PLAQUES EXSUDAT! VES ISOLÉES

II. BétiBite périTMeoiaire (fig. 2, pi. VI). — Je n'ai rcncontré cette variété que deux fois. L'un de ces cas, qui s'était produit chez une malade de Desmarres père, du temps où j'étais son chef de clinique, m'a paru si intéressant par sa forme et par son aspect que je l'ai reproduit dans l'une des figures de cet atlas. Dans ces deux cas l'infiltration séreuse s'étendait le long des vaisseaux principaux, mais on y remarquait, en outre, une suffusion séreuse qui s'étendait à la papille ; tout le long de ces mêmes vaisseaux on apercevait des épanchements sanguins. Les deux fois, il y avait une anesthésie tellement prononcée de la rétine, que, lorsque le malade voulait essayer de lire, il fallait le placer de telle façon que la lumière tombât directement sur le livre.

III. puquesexsudaiiTM Isolées. — La syphilis amène quelquefois des lésions tout à fait isolées et limitées à une petite portion de la rétine. Ces exsudations se rencontrent le plus souvent dans la macula, où elles forment des taches irrégulières et blanchâtres, qui dépassent presque toujours les bornes de la fossette centrale.

D'autres fois, les taches exsudatives se trouvent dans le voisinage de la papille et sur le trajet d'un des principaux vaisseaux de la rétine. Ces exsudations amènent généralement un état congestif de la papille et un œdème dans toute la partie de la membrane nerveuse qui entoure cette exsudation. Chez un malade de notre clinique, l'exsudation rétinienne avait l'apparence d'une plaque fibreuse, congénitale, avec la striation caractéristique; elle a été guérie par le traitement anti-syphilitique.

Chez un homme atteint d'accidents syphilitiques, que nous avons soigné avec le professeur Alfred Fournier, nous avons trouvé une choroïdite atrophique • disséminée, accomp8ignée d'une large exsudation blanc grisâtre dans la macula. Le traitement par les frictions mercurielles générales et les bains de vapeur ont fait disparaître l'exsudation et rétablir la vision.

Ces exsudations causent des troubles profonds dans la vue, surtout lorsque c'est la macula qui en est atteinte. Le scotôme central est un des symptômes principaux de la maladie, car il empêche le malade de distinguer même les plus gros caractères.

La, perception des couleurs est difficile, les malades se plaignent souvent de voir des éclairs, des étincelles, etc.

lY. RétinHe •popieetiiiue. — Cette softc de rélinlte ne diffère en rien de celles qui se déclarent spontanément sous Tinfluence de maladies du cœur oti d'une cause accidentelle quelconque. On voit, ordinairement, des épanchements plus ou moins nombreux apparaître au pourtour d'une des branches principales, et tout autour de ces apoplexies, il se produit un certain degré d'infiltration séreuse. Quelquefois ces plaques hémorrhagiques sont accompagnées de taches exsudatives blanches (pi. VI, fig. 1).

Le diagnostic de ces rétinites est, en général, assez difficile, d'autant plus que ni dans les signes ophthalmoscopiques ni dans les signes fonctionnels, on ne trouve rien qui puisse indiquer l'origine de la lésion. Mais, en examinant minutieusement tous les phénomènes morbides éprouvés par le malade du côté des yeux ou de la tête, on arrive à trouver des signes qu'on pourrait appeler pathognomoniques de la syphilis.

Je considère d'abord comme pathognomoniques de la syphilis l'existence simultanée de la rétinite apoplectique avec l'iritis, la kératite, ou avec la paralysie de la sixième et de la troisième paire, ou enfin, avec l'hémianesthésie crânienne et l'hémiplégie. Telle est aussi lopinion du docteur Fournîer.

En effet, cette coïncidence des lésions de la rétine, avec les altérations ci-dessus indiquées, ne se rencontre que d'une manière exceptionnelle, dans quelques cas de tumeurs cérébrales ou dans la glycosurie, tandis que la simultanéité de ces symptômes est fréquente dans les affections syphilitiques.

Depuis que Landouzy a attiré l'attention des praticiens sur les amauroses albuminuriques, l'anatomie pathologique et Toph* thalmoscope sont venus confirmer cette découverte et en démontrer l'importance. Nous savons actuellement que la nature des lésions que l'on retrouve dans la rétine avec l'ophthalmoscope est tellement caractéristique, que l'on reconnaît très souvent l'albuminurie d'après la rétinite, là où on ne s'est point douté de la maladie générale.

