TROISIÈME PARTIE

SÉMÉIOTIQUE

§ 1. — Diagnostic.

Étudier le symptôme dans ses différents modes, déterminer, à l'aide de celte étude, le siège et l'étendue de la lésion ; puis, ces deux facteurs une fois connus, remonter à la source du mal, en chercher la nature ; telle est la méthode qui, en clinique, permet d'arriver à un diagnostic exact et à des indications thérapeutiques véritablement utiles. Or, jusqu'ici, nous nous sommes attaché à tracer aussi rigoureusement que possible les caractères cliniques des nombreuses affections syphilitiques ; il importe maintenant de faire servir les données acquises au diagnostic général de la syphilis, après quoi il nous restera à comparer cette maladie avec celles qui s'en rapprochent le plus, et à faire sortir de cet examen comparatif les signes propres à éviter une erreur trop souvent nuisible.

La syphilis étant une maladie spécifique, bon nombre d'auteurs se sont figuré qu'elle devait nécessairement avoir des caractères en rapport avec sa nature et entièrement distincts. Quelques médecins des derniers siècles crurent trouver ces caractères dans le sang et prétendirent que l'inspection du sang liquide était suffisante pour assurer le diagnostic. Jesseniusde Jessen, médecin hongrois, admet, en 1618, qu'une pellicule pâle ou blanche à la surface du liquide sanguin retiré de la veine dénote la vérole quand elle tient au reste de la niasse comme une peau tenace; Melchior Friccius, en 1710, et G.-D. Coschwitz, en 1728, émettaient cette même opinion, qui fut du reste assez généralement répandue pour qu'Astruc (1) se crût obligé de la combattre et de la réfuter.

Tout récemment on a pensé que le signe caractéristique de la syphilis pouvait être fourni par l'histologie ; mais l'illusion ne fut pas de

(I) Voir Astruc, t. IV, p. 106 et 107.

longue durée. Robin, Virchow, nous le savons, n'accordent aucun caractcrehistologique précis aux tumeurs gommeuses, etnousparlagcous cette manière de voir, malgré l'avis opposé de Wagner. C'est un tort, à notre sens, de demander au microscope plus qu'il ne peut donner; mais le tort ne serait pas moindre si on négligeait de se servir de cet instrument;, qui est un précieux moyen d'examen. L'œil nu, qui juge de la forme de l'altération et de son ensemble, conduit suivant nous à des données tout aussi positives et peut-être môme plus certaines que le microscope, qui permet de voir les éléments et leur disposition réciproque. Aussi, môme en admettant avec Wagner qu'il existe des alvéoles particulières aux dépôts syphilitiques, on ne peut accorder que ce caractère soit plus important que ceux qui résultent de la physionomie générale que manifeste un organe atteint par la syphilis, et surtout de la consistance, de la coloration, de la sécheresse et de la disposition particulière des tumeurs gommeuses au sein dca parenchymes. La coloration particulière des éruptions syphilitiquca n'est pas davantage un symptôme sur lequel on puisse toujours compter, et le serait-il, qu'il constituerait tout au plus le signe caractéristique d'une période seulement de la maladie qui nous t)ccupe.

Au demeurant, il faut renoncer à trouver à la syphilis un signe toujours certain et véritablement pathognomonique. Le médecin qui veut arriver au diagnostic de cette maladie doit donc prendre en considération tous les symptômes, les examiner dans leurs différents modes, les peser et les comparer, rechercher leur filiation, de manière à fonder son jugement, non pas sur tel ou tel d'entre eux, mais sur leur ensemble. En cela il ne fera que suivre le sage précepte du père de la médecine (i), lorsqu'il dit: « Il faut qu'un médecin qui veut bif^n pronostiquer embrasse dans son esprit la connaissance des signes, qu'il les pèse et les confronte tous ensemble avec jugement. » Or, les signes de la syphilis se divisent, comme le voulait Astruc, en signes démonstratifs et en signes commémoratifs.

Les signes démonstratifs sont univoques ou équivoques, selon qu'ils appartiennent à la syphilis seule ou à plusieurs maladies.

Les signes univoques sont peu nombreux et consistent uniquement danslesplaqucsrauqueuscsetlo chancre iu'luré, puisque les éruptions pustuleuses et tuberculeuses ne s'observent pas seulement dans la

(1) Flippccrtte, Vronoitics, éiiil. Charlier.

S90 SÉMÊIOTIQUE.

syphilis. Quant aux productions gommeuses, elles ne sont un signe positifqu'autant qu'elles sont superficiellement placées et appréciables à la vue ; mais al(Ts il est encore possible de les confondre avec d'autres lésions et particulièrement avec ces abcès.

Les signes équivoques, bien qu'ils aient une importance diagnostique moindre, ne doivent pas néanmoins être négligés. Souvent ils offrent dans leur modalité des caractères véritablement palhognomoniques: c'est ainsi que se comportent la plupart des éruptions syphilitiques, dont le siège, la coloration et le mode de groupement indi(|uenl d'une façon presque certaine, mais non absolue, l'existence de la syphilis; il en est de même des exosloses et de la plupart des lésions viscérales qui peuvent être appréciées par les sens.

