TRANSFORMATIONS. — COMPLICATIONS

L'étude de l'évolution de la syphilis n'est pas la partie la moins intéressante de son histoire, et, bien que nous nous soyons attaché, dans la description qui précède, à suivre cette maladie dans sa marche progressive, il n'est pas inutile de revenir ici sur l'ordre de succession et sur la filiation de ses phénomènes. D'un coup d'œil rapide nous allons en suivre le développement et l'enchaînement.

Le virus syphilitique, mis en contact avec l'économie, a pénétré par la porte que la science ou le hasard lui a ouverte : l'absorption se fait, il s'avance insensiblement jusqu'aux parties les plus profondes de l'organisme qu'il impressionne tout entier. En même temps, subissant le travail d'une sorte de conception mystérieuse, il se modifie, se développe, et bientôt sa présence et ses effets s'accusent à l'extérieur par une première manifestation.

Au point contaminé apparaît une lésion dite primiiive, accident tout local d'abord, mais qui bientôt s'accompagne d'autres manifestations, et surtout d'adénopathies multiples et indolores.

Après un temps d'arrêt ordinairement assez court, flottant entre six semaines et deux mois à partir du début de l'accident primitif, on voit survenir, dans le plusgrand nombre des cas, des éruptions de la peau et des membranes muqueuses, éruptions disséminées et générales qui ont pour caractère .d'être superficielles, de ne laisser aucune trace appréciable de leur passage, de se montrer par poussées successives d'une durée de un à plusieurs mois, laissant entre elles un intervalle de temps ordinairement très-variable, en vertu des conditions indi-

520 SYPniLlS ACCIDENTELLE.

viduelles et surtout des causes occasionnelles diverses auxquelles so trouvent subordonnées ces manifestations ou leurs récidives. Les choses se passent ainsi pendant tout le cours de la période d'éruption générale ou des localisations secondaires. Savoir quelle est l'étendue de celte période est un point difficile à préciser. On peut dire néanmoins que la durée de celte importante phase de la syphilis est de plusieurs mois à quelques années. Les accidents tertiaires so manifestent rarement en effet avant la fin de la première année, de sorte que la période des accidents secondaires peut avoir une durée de six à huit mois environ, du moins chez l'adulte, car, chez l'enfant, la succession de ces accidents est plus rapide. Cependant, des récidives de syphilide rubéolique ou papuleuse se montrent quelquefois après un, deux, ou même trois ans à partir du commencement de la maladie, quand aucune lésion gorameuse profonde n'est encore apparue. Dans ces cas la période secondaire peut avoir une durée de deux ou trois années ; mais il n'est pas commun de la voir se prolonger beaucoup au delà de cet espace de temps.

Les accidents qui suivent, ou accidents terliaires, n'anticipent pas en général sur les accidents secondaires, à part quelques cas de syphilis grave où on les voit apparaître en même temi)s que ces derniers. Le plus souvent il y a entre les deux périodes un temps d'arrêt qui peut varier entre quelques mois et plusieurs années, dix et vingt ans. Pendant ce moment de repos, l'organisme malade a subi peu à peu et sans que rien trahisse sa souffrance, une modification de plus en plus profonde, qui va se traduire par des modifications notablement différentes de celles qui précèdent. C'est alors qu'il ne faut pas se hâter trop de croire à une guérison qui pourrait être trompeuse. Il importe de savoir que celle dernière phase de la syphilis ne marche aussi que par saccades : à un accident en succède un autre, entre lesquels la santé reste le plus souvent parfaite. Celte suspension des localisations syphilitiques terliaires dure-l-elle depuis plusieurs années, 10, 20 ans et même davantage, il y a ce que certains auteurs ont appelé ïétat latent de la syphilis, état pendant lequel ils admettent généralement que le principe actif de la vérole sommeille, puisqu'il ne décèle sa présence par aucun signe apparent. Nous ignorons si pour ces auteurs ce principe actif est synonyme de virus ; mais nous ferons remarquer que c'est précisément dans la dernière période de la maladie, quand le sang et les produits morbides ne sont plus inoculables, que l'on

MODES d'Évolution. 521

observe ces intermissions si fréquemment trompeuses, et après lesquelles on est étonné de voir reparaître, à l'occasion de la cause souvent la plus insignifiante, les symptômes d'un mal qu'on croyait à tout jamais éteint. Cette marche singulière, insidieuse, qui a son analogue dans les maladies constitutionnelles et qui appartient encore à la syphilis héréditaire, n'a pas échappé à l'attention des plus grands praticiens. Aslruc, Sanchez, Rosen, Fabre et biea d'autres observateurs l'ont reconnue. J.-L. Petit disait à propos de la vérole : « On peut avoir cette maladie pendant 20 ans, sans qu'elle se montre de manière à ne pas douter de son existence (1). »

Ainsi, la syphilis n'a pas Une évolution régulièrement continue. Maladie chronique par excellence,, elle est quelquefois accompagnée dans sa marche par des accidents aigus ; habituellement intermittente, elle va par étapes parfois fort longues jusqu'à ce qu'une cause excitatrice vienne donner une nouvelle impulsion au mal ; elle présente ce phénomène singulier , l'un des mystères les plus impénétrables de la pathologie humaine, qu'elle accomplit son évolution par périodes successives dans l'intervalle desquelles Ta santé reste parfaite en apparence. Le chevauchement de ses périodes est rarement observé.

