TUBERCULOSE CHRONIQUE

de tuberculose pulmonaire chronique ou même au cours d'une tuberculose aiguë ou d'une granulie, et se traduit, comme une angine infectieuse, par des symptômes aigus et bruyants.

Le mal débute par une dysphagie intense avec mouvement fébrile.

Tout le pharynx est ensuite envahi par une rougeur diffuse généralisée, puis le voile, les piliers, la luette et les amygdales deviennent bientôt le siège d'une éruption plus ou moins confluente de granulations miliaires, blanches, grisâtres ou jaunâtres.

Les granulations se confondent; l'épithélium qui les recouvre est détruit et de petites ulcérations se constituent, se fondant les unes dans les autres pour former des ulcères plus ou moins étendus; la dysphagie augmente dans des proportions considérables et reste continue, présentant de temps à autre de véritables exacerbations, surtout au moment de la déglutition (Lennox-Browne) ; la salivation est très abondante.

La douleur réflexe irradiée à Toreille est très vive; d'après Lennox-Browne, cette douleur peut être aussi provoquée directement par des lésions granuliques du pavillon tubaire.

On observe presque toujours de l'adénopathie sous-maxillaire.

' La marche est fatale ; le malade succombe invariablement aux progrès de la tuberculose pulmonaire aiguë ou de la granulie, quand il ne succombe pas à la faim.

Gonguenheim a cependant cité un cas guéri par l'excision de la luette où le mal se serait tout d'abord limité.

Tuberculose chronique. — C'est la forme la plus communément observée; elle est ulcéreuse ou végétante.

Ulcéreuse. — Sur la muqueuse du pharynx se montrent d'abord des plaqueshyperhémiées chagrinées surlesquelles ne tardent pas à apparaître des granulations qui, grises d'abord, deviennent jaunâtres. Les granulations confluentes se confondent bientôt et se ramollissent, créant une ulcération dont

376 TUBEBCULOSE

les bords sont nets, mais dont les contours sont découpés, dentelés ou en jeu de patience ; le fond de Tulcération est jaunâtre ; à la périphérie de l'ulcération principale peuvent exister quelques ulcérations secondaires semblables, mais plus petites; enfin, autour de ces dernières, on observe fréquemment quelques granulations satellites grises ou jaunes, analogues des points jaunes que Trélat avait signalé dans la tuberculose linguale.

Tel est Taspecl présenté par les ulcérations des deux faces

du voile, des piliers, de la luette, de la paroi postérieure du pharynx, des parois latérales du nasopharynx, et même de la base de la langue (Michael de Hambourg).

Sur les amygdales, les lésions peuvent affecter un autre type ; Tulcération peut être profonde, anfractueuse et ravinée ; sur ^ différents points des sur-

FiG. 99. - Tuberculose de Tamygdale droite. f^CCS ulcéréCS peuvent

s'élever des fongosités et des masses granuleuses gris-rosées, engluées d'une sécrétion grisâtre, comme on en voit sur toutes les fongosités caractéristiques des tuberculoses locales.

Ces ulcérations ont une tendance naturelle à l'extension; elles peuvent devenir térébrantes, échancrer le voile du palais, le diviser ou le perforer (Talamon).

Elles peuvent enfin intéresser les os, la voûte palatine et le squelette du naso-pharynx.

VÉGÉTANTE. — Lcs lésions tuberculeuses chroniques du pharynx peuvent enfin devenir manifestement végétantes; ces végétations tuberculeuses ont pour siège de prédilection le

TUBERCULOSE CHRONIQUE B-j-j

tissu adénoïde; elles ont pu être observées sur les quatre amygdales.

L'amygdale pharyngée peut se transformer chez Tenfant en une vérilable tumeur tuberculeuse, donnant lieu au syndrome adénoïdien avec insuffisance nasale et troubles auriculaires.

L'amygdale palatine, tel le cas observé par Mouret, devient aussi le point de départ d'une hyperplasie de même nature.

L'amygdale linguale enfin est sujette aux mêmes lésions : Michael de Hambourg a observé un cas de tuberculose végétante de cette amygdale dont le volume était si considérable et si gênant pour la déglutition que la tumeur tuberculeuse dut être enlevée à l'anse galvanique.

