CHAPITRE IL

De V engorgement du lobe moyen de la glande prostate , et des diffërens effets qu’il produit.

Comme c’est l’engorgement de ce lobe qui obstrue l’entrée de la vessie, mes observations ont porté plus directement sur ce point; je n’ai pas toutefois passé sous silence l’engorgement des autres portions de la glande ; je n’ai point oublié davantage les effets qui en résultent, soitcju’ils entretiennent i’irritalion , soit qu’ils s’opposent fà l’introduction des intrumens dans la vessie. Ces circonstances sont d’une grande importance , mais elles ne constituent pas les symptômes directs de la maladie qui produit l’obstacle à l’écoulement de l’urine. Ce phénomène dépend entièrement de l’engorgement du lobe moyen.

SECTION PREMIÈRE

Des différentes périodes de i engorgement , considérées comme donnant lieu soit a la difficulté , soit a l empêchement total de i écoulement de l'urine.

Dans les premiers âges de la vie, lorsque le corps de la glande esl sain, lelobe moyen est petit , et ne paraît pas susceptible d’engorgement , même lorsque le corps et les lobes latéraux ont acquis un volume considérable; mais chez les individus qui meurent dans un âge très-avancé, on le trouve, comme le reste de la glande, communément engorgé, lors même qu’on n’a jamais soupçonné un état de maladie.

A différens périodes de la vie, l’homme est i susceptible de différentes maladies. Depuis ■ quinzeans jusqu’à quarante , la maladie la plus ordinaire des voies urinaires, c’est le rétrécissement de l’urètre , et après cet âge, on est non- i seulement moins sujet à celte affection , mais si j elle n’a point déjà produit desaccidens sérieux, ; ils sont peu à craindre pour la suite, à moins i que des circonstances imprévues ne survien- i lient et n’aggravent la maladie primitive.

D’un au Ire coté, la glande prostate qui , dans i

DE LA GLANDE PROSTATE. l5

les premières périodes de l’existence, était si peu accessible à la maladie, dans un âge avancé est plus sujeltc à être affectée qu’aucune autre partie du corps , el il est rare qu’un individu parvienne jusqu’à quatre-vingts ans sans avoir à se plaindre plus ou moins d’une affection de cette partie. D’après la fréquence de cet état maladif, peut-être est-il permis de croire que l’auteur de l 'Ecclésiaste , ch. xii, vers. 16 , ait voulu y faire allusion dans la sublime description qu’il donne de la décadence naturelle du corps humain, lorsqu'il dit, «ou la cruche « se brisera à la fontaine, ou la roue à la ci- « terne. » Ces expressions comprennent les deux principaux effets de cettemaladie, le passage involontaire de l’urine et l’obstruction totale.

Les causes les plus fréquentes de l’in fl a mmationdela prostate, sont l’intempérance dans le boire et dans le manger, les excès avec les femmes, un état de constriction, et l’exposition aux effets du froid; tout ce qui, en effet, augmente la circulation dans ces parties, audelà des limites de la santé, peut devenir cause de l’inflammation de cette glande, car ses vaisseaux rouges, dans les dernières périodes de la vie, perdent de leur tonicité.

Lorsque le moyen lobe commence à s’engor-

gcr , il presse et se porte sur la cavité de la vessie, en étendant la membrane interne, et lui communique par contact immédiat, l’inflammation qui a développé son engorgemenl , inflammation qui s’accroît par les effets de la pression.

Cet état inflammatoire de la membrane qui tapisse l’orifice de la vessie, occasionne de la douleurqnand on verse de l’eau , surtoutquand onarendu les dernières gouttes, et des envies, et un besoin apparent d’en rendre davantage, quoique la vessie soit vide; comme cet organe ne peut retenir qu’une petite quantité d’urine, le désir de la rendre se manifeste fréquemment. 11 y a aussi communément plus ou moins de désordre dans l’économie, que représente souvent une fièvre symptomatique.

