TUMEURS MALIGNES DE L'AMYGDALE PALATINE
On peut observer sur Famygdale palatine : le lymphadénome, le lympho-sarcome, le sarcome et Tépithéliome.
LYMPHADÉNOME ET LYMPHO-SARCOME
Si le lymphadénome amygdalien peut se montrer à titre symptomatique au cours de la lymphadénie, il peut aussi être primitif; c'est la seule forme dont nous nous occuperons ici.
Comme le fait observer Morestin, l'existence de ce début guttural de la lymphadénie est fort intéressant à noter, car il paraît justifier la doctrine infectieuse du lymphadénome avancée par Delbet.
Avec Brindel et Raoult nous réunirons dans une même description clinique le lymphadénome et le lympho-sarcome.
D'après ces auteurs ces tumeurs évoluent rapidement.
Une seule amygdale ou les deux simultanément s'hypertrophient.
L'organe se transforme en une tumeur grisâtre, d'une mollesse manifeste, presque encéphaloïde dans certains cas et à surface lisse.
L'ulcération s'accompagne de fièvre.
Les ganglions satellites et les ganglions éloignés sont envahis parallèlement.
La tumeur s'étend bientôt à tout le pharynx, au voile et à la langue et se propage à toutes les régions environnantes, s'ulcérant de plus en plus, donnant lieu parfois à des hémorragies redoutables.
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La déglutition devient impossible et la respiration des plus difficile ; les douleurs névralgiques de la face, du cou et de la nuque s'accentuent. La rate s'hypertrophie et l'examen hématoscopique révèle une leucocytose manifeste.
La marche est progressive, ne présentant que de fausses rémissions.
Le pronostic est fatal ; les prétendus cas de guérison sont tous contestables.
Le diagnostic est assez facile à établir par les signes que nous venons d'indiquer :
Les métastases ganglionnaires précoces, Thyperplasie splénique, la leucocytose, l'envahissement de l'amygdale opposée permettent de différeticier le lymphadénome et le lympho-sarcome du sarcome pur.
Ces tumeurs se distinguent de l'épithélioma par la rapidité de la marche et par le volume exagéré de la tumeur.
On a pu dans quelques cas confondre le lymphadénome au début avec l'hypertrophie amygdalienne simple; il suflil d'être averti pour éviter cette erreur grossière.
Le traitement chirurgical se bornera à des excisions amygdaliennes partielles destinées à dégager provisoirement le pharynx et à procurer au patient un soulagement momentané contre la dysphagie et la dyspnée (Luc).
Le traitement médical consistera dans l'administration de préparations arsenicales à dose intensive, de préférence sous forme de cacodylatcs; cette médication malgré son insuffisance paraît être encore la seule recommandable.
SARCOME
Historique. — Le sarcome de Tamygdale a été particulièment observé et étudié par Croly (1887), Mac Coy (1888)» H. Mackenzie (1890), Gray (1889), Milligan (1892), Johnson (1893), Macentyre (1898), Lamphear (1895), Schintzler (1889),
SARCOME 46i
Eiscnmenger (189/i), Taiiber (1896^ Lermoyez (1892), Carlaz^ Luc (1892) et Arslan.
Anatomie pathologique. — Les diverses formes ont été observées : embryonnaire, fuso-cellulaire, mélanique, sanscompter le lympho-sarcome dont nous avons confondu Tétude avec celle dîi lymphadénonic.
Symptômes. — Le sarcome amygdalien s'observe à tout âge ; il paraît toutefois plus fréquent chez les sujets jeunes.
Il a été enfin plus souvent observé chez l'homme que chez, la femme.
La marche est assez rapide, sourde et insidieuse au début.
Le premier symptôme accusé par le malade est habituellement la gêne de la déglutition qui va en augmentant.
La tumeur encapsulée pendant la première période de son évolution est recouverte par une muqueuse saine ou très légèrement enflammée, à lel point que l'amygdale parait simplement hypertrophiée.
Mais l'hypertrophie rapide d'une seule amygdale ne tarde pas à lever les doutes.
