EXCAVATIONS DE LA PAPILLE EN GÉNÉRAL

visuel externe, et, jusqu'à ce jour, il est resté sans aucun changement ; quant à l'autre œil, il est parfaitement sain.

IV. Atropkie de Im papille par rétine-elioreVditepiyflâeBtaire. — r

La rétinite pigmentaire est habituellement suivie, au bout d'un certain temps, d'une atrophie de la papille du nerf optique, mais cette atrophie ne ressemble en rien aux autres atrophies. Cette affection est toujours caractérisée par la diminution progressive des vaisseaux centraux, au point qu'à un moment donné ils deviennent filiformes et presque imperceptibles. Souvent on ne découvre qu'un seul petit vaisseau on haut ou en bas, sans branches collatérales, malgré que la papille conserve encore sa teinte rosée. Ainsi, la disparition ou la diminution très notable des vaisseaux centraux avec la conservation de la teinte capillaire et rosée de la papille, tels sont les signes qui caractérisent cette atrophie de la papille. Il faut ajouter à cela que la rétine est parsemée dans toute son étendue de taches pigmenlaires caractéristiques, que nous décrirons ailleurs (Voy. Itétinite pigmentaire). Ce^ taches, lorsqu'elles existent, rendent le diagnostic de la maladie très facile, mais il y à des cas où la pigmentation est presque nulle, et alors les signes papillaires décrits plus haut, de même que les signes fonctionnels de la rétine, rendent possible le diagnostic (fig. 6, pi. XIII).

V. Atrophie de Im pApille par exeaTationfrlmaeomatease. —Cette

sorte d'atrophie de la papille du nerf optique ne constitue pas de maladie idiopathique, mais elle est le résultat de l'affection glaucomateuse. Nous nous en occuperons tout spécialement dans l'article suivant consacré aux excavations de la papille en général. Ici nous nous contenterons de dire que, sous l'influence de la pression intra-oculaire glaucomateuse, le nerf optique subit une forte dépression et devient excavé, et pourvu que cette compression se prolonge, elle amènera une atrophie des fibres optiques. La papille devient alors blanche, nacrée, mais en conservant les doubles contours et la disposition des vaisseaux en crochet, ce qui la distingue des autres atrophies papillaires.

§ 3. — ExeaTations de la papille em i^énéral.

La papille physiologique présente une légère dépression au centre, qui porte le nom de cupule centrale ou excavation

physiologique, ce qui est dû à Tépanouissement des fibres optiques, à leur entrée dans le trou optique.

Lorsqu'on examine attentivement la papille de l'ophthalmoscope, on reconnaît facilement qu'elle est plus pâle et même tout à fait blanche, nacrée dans son centre, juste au point d'émergence des vaisseaux. Les figures 1, 2, 3 et 4 de la planche I montrent cette disposition. On y distingue une tache blanche au milieu, qui n'est autre que Texcavalion physiologique ou dépression, centrale de la papille.

Habituellement, cette excavation est à peine marquée, même lorsqu'on veut l'examiner sur les cadavres avec une loupe ou un microscope, mais elle peut accuser une étendue et une forme toute particulière, et s'étendre sur la moitié, les deux tiers ou sur toute la papille, et constituer alors un état pathologique que nous désignons sous le nom d'excavation glaucomateuse. Examinons successivement ces deux variétés d'excavations physiologique et pathologique.

I. ExeaTatiom phjuïoiogiqiue. — Cet état de la papille est caractérisé par une coloration uniformément rosée dans toute son étendue, mais on y remarque un disque central, blanchâtre, ordinairement assez large, accusant presque la moitié centrale du nerf optique, tandis que sa moitié périphérique conserve la coloration rouge normale.

Les contours delà partie centrale du nerf optique sont tran-. chés et constitués par le bord aigu de l'excavation, dont le fond se trouve sur un plan bien plus éloigné que celui de la partie périphérique. Lorsque l'on déplace légèrement le réflecteur et que l'on fixe tantôt le centre, tantôt la partie périphériquede la papille, on voit que la partie blanche, excavée, subit un déplacement plus grand que la partie périphérique.

Les vaisseaux de la papille subissent un déplacement considérable ; arrivés au bord escarpé, ils cheminent le long de la cavité sans qu'on puisse les suivre. Les vaisseaux situés sur la partie centrale blanche, et ceux qui cheminent sur la partie périphérique, semblent être interrompus et comme séparés les uns des autres, ce qui en réalité provient de ce qu'une partie de leur trajet est pour nous invisible.

