ACCIDENTS TERTIAIRES

Au pharynx comme dans les autres régions la gomme parcourt trois phases: infiltration, ramollissement et ulcération.

Nous prendrons comme type la gomme développée dans le voile.

Elle évolue lentement et insidieusement ne provoquant aucune douleur.

C'est à peine si le sujet se plaint de quelque gêne, quand elle a atteint un certain développement; beaucoup de malades ne songent à venir nous consulter que lorsque la perforation du voile a amené

des troubles graves de ^^

la déglutition et de la phonation.

A la période d'infiltration le voile est bombé, sa muqueuse est d'un rouge pourpre très sombre. Quand le ramollissement s'est accompli, l'ulcération est prompte à se produire ; à cette période

1 * 1 > Fio* 04- — Ulcération tertiaire de la paroi postérieure

le processus jusque-la -^ du pharynx.

très lent s'accélère

considérablement; la perforation se fait de préférence sur

la face buccale du voile (Fournier).

A cette phase la lésion présente un aspect typique, l'ulcération est d'abord très petite, et derrière elle on aperçoit souvent du vide, la cavité gommeuse en partie évacuée ressemble à une petite caverne, véritable géode, puis l'ulcération s'agrandit et met à découvert le foyer gommeux; les bords de l'ulcération sont nets, taillés à pic ; le fond de la caverne gommeuse est recouvert d'un exsudât jaunâtre, crémeux, muco-purulent et filant.

11 y a parfois des ulcérations multiples, plus ou moins

rapprochées, ce qui donne au voile l'aspect d'une écuinoire.

Ces ulcérations peuvent se réunir et former une ulcération unique mettant à découvert un vaste foyer plus ou moins bourbillonneux, la muqueuse de la face dorsale du voile finit à son tour par être perforée.

Ces phénomènes ulcéreux peuvent se produire avec une extrême rapidité.

Syphilome diffus. Infiltration gommeuse diffuse. — C'est la forme la plus commune de la syphilis tertiaire. La lésion

Fig. 95. — Infiltration gommeuse dilTuse du Fio. 96. — Infiltration gommeuM ulcérée du côté droit du pharynx simulant une péri- côté gauche du pharynx,

amygdalite phlegmoneuse.

au point de vue anatomo-pathologique est exactement la môme que celle de la gomme, comme celte dernière elle présente les trois périodes d'infiltration, de ramollissement et d'ulcération. Elle peut s'étendre à toutes les parties du pharynx et à ses trois étages, sans respecter aucune limite. Elle se traduit objectivement par des hyperplasies difl'uses, plus ou moins localisées et asymétriques.

On voit ainsi se produire sur le pharynx des infiltrations sous muqueuses étendues progressives.

A leur niveau la muqueuse est toujours d'un rouge sombre et pourpré, comme dans une angine phlegmoneuse.

Puis vient la période d'ulcération; les ulcérations ne tar-

ACCIDENTS TERTIAIRES Sh-j

(lent pas à s'étendre à tontes les parties infiltrées et à devenir plus ou moins térébrantes, présentant exactement les mêmes caractères que celles de la gomme circonscrite.

Aspect des lésions, — La gomme circonscrite et l'infiltration gommeuse diffuse représentent à vrai dire les deux formes banales de la syphilis tertiaire. Ces deux formes se combinent fréquemment, aussi est-il souvent difficile, pour ne pas dire impossible, de les distinguer.

En dehors de Texamen direct de Toropharynx, l'examen rhinoscopique du naso-pharynx et laryn-

I 1 FiG. 97. — Ulcérations tertiaires de la voûte pharYni;ée

gOSCOpiqUe du laryn- et de la face supérieure du voile.

go-pharynx sont indispensables si on veut bien se rendre compte des lésions.

On pourra très facilement se faire une idée des aspects de la syphilis tertiaire dans les trois étages du pharynx en examinant les figures d'après nature que je joins à cette description.

Diagnostic. — Nous avons déjà dit que la syphilis tertiaire avait une marche lente, insidieuse et indolente et que

, , j , •» u* P*o. 98. — Ulcération gommeuse de la partie

le malade ne s apercevait bien gauche de la base de la langue.

souvent de son mal que lorsque les dégâts étaient irréparables: il est donc de toute nécessité de faire un diagnostic aussi précoce que possible.

En présence d'une lésion gutturale présentant les caractères objectifs de la syphilis tertiaire, il est toujours bon d'interroger le malade sur ses antécédents. L'aveu du chancre et des accidents secondaires dûment constatés, constitue certainement un commémoratif précieux et permet d'établir quelques présomptions sur la nature syphilitique des accidents que Ton observe, mais dans aucun cas il ne saurait être considéré comme un élément positif de diagnostic.

