HÉMORRAGIES DE L'ÉTAGE NASO-PHARYNGIEN

pas du devoir du praticien qui les tente de connaître à fond tous les moyens qui lui permettront de parer à une hémorragie sérieuse?

Tout spécialiste, à mon avis^ devrait se montrer plus jaloux d'une expérience qui lui permet de faire face aux accidents variés, susceptibles de se produire au cours d'une opération, que de cette dextérité presque fatale et fruit de l'habitude qu'il déploie dans l'exécution d'une manœuvre journalière. Laryngologiste moi-môme, j'ai quelque droit, ce me semble^ à soutenir cette thèse.

Je n'essaierai pas une nouvelle fois de démontrer la supériorité des méthodes d'exérèse sur les méthodes de destruction lente des amygdales, mais en passant, il m'est bien permis d'affirmer que je préférerais les secondes aux premières si celles-ci devaient être témérairement tentées par des praticiens mal préparés aux surprises des opérations sanglantes.

Malgré la rareté relative des hémorragies du pharynx, j'ai pensé qu'il y aurait intérêt à indiquer la conduite à tenir en cette occurrence.

A entendre journellement des praticiens exposer leurs craintes sur l'éventualité d'une hémorragie du pharynx, on serait tenté de croire que nous sommes complètement désarmés contre cet accident.

En plusieurs circonstances, j'ai eu à lutter contre des hémorragies chirurgicales graves de cette région et, dans ces quelques cas, j'ai eu le bonheur d'avoir le dessus.

Je suis persuadé qu'avec l'habitude des manœuvres pharyngo-laryngoscopiques et du sang-froid il y a possibilité de tenir tète à l'hémorragie.

Au point de vue des hémorragies, il y a considérer dans le pharynx trois grands foyers possibles, correspondant aux trois étages de cette cavité : le premier naso-pharyngien, le deuxième oro-pharyngien, le troisième laryngo-pharyngien,

\^ Hémorragies de V étage naso-pharyngien. — En dehors

des fibromes naso-pharyngiens,rhémorragie spontanée de cet étage est très rare ; j'en ai observé deux cas chez des ozéneux.

Cette hémorragie peu grave s'arrête d'elle-même, il n'y a donc pas lieu de s'en occuper.

On pourrait prévenir les récidives par des cautérisations du foyer au nitrate d'argent fondu à l'extrémité d'un portecaustique recourbé, et sous le contrôle de la rhinoscopie postérieure.

L'hémorragie est bien plus sérieuse dans le cas de fibrome naso-pharyngien dont elle constitue un des symptômes.

Des injections nasales d'eau chaude, si la voie nasale est toutefois perméable, est le premier moyen auquel on doit recourir; s'il ne réussit pas, on tente le tamponnement nasopharyngien comme nous l'indiquerons plus loin ; malheureusement, ce tamponnement est souvent rendu impraticable parla présence du fibrome qui remplit la cavité naso-pharyngienne.

Mais l'hémostase vraiment rationnelle est l'extirpation du fibrome.

Cette extirpation peut se pratiquer par les voies naturelles, dans un plus grand nombre de cas qu'on ne l'avait cru jusqu'ici, comme Doyen l'a démontré (i).

L'extraction extemporanée d'un fibrome pratiquée sous le chloroforme au milieu de l'hémorragie la plus effrayante est habituellement suivie de la cessation brusque de cette hémorragie si l'extraction est radicale et complète.

La persistance de l'hémorragie indique que l'opération est incomplète et qu'il reste quelque fragment de tumeur.

L'extraction faite, si on a quelque crainte, on tamponne le naso-pharynx pendant quelques instants, soit avec une éponge, soit avec un tampon d'ouate.

(i) DoTEif. Extraction extemporanée des fibromes naso-pharjngiens. Bali. et Mém, de l'Acad, de médecine, 1897.

HÉMOHBAGIES DE L'ÉTAGE NASO'PHABYNGIEN Bao

Ce tamponnement extemporané suffît le plus souvent; dans quelques cas cependant, on est obligé de laisser un tampon à demeure.

