CHAPITRE IV

Pour faciliter aux commençants Tétude de Toplithalmoscope, il me paraît nécessaire de prendre pour base les règles suivantes :

Choix de rophthaimoflcope. — La première Condition d'un bon examen est le choix de l'instrument. Le meilleur, selon nous, est celui qui peut servir à la fois pour Texamen à l'image renversée et à Timage droite, ainsi que pour la définition de la réfraction de l'œil exploré.

Pour que le réflecteur soit bon, il doit avoir de 20 à 25 centimètres de foyer et de préférence en verre étamé.

L'ouverture centrale sera de 4 à 5 millimètres de diamètre.

La lentille biconvexe de 2 1/4 pouces de foyer ou 16 Dioptries est la meilleure pour l'examen à l'image renversée. Elle doit être enchâssée dans un cercle métallique, dont les bords dépassent sa partie centrale et l'empêchent de se rayer. Pour avoir une très grande image renversée on peut se servir d'une lentille convexe de 10 ou même 7 Dioptries que l'on tiendra à la distance de leurs foyers ; mais leur application ne sera possible que dans les cas où la pupille sera préalablement dilatée. Cette seconde lentille sera aussi indispensable pour l'examen de la cornée et de l'iris à l'éclairage latéral.

Pour l'examen des malades dans leurs lits et dans les salles des hôpitaux, de même que pour les démonstrations cliniques, nous donnons la préférence à notre ophthalmoscope à tube.

Chambre noire. — L'cxameu ophtlialmoscopiquc doit se faire dans une chambre noire. Nous ne voulons pas dire par là, cependant, que l'obscurité doive être complète. Il suffît de baisser les rideaux des fenêtres sans s'inquiéter si le jour entre dans la chambre malgré les précautions prises.

Conditions dVxnmen ophthnlmoflcoplqne auprès des llta des mnla* des, et principalement dans les hdpltonx. — L'examen OpllthalmOS-

copique peut se faire derrière les rideaux mêmes du lîl des malades, lorsque ces derniers sont atteints d'affections cérébrales ou d'autres affections qui les empêchent de se lever. Dans les hôpitaux on est forcé d'examiner les malades dans des salles claires, dont les fenêtres sont dépourvues de volets, et où il est, par conséquent, impossible d'empêcher la lumière naturelle de pénétrer. Mon ophthalmoscope à tubes permet de faire cet examen aussi facilement au grand jour que dans l'obscurité. L'ophfhalmoscope à chambre noire de Poncet a la même destination.

Position dn malade et dn cklrurfrien. — La positiou du malade

est différente dans l'examen à l'aide de l'ophlhalmoscope fixe, ou de r ophthalmoscope à main. Commençons par ce dernier.

Pour examiner le fond de l'œil à l'image droite ou à l'image renversée, nous faisons asseoir le malade sur un tabouret, auprès d'une table sur laquelle est posée une lampe.

L'examinateur devra s'asseoir sur un siège plus élevé que celui du malade, et se placer à une distance de 25 à 30 centimètres de ce dernier. Il devra s'assurer, avant de commencer l'examen, si le malade a Ik tôle légèrement renversée en arrière, et si ses paupières sont largement ouvertes, de manière à ce qu'elles ne cachent pas la pupille.

Dans Texamen à l'aide des ophthalmoscopes fixes de FoUin, de Liebseich, etc., le menlon du patient doit être appuyé sur un petit support qui se trouve adapté à l'insirument. Cette condition est absolument nécessaire, caria netteté de l'image dépend dans ces cas de l'immobilité de la tête.

Pusiiion de la lampe. — Nous couseillous Teinploi de la lampe modérateur (fig. 38), qu'il faudra placer le plus près possible et en arrière de la tête du malade, en ayant soin que la flamme se trouve au même niveau que l'œil examiné. Ce résultat est obtenu très facilement si l'on veut se servir des anciennes lampes- quinquets ou lampes anglaises qu'on fait monter ou descendre à la hauteur voulue.

L'administration des hôpitaux de Paris a fait établir des salles spéciales pour l'examen ophlhalmoscopique, dans les-

quelles sonl posés de nombreux becs de gaz qui tiennent lieu de lampes.