A mesure que le lobe moyen s’accroît en grosseur, il se porte dans la cavité de la vessie en i forme de mamelon , poussant au-devant de lui la membrane, et l’étend encore davantage dans la direction des uretères au véruinontanum. Da us son développement successif, il perd de I son apparence mamelonnée , devient plus étendu d'un côté à l’autre, et forme un replis tranversal en poussant en avant la membrane , qui prend des connexions avec les lobes latéraux, et de l’étendue en proportion.

Comme la tumeur el le replis transversal sont situés immédiatement derrière l’orifice de Purèlre, ils sont poussés au-devant du fluide qui doit s’écouler, toutes les fois que le malade fait effort pour vider la vessie, et alors ils agissent comme une valvule en fermant le passage de l’urine, jusqu a ce que la cavité de la vessie soit assez distendue pour que sa partie antérieure étant poussée en avant, et la tumeur étant refoulée en en bas vers la partie postérieure de la poclie urinaire, la valvule laisse le passage libre à l’écoulement, d’une certaine quant ilé d eau; mais la vessie ne se vide jamais com plélement.

La quantité qui est retenue doit varier selon les circonstances; et quelle qu’elle soit, elle exerce une pression constante sur la tumeur et tend ainsi k augmenter la maladie, qui à son tout permet une accumulation d’urine encore plus considérable.

Dans ces circonstances, comme le malade souffre horriblement et qu’il trouve toujours quelque soulagement à verser un peu d’urine, il tâche constamment de se soulager; il se promène autour de la chambre, et s’arrête chaque deux ou trois minutes pour faire de légers ef- 1°> ls ; alors il se place sur une chaise percée, afin de contracter plus facilement les muscles

l8 TRAITEMENT DES MALADIES

abdominaux, et chaque goutte qu’il rend l’encourage à continuer ces efforts, sans sedouter qu’en agissant de la sorte , il peut occasionner de grands désordres dans la partie affectée , et accélérer les progrès de la maladie.

A mesure que la tumeur grossit, la quantité cl’urine que l’on verse chaque fois devenant moindre, celle qui reste augmente d’autant plus ; en effet , si l’on mesure la quantité rendue en vingt-quatre heures , elle ne dépasse que très-peu la quantité ordinaire, quoiqu’il en reste peut-être une pinte dans la vessie.

Tant que le malade rend de l’urine, on ne peut lui faire croire que sa vessie soit pleine ;

aussi cette circonstance peut quelquefois en imposer à l’homme de 1 art, jusqu’à ce qu enfin la maladie s’aggrave au point d’amener une rétention complète d’urine.

Quoique le corps de la glande et les lobes latéraux ne soient pas également altérés par les efforts faits pour vider la vessie, ils sont, comme le moyen lobe, plus ou moins engorgés ; ils ne conservent toutefois, dans la progression de

leur engorgement, ni une proportion naturelle,

ni même régulière, en rapport avec celui du moyen lobe; et l’affection dont ils sont atteints ne marche pas uniformément, ce qui fait que, dans quelques cas, c’est le lobe gau- .

die qui est plus engorgé que le droit, et réciproquement.

L’état morbide du corps de la prostate cl des lobes latéraux, dont je donne maintenant la description, est bien différent de ce qu’il est dans les premières périodes de la vie, à cause des rétrécissemens de l’urètre ; symptôme qui , lorsqu’il survient, donne de grandes alarmes au malade et au chirurgien , dans la crainte que l’affection ne soit incurable.

Dans très-peu de malades, âgés de moins de cinquante ans, j’ai trouvé rarement que le moyen lobe fut assez tuméfié pour produire la rétention d’urine, ou pour neutraliser les puissances expulsives, même dans un cas où la glande était si engorgée, qu’examinée parle rectum , on pouvait apprécier qu’elle égalait en grosseur la moitié d’une orange. Comme les gonflemens des corps de la glande et des lobes latéraux , qui ont été produits par des rétrécissemens de 1 urètre, et que j’ai eu occasion d’observer, ont disparu en portant les moyens curatifs sur les rétrécissemens eux-mêmes, il est nécessaire de les distinguer de la maladie que nous examinons. Nous pouvons la considérer comme les suites d’une inflammation accidentelle des membranes voisines qui se poiie a la glande, dont les effets disparaissent

aussi facilement que clans les membranes où elle est née. Ces deux affections ressemblent assez bien au gonflement du testicule qui a lieu clans la gonorrhée; ce gonflement n’est autre chose qu’une inflammation accidentelle survenue dans un testicule sain, qui constitue dans cetorgane une maladie d’une marche plus lente.