Les signes commémoratifs se tirent des renseignements fournis par les malades, du mode d'évolution suivi par la maladie et des traces encore existantes des lésions syphilitiques antérieures. La cicatrice du chancre, celles que laissent les syphilides profondes, les tumeurs gommeuses, la perforation ou la destruction du voile du palais, l'aplatissement du nez, etc.: voilà autant de signes commémoratifs on pourrait presque dire de signes démonstratifs, qui, joints à des manifestations douteuses, permettront de diagaostiquer sûrement la syphilis. Des avortemenls multiples sans cause occasionnelle appréciable constituent également dans l'espèce un signe de grande valeur. Ces derniers accidents indiquent la syphilis chez le père ou chez la mère, sinon chez tous les deux à la fois. A l'aide de ces données générales passons au diagnostic différentiel de la syphilis dans ses diverses périodes.

Quand aucun {phénomène extérieur (période d'incubation) ne révèle encore l'existence de la syphilis, le diagnostic est évidemment impossible. Plus tard, la réaction locale une fois effectuée (période d'éruption locale), il repose, comme nous le savons (1), sur deux signes: l'induration particulière de la lésion primitive avec absence de suppuration, les adénopathies ganglionnaires concomitantes, inguinales, cervicales, etc., avec leur indolence et leurs caractères de dureté et de mobilité. L'accident primitif a-t-il disparu, les lésions ganglionnaires sont avec la cicatrice qui persiste des moyens de diagnostic encore Irès-cerlains.

(I) Voyez p. 122 de ce livre.

DIAGNOSTIC. î)91

Les éruptions ont paru, leur dissémination sur une grande étendue, leur coloration jaune cuivré ou rouge maigre de jambon, l'absence de prurit, la coexistence des lésions ganglionnaires ci-dessus indiquées, voilà avec les renseignements obtenus sur l'accident primitif, des éléments suffisants pour arriver à un diagnostic exacl. Ajoutons que l'on rencontre fréquemment, à cj;te période, les plaques muqueuses avec leurs caractères particuliers.

Ces dernières manifestations et les adénopathies sont, en l'absence de toute éruption cutanée, des indices certains que le mal n'est pas encore arrivé à sa dernière phase. Dans celle-ci (période des productions gommeuses), les signes diagnostiques changent, mais ils sont en même temps fort différents suivant le siège des localisations morbides. A la peau, les éruptions, ordinairement d'une teinte cuivrée et non prurigineuses, sont limitées à quelques points épars, disposées en cercles, en demi-cercles ou en T; elles accomplissent lentement leur évolution et laissent à leur suite des cicatrices le plus souvent indélébiles. S'agit-il de lésions plus profondément situées, lésions musculaires ou osseuses, l'absence de réaction fébrile, la lenteur de l'évolution, l'existence de douleurs fixes continues, avec exacerbations nocturnes , la présence de tumeurs d'abord fermes et plus tard ramollies, sont autant de circonstances qui permettent d'arriver à soupçonner, sinon à reconnaître la maladie syphilitique. Lorsque enfin surviennent des manifestations moins accessibles à nos moyens d'investigation, l'anamnèse et le mode de filiation des accidents, la cachexie et quelques symptômes particuliers, tels qu'une déformation du foie accompagnée ou non d'albuminurie, sont des conditions qui aident beaucoup au diagnostic, si elles ne l'éclaircissent complètement. L'existence simultanée de plusieurs des affections ci-dessus mentionnées, ou même des traces qu'elles ont laissées (cicatrices, etc.), est un auxiliaire utile auquel on peut encore ajouter les résultats fournis par un traitement spécifique. Notre intention n'est pas de répéter ici ce que nous avons dit du diagnostic des lésions syphilitiques considérées isolément dans chacun des appareils organiques; mais nous devons insister, sur ce fait que, d'ordinaire, plusieurs appareils sont simultanément affectés. Ainsi les localisations cérébrales ou pulmonaires sont ordinairement accompagnées de modifications du côté du foie et des ganglions lymphatiques profonds ; plus communes, ces dernières altérations, sont quelquefois indépendantes de toulc sutre

892 SÉMÉIOTIQUE.

manifestation viscérale. Un dernier point mcrile noire altenlion, c'est la pliysiononiic générale du malade, non pas que cette physionomie ait par elle-même un cachet particulier, car elle intéresse le clinicien plutôt par des signes négatifs que par des signes positifs. L'expression du visage, la teinte de la peau, son élasticité, sa souplesse, l'épiderme qui la recouvre, s'ils ne mettent pas d'emblée sur la voie du diagnostic de la syphilis, conduisent au moins à soupçonner cette maladie, A l'aide de ces diverses circonstances, il est possible, jusqu'à un certain point, d'arriver par exclusion au diagnostic de la syphilis qui, en réalité, tient un rang important dans le cadre des maladies chroniques.

Au résumé, le diagnostic qui nous occupe, quelle que soit la période de la maladie à laquelle on l'envisage, ne repose pas sur un seul signe, mais sur un ensemble de caractères qui se rattachent à des accidents ayant un ordre de succession tout à fait spécial. Telle est du moins la syphilis accidentelle; quant à la syphilis héréditaire, différente de celle-ci par l'absence d'une lésion primitivement locale, elle l'est encore par une acuité plus grande dans sa marche, par une moindre régularité dans son évolution, par une mortalité plus considérable, et par l'époque de son apparition vers les trois ou quatre premiers mois de la vie.