Nous nous sommes servi d'une organisation analogue pour l'examen ophthalmoscopique des malades à notre clinique, et nous croyons que la lumière du gaz peut être bonne pour cet examen, pourvu que la flamme soit disposée en cercle comme dans une lampe Carcel, et qu'elle ne soit pas trop fortement montée.

Fig. 3». — Position de la lampe.

Il faut, en outre, que la lumière soit plus ou moins vive, selon la partie de l'œil que l'on est appelé à observer. Par exemple, dans l'examen du cristallin et du corps vitré, une lumière trop intense serait non-seulement inutile, mais encore nuisible, car elle empêcherait de distinguer les plus fines opacités. Desmarres père se servait même habituellement à cet effet d'une simple bougie qu'il faisait tenir par le malade lui-même, sur une de ses épaules.

KécttêM d'ciamlBer !«■ jeas ■Beeea*lT«ni««l fc I'Iuiak" «l'Ait* «t m

rimace rcavcrsée. — AprÈs avoir indiqué les diiTérentsophthalmoscopes et la manière de s'en servir, nous allons tâcher de démontrer l'utilité que présente l'emploi successif du procédé à l'image renversée et du procédé à l'image droite.

ProcMé à t'lma«a rCHVcraéc, — Ce procédé, en gTOSSisSaot

l'image du fond de Fceil de 3 J à 7, permet d'apercevoir d'un seul coup une large surface de la rétine, ce qui est indispensable pour faire un diagnostic exact de toutes les maladies intr a-oculaires en général.

Position 4« miroir 4aMs l'examen à l*lBU^r« resTereée. — — PoUP

éclairer le fond de l'œil il faut que le médecin se place en face du malade, qu'il prenne l'ophthalmoscope de la main droite et en le tenant par le manche, qu'il en dirige la surface luisante du côté de la lumière. Il imprimera alors à l'instrument quelques légers mouvements latéraux jusqu'à ce que les rayons lumineux, réfléchis par le miroir, tombent sur la pupille.

PosuioB 4e la lentille biconToxe. — Nous savons quc la lentille biconvexe de 2 pouces 1/4 rapproche l'image aérienne de la rétine et la rend relativement plus petite. Il est donc indispensable de donner à cette lentille une position convenable, afin que les rayons lumineux, après l'avoir traversée, aillent directement éclairer le fond de l'œil.

On saisit la lentille entre le pouce et l'index de la main gauche , en appuyant le petit doigt sur le front du malade, et l'on maintient cette lentille à la hauteur de l'œil que l'on examine, en l'approchant plus ou moins de la pupille, selon la longueur de son foyer. Si la lentille est de 3, 4 ou 5 pouces de foyer, il faut la tenir à la distance de 3, 4 ou 5 pouces de l'œil examiné.

Examen de la papille eu nerf optiqne. — L'exameU de la papille du nerf optique présente certaines difficultés qu'on arrive à surmonter lorsque l'on se conforme aux règles suivantes :

Il faut : 1* que le globe de l'œil observé prenne une telle direction que la papille du nerf optique se trouve juste en face de l'ouverture pupillaire ; et 2* que, d'après l'aspect d'une partie quelconque du fond de l'œil, on puisse, en suivant les vaisseaux, découvrir la papille.

La première de ces conditions s'obtient facilement lorsqu'on fait regarder le malade en haut et un peu en dedans. L'anatomie nous démontre, en effet, que c'est dans la partie supérieure et interne de la sclérotique que se trouve l'entrée du nerf optique. Donc, pour l'apercevoir, il faut que la cornée et la pupille se portent en haut et en dedans, ce qui permettra au nerf optique de se placer vis-à-vis de cette dernière.

Pour remplir la seconde de ces conditions, il faut que Tobservateur examine minutieusement la disposition de ceux des vaisseaux qui apparaîtront les premiers dans le champ pupillaire.

On sait que tous les vaisseaux partent de la papille, et se divisent dichotomiquement à mesure qu'ils s'en éloignent. Il suffit donc de voir dans quel sens est tourné Tangle de bifurcation de ces vaisseaux, pour comprendre de quel côté se trouve la papille, et, comme l'examen du fond de l'œil se fait à l'image renversée, pour retrouver la papille qui paraîtra, supposons en haut, il faudra que le médecin, avec son miroir, se porte dans la même direction; si on la suppose en bas, il faut se porter en bas et ainsi de suite.