Telle est l'évolution la plus complète et la plus ordinaire du mal. Mais les diverses phases dont il a été fait mention n'existent pas toujours et dans tous les cas. Il peut arriver que l'une ou l'autre fasse défaut. Et s'il est douteux que la période de l'accident primitif ait quelquefois manqué, il n'en est pas de même de la période d'éruption générale : celle-ci ne se révélant par aucun phénomène, le malade passe sans transition appréciable de l'accident primitif aux accidents tertiaires, voire même aux affections viscérales. S'il était possible de s'en rapporter sur ce point uniquement au dire des malades, les clioses auraient souvent lieu de cette façon, puisque, sur vingt-quatre faits de sypliilis viscérale qui nous sont personnels, dix fois environ nous n'avons pu découvrir la moindre trace d'un accident intermédiaire à l'éruption locale et aux lésions des organes internes. De sorte que, laissant de côté toute idée théorique, il y a lieu de se demander si les éruptions de la peau ne sont pas un préservatif par rapport aux manifestations ultérieures. Dans certaines circonstances en-

(1) Fabre, loc. cit., p. 233.

52i2 SYPHILIS ACCIDENTELLE.

fin, c'est la dernière période qui manque. Une fois l'éruption générale achevée, la syphilis s'arrête comme si elle avait parcouru tout son orbite. Comparable sous ce rapport à certaines varioles qui n'arrivent pas à suppuration, elle peut, à juste titre, porter le nom de syphiloïde. Dans ces cas, qui sont loin d'être rares, la syphilis n'est qu'une maladie avortée; légère et bénigne, elle ne laisse à sa suite aucune trace fâcheuse de son passage. On ne saurait trop insister sur ce point. Aujourd'hui surtout que la syphilis inspire encore des craintes exagérées, il faut savoir que cette maladie se dissipe complètement dans un grand nombre de cas à la suite des éruptions cutanées, et peut-être même quelquefois après l'accident primitif.

D'autres fois la marche de la syphilis se trouve notablement accélérée, il n'y a plus aucun intervalle entre les accidents, ceux-ci se succèdent sans relâche, les manifestations secondaires surviennent en même temps ou peu de temps après l'accident primitif, et sont ellesmêmes immédiatement suivies des lésions tertiaires. Cette forme de la syphilis, qui a reçu l'épithète de galopante ou aiguë, est assez commune chez l'enfant, en raison sans doute de l'activité de toutes les fonctions organiques. Elle s'y fait quelquefois remarquer par la coexistence des trois ordres d'accidents, primitif, secondaire, tertiaire ; c'est du moins ce qu'a vu le docteur H. Roger (1), dans un cas qu'il a communiqué à la Société médicale des hôpitaux. Toutefois on l'observe encore chez l'adulte sans qu'il soit toujours facile de saisir les conditions de sa raison d'être, puisqu'il n'est plus possible d'invoquer ici comme chez l'enfant l'activité de la nutrition et la rapidité des échanges moléculaires. Un fait que nous avons été à même d'observer récemment dans le service de clinique de notre maître, le professeur Grisolle, est un exemple de cette rapidité dans la marche.

Obs. lui. — Une jeune femme, âgée de 27 ans, cuisinière, forte et de la meilleure constitution en apparence, contracte la syphilis en mai 1864. Chancre à la partie hiterne et supérieure de la grande lèvre gauche. Peu de temps après, fatigue, courbature,douleurs musculaires et articulaires, éruption vraisemblahlementpapuleuse (Purgatifs). En janvier 1865, apparition de

(I) Roger, de la Société méd. des hôpitaux de Paris, t. IV, fasc. v, f» 129. Comparez : Sicard, Gaz. des hôpitaux, i8G3, p. &09. —Ibid., 1867. — J.-F. Heyfclder, Uebcr galcpirende Syphilis (Œstevr. Zeitschr, fiirprakt. Heilk., no3, 1868.)

MODES d'Évolution.

deux bubons dans l'aine gauche (onctions avec l'onguent mercuriel, 100 pastilles). En février, angine et bronchite, plaques muqueuses aux parties génitales (vomitif).

Eu mars, éruption qui commence par la partie postérieure des avantbras, occupe le trajet des cubitus, se généralise ensuite, envaliit le cuir chevelu, la partie supérieure du cou, les cuisses et môme le tronc. Mouvement fébrile avec paroxysmes le soir, courbature, céphalalgie, étourdissemenls, douleurs musculaires et articulaires, anorexie, dégoût des aliments.

Le ii avril 1863, date de son entrée à l'Hôtel- Dieu, dans le service de • M. le professeur Grisolle, éruption papulo-croûteuse du cuir chevelu, simplement papuleuse à la racine des cheveux, d'une couleur rouge maigre de jambon; les papules présentent à leur base la collerette blanchâtre bien connue. Dans le dos, plusieurs papules disséminées; au-devant du sternum, taches cuivrées couvertes de pellicules épidermiques; taches semblables, à peine saillantes, de 0^,0\ environ d'étendue à la partie supérieure des cuisses. Aux avant-bras, plaques disséminées, peu ou pas saillantes, d'une étendue de plusieurs millimètresà 0'°,01 et demi et recouvertes, comme les précédentes, d'une simple couche de lamelles épidermiques miroitantes. Cette éruption montre partout la plus grande analogie avec le psoriasis guttata; mais cette analogie est surtout frappante au niveau des avant-bras. Dans la main gauche on constate l'existence de trois ou quatre papules du même genre. Adénopathies inguinales et cervicales; absence de lymphangite au niveau des bras; les ganglions épitrochléens sont durs, ils roulent sous le doigt. Rougeur des deux piliers du voile du palais, légère ulcération à la surface de l'amygdale gauche (deux pilules de Dupujtren chaque soir).

