X PRÉFACE

et peut de là rayonner à la ronde, adénites du cou, accidents septiques des vaisseaux, méningites de la base, abcès du cerveau.

L'oreille est le sens de relation par excellence, c'est par elle que nous recevons la plupart de nos connaissances. Si cette porte d'entrée est fermée, il s'ensuit un retard intellectuel et moral comparable à Tarrét de développement physique que nous signalions tout à l'heure.

L'homme adulte porte la peine de tous ces accidents, mais il n'est pas à l'abri de nouvelles complications. Comme l'enfant, il a ses angines aiguës et il y joint la longue séquelle des pharyngites chroniques, la syphilis qui peut débuter par un chancre insidieux de l'amygdale et qui se diagnostique dans un grand nombre de cas par des plaques muqueuses pharyngées, la tuberculose qui établit son siège dans la région, et pour toutes les deux cette localisation est des plus dangereuses pour la contagion de la maladie.

Si l'on joint lés troubles nerveux d'origine périphérique ou d'origine centrale, qui atteignent le pharynx, on comprendra combien l'observation et Faction se touchent et se commandent dans cette région. Nous trouverons dans ce livre toutes les indications à saisir et les moyens pratiques de les remplir.

Lubet-Barbon.

3 Août 1900.

Division topograpbique. — Le pharynx peut être divisé en trois étages superposés qui sont de haut en bas :

I® Le nasO'pharynx (pharynx nasal, cavité naso-pharyngienn^, arrière-cavité des fosses nasales, cavum) ;

2** VorO'pharynx (pharynx oral, pharynx buccal) ;

3" Le laryngO'pharynx (pharynx laryngien).

Le pharynx s'étend donc de haut en bas de la voûte basilaire à Torifice du larynx.

Les maladies observées entre ces deux limites extrêmes feront l'objet de notre étud^^ tai ^i»usavons l'intention, contrairement à la méthod^^TTie jj^^arW^j^h^rt des auteurs classiques, de rapprochiy^ans ce manuel "ft^e synthétiser les notions de pathologie propTésii^mtMIftlde c^ trois étages.

Squelette osseux. — iV'naso-pljâf^nx est re/seul étage du pharynx qui possède un sijùreîe/ftç^op^^i^^^e squelette est représenté i* par le corps du sphénoïde, l'apophyse basilaire et les portions adjacentes des rochers qui forment la voûte du naso-pharynx ; a** par l'aile interne des apophyses ptérygoïdes qui forment la portion antérieure de ses parois latérales; 3** par les premiers vertèbres cervicales qui forment sa paroi postérieure; 4** enfin parle cadre osseux des choanes ou orifices postérieurs des fosses nasales qui répond à la paroi antérieure du naso-pharynx.

De la naissance à l'âge adulte les choanes s'accroissent surtout par leur diamètre vertical, aussi ces orifices circulaires à la naissance deviennent-ils de plus en plus ellipti-

EsCAT. 1

a ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE CLIIVIQUES

ques au cours de raccroissement squelettique (fig. i); la cavité naso-pharyngienne a donc, toutes proportions gardées, beaucoup moins d'élévation chez l'enfant que chez l'adulte ; elle est aussi moins élevée chez la femme que chez l'homme.

Cette particularité explique pourquoi chez Tenfant les

nn

if

Fio. I. — Schémas montrant les dimensions réelles des choanes. a: nouveau-né. — 6: enfant do 5 ans. — c: femme adulte. — d: homme adulte.

choanes sont plus facilement obstruées par les végétations adénoïdes que chez l'adulte.

Squelette ûbreux. — Le pharynx est formé d'un sac fibreux qui lui sert de squelette et qui est suspendu à la voûte du pharynx.

Cette voûte n'est pas seulement constituée par l'apophyse basilaire et le corps du sphénoïde, mais aussi par la face inférieure des pyramides formées par les rochers, comme je l'ai montré dans mes recherches sur l'anatomie de cette région (i). Elle est recouverte d'une épaisse trame fibreuse

(i) Évolution et transformations anatomiques de la cavité naso-pharyngienne {Thèse de Paris, 1894).

ESPACE BÉTBO'PHAnYNGÉ 3

qui, sur la région médiane, s'étale en éventail depuis le tubercule pharyngien jusqu'à la limite antérieure de la voûte, où elle pénètre dans l'articulation sphénoïdo-vomérienne.

Ce tissu fibreux, comme celui qui forme sur la paroi postérieure du pharynx les ligaments d'union des deux premières vertèbres avec l'occipital, est le point de départ habituel des fibromes naso-pharyngiens.

A la périphérie de ce plafond fibreux s'insère le sac squelettique du pharynx membraneux. Ce sac fibreux est solidement fixé à la voûte : sur la ligne médiane, par le ligament suspenseur médian de Liischka,

^ ^ Fio. 3. — Attaches de la tuniquo fibreuse du pharynx à la base

rieure du raphé ^^ crâne. (Coupe vertico-transversale passant immédiatement en

* arrière du raphé pharyngien.)

postérieur du t-. tunique fibreuse. — a/ : aponévrose latérale. — aL : llga-

I //» \ ment suspenseur médian de Luschka. — ps : ligament pétro-salpin-

pnarynX ^Ug. 2j ; go-laryngien. — c : constricteur supérieur du pharynx.

sur les parties

latérales, par un trousseau fibreux qui s'insère au cartilage de la trompe et au rocher et que j'ai proposé d'appeler le ligament pétro-salpingo-pharyngien (i).

