TUMEURS MALIGNES DE L'AMYGDALE PALATINE
la langue, plutôt qu'à celui de Tamygdale palatine; toutefois Tépithéliome latent de Tamygdale palatine peut aussi s'annoncer par des symptômes d*œdème glottique nécessitant une trachéotomie d'urgence.
4** La forme dysphagique enfin pourrait être considérée comme la forme classique et manifeste de la maladie.
Le malade accuse de la difficulté à déglutir; la gêne n'est pas simplement mécanique, mais s'accompagne de phénomènes douloureux que le sujet localise avec le doigt dans la région angulo-maxillaire.
Il y a du trismus ; ce trismus surtout prononcé dans la localisation angulaire de l'épithéliome esl irréductible; il gêne considérablement l'examen, d'autantplus malencontreusement que c'est dans cette forme précisément que l'emploi du miroir laryngoscopique s'impose.
Le malade finit par ne plus pouvoir s'alimenter; le passage de la sonde œsophagienne devient pénible et souvent difiîcile, surtout lorsque l'épithéliome se développe circulairement autour du laryngo-pharynx [cancer en virole).
Les douleurs localisées et irradiées à tout le maxillaire inférieur, à la région cervicale et à la nuque sont parfois intolérables, la parole devient difficile, non seulement par trouble de l'émission vocale qui peut être évidemment très gênée par le développement de la tumeur, mais «surtout par anarthrie^ la langue se trouvant figée et immobilisée par sa base.
L'extension du néoplasme aux régions voisines, voile, voûte palatine, maxillaire inférieur, langue, laryngo-pharynx s'observe comme dans toutes les tumeurs malignes du pharynx, mais l'épithéliome est généralement moins envahissant que le sarcome elle lymphadénome.
L'amaigrissement progressif, la teinte jaune paille, les métastases ganglionnaires multiples, les hémorragies pharyngiennes créent enfin la cachexie qui doit conduire le malheureux à l'issue fatale.
ÉPITHÉLIOME DE L' AMYGDALE PALATINE /iCy
Examen du pharynx. — Lorsque répithéliome siège en pleine amygdale Iji lésion est facile à voir; au début elle se présente comme un simple bourgeon néoplasique de couleur rouge, à base indurée ; si on peut pratiquer le toucher, et dans cette forme anatomique la chose est possible, on peut reconnaître que Tinfiltration néoplasique qui se traduit par une dureté ligneuse s'étend profondément dans la région de ramvs^dale.
Quand l'ulcération s'est produite et celte ulcération est très précoce, la tumeur est bourgeonnante et fongueuse en chou-fleur ou en champignon ; elle est recouverte d'un exsudât ichoreux, puriforme, hémorragique, fétide, les bords de l'ulcération sont plutôt durs et renversés (Brindel et Raoult) (fig. 126).
Au contraire, lorsque Tépithéliome siège dans l'angle formé par la jonction de la base de la langue avec l'amygdale palatine, dans la commissure palato-linguale, on ^'°- "^- - ^P^d^tTroUe^'"*"' ^" ^''™^'^" peut ne rien voir ou presque
rien à l'examen direct du pharynx, en raison surtout du trismus qui est la règle dans cette localisation ; de plus l'abaissement de la langue est plus douloureux que dans les autres formes anatomiques.
Il faut alors tâcher de suppléer au manque d'espace par un excès de lumière dirigée par le miroir frontal.
J'ai remarqué que dans cette forme l'épithéliome était moins végétant qu'infiltrant; l'ulcération est surtout fissuraire, reposant sur une plaque dure ployéc en équerre dans l'angle palato-lingual ; c'est bien là la forme écrasée de l'épithéliome décrite par Castex (fig. 127).
668 TUMEUBS MALIGNES DE L'AMYGDALE PALATINE
Marche. Durée. Terminaison. — La marche est progressive, lente au début, plus rapide après l'ulcération ; la diu'ée, quand il n*est pas survenu une grave complication, varie de i8 mois à 2 ans.
Pronostic. — Le pronostic est très grave. La mort survient par complications: adéno-phlegmon, œdème glottique, pneumonie septique ou hémorragie.
La mort par inanition et cachexie progressive est peut être plus fréquente ; j'ai vu succomber ainsi tous mes malades, sauf deux qui sont actuellement en pleine cachexie et qui
finiront sans doute comme "^ ^' les autres.
Diagnostic. — Le diagnostic de Tépithéliome de l'amygdale est en général chose facile, mais il faut se méfier de la forme latente qui évolue insidieusement et revêt le masque d'une adénopathie sous- maxillaire, d'un adénophlegmon cervical, d'une otite, d'un
Fio. 127. — Épilhéliomo do l'angle palalo-llngual. œdème glottiqUC.
Si en présence de ces divers accidents on pratiquait systématiquement l'examen du pharynx avec le miroir frontal et le laryngoscope, l'épithéliome passerait moins fréquemment inaperçu.
Les signes qui le caractérisent sont assez typiques pour qu'on puisse le reconnaître; nous ne reviendrons pas sur leur description.
Le diagnostic différentiel sera fait avec :
1° Le chancre syphilitique à forme végétante.