Le 20 avril, la fiavre a cessé ; mais la céphalée persiste , elle est nocturne et produit l'insomnie. L'éruption offre une teinte jaune fauve; l'appétit est toujours médiocre'; la rougeur de la gorge existe encore, mais l'ulcération amygdalienne est en partie cicatrisée. Depuis un jour, la malade accuse un léger prurit au niveau de l'éruption papuleuse ou squameuse; sur l'une des lèvres existe un bouton avec suintement séreux. Le traitement est continué; mais néanmoins, au bout de quelques jours, l'amélioration survenue s'arrête. Dans ces conditions, les pilules de Dupuytren sont remplacées par des pilules de protoiodure de mercure auxquelles on ajoute plus tard l'iodure de potassium et des bains sulfureux. La malade est en même temps soumise à un régime tonique. Cependant il n'y a pas de changement, l'éruption s'élargit et devient plus abondante. Toutefois l'ulcère de la gorge se cicatrise.

Le 1B juin, M. Grisolle ordonne des bains de sublimé et continue le protoiodure de mercure. Le 1" juillet, amélioration notable, les squames sont tombées, les taches s'effacent peu à peu. Le 10, l'éruption a à peu près disparu.

Le io juillet, la malade se plaint de douleurs à la langue; l'examen fait

524 SYPHILIS ACCIt)ENTELLE.

reconnaître, à la partie postérieure de la face dorsale de cet organe, la présence de trois petites tumeurs fermes du volume et de la forme d'un haricot, superficiellement situées et à peine saillantes. Perte nouvelle de l'appétit, état saburral des voies digestives. Un vomitif est administré ; l'iodure de potassium est repris et continué. Un mois plus tard la malade n'offrait plus aucune manifestation syphilitique ; il restait seulement, au niveau des tumeurs gommeuses de la langue, une desquamation épilhéliale sous forme de petites taches rouges allongées.

Un certain degré d'acuïtc et surtout d'irrégularité dans la marche s'observe principalement dans des cas de syphilis qui se montrent dans les ports de mer, dans des contrées froides et humides. Ces cas son], ceux auxquels on donne le nom de syphilis maligne, en raison de la tendance ulcéreuse ou même suppuralive que manifestent les lésions anatomiques qui les caractérisent.

Jusqu'ici nous avons envisagé la marche de la syphilis indépendamment de toute espèce de traitement. Une question importante et très-controversée nous reste à juger en ce moment. Quelle est l'influence des agents thérapeutiques sur l'évolution des accidents de cette maladie ? De l'avis d'un certain nombre d'auteurs, le traitement spécifique a pour effet de retarder l'apparition des accidents secondaires. Mais pendant longtemps ce fut là une simple assertion qui, pour passer dans le domaine des vérités acquises, avait besoin de la sanction des faits. Bassereau l'a mise à l'étude; faisant un relevé comparatif d'un certain nombre de cas d'éry thème syphihtique chez des malades qui n'avaient été soumis à aucun traitement général et chez d'autres malades antérieurement traités, cet observateur habile trouva que le traitement avait presque toujours retardé d'une manière notable le développement de celte syphilide (1 ) . Par conséquent , la thérapeutique peut troubler ou du moins retarder la marche naturelle de la maladie, sinon l'époque d'apparition des accidents. Ricord, Bazin et d'autres autorités non moins imposantes partagent l'avis de Bassereau. Cependant cette question demande à être étudiée de nouveau. A côté du traitement il y a l'hygiène du malade, qui paraît susceptible d'influer sur la marche de la syphilis; mais c'est une circonstance à laquelle Bassereau attache peu d'importance.

La durée générale de la syphilis est tellement variable qu'il est impossible d'en fixer les limites. Tandis que cette maladie, dans certains cas, accomplit son évolution en quelques mois et a une mar-

(I) Traité des a/fect. de la peau sijmplomutiques de In syphilis, p. 178.

MODES d'évolution. 525

che relativement aiguë, on la voit dans d'autres circonstances se prolonger autant que la vie des individus ou même se transmettre à plusieurs générations. Chercher à apprécier celte durée est donc un problème extrêmement difficile. Ce problème met du reste en question la possibilité de la guérison de cette maladie : voyons donc ce qu'il faut croire à ce sujet.