Un grand nombre d'auteurs signalent comme symptôme précoce du sarcome amygdalien l'adénopathie sous-maxillaire ; ce symptôme semble jurer avec les notions que nouj& avons du sarcome en général, à savoir qu'il colonise peu par voie lymphatique, aussi y a-t-il lieu de se demander si les sarcomes dans lesquels on a relevé l'adénopathie avant la période d'ulcération n'étaient pas des lympho-sarcomes ; il est incontestable que beaucoup d'auteurs ont confondu dans, une même description le sarcome et le lympho-sarcome.
D'après Brindel et Raoult l'adénopathie ne surviendrait qu'à la période d'ulcération ; elle serait donc une adénopathie septique et non néoplasique.
Une adénopathie ainsi conçue s'harmonise mieux avec no& idées classiques sur le sarcome.
La tumeur progresse rapidement, envahissant toutes les régions du pharynx, créant la dysphagie, la dyspnée et de
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vives douleurs s'irradiant dans la face, le cou et la nuque.
Les auteurs ne sont point d'accord sur les caractères de l'ulcération, les uns la disent très bourgeonnante, tels que Desprès et Lermoycz, les autres au contraire, parmi lesquels Brindel et Raoult, affirment qu'elle est moins végétante que celle de Tépithélioma.
La marche de celte affection est rapide, le sujet avance promptement vers la cachexie ; le pronostic est extrêmement grave ; le malade succombe à l'inanition, à une hémorragie ou à Toedème de la glotte.
Diagnostic. — Le sarcome non ulcéré se distingue du lymphadénome par Tabsence d'adénopathîe, au contraire précoce et multiple chez ce dernier; de plus la lésion est unilatérale tandis qu'elle est bilatérale dans le lymphadénome.
Il n'y a enfin ni hypertrophie splénique ni leucocytose.
Le sarcome non ulcéré se distingue aussi de Tépithéliome par Tabsence d'adénopathie.
Sa consistance est moins ferme que celle de l'épithéliome.
De plus le sarcome s'observe à tout âge, particulièrement chez des jeunes gens ou des adultes jeunes, alors que Tépithéliome ne s'observe guère avant 45 ans.
L'examen microscopique d'un fragment de la tumeur donne des renseignements plus précis, surtout dans le cas d'épithéliome; dans le cas de sarcome il est nécessaire, comme l'indique Luc, de faire des prises profondes dans le néoplasme, sans quoi on s'expose à n'avoir que des résultats négatifs.
Le phlegmon péri-amygdalien se distingue du sarcome par son évolution rapide et l'état fébrile.
La syphilis gommeuse peut facilement simuler le sarcome, mais le traitement spécifique servira de pierre de touche.
L'actinomycose pourrait aussi prêter à confusion; mais dans ce cas la découverte des grains jaunes et la recherche de Tactinomyces sous le microscope lèverait tous les doutes.
ÉPITHÉLIOME DE L'AMYGDALE PALATINE 463
Nous croyons inutile de revenir sur le diagnostic différentiel avec les tumeurs bénignes, question traitée dans un chapitre précédent.
Le traitement médical, médicamenteux et sérothérapique est resté jusqu'ici sans résultat.
Le traitement chirurgical se confond avec celui de Tépi;^ théliome que nous étudierons plus loin. - -^^^
EPITHELIOME DE L AMYGDALE PALATINE
Historique. — A l'histoire clinique de cette tumeur se ^^"'^
rattachent les noms de Rendu, Poland (1872), Passaquay (1873), Pierin (1878), Rocher (1880), Castex (1886), Mikulicz (1886), Derecq(i886), A. Iversen (1887), Paillard (1895), Lacour (1897), Duret (1893), Guépin et Ripaull (1894) et Jaboulay (1896).
Mais le plus intéressant travail paru sur la question est sans contestation le mémoire de Krônlein, de Zurich, basé sur 61 observations.
Signalons aussi l'article Cancer du pharynx de Morestin dans le Traité de chirurgie clinique.
Ètiologie. — L'étiologie se confond avec celle des épithéliomes en général.
Mais l'épithéliome amygdalien s'observant plus fréquemment chez rhomme que chez la femme et presque exclusivement chez les fumeurs, on a invoqué, comme pour tous les cancers de la cavité bucco-pharyngienne, l'usage du tabac, on a même particulièrement incriminé la pipe courte, dite « brûle-gueule ».