Les amaurotiques ne savent pas souvent imprimer à leurs yeux le mouvement nécessaire à l'examen. Il faut alors leur faire lever leur propre main dans une direction voulue, et leur recommander de diriger l'œil que l'on examine du côté de leur main, car, sans le voir, ils ont conscience de la position où elle se trouve.

fieflet de la cornée. — Lacomée, étant uue membrane convexe et transparente, réfléchit la lumière à sa partie la plus saillante. Delà une nouvelle difficulté pour les commençants qui se livrent à l'examen ophthalmoscopique. Mais en imprimant à la loupe de 2 1/4 de pouce des mouvements latéraux, on déplace le reflet central de la cornée, et l'examen s'efl'ectue alors sans difficulté, car l'image de la papille ou de toute autre partie de la rétine se trouve placée à côté du reflet.

Étal de la papiue. — L'cxploratiou du foud de l'œil peut se faire sans qu'il faille dilater la pupille; cependant on rencontre des cas dans lesquels le diagnostic ophthalmoscopique ne peut s'efi'ectuer à cause de son extrême étroitesse. C'est alors qu'il faudra recourir à l'atropine ou à l'homatropine, en ayant, toutefois, soin de prévenir le malade du trouble momentané de la vue occasionné parce collyre. Voici la dose à laquelle ces médicaments devront être prescrits :

Eau distillée 10 gr.

Sulfate neutre d*homatropine 0^,02

y^L ^\ti*vSCïC^ . ^V

58^ PE L'OPHTflALMOSGOPB ET DE SES APPLICATIONS.

La dilatation de la pupille devient aussi indispensable, lorsque Texamen à Timage renversée ne donne qu'un résultat incomplet, qu'il est urgent de le contrôler par Texamen à Timage droite.

Procédé à rimAire «roito. — L'exameu par ce procédé présente des difficultés bien plus grandes que celles de Timage renversée. Ces difHcultés proviennent d'une très petite étendue du champ d'éclairage, et de la nécessité où on se trouve pour se rapprocher très près de l'œil observé. En se plaçant à une si petite distance on voit une surface relativement très petite du fond de l'œil, et le moindre déplacement de cette image par le mouvement de l'œil fait disparaître cette image.

Une autre difficulté bien plus grande réside dans la réfraction de l'œil examiné et, avant qu'on trouve le verre correcteur, on ne voit pas nettement le fond de l'œil. Il faut beaucoup de patience et d'habitude de la part de l'examinateur, beaucoup de cahne de le part du malade pour qu'on arrive à voir une portion quelconque du fond de l'œil, après avoir préalablement défini et neutralisé la réfraction de l'œil examiné à l'aide des verres correcteurs, qui se trouvent dans les ophthalmoscopes à réfraction. On trouvera les détails de cette exploration dans la description des ophthalmoscopes à réfraction.

Les difficultés ne sont pas moins grandes lorsqu'on veut explorer à l'image droite les différentes portions de la rétine d'une manière régulière et suivie; là il faut procéder avec beaucoup de méthode, et suivre de proche en proche dans les directions des vaisseaux principaux les différentes parties du fonddel'œil. L'examen préalable à l'image renversée sera nécessairement d'une grande utilité dans ces cas, car il nous indiquera d'avance dans quelle partie du fond de l'œil il existe une lésion qu'on devra examiner plus en défaits à l'image droite.

DéflnlUon de la réfracllon par le pr<»céilé dit de kératoiicople om

diopiroscopie. -7— Dans la description des ophthalmoscopes à réfraction, nous avons donné les indications pour la définition du degré de la réfraction d'un œil examiné.

Mais il existe aujourd'hui un aufre procédé d'examen de la réfraction de l'œil, c'est le procédé de Cuignet, procédé dit de kéraioscopie et que j'appelle volontiers dioptroscopie .