La tuberculose chronique du pharynx, surtout quand elle

atteint le voile, les amygdales Fie. loo. — Tuberculose ulcéreuse de in 1 . • 1 i 111 base de la langue, secondaire à une

palatines ou la base de la langue, tuberculose laryngée. est une affection très douloureuse. La dysphagie atteint dans celte maladie ses dernières limites.

Presque toujours on observe de l'adénopathie tuberculeuse des ganglions sous-maxillaires et cervicaux; ces adénopathies, par leur infection propre ou par infection secondaire ayant pris naissance au niveau des ulcérations, suppurent parfois.

Les malades ainsi frappés guérissent quelquefois de leur lésion pharyngée, si elle est traitée à temps, surtout si les localisations pulmonaires sont encore discrètes ou en voie de cicatrisation.

Dans le cas contraire, ils marchent fatalement vers la cachexie tuberculeuse, quand ils n'ont pas été emportés par les complications d'une otite moyenne tuberculeuse, par la phtisie laryngée ou par la méningite.

SuppuRÉE (Abcès froid). — L'abcès froid tuberculeux présente dans le pharynx les mômes caractères que dans les autres régions : évolution lente, indolence, apyrexie.

Objectivement il ne donne lieu qu'à une déformation présentant tous les signes physiques d'une collection liquide ; subjectivement, il se traduit par des signes fonctionnels variant avec son siège.

On l'observe sur la voûte palatine et sur le voile ; le tuberculome développé dans la profondeur de la base de la langue peut, une fois abcédé, s'ouvrir dans la région de l'amygdale linguale comme Bergmann Ta observé.

A côté de ces abcès froids vraiment pharyngiens, nous mentionnerons l'abcès froid rétro-pharyngien, qui appartient étiologiquement à la chirurgie vertébrale, mais qui relève bien cliniquement de la pathologie du pharynx.

Anatomie pathologique. — L'anatomie pathologique de la tuberculose miliaire aiguë a été bien étudiée par LetuUe.

Au niveau des ulcérations, le chorion muqueux infiltré de follicules tuberculeux est à nu ; il est considérablement épaissi par cette infiltation, qui parvient même, en certains points, àjétouffer les glandules.

Dans les cellules géantes, le microscope peut déceler quelques bacilles de Koch.

Les nappes tuberculeuses infiltrées ne semblent pas avoir grande tendance à la caséification.

Sur la surface muqueuse on trouve, en outre du bacille de Koch, des agents microbiens variés qui ont pu ajouter leur action pathogène à celle de ce dernier.

L'anatomie pathologique de la tuberculose chronique du pharynx sous toutes ses formes ne présente rien de particulier.

Diagnostic. — i** Le diagnostic de la tuberculose miliaire aiguë, forme d'ailleurs assez rare ne survenant habituellement que chez des tuberculeux avérés, ne présente généralement aucune difiiculté ; les signes qui lui sont

propres sont assez caractéristiques pour permettre de la reconnaître ;

2** La tuberculose chronique ulcéreuse, dans ses formes typiques, est certainement d'un diagnostic très facile; mais les points jaunes ou gris que tous les auteurs mettent en avant comme éléments de diagnostic différentiel, manquent bien souvent; dans ce cas, la distinction de la lésion avec le chancre syphilitique ou avec les ulcérations tertiaires peut devenir délicat.

Nous avons déjà dit que dans la syphilis, le muqueuse était constamment d'un rouge pourpré, sombre et velouté, tandis que dans la tuberculose, les zones de muqueuse restées saines étaient constamment anémiées, pâles et grisâtres, sauf peut-être au cours d'une poussée aiguë.

La présence d'adénopathie et l'inefficacité du traitement iodo-hydrargyrique permettent d'exclure la syphilis tertiaire.

Le diagnostic différentiel avec le lupus sera discuté au chapitre suivant.

En cas de doute, on recherchera le bacille, et on prélèvera à la pince coupante un fragment des bords ulcérés dans lequel on recherchera sous le microscope le follicule tuberculeux et le bacille de Koch.

Ce même procédé de diagnostic sera facilement appliqué à la forme végétante qu'il permettra toujours de reconnaître.

La nature tuberculeuse des végétations adénoïdes ne peut guère être affirmée avant l'ablation et l'examen biopsique. Lermoyez indique cependant trois signes qui permettent de la pressentir :

I** Hérédité tuberculeuse (méningites, etc.) ;

2® Coexistence de manifestations tuberculeuses cutanées ou ganglionnaires ;

3" Troubles graves de l'état général dépassant l'intensité habituelle des troubles liés à l'insuffisance nasale.