D'abord la surface tégumentaire et bientôt après les parenchymes sont envahis. Aux éruptions ordinaires de la syphilis accidentelle s'ajoutent ici de nombreuses fissures au niveau des orifices naturels, le peraphigus de la paume des mains et de la plante des pieds, le coryza. Aux apparences de bonne santé que présentait jusque-là l'enfant, succèdent une teinte particulière de la peau et un dépérissement graduel qui donnent au petit malade l'aspect d'un vieillard. A'ient-elle à se manifester à] un âge plus avancé, la syphilis héréditaire est encore généralement reconnaissable, car, d'une part, les lésions qu'elle détermine présentent des caractères assez particuliers, et, d'autre part, les individus qui en sont affectés ont le plus souvent une physionomie qui trahit la nature du mal qui leur a été transrais. L'état du système dentaire, la modification subie par les deux incisives supérieures, l'aplatissement du nez, l'opacité des cornées (kératite chronique) sont alors des accidents fréquents qui ne manquent pas d'un certain cachet. A ces accidents, du reste, s'ajoutent dans maintes circonstances une taille petite et un certain degré d'arrôt de développement. Joint à la description analytique qui précède, ce

résumé synthétique est suffisant, je l'espère, pour que l'on sache quand il y a syphilis chez un individu malade, et si celte syphilis est accidentelle ou héréditaire. Cependant, pour plus de sûreté, nous essayerons de donner un aperçu succinct des analogies et des différences de cette maladie avec celles qui s'en rapprochent le plus : maladies virulentes, toxiques et constitutionnelles, seront tour à tour examinées en regard de la syphilis.

Au début des accidents secondaires, il existe quelquefois une réaction générale de l'organisme avec céphalalgie, courbature, prostration des forces, tous symptômes qui peuvent faire croire à une fièvre typhoïde, et cela d'autant mieux qu'ils sont très-souvent accompagnés d'anorexie et d'épistaxis. Mais ce n'est là qu'une ressemblance de courte durée, et quelques jours suffisent pour dissiper tous les doutes. Une analogie plus intime et par conséquent une difficulté de diagnostic plus grande se rencontre à l'égard de la syphilis et des fièvres éruptives, de la variole principalement. Non-seulement ces maladies sont inoculables, mais elles présentent des phases d'évolution presque identiques, au point que l'étude nosographique qui pré:iède est pour ainsi dire calquée sur la description de la variole inoculée. Dans chacune de ces maladies on observe une période d'incubation, une période d'éruption locale et une période d'éruption générale précédée de phénomènes généraux (période d'invasion). Là s'arrête l'analogie pour la syphilis commune, dont la marche se continue par des manifestations qui ne se retrouvent plus dans la variole, mais non pour la syphilis galopante ou aiguë, dont l'éruption suppurative, comme l'éruption variolique, n'est pas toujours suivie d'accidents ultérieurs. En somme, ce qui au point de vue de la clinique distingue ces maladies, c'est, avec la différence des lésions, la plus ou moins grande rapidité de la marche. Tandis qu'il suffit de quelques semaines à la variole et à toutes les fièvres éruptives pour accomplir leur évolution, la syphilis a-, en général, plusieurs années de durée. L'incubation de la variole inoculée est, comme on sait, de sept à huit jours; pour l'incubation de la syphilis il faut compter un mois environ. L'invasion de la variole est de trois jours, celle de la syphilis, au contraire, peut être de quinze jours; même différence proportionnelle dans les périodes d'éruption locale et d'éruption générale ; les accidents locaux qui font partie de chacune de ces périodes ont enfin une modalité propre, et la réaction générale qui les accompagne est Lancereaux. 38

594 SÈMÉIOTIQUE.

trés-dislincte. Cette réaction, pour ainsi dire toujours en rapport avec le degré d'acuïté et la durée des accidents, est beaucoup moins vive dans la syphilis que dans la variole, circonstance importante à connaître dans les cas de diagnostic douteux.

Beaucoup plus que les fièvres éruplives, la morve et le farcin se rapprochent de la syphilis, et ce n'est certainement pas sans quelque motif sérieux que Van Helmont faisait naître la vérole (1) « du commerce abominable de quelque homme avec une jument attaquée de farcin. » L'opinion que la syphilis peut provenir de la morve a du reste trouvé des défenseurs dans ces derniers temps (2) ; on a cherché à la fonder sur ce fait qui n'est rien moins que prouvé, à savoir que la morve est apparue au siège de Naples en même temps que la syphilis. En 1776, Jalouset (3) , chirurgien à Châtillon-sur- Loing, frappé "de l'analogie des deux maladies, essaya de leur appliquer le même traitement ; il envoya à la Société royale de médecine l'observation d'un cheval atteint de farcin qui, après cinq mois d'un traitement inutile, avait fini par guérir à la suite de l'emploi de la liqueur de Van Swieten. Dans ces dernières années, les études de Rayer et de Tardieu sur la morve et le farcin ont encore mieux dévoilé la ressemblance de la syphilis avec ces maladies. « Parmi les affections connues, je ne saurais mieux comparer la syphilis qu'à la morve et au farcin, dit avec raison Virchow, et ceci à cause de la diversité des altérations locales, de la multiplicité des organes et des tissus attaqués, de la succession des manifestations (4). Je ne connais rien, pour mon compte, qui, à l'œil nu comme à l'examen microscopique, se rapproche autant des lésions syphilitiques que certaines altérations farcineuses. Les testicules d'un cheval affecté de morve chronique m'ont présenté une analogie j'oserais presque dire parfaite avec les tumeurs gommeuses de ce même organe chez l'homme. Malgré ces rapprochements, il est bien évident que l'identité ou même la parenté de la syphilis avec la morve n'est nullement démontrée. Ces deux maladies présentent, dans leur source, dans leur évolution et dans quelques-unes de leurs manifestations, des différences tranchées. La morve nous vient des sohpèdes chez qui elle se développe spontané-

(1) Tumulus pestis, à l'art. Peregrina lues nova.