En 1874, mon ami, le docteur Cuignet (de Lille), a décrit (1), sous le nom de kératoscopie y un procédé très ingénieux de la détermination de la réfraction oculaire. Deux de mes élèves, Mengin et Parent, publièrent des articles sur le même sujet (2) en 1878-80-81, et contribuèrent à vulgariser le procédé de Cuignet, qui est aujourd'hui très répandu en Angleterre où il est généralement désigné sous le nom de rétinoscopie .

Ce terme nous paraît, tout à fait impropre, car il ne sert nullement à Texamen de la rétine. M. Landolt, en décrivant ce procédé dernièrement sous le nom de pi/pilloscopie, n'a pas été non plus heureux, ni exact.

Il faut avouer qu'on est très embarrassé de savoir sous quel nom il conviendrait de préférence d'écrire cette méthode d'investigation. La rélinoscopie pourrait faire croire qu'il s'agit de l'examen de la rétine, ce qui n'est nullement vrai, comme il n'est nullement convenable de désigner cette méthode d'examen par le mot pupilloscopie. Ce n'est ni la réline ni la pupille qui sont visées par cet examen, mais la réfraction de l'œil.

Le seul terme qui conviendrait dans ce cas serait, selon moi : diopiroscopie. La cornée est une des membranes qui jouent un grand rôle dans la réfraction de Tœil ; sa courbure plus ou moins irrégulière exerce une influence incontestable sur les ombres qui apparaissent dans le champ pupillaire ; c'est pourquoi il me paraît le pFus rationnel de conserver à ce procédé d'investigation la dénomination que lui avait donnée son auteur, c'est-à-dire kératoscopie ,

La kératoscopie consiste à voir si l'ombre qu'on voit apparaître sur le bord de la pupille, pendant l'éclairage du fond de l'œil, avec un réflecteur tenu à une certaine distance, se déplace dans le même sens que le miroir ou dans un sens opposé.

Voici, du reste, le procédé décrit par Cuignet (3) :

Eclairage direct, — Il se fait au moyen du miroir seul, projetant directement la lumière sur la cornée.

(\) Cuignel, Recueil d'ophthalmologiey 1874.

(2) Mengin et Parent. Recueil d'ophthalmologie, 1878-80-81.

(3) Cuignet, De la kératoscopie (Recueil d'ophikalmologie^ 2« série, janvier 1874, p. i09). . ..

Lorsqu'on examine un œil avec le miroir seul, dans une chambre obscure, el la pupille étant suffisamment agrandie, soit par l'obscurité seule, soit par une instillation d'atropine, on éclaire vivement le fond de l'œil ; celui-ci est aperçu rouge ou d'un rose éclatant par l'orifice pupillaire. C'est, dans la position habituelle pour l'examen ophthalmoscopique, auréflec* teur seul qu'il faut mettre l'observé et se mettre soi-même, pour bien distinguer tout ce que nous allons indiquer.

Dans cette situation réciproque, étant donné un œil normal, si on l'examine très attentivement, on voit que le disque pupillaire rouge ofTre deux teintes un peu différentes l'une de l'autre. A son centre, il est nuancé en sombre el à son pourtour il a un reflet annulaire d'une coloration rose vive. Cette ombre centrale a son maximum au pôle de la cornée ; de là, elle se dégrade peu à peu jusqu'à l'anneau plus clair qui la limite circulairement.

Si l'on examine un œil afTecté de staphylôme pellucide central de la cornée ou de myopie avec conicité accentuée de cette membrane, on voit que l'ombre n'est plus au centre, ni le reflet clair au pourtour du disque pupillaire; mais qu'au contraire, le reflet rose vif est au centre et que l'ombre occupe le pourtour, se dégradant pour se perdre peu à peu dans le reflet éclatant du centre.

Si l'on examine de la même manière un œil hypermétrope, ou plutôt une cornée plus aplatie que dans l'état normal, on reconnaît que l'ombre centrale est bien moins prononcée qu'elle ne l'est pour l'œil emmétrope.

Telles sont les dispositions difl'érentes qu'oflrent l'ombre et la partie éclatante dans les trois principales variétés de cornées, quand on n'imprime aucun mouvement au miroir, projetant la lumière à peu près directement sur la membrane transparente.