La guérison, la mort ou l'état stationnaire, tels sont les divers, modes de terminaison que nous avons à examiner. La guérison, et par ce mot nous entendons la cessation délinilive de la maladie et non pas seulement la disparition de tel ou tel accident, est, nous osons le proclamer sans hésitation, le mode de terminaison le plus ordinaire de la syphilis. Cette doctrine, toutefois, n'est pas la plus généralement répandue; la doctrine opposée est depuis longtemps défendue par de grandes notabilités scientifiques. Vidus Vidius disait que la vérole accorde des trêves sans jamais faire la paix. «Magis inducias facit quampacera. » Il est douteux pourBaglivi que cette même maladie, une fois introduite dans le corps, puisse en être entièrement expulsée. «Lues venerea, semel recepta in corpus, difficiliterposteadelelur; ejus character adhibiiis specificis milescit, sed non extinguitur. Imo post triginta et plures annos sub specie aliorum morborum reviviscit, et medicosdecipit, causam morbi ordinariam pulantes, cum rêvera tamen ab excitato noviter venereo fermente dependeat (1). » Aune époque moins éloignée, Hunter {'2), sans nier la possibilité de la guérison de la syphilis, disait que le mercure ne détruit point l'action syphilitique une fois formée. Cazenave (3) admet la guérison de la syphilis primitive, mais non de la syphilis secondaire. De celle-ci, dit-il, on ne guérit pas ; on a acquis le tempéi^ament syphilitique, il faut vivre ainsi comme d'autres vivent avec le tempérament lymphatique. Ricord,après avoir partagé l'opinion de ceux qui pensent que la diathèse syphilitique, une fois établie, ne se détruit plus, s'est plus tard exprimé à ce sujet dans des termes différents : « Quant à moi, pour avoir à mon tour constaté cette triste vérité, je n'en conclus pas cependant à l'incurabilité absolue de la vérole, comme on a voulu me le faire dire. Je me demande si la vérole ne pourrait pas guérir, en ne laissant après elle, comme la variole, qu'une modification préserva-

(1) Praxeos med. lib. I, p. 05.

(2) Œuvres complètes, trad. de Richelot, p. 5i i. Moniteur des hôpitaux, 19 août ISGô.

trice. » Dans cette dernière hypothèse , l'impression syphilitique persisterait indéfiniment même après la cessation définitive de toute manifestation.

Il serait peut-être difficile de trouver des partisans à la doctrine qui admet que la syphilis est susceptible deguérison, car Fernel, A. Paré et d'autres auteurs qui paraissent croire à cette guérison, entendent par là plutôt la cessation de telle ou telle manifestation que celle de l'essentiabililé morbide proprement dite. Il est étonnant que la question que nous agitons ait si peu préoccupé les esprits , et que, dans les ouvrages les plus importants et les plus complets, elle ne soit même pas discutée et agiiée. Dans ces derniers temps, elle a été mise à l'ordre du jour. Voulant montrer que la syphilis peut guérir, Diday s'attache à prouver que cette maladie est une intoxication et non une diathèse (I); mais avant de ranger parmi les intoxications la syphilis que d'autres auteurs, Ricord par exemple, placent dans le groupe des diathèses, il y aurait à s'entendre tout d'abord sur les mots diathèse et intoxication. Cette manière de procéder serait ici un hors-d'œuvre ; mais on peut arriver autrement à reconnaître que la syphilis est susceptible de guérison. L'observation qui apprend qu'un grand nombre d'individus manifestement syphilitiques finissent par avoir une santé des plus parfaites, sans jamais présenter, pas plus que leurs descendants, la moindre atteinte de syphilis, enseigne de plus que cette maladie se reproduit, et se double quelquefois chez le même individu. Or, l'expérimentation ayant montré que la vérole n'est plus inoculable à un individu contaminé, il faut bien adireltre que dans les cas de double infection la guérison avait eu lieu,

La question de la double syphilis était déjà agitée par les syphilographes du seizième siècle. A. Lecoq (2) semble l'avoir admise ; mais il est douteux qu'il ait parlé d'autre chose que de récidives d'accidents secondaires ou tertiaires. Barth. Maggi (1550) croit sans hésitation qu'on peut être atteint de syphilis générale par deux contagions successives. Brassavole considère le fait comme assez ordinaire, puisqu'il pense qu'une première infection prédispose à une seconde. Vidus Vidius (1556) semble croire qu'une fois guéri du mal français on ne contracte plus que les symptômes que nous appe-

(1) Leçons sur le chancre, p. 227, 2« éil. (i) De lue hispank/i, Ib'iO. .

MODES D'ÉVOLUTrON. 527

Ions primitifs. A. Trajan Pétrone (1565) dit que ceux qui ont été guéris du mal français par le gayac sont moins disposés à prendre cette maladie.

L'opinion de Brassavole a longtemps prévalu, et on n'a pas manqué de répéter depuis, qu'une première infection syphilitique prédispose à une seconde. Ricord s'est élevé avec juste raison contre cette manière de voir, et, n'ayant jamais rencontré un seul cas de double infection, il a nié que ces cas pussent se rencontrer. Des faits récents sont venus démontrer ce que celte négation avait d'exagéré.

Follin cite trois cas de double infection (1). A. Boulongne rapporte deux nouveaux faits(2).Diday apu en rassembler plusieurs exemples empruntés à divers auteurs (3). Ces faits indiquent l'apparition, ouze à treize ans après une première infection , tantôt d'un chancre induré sans engorgement ganglionnaire, tantôt, ce qui est beaucoup plus concluant, d'une syphilis exanthématique (un cas de H. Lee). Je suis loin de vouloir prétendre que tous ces faits doivent être acceptés sans contrôle; mais il me suffit qu'un certain nombre d'entre eux ne puissent être récusés , pour que j'admette la possibilité de l'extinction définitive de la syphilis dans un organisme infecté, sa guérison en un mot. Comment donc s'opère cette guérison; quels sont le& moyens qui nous permettent de la reconnaître ?

