SYPHILIS HÉRÉDITAIRE DU PHARYNX

pharynx se recouvrent de syphilîdes muqueuses, sur la description desquelles nous n'avons pas à revenir.

Dans le cas où ces lésions présentent un aspect douteux, le diagnostic est généralement facilité par les signes extrapharyngés ; nous nous contenterons simplement de rappeler les principaux :

Exagération du volume du foie, érythème jambonné maculopapuleux de Zeissl sur les fesses et les cuisses, syphilides psoriasiformes cuivrées de la paume des mains et de la plante des pieds, fissures et rhagades au pourtour des orifices naturels (narines, lèvres, anus), pemphigus de la paume des mains et de la plante des pieds, coryza spécifique sanieux et séro-purulent avec syphilides des narines, etc.

Syphilis héréditaire tardive. — Cette forme s'observe surtout dans la deuxième enfance et dans Tadolescence. Les lésions pharyngées ne difl'èrent en rien des lésions pharyngées tertiaires de l'adulte.

Le diagnostic différentiel de cette forme avec la syphilis tertiaire acquise ne peut s'élablir que par la constatation des stigmates de la syphilis héréditaire et des commémoratifs.

Les stigmates les plus pathognomoniques sont : les déformations du crâne, crâne natiforme de Parrot, l'affaissement des os propres du nez (nez en lorgnette), la perforation de la cloison nasale, la déformation des tibias en lame de sabre (Fournier), les cicatrices cutanées polycycliques, surtout des régions lombo-sacrée, crurale postérieure, de la commissure labiale et de l'aile du nez.

Enfin la triade de Hutchinson ; kératite interstitielle, otite labyrinthique avec perte rapide de l'audition et déformations dentaires (échancrures semi-lunaires du bord inférieur et microdontisme).

Les commémoratifs les plus précieux seront fournis par l'enquête sur les antécédents et l'état actuel des générateurs, sur la mortalité des autres enfants, les avortements successifs et les naissances d'enfants macérés.

Traitement local. — i® Du chancre. Le trailemenl local du chancre du pharynx ne pouvant prétendre ni à éteindre la lésion, ni à atténuer l'infection, doit se borner à des attouchements à la teinture d'iode, à quelques cautérisations des

bords de l'ulcération avec du nitrate d'argent à -r- et à prescrire des gargarismes au chlorate de potasse en solution saturée.

Dans les formes angineuse et gangreneuse, en raison des infections secondaires qui semblent le compliquer et qui pourraient lui donner une allure phagédénique, on doit surtout recourir aux gargarismes antiseptiques, au sublimé à

I , , , , , 2 ou 3

, au pnenosalyl a .

5 ooo * ^ I ooo

Dans la forme gangreneuse, il serait même bon de recourir à des badigeonnages du chancre au chlorure de zinc à -^, à

la glycérine phéniquée à — répétés plusieurs fois par jour.

2® Des accidents secondaires. — Le traitement général peut certainement suffire pour guérir la plupart du temps ces accidents, surtout lorsqu'ils sont discrets. Mais il y a avantage à les traiter localement si on veut les voir disparaître plus rapidement en raison surtout de la contagion à laquelle ils exposent.

Les plaques muqueuses pourront être touchées tous les deux jours avec le crayon de nitrate d'argent ou bien avec un pinceau d'ouate imbibée de nitrate acide de mercure bien exprimé.

Les badigeonnages à la teinture d'iode ou à la glycérine iodée sont certainement efficaces, mais leur action est bien inférieure à celle des deux médicaments précédents.

Dans rintervalle, le malade se traitera lui-même par des gargarismes iodés répétés deux ou trois fois par jour (une cuillerée à café d'un mélange d'une partie de teinture d'iode pour deux parties de glycérine, dans un demi-verre d'eau).

Ce même traitement s'appliquera à l'hypertrophie spécifique amygdalienne.

Si après la disparition des syphilides muqueuses cette hypertrophie ne se résout pas, on la traitera par les moyens chirurgicaux (voir traitement chirurgical des amygdales).