Ces dispositions varient notablement lorsqu'on donne au réflecteur, par conséquent à la lumière envoyée par lui sur la cornée, un mouvement de circumduction qui se communique à cette ombre.

Sur la cornée normale, l'ombre se dispose en un cône tronqué, embrassant le pôle de la cornée par sa pointe et le

pourtour pupillaire par sa base et tournant régulièrement dans le même sens que la lumière projetée.

Sur la cornée plus ou moins conique, Tombre se dispose en un croissant périphérique qui tourne de la même façon et elle est d'autant plus noire et plus épaisse en dimension que le cône kératique est plus prononcé.

Sur la cornée sensiblement aplatie de certains hypermétropes, elle a les mêmes caractères, mais amoindris en dimension et en teinte, que sur la cornée normale.

Il en est un second qui a rapport aux différences de courbure dans les méridiens d'une même cornée. On comprend que si le méridien vertical est myope et le méridien transversal normal ou hypermétrope, on apercevra forcément des variations dans Tombre immobile et dans l'ombre tournante. C'est ce qui s'observe, en effet; car au lieu d'apercevoir une ombre centrale ou une ombre en croissant, ainsi que nous l'avons noté, on en voit une de forme composée qu'il est assez difficile d'analyser par des mots, mais dont on pressent rationnellement la forme. Elle est plus insaisissable pendant les mouvements de circumduction de l'éclairage par le miroir. Mais s'il est très difficile de la décomposer et d'en fixer les caractères avec une précision absolue, du moins peut-on présumer qu'elle signale un état d'irrégularité ou d'asiigmatisme de la cornée, non-seulement par sa physionomie propre, mais encore par la comparaison de son aspect avec celui des cornées régulièrement emmétropes, myopes ou hypermétropes, et en Outre, avec l'aspect des cornées affectées des altérations dont nous allons maintenant nous occuper.

Cornées astigmatiques, — On sait que l'astigmatisme est tantôt myopique et tantôt hypermétropique ; que quelquefois il affecte un seul méridien, l'autre restant normal ; que d'autres fois il est myopique dans un sens et hypermétropique dans le sens opposé ; que, même, il y en a qui ne sont astigmatiques que par une moitié d'un de leurs méridiens, c'est-à-dire par un des rayons principaux. J'ai, du moins, tout lieu de le présumer d'après certaines images irrégulières de la surface kératique.

En voici quelques exemples :

Avec un convexe n* 30, il voit plus nettement encore les horizontales; mais les verticales sont plus troubles que sans verre.

Avec un concave n"^ 30, il voit moins les horizontales, mais beaucoup mieux les verticales.

Il y a donc un méridien myope et un hypermétrope au degré de 30, à peu près ; mais il est probable que la myopie d'un méridien est plus prononcée que l'hypermétropie de Fautre.

Pour rimage renversée, le fond de Tœil a les apparences normales.

Avec le réflecteur seul, la cornée donne ombres et reflets d'une apparence tout à fait irrégulière, attendu que les signes kératoscopiques de Thypermétropie s'y manifestent dans le diamètre vertical, et ceux de la myopie dans le diamètre transversal.

Pour être plus exact, je dois dire que ces diamètres sont un peu incHnés, de sorte que les images kératoscopiques caractéristiques n'ont pas leur maximum aux extrémités horizontales et verticales, mais un peu à côté de ces extrémités, sur des méridiens obliques.

Quand on fait tourner le disque de lumière projetée et qu'il est en haut, l'ombre est en croissant périphérique précédant le reflet dans la giration; dès qu'on se porte en dedans, l'ombre disparaît et fait place au reflet myopique qui tourne en précédant l'ombre qui est au côté externe.

En continuant à tourner, il y a un moment qui est l'intersection d'un méridien à l'autre, où l'on voit deux croissants d'ombre opposés l'un à l'autre, et deux éclats également opposés.