L'extirpation des végétations adénoïdes par la pince et surtout par Tadénotome, s'accompagne habituellement d'une perte de sang assez considérable ; cette perte est plus forte avec Tadénotome qu'avec la pince ; elle est plus prononcée sous Tanesthésie au bromure d'éthyle que sans anesthésie.

J'ai remarqué maintes fois, au cours de cette opération, qu'il suffisait de donner du bromure d'éthyle une deuxième fois pour voir reparaître une hémorragie qui avait brusquement cessé dès le premier réveil.

La cyanose céphalique brométhylique favorise incontestablement l'hémorragie, mais l'hémorragie a aussi peu de durée que le trouble physiologique.

Autrement grave est l'hémorragie prolongée consécutive au réveil de l'enfant ; celle-ci peut être due à plusieurs causes :

1° A un curettage incomplet laissant persister dans le nasopharynx quelque reste de tissu adénoïde ; dans ce cas, il suffît de faire un deuxième curettage pour voir l'hémorragie prendre fin ;

2° A la section du bord postérieur du vomer très saillant chez quelques sujets ; ici l'hémorragie peut être assez rebelle. J'ai observé une fois cet accident chez un enfant de lo ans; croyant avoir laissé des fragments d'adénoïde, je pratiquai trois curettages successifs, mais sans résultat ; je dus me décidera tamponner le naso-pharynx. Quelques jours après seulement, je constatai par la rhinoscopie postérieure que le bord postérieur de la cloison avait été emporté par l'adénotome.

Les cas d'hémorragie grave consécutive à l'ablation de végétations adénoïdes sont extrêmement rares et les cas mortels plus rares encore comparés à l'excessive fréquence de cette opération; il y a d'ailleurs toujours moyen d'arrêter l'hémorragie par un tampon naso-pharyngien.

EsCAT. 34

53o HÉMORRAGIES ET HÉMOSTASE DU PHARYNX

J'ai, pour ma part, peu de confiance dans les hémostatiques dont j'ai plus d'une fois éprouvé les infidélités ; aussi, quand les douches chaudes ont échoué, je n'hésite pas à tamponner, plutôt que de m'exposer à perdre un temps précieux.

Le tampon peut être fait avec de Touate hydrophile ou avec de la gaze antiseptique. Une bande de gaze de 3 centimètres de large pour un enfant, de 4 centimètres pour un adulte enroulée de façon à former un tampon cylindrique dont le diamètre varie de 2 à 3 centimètres, sert à former un petit rouleau que Ton attache à sa partie moyenne par un cordon de soie de 3o centimètres de long.

Le tampon est ensuite porté dans l'arrière cavité des fosses

Fia. i35. — Pioce à pansement na»o-phar/ngien.

nasales, soit avec une pince rétro-nasale (fig. i35) ou simplement avec l'index et le médius de la main droite, entre lesquels passe le cordon de soie ; l'un des deux doigts écarte le voile de la paroi postérieure pendant que l'autre pousse le tampon dans le cavum. Puis, avec les deux doigts réunis, on rengage à fond dans l'arrière-cavité non seulement en poussant de bas en haut, mais surtout d'arrière en avant, par un mouvement récurrent, en le comprimant contre les choanes.

Le cordon est ensuite sectionné le plus près possible du tampon, qui ne peut plus se déplacer, s'il est bien engagé.

On peut imbiber le tampon d'eau oxygénée à 10 volumes, médicament qui a l'avantage de joindre à ses propriétés hémostatiques un pouvoir antiseptique considérable.

Le tampon sera laissé en place le moins de temps possible, 6 à 12 heures au maximum.

HÉMORRAGIES DE L'ÉTAGE ORO-PHARYNGIEN 53i

2® Hémorragies de l'étage oro-pharyngien. — Les hémorragies de celte partie du pharynx sont, avec raison, plus redoutées que celles de l'étage supérieur ; ici, en effet, le tamponnement méthodique, ressource ultime des hémorragies cavitaires, est inapplicable.

