TOME I

deux ternies du problème étant alors parfaitement comparables , la solution pourra être précise et légitime ; en un mot , l'action étant égale, on pourra voir si la réaction est égale ou non chez l'enfant et chez l'adulte.

Il n'est pas difficile de trouver un certain nombre de maladies qui se prêtent parfaitement à cette appréciation par leur identité chez l'enfant et chez l'adulte. Pour premier exemple , prenons la pneumonie lobaire que l'on sait être essentiellement différente de la pneumonie lobulaire et que l'on doit se garder de lui comparer. Celte maladie offre , quant à sa nature et quant à sa constitution élémentaire, la plus grande analogie, on peut dire même une identité parfaite, chez l'enfant et chez l'adulte; or, en comparant les cas dans lesquels elle occupe une étendue égale, elle guérit plus souvent et plus rapidement chez le premier que chez le second. Si même on compare l'ensemble des cas de pneumonie lobaire qu'on rencontre successivement chez les enfants de cinq à quinze ans , chez les sujets de quinze à trente, chez ceux de trente à soixante, et enfin chez les vieillards, on voit la mortalité augmenter graduellement. Excessivement faible chez les premiers , puisqu'on peut l'évaluer à un trentième ou un quarantième environ (1) , elle est d'un quatorzième dans l'adolescence et la jeunesse, varie d'un cinquième à un septième de trente à soixante ans, et devient plus tard infiniment plus considérable. Ainsi, dans cette longue période la résistance vitale va évidemment en diminuant par dégradation. Le commencement de l'enfance formet-il exception à celle loi ? nous ne le pensons pas , quoique les faits superficiellement observés tendent à le faire admettre. 11 est bien vrai que la pneumonie lobaire est très-souvent mortelle chez les enfants nouveau-nés et jusqu'à l'âge de trois ou quatre ou cinq ans; mais celle pneumonie n'est que très-rarement comparable à celle

(I) Celle preponiuu est le résiliai approximatif des faite observés lur MU. Gerhard. Ruli , liilliet et Cailliez, el par nous-mème.

des adultes. En effet , elle est toujours double , toujours très-étendue, et le plus souvent compliquée. Il faudrait donc la comparer aux cas semblables qui s'observent plus rarement chez l'adulte et non pas à l'ensemble des cas de pneumonie ; alors on verrait très-probablement que dans des circonstances parfaitement semblables , la résistance vitale serait plus forte chez l'enfant. Nous disons très-probablement, parce que ceci est une question de fait qui ne peut être résolue à priori et qu'avant d'affirmer il faut avoir observé. Ce travail d'observation est tout entier à faire. Après la pneumonie lobaire , nous pourrions citer un exemple également favorable à notre opinion , c'est celui de la fièvre typhoïde. Cette maladie , en général très-semblable chez les enfants et chez les adultes , est évidemment moins souvent funeste chez les premiers que chez les seconds , et cependant il s'agit ici d'une maladie très-complexe qui , par la dissémination de ses éléments, serait très-susceptible de voir sa gravité augmentée par plusieurs des conditions que nous avons énumérées plus haut (A, B, C. ) , et que nous avons démontré être étrangères à la manifestation de la résistance vitale.

Dans une foule de cas individuels la résistance vitale se manifeste chez les enfants à un degré d'énergie qui est véritablement surprenant et qui nous a plus d'une fois vivement impressionné. On voit en effet dans certains cas la mort n'arriver que très-longtemps après que le degré de l'altération morbide a franchi la limite de la curabililé ; on voit beaucoup d'enfants succomber dans un marasme extrême , c'est-à-dire dans cet état où tout annonce que la force vitale a lutté avec énergie et persistance contre les causes de mort, et ne s'est éteinte qu'après des efforts très-considérables de résistance. Il est vrai que pour que celle condition se réalise , il faut que la vie ne soit pas immédiatement attaquée dans ses sources radicales, c'està-dire dans l'une ou l'autre des trois fonctions qui, comme on l'a dit, forment le trépied de la vie. Car alors la force vitale est immédiatement mise hors de combat et sa résistance esl pour ainsi dire nulle.

bl INTRODUCTION.

