal. de l'oreille, 1821, t. II, p. 185. — Dominel et Leprestie, Arcli. de me'd., mars 1830. — Deleau, Rech. fur les mal. de l'oreille. Paris, 1838 (obs. 12). — Davasse, dans Thèse de Dumoulin. Paris, 1848, p. 44. — Ricord, Clinique iconograph., 1861, pl. XXIV, obs. et flg. III. — Lasègue, Aixh. de méd., mai 1858, p. (j03. — Lagneau père, Obs. rapportée par Lagneau flls, dans {Maladies syphilitiques du système nerveux, p. 511.

(1) Loc. cit., t. IV.

(2) Sur in théorie des maladies de l'oreille, etc., 1763, dans Pria; de l'Académie royale de chirurgie, t. IV, p. 115. Paris, 1819.

(3) Mémoires de chirurg. militaire, t. II, p. 444.

('») Traité des maladies de l'oreille, 1821, t. I, p. 288 et 400. (5) Aphorismes^ etc., p. 16, 22, 34.

des faits du même genre. « Il résulte des observations d'otile interne recueillies par moi, écrit ce dernier, que ci tte affection atteint le plus ordinairement les individus syphilitiques qui sont exposés aux injures extérieures et au refroidissement (1). » D'un autre côté, Kramer (2) prétend qu'il n'est pas prouvé que la syphilis soit jamais une cause active d'altération des nerfs acoustiques. Lagnean et Gibert ont rapporté des exemples de surdité syphilitique, sans spécifier quel pouvait être le point de départ de ce désordre. Dans un article intéressant sur les maladies de l'oreille (3), Triquet admet une forme d'otite syphilitique, à début insidieux et à évolution lente, caractérisée par la présence de pustules ayant leur siège sur la membrane du tympan, dont elles produisent la perforation dans quelques cas. Des douleurs nocturnes et un état cachectique accompagnent celte affection. Mais, comme l'otite observée par Triquet s'est rencontrée pendant la période secondaire , il y a lieu de croire que cet auteur a confondu la chloro-anémie de cette période avec la cachexie de la période tertiaire ; aussi la description qu'il donne paraît-elle se rapporter uniquement aux éruptions de la muqueuse du conduit auditif externe. A l'exemple de la plupart de ses devanciers, Triquet ne fournit du reste aucune observation , de telle sorte que les acquisitions touchant la syphilis de l'oreille consistent à peu près uniquement en des assertions qui, bien qu'émises par des hommes recommandables et du plus haut mérite, ne peuvent suffire à la construction de l'édifice scientifique. Or, ce qu'il faut en pareil cas, ce sont des faits, preuves matérielles sans lesquelles l'édifice ne pourrait s'élever.

Le champ des lésions syphilitiques de l'appareil de l'audition n'est donc pas jusqu'ici suffisamment exploré ; de nouvelles recherches sont à faire; mais, en attendant, voici un résumé de l'état des connaissances actuelles.

LÉSIONS DE l'oreille EXTERNE.

Nous avons dit tout à l'heure que Triquet avait constaté la présence de pustules à la surface de la membrane du tympan. Vidal a eu l'occasion d'observer des cas oti ces pustules occupaient les deux con-

(1) Traité de palholog . interne, trad. fr., t. IV, p. 22.

(2) Traité des maladies de Toreille, trad. fr. deMénière, p. 34. Paris, 1848.

(3) Joum. de méd, et de chirurg. p>'a<. , juillet 1863, p. 30G.

duits ; on vovail d'un côté nn lëger suinleraont et ur\o. plaque saillante, de l'autre côté le conduit auditif était exiilcéré, d'un rouge obscur ou brun, et il y avait un écoulement par l'oreille; l'audition n'était en rien altérée. B. Bell indique aussi le développement de pustules sur ces mêmes points. Baumes signale la dureté de l'ouïe et des écoulements d'un jaune verdâtre. Des ulcérations ayant le caractère syphilitique ont été notées par plusieurs auteurs : les unes, faciles à voir, occupaient l'entrée du conduit auditif; les autres, plus profondément placées, ne pouvaient être découvertes qu'à l'aide du spéculum aia^is. Ces dernières ont pu quelquefois amener la perforation de la membrane du tympan (1), Ainsi le conduit auditif externe peut devenir le siège de la plupart des manifestations cutanées de la syphilis, sans en excepter les plaques muqueuses, qui de toutes ces manifestations sont les plus fréquentes, et qui se couvrent parfois de végétations molles et fongueuses.

