ANESTHESIE

L'aneslhésie du pharynx est un symptôme qui peut se rencontrer à Tétat isolé, ou bien associé à des troubles paralytiques.

La première forme doit seule nous occuper ici, car la deuxième se confond la plupart du temps avec la paralysie par polynévrite dont la diphtérie est le type.

Cette anesthésie se traduit objectivement par Fabolilion du réflexe pharyngé lorsqu'on touche avec un stylet la muqueuse du voile ou la paroi postérieure du pharynx.

On Tobserve surtout dans l'hystérie dont elle constitue un des stigmates; on peut aussi l'observer quoique plus exceptionnellement dans les lésions cérébrales en foyers localisés aux centres sensitifs (régions postérieures de l'écorce, ruban de Reil, noyaux sensitifs bulbaires du trijumeau); dans ce cas Tanesthésie est unilatérale et limitée à une moitié du voile ne constituant qu'une localisation de l'hémianesthésie d'origine organique.

Dans l'hystérie l'anesthésie du voile affecte souvent la même topographie n'étant aussi dans cette maladie qu'une localisation de l'hémianesthésie sensitivo-sensorielle.

Cette latéralisation de l'anesthésie explique pourquoi l'excitation de la muqueuse du voile à l'aide d'un stylet donne parfois des résultats variables : en effet le réflexe pharyngé ne se produit pas si on a chatouillé le côté de Thémianesthésie, il se produit au contraire si le contact a porté sur le côté normal.

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Mais Tabolition du réflexe pharyngé, considérée comme stigmate hystérique, indépendant de Thémianesthésie, en dehors de laquelle il peut exister, parait plutôt due à une anesthésie à topographie régionale comme on en observe fréquemment dans l'hystérie.

En dehors de ces états pathologiques il faut savoir que beaucoup de sujets, et surtout grand nombre d'enfants, ont la sensibilité du pharynx très obtuse et que l'abolition du réflexe pharyngé quand elle est isolée ne saurait à elle seule être considérée comme un stigmate suflisant pour aflirmer le diagnostic d'hystérie.

NEVROPATHIES SENSITIVES

Sous ce titre, nous consacrerons un chapitre à des troubles nerveux localisés à la base de la langue en dehors de toute lésion de l'amygdale linguale. Dans ces névroses, encore bien mal connues, on peut faire rentrer :

La paresthésie sine materia, avec laquelle Ruault demande de ne pas confondre l'hypertrophie de l'amygdale linguale ;

Les paresthésies pharyngiennes d'origine réflexe, dont Boulay a rapporté deux cas intéressants ;

Les névroses sensorielles de la gorge à la période de la ménopause, dont Semon a publié une élude ;

Certaines formes de glossodynies localisées à la hase de la langue.

Celte affection encore mal définie est caractérisée cliniquemenl par des symptômes subjectifs rappelant les signes de rhypertrophie de l'amygdale linguale ; mais on ne retrouve pas ici les Iroubles réflexes observés dans cette maladie.

Quand, au cours de cette affection, il se produit quelque trouble nerveux dans une région éloignée, et en général il ne s'agit que de névralgies pures, c'est pour alterner avec la névrose de la base de la langue.

Les signes fondamentaux de cette névrose sont la paresthésie et la glossodynie.Ces deux symptômes peuvent exister séparément ou être associés; de là, trois variétés cliniques :

a) La paresthésie ;

b) La glossodynie de la base de la langue ;

5ao NÉVROPATHIES SENSITIVBS

c) La paresthésie et la glossodynie associées.

Dans presque tous les cas, on constate un état psychique spécial.

