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Incision cutanée. — Celte seconde méthode a été mise en pratique pour la première fois par Chiene, d'Edimbourg. Elle a été pratiquée depuis avec succès par de Saint-Germain, Vatson-Cheyne, Burkhardt, Pollard, Kramer, par Phocas de Lille ; elle a été enfin vantée par Reumaux, élève de ce dernier.

Pour cette opération, le malade doit être anesthésié. On pratique l'incision cutanée, soit sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien (Burkhardt), soit sur son bord postérieur (Cheyne).

On incise méthodiquement couche par couche sur la sonde cannelée jusqu'à ce qu'on soit arrivé sur l'espace rétro-œsophagien qui, tendu par la collection, se présente bientôt sous la pointe du bistouri.

Après incision, on draine l'abcès et on applique un pansement.

Les suites sont très simples et le malade guérit en quelques jours.

De ces deux méthodes, laquelle doit-on suivre? Nous ne craignons pas, avec Morestin, de nous prononcer en faveur de la première, qui présente de nombreux avantages.

L'incision pharyngée est, quoi qu'on dise, très facile à pratiquer, n'expose à aucun danger d'hémorragie si la pointe du bistouri est bien dirigée sur la ligne médiane, les gros, vaisseaux du cou étant rejetés en dehors vers la région cervicale. L'irruption du pus dans les voies respiratoires et l'infection de la plaie par les microbes de la bouche ne sont pas. des arguments plus sérieux ; les faits sont là qui montrent les succès et l'innocuité de cette méthode et prouvent combien sont chimériques les reproches qu'on lui a adressés.

L'incision cutanée, théoriquement plus rationnelle, nous paraît moins pratique; elle exige Tanesthésic générale et par suite une assistance et revêt l'importance d'une intervention chirurgicale, détails négligeables pour un chirurgien d'hôpital, mais dont le praticien est obligé de tenir compte

ADENO-PHLEGMON RÉTBO-PHARY NGIEN iC5

dans Texercice privé. Enfin cette méthode, quoi qu'on dise, expose, malgré Tasepsie la plus rigoureuse, aux complications communes à toutes les incisions cutanées libératrices de collections purulentes au voisinage de gros vaisseaux, c'est-à-dire à l'infection de leur gaine celluleuse, à la phlébite et à l'ulcération vasculaire. Dans un grand hôpital de Paris, j'ai vu succomber ainsi une femme à une hémorragie foudroyante, sans qu'on ait eu le temps de lui porter secours. L'incision cutanée, à notre avis, ne doit être pratiquée que lorsque l'abcès est étendu et que des fusées cervicales de la collection font prévoir l'insufTisance de l'incision pharyngée. Elle paraît être, au contraire, la méthode de choix dans le traitement de l'abcès froid prévertébral pour lequel un drainage prolongé peut être nécessaire.

ADENO-PHLEGMON LATERO-PHARYNGIEN

Anatomie pathologique. — Cette affection, séparée avec raison par A. Broca et par Morestin de Tadéno-phlegmon rétro-pharyngien, est constituée par Tinflammation phlegmoneuse de groupes ganglionnaires situés dans Fespace maxillo-pharyngien.

D'après Morestin, il s'agit « d'abcès péripharyngien développé immédiatement au contact de la paroi pharyngienne, dans la région de Tamygdale, au-dessous de Tos hyoïde, à la hauteur de l'angle de la mâchoire. La paroi pharyngée présente là un point faible. Entre le constricteur supérieur et le constricteur moyen, des lymphatiques, des veines, passent par rhiatus créé par Técartement des fibres musculaires, et Ton trouve communément à ce niveau de petits ganglions lymphatiques ».

Ètiologie. — Cet adéno-phlegmon est consécutif à l'infection du réseau lymphatique pharyngé et de la base de la langue; il succède par conséquent à une angine plus ou moins grave.

Il s'observe plus fréquemment chez l'adulte que chez l'enfant.

Symptômes, — Les symptômes généraux ne diffèrent en rien de ceux que l'on observe dans l'açléno-phlegmon rétropharyngien ; nous n'insisterons pas. La dyspnée peut exister, mais dans tous les cas elle est bien moins prononcée que dans l'abcès rétro-pharyngien, même chez l'enfant; la dysphagie est en revanche aussi accentuée.

