RÉTRÉCISSEMENT MOYEN OU ANTÉRIEUR OU ORO-PHARYNGIEN

déterminé par la sténose de Tisthme buccopharyngien ;

3** RÉTRÉCISSEMENT INFÉRIEUR OU LARYNGO-PHARYNGIEN déterminé par la sténose du laryngo-pharynx au-dessus ou au niveau de l'orifice laryngien.

Rétrécissement supérieur, — Signes objectifs. — Ce rétrécissement est dû généralement à la soudure complète ou incomplète du voile du palais à la paroi pharyngienne postérieure.

Le voile est presque uniquement constitué de tissu cicatriciel grisâtre, nacré, dur, sclérosé, rigide, présentant à sa surface des brides plus ou moins tendues; il est relié aux parties voisines par des synéchies.

Sa surface peut au niveau de sa soudure à la paroi spinale

ESCAT. 3l

du pharynx se continuer sans ligne de démarcation avec celle de celte paroi.

Le détroit naso-pharyngien n'est plus représenté que par un pertuis, médian ou latéral, direct ou oblique, ou par une fente de dimensions variables ; parfois cette communication laisse à peine passer un stylet; (fig. i32) quelquefois même elle est complètement supprimée.

Troubles fonctionnels. — Il y a insuffisance nasale manifeste, le sujet ne peut plus respirer que par la bouche;

La voix est modifiée ; la prononciation des nasales est impossible ; la rhinolalie fermée est constituée.

Le malade ne peut plus se moucher.

L'olfaction est supprimée presque complètement.

L'ouïe est Iroublée soit par insuffisance de ventilation tubo - tympanique^ soit par extension du prov 0 na . . . 11,.. . . cessus cicatriciel au navil-

FiG. i32. — RelrccisBcmant syphilitique supérieur. ^^^'^*^ ^ ^ iv,».,. .^*v.« «« ^«t i.

lo|i de la trompe.

Rétrécissement moyen ou oro-pharyngien. — Signes objectifs. — Le détroit oro-pharyngien est rétréci par un rideau membraneux cicatriciel s'étendant de haut en bas du bord inférieur du voile à la base de la langue, et de droite à gauche d'un pilier antérieur à l'autre.

L'ouverture peut être réduite au point d'être à peine sullisante pour laisser passer l'index ou même un crayon.

Troubles fonctionnels. — Les principaux troubles physiologiques observés dans cette forme de rétrécissement sont surtout constitués par la difiîculté de l'alimentation, même pour les liquides, la déglutition devenant progressivement impossible, et par celle de la phonation ;

PBOXOSTJC m

La parole est éteinte et presque inintelligible.

II n'y a pas de gène respiratoire à moins que derrière le rideau cicatriciel la communication naso-pharyngienne ne soit le siège d'un autre rétrécissement.

Rétrécissement inférieur ou laryngo-pbaryngien. — Signes OBJECTIFS. — Le rétrécissement laryngo-pharyngien est habituellement du à la formation d'un anneau cicatriciel s'étendant de la base de la langue à la paroi spinale du pharynx.

Quelquefois même il s'agit d'un véritable diaphragme membraneux placé dans un plan horizontal et percé d'un orifice laissant à peine passer le doigt ou un crayon.

Troubles fonctionnels. — Les troubles de la déglutition et de la respiration composent le tableau clinique ; au rétrécissement pharyngé et œsophagien s'ajoute d'ailleurs fort souvent du rétrécissement laryngé qui peut obliger à faire le tubage ou la trachéotomie.

Formes combinées. — Ces trois localisations du processus cicatriciel peuvent se combiner et créer ainsi les formes complexes les plus variées.

Marche. — La marche du processus cicatriciel aboutissant aux rétrécissements pharyngés est habituellement lent et progressif; il n'atteint des proportions capables d'amener des troubles physiologiques qu'au bout de plusieurs années, cependant on a cité des cas ayant évolué assez rapidement.

Pronostic. — Le pronostic est subordonné au degré du rétrécissement: il y a des formes bien tolérées par les malades et fort compatibles avec l'exislence.

Il y a d'autre part des formes d'une excessive gravité qui légitiment les interventions chirurgicales les plus audacieuses pour tenter de sauver le malade.

Le rétrécissement supérieur est le plus bénin, le rétrécissement inférieur est le plus grave.

Diagnostic. — Le diagnostic ne présente aucune difficulté.

hU BÉTIiÉClSSEMENTS

pour le rendre aussi précis que possible on aura successivement recours à l'examen laryngoscopique ou rhinoscopique postérieur, au toucher digital, à l'examen au stylet et avec des sondes, enfin on tiendra grand compte des troubles fonctionnels qui tracent les indications du traitement chirurgical.

Traitement. — Prophylaxie. — Il n'y a point de traitement médical du rétrécissement syphilitique constitué, mais le traitement spécifique bien conduit et appliqué à temps peut le prévenir, aussi nous ne saurions trop insister sur la nécessité qu'il y a de traiter énergiquement les infiltrations gommeuses du pharynx dès le début en se gardant autant que possible des cautérisations ignées qui peuvent favoriser et hâter le processus sténosique.

Traitement chirurgical. — Le rétrécissement étant définitivement constitué, le traitement chirurgical pourra seul donner des résultats.

Le meilleur procédé à appliquer au rétrécissement supérieur paraît être le procédé de Ilajeck, c'est celui que recommande Lermoyez.

Son manuel opératoire est le suivant:

I® Introduire, après anesthésie du voile et des fosses nasales, par la plus perméable de ces dernières, une sonde courbe comme la sonde de Belloc, et faire saillir le bec de cette sonde sous le diaphragme naso-pharyngien de façon à le faire bomber vers la cavité buccale ;

2* Pratiquer sur la saillie soulevée par la sonde une incision transversale avec le bistouri ;

3* Dilater cette incision en tirant sur la lèvre supérieure avec le crochet palatin de VoUolini ;

4" Obturer l'incision avec un tampon de gaze ;

5* Les jours suivants agrandir l'incision par ses deux extrémités et placer entre ses lèvres une lame de caoutchouc de forme trapézoïde. Cette lame est introduite par voie buccale par sa petite base et retenue par un fil au niveau des narines comme un tampon choanal ;

6® Quand la cicatrisation des lèvres de la plaie est obtenue, on fait la dilatation pendant quelque temps avec le crochet de Voltolini.

Dans le cas où le rétrécissement aurait trop de tendance à se reproduire, on pourrait faire porter au malade un appareil prothélique palatin muni d'une canule traversant le voile.

Conlre le rétrécissement moyen le même procédé peut être employé; dans ce cas cependant l'exécution peut être plus facile, le champ opératoire étant plus antérieur.

L'incision se pratique à la limite de la langue.

Pour éviter la reproduction des adhérences il esl bon de tenter ici, comme Péan Ta pratiqué avec succès, la suture des surfaces saignantes.

Contre le rétrécissement inférieur, on pourra recourir à des incisions libératrices, mais ces incisions devront être très prudentes, car elles ont pu dans quelques cas entraîner des hémorragies graves.

Ce traitement sera suivi de nombreuses séances de dilatation avec des bougies creuses de SchrOlter.

En dernier ressort, si toutes les méthodes par voie interne ont échoué, on pourra tenter la pharyngotomie par voie externe.

La pharyngotomie transhyoïdienne de Vallas a pu donner un beau succès à son auteur (voir page 48o, pour le manuel opératoire de ce procédé).