(2) Voyez Ricord, Ladres su7- la syphilis, 2« édit., p. 13G. — Lettre du Beau.

(3) Histoire et Mémoires de la Société royale de méd., Paris, 1776, p. 241.

(4) Virchow, Syphilis constitutionnelle, p. 176.

DIAGNOSTIC. 59b

ment dans des conditions données; son incubation, bien que jusqu'ici assez mal déterminée chez l'iiomme, paraît moins longue cependant que celle de la syphilis, elle a été de quelques jours seulement dans un fait rapporté par A. Bérard. Les prodromes ont, dans les deux maladies, il est vrai, des caractères assez semblables. « Les douleurs prodromiques du farcin chronique , dit le professeur Tardieu, sont ordinairement générales ; c'est un sentiment de brisement de tout le corps avec des éclairs de douleurs qui traversent les muscles du tronc, et principalement du dos et des lombes. » Mais les exacerbations nocturnes de la syphihs font complètement défaut dans la morve. Quant aux éruptions, elles ne montrent pas dans cette dernière maladie la régularité de marche que l'on observe dans la syphihs, elles sont suppuralives et envahissent presque invariablement la membrane de Schneider, la muqueuse des voies aériennes et la surface de la peau, sans présenter jamais la diversité de forme des éruptions syphilitiques. Les lésions plus profondes des articulations et des muscles sont moins circonscrites dans la morve que dans la syphilis; elles se font remarquer aussi par une plus grande tendance à la suppuration. L'évolution est d'ailleurs toujours plus rapide dans la première que dans la dernière de ces maladies.

La spedaîskhed ou éléphantiasis des Grecs (lèpre du moyen âge) est, comme la syphilis, une maladie à longue échéance, qui se traduit par des lésions tuberculeuses de la peau et des viscères et donne lieu, à des troubles variés. Constituées par des exsudations dites albumineuses, les lésions tuberculeuses des spedalskhes dilFèrent fort peu des gommes syphilitiques, mais on les trouve plus fréquemment peut-être à la surface interne des cavités séreuses et dans le tissu celluleux sous-péritonéal ; le ramollissement qu'elles subissent occupe du même coup toute leur étendue. Des éruptions de taches foncées, lie devin, irrégulièrement arrondies, jointes à un état de malaise, de courbature, de frissonnement et de fièvre, tels sont les symptômes prodromiques habituels de cette maladie. Les tubercules sont de petites tumeurs molles, rougeâtres ou livides qui varient, pour le volume, entre celui d'un pois et celui d'une noix; leur forme est très-irrégu-< lière et mamelonnée. La face est leur siège de prédilection. Ils sont ordinairement doués de sensibilité, andis que les taches qui les précèdent en sont toujours dépourvues. La peau est atteinte dans toute son épaisseur, ainsi qu'il est facile de s'en assurer. Des lésions analo-

î>96 SÉMÉIOTIQUE.

gues se montrent du côté des muqueuses de la bouche, du nez, du pharynx et du larynx principalement, d'où des manifestations fort peu différentes de celles de la syphilis. Dans une autre forme de la spedalskhed, forme aneslhésique, il existe aussi des symptômes précurseurs, et on voit apparaître des bulles de pemphigus remplies d'une sérosité louche et lactescente. Ces bulles, comme les taches de la précédente période, se reproduisent à plusieurs reprises ; plus tard arrive l'anesthésie qui se fait remarquer dans les interstices des doigts et des orteils. Les poils tombent fréquemment,les ongless'allèrent,les phalanges se nécrosent, les sens faiblissent ou s'éteignent; en dernier lieu surviennent des paralysies du mouvement qui paraissent dues aux exsudations des méninges rachidiennes et à la sclérose de la moelle épinière.

Malgré un certain degré de ressemblance, les deux maladies néanmoins diffèrent notablement. La spedalskhed n'est pas contagieuse comme la syphilis, ce fait est aujourd'hui hors de doute ; elle ne commence pas, comme celle-ci, par une lésion toujours locale, et d'ailleurs les taches syphilitiques sont d'un rouge cuivré, sans élévation et sans altération de la sensibilité, taddis que celles de la lèpre sont d'un rouge obscur, élevées au-dessus de la peau, un peu déprimées au centre, luisantes, comme huileuses, enfin très-souvent frappées d'insensibilité. Les tubercules syphilitiques, plats et cuivrés, sont en général beaucoup plus durs^ plus développés et plus nombreux que ceux de la lèpre, qui sont de couleur fauve et bronzée. Enfin les ulcérations de l'éléphantiasis des Grecs, recouvertes de croûtes brunâtres, reposent sur une base ordinairement molle, tandis que les ulcérations de la syphilide tuberculeuse ont les bords irréguliers et taillés à pic, un fond grisâtre et un cercle d'induration autour de leur base (I). Le diagnostic des localisations viscérales de la spedalskhed et de la syphilis repose en partie sur la connaissance des comméraoratifs. L'alopécie lépreuse se distingue de l'alopécie syphilitique en ce qu'elle ne s'observe que sur les endroits de la tôte frappés par la maladie.