Espace rétro-pbaryngé. — Entre la colonne vertébrale et le pharynx existe un espace celluleux, portion supérieure de l'espace rétro-viscéral bien connu aujourd'hui sous le terme d'espace rétro-pharyngé. Cet espace a une importance clinique

(i) EscAT. L'Aponévrose de la cavité naso-pharyngienne et l'espace retro-pliaryngé (Presse médicale, i5 juin 1896 et a" édition modifiée, in Archives méd, de Toulouse f i^^ et i5 sept. iSqô).

U ANATOMÎE ET PHYSIOLOGIE CLIMQVES

considérable, car il est le territoire des abcès rétro-pharyngiens.

Sur une coupe horizontale pratiquée à la limite inférieure du naso-pharynx, on peut le voir limité :

En avant, par la tunique fibreuse du pharynx, en arrière, par Taponévrose prévertébrale, sur les côtés par deux cloisons aponévrotiques latérales, sagittales, qui séparent cet

espace deTespace 0*^7 maxillo - pharyn -

Sur la ligne médiane, et dans son étage naso-pharyngé seulement, cet espace est Af séparé en deux 5/ compartiments latéraux par les adhérences et la fusion du ligament de Luschka à l'aponévrose

Fia. 3. — Coupe horizontale schématique de l'espace rétro- ^

pharyngé. cliaqUC CÔté du

tf: tunique fibreuse. — api: aponévr. latérale. — app : aponévr. , , . ,

prérertébrale. — grp : ganglions rétro-pharyngiens. — glp : rapiie SlÙgC Un ganglions latéropharyngiens. — c : carotide. — j : jugulaire. — 1 1

p^ : pneumogastrique. <JCS ClCUX gan-

glions rétro-pharyngiens de Gilette, origine de Tadéno-phlegmon rétropharyngien (fig. 3).

Muscles. — Nous croyons inutile d'insister sur les muscles du pharynx, dont l'étude longue et complexe ne saurait trouver sa place ici, nous nous contenterons de rappeler que les constricteurs pharyngiens superposés à la face externe de la tunique fibreuse et emboîtés partiellement les uns dans les autres de haut en bas se fixent par leurs insertions mo-

MUQUEUSE — TISSU ADÉSOÎDE 5

biles sur le raphé médian de la tunique fibreuse ; ces muscles peuvent ainsi, par les contractions de leurs fibres symétriques, diminuer la cavité oro et laryngo-pharyngienne ; en écartant la paroi postérieure de cette cavité de la colonne vertébrale, ils agrandissent l'espace rétro-pharyngé.

Muqueuse. — La muqueuse du naso-pharynx, cavité essentiellement et strictement respiratoire, est tapissée par un épithélium cylindrique vibratile ; celle de Toro-pharynx et du laryngo-pharynx, cavités à la fois digestives et respiratoires, est au contraire recouverte d'un épithélium pavimenteux.

Toute la muqueuse pharyngée, dans ses trois étages, est pourvue de glandules acineuses mucipares dontTétat inflammatoire et rhypersécrétion caractérisent les lésions catarrhales aiguës et chroniques du pharynx.

Ces glandules sont surtout nombreuses sur la face buccale du voile du palais ; dans la pharyngite catarrhale chronique, on peut voir la muqueuse de cette région recouverte d'un semis granulé très fin, formé par des gouttelettes transparentes de mucus qui émergent des orifices glandulaires et qui rappellent des grains de semoule.

Tissu adénoïde. — Mais l'élément anatomique le plus important pour celui qui s'intéresse à la pathologie du pharynx est le tissu adénoïde, qui s'étale en divers points de la muqueuse pharyngée sous forme agminée ou sous forme dispersée entre le chorion et le revêlement épithélial.

Les recherches de Retterer tendent à démontrer que ce tissu serait d'origine endodermique et non mésodermique comme on l'avait admis avant lui.

Le tissu adénoïde est formé lui-même d'une trame lymphoïde fondamentale pourvue de capillaires nombreux, d'artérioles et de veinules. Au sein de cette trame on distingue les follicules lymphoïdes formés d'un réticulum extrêmement fin, garni de corpuscules lymphatiques plus nombreux dans ce tissu que dans le tissu interfolliculaire et dont la multipli-

cation kariokinétique parait très active. Chaque follicule est pourvu d'un réseau capillaire très fin à direction rayonnante (Frey) et d'un réseau lymphatique à canaux complètement clos(Retterer)(fig. 68).

Le tissu adénoïde forme des agglomérations dont les plus importantes, au nombre de quatre, constituent les amygdales.

Amygdales palatines (1^^ et 2* amygdales). — Les amygdales palatines ont la forme d'un ovoïde aplati ou d'une amande ; elles sont creusées de cavités souvent très profondes qui portent le nom de cryptes ; ces cryptes s'ouvrent à la surface de l'organe par des orifices circulaires, linéaires ou étoiles.

Dans leur cavité se déverse la sécrétion des glandules acineuses qui tapissent leurs parois.

Les cryptes jouent un rôle important dans la pathologie du pharynx : le catarrhe de la muqueuse pharyngienne localisé à ces cavités engendre une forme spéciale d'amygdalite chronique à laquelle on a donné le nom d'amygdalite lacunaire ou cryptique et qui est caractérisée par la formation de bouchons caséeux dans les cryptes.

L'amygdale palatine est fixée par sa face externe au fond d'une loge comprise entre le pilier antérieur et le pilier postérieur et qui porte le nom de ioge amygdalienne ; au sommet de cette loge on distingue une petite dépression triangulaire limitée en avant et en arrière parla jonction du pilier antérieur au pilier postérieur, en bas par le sommet de l'amygdale.

Cette dépression, connue sous le nom de fossette supratonsillairey conduit dans des cavités qu'il ne faut point confondre avec les cryptes, car elles s'en distinguent nettement.