Un ancien syphilitique peut présenter, en effet, dans son pharynx aussi bien que tout autre sujet des lésions absolument étrangères à cette affection.

D'autre part un grand nombre de malades nient l'antécédent de bonne ou de mauvaise foi ; parmi les nombreux sujets chez lesquels j'ai observé des accidents tertiaires je n'ai pu obtenir l'aveu de l'antécédent en moyenne qiitine fois sur trois ; c'est dire combien il serait naïf d'écarter le diagnostic de syphilis sur un simple désaveu.

Je dis là des choses bien banales, mais qu'il n'est pas inutile de répéter, car j'observe couramment des sujets dont le pharynx est ravagé depuis des mois et des années par la syphilis et qui seraient guéris depuis longtemps s'ils n'avaient sciemment ou inconsciemment égaré par leurs négations le diagnostic de leur médecin traitant.

Trop nombreux est malheureusement encore le nombre des praticiens qui écartent le diagnostic de syphilis sur la foi d'un simple désaveu.

En l'absence d'aveu, la recherche des stigmates, en particulier des cicatrices des téguments, surtout des membres inférieurs peuvent fournir quelques indications.

Chez la femme les fausses couches ou la naissance d'un fœtus macéré constituent de sérieuses présomptions en faveur de la syphilis ; mais dans tous les cas il faut s'attacher à reconnaître la lésion pharyngée par ses caractères objectifs: une affection de gorge ayant évolué sourdement, sans fièvre, sans douleur vive, sans gêne bien appréciable de la

ACCIDENTS TERTIAIRES SSg

déglutition, qui se traduit objectivement par une hyperplasie sous-muqueuse circonscrite ou diffuse et par des ulcérations profondes à bords nets et à fonds jaunâtre, découpées sur une muqueuse rouge sombre, doit toujours faire penser à la syphilis tertiaire, que la lésion soit constatée dans Toropharynx, le naso-pharynx ou le laryngo-pharynx.

Le diagnostic différentiel présentera parfois de sérieuses difficultés.

Les gommes circonscrites peuvent en effet avant la période de ramollissement simuler le fibrome naso-pharyngien, le sarcome, le phlegmon péri-amygdalien et Fabcès tuberculeux.

Le fibrome naso-pharyngien n'atteint que les adolescents et les jeunes gens et n'attend jamais la vingtième année pour se manifester par les signes qui lui sont propres ; il donne souvent lieu à des hémorragies nasales et naso-pharyngiennes; il présente au toucher une dureté ligneuse que n'atteint jamais la gomme.

Le sarcome naso-pharyngien ou oro-pharyngien présente les mêmes caractères physiques que la tumeur précédente; il est beaucoup plus rare que la syphilis tertiaire; comme elle, il ne s'accompagne point d'adénopathie et peut longtemps tenir le diagnostic en suspens; Tessai du traitement spécifique pourra seul permettre de différencier les deux affections.

Le phlegmon péri-amygdalien par ses caractères objectifs simule à sV méprendre l'infiltration gommeuse unilatérale de Toro-pharynx, mais sa marche est essentiellement aiguë, tandis que celle de la gomme est très lente, en outre le phlegmon s'accompagne d'une dysphagie presque complète et très douloureuse, tandis que le môme symptôme est toujours supportable quand il relève d'une gomme.

Deux signes essentiels permettent de bien le différencier de la syphilis : c'est i® Y adénopathie soiis-angulo-maxillaire, qui n'existe jamais dans la syphilis tertiaire, sauf peut-être

36o SYPHILIS

après ulcérations par infection secondaire ; 2® la douleur très vive au toucher, en appuyant avec l'index sur le centre du foyer phlegmoneux, signe qu'on n'observe jamais dans la gomme.

J'ai pu par ces signes différentiels affirmer le diagnostic de phlegmon péri-amygdalien chez deux anciens syphilitiques.

L'abcès froid tuberculeux du voile ou de la voiite pourrait simuler aussi une gomme ; même marche lente, même indolence, mais le tuberculome généralement développé sous une muqueuse plutôt pâle que pourprée, devient rapidement fluctuant. L'incision de la collection, les caractères du pus séreux et grumeleux et la recherche du bacille de Koch permettront seuls un diagnostic précis.