Les artères et les veines de la papille conservent partout les

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mêmes dimensions, qu'on les examine au centre de l'excavation ou à sa périphérie; mais, plus l'excavation est profonde, plus elles paraissent pâles.

L'excavation physiologique peut présenter des bords peu accentués, auquel castes vaisseaux ne forment pas de crochets, el se continuent sans interruption depuis le centre jusqu'à la rétine. Lorsque, au contraire, les bords de l'excavation sont taillésàpic, on voit parfaitement, à l'état pathologique, les vaisseaux interrompre leur cours au bord de l'excavation pour le reprendre ailleurs. Dans ce dernier cas, la papille présente une excavation tellement prononcée, qu'elle ne diffère de l'état pathologique que par la teinte rosée de sa portion périphérique.

IL ExeaTatioB irianeomateaM. — L'cxcavatiou pathologique de la papille est toujours le résultat d'une pression intra-oculaire exagérée. Dans le glaucome aigu comme dans le glaucome simple, c'est la pression intra-oculaire qui amène la dépression de la papille et l'excavation caractéristique. Mais, tandis que, dans le glaucome aigu ou chronique, l'œil est visiblement augmenté de densité et que la pression intra-oculaire se traduit par la diminution de la chambre antérieure, dilatation de la pupille, anesthésie de la cornée, etc., dans le glaucome simple, tous ces symptômes font défaut, et l'on ne peut se rendre un compte exact de la nature de la maladie que par l'examen ophthalmoscopique.

Pour comprendre le mécanisme de cette excavation, il faut se rappeler que l'affection glaucomateuse est, en général, le résultat de l'altération du grand sympathique. Claude Bernard nous a démontré, en effet, dans ses expériences, qu'en sectionnant un filet nerveux au cou, l'on provoque une stase veineuse dans l'œil, et l'augmentation de la densité intra-oculaire. Le processus glaucomateux doit être nécessairement le même ; Hipfel et Griinhagen (1) semblent admettre que le rôle de ce nerf sur la pression intra-oculaire ne serait qu'indirect et qu'en agissant sur les fibres lisses de Torbile, il les contracterait et empêcherait la sortie du sang veineux, d'où la stase choroïdienne et l'augmentation de la pression. Cette opinion ne me parait

(1) Grûnhagen, Zeitschnft von Henle u. Pfeiifer. Kd. XXV, 575, p. 238.

pas admissible. Je pense, au contraire, avec Wagner (1), que le rôle principal dans le glaucome appartient au grand sympathique, qui agit directement sur les fibres musculaires lisses des vaisseaux, et y provoque, dans le cercle ciliaire, soit une augmentation, soit une diminution de la sécrétion.

Dans le glaucome simple, la pression intra-oculaire se trouve certainement aussi augmentée, mais elle ne se fait senlir que dans le segment postérieur de l'œil, où elle amène l'excavation, tandis que, dans le segment antérieur, on ne la découvre point.

Opinion de i*aiit«nr. — Je pcusc quc Tou peut expliquer cette irrégularité par une disposition anormale des attaches cristalliniennes ; ces dernières sont, dans le glaucome simple, plus dures, plus denses, plus résistantes, et ne se laissent distendre, par conséquent, et se porter en avant que difficilement, contrairement à ce qui a heu dans le glaucome aigu ou chronique, où tout le système cristallinien et irien ne présente aucune résistance et s'avance vers la cornée.

Les signes qui caractérisent l'excavation glaucomateuse diffèrent essentiellement de la forme précédente et peuvent se résumer ainsi :

r La papille devient blanche, nacrée, et l'oa aperçoit près de ses bords une sorte d'ombre d'un blanc grisâtre ;

S'* Les doubles contours qui forment ses limites sont rapprochés l'un de l'autre, et se confondent souvent totalement, surtout du côté temporal de la papille, comme on peut en juger par la figure 3 de notre atlas, pi. XXVI) ;

3** Il existe souvent autour de la papille un cercle blanc à contours mal définis et qui est consécutif à une atrophie choroïdienne (fig. 6, pi. XXVI);

4° La partie blanche de l'excavation est entourée d'une légère teinte grisâtre, qui n*est autre que l'ombre projetée par les rebords escarpés de cette même excavation ;

5" Au bord de l'excavation, les vaisseaux forment crochet ; les veines sont engorgées et les artères amincies. Arrivés vers le bord de l'excavation, ces vaisseaux s'arrêtent brusquement, ce qui fait que ceux que l'on voit sur l'excavation ne semblent

{\) Wagner, Archiv. Bd. XII, Ablh. II, p. I.