Notre ami le D' Roy nous a récemment montré, au laboratoire du P*" Charpy, quelques préparations très instructives où nous avons pu constater l'existence d'une poche située en avant de l'amygdale et formée par un repli muqueux, plica triangularis de His. Cette poche, fossa tînangiilaris, profonde

AMYGDALES PALATISES 7

de I à 2 centimètres, vient s'ouvrir en haut dans la fossette supratonsiliaire (fig. 4).

Mais la fossa triangularis n'est pas le seul recessus ; d'après Killian, en effet, qui a étudié cette question, sur loo malades de sa clinique et sur io5 pièces anatomiques, il existerait au niveau du hile de Tamygdale d'autres recessus qui s'enfonceraient entre le voile et Tamygdale et qui s'ouvriraient aussi dans la fossette supratonsiliaire (i).

Tous ces diverticules peuvent devenir le siège de suppu-

FlG. hpi: plica triangularis do His. — /: fossette supra lonsillaire. — pa : pilier antérieur. — 9 : crochet à discisHÎon, engagé dans \si fossa triangularis. — s' : stylet coudé engagé par la fossette supra tonsillaire dans un recessus du hile de l'amygdale.

rations enkystées, et il est fort possible, comme le pensent Killian et Roy, que le prétendu phlegmon péri-amygdalin, loin d'être formé dans le tissu cellulaire sous-staphylin, suivant la théorie ancienne, n'est autre chose qu'une suppuration de ces divers recessus.

(i) Archiv. fur laryngologie., 7 Bd., 2 Hcft., 1897.

8 AyATOMIE ET PHYSIOLOGIE CLIMQUES

Amygdale pharyngée (3« amygdale). — Cette amygdale, inconnue des anciens, avait été entrevue déjà par Winslow (1732) et par Santorini (lyyS) et décrite en France par Lacauchie (i853) quand Luschka (1868) en donna une description détaillée.

Mais le travail le plus important et le plus consciencieux sur cette matière est dû à Killian (1888) (i).

Nous avons nous-même étudié cet organe sur 42 sujets d'amphithéâtre d'âge très divers {Thèse, Paris, 1894).

Complètement formée vers Tâge de 6 mois, la troisième amygdale s'étale sur la voûte du pharynx, depuis leschoanes en avant jusqu'au tubercule pharyngien en arrière, sur une surface à peu près quadrilatère. Ses cryptes, au lieu d'être utriculaires comme celles de l'amygdale palatine, affectent la forme de sillons rectilignes ou sinueux, qui convergent en arrière vers la région du tubercule pharyngien; la disposition radiée de ces sillons donne parfois à celte amygdale l'aspect d'une demi-corolle de composée ou d'un éventail. Le sillon médian le plus profond de tous porte le nom de recessus meditis (fig. 5 ; a).

Son épaisseur normale est çle 4 à 6 millimètres.

La 3® amygdale commence à s'atrophier normalement vers l'âge de II à 12 ans (fig. 5 ; 6) ; la puberté achevée il ne reste plus de Torgane qu'un unique vestige, le recessus médius ; ce recessus peut lui-même disparaître complètement chez l'adulte (fig. 5;rf) ; quelquefois cependant il persiste sous forme de bourse de profondeur variable (de quelques millimètres à I centimètre) (fig. 5 ; c). C'est la bourse pharyngée dont le cul-de-sac est fixé au fond de la fossette naviculaire de l'apophyse basilaire ; chez quelques rares sujets et surtout dans la race noire la fossette naviculaire peut être creusée elle-

(i) Morphologische Jarhbuch (1888).

AMYGDALE PHARYSGÉE 9

même d'une profonde cavité, la fossette pharyngienne an fond de laquelle s'engage la bourse pharyngée (voir page 549).

L'amygdale pharyngée présente un grand intérêt au point de vue pathologique, car son hypertrophie constitue l'affection connue communément sous le nom de végétations adénoïdes.

FiG. 5.

a : Voûle da pharynx avec amygdale pharyngée complètement développée (enfant do 3 ans). — h : voûte du pharynx avec amygdale pharyngée en voie d'atrophie (i3 ans). — c : voûte da pharynx d'adulte avec amygdale pharyngée complctetemont atrophiée ; on voit sur cette voûte l'orifice do la bourse pharyngée. — d: id., sans persistance de la bourse pharyngée.

Elle peut être atteinte aussi d'amygdalite lacunaire (Ruault, Brindel), mais plus rarement que l'amygdale palatine, ce qui s'explique, étant donnée la disposition de ses cryptes plus ouvertes et moins profondes.

La bourse pharyngée peut aussi être le point de départ de kystes.

Amygdale linguale (4« amygdale). — Chez l'enfant, Tamygdale linguale occupe toute la base de la langue, surface quadrilatère comprise d'avant eu arrière entre le V lingual et les fossettes glosso-épiglottiques, s'étendant latéralement d'une amygdale palatine à Tautre (fig. 6).

Toute cette surface est complètement couverte par un tapis continu de follicules agglomérés, ^'' sépares par des rigoles circulaires.

Ils présentent chacun un orifice de 1 millimètre de diamètre environ, conduisant dans une cavité ampullaire, véritable crypte de 2 ou 3 millimètres de profondeur.

La base de la langue est comme pavée de tous ces follicules, dont le nombre varie de 3o à loo.

Fio. 6. — Amygdale linguale » jî » r\ * •* '

d'enfant. L» moycnuc, d après Ostmann, cite

fc: foramen cœcum. — p : pa- par Tculièrcs, Serait de 66.

pilles du V lingual— a : follicules *■

adénoïdes — // : ligament glosso- ToUlC la muqUCUSC CSt doubléc par

cpiglotlique latéral. — fe : fossettes , . , . , ,

giosso-épigiotUques. — ^ : glotte, unc couchc contmue de tissu ade-

— /m : ligament elosso-épielotliquo .. i i i n

médian. —tfiépigiotie. uoidc, dans laquelle on remarque

des follicules lymphoïdes comme dans les amygdales palatine et pharyngée ; cette couche a une épaisseur de 3 millimètres environ.