Sans admettre, bien entendu, que le tabac soit la cause déterminante de l'épithéliome, ce qui serait en contradiction avec tout ce qu'enseigne la clinique générale, je suis persuadé qu'il y a lieu de le considérer comme un facteur prédisposant de la plus haute importance.
liQti TUMEURS MALIGNES DE L'AMYGDALE PALATINE
Sur loo cas M. Mackenzie Ta observé 71 fois chez rhomme^ Pétri 4i fois sur 44 et enfin Krônlein 56 fois sur 61 cas.
En 6 années je Tai observé 11 fois dont 10 fois chez des hommes tous fumeurs et une fois chez une femme qui n'avait jamais fumé.
Presque tous les auteurs sont d'accord pour reconnaître rinfluence funeste du tabac dans le développement de l'épithéliome guttural.
An&tomie pathologique. — L'épithéliome amygdalien est habituellement du type pavimenteux lobule.
La tumeur débute souvent en pleine amygdale palatine^ mais dans quelques cas elle peut naître sur le pilier antérieur, ou encore, cas assez fréquent, et que j'ai observé 3 fois sur II cas, par Fangle qui réunit la base de la langue à Tamygdale palatine.
Cette forme palato-linguale offre cette particularité d'être moins visible à Texamen direct que les localisations précédentes et de nécessiter pour èlre bien vue le concours du laryngoscope.
D'après les descriptions des auteurs et les observations que j'ai pu parcourir, je serais même tenté de croire que ce point de départ est le plus fréquent.
Symptômes. — Le malade est généralement âgé de 45, 5o, 60 ans et plus.
La tumeur débute lentement, insidieusement, bien souvent ne provoquant qu'une gène gutturale insignifiante; les signes locaux peuvent être si légers à cette période, que le malade ne pense à se plaindre que lorsque son attention est appelée par une adénopathie, une otalgie, un œdème glottique, ou la difficulté mécanique de la déglutition.
Aussi, suivant le symptôme qui appelle le premier l'attention, a-t-on décrit plusieurs formes cliniques qui sont:
I** La forme gangUomiaire, — Dans ce cas le malade est frappé de voir se développer sous l'angle de la mâchoire et d'un seul côté une tumeur dure qui n'est autre que
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le ganglion de Chassaignac envahi par la néoplasîe; cette tumeur ganglionnaire peut prendre d'une façon précoce le pas sur la lésion pharyngienne encore insignifiante, il semble que l'agent pathogène du néoplasme se sent mieux à l'aise dans le ganglion que dans le pharynx.
Cette adénite est d'une dureté ligneuse, elle adhère rapi dément au maxillaire et aux muscles de la région, elle parvient en peu de temps à faire corps avec la tumeur amygdalienne elle-même, comme on peut s'en apercevoir en combinant le toucher amygdalien à la palpation de la région sous-angulomaxillaire.
Mais dans bien des cas il ne s'agit pas seulement d'adénopathie métaslatique.
L'infection secondaire des ganglions de Chassaignac et des autres ganglions cervicaux par les agents pyogènes, qui ont pénétré le système lymphatique à la faveur de l'ulcération pharyngée, provoque une adénopathie inflammatoire, un véritable adéno-phlegmon cervical.
J'ai été un jour consulté à ma clinique par un malade que l'examen démontra atteint d'un épithéliome de Tamygdale et qui portait suf la région cervicale correspondante de vastes cicatrices ; lui ayant demandé Torigine de ces dernières il me raconta que 7 mois auparavant (!) il avait eu un vaste phlegmon de cette région qui avait mis sa vie en danger et avait nécessité des débridements étendus sous le chloroforme; ce cas est loin d'être rare, des observations absolument semblables ont été rapportées par divers auteurs.
2* La forme otalgigue est moins fréquente que la forme ganglionnaire, car le plus souvent, lorsque l'otalgie apparaît, la tumeur a déjà provoqué des troubles dysphagiques qui ont appelé l'attention du côté du pharynx.
Ce sont les auristes qui ont l'occasion d'observer cette forme.
3"* La forme laryngienne me paraît devoir surtout s'appliquer à l'épithéliome de Famygdale linguale et de la base de
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