Paresthésie. — La paresthésie est faite de troubles extrêmement variés, que le malade localise à la base de la langue. Nous pouvons retrouver ici des sensations gutturales analogues à celles éprouvées par les malades atteints d'hypertrophie de l'amygdale linguale ; le malade accuse la sensation d'un corps étranger accompagnée de ténesme pharyngé, mais généralement cette sensation a quelque chose de spécial; elle revêt une couleur névropathique qui permet de la reconnaître ; tantôt c'est une boule qui monte de l'estomac et s'arrête à la gorge; tantôt c'est un sentiment spontané de strangulation ; parfois, au contraire, c'est la sensation de sable, de gravier, d'écheveau de fil arrêté dans la gorge ; quelquefois enfin la paresthésie peut se traduire par de véritables illusions gustatives, par exemple, l'impression du grain de poivre, d'un acide ou d'un corps très amer.

Ces perversions sensorielles ont ceci de spécial qu'elles se manifestent par crises, tandis que les troubles dysphagiques de l'hypertrophie de l'amygdale linguale sont généralement continus.

OloBsodynie de la base de la langue. — La glossodynie se traduit par une douleur d'intensité variable occupant la région de l'amygdale linguale, la plupart du temps limitée à un côté, mais passant facilement de droite à gauche; la douleur est généralement profonde, se produisant par paroxysmes qui peuvent durer plusieurs heures; le malade éprouve alors des élancements, des coups d'aiguille, des brûlures, superposées quelquefois à une douleur contusive, continue ; il peut y avoir irradiation jusque sur la moitié postérieure du bord latéral de la langue ; à ce niveau les papilles sont souvent le siège d'une véritable hyperesthésie; le maximum de la douleur semble siéger sur l'attache du pilier antérieur à la base de la langue.

Les phénomènes douloureux s'accentuent quand les malades ont beaucoup parlé. Les crises se reproduisent enfin à intervalles irréguliers, séparées par des rémissions plus ou moins complètes qui peuvent durer plusieurs jours, un ou plusieurs mois.

Etat psychique. Obsession gutturale. Cancrophobie. — Ces phénomènes préoccupent fort les malades, aussi sontils souvent accompagnés d'un état psychique spécial. Cette préoccupation est bien rationnelle et par conséquent excusable chez des personnes étrangères aux choses de la médecine; dans ce cas, il suffit bien souvent de rassurer le malade pour ramener le calme dans son esprit; mais sur un terrain névropathique, l'inquiétude devient une véritable obsession gutturale; on voit des femmes atteintes de cetle affection en proie à une véritable angoisse, car la plupart se croient menacées d'une affection cancéreuse, surtout quand elles ont eu l'occasion de voir une affection de ce genre dans leur entourage. La cancrophobie est parfois si intense que la dépression mentale peut aller jusqu'à l'hypocondrie et jusqu'à la mélancolie anxieuse.

Enfin chez quelques sujets, véritables vésaniques, le trouble peut être rapporté à une véritable hallucination de la sensibilité générale, comme j'en ai observé plusieurs cas.

Cette affection peut s'observer dans les deux sexes, mais elle est manifestement plus fréquente chez la femme, surtout entre 4o et 45 ans. Semon décrit l'affection comme essentiellement liée à la ménopause ; on peut toutefois la constater sur des sujets plus jeunes; mais, dans ce cas, la symptomatologie semble bornée à la paresthésie seule sans névralgie, comme dans les deux observations de Boulay.

Diagnostic. — Le diagnostic s'établit par la constatation des signes que nous venons de signaler, coïncidant avec l'absence complète de lésion locale sur la base de la langue, sauf toutefois la présence de quelques varices, décelée par le miroir laryngien. Il ne faudra pas oublier cependant qu'une

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névralgie pourrait être le prélude d'une affection cancéreuse réelle évoluant insidieusement dans la profondeur de Torgane ou encore d'une affection telle que la paralysie générale ou le tabès.

Marche. Pronostic. — La marche n'a rien de réglé, sauf dans la ménopause.

Le pronostic est variable suivant la forme clinique : il est très favorable dans les cas où la paresthésie est d'origine réflexe, et cède, comme dans les deux observations de Boulay, à l'ablation de végétations adénoïdes; il est moins favorable dans les névroses de la ménopause où il peut durer 2 ou 3 ans; dans cette forme toutefois, la maladie cesse avec les troubles physiologiques généraux.