Vers Tàge de quatorze ans, la régression atrophique commence sur la ligne médiane, qui va du foramen cœcum au ligament glosso-épiglottique médian, et Tamygdale linguale semble divisée à partir de ce moment en deux moitiés symétriques.

Cette allée intermédiaire, désertée par les follicules, va sans cesse s'élargissant ; sa surface, très lisse, laisse apercevoir par transparence les veines superficielles de la base de la langue, qui étaient invisibles chez le jeune enfant, cachées chez lui sous Tépaisse couche des follicules.

I/amygdale, à l'âge de 20 ans, finit par être réduite à quel-

AMAS DISPEUSÉS DE FOLLICULES ADÉSOlDES ii

ques follicules lenticulaires, très discrets, d'une épaisseur moyenne de 2 millimètres, disposés en deux groupes symétriques, relégués dans Tangle postéro-externe de la surface quadrilatère qui forme la base de la langue (fig. 7).

C'est sur les bords antérieurs des fossettes glosso-épiglottiques et au voisinage de l'insertion inférieure du pilier antérieur que Ton aperçoit ^^

les derniers follicules qui ont échappé à l'évolution régressive et qui dans beaucoup de cas sont très petits et très rares, au point que l'atrophie semble com- n plète.

Tel est l'état habituel que présente chez l'adulte l'amygdale linguale nor- y

lï^^l®' Fio. 7. — Amygdale linguale d'adulte.

Les amygdales sont des organes essentiellement infantiles dont le rôle physiologique, encore problématique, n'est sûrement pas borné à la seule fonction phagocytaire ; ce rôle semble lié à la phase d'accroissement du sujet et paraît s'éteindre avec la puberté.

Amas dispersés de follicules adénoïdes. — En outre de ces quatre amygdales, il existe encore dans le pharynx du tissu adénoïde sous forme d'îlots dispersés.

C'est surtout sur la paroi pharyngienne postérieure que ces petites formations insulaires sont les plus évidentes, elles constituent des amygdales minuscules de forme hémisphérique ou hémi-ovoïde de 2 à 4 millimètres de diamètre.

Leur couleur normale chez l'enfant est gris-rosée ou ambrée.

Leur hypertrophie constitue ce qu'on est convenu d'appeler les granulations du pharynx.

Un groupe de follicules adénoïdes se montre assez con-

fluent chez Tenfant sur le bord postérieur du pavillon tubaire répondant à la saillie du cartilage de la trompe (fig. 25). Aussi Gerlach a-t-il désigné cette formation adénoïde : amygdale tubaire.

On a encore décrit des nappes diffuses de tissu adénoïde sur la face supérieure du voile du palais.

Fonction pbagocytaire du tissu adénoïde. — Depuis les travaux de Metchnikoff on attribue au tissu adénoïde du pharynx une fonction pbagocytaire spécialement active.

D'après fauteur, il s'agit d'une digestion intracellulaire des microbes de la cavité bucco-pharyngienne par les leucocytes du tissu adénoïde ; le leucocyte arrête, fixe et détruit les micro-organismes et leurs toxines. Les amygdalites semblent n'être par conséquent que l'expression d'une réaction pbagocytaire énergique et passagère, d'une lutte entre l'organisme et l'agent pathogène.

La réaction longtemps soutenue entraînerait l'hypertrophie chronique.

Anneau de Waldeyer. — '■ L'ensemble des formations de tissu adénoïde constitue donc à Tentrée des voies digestives et respiratoires une première ligne de défense contre l'invasion microbienne.

Ce cercle porte le nom d'^anneau de Waldeyer. Cette première ligne de défense est soutenue par une deuxième, représentée par les ganglions tributaires de tout le réseau lymphatique pharyngien (ganglions rétro-pharyngiens de Gilette, relevant particulièrementdes lymphatiques naso-pharyngiens, ganglion sous-angulo-maxillaire de Chassaignac relevant surtout de l'amygdale palatine, ganglions de la bifurcation de la carotide, sous-sterno-mastoïdiens, parotidiens, sousmaxillaire médian, etc., tributaires des régions diverses du pharynx) (fig. 8).

L'agent pathogène figuré doit donc parcourir théoriquement deux étapes avant d'envahir la circulation générale, l'une pharyngée, l'autre ganglionnaire ; en résumé, il y a

ANNEAU DE WALDEYER

lieu de reconnaître trois phases dans une infection d'origine gutturale: i® d'infection pharyngée ; 2** d'infection ganglionnaire; 3* d'infection générale.

Cet appareil de défense physiologique peut toutefois être inférieur à sa tâche et impuissant à arrêter l'invasion microbienne et la toxhémie, soit en raison de son insuffisance

Fio. 8. — Schéma de Tanneau de Waldeyer.

a : amygdales palatines. — p : amygdale pharyngée. — / : amygdale linguale. — t : amygdales tnlialree. — i, ganglions rétro-pharyngiens. — s, ganglions stylofdiens. — 3, ganglion latéro-pharyngien. — It, ganglions rélro-sterno-mastoîdicns. — 5, ganglions de la bimrcation de la carotide. — G, ganglions pré-sterno-mosloldiens. — 7, ganglions sous-angulo-maxillaire 00 de Chassaignac. — 8, ganglions juxta-hyofdiens. — 9, ganglion sus-hyoidien médian.

constitutionnelle, soit en raison de la virulence excessive de l'ennemi avec lequel il entre en lutte.