Les mala^lies qui, dans la classe des intoxications, demandent à être comparées à la syphilis, sont le mercurialisme, l'iodisrae et l'alcoo-

(1) Consultez : D.-C. Danielssen et W. Boëck, Tmilé de la spedalskhed ou éléphantùms des Grecs, trad. fr. par Colson. Paris, 1848. - J.-H. GuérauU, Obset-v. méd. recueillins pnndanl le voyage de son A- L le prince Napoléon dans les mers du Nord. Thè-e de Paris, 18S7. — Gibert, Traité des maladies de la peau et de la s;/philùs, 3« édit., t. II, p. 30.

lisme. La distinction à établir entre ces maladies et la syphilis est de la plus grande importance, si on ne veut pas attribuer aux remèdes ou à l'hygiène ce qui peut appartenir au mal, et réciproquement. Disons que, sous ce rapport, des erreurs ont été souvent commises.

L'intoxication mercurielle, quel que soit d'ailleurs le mode de pénétration de l'agent chimique, produit parfois des accidents qui ne sont pas sans analogie avec ceux de la syphilis secondaire : éruptions cutanées, ulcérations de la bouche, de la langue, du pharynx, nécrose des os maxillaires, tremblements et diarrhée.

Les éruptions mercurielles aiguës, ordinairement fugaces, sont constituées par des érylhèmes ou des vésicules ; les éruptions syphilitiques, plus fixes et tenaces, se montrent fréquemment sous forme de pustules ou de tubercules. Celles-ci sont toujours et nécessairement précédées de l'accident primitif, celles-là dans les cas seulement où le mercure est employé à combattre les effets de la syphilis. Les premières se manifestent presque constamment en même temps qu'une salivation plus ou moins considérable des gencives, tandis que les dernières ne présentent jamais ces phénomènes.

Les ulcérations mercurielles ont pour siège d'élection les gencives, la commissure des mâchoires, le bord libre de la langue, la face interne des joues , rarement le pharynx et les parties génitales. Les ulcérations syphilitiques occupent de préférence le voite du palais, les membranes muqueuses des fosses nasales et du larynx, très-fréquemment les parties génitales. Les unes, étalées, recouvertes d'une sorte de pellicule pseudo-membraneuse, sont accompagnées d'une fétidité particulière et pour ainsi dire constante de l'haleine. Les autres, mieux circonscrites, ont plus d'analogie avec les ulcérations ordinaires. Certaines lésions osseuses sont encore des accidents communs aux deux maladies ; mais tandis que dans la syphilis ces lésions sont des effets directs de l'état morbide général et peuvent atteindre différents os, dans l'intoxication par le mercure elles sont des phénomènes consécutifs à la stomatite et restent généralement limitées aux deux mâchoires. La cachexie,enfin, offre des caractères distincts, suivant qu'elle est produite par l'agent mercuriel ou par l'agent syphilitique ; rapide dans le premier cas, elle est lente et chronique dans le second. Avec le mercurialisme, pâleur et décoloration des téguments, boufiBssure de la face, œdème des extrémités, épanchemenls passifs dans les cavités séreuses, diarrhée habituelle, parfois hébétude et tremblement. Dans la

598 SÉMÉIOTIQUE.

syphilis, cachexie toujours tardive, le plus souvent liée à des lésions des viscères, peau sèche, écailleuse, bronzée plutôt que pâle, amaigrissement et marasme. Inutile de rappeler que certains auteurs (1), même dans ces derniers temps, ont prétendu que la plupart des symptômes tertiaires de la syphilis étaient la conséquence d'un traitement raercuriel. C'est là une opinion qui n'est nullement fondée pour qui connaît la syphilis et l'intoxication par le mercure.

L'iode et même l'iodure de potassium, administrés sans discernement et sans réserve, peuvent être le point de départ d'accidents qui ne sont pas sans offrir quelque analogie avec ceux de la syphilis (2). En même temps qu'ils activent la circulation, ces agents sont quelquefois susceptibles de produire, du côté de la peau, des éruptions érythémateuses, papulo-pustuleuses ou vésiculeuses; du côté des muqueuses, une congestion intense qui se localise de préférence aux fosses nasales (coryza), au pharynx et à la conjonctive. Ces diverses manifestations, auxquelles s'ajoutent une céphalalgie frontale parfois intense, des palpitations, des étourdissements, des bourdonnements et une sorte d'ivresse, sont au moins suffisantes dans certaines circonstances pour prêter à l'erreur, surtout quand elles se rencontrent chez des individus atteints de syphilis. Disons que la confusion est d'autant plus facile qu'un certain degré de maigreur et de décoloration des téguments n'est pas rare en pareil cas.

Effectivement, la syphilis secondaire, à son début, se montre parfois avec un ensemble symptomalique fort peu différent : céphalalgie, courbature, insomnie, légère accélération du pouls, éruptions érythémateuses ou.papuleuses. Mais, contrairement à ce qui a lieu dans l'iodisme, l'état général n'est ici que passager, tandis que les éruptions fixes et tenaces revêtent des caractères parfaitement tranchés. 11 suffit donc de connaître lapossibihté de l'erreur pour sa/oir l'éviter.