Enfin les faits qui prouvent d'uno manière péremptoire l'énergie de la résistance vitale chez les enfants, sont les maladies traumatiques. Les fractures, les luxations, les plaies simples ou compliquées , accidentelles ou consécutives aux opérations chirurgicales, guérissent plus souvent et plus promptement chez les enfants que chez les adultes, et la différence existe dans une telle proportion qu'elle n'a pu échapper à l'attention d'aucun médecin. Or, il s'agit ici de maladies tout-à-fait identiques chez les enfants et chez les adultes , et dont la comparaison fournit par conséquent des lumières hien plus précises et des conséquences bien plus rigoureuses que ne peuvent en donner les maladies internes entre lesquelles il est si difficile d'établir une similitude complète sous tous les rapports. Ainsi l'amputation du même membre chez un adulte et chez un enfant produit une plaie , c'est-à-dire une maladie identique sous le rapport de son influence sur l'organisme tout entier de chacun de ces deux êtres.

En présence de tant de faits qui me paraissent donner à mon opinion la force d'une démonstration, il m'est difficile de faire à l'opinion contraire aucunes concessions importantes. Cependant je pense que dans les sciences il faut toujours se tenir dans la limite des faits observés et restreindre heurs conséquences dans le cercle qu'ils embrassent. Si donc on parvenait à soustraire quelques faits à l'application des idées que je défends, je me garderais bien de les rejeter ; mais je demanderais que tant qu'ils seraient exceptionnels, on ne s'en servît pas pour infirmer une vérité que j'ai voulu formuler d'une manière générale et non d'une manière absolue. D'ailleurs, dans l'éventualité des faits que je suppose, il me paraît probable qu'on apprécierait mieux leur valeur en les rattachant à l'insuffisance de la résistance organique chez les enfants qu'à celle de la résistance vitale proprement dite; distinction qu'on accusera peut-être de subtilité, mais qui devient nécessaire dans une discussion où toutes les idées roulent sur un te.rrain d'abstractions, puisque toute idée de force et de résistance est essentiellement abstraite. Or, je crois

INTRODUCTION. aS

qu'il faut entendre par résistance organique les conditions matérielles de l'action vitale, en tant qu'elles sont plus ou moins favorables à la lutte que soutient le corps vivant contre les forces de la nature inorganique. Qui ne voit en effet que la force vitale , quoique plus énergique dans l'enfance que dans l'âge moyen , peut se trouver dans des conditions d'action contraires à l'énergie de ses manifestations et résultant uniquement de l'état imparfait des organes? Il y a là évidemment une condition particulière à faire intervenir qui est bien distincte du degré d'énergie intrinsèque de la force vitale.

Comme la plus grande partie des matériaux qui ont servi de base à cet ouvrage est le fruit de notre observation à l'hôpital des Enfants malades , il nous semble indispensable de donner une description détaillée des conditions locales dans lesquelles nous avons fait nos principales recherches. Cette description qui servira ainsi de complément aux généralités de celte introduction expliquera, au moins en partie , les différences qu'on ne manquera pas de remarquer entre certains résultats généraux et ceux que fournit la pratique exercée ailleurs que dans un hôpital ; et quand on verra combien les conditions matérielles sont différentes dans ces deux cas, on ne s'étonnera plus de l'extrême fréquence de certaines maladies, telles que la pneumonie lobulairc qu'on observe rarement dans les habitations privées, non plus que du grand nombre de malades qui succombent. Celle exposition peut être doublement utile au point de vue de la scieuice et do l'humanité, puisqu'elle nous conduira à signaler les améliorations importantes que réclame l'hôpital des Enfants malades.