En dehors des infections gutturales classiques dont la diphtérie est le type, le pharynx peut encore servir de porte d'entrée à des infections très diverses, les unes générales : scarlatine, rhumatisme aigu, fièvre ganglionnaire, et peut-

a AXÀTOMIE ET PHYSIOLOGIE CLIMQUES

être lymphadénie ; les autres viscérales : méningites tuberculeuses ou non spécifiques, abcès du cerveau, bronchopneumonie, etc.

Rôle du pharynx dans la respiration. — La vraie voie respiratoire est représentée par les fosses nasales et le nasopharynx et non par la bouche, aussi l'obstruction du nasopharynx apporte-t-elle une entrave considérable à la fonction.

L'air inspiré n'étant plus tamisé par les fosses nasales, ni soumis à Faction bactéricide du mucus nasal (Lermoyez et Wurtz) devient nocif pour les voies respiratoires ; l'oropharynx et le larynx sont d'ailleurs les premiers à en souffrir, car le passage continu par voie buccale d'un air froid et non stérilisé est une cause permanente d'irritation et d'infection.

Enfin l'occlusion du naso-pharynx par des végétations adénoïdes, cas le plus commun, s'accompagne d'insuffisance de l'hématose et d'arrêt de développement du thorax.

Rôle dans la phonation et l'articulation. — Le pharynx joue un rôle considérable dans la phonation et l'articulation.

Tout d'abord le voile du palais par ses mouvements d'élévation et d'abaissement contribue pour une large part à la formation de certaines voyelles et de certaines consonnes.

I** La paralysie du voile entraîne un trouble phonétique : la rhinolalie ouverte ou nasonnement vrai, caractérisée par une exagération de la résonance nasale ;

2** L'immobilisation du voile provoquée par l'hypertrophie énorme des amygdales palatines ou par un phlegmon amygdalien, empêche l'émission des gutturales q, ky g dur, r, c'est la voix amygdalienne\

3° L'obstruction du naso-pharynx diminue et supprime même la résonance nasale, créant un troisième trouble phonétique, la rhinolalie fermée ou stomatolalie^ caractérisée par l'impossibilité d'émeltre les nasales an, en, on\ ce dernier

ROLE DANS L'AUDITION i5

trouble est surtout accusé dans les végétations adénoïdes et les tumeurs du naso-pharynx ;

4° Enfin le pharynx tout entier joue dans l'émission de la voix chantée le rôle d'une puissante caisse de résonance, aussi toutes les lésions de cet organe entraînent-elles, chez les chanteurs, des troubles divers dont les principaux sont Valtération du timbre et la diminution du volume de la voix.

Rôle dans r audition. — La fonction auditive a pour condition essentielle l'intégrité de la cavité naso-pharyngienne, et le libre fonctionnement des muscles du voile et du pharynx.

L'aération tubo-tympanique est en effet troublée par les maladies du naso-pharynx : lésions de la muqueuse propagée à celle de la trompe, obstruction mécanique par les tumeurs naso-pharyngiennes, paralysie du péristaphylin interne et du pharyngo-staphylin .

Rôle dans la digestion. — Enfin le rôle du pharynx est très important dans la déglutition, aussi cet acte physiologique est-il considérablement troublé dans les affections de l'oropharynx et du laryngo-pharynx.

La paralysie du voile du palais provoque le reflux des liquides déglutis dans les fosses nasales. Les amygdalites palatines sont toujours accompagnées de dysphagie douloureuse. Les amygdalites linguales et les tumeurs de la base de la langue ayant leur siège dans la région des fossettes épiglottiques où vient se former le bol alimentaire comme sur un palier d'attente dans le premier temps de la déglutition (Guinier) sont surtout caractérisées par une sensation constante de faux bol alimentaire qui incommode beaucoup les malades.

Innervation du pharynx, — Pour bien comprendre la pathologie du pharynx, il est indispensable enfin de bien connaître les détails de son innervation motrice et sensitive ; nous résumerons dans deux tableaux cette distribution, dont l'étude physio-clinique a été reprise dans ses dernières années par Lermoyez et ses élèves Barozzi et Rousseaux,

iC ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE CLINIQUES

Nous aurons ainsi terminé ces prolégomènes analomophysiologiques indispensables pour bien comprendre la pathologie du pharynx.

Innervation motrice,

i» Les 3 Constricteurs sont innervés par le Vaco-Spinal. Le supérieur par le rameau pharyngien supérieur.

,. - . j par le rameau pharyngien inférieur.

2° Le Stylo-Pharyngien est innervé par le Glosso-Pharyngien.

3° Le Péristaphylin externe par la Bkanche masticatrice du Trijumeau.

4** Le Péristaphylin interne \

5° Le PalatO'Staphylin I ^ .y r,

^ T w^t r, I f. > par »e Vago-Spinal (Lermoyez).

6« Le PharyngO'Staphyhn (^ \ J y

7° Le Glosso-Staphylin )

Depuis Longct, on attribuait au facial Tinnen-alion motrice du voile du palais ;

le péristaphylin interne et le palato-staphylin devaient recevoir celte innervation par

l'intermédiaire des nerfs grand pétreux superficiel^ et vidien, ganglion de

Mœckel et nerf palatin postérieur \ le pharyngo-staphylin et le glosso-slaphylin

par le rameau lingual du facial décrit par Bérard et Hirschfeld, Lermoyez a

démontré d'une façon irréfutable la fausseté de cette doctrine en contradiction avec

la physiologie expérimentale et la clinique (i).

Innervation sensitive.

( Nerf palatin antérieur.

Le Voile du palais est innervé par le Trijumeau | Nerf palatin moyen.

( Nerf palatin postérieur.

