EXAMEN DU NASO-PIIARYNX

3** L'exagération du réflexe pharyngé, chez les sujets atteints de pharyngite catarrhale chronique hypertrophique qui crée un véritable état permanent de pharyngisme y surtout chez les fumeurs ;

k^ Le développement hypertrophique des amygdales palatines qui peuvent obstruer Tisthme pharyngien.

5** Le rapprochement exagéré du voile et de la paroi pharyngienne postérieure, même pendant le relâchement.

6** La rétivité de la langue, chez certains nerveux, surtout chez

Fio. 26. — Imag« rhinoscopique chez un adulte. — 6 : bourse pharyngée.

les psychopathes timorés et chez les alcooliques : la langue se cabre convulsivement au contact de Tabaisse-langue et lés efforts violents nécessaires pour la déprimer ne manquent pas, si par hasard on y parvient, à provoquer des spasmes pharyngés qui rendent vaine toute tentative. Je ne connais pas d'obstacle à la rhinoscopie postérieure plus insurmontable. Moyens de vaincre les difficultés. Releveurs de Moritz ScHMiDT ET DE Mahu. — Avcc de la patience, on arrive certainement à d'étonnants résultats, même chez l'enfant, mais il est des cas où il faut recourir à d'autres moyens.

3o EXPLOnATlON

L'anesthésie à la cocaïne, en procédant comme nous l'avons indiqué plus haut, peut faciliter beaucoup d'examens du naso-pharynx ; lorsqu'elle est elle-même impuissante, après Tavoir poussée aussi loin que possible, en ajoutant aux pulvérisations une insufflation de la poudre suivante dans le nasopharynx et surtout sur la face supérieure du voile :

Chlorhydrate de cocaïne. ... i gramme. Sucre de lait 4 grammes.

on applique un releveur.

Le modèle le plus employé est celui de Moritz Schmidt (fig. 27).

Cet excellent instrument permet d'examiner à son aise

Fio. 37. — Releveur du voile de Moritz- Schmidt.

tout le naso-pharynx, non seulement avec un petit miroir rhinoscopique, mais avec un grand miroir laryngien qui donne une image presque totale du naso-pharynx. On peut en outre, grâce à ce releveur, opérer dans le naso-pharynx sous le contrôle du miroir.

11 est quelques cas cependant où le releveur de Schmidt ne donne pas de résultats, c'est quand il existe une pharyngite catarrhale chronique hypertrophique, avec développement considérable du faisceau supérieur du constricteur supérieur. Ce muscle se contracte spasmodiquement sur le crochet du releveur et ferme le naso-pharynx au point qu'il est impossible de rien voir.

Le releveur deMahu, construit par ColHn(fig. 28), est moins désagréable à supporter que celui de Schmidt; la tige qui

EXAMEN DU LARYNGO-PHARYN X 3i

porte le crochet releveur du voile glisse dans une gaine analogue à la sonde de Belloc. Cet instrument est introduit par une fosse nasale après anesthésie de cette cavité par la cocaïne ; aussi suppose-t-il la perméabilité de ces voies et ne répond-il qu*à quelques indications spéciales.

Ce releveur très ingénieux rend cependant de réels services ; je Tai utilisé avec avantage dans diverses circonstances,

FiG. 38. — ReldTeur du Toile de Mahu.

non seulement pour l'exploration, mais aussi au cours d'opérations sur le naso-pharynx.

Examen du laryngo-pbarynx (laryngoscopie). — Le laryngo-pharynx s'explore comme le larynx avec le miroir laryngoscopique. Je ne m'étendrai pas sur ce mode d'exploration classique, exposé en détail dans tous les traités de laryngologie.

On utilise pour cette opération un miroir de grand diamètre dont la face dorsale est appliquée contre la luette dans un plan oblique en bas et en avant.

Pendant l'exploration, la main gauche maintient la langue tirée hors de la bouche et enveloppée dans le mouchoir.

Cette traction, tout en étant suffisante, ne doit pas être brutale ; il faut, tout en maintenant bien l'organe, suivre un peu les mouvements physiologiques de retrait et de protraction que lui impriment les mouvements respiratoires, sans quoi on voit se produire immédiatement des spasmes réflexes du pharynx.

Quand la traction de la langue est rendue impossible par

indocilité chez Tenfant ou par immobilisation pathologique chez l'adulte, on peut recourir soit à la spatule de Kirstein, qui permet un examen direct, soit à mon abaisse-langue laryngoscopique, qui permet de placer le miroir laryngien sans traction linguale.