Les abcès froids ne donnent guère lieu à des difficultés de diagnostic : la surface pâle de la muqueuse à leur niveau, les

38o TUBERCULOSE

caractères du pus séreux et grumeleux, enfin la recherche du bacille dans ce pus et son inoculation aux animaux permettront toujours de bien reconnaître la nature du mal.

Traitement. — Traitement local. — La tuberculose mîliaire aiguë est incontestablement au-dessus des ressources de Tart. On ne pourra diriger contre cette forme implacable qu'une médication purement calmante (badigeonnages mentholés, pulvérisations à la cocaïne ou à Tholocaïne, glace et aliments froids).

La tuberculose chronique ulcéreuse sera traitée comme toutes les tuberculoses ulcéreuses locales : cautérisations au

chlorure de zinc au — ou au , au phénol sulforiciné à lo

pour loo, à l'acide lactique étendu ou pur, et surtout par les cautérisations au galvano ou au thermocautère.

Dans l'intervalle des cautérisations, le malade fera des gargarismes ou des pulvérisations antiseptiques, ou encore des insufflations et aspirations de créosoforme.

La tuberculose chronique végétante des amygdales palatines sera traitée par le morcellement, par l'anse galvanique et l'ignipuncture profonde et souvent répétée.

La cautérisation galvanique sera appliquée aussi à la tuberculose de l'amygdale linguale sous le contrôle du miroir laryngien.

Les végétations tuberculeuses du naso-pharynx demandent à être soigneusement traitées; si la nature de ces végétations très petites peut être reconnue avant toule intervention, il sera préférable de recourir à la galvanocaustie de la voûte pharyngée en utilisant un cautère spécial.

Si elles sont volumineuses, il vaudra mieux en pratiquer l'ablation ; dans ce cas, il y aura avantage à pratiquer cette ablation avec l'adénotome galvano-caustique de Rousseaux (fig. loi), qui évitera l'effusion sanguine et par suite l'ouverture de nouvelles portes d'entrée à l'infection bacillaire.

Si la végétation n'est reconnue tuberculeuse qu'après

TRAITEMENT 38i

l'ablation, il sera bon de pratiquer des cautérisations de la voûte au galvanocautère ou au chlorure de zinc pour éviter la récidive.

i^eS aDCCS irOlClS Yiq. loi. — Adénotome galvano-caustiqae de Rousseaux.

de la voûte palatine,

du voile et de la base de la langue devront être traités autant

que possible par l'excision de la poche tuberculigène, et par

la cautérisation du foyer au chlorure de zinc ou au galvano-

cautère.

La dysphagie sera combattue par:

i*^ Des pulvérisations à Tholocaïne à dans de Teau de

^ lOO

laurier-cerise ;

2® Par des gargarismes fréquents avec la solution suivante :

Menthol o»m5

Chlorhydrate de cocaïne.

Alcool & gc*. Glycérine. .

Eau de laurier- cerise.

Eau bouillie. .

I gramme.

3o grammes.

5o — q. s. pour I litre.

3** Par des aspirations de la poudre composée dont je donne la formule, avec un aspirateur en verre modèle b (fîg. 102)

FiG. loa. — Aspirateurs laryngiens, a : pour le larjngo-pharynx. — 6 : pour l'oro-pharynx.

pour les lésions oro-pharyngées, et modèle a (fig. 102) pour les lésions laryngo-pharyngées :

Menthol oK''.i5

Chlorhydrate de cocaïne. . . o»'',5o

Orthoforme \

Gomme arabique > aa 5 grammes.

Sucre de lait ;

38a TUBERCULOSE

L'alimentation sera exclusivement liquide ; avec Lennox- Browne nous conseillerons le lait de poule, les huîtres, le bouillon froid, le lait additionné d'une cuillerée à café de sirop de morphine, et la glace quand le patient peut la supporter.

Traitement général. — Le traitement général ne sera point négligé, on insistera particulièrement, chez Fadulte comme chez Tenfant, sur Thuile de foie de morue, quand elle est tolérée par Testomac et les préparations arsenicales.

Chez l'enfant, on aura recours aux phosphates et aux glycéro-phosphates, ainsi qu'à la cure d'air marin.