Le Pharynx nasal et V Amygdale pharyngée par ( Nerf pharyngien de Bock

le Trijumeau ( ou ptér^go-palatin.

La Base de la langue et V Amygdale linguale parle Glosso-Pharykgien. V Epiglotte et les Fossettes épiglotliqnes parle Vago-Spinal (laryngé supérieur). La Paroi phaiyngée postérieure par le Vago-Spinal. V Amygdale palatine par un Plexus for.mé des 3 nerfs précédents.

(i) Lermoyez. De la non-ingérence du nerf facial dans la paralysie du voile du palais (^Bull. et mém. de la Soc. fr. d'otologie, 1898).

Pour être complète, l'exploration du pharynx doit porter sur les trois étages de cette cavité ; bien que dans quelques cas ce triple examen ne soit pas d'une absolue rigueur, il est bon d'admettre en principe son utilité.

Éclairage. — Un bon éclairage est la condition essentielle d'un examen consciencieux : cet éclairage peut être direct pour l'oro-pharynx, mais il doit être indirect pour le nasopharynx et le laryngo-pharynx, cachés à nos regards.

Éclairage sans miroir frontal. — Sans le secours d'un miroir frontal ou d'un photophore, on ne peut voir quel'oropharj-^nx. A moins d'être servi par un soleil radieux, avantage assez rare, l'inspection ainsi pratiquée est manifestement insuffisante.

Si on est appelé à voir le malade à son domicile, dans une chambre obscure ou pendant la nuit, cas si fréquent pour la diphtérie, l'éclairage fourni par une lampe ou par une bougie, est d'un bien faible secours, surtout quand il s'agit d'un enfant indocile.

Miroir frontal. — Le miroir frontal est si connu aujourd'hui que je crois pouvoir me dispenser de le décrire ; il présente le grand avantage de pouvoir utiliser toutes les sources de lumière, lumière solaire, gaz, acétylène, lampe à incandescence de i6 à Sa bougies, lampe à huile et lampe à pétrole.

Dans le cabinet ou à la clinique, on emploie plus commu- EscAT. a

i8 EXPLOBATION

nément le bec Auer, la lampe à acétylène ou la lampe à incandescence ; au domicile du malade, on se contente d'une

lampe à huile ou à pétrole destinée à l'éclairage ordinaire.

La lumière solaire réfléchie par le miroir ( frontal est le meilleur de tous les éclairages ; il est bon d'y avoir recours dans quelques cas spéciaux, où il est nécessaire d'obtenir un éclairage intense.

Fio. 9. — Miroir fronui à bandeau. Malheureusement, il

est rarement possible de compter sur cette source lumineuse, indispensable cependant pour bien apprécier la coloration de certaines lésions dont

la lumière artificielle change trop souvent l'aspect, entre autres celles de la syphilis secondaire.

La dislance focale du miroir frontal classique étant de 16 centimètres, l'observateur doit se placer, dansla position assise I ou debout, au-devant du

I malade, à une distance de

3o centimètres environ.

La lampe doit être placée à droite ou à gauche

Fio. 10. - Miroir frontal à rewort .agillal. du SUJCt, le foycr éclairant

à hauteur de son oreille.

Un malade au lit peut être examiné avec le miroir frontal ;

ÉCLAÎRAGE 19

il suffit de le faire approcher du bord du lit, de lui élever légèrement la tôte avec un oreiller, et de faire tenir la lampe par un aide placé derrière la tète du lit; dans ma pratique en ville, j'utilise couramment ce mode d'examen.

Le modèle classique de miroir frontal étant assez encombrant, j'ai fait construire par Collin un nouveau modèle plus petit, très léger et facile à plier dans une trousse de visite.

Photophore de Helot. — Le photophore électrique de Hélot (fig. Il) est un systènje d'éclairage fort commode à la clinique ou dans le cabinet, malheureusement il est inséparable d'une sourcci électrique, ce qui le rend peu pratique pour l'examen courant à domicile.

Il présente, en outre,

deux inconvénients qui le Fio. n. —Photophore électrique de Helot.

rendent inférieur au miroir

frontal et au miroir de Clar, c'est que d'une part la lumière du photophore est directe et n'a pas la douceur de la lumière réfléchie, et que d'autre part les rayons lumineux qui en émanent ne sont point parallèles aux rayons visuels de l'observateur.

Miroir de Clar. — Ce miroir (fig. 12) serait l'idéal s'il ne nécessitait comme le photophore le transport avec lui d'une batterie d'accumulateurs, ce qui le rend peu pratique en dehors de la clinique

ou du cabinet. Fia. la. — Miroir de Clar.

Il offre deux grands avantagées : I** de procurer une lumière réfléchie splendide ; 2° de

ao EXPLOnATïON

donner des rayons parallèles aux rayons visuels de l'observateur.

Ah&iaae-îangue. — Sauf dans les cas où, appelé à voir un malade en ville et pris au dépourvu, on a recours à l'emploi d'une simple cuiller, il convient de faire choix d'un bon abaisse-langue.

Je recommande particulièrement pour l'examen des angines aiguës oro-pharyngiennes et de la syphilis l'abaisselangue en verre coudé si facile à tenir stérilisé.

Pourl'examen du naso-pharynx et pour les opérations sur la gorge, il est préférable d'utiliser un abaisselangue métallique dont la lame plus mince est moins encombrante.

Fio. i3. — Abaisse-langue à anglo obius.

Fio. i!\. — Abaisse-langue laryngoscopique de Tau leur.

Je donne la préférence à l'abaisse-langue coudé à angle obtus (fig. i3).

Les abaisse-langues pliants n'ont leur raison d'être que dans une trousse.