L'alcoolisme chronique, sous certains rapports, se rapproche de la syphilis; comme celle-ci, il est caractérisé anatomiquement par des lésions non suppuratives intéressant la trame de substance conjonctive, symptomatiquement par des troubles variés et une cachexie

(1) Hermann, Die Behandlung der Syphilis ohne Mercur, Wien, 1857, et d'autres auteurs que nous citerons plus loin.

(2) Consultez : Trousseau et Pidoux, Traité de thérapeutique, t. 1, 1855. — Rilliet, De Piodismc constitutionnel, dans Gaz. hebd. de médec. et de chirurgie, 1860. — Voyez la discussion académique élevée au sujet de ce mémoire, Bulletins de l'Académie de médecine (même année).

spéciale (4). L'alcoolisme, toutefois, no donne jamais lieu comme la syphilis à ces lésions circonscrites dont la destruction est ordinairement rapide , il produit toujours des lésions diffuses avec tendance à une organisation définitive. Dans ces deux maladies, du reste, dont le point de départ est si différent, l'évolution symptomatique est aussi fort dissemblable, et le mode des symptômes très-distinct. Il n'arrivera jamais, en effet, de confondre l'anesthésie alcoolique avec celle qui peut résulter d'une lésion syphilitique.

A une certaine période de son existence, la syphilis offre une grande ressemblance avec les maladies constitutionnelles : comme ces maladies, elle se fait remarquer par la dissémination et l'uniformité des lésions, par la multiplicité et la variété des symptômes, elle a une durée indéterminée, une marche progressive. La scrofulose, de même que la syphilis, procède par périodes distinctes, au début : affections superficielles du système tégumentaire ; plus tard, affections profondes laissant à leur suite des traces indélébiles, adénopathies particulières puis lésions des os, des articulations, des muscles et des viscères. Dans les deux maladies, le tissu connectif et les glandes lymphatique, sont les parties le plus souvent affectées ; mais, tandis que les lésions suppuratives sont à peu près nulles dans la syphilis, elles sont fréquentes, au contraire, dans la scrofulose. Ce caractère, déjà marqué dès les premières manifestations, continue quelquefois de se montrer pendant tout le cours de la maladie : l'impétigo, l'ecthyma, l'abcès froid, l'ostéite suppurative, les masses fongueuses des synoviales articulaires des scrofuleux diffèrent notablement, à ce point de vue, des papules, des tubercules et des gommes syphilitiques de la peau et du lissu cellulaire sous-cutanée comme aussi des modifications spécifiques des os et des articulations (2). Il n'y a pas jusqu'aux lésions viscérales qui n'aient des caractères distincts dans les deux maladies ; la dégénérescence amyloïde est d'un autre côté beaucoup plus fréquente dans la scrofulose que dans la syphilis. Le siège des localisations morbides y est d'ailleurs fort] différent, car , à ne prendre que les lésions osseuses, tandis que celles qui reconnaissent une origine syphilitique siègent dans la continuité des os, les autres occupent de préférence leurs extrémités. Les cicatrices

(1) Voyez dans Dict. ennjclopéd. des sciences méd. Paris, J8G5, t. II, notre art. Alcoolisme.

(2) Bnzln, Leçons sur la scrofule. Paris, 18G3.

mêmes sont reconnaissables dans ces deux espèces pathologiques : inégales, bridées, profondes en cul de poule et colorées dans la scrofulose, elles sont en général blanches, lisses, plus régulières et plus superficielles dans la syphilis, oùelles affectent quelquefoisune disposition en demi-cercle. La tuberculose diffère de la syphilis parle siège de ses manifestations. Le foie est pour cette dernière ce qu'est le poumon pour la première. La lésion syphilitique d'un viscère quelconque indique presque nécessairement une lésion hépatique analogue. Plusieurs manifestations rapprochent le rhumatisme de la syphilis : éruptions cutanées, lésions tendineuses, périosliques, cardiaques, etc., ne diffèrent souvent des affections syphilitiques ayant même siège que par la douleur plus vive qui les accompagne et par une plus grande mobilité.

Quelques-unes des lésions du rhumatisme ont même une grande analogie de structure avec les altérations de la syphilis. Rien no ressemble plus à une tumeur gommeuse que ces ariérites partielles dont le produit est connu sous le nom d'athérome. La différence capitale est dans le siège de la localisation anatomique ; c'est ainsi que les valvuves cardiaques et les vaisseaux artériels fréquemment affectés dans le rhumatisme , le sont au contraire d'une façon exceptionnelle dans la syphilis. L'état de cachexie propre à chacune de ces maladies est d'ailleurs tout à fait distinct , ce qu'expliquent suffisamment les causes qui le produisent.

Dans le rhumatisme, la cachexie, d'ordinaire sous la dépendance d'une lésion cardiaque, est principalement caractérisée par des congestions passives, des infiltrations séreuses du tissu cellulaire souscutané et des cavités séreuses ; dans la syphilis, ce même état, lié en général aux modifications subies par les glandes hémopoiétiques, se révèle par un amaigrissement progressif et le marasme.