L'hémorragie consécutive à Tamygdalotomie constitue le type de ces hémorragies qui peuvent s'observer quelquefois dans les cas de tumeurs malignes de cetle région, et bien rarement dans les cas d'anévrysmes de la pharyngienne inférieure.

Dans ma pratique, j'ai eu à lutter cinq fois contre une hémorragie de cette région, toujours chez l'adulte, jamais chez Venfant', une fois, pour l'extirpation d'une tumeur mixte du voile du palais, malgré Teniploi de Tanse galvanique (i) ; deux fois après la discission pratiquée chez des sujets dont les amygdales, très sclérosées, avaient subi, en d'autres mains que les miennes, Tignipuncture ; deux fois enfin à l'occasion de Tamygdalotomie pratiquée avec les ciseaux.

Je n'ai jamais observé d'hémorragie consécutivement à l'emploi de l'amygdalotome, que j'utilise couramment chez l'enfant, ni de la pince de Ruault, que j'emploie chez l'adulte, ni de l'anse galvanique, que j'utilise à tout âge.

On a exagéré d'une façon vraiment ridicule la fréquence de l'hémorragie consécutive à Tamygdalotomie, elle n'a d'ailleurs presque jamais été observée chez l'enfant, c'est à peine si nous en trouvons quelques cas dans la science.

Sur 42 cas d'hémorragie consécutive à l'amygdalotomie, Fitzpatrick n'en relève qu'un seul relatif à un sujet âgé de moins de 18 ans.

Sur 3i cas, Wright en cite deux au-dessous du môme âge.

Enfin, sur 67 cas signalés dans la statistique de Sallard,

(i) EscAT. Adénome du voile du palais. Extirpation. Guérison. Archiv. prow de chirurgie j 1897.

53a HÉMORBAGIES ET HÉMOSTASE DU PHARYNX

qui a relevé les statistiques antérieures à son travail (i), nous trouvons seulement quatre cas concernant des enfants, dus à Broca, Reclus, Moure et Bryson-Delavan ; le premier seul a été mortel, et il est dit que Tenfant fut opéré en pleine amygdalite et fut reconnu à Tautopsie atteint d'anomalie artérielle ; les trois autres cas ont guéri.

Menière a évalué à i pour i ooo la fréquence de Thémorragie chez Tenfant et il est certain que ce rapport doit être encore plus faible (2).

Chez Tenfant, l'instrument tranchant peut donc être employé.

Quelques chirurgiens ont accusé à tort Tamygdalotome de Fahnestock de tous les malheurs et .ont soutenu qu'avec le bistouri et les ciseaux, on n'avait jamais d'hémorragie; j'ai entendu de Saint-Germain soutenir cette doctrine.

Eh bien, il est certain que le bistouri, comme Tamygdalotome, a des hémorragies à son actif; j'en relève sept, dont deux nécessitèrent la ligature de la carotide primitive ; ils sont dus à Guntner, Billroth, Warthon, P. Hood (2 cas), Lidon, Lefferts et Weinlescher ; la malade de ce dernier auteur eut même trois hémorragies secondaires à la chute de l'eschare.

J'ai observé moi-même deux cas d'hémorragie par Temploî des ciseaux, dont une très sérieuse, une première fois chez, un étudiant en droit dont l'amygdale enchatonnée ne pouvait être saisie avec la pince de Ruault même après discission des piliers, une seconde. fois, chez une gardienne de l'Asile de Braqueville ; dans ce dernier cas, je dus recourir aux ciseaux pour achever l'ablation à l'anse galvanique brusquement interrompue par un accident survenu à mon galvanocautère.

Dans ces deux cas, j'ai réussi par la compression directe à maîtriser l'hémorragie.

(i) Sallard. Hypertrophie des amygdales. Bibliothèque Charcol-Debove, 189^. (3) Mewièke. Soc. de laryngologie, 1888.