Nous empruntons maintenant à Parent re5[plication du procédé lui-même :

Quand, nous plaçant à 1 mètre de distance environ, nous éclairons l'œil avec un miroir concave M N, de 25 centimètres de foyer par exemple (fig. 7), les rayons, après s'être entrecroisés au point F, forment un cercle de diffusion x y; une partie de ces rayons pénètrent dans la pupille de l'œil observé ; ce sont ceux qui appartiennent au cône qui a pour sommet le point F et pour base la pupille de l'œil observé. Des rayons qui composent ce petit cône, considérons seulement le rayon

DÉFinmoM DE LA RfiFRACTlON PAR LA RfiRATOSCOPlK. 65

central ou axial Fa. Le point a -^era le point central de la partie éclairée de la rétine, c'est-à-dire que nous aurons en a l'image de la flamme éclairante plus ou moins nette ou diffuse, selon l'état de réfraction de l'œil examiné. Si maintenant nous

faisons pivoter le miroir MN autour de son axe vertical, il prend la position M'N'. Le cercle de diffusion devient sf y\ et 0* F' est l'axe du petit cône de lumière qui pénèlre maintenant dans l'œil. Ce qui revient à dire que le cercle d'illumination (1) (I) L'expreuioii ctrcU d'iUuminMion aerl ici A désigner hpurlieéclurëe de lu

CiLuiiwiu. -- OpIiUudiHOtciipit, 5

a marché en senè inverse du miroir, ou, ce qui est tout un, en sens inverse du disque de lumière projeté j:' y. Alors que ce disque de lumière s'est déplacé de gauche à droite, le cercle d'illumination sur la rétine a marché de droite à gauche.. Il en résulte que toutes les fois que nous verrons la rétine en image droite (condition réalisée dans TH., TE. et même dans la M. faible, quand l'observateur est placé en deçà du punctum remotum)j nous verrons ce cercle d'illumination et l'ombre qui l'entoure (due à la partie non éclairée de la rétine) marcher comme ils marchent en réalité, c'est-à-dire en sens inverse du miroir concave.

Le rapport contraire existera avec l'image renversée de la myopie moyenne et forte. Ce cercle d'illumination et l'ombre qui le limite marchent en réalité sur la rétine en sens inverse; mais par suite du renversement de l'image rétinietine^ dû à la myopie, nous les verrons marcher dans le même sens que le miroir ou que le disque de lumière projetée.

Les figures 40 et 41 représentent la marche de l'ombre par rapport au mouvement du disque de lumière projetée; la figure 40 représente le phénomène dans un œil H. ; g|i voit que lorsque le disque de lumière se déplace de gauche k "droite et occupe successivement les positions x y, x t/, x% y\ l'ombre marche en sens inverse et s'arrête successivement en o o, en 0* o\ puis en o" o". La figure 41 représente ce qui se passe avec l'œil myope : l'ombre suit le mouvement du disque de lumière; elle marche dans le même sens.

On peut faire très simplement l'expérience en prenant un hypermétrope qui donnera d'abord l'ombre marchant en sens inverse du miroir, puis on rend myope cet œil hypermétrope en le faisant accommoder pour un objet placé à 20 centimètres ; on voit alors l'ombre marcher dans le même sens. On vérifiera également ces faits en plaçant alternativement devant un œil emmétrope des verres concaves et des verres convexes.

Avec le miroir plan qui donne des rayons directs, sans en-» tre-croisemcnt préalable (voy. fig. 42), le cercle d'illumination

rétine; Texprcssion n*est donc pas rigoureuse, car l'image de la flamme éclai* rante sur la rétine n'est jamais exactement circulaire, même dans le cas d'amétropie très forte; mais il surfit que le lecteur sache de quoi il s*agit.

DÉKINITIOM DE U BÉKKACTION PAR LA KÉRATOSCOPIK. 67

sur la féline marche dans le même sens que le miroir, ou

Fig. 40.

dans le même sens que le disque de lumière projetée. Les

Fig. 41.

phéoomènes sont donc inverses; le jeu d'ombre et de lumière

que Ton obtient avec un miroir plan chez un myope est par suite identique au jeu d'ombre et de lumière que Ton obtient avec un miroir concave chez un hypermétrope, et vice versa. La figure est trop simple pour avoir besoin de commentaires ou d'explications.

En outre, Tombre est d'autant plus foncée et sa marche d'autant plus lente que Famétropie est plus prononcée.