Relativement au premier chef, la réponse est simple ; la syphilis, comme la fièvre typhoïde, les varioles, les scrofules, comme toutes les maladies en un mot, finit par céder aux seuls efforts de la nature, c'està-dire que l'organisme s'en débarrasse lui-même à une certaine époque et d'unemanière spontanée, le traitement, lorsqu'il intervient, n'agissant que sur la manifestation qu'il combat et non sur la maladie ellemême. Cette thèse, que nous nous proposons de développer plus loin, trouve déjà un appui dans les recherches de Diday. En effet, dix-huit syphilitiques traités sans mercure par cet auteur auraient été complètement guéris. Je veux bien croire que ces faits ne sont pas à l'abri d'objections, à cause du court espace de temps (3 ans et demi à Id ans) écoulé depuis la disparition du dernier accident syphilitique ;

(1) Truiliide pathologie externe, t. I, p. 739.

(2) Recueil de mém. de méd. et de pkarm. milil. , 3^ série, t. II, 1869, p. 428.

(3) Histoire naturelle de la syphilis et Archiv. de médec. , 1862. — Dai del en rapporte un nouvel exemple : Des réinfections syphilitiques, dans Gaz, médicale de Lyon, 10 août 1865.

mais si cet espace de temps peut n'être pas rigoureusement suf6san.t, puisqu'il arrive de voir des accidents syphilitiques tertiaires se montrer 10 et 20 ans après les manifestations primitives ou secondaires, il n'en est pas moins incontestable, que sous le rapport de la terminaison, la syphilis ne diffère pas de toutes les maladies dont la cure radicale appartient au temps et à l'hygiène bien plus qu'aux agents thérapeutiques.

Touchant le second chef, à savoir quelle est l'époque de l'évolution syphilitique à laquelle l'organisme impressionné. et modifié parvient à rentrer dans la vie normale et physiologique, j'admets, et en cela je suis d'accord avec Diday et Bazin, qu'il n'est possible de se considérer comme à l'abri d'accidents syphilitiques qu'autant qu'on a passé par toutes les phases de la maladie. Cependant, de même qu'il arrive que des fièvres typhoïdes se jugent et se guérissent à la fin du second stade, et que l'on voit des varioles s'arrêter à la fin de la période d'éruption sans passer par la suppuration, de même on peut rencontrer des syphilis qui se terminent immédiatement après la période des accidents secondaires, et peut-être à la suite de l'accident primitif. Néanmoins, ici comme dans toute maladie, c'est toujours à la fin d'une étape que s'arrête le mal ; aiguë ou chronique, la maladie ne procède pas moins par périodes pour ainsi dire toujours modelées sur le môme type. Ces périodes sont inhérentes à l'organisme, qui réagit au contact de l'agent morbifique : la qualité et le mode d'action de cet agent, telles sont les causes des différences observées .

Pour ce qui est de la connaissance des signes qui permettent de juger de la cessation de l'impression fâcheuse exercée par la syphilis sur l'organisme, avouons que c'est là l'une des questions qui intéress ntlc plus le médecin hygiéniste et le clinicien, et aussi l'un des problèmes les plus ardus et les plus difficiles de la pathologie générale. Quel critérium possédons-nous pour affirmer la guérisou d'une maladie? L'accomplissement reconnu de toutes les phases de cette maladie. Mais ce n'est pas une condition suffisante, car, dans bien des circonstances, lorsqu'une maladie a parcouru tout son orbite, l'organisme, pendant un temps plus ou moins long, toujours sous le coup qui l'afrajtpé, témoigne encore de l'impression qu'il en a ressentie par son inaptitude à contracter de nouveau cette même maladie. Or, si certaines intoxications font exception à cette loi, la syphilis ne lui

MODES d'Évolution. 329

échappe pas, et si on voulait absolument trouver le critérium que nous cherchons, il n'y aurait d'autre moyen, dans l'espèce, que d'avoir recours à l'inoculation ; mais il est trop évident que ce moyen n'est nullement applicable. Ainsi, une connaissance exacte de la guérison de la syphilis ne peut être acquise, d'autant plus cette guérison a lieu quelquefois sans que la maladie passe par toutes ses périodes. A cet égard, pourtant, il est possible d'arriver à des présomptions. La guérison de la syphilis nous paraît devoir être regardée comme probable, lorsque, chez un malade qui aura traversé toutes les phases de cette maladie, les forces auront conservé leur intégrité pendant plusieurs mois, et à plus forte raison pendant plusieurs années, et qu'il ne sera survenu aucun accident en dépit de l'action des causes provocatrices les plus habituelles, telles que les excès vénériens, les excès d'alcool, le froid, etc. Toutefois, même dans ces conditions, le médecin, pour ne pas compromettre son savoir et sa réputation, fera bien d'éviter d'être afiSrmatif, et, pour peu que le plus léger indice de cachexie persiste, il devra s'abstenir de rien promettre, ayant toujours présente à l'esprit la fréquence des récidives des accidents syphilitiques, même des accidents tertiaires. D'ailleurs un signe souvent tardif, mais qui n'est pas moins important lorsqu'il existe, se tire de l'intégrité de la santé des descendants. On comprend qu'un père ou une mère autrefois atteints de syphilis et dont les enfants jouissent d'une santé parfaite, peuvent être considérés comme étant à l'abri de toute manifestation syphilitique.