Dans très-peu de cas, cet engorgement du corps de la prostate, chez des individus âgés de cinquante ans, produit par les rélrécissemens, n’a pas disparu immédiatement par la «mérison du rétrécissement, et s’est trouvé si considérable qu’une bougie ordinaire ne pût franchir le col de la vessie, quoiqu’un cathéter cl’une courbure régulière eûl passé facilement ; résultat probable des altérations de l’urètre que la tuméfaction aurait occasionné dans la glande. Dans le cas où le malade peut verser de l’eau , il est évident qu’il n’y a pas engorgement du moyen lobe.

Cet engorgement, soit qu’il se réduise facilement ou non , n’est pas d’une importance essentielle , puisqu’il ne donne lieu à aucun symptôme considérable; il est à croire que le I rétrécissement ne reparaissant pas, il diminuera graduellement; mais moins facilement dans quelques cas que dans d’autres.

Dans les cas de rétrécissement où les efforts

pour rendre l’urine sont très-grands., et que toutes les parties situées entre la vessie et l’obstruction sont altérées et dilatées, on voit facilement pourquoi le corps et les lobes latéraux delà prostate s’enflamment et se tuméfient, tandis que le lobe moyen ne s’affecte pas • c’est sans doute parce qu’il n’est pas sujet à ce genre de désordre.

Je m’appesantis sur ce sujet, parce que je crois que c’est un point de chirurgie généralement moins compris que bien d’autres, et parce que je sais combien on a commis d’erreurs dans la pratique, et tout ce qu’ont souffert des malades qui craignaient que dans les cas d’ancien rétrécissement., la glande ne restât dans un engorgement permanent. Le chirurgien lui-même s’en laisse fréquemment imposer par celle crainte, et néglige les moyens à opposer au rétrécissement, pour porter toute son attention sur la maladie delà prostate, pour laquelle il prescrit, méconnaissant le traitement chirurgical convenable, divers remèdes internes qui ont été recommandés à différentes époques.

J’ai fait dans mon Traité sur les rétrécissemens de V urètre , quelques-unes de ces observations. Je dois les reproduire ici en partie, plus particulièrement, puisque je puis maintenant expliquer pourquoi l’engorgement de la

TRAITEMENT DES MALADIES prostate, lié à celte maladie, ne produit pas les mêmes symptômes que cet engorgement, semblable en apparence, qui se manifeste sur les dernières périodes de la vie, et qui fait le sujet de ce Traité.

Un très-petit engorgement du lobe moyen, déjeté dans la vessie , et un replis membraneux tranversal qui l’unirait aux lobes latéraux, suffisent pour produire une rétention complète d’urine. Lorsque la maladie est arrivée à ce point, la pression constante que causent les efforts que l’on fait pour vider la vessie, aggravent le mal , et. le lobe, dans plusieurs cas , prend de la grosseur, et se projette davantage dans la cavité de l’organe vésical. Dans quelques cas, le lobe latéral gauche, qui avait pris de l’accroissement plus rapidement, et une plus grande étendue que le droit, se porte dans la cavité urinaire presque autant que le lobe moyen. Lorsque cela arrive, il est aussi plus large dans une direction latérale, et présente une surface convexe au canal de l’urètre. Que cela tienne à une cause toute particulière du lobe gauche, ou que ce ne soit qu’une circonstance accidentelle , c’est ce que je ne sais pas.

La portion du lobe moyen et celle du lobe gauche qui font saillie dans la vessie , sont quelquefois excoriées ou en ont l’apparence. Quand

cela a lieu, la douleur qui survient à 1 écoulement des dernières gouttes d urine est trèsintense, et s’accompagne d’affections spasmodiques du col de la vessie, du plus mauvais caractère , dont le lecteur prendra une idée plus exacte dans les faits pratiques auxquels je le renvoie, que dans ce que je pourrais en dire ici d’une manière générale.