Moins que les maladies précédentes, la goutte mérite d'être comparée à la syphilis ; cependant il n'est pas sans à-propos de rappeler les signes distinclifs qu'a donnés des douleurs de la syphilis et de la goutte un auteur très-recomraandable : « Et quant aux douleurs syphilitiques, dites gouttes, écrit A. Paré (1), elles diffèrent de celles qui sont vulgaires (la goutte proprement dite), car les vulgaires ont certaines périodes et paroxysmes, et celles de la vérole sont presque

(I) A. Paré, Œuvres, liv. XIX, cli. v, p. 440, Lyon, 1652, etédil. Mnlgnlgir^.

PRONOSTIC. fiOl

continuelles. En outre, les gouttes vulgaires demeurent quelquefois non-seulement cinq ou six ans au plus cachées en un corps, mais aussi toute la vie d'un homme, vivant de bon régime, sans qu'il s'en ressente, et toutefois les enfants issus de lui en seront affligés ; ce qui n'est pas ainsi de celles de la vérole. Car on les voit ordinairement guérir avec toutes leurs racines, sans jamais récidiver de père en fils. Davantage les gouttes qu'on appelle naturelles occupent les jointures, et y causent des nodus, dedans lesquels on trouve une matière pierreuse et gypseuse, et celles de la vérole occupent le milieu des os, les rendant carieux et pourris. »

La dialhèse cancéreuse ne procède pas, comme la syphilis, par périodes successives; aussi celles de ses manifestations qui pourraient faire croire à des lésions syphilitiques tertiaires ne sont jamais précédées des affections que nous avons rapportées aux phases primitives de la syphilis. Elles surprennent habituellement des organismes sains, au moins en apparence. Mais du reste, ainsi que nous l'avons exposé, les affections cancéreuses diffèrent des localisations de la syphilis par leurs caractères histologiques.

§ 2, — Pronostic.

Nous avons, dans la partie nosographique de ce travail, fait connaître le degré de gravité de chacune des nombreuses manifestations morbides de la syphilis; seul, le pronostic local nous a occupé, il reste maintenant à parler du pronostic, non plus de telle ou telle modification isolée, mais de la maladie considérée dans son ensemble. Que la syphilis soit une maladie sérieuse, c'est là un fait qui n'est pas contestable, mais pourquoi et dans quelles conditions; enfin, comment savoir reconnaître à l'avance quelle sera sa gravité : telles sont les questions qui se présentent à notre examen.

Les lésions viscérales, en conséquence desquelles la syphilis se termine quelquefois par la mort, les cicatrices ou les difformités qui peuvent résulter d'une lésion toute locale, la possibilité d'une transmission par contagion ou par hérédité; telles sont les circonstances qui, pour l'individu comme pour la famille ou même pour la société, font de la syphilis une maladie redoutable. Plus les lésions viscérales sont profondes, étendues et anciennes, plus aussi la syphilis doit inspirer de craintes, et ces craintes doivent être d'autant plus grandes que l'organe intéressé est plus essentiel à la vie. C'est dire que les

affections syphilitiques des canaux aériens, du cœur et du cerveau, sont celles qui compromettent le plus l'existence, susceptibles qu'elles sont dans certains cas d'amener une mort rapide, sinon subite. Les lésions hépatiques, quoique moins à redouter, sont loin d'être sans danger, tant par l'ascite qu'elles produisent que par les hémorrbagies et la cachexie qui les accompagnent. On peut en dire autant des glandes vasculaires sanguines, qui mènent également à la cachexie, au marasme, et placent l'organisme dans les conditions les plus favorables au développement des complications ultimes, la pneumonie et l'érysipèle. Dans la plupart des cas , en l'absence même de toute manifestation, la syphilis peut être regardée comme l'épée de Damoclès,- qui n'attend que l'occasion de frapper de nouveau l'individu qu'elle a déjà blessé. Après sa guérison même, elle laisse parfois des adhérences anormales, des cicatrices plus ou moins gênantes, telles que l'accolement du voile du palais au pharynx, des rétrécissements plus ou moins considérables du larynx, de la trachée ou des bronches; la face, d'un autre côté, peut être le siège de difformités repoussantes. Mais ce n'est pas tout, la syphilis est comœunicable par contact, et maintes fois on a vu un seul individu devenir une sorte de foyer épidémique. La syphilis, le plus souvent, rend l'enfant solidaire de l'infection contractée par l'auteur de ses jours, et sous ce rapport elle doit être considérée comme l'une des maladies les plus redoutables. Que d'enfants malingres, chélifs, dégénérés ou voués à une mort certaine pour avoir hérité de ce mal! Que de familles éteintes pour n'avoir pas échappé à ce fléau de la reproduction !

Forme grave, la syphilis héréditaire n'attend pas toujours que sa victime ait vu le jour; trop souvent elle tue l'enfant dans le sein de sa mère, ou peu de temps après sa naissance, et dans tous les cas elle le laisse exposé tôt ou tard à des affections sérieuses. L'observation nous apprend, à cet égard, que le danger est d'autant plus grand que l'infection est plus rapprochée du moment de la conception. L'action funeste du virus va donc en s'affaiblissant peu à peu. Après un accouchement à terme, les enfants nés vivants ont chance de continuer de vivre (Berlin). Cette règle cependant est loin d'être absolue ; mais en général, plus tôt la syphilis se développe après le moment delà conception, plus elle est à redouter. Presque jamais elle ne pardonne au fœtus; l'enfant nouveau-né peut lui échapper, et plus tard elle n'est pas incompatible avec une longue existence, ladulle