Comme signes physiques on observe :

ADÉNO-PHLEGMOIS LATÉRO-PHA RYNGIEN iC5

I** Une tuméfaction au niveau de Tangle de la mâchoire sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien ; cette tuméfaction de nature ganglionnaire est dure et douloureuse à la palpation ; toute la région ambiante peut être le siège d'un véritable œdème ;

2** De la raideur du cou et un véritable torticolis;

3° Du trismus dans bien des cas, par fixation de l'angle correspondant de la mâchoire ;

4** A Texamen du pharynx on voit une tuméfaction latérale soulever la fosse amygdalienne, Tamygdale et les deux piliers en dedans; cette tuméfaction s'étend en outre comme un gros bourrelet vertical derrière le pilier postérieur et rend le pharynx asymétrique ; c'est immédiatement en arrière de l'amygdale qu'est le point culminant de la tuméfaction (fig. 46).

Marche. — L'adénophlegmon latéro-pharyngien peut entrer en résolution.

Lorsqu'il parvient à sup- .

puration, l'ouverture •

spontanée peut se produire Pio. hO. - Abcès Utëro-pharynglen:

par deux voies différentes:

par la peau ou par le pharynx. Il se forme quelquefois, tel le fait observé par Morestin, un abcès en bissac; dans ce cas les deux collections sont séparées par une boutonnière percée dans la paroi pharyngienne.

Les douleurs sont parfois si vives que le malade réclame l'incision.

Complications. — Les seules complications spéciales a l'adéno-phlegmon latéro-pharyngien et les seules graves sont l'ulcération possible des gros vaisseaux et la compression du pneumo-gastrique.

iC6 ANGINES AIGUËS

Pronostic. ^- En dehors de ces complications, heureusement fort rares, cette affection est généralement bénigne ; elle diffère en cela de Tadéno-phlegmon rétro-pharyngien.

Diagnostic. — Le diagnostic ne présente aucune difficulté. On ne pourrait confondre Tabcès latéro-pharyngien qu'avec l'abcès rétro-pharyngien.

Nous avons suffisamment insisté sur ce diagnostic différentiel au sujet de l'abcès latéro-pharyngien pour qu'il soit inutile d'y revenir. Nous rappellerons cependant que la tuméfaction pharyngée au lieu d'être franchement postérieure comme dans l'abcès rétro-pharyngien est ici franchement latérale et que son point le plus saillant est immédiatement en arrière de l'amygdale.

Disons enfin que la tuméfaction rélro-angulo-maxillaire est toujours plus prononcée que dans l'affection précédente. Il faut savoir toutefois qu'une fusée de l'abcès rétro-pharyngien pourrait exceptionnellement la simuler.

C'est surtout au point de vue du traitement qu'il y a intérêt à ne pas confondre ces deux variétés d'adéno-phlegmon péri pharyngien.

Traitement. — Nous avons dit plus haut que l'adénophlegmon latéro-pharyngien se développait en dehors de l'aponévrose latérale du pharynx (cloison sagittale de Charpy) et pouvait par conséquent refouler vers le pharynx le faisceau vasculo-nerveux alors que l'adéno-phlegmon rétropharyngien avait tendance au contraire à le refouler vers la région cervicale.

Ces notions éclairent le traitement.

L'incision pharyngée que nous conseillons contre l'abcès rétro-pharyngien est ici condamnable ; elle expose à la blessiire des gros vaisseaux. 11 faut donc recourir à l'incision cutanée qui sera pratiquée sur le bord antérieur du sternomastoïdien, en procédant lentement et toujours avec la sonde cannelée (voir page 162).

Pendant la première période de la maladie, tant que la

ADÉNO PHLEGMON LA TÉBO^PHARYNGIEN 167

formation de la collection ne sera pas encore certaine on maintiendra un sac de glace en permanence sur la peau tuméfiée de la région cervicale.

Si par ce moyen on n'obtient pas toujours la résolution, on atténue au moins la douleur.

PHLEGMON DIFFUS PÉRIPHARYNGIEN

Historique. — Le phlegmon diffus péripharyngien a été bien observé à l'amphithéâtre par Cruveilhier, mais Senator est le premier qui en ait donné une description clinique basée sur quatre observations.