11 est plus grave chez les neurasthéniques ; cependant, le mal peut guérir par un traitement approprié, tout en restant sujet aux récidives.

Enfin, il est beaucoup plus grave chez les dégénérés héréditaires.

Ètiologie. — Nous avons groupé sous le titre commun de névroses de la base de la langue des affections bien diverses par leurs causes, mais c'est là un chapitre d'attente dont l'imperfection trouvera son excuse dans l'insuflîsance où nous nous trouvons de documents cliniques suffisants pour servir de base à une description plus scientifique.

Dans l'étude des causes des névroses sensorielles de la base de la langue, il y a lieu de distinguer :

La paresthésie qui, chez des sujets jeunes, peut :

i^ Être de cause réflexe, comme le prouvent les deux cas de Boulay, qui ont cédé l'un et l'autre à l'ablation de végétations adénoïdes ;

2° Relever de l'hystérie ;

3^ Être, chez des dégénérés héréditaires, fonction de psychose et se rapprocher, dans ces cas, des anomalies sensorielles, illusions ou hallucinations de la sensibilité générale et du sens du goût, en particulier dans le délire de persé-

ÉTIOLOGIE 5a3

culion, dans la mélancolie, dans Tépilepsie et Talcoolisme.

La glossodynie, à notre avis, peut avoir deux origines :

I* Elle peut n'être qu'une simple névralgie, symptôme de neurasthénie, et constituer ainsi une localisation spéciale de cette forme de névrose décrite par P. Bloch, en 1891, sous le nom de topoalgie \

2** Elle peut être due à une névrite. Nous nous arrêterons un instant sur ce point peu étudié.

Je ne crois pas, en effet, qu'il soit rationnel d'attribuer toutes les névralgies de la langue à un simple trouble dynamique. Luys a constaté la névralgie linguale comme symptôme initial du tabès et de la paralysie générale ; moi-même je me rappelle l'avoir observée chez des paralytiques généraux, pendant mon internat à Sainte-Anne, en 1898; or, nous savons que, dans ces affections, les symptômes douloureux sont dus à des névrites périphériques; mais dans la plupart des glossodynies de la base que nous avons eu l'occasion d'observer, il ne saurait être question de ces affections ; il faut chercher ailleurs les causes de ces glossodynies.

Piotrowski a incriminé les varices superficielles de la base de la langue qu'il a observées 4 fois sur 8 cas de glossodynie ; pour ma part, je ne crois pas qu'il soit permis d'attribuer la douleur dans tous les cas à la présence des varices superficielles, mais j'incriminerais plus volontiers les varices profondes.

Bien des névralgies, autrefois inexplicables, sont rapportées aujourd'hui aux troubles circulatoires des veines satellites des nerfs et à la névrite consécutive ; Quénu a ainsi expliqué certaines névralgies. Le tronc du nerf lingual, siège évident de la glossodynie, est en effet accompagné par une veine satellite d'après Foucher, et même par deux d'après Zûckerkandl; cette notion anatomique légitime bien notre hypothèse.

S'il est vrai que, dans tous les cas de glossodynie de la base, il n'existe pas de varices superficielles décelant l'exis-

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tence de varices profondes, nous pouvons affirmer que les varices profondes précèdent généralement les varices superficielles; d'après Verneuil, en effet, les varices superficielles ne font leur apparition que lorsque les varices profondes ont déjà acquis un certain développement; cette loi souffre des exceptions ; mais pour interpréter des exceptions il n'est pas nécessaire qu'une loi soit absolue.

Traitement. — Les névroses proprement dites de la base de la langue ne sont pas toujours faciles à traiter.