SECTION II

Des effets produits sur la sécrétion de la glande ,

Lorsque le lobe moyen est engorgé , il est difficile d’apprécier si celte circonstance exerce une action toute particulière sur la sécrétion de la glande, car le corps elles lobes latéraux sont aussi engorgés, et ils ne sont pas étrangers à cette sécrétion. En pareil cas, la sécrétion devient extrêmement visqueuse et très-abondante. Dans une occasion , je l’ai vue presque égale en quantité à l’urine versée, et si gluante, que déposée au fond du vase, elle filait de deux pieds de long lorsqu’on l’en tirait.

Que ce mucus filant vienne entièrementde la prostate lorsqu’elle est dans un étal inflammatoire, c’est ce que prouve un exemple où je trouvai une extrémité filamenteuse qui flottait il dans la vessie d’un cadavre, tandis que l’autre 1 extrémité, divisée en petits filamens, allait I aboutir dans les orifices des conduits excréteurs de la prostate près du vérumontanum.

Laquautité del’humeursecrêtéedépend plus du degré d’irritation que de l’engorgement de la jj

DF, T, A GLANDE PROSTATE. 2 f)

faillie,- car, si l'irritation survient accidentellement , la sécrétion augmente; lorsqu’elle disparaît, la sécrétion diminue , les étreintes paraissant être une des causes qui la rendent trèscopieuse; car la quantité est toujours d’autant plus considérable , que les efforts involontaires sont plus violens. Le degré de viscosité varie beaucoup, et à courts intervalles ; le plus communément elle est proportionnelle àlaquantilé sécrétée , mais non pas constamment ; lorsqu’elle est très-visqueuse, le malade s’en débarrasse bien difficilement; et alors elle estd’une nature si irritante, que la membrane de l’urètre sur laquelle elle passe en est excoriée. L’urine qui la tient en suspension a une odeur trèsforte, et tourne facilement à la putréfaction.

Comme cet état de la sécrétion se rencontre dans les cas d’engorgement de la glande causé par les rétrécissemens . et qu’il n’affecte que le corps et les lobes latéraux, on peut conclure que l’engorgement du lobe moyen ne concourt à augmenter ce symptôme qu’en ce qu’il produit l’étranglement, et qu’il entretient ainsi un grand désordre dans toute la glande.

VVVVV\VMv^VV^WWVWVWVVViVV»VV\VVVVV»VVVVV\VVkVV\\VVVVVT,

SECTION III

Des effets produits sur les membranes de la vessie.

Le premier effet produit sur la vessie est l’inflammation de la partie de la membrane interne qui louche à la tumeur, caria tuniquemusculaire in terposée est tellement en veloppée de parties épaissies, qu’elle est entièrement perdue. Celle inflammation ensuite se propage généralement à tou te sa surface. La membrane interne de la vessie devient d’une très-grande irritabilité, irritabilité qu’on doit regarder comme cause principale du grand et fréquent désir et de la * difficulté de rendre de l’eau, lors même qu’il n’y en a qu’une petite quantité dans la vessie. L’inflammation s’étend à la membrane rrtuscu- J laire, et tient les fibres dans une action qui ne leur permet pas l’état de relâchement qui est i ordinaire en santé; c’est pourquoi la vessie ne i contient alors que moitié moins d’urine que de coutume; davantage, cet organe entrerait dans les contractions les plus violentes pour s’en débarrasser. Dans ce cas, le maladecomme le chirurgien peuvent croire qu’elle est pleine J outre mesure , lorsqu’elle ne renferme en réalité qu’une petite quantité d’urine.

dk i.a glande prostate. r>7

Lorsque la grosseur et la forme de la tumeur sonl telles qu’elles ne laissent passer la plus grande partie de l’urine, qu’aprèsde grands elforts, les symptômes peuvent persister presque les mêmes pendant quelques mois; ils sont susceptibles , toutefois , de s’aggraver pour les moindres causes, et de diminuer plus ou moins lorsqu’elles cessent d’agir. Il arrive meme que les symptômes tombent, sans qu’on aperçoive le moindre amendement dans la maladie; cela provient de ce qucla membrane musculaire de la vessie a acquis plus de force, et que la membrane interne a perdu, par l’habitude de la maladie , la sensibilité qu’elle avait gagnée dans Je premier degré de l’inflammation.