Cet établisseiiK'nl renferme deux services de médecine,

un pour les garçons, un autre pour les filles. Chaque service comprend deux divisions ; la première est destinée aux maladies cutanées chroniques (dartres), aux maladies des yeux, des oreilles, et en général à toutes celles qui ne s'accompagnent pas d'un mouvement fébrile et n'obligent pas les malades à rester continuellement alités. Dans cette division, comme on le prévoit, la nature des maladies rend la mortalité très-faible , et la mort survient très-rarement sous l'influence seule des maladies qui ont motivé l'admission des enfants à l'hôpital ; mais il arrive assez souvent qu'ils y contractent des maladies aiguës sur la production desquelles le séjour de l'hôpital exerce une influence incontestable, et qui plus d'une fois entraînent la mort. Le plus souvent, quand une maladie aiguë se déclare chez un enfant de cette première division, on le fait passer dans la seconde pour y recevoir des soins plus assidus et être placé dans des conditions hygiéniques moins mauvaises. C'est dans cette seconde division que s'observe la mortalité la plus considérable : là sont placés tous les enfants atteints de maladies aiguës ou chroniques qui rentrent exclusivement dans le domaine de la clinique interne. C'est sur les conditions dans lesquelles se trouvent placés les malades de cette seconde division que portent spécialement nos remarques et nos observations ; c'est dans les salles St-Jean et St-Thomas que nous les avons particulièrement recueillies.

Sous plusieurs rapports, les salles que nous venons de nommer présentent des conditions hygiéniques satisfaisantes : elles sont assez vastes pour le nombre de malades qu'elles contiennent; les planchers sontélevés, de grandes fenêtres y laissent entrer beaucoup de lumière, et l'aération est facile. Elles présentent cependant deux inconvénients dans leur disposition générale : le premier consiste en ce que chaque porte d'entrée et de sortie n'est pas pourvue d'un tambour, pour empêcher à chaque instant l'entrée d'un courant d'air froid qui agit certainement d'une manière nuisible sur les enfants couchés dans les lits les plus rapprochés; le second résulte de ce que )<•

plancher inférieur est construit en carreaux et non en bois, et de ce qu'il n'y a pas auprès de chaque lit un tapis sur lequel le malade puisse poser les pieds, quand il descend de son lit. Il arrive en effet bien souvent, la surveillance des infirmières n'étant pas assez active , que les enfants qui descendent de leurs lits pour divers motifs posent leurs pieds nus sur le carreau. Ce contact est très-froid, surtout en hiver, et peut amener un refroidissement d'autant plus dangereux que le malade sortira de son lit dans un état de chaleur plus prononcée:

Les soins de propreté sont généralement satisfaisants ; et ici nous ne faisons pas seulement allusion à la propreté extérieure des salles et des lits, qui plaît à l'œil, et à laquelle dans les hôpitaux on sacrifie un peu trop. Sans doute il est bon que des salles d'hôpital soient bien balayées et frottées, que les vitres soient souvent lavées, les lits bien essuyés, les rideaux, les couvertures et les draps de dessus bien blancs ; mais il faut encore que les draps de dessous et le linge de corps soient assez souvent renouvelés. On comprend en outre que, chez les enfants, les soins de propreté doivent être encore plus minutieux que chez les adultes. Ceux qui ont été attachés pendant quelques années au service médical des hôpitaux, savent que, de temps en temps, les soins dont nous parlons laissent quelque choso à désirer; mais en général, dans l'hôpital des Enfants comme dans les autres hôpitaux de Paris, le linge propre ne manque pas aux malades, et la plupart de ceux-ci sont bien certainement, sous ce rapport, dans des conditions supérieures à celles qui les entourent dans leurs domiciles, où régnent la pauvreté et la misère.

Nous n'aurons encore aucune observation bien importante à faire relativement au régime alimentaire : ou sait bien que la nourriture, dans les hôpitaux, est généralement saine et assez abondante, mais qu'elle est peu délicate et peu variée. Malgré le dégoût qu'éprouvent des malades pour certains aliments, on ne peut pas, comme ori le voudrait, remplacer ceux-ci et mieux accommoder