Quant à mon abaisse-langue laryngoscopique dont j'ai autrefois indiqué l'emploi pour l'examen forcé du larynx chez l'enfant, on peut l'utiliser dans quelques cas exceptionnels pour examiner le laryngo-pharynx des sujets qui ont la

OUVRE-BOUCHE ai

langue immobilisée et ne peuvent la tirer hors de la bouche (flg. i4 et i5).

Ouvre-bouche. — L'ouvre-bouche dans Texamen du pharynx ne peut être qu'exceptionnellement nécessaire chez un enfant indocile ; dans ce cas, on pratique d'abord Técartement des mâchoires avec Touvrebouche rétro-molaire de Legroux et on les maintient écartées ensuite avec un Fio. i5 ouvre-bouche d'O'Dwyer.

Au cours d'opérations importantes sur le pharynx, j'ai recours à un système formé

Abaisse-langue laryngoscoplque de l'aulour, avec fourches de diverses grandeurs (modèle de Coliin).

FiG. i6. — Abaisse-langue de Coliin.

de deux ouvre-bouches de Mathieu réunis Tun à l'autre

FiG. 17. — Ouvre-bouche rétro-molaire do Legroux.

par une courroie passant derrière la nuque ; cet appareil sera

explobàtion

Fio. i8. — Ouvre-bouche d'0*Dwyer.

décrit à propos du traitement chirurgical des polypes naso-

pharyngiens (fig. 19).

Anestbésie A la cocaïne. — Il ne faut recourir à Tanesthésie

locale à la cocaïne pour faciliter l'examen du pharynx que dans des cas tout à fait spéciaux ; la cocaïne produit, en effet, sur la gorge une série de sensations désagréables , amertume, sécheresse, angoisse, qui

augmentent parfois les spasmes pharyngés qu'on voulait précisément . éviter.

Chez l'enfant, elle n'est d'aucune utilité.

Toutefois, lorsqu'elle est nécessaire chez l'adulte pour permettre de pratiquer l'examen du naso-pharynx, on emploie une solution de chlorhydrate de cocaïne à 1/20 dans de l'eau de laurier-cerise qu'on pulvérise sur la face buccale du voile à 2 ou 3 reprises, avec un

Fio. 19. — Système de Fauteur, composé do deux ouvre- ^ bouches de Mathieu réunis par une sangle sous-occipitale Reutcr * On pCUt V (employé pour les opérations sous le chloroforme). ^ ^ ' r J

joindre quelques pulvérisations semblables en portant la lige du pulvérisateur

EXAMEN DE L'ORO-PHARYNX a3

jusqu'au fond du naso-pharynx par voie nasale antérieure; on parvient ainsi à compléter l'anesthésie de la face inférieure du voile parcelle de sa face supérieure.

L'anesthésie complète est obtenue en lo ou i5 minutes ;

Fio. ao. — Pulvérisateur à cocaïne de Reuter.

une anesthésie légère obtenue au bout de cinq minutes est sufTisante dans bien des cas.

On a proposé comme moins désagréable que le chlorhydrate, le saccharate de cocaïne, mais Temploi de ce dernier sel n'a pas paru se vulgariser. Aucun des succédanés de la cocaïne proposés dans ces dernières années n'a répondu aux espérances qu'on avait fondées sur eux.

Examen de rorO'pbaryDx(Pharyngo8Copie directe). — Sans être diflicile, l'examen de Toro-pharynx peut être d'une exécution très délicate, surtout chez les personnes timorées que

a4 EXPLORATION

la seule vue de l'abaisse-langue fait frémir et chez les enfants indociles ; aussi ne saurait-on apporter trop de douceur, de patience et de précautions dans cette exploration.

I* Après avoir prévenu le malade qu'on ne va lui faire aucun mal, on lui fait tenir la tête verticalement, on le prie d'ouvrir la bouche sans effort et sans tirer la langue et on lui recommande de respirer librement ; quelques malades, en effet, se croient obligés de retenir la respiration, aussi au bout de quelques secondes voit-on se produire un réflexe pharyngé qui rend l'examen impossible ;

2® Le pharynx étant bien éclairé, on introduit l'abaisselangue sur la moitié antérieure de la langue ; il faut éviter de le porter jusqu'à la base de l'organe, car cette faute, si souvent commise par ceux qui sont peu familiarisés avec l'exploration de la gorge, a pour effet immédiat de provoquer l'état nauséeux et des spasmes pharyngés ;

3° L'abaisse-langue, appliqué sur la face dorsale de la langue, doit exercer alors sur l'organe une pression douce et continue dans le sens vertical.

La langue s'élevant et s'abaissant alternativement pendant les mouvements respiratoires, la pression de l'abaisse-langue doit suivre ces mouvements et s'harmoniser avec eux; la main qui le maintient doit donc se prêter à des mouvements passifs isochrones à ceux de la langue ; on donne ainsi le maximum de pression au moment oii la base de la langue s'affaisse physiologiquement, c'est-à-dire pendant l'inspiration ; on laisse, au contraire, l'organe soulever l'instrument pendant l'expiration.

Si, n'observant pas ces préceptes, on contrarie les mouvements physiologiques, le réflexe pharyngé se produit immédiatement et l'examen devient impossible ;

Ix^ Le pharynx oral étant bien découvert, on explore successivement le voile du palais, la paroi pharyngienne postérieure, les piliers antérieurs et postérieurs, et Tamygdale palatine.

EXAMEN DU NASOPHÀRYNX

Si Tamygdale palatine est enchatonnée on récline le pilier antérieur avec un crochet mousse.

Pour explorer la face postérieure de l'amygdale, on a recours à un miroir rhinoscopique porté derrière cette face.

Avec un stylet mousse, on peut explorer enfin la fossette supra-tonsillaire, et se rendre compte de la consistance des divers points de Tamygdale.