PRONOSTrc. 603

parvient quelquefois à surmonter le mal dont ses parents n'avaient pu se débari'asser. De cette façon on voit finir certaines maladies héré* ditaires lors que la stérilité ou la mort de tous les produits n'a pas conduit à une extinction complète de la race. Les statistiques suivantes peuvent à la rigueur, donner une idée de la gravité de la syphylis héréditaire. La mortalité par la syphilis étant, en i 847, de S6S pour toute la Grande-Bretagne, il y eut sur ce nombre 265 enfants au-dessous d'un an(l). A Lyon, le docteur Gay a trouvé, pour l'année 1851, que sur un total de5327 décès 19 avaient eu lieu par syphilis, dont 15 se rapportaient à des individus au-dessous de dix ans (2). La syphilis du père et celle de la mère retentissent avec une intensité à peu près égale sur le produit de la conception (3), Quelques auteurs toutefois attribuent une influence plus fâcheuse à la syphilis maternelle. Cette influence, suivant Pick (4), est très-défavorable; dans 106 cas de syphilis transmise par la mère , 17 enfants naquirent avant terme, M à terme, 11 parmi les 17 premiers et 3 parmi les derniers étaient morts-nés. Des 47 enfants vivants, 4 seulement vécurent plus de 3 mois, le sort de deux fut inconnu; pour les autres, au nombre de 41, la durée moyenne de la vie fut de 26 jours, la durée la plus courte de une heure, la durée la plus longue de 90 jours.

Ainsi la syphilis diminue le nombre des naissances ; elle fait périr l'enfant en bas âge, sinon, elle ne lui pardonne pas encore ; plus tard, elle peut l'atteindre, et dans tous les cas elle modifie plus ou moins sa manière d'être. Effectivement, il y a des raisons sérieuses pour regarder la syphilis comme l'une des causes de l'amoindrissement des forces, de la diminution delà taille et de la dégénérescence de certaines familles.

L'âge, le sexe, les influences hygiéniques et météorologiques; telles sont les conditions qui, si elles ne parviennent pas à changer le pronostic de la syphiliS;, le modifient au moins quelque peu. Dans le jeune âge, la syphilis, comme l'a observé le docteur Roger, est toujours plus aiguë et plus grave, elle offre quelquefois le cachet de la mahgnité; le sexe la modifie peu, mais une mauvaise hygiène, une alimentation insuffisante et la malpropreté ont une action évidente sur son degré

(1) Eunt, On syphilitic éruptions. London, 1854.

(2) Citât, de Diday, Exposit. tliéor. et prat. des nom. dodr. sur la sijphi/is. Paris, 1858, p. 381, in- 12.

(.3) Voy. Baerensprung, Hereditiire Syphilis. Berlin, ISG-i. (4) Voy. Schmidt's Jahrb., t. GXX, p. 194,

de gravité. Des faits nombreux établissent que les changements brusques de température et l'humidité peuvent exercer la même influence. Lorsqu'elle est compliquée d'une autre maladie, la syphilis est évidemment plus grave et plus difficile à guérir. 11 en est de même lorsqu'elle a subi sans succès un traitement approprié.

Le pronostic de la syphilis varie en outre suivant la forme qu'elle revêt ; peu sérieuse dans la forme bénigne , cette maladie est déjà grave dans la forme commune, plus grave encore dans la forme maligne. Relativement aux périodes, la dernière seulement est de nature à donner de grandes inquiétudes, les autres en général compromettent peu l'existence.

A côté de ces indications pronostiques il en est d'autres qui se tirent de la modalité symptomatique et qui ne sont pas moins importantes à connaître. En traitant du chancre, nous avons fait remarquer que les caractères de cette manifestation pouvaient servir au pronostic général de la maladie. Effectivement selon qu'il est plus ou moins fortement induré, qu'il est ou qu'il n'est pas phagédénique ou gangréneux , cet accident présente une signification pronostique différente, et, sans vouloir partager les opinions par trop absolues de Carmichael et de quelques autres syphilographes, il faut néanmoins reconnaître que la modalité particulière du chancre révèle la susceptibilité de l'organisme à l'action du virus. Avec un chancre très-induré et à plus forte raison avec un chancre phagédénique ou gangréneux, il y a à craindre des syphilides pustuleuses ou ulcéreuses graves, des accidents sérieux du côté des muqueuses, telle est du moins, semble-t-il, la conséquence légitime déduite de la statistique dressée par Bassereau (1). Sur 72 cas de syphilide pustuleuse, cet auteur a trouvé : érosions chancreuses, 3 ; ulcérations attaquant au moins toute l'épaisseur de la membrane légumentaire et variant de la grandeur d'une lentille à celle d'une pièce de un franc, 41; chancres phagédéniques, 20 ; chancres phagédéniques serpigineux, 4.

Les syphilides, suivant quelques observateurs, peuvent avoir une valeur pronostique au moins égale à celle du chancre, n Quand on veut juger d'avance la gravité d'une vérole et prévoir les désordres qu'elle est capable de produire ultérieurement, la première syphilide, écrit Diday (2), est le signe le plus précieux auquel on puisse s'atta-

(1) Bassereau, Traité des affect. de la peau sympt. de la syphilis. Vaiis, 1862.

(2) D'id&y , Histoire natur. de la syphilis, p. 119. Paris, 18G3.