le régime aux dispositions individuelles : ceci ne laisse pas que d'avoir des inconvénients dans la convalescence. A l'hôpital des Enfants malades, plus encore que dans aucun autre, les écarts de régime sont très-fréquents : le jeudi et le dimanche, l'entrée de l'hôpital étant permise au public, les parents ou les amis des malades leur apportent des friandises, des pâtisseries, des fruits, etc., des aliments, en un mot, très-propres à stimuler l'appétit et la sensualité des enfants, qui mangent alors outre mesure : aussi observe-t-on souvent des indigestions. Celles-ci ne nous ont pas semblé aussi souvent funestes qu'on pourrait le craindre; mais elles n'ont pas moins pour résultat d'aggraver quelquefois la maladie existante. Il serait bien facile de remédier à ces inconvénients : on n'aurait qu'à interdire l'entrée de toute espèce d'aliments; mais cet abus est tellement enraciné par l'habitude qu'on ne pourrait pas l'extirper, sans faire vivement murmurer les individus des classes pauvres qui s'imaginent qu'à l'hôpital on fait souffrir les malades de la faim.

Un inconvénient beaucoup plus grave et qu'il serait bien urgent de faire disparaître, est le défaut d'isolement pour les malades atteints de maladies contagieuses. Un très-grand nombre de rougeoles, de scarlatines et de varioles naissent à l'hôpital chez des malades qui y étaient entrés pour d'autres maladies, et l'on conçoit que cet inconvénient, qui se présente dans tous les hôpitaux d'adultes, entraîne beaucoup plus de dangers à l'hôpital des Enfants, à cause de l'aptitude plus grande des sujets à contracter les fièvres éruptives et de la gravité qu'elles présentent chez eux. Il ne sera pas inutile de faire voir à peu près dans quelles limites s'exerce celte influence , en citant les faits que nous avons observés sur ce sujet.

Sur un mouvement de quatre cent-douze malades, dans l'espace de six mois, il y a eu soixante-et-quinze cas de fièvres éruptives. Sur ce nombre, il y en a eu quarantesix développées avant l'entrée des malades à l'hôpital , et vingt-neuf qui ont été contractées par des malades admis dans les salles pour d'autres maladies. On va voir de plus

que la mortalité est bien plus considérable chez les malades de cette seconde catégorie que chez ceux de la première. Celle-ci formée de quarante-six malades a fourni quatorze morts , et la seconde qui ne comprend que vingtneuf malades a fourni également quatorze morts. Dans un cas, c'est un tiers , dans l'autre, c'est la moitié. Les vingtneuf cas de fièvres éruptives qui ont pris naissance à l'hôpital , se divisent en :

neuf cas de variole , dont cinq suivis de mort ,

six — de rougeole , — trois ■ —

quatorze — de scarlatine, — six —

Il est d'autres maladies dont la nature contagieuse n'est pas tout-à-fait démontrée et sur la production desquelles la réunion des malades dans une même salle paraît néanmoins exercer une grande influence. Telle serait peut-être la fièvre typhoïde (1) ; telle est certainement, dans quelques cas, la coqueluche; telle est enfin, à n'en pas douter, l'ophlhalmie calarrhale ou purulente. Cette ophthalmie est-elle seulement le résultat d'un influence endémique , ou bien est-elle réellement contagieuse? C'est ce qu'il n'est pas permis de décider d'une manière certaine. Mais toujours est-il que le séjour à l'hôpital est la cause prochaine ou éloignée de son développement. Ainsi quinze ou seize de nos malades en ont été affectés qui n'en présentaient aucun symptôme au moment de leur entrée à l'hôpital. Ces ophthalmies sont en général assez intenses pour ajouter à la gravité des maladies qu'elles compliquent, outre les désordres presque toujours profonds et irréparables qu'elles entraînent dans l'organe de la vue.

De toutes les causes dont nous cherchons à démontrer l'influence, une des principales à nos yeux est l'insuffisance des soins donnés aux malades par les filles de salle.

(1) Parmi les observations Je fièvre typhoïde que nous avons recueillies

à lliôpital îles Entants, il en est deux qui paraissent établir la nature contagieuse de celte maladie. Nous en parlerons plus tard.

