PARALYSIES PÉRIPHÉRIQUES

d'être sensitîvo-motrice ; Tanesthésic pharyngée permettra donc de la distinguer des paralysies par lésion du pneumospinal et des paralysies bulbaires et cérébrales, qui sont strictement motrices.

Paralysies périphériques non diphtériques. — Des angines infectieuses, autres que l'angine diphtérique, peuvent-elles produire la paralysie du pharynx ?

Cette question n'a pas eu encore de solution nette, beaucoup d'auteurs l'admettent; si aucun raisonnement n'a pu infirmer cette doctrine, disons d'autre part que peu d'observations convaincantes sont venues l'appuyer. En effet, la plupart de ces prétendues angines non spécifiques ont peutêtre été, à l'insu du malade et du médecin, de véritables angines diphtériques à forme bénigne, dont la paralysie consécutive fait le diagnostic.

Je crois qu'il y a lieu d'admettre ces paralysies ; on a, en effet, rapporté des cas indiscutables dans lesquels l'examen bactériologique avait montré l'absence du bacille diphtérique, mais ces faits paraissent très rares.

Je me rappelle avoir observé une hémi-paralysie du voile à la suite d'un abcès péri-amygdalien ouvert spontanément; la guérison survint vers le io®jour.

PARALYSIE DU PHARYNX PAR LESION DU VAGO-SPINAL HÉMIPLÉGIE VÉLO-PALATINE

Il était rationnel que la lésion du tronc nerveux qui distribue ses filets moteurs au voile du palais produisît une paralysie unilatérale, une véritable hémiplégie analogue à l'hémiplégie laryngée ; l'existence de cette hémiplégie a été reconnue depuis longtemps, mais on l'a toujours attribuée à tort à la lésion du facial, qui n'entre cependant pour rien dans l'innervation motrice du voile; elle relève uniquement de la lésion du vago-spinal, comme l'a démontré Lerraoyez.

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Nous avons cité plus haut (voir nerfs du pharj^nx, page i6) cet intéressant mémoire si documenté dont la lecture entraîne fatalement la conviction; je ne saurai trop engager à le consulter ceux qui s'intéressent à cette question.

Ètiologie. F^bysiologie et anatomie pathologiques. — L'hémiplégie vélo-palatine est due à la lésion du vago-spinal, qui innerve tous les muscles du voile, sauf le péristaphylin externe; Thémiplégie du voile est par conséquent constituée par la paralysie unilatérale du palato-staphylin, du péristaphylin interne, du glosso-staphylin et du pharyngo-staphylin.

Cette forme de paralysie est rarement isolée et se trouve généralement associée à celle des autres branches du vagospinal, en particulier à celle des muscles du larynx.

L'hémiplégie vélo-palatine se superpose alors à Thémiplégie laryngée et constitue ainsi le syndrome d'Avellis.

Avellis, le premier, a relevé cette association chez dix malades sur i5o cas d'hémiplégie laryngée, observés à la clinique de Moritz Schmidt.

Pour que l'association des deux hémiplégies puisse exister, il faut, cela va sans dire, que la lésion du tronc nerveux siège au-dessus de Témergence du nerf pharyngien.

Le syndrome d'Avellis est du à une névrite, inflammatoire ou dégénérative, à une compression ou à une destruction du tronc du vago-spinal.

Les névrites toxiques et infectieuses, les adénites infectieuses diverses, tuberculeuses ou cancéreuses (Lermoyez), les anévrysmcs de la vertébrale (Schmidt), les tumeurs cervicales ou de la base du crâne, les fractures de cette dernière région (Schlodtmann) peuvent compromettre la fonction du vago-spinal.

On a aussi observé le syndrome dWvellis au cours d'affections spinales ou cérébro-spinales; Avellis lui-même Ta signalé dans des cas de lésions bulbaires, et de paralysie générale: Schnell dans le tabès, Ilorne dans la syringomyélie. Si. parmi ces derniers cas, certains peuvent à la rigueur relever

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(riine névrite, ou de lésions radiculaires, la plupart cependant doivent être considérés comme consécutifs à des lésions nucléaires.

Le syndrome d'Avellis peut être du par conséquent à une lésion du vago-spinal siégeant sur un trajet compris entre les noyaux d'origine de ce nerf et le point d'émergence du nerf pharyngien.

L'observation du malade de Lermoyez, à Tautopsie duquel le tronc du vago-spinal fut trouvé complètement détruit par les ganglions cancéreux et celui du facial absolument indemne, prouve surabondamment que l'hémiplégie vélopalatine relève bien d'une lésion du vago-spinal et non d'une lésion du facial.

L'hémiplégie vélo-palatine n'a été observée que chez. Tadulte, surtout à partir de Tage mur.

Symptômes et signes. — Les symptômes de l'hémiplégie vélo-palatine sont les mêmes que ceux de la paralysie symét rique du voile, toutefois plus atténués; le rejet des liquides par le nez pendant la déglutition et le nasonnement sont en effet bien moins prononcés, à tel point qu'ils peuvent passer inaperçus; seuls les signes révélés par l'examen direct du phar}'nx, fait à l'occasion d'une laryngoscopie nécessitée par des troubles laryngés, appellent l'attention et font faire le diagnostic; ces signes sont les suivants: à l'état de reposrien de bien apparent; mais sitôt que le réflexe pharyngien se produit, et ici rien ne s'oppose à sa production puisque la sensibilité tactile est respectée, on voit le voile se soulever d'un côté seulement.

Le phénomène est encore plus évident si on dit au malade de prononcer fortement la voyelle A : le voile reste relâché et tombant du côté paralysé et se relève, au contraire fortement du côté sain; la traction du côté sain n'étant pas équilibrée par celle du côté opposé, la gouttière du voile normalement médiane se trouve latéralisée du côté non paralysé,, et la luette incurvée dans le même sens (voir fig. i34}.