La membrane interne de la vessie , dans cet étatd’inflammation, se débarrasse des pellicules qui flottent dans l’urine , et qui ne sont autre chose que de petites portions filamenteuses de lymphe coagulable; elles se transforment, lorsque l’inflammation s’accroît, en une poudre, qui, déposée au fond du vase, ressemble assez à la poudre à poudrer: si l’irritation devient intense, alors c’est un pus bien conditionné quel’on trouvedans l’urine. Il est aussi le produit de la sécrétion de la surface de la membrane interne, car ayant examiné la vessie après la mort , chez des sujets qui avaient éva-

eue une grande quantité de cette matière, la membrane fut trouvée saine en tout point.

A mesure que l’inflammation tombe, soit que cela tienne au tempérament, ou au traitement, les membranes de la vessie prêtent davantage, et supportent une plus grande quantité d urine sans que les symptômes ordinaires aient lieu ; mais il en résulte un désavantage, cest que la vessie n’a point, comme dans son état de distension , la même force d’action pour expulser le liquide; et, n’en pouvant rendre qu’une moindre quantité, l’accumulation en devient plus considérable ; lorsqu’elle est portée à une certaine étendue, il n’est pas rare que durant le sommeil , il ne s’écoule plusieurs onces d’urine, d’où résulte quelque soulagement. Dans cette circonstance, il est à croire que l’orifice est dans un état de spasme plus ou moins grand , dont il est dégagé par le sommeil.

La poche vésicale, comme on le sait , est susceplibledese dilater extrêmement, sans que îa constitution en souffre et sans que le malade en éprouve une grande incommodité; mais la dilatation, dans ce cas, se fait par degrés et sans inflammation. Les cas de ce genre arrivent plus communément chez les femmes, qui ne peuvent craindre le dérangement de la pros-

late; chez elles, le sphincter de la vessie est accessible au spasme, d’où il peut résulter une rétention d’urine; et les tuniques du même organe, dans leur état naturel, peuvent supporter un grand degré de dilatation avant que le spasme ne revienne : cet effet étant produit, leur puissance d’action est affaiblie , et aussitôt qu’il n*y a plus d’urgence, tout effort est inutile, et le spasme revient; ainsi la vessie se gonfle, se dilate davantage, sans le concours de symptômes qui puissent servir à expliquer ce qui a lieu ; le malade rend de l’eau, mais en petite quantité, et l’on rapporte aux intestins ou à tout* autre partie, le malaise constant qu’on observe. Dans un cas de cette nature , je fus consulté pour une tumeur située dans l’abdomen ; l’on avait cru que c’était un abcès qu’il fallait ouvrir; ayant fait couler l’urine, dont la quantité excédait deux pintes, la tumeur disparut, et l’on vit bien qu’elle ne tenait qu’à la distension de la vessie.

Dans une circonstance analogue, on prit la dilatation excessive de la vessie, pour une hydropisie de la cavité de l’abdomen ; et Hunter fut appelé, non pour avoir son opinion , mais pour faire la ponction. Il lit l’opération; mais l’odeur du fluide découvrit l’erreur qu’on avait commise, et avec celte présence d’esprit qui

ne l’abandonnait jamais, il mit une cheville à la canule, lit une incision dans la cavité de l’abdomen, et porta remède à la blessure faite à la vessie.

Quoique la vessie admette une excessive dilatation à laquelleelle arrive par degré, cependant si elle est trop rapide, les membranes vésicales pourront bien céder jusqu’à certain point ; mais si elle est poussée plus loin , elles se rompront : toutefois , c’est un accident qui arrive rarement, surtout dans la maladie qui nous occupe 5 la cause en sera expliquée ci-après.