Ici se pose une autre question, qui ne peut davantage être passée sous silence : La syphilis est-elle susceptible de dégénérer, ou de se métamorphoser en une espèce morbide différente? Sur ce point, un grand nombre d'auteurs des derniers siècles, et entre autres Baillou, Sauvages, Bosquillon, J. Frank, n'ont pas hésité à se prononcer pour l'affirmative. Suivant eux, la syphilis peut se transformer en rhumatisme, en goutte, en tuberculose, en carcinose ; mais lorsqu'on lit le récit qu'ils font de ces différentes métamorphoses, on ne tarde pas à se convaincre que ce qu'ils considèrent comme une transformation de la syphilis n'est en réalité que la syphilis elle-même, parvenue à la période la plus avancée de son évolution et portant son action sur les viscères. En un mot, la plupart des cas qui ont servi à ces auteurs pour édifier la doctrine des transformations de la syphilis peuvent être regardés comme des cas de syphilis viscérale.

Lancereadx. 34

530 SYPUILIS ACCIDENTELLE.

Quoi qu'il en soit, les données vagues et les opinions mal assises des observateurs précités ont dû servir aux ddiracteurs de la syphilis, qui purent réfuter sans peine des faits manquant pour la plupart du contrôle anatoraique. C'est ainsi que des observations mal interprétées, quoique exactes, ont pu être plutôt nuisibles qu'utiles à la cause qu'elles étaient appelées à défendre. Hunier (I) crut devoir toucher la question dont il s'agit, et il se rangea à une opinion que nous partageons entièrement. « Jamais la syphilis, dit-il, ne se mêle ou ne se confond avec d'autres maladies; jamais elle ne se termine en une autre affection ; au moins cela est-il extrêmement rare, bien qu'on ail prétendu le contraire, d Et plus loin il ajoute : « Il est trèsprobable que les affections vénériennes peuvent devenir la cause d'autres affections. J'ai vu un chancre agir comme cause immédiate d'une inflammation érysipélateuse... Le chancre agit ici seulement comme un irritant ordinaire, indépendamment de la qualité spécifique de la maladie. » Plus récemment, Lugol (2) et Ricord ont de nouveau soutenu, après Astruc, que certaines lésions scrofuleuses pouvaient provenir de la syphilis, en être des descendants directs ; mais les faits qu'ils donnent à l'appui de celte proposition ne sont ni nombreux ni concluants, ce qui n'a pas empêché cette opinion de trouver crédit auprès d'un certain nombre de médecins. A la vérité, il n'est pas rare de rencontrer chez des descendants de syphilitiques des manifestations morbides ayant une certaine analogie avec celles de la scrofulose ; mais, en y regardant de près, on voit qu'elles ont une ressemblance plus grande encore avec les manifestations de la syphilis. Aussi est-ce par erreur que l'on a attribué à la dialhèse strumeuse certaines lésions qui ne lui appartiennent pas, comme par exemple cette forme de kéralile que les observations de Hutchinson ont dûment rattachée à la syphilis héréditaire (voyez plus loin).

Ces réflexions sont applicables aux prétendues transformations de la syphilis en maladie cancéreuse ou tuberculeuse. Jamais cette transformation n'a lieu, et lorsque dans le cours de la syphilis on voit la tuberculose se développer, il faut tout au plus admettre, comme nous le dirons plus loin, que celte dernière maladie a été occasionnée par la débilitalion que la première a .produite dans l'organisme

(1) Œuvres complètes, trad. fr. de G. Hichelot, Sypiulù constit., p. 632.

(2) licclwrclies et observ. sur les causes des maladies scrofuleuses, p. 117. Paris,

MODES d'Évolution. S31

Il importe de savoir que les unités morbides, de même que les espèces naturelles, ne se transforment pas. La syphilis est toujours elle-même, et jamais elle ne devient scrofule ou tuberculose.

La syphilis qui ne guérit pas peut rester dans le statu quo pendant un temps quelquefois fort long, et alors elle est susceptible de s'aiFaiblir progressivement chez les descendants par le simple fait de la multiphcité des transmissions ; sinon, elle conduit à la mort l'individu qu'elle a frappé.

Mode de terminaison relativement peu fréquent dans la maladie qui nous occupe, la mort, plus rare aujourd'hui qu'elle ne l'était au quinzième siècle, est plus commune cependant que ne le croyaient naguère les plus habiles syphilographes, alors que les lésions viscérales syphilitiques étaient encore méconnues. Exceptionnelle dans les premières périodes de la maladie^ elle est pour ainsi dire le privilège exclusif de la dernière; elle a pour cause immédiate ou bien des lésions viscérales qui empêchent le fonctionnement d'organes indispensables à la vie et qui souvent finissent par produire la cachexie et le marasme, ou bien des affections intercurrentes, complications toujours graves, à cause de la débilitation profonde dans laquelle est plongée l'économie.

Les affections du cœur, du cerveau, du foie et des reins sont, de toutes les manifestations syphilitiques, celles qui aboutissent le plus fréquemment à une terminaison fatale, et on le conçoit sans difficulté, en raison de l'importance fonctionnelle des organes lésés. Lente dans quelques cas, la mort est d'autres fois rapide et presque subite, principalement quand le cœur, siège de la localisation morbide, se trouve dilaté et privé de la plupart de ses éléments contraclilês. Les affections profondes du la^rynx et de la trachée amènent parfois aussi une mort rapide. Les lésions des poumons et celles du foie sont, sous ce rapport, moins dangereuses ; elles produisent une étisie considérable et une mort ordinairement lente. Les lésions directes ou indirectes du système nerveux varient, relativement au point de vue qui nous occupe, avec leurs différents sièges dans l'un ou l'autre des principaux centres; c'est là un fait purement physiologique. En dehors des lésions viscérales, les manifestations de la syphilis tuent rarement par elles-mêmes.