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pas communiquer avec ceux delà rétine. Là ils sont plus pâles, plus voilés et moins distincts ;

6"" La partie centrale de l'artère présente souvent une pulsation spontanée, rhythmique, qui est caractéristique du glaucome, ainsi que Graefe Ta démontré ;

V II arrive fréquemment que les veines n'apparaissent point sur le nerf optique et qu'elles s'arrêtent tout au bord de la papille. Tout au contraire, Tartère centrale y est toujours visible. Cela tient à ce que les veines, d'après Donders, se divisent tout au fond du nerf optique, tandis que la bifurcation de l'artère centrale se fait tout près de la surface. On comprend, dès lors, que le corps vitré, en s'engageant dans le trou optique et en refoulant la surface de la papille, rejette les deux veines sur le côté de l'excavation, de sorte qu'on ne peut plus les apercevoir, pendant que l'artère étant toute superficielle se conserve à la surface, ce qui permet toujours de la distinguer au milieu de l'excavation ;

8* Le fond de l'excavation est souvent occupé par la lame criblée qui se trouve refoulée, par la pression, au delà du niveau postérieur de la sclérotique, comme cela a été démontré par Schweigger. D'après H. Millier, la profondeur de l'excavation peut atteindre de 3/4 à un millimètre, tandis que Mauthner dit que, selon ses propres recherches, elle peut atteindre des dimensions doubles. Par suite d'une aussi grande dépression de la papillaire, il est impossible de distinguer nettement sa surface à l'image droite, autrement qu'en plaçant derrière le miroir ophthalmoscopique un verre concave de 3, 4 et 5 dioptries ;

9* A mesure que l'excavation se développe, les fibres nerveuses subissent une compression de plus en plus grande contre le bord de l'excavation ; à un certain moment elles sont réduites, en cet endroit, à une couche tellement mince, que toute communication entre la rétine et le cerveau cesse ; le nerf est presque complètement sectionné ;

10'' Dans quelques cas particuliers, l'excavation de la papille se complique d'une apoplexie plus ou moins étendue. La dis- . tension des veines et leur rupture expliquent celte complication. J'ai été deux fois témoin de ces phénomènes, qui, tous deux,

s'étaient produits dans une période très avancée du glaucome chez les vieillards (fig. 5, pi. XXVI),

DUi^mostie différentiel. — L'excavatiofi physioloçique se distingue facilement de Yexcavation glaucomateuse. Dans la première, la partie centrale est seule excavée et toute la portion du nerf qui entoure l'excavation conserve la teinte rosée physiologique. Ensuite Texcavalion n'est jamais très profonde et les vaisseaux qui la recouvrent ne sont pas diminués de volume. L'excavation pathologique, au contraire, occupe toute la surface de la papille. Dans cette dernière, la pulsation spontanée n'existe pas souvent, mais, par une légère pression, on l'obtient aisément.

Ces signes corroborés avec les symptômes fonctionnels et analomiques du glaucome rendent toute erreur impossible.

On rencontre quelquefois des faits qui déroutent l'examinateur ; c'est lorsqu'une atrophie de la papille se déclare dans un œil présentant une excavation physiologique, ce qui donne à la maladie l'apparence d'une excavation glaucomateuse. Mais le doute ne sera plus possible, lorsqu'on aura constaté l'absence du bord de l'excavation, ainsi que celle de l'image de la lame criblée au fond du nerf, et surtout lorsqu'on n'aura pas pu obtenir de pulsation artérielle, malgré une légère pression exercée sur l'artère centrale. Quoique les vaisseaux forment des coudes en descendant dans l'excavation, il est facile de les suivre dans tout leur trajet, sans qu'ils soient interrompus sur le bord ou qu'ils changent de volume dans le fond de la partie excavée. L'examen des signes fonctionnels sera naturellement d'un grand poids dans le diagnostic.

§ 4. — Tameiirs du nerf optique.

Les tumeurs qui prennent naissance sur la papille du nerf optique sont excessivement rares, et c'est à peine s'il en est fait mention dans Mauthner, Jaeger et Zehender. Cette production néoplasique peut débuter dans le trajet orbitaire de ce nerf, ce qui est le cas le plus fréquent, ou bien elle se développe à la surface de la papille, pour s'étendre successivement à toutes les parties voisines de la rétine. Dans le premier de ces cas, la tumeur amène habituellement à la surface de la papille des altérations semblables à celles qu'occasionnent les tumeurs