Le tabac irrite violemment le pharynx des sujets qui sont sous le coup d'accidents secondaires, aussi sera-t-il utile de conseiller aux intéressés de ne point fumer, sous peine de voir les syphilides muqueuses s'éterniser ;

3** Des accidents tertiaires. — Les lésions tertiaires du pharynx cèdent habituellement avec une telle facilité et une telle rapidité au traitement général qu'il est inutile dans la plupart des cas d*instituer un traitement local, toutefois il sera bon de faire faire des gargarismes antiseptiques ou iodés comme pour les accidents secondaires, de déterger les cavités gommeuses des sécrétions bourbillonneuses qu'elles contiennent, et de badigeonner leur surface intérieure ainsi que celle des ulcérations avec de la teinture d'iode.

Quelques spécialistes pratiquent des cautérisations ignées dans l'épaisseur des infiltrations gommeuses avec le thermo ou le galvanocautère ; je suis peu partisan de celte méthode qui a sûrement pour résultat d'accroître outre mesure la tendance sclérogène naturelle du tissu syphilomateux et d'augmenter ainsi les sténoses consécutives cicatricielles.

Traitement général. — i° Des accidents secondaires. — Le diagnostic du chancre ne pouvant être précisé que par l'apparition des accidents secondaires, il ne saurait être question de son traitement général qui doit se confondre avec celui de la période secondaire.

Les préparations mercurielles doivent constituer la base de ce traitement.

Elles s'administrent par voie digestive cutanée ou interstitielle ; on a donc le choix entre ces trois méthodes qui ont chacune leurs adeptes et leurs détracteurs.

Contre les accidents secondaires surpris à leur début, on peut employer avec succès la première méthode, quitte à recourir à une autre si elle est mal supportée ou inefficace.

Par voie digestive on prescrira: soit le protoiodure à la dose de 5 à lo cenligrammes par jour, suivant la formule de Fournier.

Protoiodure de mercure. . . . oïf.oS

Extrait d*opiuin o?*',oi

Pour une pilule.

Soit le bichlorure à la dose de 2 centigrammes par jour, sous forme de liqueur de Van-Swieten ; (une cuillerée à soupe contient 2 centigrammes de sublimé : ce médicament est pris dans du lait).

Le bichlorure peut être prescrit aussi sous forme pilulaire.

Gaucher recommande la formule suivante préférable à celle de Dupuytren :

Sublimé ^

Extrait thébaïque \ -

Pour une pilule.

Le malade prend deux pilules par jour, une à chacun des deux principaux repas.

Le traitement interne est suivi par séries de trois semaines, intercalées par une semaine de repos.

Frictions mercurielles. — Quand le traitement par voie digestive est mal toléré et provoque des troubles intestinaux (coliques et diarrhée), quand aussi son action parait lente à se produire, il faut recourir à un autre mode d'administration : le plus ancien et le plus populaire est certainement la méthode des frictions qui agit avec rapidité et une sûreté qu'on demanderait en vain à la mét-hode interne.

L'onguent napolitain doit être employé à la dose de

5 grammes environ par jour (soit le volume d'une noisette), les frictions doivent être faites par séries de 20 jours, espacées par des périodes de repos de 10 jours.

Injectio>'S interstitielles. — La troisième méthode enfin très en vogue depuis quelques années est la méthode des piqûres interstitielles; on peut employer des sels solubles ou des sels insolubles.

Sels solubles, — Les sels solubles sont certainement très efficaces, mais la rapidité de leur absorption et de leur élimination oblige à renouveler l'injection tous les jours ou tous les deux jours, ce qui est vraiment peu pratique.

Les plus employés sont le biiodure, le peptonate, le benzoate et le bichlorure. Voici les formules qui nous semblent les plus recommandables.

Biiodure de mercure. . . 2 centigr.

Huile d*olives stérilisée. . 5o cent, cubes. (Panas).

Un centimètre cube, dose à injecter, contient 4 milligrammes de biiodure.

2® Le peptonate de mercure s'injecte à la dose de i ou 2

centigrammes parjour en solution à .

3° Le benzoate de mercure se prescrit sous la formule suivante :

Benzoate de mercure. . . o9'',3o Benzoate d'ammoniaque. . iK'',5o Eau distillée bouillie. . . 3o grammes (Gaucher).