Dans Texamen du laryn go-pharynx, on peut bien voir toute la base de la langue, recouverte par l'amygdale linguale, le foramen caecum, placé au sommet du V lingual, et les deux fossettes épiglottiques où s'engagent parfois des corps étrangers.

De chaque côté du larynx, dont nous n'avons pas à nous occuper ici, on voit les sinus piriformes, enfin en arrière de lui l'entrée de l'œsophage (fig. 6 et 7).

Toucher, — i*^ De l'oro-pharynx. — Le toucher est utile dans l'oro-pharynx pour reconnaître la fluctuation qui se traduit par un simple choc en retour dans les collections suppurées rétro-pharyngées et péripharyngées. Il est utile encore dans la recherche de l'induration du chancre amygdalien, dans le diagnostic des tumeurs, des corps étrangers et des calculs de l'amygdale.

2** Du NASo-PHARYNX. — Cclui-ci cst plus important ; il est surtout utile dans le diagnostic des végétations adénoïdes et des tumeurs naso-pharyngées.

Pour le pratiquer, s'il s'agit d'un enfant, on fait asseoir le petit malade sur une chaise, on se place à sa droite, on encadre sa tète dans le bras gauche fléchi, la main gauche enveloppant le menton. On fait ouvrir la bouche à l'enfant et, avec les deux ou les trois premiers doigts de la main gauche, on déprime sa joue droite comme un coin entre les arcades dentaires ; de cette façon, on évite sûrement d'être mordu au cours de l'exploration.

L'index de la main droite, préalablement desinfecté, est alors introduit dans le naso-pharynx ; on commence par reconnaître avec l'index le bord postérieur de la cloison, puis les choanes et l'extrémité postérieure des cornets inférieurs

TOUCIIEIi BI'DIGITAL 33

dont on pourra apprécier le degré d'hypertrophie. On explore ensuite la voûte, normalement recouverte chez l'enfant d'une couche adénoïde de 4 à 6 millimètres d'épaisseur, représentant Tamygdale pharyngée. On terminera par l'exploration des faces latérales.

Cet examen doit être fait très rapidement, car il est atrocement désagréable.

Il est à peu près impossible chez les enfants du premier âge, en raison de Tétroitesse excessive et de l'obliquité exagérée du pharynx à cet âge : aussi* chez eux, l'exploration devra-t-elle se faire avec une pince.

S*» Du LARYNGO-PHARYNX. — Ce touchcr est surtout utile en cas de laryngoscopie impossible.

Il permet de reconnaître la consistance des tumeurs de la base de la langue et la fluctuation d'un abcès de la même région.

Toucher bi-digitaL — Au toucher simple il peut être utile d'ajouter le toucher bi-digital dans le diagnostic des affections de l'amygdale palatine, surtout des néoplasmes ; il se pratique en combinant le toucher pharyngien au palper de la région rétro et sous-angulo-maxillaire ; ce procédé donne de précieux renseignements sur la consistance, Tétendue, les connexions et les adhérences des tumeurs de cette région.

Tels sont les moyens d'exploration qui permettront de faire un examen consciencieux des trois étages du pharynx.

Cet examen devra être complété par celui de toute la région cervicale, qui fera reconnaître les adénopathies, par celui des fosses nasales, du larynx et de l'appareil thoracique, enfin par celui de l'état général.

A toutes ces méthodes diagnostiques doivent enfin s'ajouter l'examen bactérioscopiquci et l'examen anatomo-microscopique biopsique, sur lesquels nous aurons soin d'insister à l'occasion de chaque maladie.

ËSGAT.

Classiflcation.

Soutenue pour la première fois par Bouchard en 1881, puis par Kannenberg en 1882, quelques années après par Landouzy (i885), la nature infectieuse des angines aiguës ne fait plus aujourd'hui de doute pour personne.

Cependant, dans Télal actuel de la clinique et de la bactériologie qu'on n'est pas parvenu à mettre d'accord d'une façon absolue, une classification uniquement basée sur la bactériologie n'est pas encore possible.

Aussi devons-nous, en attendant des recherches plus précises et moins contradictoires, nous contenter d'une classification analomo-clinique.

Je propose donc provisoirement la classification résumée dans le tableau suivant :