Le personnel du service pour les salles St-Jeaa et St-Thomas se compose d'une religieuse et de trois infirmières pour le jour. La nuit, une seule femme est de garde pour les deux salles. Celles-ci renferment quarante-cinq lits qui sont presque tous continuellement occupés, et, sur ce nombre, une dizaine environ le sont par des enfants de deux ou trois ans, qui demandent des soins continuels et extrêmement minutieux. Si l'on se reporte à ce qu'on voit dans le monde et chez les classes aisées , où ce n'est pas trop d'une mère aidée quelquefois par une ou deux autres personnes pour donner à un petit enfant tous les soins que son état rend nécessaires, on sentira combien ces soins doivent être incomplets dans un hôpital où la même personne est tenue de se partager entre une dizaine de malades , et n'éprouve jamais pour eux ces sentiments d'affection et de dévouement qui rendent une mère si ingénieuse dans sa sollicitude. Certes, ce n'est pas aux soins d'une bonne mère qu'on peut comparer les soins mercenaires de ces filles de salle chez qui la bonté et la compassion instinctives sont émoussées par l'habitude de voir souffrir, sans être remplacées par cette pitié raisonnée et cette humanité froide mais réfléchie du médecin et de tous ceux qui , jouissant des bienfaits d'une bonne éducation , ne se familiarisent avec la souffrance que pour mieux l'apprécier, y compatir et s'efforcer de la soulager. Mais, sans nous étendre davantage sur cette comparaison et sur le point de vue inoral de la question qu'elle soulève, nous nous contenterons de rejeter sur l'insuffisance du personnel celle des soins donnés aux petits malades, et de montrer en quoi elle consiste.

Nous avons vu les petits enfants souffrir de la soif et du froid. Combien do fois occupé à une extrémité de la salle à examiner un malade, n'avons nous pas eu notre attention détournée par les cris des enfants qui, d'un ton lamentable, demandaient : à boire, à boire! Si nous feignions de ne pas les entendre, les cris continuaient, et les infirmières, pour ne pas se déranger de quelque occupation commencée , laissaient ainsi passer cinq, dix mi-

mîtes , et même plus , sans faire boire les malades. Que si , au contraire , on nous voyait tourner la tète vers le côté d'où venaient les cris et les plaintes , on s'empressait de calmer la soif des petits malades. Mais puisqu'on notre présence on faisait ainsi la sourde oreille, que devait-il donc se passer quand nous n'étions pas là et en l'absence surtout de la religieuse ? Aussi la répétition quotidienne de ces faits nous a-t-elle laissé la conviction que les petits enfants qui ne'peuvent eux-mêmes prendre leur verre de tisane sur la planche de leur lit, endurent la soif une partie de la journée , dévorés qu'ils sont parfois par une fièvre ardente.

Les petits enfants souffrent du froid de plusieurs manières. Souvent , quoique chaudement couverts dans leur lit, ils ont froid aux pieds, et comme on ne s'en assure pas avec assez de soin, on les laisse dans cet état des heures entières sans leur mettre des boules d'eau chaude, ou sans les entourer de linges chauds, comme il le faudrait. D'autres fois, ce sont les cataplasmes émollients, placés sur la poitrine ou sur l'abdomen qu'on laisse refroidir et détruire ainsi tout le bien qu'ils ont fait ou qu'ils auraient pu faire. Dans beaucoup de cas , les enfants sont exposés à se refroidir, parce qu'ayant la fièvre et éprouvant à la peau une chaleur incommode avec ou sans sueur, ils écartent et rejettent leurs couvertures et restent ainsi exposés aux injures d'un air relativement trop froid. L'agitation , le délire dans certains cas amènent le même danger, et il arrive bien souvent que les infirmières ne sont pas là pour recouvrir le malade. On comprend que si dans ce moment une porte ou une fenêtre est ouverte, le refroidissement du malade pourra être plus brusque et plus complet. Quelquefois des enfants à qui le médecin a recommandé de donner une tisane tiède ou chaude, la recevront froide et la boiront telle qu'on la leur donne. Enfin il ne se passait presque pas de jour sans que nous vissions les enfants qui avaient atteint l'âge de quatre ou cinq ans descendre de leur lit, poser les pieds nus sur les carreaux et traverser ainsi la

