TOME I

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Refroidissement. — On sait que , chez les adultes , la pneumonie lobaire succède souvent à un refroidissement brusque et prolongé ; on pense aussi que si l'action de cette cause n'est démontrée que dans un quart ou un tiers des cas, cependant elle paraît s'exercer probablement avec une plus grande fréquence. Or, ce qu'il est difficile de démontrer dans la majorité des cas chez l'adulte, le devient encore plus chez les enfants , même dans un petit nombre de cas, et nous sommes réduit à établir l'action de cette cause, non sur des preuves directes résultant de l'observation des faits , mais sur des probabilités tirées de l'examen des conditions dans lesquelles sont placés les sujets qui contractent une pneumonie lobulaire : c'est ce que nous avons déjà fait en grande partie dans nos considérations sur les causes de la mortalité à l'hôpital des Enfants-malades , et il ne nous reste plus que fort peu de remarques à ajou 1er.

Chez les enfants, le refroidissement doit être rarement intense. En effet, soit dans leur famille, soit à l'hôpital, on les laisse peu sortir au dehors pendant les jours où la température est très-basse. Us sont ordinairement chaudement vêtus , et, se livrant à leurs jeux dans l'intérieur des habitations, ils sont beaucoup moins exposés a être surpris dans un moment de sueur par un froid très-vif. Mais si le froid ne paraît pas agir chez eux avec intensité, il est très-probable que son action modérée se répète souvent, et il suffit de fixer son attention sur ce point pour concevoir cette probabilité. Par l'effet d'une insouciance qui tient à leur âge , bien des fois les enfants endurent le froid aux pieds , plutôt que de quitter leurs jeux pour s'approcher du foyer. D'autres fois ils gardent les pieds humides, se placent près des portes ou des fenêtres ouvertes, s'exposent à des courants d'air frais, se découvrent la nuit quand le poids des couvertures ou la chaleur du lit les incommodent, marchent les pieds nus sur le sol en s'habillant ou en se déshabillant; dans d'autres circonstances, ils boivent des liquides froids au moment même où quelque exercice vient d'échauffer leur corps et de ies mettre

en sueur , etc. En résumé, au milieu de ces conditions et de beaucoup d'autres que nous passons sous silence, le froid exerce incontestablement son influence? seulement on remarque que cette influence se borne à produire le catarrhe bronchique , s'il n'existait pas, ou bien à faciliter sa transformation en pneumonie lobulaire, s'il existait déjà chez le sujet qui a été de nouveau soumis au refroidissement.

Séjour à l'hôpital; décubitus. ■ — Les enfants qui séjournent à l'hôpital éprouvent une influence d'autant plus fâcheuse de la part des conditions qui les entourent qu'ils sont plus jeunes. Or, comme la pneumonie lobulaire est bien plus fréquente d'un à cinq ans qu'aux autres époques de l'enfance, il en résulte pour nous que cette maladie doit souvent dépendre des seules conditions propres à l'hôpital des Enfants-malades. Sur soixante-un cas de pneumonie lobulaire, nous en avons vu environ trente prendre naissance à l'hôpital. Il faut bien dire que beaucoup d'entre elles se seraient également développées partout ailleurs, parce qu'elles paraissaient encore plus soumises à l'influence d'autres causes qu'à celle des conditions propres à l'hôpital; mais nous ne croyons pas faire trop large la part de celte dernière influence, en avançant que sur ces trente pneumonies, dix-huit ou vingt au moins n'auraient pas pris naissance, si les enfants fussent restés dans le sein de leurs familles , soumis à de bonnes conditions hygiéniques et entourés de tous les soins nécessaires.

De toutes les conditions défavorables que les jeunes enfants rencontrent à l'hôpital , la plus puissante nous paraît être le décubitus dorsal prolongé : son influence avait été depuis longtemps remarquée chez les nouveau-nés par Billard et M. Denis de Commercy. M. Léger , et , plus tard , MM. Rilliet et Barthez , qui ont observé à l'hôpital des Enfants-malades de Paris , ont aussi avancé que , chez plusieurs enfants , le coucher sur le dos longtemps prolongé est la seule cause probable du développement de quelques pneumonies secondaires. Quant à nous, qui avons oh-