RÉTINITE ALBUMÎNURÎQUE. 153

La rélinite albuminurique est surtout caractérisée par des hémorrhagies et des taches blanches exsudatives disséminées au pourtour de la papille. Ces signes ont d'autant plus de valeur pathognomonique, qu'on les aura complétés par d'autres détails que nous allons exposer brièvement.

1. Les apoplexies de la rétine ont une forme fusi forme, allongée, et se trouvent surtout placées dans le segment postérieur de Tœil, tout autour de la papille ; souvent même, elles empiètent sur le bord du nerf optique. Le sang épanché reste généralement dans l'épaisseur de la rétine. Une seule fois, je l'ai vu se porter dans le corps vitré et y produire des flocons. 11 arrive quelquefois que la rétinite albuminurique est constituée par des hémorrhagies seules, sans aucune trace d'exsudation, comme j'ai eu l'occasion de l'observer sur un malade de mon maître, Desmarres père. Dans d'autres cas, j'ai vu des taches hémorrhagiques et exsudatives occuper un seul œil, pendant que dans l'autre œil, qui était le dernier atteint, il n'y avait que des hémorrhagies isolées.

2. Les exsudations blanches^ disséminées, accompagnent généralement les hémorrhagies, et elles sont même beaucoup plus nombreuses que ces dernières. Elles se présentent tantôt sous la forme d'un petit pointillé blanchâtre, ayant l'aspect de granulations, tantôt elles forment de grandes plaques blanches au milieu d'œdème ou d'infiltrations séreuses, ainsi qu'on peut le voir par les figures 3 et 4 de la planche IV.

Les exsudations, de même que les hémorrhagies, n'occupent que le segment postérieur de Tœil et le pourtour de la papille. Quelques-unes de ces taches sont blanches, nacrées et brillent d'un éclat tout particulier ; ce sont généralement des taches graisseuses avec ou sans dépôt de cholestérine qui donnent ce reflet. Elles n'existent pas toujours, quoiqu'on l'ail dit, et c'est pourquoi nous ne croyons pas utile de donner à cette maladie la dénomination de dégénérescence graisseuse.

Du côté de la macula, les exsudations accusent une forme toute particulière, et présentent des stries blanchâtres disposées en éventail (Voir la fig. 2, planche IV). Celle disposition est due, d'après Schweigger, à la structure de la rétine dans cette région. On sait, en effet, que les fibres optiques se dis-

i54 EXPLORATION DES DIFFÉRENTES MEMBRANES DE L'ŒIL.

tribuent, du côté de la macula, en forme d'éVentail, et, comme ces exsudations suivent la direction des fibres, il s'ensuit qu'elles prennent aussi la même apparence.

3. Névrite optique ou œdème de la papille. — Ce symptôme n'est pas aussi constant que les deux premiers, mais il existe pourtant dans la majorité des cas; il est le résultat de stases veineuses et de la transsudation séreuse qui se fait surtout dans la papille. Les veines paraissent presque toujours variqueuses et gorgées de sang. A une période avancée de la maladie, l'œdème peut prendre une telle extension que la papille aura l'apparence d'une névrite optique. Au microscope, Schweigger a découvert en effet, dans un cas, tous les signes de la névrite. J'ai vu dans deux cas Fœdème de la papille constituer le seul symptôme oculaire de la maladie de Bright. La névrite peut atteindre une telle proportion, qu'il se produise un étranglement complet des fibres optiques et un arrêt de la circulation. Un fait pareil est survenu chez une malade habitant Cette, atteinte d'une névro-rétinite gravidique, et que nous avons vu en consultation à Paris, en 1884, avec le professeur Panas, MM. Noël Guéneau de Mussy et le D' Petit (de Cette).

4. La rétinite albuminurique est binoculaire. — C'est un fait constant que l'altération que nous venons de décrire existe simultanément dans les deux yeux, je ne connais à cette loi que de très rares exceptions au début même de la maladie. Il est donc permis de considérer la généralisation de la maladie aux deux rétines comme un phénomène caractéristique de la maladie albuminurique. Cela ne s'observe aussi régulièrement ni dans la glycosurie, ni dans la syphilis, ni dans la maladie du cœur.

5. A ces signes anatomiques, il faut encore ajouter quelques symptômes fonctionnels qui faciliteront aussi le diagnostic. Le développement lent et progressif de la maladie est propre à la rétinite brightique; souvent le malade ne s'aperçoit même pas du trouble de la vue, et ce n'est qu'avec l'ophthalmoscope qu'on découvre les lésions en voie d'évolution. Nous avons vu dernièrement avec le docteur Ferrand un fait semblable, où l'albuminurie n'a été découverte que d'après les altérations rétiniennes.