On injecte deux centimètres cubes de cette solution par jour, soit 2 centigrammes de benzoate de mercure. 4** Voici la formule pour le bichlorure :

Bichlorure de mercure. . oy, 10 Chl. de sodium chimiq. pur. o^'',o5 Eau distillée bouillie. . . lo grammes (Gaucher).

On injecte un centimètre cube de cette solution par jour, soit un centigramme de bichlorure.

Préparatio:^s insolubles. — Les préparations insolubles offrent le grand avantage de n'avoir à être pratiquées que tous les huit ou quinze jours ; mais elles présentent l'inconvénient de provoquer dans les tissus des nodosités inflammatoires qui deviennent très douloureuses et sont très lentes à entrer en résolution ; on a reproché à ces piqûres de s'abcéder quelquefois, niais il est démontré que seules les piqûres faites sans asepsie sont sujettes à cette complication.

On les pratique en plein tissu musculaire dans la région supérieure ou bien dans la région rétro-trochantérienne de la fesse.

I® L'injection de calomel est la plus employée; on injecte tous les huit jours un gramme de la préparation suivante, soit 5 centigrammes de calomel ;

Calomel oK'',5o

Huile de vaseline stérilisée. . lo grammes.

2*" L'injection de salicylate de mercure qui se pratique à la dose de lo centigrammes par piqûre est moins douloureuse que l'injection au calomel;

3® L'huile grise préconisée par Lang et par Barthélémy permet d'introduire dans les tissus une môme quantité de meccure sous un volume bien moindre ; la réaction inflammatoire est moins vive ; aussi les injections sont-elles mieux tolérées par les malades, habituellement réfractaires aux injections de calomel ; les nodosités qu'elles provoquent sont aussi moins considérables et se résolvent plus facilement.

J'ai toujours employé avec succès la formule suivante, identique comme dosage à celle de Barthélémy, mais différant de cette dernière par l'excipient.

Mercure lo grammes.

Lanoline stérilisée. ... 5 — Huile d'olive stérilisée. . . lo —

J'ai en effet remplacé dans la formule de Barthélémy riuiile de vaseline par l'huile d'olive et quelquefois aussi

par rhuile de pied de bœuf; j'ai remarqué en effet que les huiles végétales et animales se résorbaient plus facilement dans les tissus que Thuile de vaseline ; ainsi préparée, l'huile grise n'a plus l'inconvénient de laisser sous la peau des taches noirâtres, truffées, indélébiles, que j'ai vu succéder à l'emploi de la formule de Barthélémy préparée par Vigier.

Les injections d'huile grise se pratiquent avec la seringue spéciale graduée de Barthélémy, dont chaque division représente un centigramme de mercure métallique. On doit injecter d'après Barthélémy un centigramme chez le nouveau-né, sept chez la femme et dix chez l'homme. Chaque cure se compose de 7 à 8 piqûres chez l'homme et de 6 à 7 chez la femme.

Pendant toute la durée du traitement hydrargyrique, le malade aura grand soin de sa bouche ; la stomatite mercurielle, en effel, relève bien plus d'une hygiène buccale défectueuse que de la saturation de l'organisme par le mercur

On prescrira par conséquent un brossage des dei^^mati et soir avec la poudre suivante : - ^

Chlorate de potasse pulvérisé et tamisé..

Craie préparéo ^ aa i5 gramtJites.

Poudre de quinquina ) * > , ' --"^WS^

Salol 3 grammes. A^kWS*^

(Gauchsr}.

et des lavages de la bouche matin et soir et après chaque repas avec une solution de phénosalyl à 2 pour 1 000, ou même avec une demi-cuillerée à café de la solution iodoiodurée formulée plus haut, dans un demi-verre d'eau (Voir

Au traitement mercuriel il sera bon d'adjoindre parfois le traitement ioduré à la dose de i ou 2 grammes par jour; sur ce point toutefois comme sur bien d'autres relatifs à la direction générale du traitement antisyphilitique je ne puis que renvoyer aux traités spéciaux.

2° Des accidents tertiaires. — Le traitement général des

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accidents tertiaires du pharynx sera mixte ; on emploiera simultanément le mercure et l'iodure.