Il a été étudié depuis par Landgraf, Massei, Jaurand, Merklen, et par Sauvineau. Ruault lui consacre une description dans le Traité de médecine.

Ètiologie. Bactériologie. Anatomie pathologique. — Le phlegmon diffus du pharynx, comme celui des autres régions est une affection septique au premier chef.

Le streptocoque a été trouvé dans le pus, dans la plupart des observations; BouUoche Ta même trouvé dans le sang.

Les lésions observées à Tautopsie sont celles de tous les phlegmons diffus.

Toutes les parois et tousses éléments anatomiques du pharynx sont infiltrés par la suppuration; on peut trouver ça et là dans les amygdales, dans le voile, dans l'épaisseur de la muqueuse des parois postérieures et latérales de petites collections purulentes plus ou moins circonscrites.

Muscles, vaisseaux, nerfs, aponévroses, sont disséqués par rinfiltration purulente qui baigne la colonne vertébrale et peut envelopper les organes du médiastin. L'œsophage, le larynx et la trachée ont été vus disséqués par le processus phlegmoneux. On a constaté en outre de l'œdème et de rhépatisation pulmonaire, de la congestion splénique, des lésions rénales, enfin toutes les altérations viscérales observées dans les états septiques.

PHLEGMON DIFFUS PÉBIPHARYNGIEN 169

Symptômes. — Le phlegmon diffus péripharyngien se montre d'emblée ou bien succède à une angine infectieuse. Dans le premier cas son début est brusque et bruyant, analogue à celui de Térysipèle du pharynx; il y a même lieu de se demander s*il n y a pas analogie entre les deux affections, rinfîltration purulente diffuse n'étant peut-être qu'un mode d'infection plus grave du streptocoque, soit que ce dernier ait revêtu un degré de virulence exagérée, soit que le terrain sur lequel il a évolué ait favorisé la diffusion septique.

Quand le phlegmon diffus succède à une angine infectieuse dont les symptômes ont été peu inquiétants, son début est défiguré, l'angine antécédente étant considérée comme le début du phlegmon diffus; ce sont des cas de ce genre plus fréquents que la forme d'emblée qui ont amené à faire considérer le début du phlegmon diffus péripharyngien comme moins brusque que celui de l'érysipèle.

Le mal s'annonce par un ou plusieurs frissons, la température monte rapidement à 89**, 5 et 4o**; la dysphagie s'exagère rapidement, et acquiert une extrême intensité au point de rendre l'alimentation presque impossible. L'adénite sousmaxillaire bi-latérale est très précoce ; elle se complique de péri-adénite et d'œdème sous-maxillaire et cervical.

L'infiltration périlaryngée amène des troubles de la voix d'abord, puis de la sténose laryngée ou trachéale, de la dyspnée et des accès de suffocation.

L'examen du pharynx montre tout le pharynx très rouge et très tuméfié, cet examen est d'ailleurs rendu très difficile par le trismus.

Quelques petits foyers purulents s'ouvrent parfois spontanément, et le malade crache des matières puriformes fétides, mais sans éprouver le moindre soulagement.

L'état infectieux s'aggrave de plus en plus, les urines contiennent de l'albumine, le délire survient et peu après le coma.

La mort fatale succède à l'adynamie progressive ou survient dans une syncope entre le 5® et le 6® jour (Ruault).

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Diagnostic. — Cette affection ne peut ôtre confondue qu'avec l'érysipèle primitif du pharynx, si confusion il y a ; elle n'en est très probablement qu'une forme aggravée. Nous sommes, pour notre part, portés à considérer le phlegmon diffus péripharyngien comme une localisation au pharynx de VErysipèle phlegmoneux diffus de Gosselin.

Traitement. — Le phlegmon diffus péripharyngien est considéré comme une affection au-dessus des ressources de Part. La sérothérapie antistreptococcique paraît toutefois indiquée. Les collections localisées qui pourront être reconnues seront incisées. L'antisepsie énergique du pharynx sera appliquée dès le début. L'usage de la glace à l'intérieur et en application sur toute la région cervicale pourra soulager le malade.