LÉSIONS DE l'oreille MOYENNE.

Indépendamment des cas oh l'oreille moyenne peut être altérée par l'extension des lésions syphilitiques du pharynx, on peut rencontrer l'inflammation directe de la caisse. Dans un fait rapporté par Betz (2), la membrane du tympan est épaissie, perforée dans presque toute sa moitié inférieure; le marteau, à peine reconnaissable, adhère par son extrémité inférieure, à l'aide d'une fausse membrane, à la paroi de la caisse ; le promontoire est déformé, la cavité de l'oreille moyenne renferme du pus, la muqueuse est partout épaissie et infiltrée, mais elle n'est pas ulcérée. Quoique ce fait laisse quelque doute sur le point de départ de l'altération, il y a néanmoins lieu de penser que la cavité de l'oreille moyenne, en raison môme de la texture de ses parties, est favorableraeut disposée à subir l'influence de la syphilis, et qu'aux lésions consécutives il convient d'ajouter des lésions directes pouvant amener la surdité.

LÉSIONS DE l'oreille INTERNE.

Soit difficulté d'exameu, soit défaut d'observation, aucun fait n'in-

(1) Kramer traduit par Muniùre, hc. cil.

(2) Betz, VollsUindi'jf.' Taubheil nuch Syphilii, M émor.,\ 11], 5, 18C3,elSfA»nV//'v Jahrb., t. CXXI,p.34C.

PÉRIODE DES PRODUCTIONS GOMMEl'SES. 517

dique jusqu'ici quelles modifications peuvent subir les parties molles de l'oreille interne dans la syphilis : tout ce que l'on sait, c'est que des lésions osseuses, exostoses ou caries, sont, en pareil cas, les causes habituelles de la surdité. Déjà signalées par Astruc, ces causes ont été indiquées par Valsalva et par d'autres auteurs (1). Ménière cite en outre plusieurs cas de lésions syphilitiques de l'oreille caractérisées par ùn épaississement du périchondre ou par l'hypertrophie du temporal (2).

Outre les influences qu'il subit de la part du système osseux, le nerf auditif est parfois directement atteint, souvent même avant sa sortie de la boite crânienne. Chez un malade de Rayer (3), la surdité avait pour cause originelle très-prubal le une tumeur lardacée du volume d'un œuf de pigeon, qui s'était développée dans la fosse du rocher. Les cas de ce genre sont toutefois peu communs. Dans les observations 109 et i29 de notre Ti'aité des offections nerveuses syphilitiques, \a surdité paraît bien encore avoir pour origine une lésion inlra-crânienne ; mais dans un cas il y eut guérison , et dans l'autre il n'est pas dit que les nerfs acoustiques fussent attaqués.

Au résumé, le conduit auditif externe et la trompe d'Eustache deviennent quelquefois le siège d'éruptions papuleuses ou ulcéreuses pouvant gêner plus ou moins les fonctions de l'organe. Ces éruptions, qui font généralement partie de la période secondaire , ne diffèrent pas des manifestations syphilitiques de la peau et des muqueuses. L'oreille moyenne, l'oreille interne et le nerf auditif, bien que susceptibles de modifications primitives et directes, sont, le plus souvent peut-être, afTeclées par suite d'une altération du rocher. Cette conclusion est tout au moins la conséquence des faits connus.