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serve dans les mêmes circonstances, nous pensons que cette cause, toute-puissante qu'elle soit , n'agit jamais seule. Nous avons fait voir ailleurs à quelles causes multipliées de maladies sont exposés les enfants , et l'on ne peut guères démontrer que c'est à une seule d'entre elles , à l'exclusion des autres, qu'est dû le développement delà pneumonie. Quoi qu'il en soit, le décubitus prolongé peut produire deux effets : le premier est une stase sanguine dans les parties les plus déclives du poumon , le second est la stagnation des mucosités bronchiques dans les conduits aériens, qui ont une direction telle que ces mucosités, pour être expectorées, doivent cheminer en sens opposé à la pesanteur. Nous ne prétendons pas nier le premier de ces deux effets, mais nous le croyons beaucoup moins important que le second ; car, en général , les caractères anatomiques de la pneumonie des enfants ne sont point analogues à ceux de la pneumonie hyposlalique. Si l'influence de la stase sanguine dans les parties déclives du poumon était bien réelle, on verrait ces parties se prendre en masse d'inflammation, et la pneumonie aurait une forme lobaire. Or, ce n'est pas ce qui arrive chez les enfants; dans la plupart des cas où l'influence du décubitus paraît jouer le plus grand rôle , la forme de l'hèpatisation est encore lobulaire , et , de deux lobules voisins l'un de l'autre et également déclives , souvent l'un est enflammé pendant que l'autre est sain. Ce que nous établissons comme fait général comporte néanmoins des exceptions , et, dans quelques cas , la stase sanguine nous a paru une cause évidente de pneumonie; mais alors, chose remarquable et lout-à-fait d'accord avec les inductions physiologiques , la forme de la pneumonie a été moins évidemment lobulaire. Au premier abord on a pu la croire lobaire , et ce n'est qu'avec beaucoup d'attention qu'on a pu reconnaître son origine lobulaire : c'est ainsi que nous avons été amené à regarder les pneumonies lobulaires pseudo-lobaires comme la conséquence, tantôt d'une généralisation très-rapide, tantôt d'une stase sanguine générale qui est venue s'ajouter aux causes plus spéciales de la

pneumonie lobulairo. Le déeubitus nous paraît exercer surtout son influence sur la stagnation des liquides bronchiques dans les parties déclives, et cette action est singulièrement favorisée, dans le jeune âge , par la faiblesse et la difficulté de l'expectoration. Nous aurons soin de faire ressortir ailleurs toutes les considérations qui se rattachent à ces faits.

Maladies antérieures. — Nous abordons maintenant l'un des points les plus importants de l'étiologie de la pneumonie lobulaire, et , nous devons le dire, un de ceux qui présentent le plus de difficultés; car il ne s'agit pas tant d'énumérer simplement les maladies dans le cours desquelles survient la pneumonie lobulaire, que de démontrer la relation de cause à effet entre ces maladies , et de pénétrer la manière d'agir des premières sur la seconde. C'est un travail qui demande à être fait sans aucune idée préconçue; mais qui exige une investigation minutieuse et approfondie. Nous prions donc le lecteur de suivre avec attention l'exposition des faits nombreux et divers dans laquelle nous entrons.

Chez seize de nos soixante-un malades, la pneumonie lobulaire a pris naissance sous l'influence de la rougeole ; mais tantôt cette influence a agi seule, tantôt elle a élé aidée par quelque autre état pathologique. Ainsi , chez dix malades seulement, la rougeole s'étant déclarée au milieu d'une bonne santé, s'est compliquée de pneumonie lobulaire pendant sa période d'éruption ou de desquammation. Chez trois autres sujets , la rougeole ayant pris naissance dans le cours d'un catarrhe bronchique (dans deux cas) ou intestinal (un cas) non récent, s'est également compliquée de pneumonie lobulaire pendant sa période d'éruption ou de desquammation. Dans trois autres cas , la pneumonie lobulaire n'est survenue qu'à une époque déjà éloignée de la rougeole ; mais celle-ci avait laissé à sa suite un catarrhe bronchique et intestinal chronique : c'est ce catarrhe qui a servi de lien et d'intermédiaire entre la rougeole et la pneumonie lobulaire , et qui a permis de rapporter l'origine de celle-ci au principe tnorbilleus;.

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En résumé, on voit donc que sur ces seize cas la cause immédiate de la pneumonie lobulaire a été treize fois le catarrhe morbilleux aigu , et trois fois le catarrhe morbilleux chronique.