Dans cet état de distension de la vessie, la membrane interne n’est pas susceptible du même degré d’inflammation, ni les symptômes de la même intensité, que si elle était plus contractée; il est possible que l’état d’extension des petits vaisseaux et des nerfs ne soit pas favorable à ce travail.

SECTION IV

De la disposition que celte maladie apporte a la formation de la pierre.

Les calculs se composent le plus ordinairement de deux manières différentes, par le mélange de substances du res etd’un mucus animal : l’une consiste dans un noyau formé d’acide urique, qui a son originedans les reins , d’où il descend dans la vessie ; là il s’accroît par addition de nouvelle matière, selon la circonstance où il est placé; l’autre consiste dans un noyau de phosphate ammoniaco-magnésien et de mucus : on le trouve seulement dans la cavité de la vessie, cette substance n’étant pas eyi assez grande quantité dans les reins pour s’y constituer un composé solide.

Lorsque le lobe moyen de la prostate est une fois parvenu à une certaine grosseur , il est entièrement impossible qu’une pierre d’un diamètre ordinaire passe à travers 1 orifice de la vessie; par conséquent, toutes celles qui tombent des uretères sont retenues dans la cavité vésicale, qui dans quelques cas aggravent les symptômes de la maladie, et produisent

une complication à laquelle on ne s’attendait pas. D’un autre côté, lorsque la pierre est prolopathique , l’engorgement du lobe moyen de la prostate amène quelquefois la guérison des symptômes, en l’empêchant de se mettre en contact avec le col de la vessie.

Toutefois, ce n’est qu’une combinaison accidentelle de deux maladies, si différentes d’ailleurs; mais dans quelques cas, l’affection de la glandeprostatedevient cause occasionnelle de la formation du calcul. La vessie ne se vidant jamais complètement, la lie de l’urine, s’il m’est permis de m’exprimer ainsi, n’étant jamais évacuée, produit un calcul qui se moule sur un noyau de phosphate ammoniaco-magnésien et de mucus, rien n’annonçant qu’on doive le l’apporter à d’autres causes.

Cette espèce de pierre, ou une pierre formée sur un tel noyau, ne s’engendre que lorsque la vessie n’a point assez d e forces contractiles pour se désemplir; on peut donc ht ranger parmi les suites de l’engorgement du moyen lobe de la prostate. On a vu un cas dans lequel deux pierres furent produites successivement decette manière.

Lorsque la maladie duredepuis long-temps, et s’il survient d’autres symptômes d’un caractère fâcheux , le chirurgien devra se don-

ter qu’il se forme une pierre; clans ce cas, il tâchera aussitôt de s’assurer par tous les moyens de l’existence du fait , afin de se mettre à même de traiter les nouveaux symptômes d’une manière mieux adaptée à la circonstance.

W%W*%V\I%VV¥ W«V^« V%^w%W«W^W%V%>> VV^-«I

SECTION Y

Des ejÿeLs de la maladie sur la sécrétion de l'urine.

Il est de règle générale, que les malades qui souffrent de celle affection , et dont la vessie ne se désemplit pas complètement, secrétent moins d’urine que de coutume, et que lorsque cel organe est soulagé par un traitement convenable , la sécrétion est augmentée ; on peut en tirer l’explication de la vessie qui , d a n s ces circo n s tances , n e se d i s te n d pas co m m e à l’ordinaire, parce que sa cavité se remplit avec facilité et si abondamment qu’elle empêche que l’urine coule davantage par les uretères , que les reins se déchargent plus ou moins , et que par la dépression graduelle de la substance mamelonnée, la sécrétion aitlieu; sécrétion qui, devient plus abondante tout aussitôt que cette pression n’agit plus.

11 est arrivé quelquefois que dans celle affection , les malades n’ont rendu en vingt-quatre heu res que huit onces d’urine. Lorsque la sécrétion diminue considérablement , la santé générale en est toujours troublée. La peau est chaude; ce symptôme se complique quelquefois de fiis- ,

sons ; la langue se couvre d’une couleur brune ; le pouls est vite, et l’on aperçoit visiblement une altération dans la physionomie.

Le cas suivant jette quelque jour sur ces remarques.