salle tout en chemise, pour se placer sur la chaise des garde-robes ou pour tout autre motif. Il est facile de prévoir combien cette imprudence peut être funeste dans le cours d'une fièvre éruptive et de toute maladie en général accompagnée d'un état fébrile et, à plus forte raison , au milieu d'une crise de sueur. Si les nombreuses causes de refroidissement que nous venons d'analyser s'exercent pendant le jour, leur influence est encore bien plus facile pendant la nuit, lorsque la garde des deux salles est confiée à une seule veilleuse, qui ne veille peut-être pas toujours, ou qui, pendant qu'elle est occupée à une extrémité de la salle, ignore si les malades placés à l'autre extrémité n'ont pas besoin de ses soins.

Enfin , il n'est pas jusqu'aux mouches qui vers la fin de l'été, surtout pendant le mois de septembre, ne soient un véritable fléau pour les petits malades et la source de tortures bien réelles. Ces insectes s'acharnent sur les visages des malades, les piquent sans, cesse et finissent par produire chez eux un état d'irritation et d'impatience qui ne peut qu'aggraver la maladie préexistante. Pour obvier à cet inconvénient, on est bien dans l'usage de couvrir le visage du malade avec un voile de gaze , mais l'enfant par ses mouvements le déplace à chaque instant et finit par être exposé aux attaques des insectes. Il y a des jours, surtout à l'approche d'un orage, où ce ne serait pas trop d'une personne qui emploierait exclusivement tout son temps et toute son attention à préserver les petits malades d'une torture plus cruelle qu'on ne pense. Il faut avoir été témoin des faits que nous avançons pour s'en faire une juste idée , et c'est parce que nous sommes bien pénétré de leur importance que nous arrêtons l'attention du lecteur sur un sujet en apparence puéril. Entre autres accidents , nous pourrions rapporter l'histoire d'un enfant de cinq ans, affecté de fièvre typhoïde, sur lequel les mouches s'attachaient avec tant d'acharnement qu'elles finirent par déterminer une conjonctivite purulente, suivie' de perforation de la cornée

INTRODUCTION. (j[

et d'un staphylôme de l'iris. La stupeur était tellement profonde chez ce malade, que les mouches s'attachaient à la surface de la conjonctive sans réveiller la sensibilité et tans provoquer des mouvements pour chasser ces insectes. L'inflammation qui en résulta eut les graves conséquences que nous venons d'indiquer.

Si le personnel était plus nombreux, le médecin pourrait, dans tous les cas où cela lui semblerait utile, prescrire l'insolation, recommander aux infirmières de prendre les petits enfants sur leurs bras et de les promener, soit au dehors et au grand air, soit au dedans, lorsque le temps est contraire, afin de les soustraire pendant quelques heures de la journée, à l'influence du décubitus dorsal prolongé et de leur faire respirer un air meilleur. On comprend facilement combien ces petites précautions seraient avantageuses dans la belle saison pour affermir et accélérer la convalescence des maladies graves , ou bien dans le cours de quelques maladies légères qui ne deviennent graves que par suite du séjour au lit dans les salles de l'hôpital. Ne voit-on pas bien souvent, dans les hôpitaux d'adultes, des malades dont la convalescence se prononce difficilement et marche avec lenteur, éprouver en deux ou trois jours une amélioration décisive, parce qu'on les aura portés au grand air dans la cour ou dans le jardin pendant quelques heures de la journée? Or, il n'est pas douteux que celte influence ne doive se faire sentir avec plus d'efficacité encore sur les jeunes enfants qui, comme les plantes naissantes, sont bien plus sensibles à l'action d'une chaleur douce et tempérée, d'un air vif et pur. Malheureusement il est presque impossible à l'hôpital de leur procurer ces avantages et de les soustraire à l'inconvénient du décubitus prolongé qui est une cause très-puissante de développement , de persistance et d'aggravation pour certaines maladies. C'est ainsi que de toutes les circonstances qui président au développement de la pneumonie lobulaire et qui tendent à rendre sa terminaison funeste, le décubitus dorsal prolongé est une des plus influentes. Nous insisterons sur ce fait avec plus

de détails , quand nous parlerons des causes de la pneu • monie lobulaire.