L'influence de la rougeole est infiniment plus puissante que celle des autres fièvres éruplives. En effet , dans deux cas seulement la scarlatine a été suivie de pneumonie. Celle-ci n'est survenue qu'assez longtemps après l'éruption, environ quinze jours, et alors que d'autres complications graves existaient déjà. Ainsi dans un cas il y avait une angine très-intense et des abcès sous-maxillaires ; dans l'autre, anasarque, épanchement et inflammation dans les plèvres. Aussi la pneumonie n'a pas été le principal des accidents, et l'élément bronchique, bien qu'il n'ait pas totalement manqué , n'a plus joué le même rôle que dans les cas de rougeole.

La variole offre encore assez peu d'importance dans ses connexions avec la pneumonie lobulaire. En effet, chez deux malades , elle avait disparu depuis longtemps, mais laissé après elle un catarrhe bronchique chronique qui devint, plutôt que la variole elle-même, la véritable origine de la pneumonie. Dans un troisième cas , l'enfanl était affecté depuis deux ou trois mois d'un catarrhe chronique des bronches et de l'intestin quand il fut pris de la variole. Ce fut dans la période de suppuration de celle-ci que se déclara la pneumonie lobulaire.

Ainsi , sur soixante-un cas de pneumonie lobulaire , il y en a vingt-un que nous pouvons rattacher aux fièvres éruptives par l'intermédiaire d'un catarrhe bronchique qui est inséparable de la plupart d'entre elles.

Nous arrivons maintenant aux cas dans lesquels le catarrhe bronchique est idiopathique et qui sont plus nombreux encore. Chez dix sujets , la pneumonie a été précédée de catarrhe bronchique simple , presque toujours ancien et datant de plusieurs mois. Nous trouvons dans nos observations que la date de ce catarrhe remonte à plus d'un mois dans sept cas, à moins d'un mois dans deux cas, et à quelques jours seulement dans un cas. — Chez

douze autres malades, le catarrhe bronchique était compliqué de catarrhe intestinal (diarrhée muqueuse ). Sur ces douze cas , l'affection catarrhale a paru récente trois fois , et ancienne neuf fois. — Nous avons donc un total de vingt-deux cas dans lesquels le catarrhe bronchique , simple ou compliqué de catarrhe intestinal, le plus souvent ancien et très-rarement récent , a précédé le début de la pneumonie lobulaire.

L'élément bronchique ou plutôt catarrhal joue un si grand rôle dans la coqueluche, que l'on doit s'attendre à voir souvent cette maladie compliquée de pneumonie. C'est en effet ce que l'observation nous a montré ainsi qu'à nos devanciers. Chez trois sujets, au moment où la pneumonie est venue compliquer la coqueluche, celle-ci était simple, récente dans deux cas , et ancienne dans le troisième. Elle étaittcompliquée dans six cas de quelque autre maladie , savoir : de catarrhe bronchique ancien dans un cas, de catarrhe bronchique et intestinal ancien dans un cas, et de catarrhe intestinal ancien seulement dans quatre cas. En tout neuf cas de coqueluche compliquée de pneumonie lobulaire.

Enfin , dans un cas de fièvre typhoïde, maladie dans laquelle on ne niera pas l'existence de l'élément catarrhal bronchique, nous avons observé une pneumonie lobulaire généralisée qui n'est survenue que dans le cours du troisième septénaire.

Tels sont les cas , au nombre de cinquante-trois , dans lesquels les commémoratifs, les symptômes et les caractères anatomiques ne nous ont pas permis d'élever le moindre doute sur l'existence et l'élément bronchique antérieurement au développement de la pneumonie lobulaire et sa connexion intime avec cette maladie.

La généralisation de ces faits que nous tenterons plus tard se trouverait-elle par hasard infirmée ou contredite par les huit faits dont il nous reste à rendre compte ? Nous ne le pensons pas, car on va voir que , si ces faits ne peuvent nous servir de preuves positives, ils sont également insignifiants et inutiles comme preuves négatives. Nous

300 PNEUMONIE LOBULA1RE.

allons pour cela donner en peu de mots l'histoire des huit sujets qui nous les ont fournis.