Contre des lésions peu étendues, on pourra prescrire soit deux cuillerées à soupe par jour de sirop de Gibert, soil trois cuillerées à soupe du sirop suivant conseillé par Lcrmoyez :

Bichlonirc de mercure. . . oS'',o5

lodure de potassium 6 grammes.

Alcool go® i5 —

Sp. de quinquina 30 —

Eau distillée i8o —

Contre des lésions profondes il faudra s'adresser immédiatement au traitement « d'attaque », c'est-à-dire prescrire simultanément l'iodure à la dose de 4 à 12 grammes, et les frictions d'onguent napolitain.

Si les frictions ne réussissent pas, il y aura lieu de recourir aux injections interstitielles de calomel ou d'huile grise.

N'oublions pas de dire que guéri de ses lésions le malade devra continuer de se traiter pendant de longues années.

Les petites perforations du voile du palais et de la voûte seront traitées par l'avivement superficiel suivi d'attouchements légers à la teinture de canlharide, à l'huile de croton, ou au crayon de girol qui en excitant le bourgeonnement pourront provoquer la cicatrisation.

Si ce traitement ne réussit pas il faudra recourir comme pour les perforations plus vastes et les divisions du voile à la staphylorraphie.

Le traitement des rétrécissements sera étudié dans un autre chapitre.

Historique. — Nombreux sont les auteurs qui ont contribué à l'histoire de la tuberculose du pharynx, et cependant la plupart des traités de pathologie médicale ne consacrent qu'une place fort restreinte à la description de celte affection.

Morgagni semble avoir été le premier à Tobserver chez deux de ses malades.

La tuberculose devint beaucoup plus tard le sujet d'un grand nombre de thèses soutenues à la Faculté de Paris, parmi lesquelles nous citerons celles de Julliard (i865), de Fougère (1871), de Koch (iSyS), de Barth (1880), d'Angelot (i883), d'Hermandier (1886).

Isambert avait déjà décrit dès 1871, dans une communication à la Société médicale des hôpitaux, la tuberculose miliaire aiguë du pharynx.

Frœnkel, de Berlin (1876), avait apporté aussi une contribution importante à l'étude de cette affection; de même Heinze (1879), Lennox-Browne et Dundas-Grant (1881), Guttmann et Lublinski (i883) et Bœcker (i884).

A côté de ces auteurs, nous citerons encore les noms de Peter, Laboulbène, Cornil, Laveran, Vallin, Dujardin-Beaumetz, Sevestre etQuénu.

Meyer fit connaître la tuberculose de la voûte palatine; Talamon (1893) et Corradi de Vérone (1895), celle du voile du palais; Dmockowski, Wroblewski, Rosenberg, Purves Stewart, Tussau et Harrisson Griffin (1895), Mouret de Montpellier (1896), celle des amygdales.

L'existence de végétations adénoïdes tuberculeuses a été

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démontrée depuis par les travaux de Dieulafoy, de Lermoyez et de Brindel.

Enfin, plus récemment, Marcel Labbé et Lévi-Sirugue {Gazette des hôpitaux 1900), nous ont donné une étude générale de la tuberculose des amygdales.

Ètiologie. — La tuberculose du pharynx est primitive ou secondaire.

Dans la tuberculose primitive, la lésion débute généralement par une des quatre amygdales. L'inoculation résulte de l'introduction dans la cavité buccale du bacille de Koch, par les aliments, par Tair ou par un objet contaminé; l'hypertrophie du tissu adénoïde prédispose à cette contamination.

Le bacille de Koch observé dans les conditions normales dans le mucus nasal et pharyngien peut habiter les cryptes amygdaliennes à côté des autres microbes; Tenkystement et Tinflammation de ces cryptes ouvre la porte à Tenvahissement bacillaire. Telle serait du moins, d'après Brindel, la pathogénie de la tuberculose de Tamygdale pharyngée; cet auteur a été conduit en effet à cette conception très logique par l'observation sur une môme coupe histologique de foyers lacunaires enkystés contenant les divers microbes de la flore pharyngée à côté de follicules tuberculeux.

La palhogénie de la tuberculose des amygdales palatines et de l'amygdale linguale est vraisemblablement identique.