Ce diagnostic peut être très difficile, aussi chez un sujet ayant dépassé la quarantaine, faudra-t-il attendre pour se prononcer le délai d'éclosion des manifestations secondaires ;
ÉPITHÉLIOME DE L'AMYGDALE PALATINE ^69
2® La gomme et rinfiltration gommeuse se dislingiient nettement de Tépithéliome par l'absence d'adénopathie ; donc, la constatation de l'adénopathie peut généralement faire éliminer la syphilis tertiaire, mais comme à la rigueur elle pourrait être due à une infection secondaire, les doutes ne seront définitivement écartés que par Tessai du traitement spécifique ;
3** L'actinomycose se distinguera par la présence des grains jaunes, dans lesquels Texamen microscopique fera reconnaître l'actinomyces ;
4" Enfin Tépithéliome ne sera point confondu avec le sarcome, le lympho-sarcome et lelymphadénome; ce diagnostic différentiel a été étudié à propos de ces tuniéurs.
Traitement chirurgical par voie endo-pharyngèe. — Un épithéliome surpris dès le début, encore circonscrit à l'amygdale alors qu'il n'existe pas d'adénopathie, pourrait à la rigueur relever d'un traitement chirurgical par voie endopharyngée, mais ce cas est bien rare, car l'épithéliome ainsi limité est un épithéliome indolent et latent qui n'éveille point l'attention par des symptômes et qui par conséquent passe inaperçu.
L'examen histologique pourrait seul d'ailleurs permettre le diagnostic.
Si toutefois on avait la bonne fortune de le découvrir à cette période, le meilleur traitement consisterait à attirer fortement l'amygdale hors de sa loge avec la pince de Saint- Germain et à la disséquer avec le couteau galvanique en rasant aussi près que possible la fosse amygdalienne ; le couteau galvanique me paraît ici plus pratique que l'anse galvanique qui peut bien raser un pédicule, mais qui est impuissante à le dépasser.
JPar voie artiûcielle. — Si la tumeur tout en étant limitée et assez circonscrite, présente un développement ou des connexions qui rendent impossible Tablation par voie endopharyngée, on peut recourir à un des nombreux procédés de pharyngotomie latérale.
l^^o TUMEURS DE L^AMYGDALE PALATINE
Nous nous contenterons de signaler deux d'entre eux : I® Pharyngotomie latérale de Polaillon (dite 2® procédé de l'auteur). — Cette opération convient particulièrement à Textirpation d'une tumeur limitée de l'amygdale : elle consiste à aborder le pharynx par voie latérale en pratiquant
une incision en demi-cercle qui encadre le bord parotidien du maxillaire inférieur; on taille ainsi un lambeau à pédicule antérieur (fig. 128).
Mais ce. procédé peut ne donner qu'un jour insuffisant si la tumeur est trop étendue.
2® Pharyngotomie latérale sus ou SOUS-HYOÏDIEXNE
DE Krônlein. — Le procédé de Krônlein est celui qui donne le plus de jour.
Ce chirurgien pratique une grande incision à cour-
Fio. ia8. — Pharyngotomie latérale de Polaillon •* • n/ • il * J^ l^
(dite a« procédé de l'auteur). bure inférieure allant de la
commissure buccale à l'apophyse mastoïde en descendant jusqu'au niveau de l'os hyoïde: la branche montante du maxillaire inférieur est ensuite sciée et relevée en haut comme un lambeau.
Pour se donner plus de jour par en bas Krônlein recourt dans certaines circonstances à une deuxième incision transversale, courbe en haut, passant soit au-dessus, soit audessous de l'os hyoïde suivant le cas (fig. 129).
Quel que soit le procédé employé, le pharynx atteint, on extirpe la tumeur avec le couteau galvanique, le couteau du thermocautère ou le bistouri.
Tous les ganglions de la région doivent être soigneusement extirpés.
ÉPITHÉLIOME DE L'AMYGDALE PALATINE 471
Il est plus prudent avant d'intervenir sur le pharynx de faire la ligature de la carotide externe et la trachéotomie.
Mais en dépit des efforts déployés par la chirurgie, Tépithéliome récidive constamment ; ces opérations sont très graves, on ne saurait toutefois les désapprouver systématiquement, car dans une maladie fatale comme le cancer il est légitime de tout tenter.
Traitement palliatif. — En présence d'un cas inopérable en raison de Tétat cachectique, il n'y a plus qu'à chercher à soulager le malade.
On n'est autorisé à pratiquer des ablations partielles par voie buccale que lorsqu'il s'agit de masses bourgeonnantes gênant mécaniquement la déglutition.
Contre l'œdème gloltique on a recours à la trachéotomie.
Pour assurer l'alimentation on emploie la sonde œsophagienne, qui dans bien des cas est malheureusement très difficile à diriger; on n'a plus alors comme ressource que l'œsophagostomie et la gastrostomie.
On combat les infections secondaires, la putridité des sécrétions et la fétidité de Thaleine par des badigeonnages à la glycérine mentholée, des douches pharyngées ou des gargarismes antiseptiques au salol, au thymol et au phénosalyl.
Moure préconise les attouchements à la teinture pure de thuya et les gargarismes contenant quelques gouttes de ce médicament.
Fia. 139. — Pharyngotomie de Krôniein.
a : i'* incision. — 6 : a* incision.