Trois d'entre eux sont arrivés à l'hôpital présentant une pneumonie très-avancée. Toute espèce de renseignements a manqué sur les antécédents des malades et sur les commémoralifs de la maladie. Sur ces trois cas, la pneumonie avait une fois la forme lobulaire généralisée avec élément bronchique très-prononcé sur le cadavre; deux fois , elle avait la forme pseudo-lobaire avec élément bronchique moins prononcé que dans le cas précédent, mais plus évident que dans la pneumonie lobaire franche. Dans un quatrième cas, l'enfant offrait à son entrée une pneumonie compliquée d'épanchement. Il n'est pas dit dans nos notes s'il toussait depuis longtemps , mais nous avons noté que le malade avait la diarrhée depuis vingt jours. A l'autopsie la pneumonie avait la forme lobulaire généralisée et l'élément bronchique très-manifeste.

Dans un cinquième cas, la santé était mauvaise depuis trois mois. A l'entrée dans l'hôpital, stomatite et angine peu intenses; pneumonie lobulaire déjà très-avancée. A l'autopsie ; forme lobulaire généralisée. Élément bronchique bien caractérisé.

Dans le sixième cas, absence de renseignements; coryza, angine avec sécrétion catarrhale très-abondante. Gêne asphyxique de la respiration. Mort prompte. A l'autopsie : pneumonie de forme pseudo-lobaire , splénisation. L'élément bronchique existe à peine.

Dans le septième cas, convulsions à plusieurs reprises ; renseignements peu précis. Pneumonie lobulaire compliquée d'uidème. A l'autopsie : forme lobulaire généralisée. Elément bronchique bien caractérisé.

Dans le huitième cas, otorrhée et dentition laborieuse. Pendant longtemps sous nos yeux absence de tout signe de catarrhe bronchique. Pneumonie latente. Mort. A l'autopsie : forme pseudo-lobaire. L'élément bronchique manque presque complètement.

Nous croyons que tous ces faits sont trop incomplets pour pouvoir en tirer aucune conclusion bien rigoureuse.

On remarquera en effet que, dans la plupart, les renseignements ont été nuls ou très insuffisants ; que, dans quelques-uns, il y avait une affection catarrhale dans quelque point de l'économie (4e, 6e et 8e cas), et peut-être un certain degré de catarrhe bronchique latent ; que dans les quatre cas où à l'autopsie on a constaté la forme lobulaire de la pneumonie, il y avait des altérations notables des petites bronches ; que, dans les quatre autres, la pneumonie ayant la forme pseudo-lobaire, l'élément bronchique a été presque nul (2e , 3e , Ge , et 86 cas).

Ces quatre derniers faits sont donc en définitive les seuls qui puissent, jusqu'à un certain point, infirmer la valeur absolue des conclusions que nous avons tirées de cinquantetrois autres faits tous probants. Mais il n'aurait tenu qu'à nous d'en annuler la porl.ee en les classant parmi les cas de pneumonie lobaire. En ne consultant que la forme de la pneumonie et l'existence peu marquée de l'élément bronchique , il y avait en effet suffisante raison pour classer ces quatre cas parmi ceux delà pneumonie lobaire. Mais en considérant que , dans ces quatre cas , il s'est rencontré plusieurs des conditions qui président constamment au développement de la pneumonie lobulaire, nous les avons classés dans la même catégorie , parce que nous avons préféré un point de vue général de pathogénie à un point de vue d'anatomie pathologique nécessairement plus étroit et plus stérile.

Il n'est pas permis de douter que les tubercules n'exercent quelquefois une influence sur la production de la pneumonie lobulaire , mais cette influence a lieu de deux manières. Tantôt elle est directe, c'est lorsque le tubercule agit comme corps étranger sur le tissu qui l'environne et en détermine l'inflammation; tantôt elle est indirecte , c'est lorsque la bronchite qui accompagne les tubercules et résulte de leur ramollissement suppuratif, met en jeu par elle-même les conditions qui produisent la pneumonie lobulaire : ces deux modes d'action sont le plus souvent réunis. Le premier rend facilement compte de la forme lobulaire de la pneumonie , et le second se prête aux con-

'2Ù2 PNEUMONIE LOBULAIRE.

sidérations que nous avons émises sur les principales variétés de bronchite symptomatique ou idiopathique qui précèdent la pneumonie.

§ 2. Cause prochaine de la pneumonie lobulaire.