De toutes les affections intercurrentes qui viennent compliquer la syphilis et hâter sa termmaison, la pneumonie et l'érysipèle sont de beaucoup les plus fréquentes. Ce fait, qui résulte de l'examen de la

plupart des observations connues de syphilis viscérale (4), nous a depuis longtemps frappé. Dès l'année 1861, tandis qu'une épidémie d'érysipèle régnait dans les hôpitaux de Paris, j'observai qu'un certain nombre des malades qui succombaient, à celte maladie, dans le service auquel j'étais attaché étaient alTeclés de lésions syphilitiques viscérales. Depuis celte époque, j'ai remarqué que, même en dehors de toute espèce d'épidémie, la syphilis viscérale se complique fréquemment d'érysipèle et que cette affection toujours grave emporte le plus souvent les malades (2).

Comment expliquer l'apparition de cette complication érysipélateuse que l'on observe dans d'autres maladies avec cachexie, c'est ce qu'il est difficile de dire. Ici je ne puis que faire part de mon ignorance. Dans une étude aussi vaste que celle qui m'occupe, il est toujours bon de faire connaître les desiderata et les inconnues.

La pneumonie prend l'angà côté de l'érysipèle en tant que complication ultime de la syphilis; on la rencontre, en effet, dans un grand nombre de cas et toujours avec des caractères assez particuliers pour qu'il y ail à les signaler. De même que la plupart des affections secondaires, elle ne donne pas lieu en général à une réaction trèsmarquée; elle se développe lentement, sourdement, et, si le malade offre quelque résistance vitale, elle peut avoir une durée relativement longue et par conséquent différer encore, quant à sa marche, de la plupart des pneumonies. En résumé, la syphilis doit être regardée comme une maladie dans le cours de laquelle les érysipèles et les pneumonies secondaires surviennent fréquemment; d'où celte règle clinique, que toutes les fois que l'une ou l'autre de ces affeciions se présentera chez un individu débilité et cachectique, et sans cause bien connue, le médecin devra songer à la syphilis viscérale. Il n'est pas impossible sans doute que d'autres complications viennent terminer les jours des individus atteints de syphilis tertiaire; mais jusqu'à présent il n'y a que pou d'exemples d'un autre genre de complication.

(1) Comparez, les observations de Meyer, Ti'ingel, et les nôtres.

(2) Un malade que j'ai pu voir dans le service de M. le D' llérard est le seul, à ma connaissance, qui ait guéri d'un érysipèlc survenu dansées conditions. Dans trois cas qui me sont personnels, l'érysipèle a débuté par le pharynx dont la muqueuse était ulcérée, et de là, il a gagné la face, tantôt par les oreilles, tantôt par les fosses nasales.

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La syphilis héréditaire, bien qu'entrevue par quelques-uns des syphilographes des premiers temps, n'a été réellement étudiée que depuis la Gn du siècle dernier.

Paracelse (1529) parle en termes clairs de l'hérédité de la syphilis, mais il connaît peu les désordres qu'elle produit : « Est morbus fœdus (morbus gallicus), se ad alios propagans, alios contaminans, et raagis hereditarius, quam lepra. — Quiqui luem gallicam partu aocipiunt, ut infantes, non possunt ab hoc contagio liberari, — crescit morbus cum infante, et pro miasmatis virtute modo cilius, modo tardius erumpit. » Augier Ferrier (1553) n'est pas plus avancé sur ce point : « Cum in utero morbus contrahitur, tanquam haereditarium lit malum, et tanquam corruptum elementum una cum paterno vel materne semine infunditur ; aut, si mater a die conceptionis in morbum incident, communicatis fœtui vitiosis infeclisque humoribus, primae conformationis facultales, actiones, organa, corrumpi necesse est. » Pierre Haschard (1554) reconnaît une double origine à la syphilis, la contagion el la génération, et à propos de ce dernier mode de transmission il écrit : « Per generalionem vero, quoniam hic morbus huraores viliat etcorrumpil; unde semen corruptum qui sic alTecti sunt, et ex hoc proies vitiata ac corrupta procreatur. . . » G. Fallope est plus explicite, il dit : « Praîtei'ea videbitis puerulos nascentes ex lemina infecta, ut ferant peccata parentum, qui videntur semicocti. » Quoique ce passage, dans la pensée de l'auteur, n'ait d'autre but que celui de faire connaître les parties du corps qui peuvent être prirailivemenl alfectées, cependant, ainsi que le remarque Diday, l'épilhcte

SYPHILIS DÉRÉDITAIRE. 537

semicocti dit assez que déjà à celle époque le virus exerçait son influence sur l'enfant dès la vie intra-utérine. Voici enfin une observation, elle est de Rondelet (1560) : « Ego vidi, écrit cel auteur, puerum nasci totura coopertum pustulis morbi gallici. »