La tristesse et l'ennui ne sont pas des sentiments inconnus aux petits enfants malades, même aux plus jeunes. Au lieu des soins empressés et des caresses de leurs parents, ils sont quelquefois traités avec dureté, le plus souvent , avec froideur et indifférence. Il en est qui passent des journées entières à pleurer ou à crier en appelant leur mère. Croit-on que cette contention d'esprit vers une seule pensée, vers un seul désir, ne soit pas capable d'absorber une grande partie de l'énergie vitale et de nuire à l'exercice de plusieurs fonctions? Il nous est aussi arrive de voir quelques enfants atteints de maladies graves , que tout portait à considérer comme devant être mortelles si les enfants restaient à l'hôpital , être emportés par leurs parents et , dès le lendemain , leur position s'améliorer et leur guérison s'opérer. L'influence du moral a sans doute eu quelque part dans ces heureux résultats.

Telles sont les principales circonstances dont l'appréciation nous a paru offrir de l'intérêt. Nous aurions pu donner plus de détails sur leur mode d'action, mais nous croyons en avoir assez dit, pour montrer leur importance. Sans doute, prises une à une, elles semblent ne devoir jouer qu'un rôle bien restreint; mais en les considérant dans leur ensemble , on ne peut nier qu'elles ne doivent produire des effets considérables. En médecine , on sait combien les petites causes produisent quelquefois de grands effets, maxima à minimis , et combien de résultats funestes ont souvent leur source dans des circonstances en elles-mêmes de peu de valeur.

Les conditions que nous avons analysées ne sont pas les seules d'ailleurs à faire intervenir pour se rendre compte de la grande mortalité qu'on observe dans l'hôpital des Enfants malades. Il faut aussi considérer le grand nombre de cas dans lesquels on a affaire à des enfants qui, appartenant aut classes les plus pauvres de la population , ont été mal nourris , mal soignés sous

plusieurs rapports par leurs parents ou leurs nourrices, et qui , en conséquence , présentent une constitution affaiblie, délabrée, rachitique , qui prive la thérapeutique de beaucoup de ressources et n'en offre pas moins de prise aux. maladies auxquelles le séjour dans l'hôpital les expose.

Après avoir ainsi étudié les causes de mortalité qui sont spéciales à l'hôpital des Enfants malades, et dont nous n'avons point exagéré l'importance , on pourra se demander si un hôpital destiné aux enfants malades est un établissement d'une bien grande utilité. Celte question a été plus d'une fois soulevée, et nous croyons même qu'à plusieurs reprises elle a fixé l'attention de l'Administration. Il nous est donc permis de l'aborder et de dire franchement notre pensée à cet égard.

Après l'âge de sept à huit ans, les enfants sont peu compromis par les inconvénients que nous avons signalés , cl leur traitement dans un hôpital nous paraît aussi avantageux que celui des adultes. Mais, avant cet âge, il n'en est plus ainsi, et c'est à cette époque que ces inconvénients ont une influence incontestablement funeste. Cependant comme ces inconvénients ne sont point irrémédiables, on peut espérer que le Conseil d'Administration des hôpitaux , si empressé de réaliser toutes les améliorations qui lui sont signalées, saurait parvenir au but vers lequel nous appelons son attention. Le principal moyen, à notre avis, serait d'augmenter le nombre des personnes employées dans le service des salles des malades , de placer à leur tête des religieuses ou des surveillantes zélées, robustes, sévères vis-à-vis des employés inférieurs, et, avant tout, connues par leur humanité et leur bon cœur, capables en un mot de remplacer aussi bien que possible auprès des petits enfants leurs véritables mères. Une surveillance rigoureuse exercée par le chef du service médical, en son absence, par les internes qui peuvent observer encore de plus près tous les détails du service, préviendrait le relâchement et la nonchalance chez les employés subalternes. A défaut de soins