En présence d'une paresthésie sans lésion visible de la base de la langue, il faudra rechercher s'il n'existe pas, loin de cette région, dans les voies respiratoires supérieures, fosses nasales ou naso-pharynx, une lésion capable de provoquer une paresthésie réflexe, comme dans les deux cas de Boulay,qui cédèrent à Tablation de végétations adénoïdes.

Les pareslhésies et les glossodynies postérieures, qui surviennent à la ménopause, sont très rebelles; mais elles cèdent généralement quand la crise physiologique est terminée ; aussi, faute de soulagement physique, on pourra donner à ces malades l'assurance de la guérison et calmer ainsi leur état mental.

Il faudra de même rassurer les neurasthéniques qui se croient atteints d'une affection cancéreuse; il en est quelquesuns chez qui cette conduite suffira; mais la persuasion n'aura pas souvent grand effet sur les dégénérés héréditaires : je parle, bien entendu, de ceux qui, en proie à une véritable obsession gutturale et persuadés qu'ils sont atteints d'une lésion organique, frappent plus volontiers à notre porte qu'à celle du neurologiste. Ces malades, que Ton croit rassurer en leur disant que les troubles dont ils souffrent sont purement nerveux, savent beaucoup de mal à celui qui les traite ainsi. « Troubles nerveux, » pour eux, est synonyme de « troubles imaginaires », et comme leurs souftrances, sans dépendre d'une cause palpable, n'en sont pas moins réelles, quelquefois même plus atroces, ils perdent toute confiance

en celui qui leur tient ce langage. Ces malades demandent à être écoutés; il faut donc les écouter, comme on doit écouter tous les vésaniques, et les traiter localement, seraitce par les médications les plus anodines ; on essaiera l'électrothérapie ; quelquefois même on pourra tenter une cautérisation sur la base de la langue ; j'ai vu ainsi non pas des malades guéris, mais améliorés, et c'est bien quelque chose, par le calme qu'apportait en leur esprit le crédit qu'on accordait au récit de leurs souffrances et le zèle qu'on montrait à vouloir les soulager.

Les paresthésies et les glossodynies symptomatiques de l'hystérie, du tabès et de la paralysie générale relèvent surtout du traitement général que nous n'avons pas à traiter ici.

Quant aux névralgies qui pourraient relever de névrite par varices linguales profondes, peut-être y aurait-il lieu de tenter contre elles quelques scarifications de la base de la langue déjà conseillées autrefois par Luschka, les pulvérisations à la cocaïne ou à l'holocaïne déjà formulées, les badigeonnages mentholés, enfin l'aconitine cristallisée par granules de i/4 de milligramme, jusqu'à un milligramme par jour.

Nul ne contestera que, sous Tégide de la science anatomique et de la forcipressure, tout chirurgien peut, dans la chirurgie classique, s'engager dans l'aventure opératoire la plus hardie.

Vraie dans le domaine de la chirurgie à ciel ouvert, ce principe ne saurait être appliqué à la chirurgie cavitaire, à celle du pharynx en particulier.

De tout temps, en effet, les difficultés de l'hémostase ont fait redouter les entreprises chirurgicales dans cette région par voie naturelle ; aussi a-t-on longtemps condamné les opérations sanglantes de la gorge telles que l'amygdalotomîe, un instant balancée par Tignipuncture.

Avec Tavènenient de la laryngologie, il s'est fait en faveur de la chirurgie du pharynx une réaction qui s'affirme de jour en jour; l'éclairage de la gorge, tel qu'on le pratique aujourd'hui, permet de mieux préciser le diagnostic, d'éviter la confusion entre une hyperplasie transitoire et une hypertrophie chronique de l'amygdale, il permet aussi de diriger avec plus de discernement l'instrument tranchant et d'éviter par suite la section dangereuse d'un pilier du voile ; il assure enfin en cas d'hémorragie la découverte du foyer hémorragipare et le choix du moyen hémostatique qui doit lui être appliqué.

Mais si la technique laryngoscopique légitime aujourd'hui des opérations condamnées il y a quelques années, n'est-il