Des lésions aussi diverses donnent nécessairement lieu à une symptomatologie variable; mais nous ne pouvons faire mention que des symp-

(1) Valsalva, De avre humana Irodalus, 1707.— Comparez : Al. Tiajan Pétrone, Aurium et oculorum lœsiones, in De morbo guU, tract., \ 728. — Fabre, Traité des mal. î;^?)., Paris, 1773, p. 185. — John Pearson, Observ. on the effects of varions art. of the materia med. in the cure of the lues venerea. London, 1807. — Larrey , Mém. de chirurg.et Camp, milit., t. Il, 4')2, 1812. — Delpech, Chirurg. cliniq. de Montpellier, t. I, 1823. — Courly, Clinique de Montpellier, 1" février 1844. — Landry, Gaz. hebd. de méd. et de chirurg., 11 mars 1859.

(2) Bcdel, Thèse de Strasbourg, 1851.

•(.i) Arm. de thérapeutique et de toxicologie, ùfc. 18'i7. — Comparez : Briquet, îôî'f/., avril 1847. — Guarinoni, Con-nlia medicinalia, Venetiis, IGIO, p. 27 à 44.

tomes les plus communs. Le tintement d'oreilles déjà signalé par Gabriel Fallope, qui prétend l'avoir observé le premier, a été noté depuis par A. Paré et beaucoup d'autres auteurs. Il n'est en général que le commencement de la surdité, comme dans un fait rapporté par .\d. Genselius (1) ; à sa suite, il y a ordinairement abolition plus ou moins complète de l'ouïe. Le plus souvent unilatérale quand il y a altération des os ou du pharynx, lasurdité se manifeste d'autres fois des deux côtés. Des douleurs plus ou moins violentes avec exacerbations nocturnes se fuul quelquefois sentir au niveau de la région des oreilles. A ces symptômes il faut ajo;iler ceux qui résultent de la présence de lésions matérielles du côté des os ou du pharynx : tuméfaction, trajets fistuleux au niveau de l'apophyse mastoïde, destruction plus ou moins étendue du pharynx et de la trompe d'Eustache.

Ces différents-désordres sont à peu près les seuls signes capables de diriger le médecin dans le diagnostic des affections syphilitiques des oreilles; c'est dire que ce diagnostic se fonde, non sur le trouble fonctionnel de l'ouïe, mais sur la connaissance exacte des manifestations concomitantes. En l'absence de ces manifestations, lorsqu'il s'agit de surdités dépendantes d'une lésion profonde des os ou d'une modiflcation des nerfs auditifs, les douleurs ostéocopes et la Cv>existence de points névralgiques ou de paralysies localisées sont des circonstances qui pourront éclaii-er le médecin. Relativement au diagnostic dillérenliel , mentionnons l'existence d'une suppuration assez habituelle comme pouvant servir à caractériser les affections scrofuleuses , l'absence de suppuration et d'ulcères des muqueuses comme indiquant plutôt la nature rhumatismale de ces mêmes affections.

Le pronostic des lésions syphilitiques de l'oreille" varie nécessairement avec le siège, l'étendue et la nature de la modification organique. Limitées au conduit auditif externe, ces lésions sont peu sérieuses, et n'ont d'autre inconvénient que de pouvoir amener la pei foralion du tympan. Elles sont plus graves quand l'inflammation, venant à s'étendre à l'oreille moyenne, produit l'exfolialion des osselets, etc. Avec des lésicns osseuses, une otite profonde, l'ouïe est plus compro-

(1) Acndemiœ Cœsoreœ Leo;ioldùio-Crirolinœ nal . cur. Eph. 1717. A propos d'un vénérien qu'il soignait, cet auteur dit : « Incipit laborare cum ceplialalgia imprimis ■ nocturna lancinante contumaci88ima, linnilu aurium continuo et tandem surdi- « tiite. » Cenluiia XI, oh?. 84, p. 319.

MODES d'ÉVOLDTION. SI 9

mise encore ; elle ne l'est pas moins lorsque le ner auditif est primitivement ou secondairement affecté.

Dans tous les cas, lorsqu'il s'agit d'un appareil aussi délicat que l'appareil de l'audition, c'est de la célérité qu'il l'autdansle traitement; sinon on risque de voir apparaître des lésions irrémédiables. Ce qu'on appelle le coup d'oeil médical est certes quelque chose en pareille occurrence.