Il est nécessaire dès le début de s'habituer à maintenir Tabaisse-langue de la main gauche, car dans l'exploration et la thérapeutique du pharynx, la main droite est appelée à être constamment occupée par d'autres instruments.

Examen du naso-pharynx (Pbaryngoscopie supérieure ou rbinoscopie postérieure). — Pour pratiquer l'examen du naso-

Fio. 21. — Miroir rhinoscopique ordinaire.

pharynx, on a recours à la double réflexion, avec l'aide d'un miroir rhinoscopique.

Les conditions de ce mode d'exploration sont les suivantes : i" Il est nécessaire d'avoir un puissant éclairage : un éclairage suffisant 'pour la pbaryngoscopie directe peut être, en efl'et, insuffisant pour la pbaryngoscopie supérieure ;

2® Le sujet doit avoir la tête droite et même un peu penchée en avant, légèrement fléchie, tandis qu'elle doit être en extension

dans l'examen du la- Fio. aa. — Miroir rhinoscopique stérllisable de Killian.

ryngo-pharynx ;

3® En plus du miroir frontal et de l'abaisse-langue, il fau»

a6 EXPLORATIOS

un miroir rhinoscopique de diamètre variable suivant les dimensions de Tisthme pharyngien.

Ce miroir est destiné à deux buts : éclairer le naso-pharynx et réfléchir l'image obtenue sur la rétine de Tobservateur.

La lumière est donc deux fois réfléchie comme dans Texamen du larynx si on emploie le miroir frontal ordinaire ou le miroir de Clar; elle n'est réfléchie qu'une fois si on utilise pour l'éclairage un foyer direct, tel que le photophore de Hélot.

Manuel opératoire. — i® Abaisser doucement et progressivement la langue avec Tabaisse-langue tenu de la main gauche, l'index gauche prenant un point d'appui sous le menton ;

2® Bien diriger le faisceau lumineux sur la paroi postérieure du pharynx ;

3** Recommander au malade de respirer librement par le nez, tout en maintenant la bouche grande ouverte ; ce type respiratoire est évidemment difficile à obtenir des malades qui ont

Fia. a3. — Miroir rhinoscopique muni d*une lampe électrique.

précisément le naso-pharynx ou les fosses nasales obstruées, mais il suffit qu'ils s'efforcent d'exécuter les mouvements physiologiques comme si la chose était possible.

Si cela ne suffit pas pour obtenir l'abaissement du voile du palais et son écartement de la pai'oi pharyngée postérieure, on prie le sujet de prononcer la nasale on et on voit alors le voile se relâcher ;

4** Faire glisser le miroir, pi'éalablement chauffé, face en haut, sur la plaque de Tabaisse-langue en le maintenant de la main droite comme une plume à écrii'c et le conduire au

EXÀMEy DU yASO-PJlARYNX 27

delà du voile en passant à droite ou à gauche de la luette ou au-dessoua d'elle si Tisthme pharyngien est assez grand. Pendant cette manœuvre, il est nécessaire d'éviter autant que possible de frôler la luette avec le miroir pour éviter les réflexes ;

5** Déprimer à son maximum la base de la langue pour agrandir l'isthme pharyngien afin d'obtenir le plus d'espace

Fio. 34. — Recomposition des images rhinoscopii{ue8 postérieures ptrlielloB réfléchies

par le miroir.

possible et de permettre ainsi les évolutions du miroir rhinoscopique.

Ce temps est le plus difficile de tous, car si on dépasse une certaine limite de pression linguale le réflexe pharyngé se produit; l'expérience seule peut habituer l'élève à saisir le degré de pression qu'il doit donner et qui est d'ailleurs variable avec chaque sujet;

6** Diriger le miroir face en haut pour explorer la voûte, face en haut et en avant pour explorer les choanes, face à droite et face à gauche pour explorer les faces latérales.

On obtient ainsi une série d'images partielles que l'observateur s'habitue assez rapidement à recomposer dans son esprit en une image unique et complète (fig. 2/1).

Le point de repère à rechercher pour se reconnaître dans

le naso-pharynx est le bord postérieur de la cloison nasale.

r Au cours de cette

exploration, on examine l'état de la voûte et surtout de Tamygdale pharyngée ; on aperçoit quelquefois chez Tadulte la bourse pharyngée, mais même quand elle existe elle peut être difficile à voir, pouvant être cachée par

FiG. 25. -. Imago rhinoscopiquo postérieure chez uo enfant '^ Saillie du luberculc

de 5 ans. pharyngien.

ap : amygdale pharyngée. — r : recessus médius. ~^ ^ i r

/r : fossette de Rosenmûl 1er. — a< : amygdale tubaire. — Sur la laCe aute-

/ : pavillon tubaire. — cm : cornet moyen. — ci : cornet • j

inférieur. — / : luette. ricure du cavum naso-

pharyngien on reconnaît le bord postérieur du vomer, les choanes, Textrémité postérieure des cornets inférieur et moyen et enfin la face naso-pharyngée du voile.

Sur les faces latérales on voit le pavillon tubaire, quelquefois l'amygdale tubaire de Gerlach et les fossettes de RosenmùUer (fig. 25 et 26).

Difficultés de la pharyngoscopie supérieure. — L'exploration du naso-pharynx avec le miroir rhinoscopique est une manœuvre très délicate qui exige de la part de celui qui la pratique beaucoup de patience, de douceur et d'expérience manuelle ; mais avec de la persévérance on arrive à la pratiquer après quelques séances d'exercices. Les difficultés peuvent tenir à des causes multiples et très variées dont les [)rincipales sont :

i** L'indocilité du sujet ;

2° Le nervosisine et l'émotivité exagérée ;