L'infiltration gommeuse diffuse ulcéreuse peut surtout rappeler l'épithéliome, le lupus, la tuberculose, l'actinomycose ou la morve; pour éviter toute confusion avec l'épithéliome, il suflîra de prélever à la pince coupante un petit fragment de tumeur dont on fera l'examen histologique.

La lésion tertiaire se distingue généralement du lupus et de la tuberculose pharyngée par sa couleur rouge pourpre intense et par les caractères de ses ulcérations dont le fond est jaunâtre et dont les bords sont nets, circulaires, taillés à pic ou en falaise.

Dans le lupus, au contraire, la muqueuse environnant la lésion est plutôt pâle et anémiée ; la surface des taches de lupus est granuleuse, gaufrée, rosée, parcourue par des crevasses simulant parfois les sillons d'un champ de labour et s'avançant à la périphérie jusque sur la muqueuse en apparence saine. Les bords des sillons et des taches lupiques sont souvent marqués d'un liséré livide et violacé.

La tuberculose proprement dite se montre aussi comme le lupus sur une muqueuse pâle ; s'il est vrai qu'au cours d'une poussée aiguë celte muqueuse puisse prendre une couleur inflammatoire, il est hors de doute que la syphilis tertiaire ne se montre jamais entourée d'une muqueuse anémiée. La

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tuberculose se traduit par des fongosités grisâtres qui s'observent surtout sur les amygdales palatines.

Dans cette affection, enfin, et c'est là un de ses meilleurs signes différentiels avec la syphilis, on observe constamment Tadénopathie sous-angulo-maxillaire.

L'examen biopsique d'une fongosité enlevée à la pince viendra appuyer solidement le diagnostic ; mais il faudra se mettre en garde contre la confusion possible du follicule tuberculeux avec le follicule syphilitique, qui présente avec lui de grandes analogies hislologiques (Brissaud).

Dans tous les cas, la constatation du bacille de Koch dissipera tous les doutes; si cet examen reste négatif, le traitement spécifique de la syphilis, qui doit toujours être institué en cas de doute, confirmera ou infirmera le diagnostic.

Il est encore une affection rarement observée dans le pharynx, mais qui peut surtout résulter de l'extension à cette région d'une lésion primitive de l'angle de la mâchoire, c'est l'actinomycose. Cette maladie donne lieu à la formation d'ulcérations et de clapiers qui ont de grandes analogies avec les lésions gommeuses; la recherche des grains jaunes et la constatation de l'actitiomyces sous le microscope permettront le diagnostic. Le traitement ioduré, qui peut guérir l'actinomycose aussi bien que la syphilis, ne saurait être ici utilisé comme pierre de touche.

Les ulcérations de la morve, surtout dans la forme chronique, peuvent simuler les ulcérations syphilitiques, symptomatiques de syphilis maligne dont la marche est rapide.

Les ulcérations de la morve peuvent occuper tout le nasopharynx, les amygdales palatines, la base de la langue et môme le larynx; les principaux éléments de diagnostic qui permettront de différencier la morve de la syphilis tertiaire sont :

La profession du malade et les commémoratifs relatifs au contage, l'intensité des phénomènes généraux, les troubles articulaires, l'existence des adénopathies qui n'existent jamais

3Ca SYPHILIS

dans la syphilis tertiaire, les caractères tout à fait spéciaux du jetage morveux, d'une abondance extrême et d'une fétidité toute spéciale, enfin et surtout la recherche du bacille de Capitan et Bouchard.

Disons enfin que la morve chez l'homme est aussi rare que la syphilis est fréquente.

Pour terminer ce qui a trait au diagnostic de la syphilis tertiaire, nous rappellerons que dans tous les cas difficiles, il y a nécessité à demander la solution du problème au traitement spécifique.

Pronostic. — On a vu exceptionnellement des lésions tertiaires du pharynx, abandonnées à elles-mêmes, étendre profondément leurs ravages, ulcérer les gros vaisseaux, détruire les corps vertébraux, perforer le canal médullaire, envahir le crâne par la région basilaire et produire des accidents foudroyants; mais la syphilis tertiaire du pharynx guérit toujours avec le traitement spécifique ; toutefois, quand ce dernier est institué trop tardivement, le sujet conserve souvent, après cicatrisation, d'irréparables délabrements, tels que la perforation, la destruction partielle ou totale du voile, son adhérence à la paroi postérieure et enfin les rétrécissements du naso-pharynx et du laryngo-pharynx que nous étudierons dans un autre chapitre.

Le pronostic de la syphilis tertiaire, traitée en temps opportun, est en principe toujours favorable; l'intolérance stomacale au traitement ioduré peut seule l'assombrir.