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donnés avec tendresse et dévouement, on pourrait espérer d'obtenir de l'exactitude et de la ponctualité dans l'exécution de toutes les prescriptions du chef de service. On ne saurait croire combien les hôpitaux en général renferment d'abus latents, et combien il faut soulever de voiles pour connaître toute la vérité à cet égard. Ce ne sont ni les médecins chefs de service , ni le directeur, ni , à plus forte raison , les administrateurs chargés d'une inspection presque illusoire, qui sont le plus à même de savoir ce qui se passe dans les détails du service. Quand ces personnages entrent dans les salles, tout est propre , en ordre , en silence ; chaque employé est à son poste , on s'empresse de satisfaire les moindres besoins des malades ; l'œil est charmé et l'on se retire le cœur plein de satisfaction. Mais aussitôt qu'on s'est retiré, les choses changent de face , les salles deviennent bruyantes, quelquefois le désordre y règne tout-à-fait, des malades se plaignent inutilement.

Ce que nous avons avancé jusqu'à présent, nous ne l'avons point dit à la légère , mais nous en avons acquis la certitude, et tout interne qui voudra l'acquérir aussi n'a qu'à faire ce que nous faisions bien souvent. Nous passions presque chaque jour plusieurs heures de suite dans nos salles de malades, soit pour y recueillir des observations , soit pour apprendre de la bouche des parents qui amenaient leurs enfants les renseignements que nous devions transmettre le lendemain à notre chef de service , soit pour prendre note des prescriptions faites à la visite du matin. Souvent en paraissant ainsi occupé de tout autre chose, nous nous apercevions des divers inconvénients que nous avons signalés, et peu de temps après notre entrée au service dans les salles des maladies aiguës, nous avons acquis la douloureuse certitude de l'i nsuffîsance des soins qu'on y donne aux petits malades. Ce n'est pas qu'il entre dans notre pensée de faire retomber la plus grande partie de ce mal sur le mauvais vouloir des femmes employées dans le service ; non sans doute. Nous devons au contraire affirmer qu'elles faisaient

nlilant et quelquefois même plus qu'il n'est raisonnable de l'exiger, surtout si l'on a égard à l'extrême modicité de leur salaire. Quand venait la fin du jour, ces infirmières étaient vraiment harassées de fatigue, et, quand nous les trouvions enfaute, nous nous sentions bien plus disposé aies plaindre qu'à les reprendre sévèrement. Nous ne devons donc pas hésiter à dire qu'il y a insuffisance du personnel dans les salles des maladies aiguës et que toute espèce d'amélioration dans l'état des malades ne peut être obtenue qu'au prix d'une augmentation dans le nombre des infirmières , d'un choix très-attentif relativement à leur aptitude à remplir consciencieusement des devoirs aussi difficiles que pénibles. C'est par là que devront commencer toutes les réformes qui auront pour but d'obtenir une diminution de la mortalité à l'hôpital des Enfant» malades de Paris (1).

Les difficultés de l'exploration clinique , chez les enfants, sont si grandes qu'on ne saurait indiquer avec trop de soin les principales précautions à prendre pour les surmonter. Sans doute, un grand nombre d'enfants, parmi ceux qu; ont atteint ou dépassé l'âge de sept à huit ans , se prêten t facilement aux investigations du médecin; mais, à un âge moins avancé , un simple attouchement , la vue même de

(1) Le service consacré aux maladies des enfants dans l'hospice de la Charité de Lyon , nous a permis de continuer nos observations sur ce sujet, et d'apprécier combien les conditions hygiéniques y sont , en général , convenables; aussi la mortalité y est elle moindre qu'à l'hôpital des Enfants de Paris. M. le docteur Polinière , après en avoir été chargé pendant quelques années , a continué de l'entourer de sa sollicitude depuis qu'il est administrateur des hôpitaux. Grâce à son intervention éclairée , ce service est destiné à prendre de l'extension et répondra ainsi aux besoins d'une grande cité.