« U y a évidemment pour la production des pneumonies lobulaires des enfants , une condition proégumène qui tient probablement à des circonstances de l'âge. Nous ne la connaissons pas.» {De l'influence des âges sur les maladies, thèse de concours , par A.-N. Gendrin, Paris, 1840 ; in-S, page 43).

La lecture de ces lignes sorties de la plume d'un médecin que sa grande expérience et ses vastes connaissances rendent bien capable d'apprécier et de caractériser l'état de la science , nous a conduit à faire de la cause prochaine de la pneumonie lobulaire l'objet d'une étude approfondie. A vrai dire, l'ignorance proclamée par M. Gendrin ne nous paraît pas aussi complète qu'il l'affirme, car il est impossible de ne pas reconnaître que les travaux publiés dans ces dernières années sur la pneumonie lobulaire, ont certainement avancé l'étal de nos connaissances sur ce sujet. Cependant l'assertion d'un homme grave nous ayant engagé à relire et à analyser presque tout ce qui a été écrit sur la cause prochaine de la pneumonie lobulaire , nous avons acquis la conviction qu'il manquait un complément à ces travaux, et qu'aucune des opinions émises jusqu'à ce jour sur ce sujet n'était appuyée sur une démonstration satisfaisante. Il faut donc aborder de nouveau la question.

Nous commencerons par rappeler que l'époque de l'enfance dans laquelle la pneumonie diffère le plus de ce qu'elle est dans l'âge adulte, n'est pas celle qui se rapproche le plus de la naissance. En effet, la forme de cette maladie qu'on sait être propre aux enfants, sinon exclusive , est la forme lobulaire. Or, celle-ci, au lieu d'être d'autant plus fréquente qu'on la recherche chez des enfants plus" jeunes , est au contraire très-rare avant le cours ou la fin de la pro-

mière dentition. Avant cette époque, l'immense majorité des pneumonies présente la forme lobaire. La période de la vie qui fournit le plus grand nombre de pneumonies lobulaires s'étend depuis l'âge d'un an environ jusqu'à celui de cinq à six ans. De six à quinze ans , cette maladie va en diminuant de fréquence d'une manière extrêmement sensible, pour devenir très-rare dans la jeunesse et les âges suivants.

En face de ces résultats acquis récemment à la science et qui sont bien de nature à éveiller une vive curiosité, on doit se demander en quoi consiste cette influence de l'âge sur la forme de la pneumonie, influence qui est telle qu'elle se circonscrit dans la seconde période de la première enfance , et tend à s'éteindre à mesure qu'on s'éloigne, .soit du commencement , soit de la fin de cette période.

Il semble tout naturel d'en chercher d'abord la raison dans les conditions anatomiques et physiologiques de l'appareil respiratoire. Or, voici ce que nous apprend l'anatomie du poumon de l'enfant : 1° Les lobules du poumon sont plus distincts, plus isolés les uns des autres par le tissu cellulaire qui les entoure; de là plus d'indépendance dans la vitalité et dans les maladies de chaque lobule ; 2° le tissu spongieux du lobule présente des vésicules plus nombreuses et beaucoup plus étroites : il en doit résulter une oblitéralion plus facile de leurs cavités, soit par l'engorgement de leur tissu , soit par l'accumulation des liquides sécrétés dans leur intérieur; 3° chaque rameau bronchique terminal est d'un calibre inférieur à celui qu'il aura dans l'âge adulte : il doit s'oblitérer plus facilement, soit par l'épaississement morbide de ses parois, soit par la stagnation des mucosités qu'il sécrète. Ces trois conditions ne sont pas les seules que l'anatomie nous permettrait d'invoquer,mais elles sont les plus importantes, et l'on sait qu'elles sont d'autant plus prononcées qu'on les étudie à une époque plus rapprochée de la naissance. Or, si elles étaient la cause prochaine de la pneumonie lobulaire, celle-ci serait d'autant plus fréquente que ces conditions sont elles-mêmes plus dévelop-

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pées; par conséquent elle serait plus fréquente avant qu'après lage d'un à six ans ; ce qui n'est pas.