La tuberculose secondaire du pharynx s'observe non seulement chez des tuberculeux avérés, mais aussi chez des tuberculeux au début et chez des sujets simplement suspects de tuberculose pulmonaire ; cette dernière catégorie est certainement plus considérable qu'on ne pense, et diminue d'autant la proportion des tuberculoses primitives incontestablement peu fréquentes.

Dans la tuberculose secondaire, d'après Labbé et Lévi- Sirugue, l'infection locale peut se faire par trois voies difl'érentes :

i** Par voie respiratoire ascendante : le bacille est trans-

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porté par les crachats et inocule la muqueuse pharyngée ou le tissu adénoïde ;

2* Par voie lymphatique, voie assez rare et peut-être discutable ;

3" Par voie sanguine.

La voie aérienne est sûrement suivie par le bacille dans la forme ulcéreuse ou végétante chronique. La voie sanguine au contraire paraît être celle de la forme miliaire aiguë (Lennox-Browne), et celle aussi des abcès froids.

La tuberculose du pharynx est bien plus rare que celle du larynx : d'après Rosenberg, on observerait un cas de tuberculose pharyngée pour 4o cas de tuberculose laryngée. En effet, sur tous les malades de sa clinique atteints d'affections diverses, la fréquence de la tuberculose pharyngée était de i pour 1000, tandis que celle du larynx était de /40 pour 1000.

Mais la tuberculose latente des amygdales serait très fréquente chez les phtisiques, ne constituant toutefois qu'une découverte d'autopsie ; c'est ainsi que Dmochowski, à Tautopsie de i5 tuberculeux, a trouvé chez tous des tubercules dans les amygdales; Strassmann en a trouvé i3 fois sur 21 cas.

On a pu enfin, comme en témoignent les constatations nécropsiques de Orth et Schlenker, trouver des follicules tuberculeux dans les amygdales de sujets morts de toute autre affection que de tuberculose.

La fréquence de la tuberculose de Famygdale pharyngée a été singulièrement exagérée par Dieulafoy, qui n'a pas craint d'avancer que 20 pour 100 des végétations adénoïdes étaient de nature tuberculeuse. Cornil, Lermoyez, Helme et Brindel ont démontré qu'il fallait bien distinguer la végétation bacillaire de la végétation bacillifère; la présence du bacille de Koch constaté normalement dans le mucus naso-pharyngien et surtout dans les cryptes amygdaliennes explique en effet la réussite des inoculations chez

le cobaye : le développement de la tuberculose chez ces animaux prouve simplement que la végétation était bacillifère ; seule la constatation sous le microscope du follicule contenant des bacilles démontre la nature tuberculeuse de la végétation.

Ajoutons que d'après Lermoyez, la tuberculose de l'amygdale pharyngée, tout en étant le plus souvent une tuberculose locale primitive, doit être considérée comme une infection secondaire entée sur une végétation adénoïde simple.

La tuberculose pharyngée peut s'observer atout âge, mais c'est surtout chez l'adulte jeune qu'on la rencontre le plus fréquemment; elle est donc rare aux âges extrêmes de la vie.

La tuberculose pharyngée de l'enfance affecte généralement la forme primitive et en particulier la variété nasopharyngée; j'ai cependant observé dans ma pratique un cas de tuberculose généralisée à tout le pharynx avec destruction du voile chez une fillette de 8 ans qui succomba à des accidents d'œdème laryngé.

La tuberculose du pharynx paraît enfin plus fréquente chez rhomme que chez la femme : Rosenberg, sur 22 cas, l'avait observée 16 fois chez l'homme et 6 fois chez la femme.

Description clinique. — Les formes sous lesquelles se manifeste la tuberculose du pharynx sont variées.

Nous décrirons successivement :

1° La tuberculose aiguë miliaire;

2^ hdi tuberculose chroiiique qui reconnaît trois variétés:

a) La tuberculose chronique ulcéreuse ;

b) La tuberculose chronique végétante;

c) La tuberculose chronique suppurée (abcès froid). Tuberculose aiguë miliaire. — Cette forme, véritable

angine tuberculeuse, bien étudiée par Julliard, Isambert, Barth et Lennox-Brovvne qui en rapporta trois observations à la Société médicale des hôpitaux de Paris (janvier 1890), est peu fréquente.

Elle s'observe généralement chez des sujets déjà entachés