De ces deux caractères, le premier tient à ce que le grossissement de l'image virtuelle de TH. ou de l'image réelle du M. est d'autant plus faible que l'hypermétropie ou la myopie atteignent un dogré plus élevé. La même quantité de lumière et d'ombre étant répartie sur une image de surface moindre, il en résulte que la partie éclairée est plus éclatante, la partie ombrée plus foncée.

Le deuxième caractère est dû à ce que l'amplitude du déplacement de l'image est également d'autant plus faible que le degré d'amélropie est lui-même plus élevé. Que Ton ait une image virtuelle d'hypermétropie forte ou une image réelle de myopie forte, le phénomène sera le même. C'est un fait bien connu pour le déplacement des vaisseaux; il est donc vrai aussi pour le cercle d'illumination et l'ombre qui le limite.

Ce jeu d'ombre et de lumière une fois bien compris pour le M. et pour l'H., rien n'est plus aisé que de diagnostiquer avec lui l'As.

à) Si l'As, est myopique simple, c'est bien facile, car dans le méridien emmôtrope on a une ombre légère marchant en sens inverse et dans le méridien myope une ombre (plus ou moins foncée, selon le degré de myopie) qui marche dans le même sens que le miroir.

ù) L'As, hypermétropique simple ne présente pas plus de difficulté : dans le méridien emmétrope, l'ombre est légère et marche en sens inverse ; dans le méridien hypermétrope elle marche aussi en sens inverse, mais elle est beaucoup plus foncée et d'autant plus foncée que le degré d'hypermétropie est plus élevé.

Si l'on a le moindre doute, on met devant l'œil l** convexe ; le méridien emmétrope est alors myope; il a son pundum remotum à 1 mètre, et, en nous plaçant à 1",20, nous verrons

DiFWITION DB LA RÉFRACTION PAR LA KÈRATOSCOPIE. 69

l'ombre marcher dans le même sens que le miroir, en faisant pivoter celui-ci dans la direcUon de ce méridien. Quant à l'au-

tre méridien qui était hypermétrope, si son hypermétropie était supérieure à f, il est encore hypermétrope et fouroit, en

conséquence, une ombre plus ou moins foncée marchant en sens inverse. Si, au contraire, son hypermétropie élait de 1** seulement, il est devenu emmétrope el fournit également une ombre légère en marchant en sens inverse. Il y a donc ici un jeu d ombre contradictoire et preuve absolument certaine de TAs., avec indication nette de la direction des deux méridiens principaux.

c) Avec Tasligmalisme myopique composé on ferait l'inverse. On met devant Tœil le verre concave qui rend emmétrope le méridien le moins myope; l'ombre marche alors en sens inverse du miroir dans ce méridien, tandis que l'ombre continue à marcher dans le même sens que le miroir dans l'autre méridien. Je prends un exemple : soit un astigmalisme myopique composé : méridien verlical VV — lî'*, méridien horizontal H IF — S**.

On se met à 1",20; l'ombre marche dans le môme sens que le miroir dans les deux méridiens ; donc les deux méridiens sont myopes. On place ensuile successivement dans la lunetle d'essai des verres concaves de plus en plus forts, jusqu'au moment où l'ombre commence à marcher en sens inverse dans le méridien horizontal; ce dernier est alors emmétrope ou h peu de chose près; on a donc transformé l'astigmatisme myopique composé en astigmatisme myopique simple. Il ne reste plus qu'à mettre dans la lunette des cylindres concaves à axe horizontal jusqu'au moment où l'ombre apparaît aussi en sens inverse dans le méridien verlical. Les deux méridiens sont alors rendus emmétropes; il n'y a plus d'astigmatisme.

d) Pour l'As, hypermétropique composé, procéder comme il suit. Soit méridien V V + 2** et II H' + 4^ L'ombre marche partout en sens inverse, mais elle est plus intense suivant H II que suivant VV.

Avec -|- 5** il y a surcorrection et l'ombre marche dans le môme sens dans les deux méridiens principaux ; avec + 4*", H H' est emmétrope et donne une ombre légère marchant en sens inverse du miroir, tandis que V V devenu myope de 2**, a cause du verre sphériquc + 4^ donne maintenant une ombre marchant dans le même sens. J'ajoute cyl. — 1** à axe horizontal. Le cyl. est insuffisant, car l'ombre marche encore dans le