La pensée de Paré sur ce sujet, est d'une interprétation facile, car on lit dans un passage de son livre (chap. xxxin) : « Souvent on voit sortir les petits enfants du sein de leur mère, ayant cette maladie, et, tôt après, avoir plusieurs pustules sur leur corps.» Au dix-septième siècle, L. Guyon Dolois, de Blegny, Musitan, Garnier, admettent la transmission héi^édi taire de la syphilis , et ce fait est accepté des principaux syphilographes du dix-huitième siècle, Fabre, Boerhaave, Van Swieten, Astruc, Brunner, Raulin, etc. Cependant, malgré la description symptomatique que donne Rosen de la syphiUs héréditaire, et malgré les indications thérapeutiques formulées à cet égard par Levret, accoucheur des plus distingués, les connaissances acquises allaient sans doute, grâce aux exagérations de Sanchez, tomber dans l'oubli, lorsqu'on 1780 on créa à Vaugirard un hôpital spécial pour les femmes enceintes affectées de syphilis et pour leurs enfants. Dès ce moment commence une ère nouvelle dans l'histoire de la syphilis héréditaire. Celte ère, à laquelle se rattachent les noms de Faguer, Doublet, Pelletier, Leblanc, Berlin, Mahon, CuUerier, nous a valu la connaissance des principales manifestations extérieures de cette maladie. A notre époque il était réservé de faire connaître les lésions plus profondes ou viscérales. Trousseau et Lasègue, Depaul, Gubler, P. Dubois, Desruelles, Nal. Guillot, Diday, Putegnat, etc., sont venus nous renseigner sur ce dernier point.

ÉPOQUE d'apparition.

Parmi les maladies héréditaires, celles que l'on peut appeler virulentes ont, plus que les autres peut-être, le privilège d'apparaître au moment même de la naissance ou peu de temps après.

Dans des cas où il a été possible de supposer l'hérédité de la variole, cette maladie s'est généralement développée pendant la vie intra-utérine. De même la syphilis donne le plus souvent lieu à des manifestations rapprochées du moment de la conception ou de la naissance. Un certain nombre d'enfants succombent dans le sein de leur mère uniquement parce qu'ils sont déjà atteints de ce mal.

Deville et Baercnsprung rapportent des faits de ce genre; il m'est arrivé d'en voir aussi quelques-uns.

D'autres fois les enfants viennent au monde porteurs de lésions bien et dûment syphilitiques. Rondelet, Doublet, Gilbert, signalent de ces faits; Guérard, Landmann, A. Gooper, Huguier, GuUerier et beaucoup d'autres observateurs ont vu des enfants sortir du sein maternel avec une éruption syphilitique.

Dans le plus grand nombre des cas, cependant, l'enfant qui hérite de la syphilis a tout d'abord les apparences de la santé, et quelques semaines plus tard il présente les signes accusateurs du mal qui lui a été transmis par ses parents. Habituellement, ainsi que l'établit le docteur H.Roger, c'est du premier au troisième mois de la vie extraulérine que la syphilis se manifeste chez l'enfant nouveau-né. En effet , comme le fait remarquer Diday , le témoignage des autorités et celui des faits s'accordent sur ce point.

Nisbett, Doublet, Mahon, Babington, Gilbert, Trousseau et Lasègue, Huguier, Bouchut, Bardinet, Desmarres (1), prétendent que le plus ordinairement les symptômes syphilitiques surviennent dans ces conditions entre quelques jours et deux ou trois mois ; la dernière limite, mais tout à fait exceptionnelle, serait de sept mois pour Trousseau et Lasègue, de un an pour Cullerier.

Les faits parlent avec non moins de rigueur. Réunissant, dit le docteur Roger (2), à mes 14 observations, où la date des premiers accidents a été notée, 158 cas de Diday, 28 de de Méric où cette date est également donnée, et 49 de Mayr, où l'époque du début a été indiquée, je suis arrivé à un total de 249 cas. Sur ce nombre, 118 fois la syphilis s'était montrée dans le premier mois, 217 fois avant la fin du troisième, et cette limite du troisième mois ne fut dépassée que chez 32 malades ; c'est-à-dire que, dans près de la moitié des cas, faffection syphilitique transmise par les parents avait paru avant le premier mois révolu, et avant le troisième dans les 7/8 des cas; la proportion des syphilis où cette période du premier trimestre de la vie était dépassée a été trouvée de 1/8 seulement; d'où celte conclusion que, si le médecin n'a point de renseignements sur la source où la syphilis a été puisée, ou s'il doute de l'authenticité des renseignements, il pourra, en s'en rapportant au calcul des probabili-

(1) Traité des maladies des yeux, t. I,'p. 62G.

(2) Union méd., 31 janvier I8C5, p. 203.

tés, décider que la syphilis infantile est héréditaire ou acquise, suivant qu'elle se sera manifestée avant ou après le troisième mois de la vie.

Telle est la règle ordinaire ; mais ce serait sans doute une erreur de penser que la syphilis héréditaire n'apparaît plus après cet espace de temps.

A côté des faits dont il vient d'être question, il en est un certain nombre d'autres dans lesquels la syphilis héréditaire , après être restée latente pendant un certain nombre d'années, a fini par se révéler comme le font les maladies constitutionnelles, dont les manifestations héréditaires sont le plus souvent tardives. Eu égard aux changements que subit la syphilis accidentelle dans le cours de son évolution, il y aurait à se demander si les individus atteints de syphilis héréditaire tardive ne sont pas héritiers de parents infectés depuis longtemps et déjà arrivés à la période tertiaire au moment de la conception. Les faits, jusqu'ici incomplets, ne permettent malheureusement pas de savoir ce qu'il pourrait y avoir de vrai dans une semblable hypothèse; mais comme les déterminations locales diffèrent en général suivant que la syphihs héréditaire se manifeste dans les premiers temps de la conception ou plus tardivement, il en résulte que nous devons étudier dans deux chapitres séparés les manifestations hâtives et les manifestations tardives.