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La paralysie des constricteurs du pharynx amène quelques troubles de la déglutition des liquides qui peuvent s'engager dans le larynx.

La sensibilité est normale.

Autres symptômes paralytiques associés à r hémiplégie vélopalatine. — Nous avons déjà dit qu'une paralysie du pharynx

ne constituait en aucun cas une maladie, mais plutôt un symptôme; il est naturel, par conséquent, que d'autres phénomènes paralytiques viennent la compliquer.

j i" Ces troubles paraly-

tiques peuvent se passer dans la sphère seule du

FiG. i34. — Aspect da voile pendant rémission de VagO-Spinal, c'eSt le CaS de

?aia"L'"' "" "*"" "^ '" d^hémipiégio vélo- ,^ paralysie du récurrent

du môme côté, se traduisant par rhémiplégie laryngée et constituant ainsi le syndrome d'Avellis.

J'ai relevé dans l'observation que j'ai citée à la Société française d'otologie, à l'occasion de la communication de* M. Lermoyez, trois autres signes qui n'ont été mentionnés dans aucune autre observation; ces signes sont :

I** La tachycardie et le pouls accéléré qui affirment l'insuffisance de la fonction frénatrice du vago-spinal ;

2" La paresthésie de la branche auriculaire du vago-spinal, provoquée surtout par la pression du tragus ;

3** La toux coqueluchoïde traduisant l'excitation des nerfs sensitifs de l'appareil pulmonaire.

Le tronc du vago-spinal étant lésé, il est naturel que ses fibres sensitives soient en souffrance, aussi bien que ses fibres motrices; cette association de signes moteurs et sensitifs permet même d'affirmer que la lésion siège bien sur le

PARALYSIES PÉRIPHÉRIQUES âo?

tronc du nerf et non dans ses noyaux bulbaires ou dans ses centres corticaux, auquel cas les troubles paralytiques et les troubles anesthésiques seraient dissociés.

•j** Quand la lésion intéresse, en même temps que le vagospinal, la branche externe du spinal (accessoire de Willis, spinal des modernes), au syndrome d'Avellis vient se surajouter la paralysie du trapèze et du sterno-mastoïdien.

A. Schmidt a vu ce syndrome se produire dans un cas d'anévrysme de la vertébrale, et Schlodtmann dans un cas de fracture de la base du crâne.

3** Enfin, on a pu observer, associée à tous les symptômes précédents, Thémiplégie de la langue par lésion simultanée de rhypoglosse, du vago-spinal et de l'accessoire de Willis; à ce nouveau syndrome Stephen Mackenzie donne le nom de syndrome de Jackson.

Jackson Ta vu provoqué par une lésion syphilitique englobant les racines médullaires des trois nerfs.

Traumann Ta vu succéder à un traumatisme cervical par instrument piquant ayant atteint ces mêmes nerfs.

Diagnostic. — Nous avons déjà dit que les symptômes, souvent peu accentués de Thémiplégie vélo-palatine, pouvaient ne pas attirer Tattenlion ; on ne devra donc jamais négliger d'examiner attentivement le fonctionnement du voile, dans tous les cas oii on sera appelé à constater une hémiplégie laryngée, ou lout autre trouble dans la sphère du pneumo-gastrique.

L'hémiplégiir vélo-palatine se reconnaîtra très facilement par les signes objectifs que nous avons signalés ; l'asymétrie du voile, soulevé seulement d'un côté pendant l'émission de la voyelle A suffira pour différencier l'hémiplégie de la paralysie totale, observée surtout dans la paralysie diphtérique.

A la rigueur une paralysie diphtérique partielle, unilatérale pourrait simuler l'hémiplégie vélo-palatine; mais ici il n'y a jamais d'aneslhésie du voile, tandis qu'elle est la règle dans la paralysie diphtérique; les terminaisons des

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nerfs palatins qui donnent la sensibilité à la muqueuse sont, en effet, aussi bien impressionnés que les terminaisons motrices du vago-spinal par la toxine diphtérique.

Le vago-spinal étant incriminé on cherchera :

I® A localiser la lésion sur un point du trajet de ce nerf, depuis Témergence du nerf pharyngien jusqu'aux noyaux moteurs bulbaires et au delà;

2^* A déterminer la nature de la lésion causale; névrite infectieuse ou toxique; compression par des ganglions tuberculeux ou néoplasiques, par une tumeur de la base du crâne ou de la région cervicale, un anévrysme de la vertébrale^ une lésion syphilitique tertiaire, etc ;

3"* On recherchera enfin si le trouble paralytique n'est pas sous la dépendance d'une affection spinale, bulbaire, ou cérébrale, s'il n'est point symptomatique de tabès, de syringomyélie, de paralysie générale, d'arlérite, de syphilis cérébrale; celte tache sera souvent fort difficile.

Marche. Pronostic. Terminaison, — La marche et le pronostic dépendent uniquement de la lésion causale ; l'hémiplégie vélo-palatine considérée en elle-même ne provoquant que des troubles fort légers de la phonation et de la déglutition ; dans la majorité des cas cependant le pronostic est plutôt sombre.

PARALYSIES DU PHARYNX PAR LESIONS BULBAIRES

La paralysie du pharynx relevant d'une lésion bulbaire ne se manifeste jamais comme symptôme isolé, mais plutôt comme élément symptomatique du syndrome, connu sous le nom de paralysie labio-glosso-laryngée.

Comme la paralysie labio-glosso-laryngée, elle est primitive ou secondaire.

La paralysie primitive peut relever de plusieurs variétés de lésions qui sont :