La physiologie à son tour peut-elle nous fournir une meilleure explication? Sans doute l'établissement brusque de la respiration à la naissance , l'activité du mouvement de composition et de décomposition dans l'enfance , et, par suite, celle de l'hématose pulmonaire, celle de la circulation dans le poumon , celle de la nutrition, des absorptions et des exhalations dont cet organe est le siège , peuvent nous rendre compte de la fréquence de la pneumonie en général ; mais leurs effets nous expliquent-ils la préférence que cette maladie affecte pour la forme lobulaire d'un à six ans ? Nous ne le pensons pas , car, évidemment , ces conditions physiologiques ont leur maximum de développement dans le cours de la première année et vont ensuite en diminuant graduellement jusqu'à la jeunesse. Or, le maxi-i mum de fréquence de la pneumonie lobulaire ne se rencontre point avant la deuxième année, de l'existence. Donc, les conditions physiologiques sont insuffisantes pour résoudre la question.

Toutefois, et avant d'aller plus loin, prenons nos réserves. De ce que nous ne trouvons pas dans les conditions anatomiques et physiologiques la cause prochaine de la forme lobulaire delà pneumonie, ne concluons pas que ces conditions sont inertes et indifférentes dans la production de la pneumonie lobulaire, mais admettons dès à présent leur influence comme possible , si elle est mise en jeu par d'autres causes.

Nous devons maintenant rechercher quelles sont les maladies que l'observation démontre exister antérieurement à la pneumonie.

On sait que chez les nouveau-nés la pneumonie a presque toujours la forme lobaire. Or, celte pneumonie est survenue, d'après M. Yalleix, sur un ensemble de quinze cas : trois fois en l'absence de toute maladie antérieure, quatre fois chez des enfants affectés d'œdème du tissu cellulaire, sept fois chez des enfants affectés de muguet, et une fois chez un sujet tuberculeux. Il est à regretter que dans son travail M, Valleix n'ait pas insisté en particulier sur le

petit nombre de pneumonies lobulaires qu'il a observées, et positivement déterminé quels étaient dans ces cas les antécédents des malades.

Chez les enfants d'un à quinze ans, la pneumonie de forme lobaire survient , comme on le verra plus tard, presque toujours au milieu d'une parfaite santé. Dans un seul cas sur vingt , nous l'avons vue précédée d'un catarrhe bronchique. Il n'en est pas ainsi de la pneumonie lobulaire, comme on l'a déjà vu par nos relevés exposés plus haut. La fréquence de la pneumonie comme complication des fièvres éruptives, et surtout de la rougeole, n'avait point échappé aux anciens, et presque tout ce que Sydenham, Stoll , Rosen, etc., nous ont laissé sur la pneumonie des enfants, se rapporte, comme le fait observer M. Léger, à celle qui se lie aux fièvres éruptives. Des observateurs plus récents ont ensuite fait faire un grand pas à la science en remarquant que , dans les fièvres éruptives, la pneumonie n'était, pour ainsi dire , que l'extension de l'inflammation bronchique aux lobules, ou l'exagération de l'élément catarrhal et bronchique qui accompagne toujours ces maladies ; et en établissant que les pneumonies non précédées de fièvres éruptives se rattachaient souvent à une bronchite antérieure plus ou moins ancienne. C'est ce qui se trouve indiqué comme un fait général, sinon constant, dans l'ouvrage de M. Berton , dans les observations publiées par Constant dans la Gazelle médicale , enfin dans le livre plus récent de MM. Rilliet et Barthez et dans celui de M. Grisolle. D'autres auteurs, Burnett et De La Berge , ont poussé cette généralisation beaucoup plus loin et ont admis que la pneumonie lobulaire était toujours la conséquence d'une bronchite antérieure. Enfin , pour nous appuyer aussi sur les faits que nous avons personnellement observés et que nous avons exposés plus haut avec détail, nous rappellerons que, sur soixante-un cas de pneumonie lobulaire, cin. quante-trois ont fourni la preuve de la préexistence d'un catarrhe bronchique qui, chez vingt-un malades, était de nature exanlhématique , idiopathiqoe chez vingt-deux autres, lié à la coqueluche neuf fois, et une fois à la fièvre

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typhoïde. Nous avons ajouté que si, dans leshuit cas restants, la bronchite antérieure n'avaitpas pu être démontrée, faute de renseignements, elle était au moins fort probable.

Rien n'est donc mieux prouvé que ce rapport de succession à peu près constant entre la bronchite et la pneumonie lobulaire chez les enfants. La pneumonie des adultes, au contraire , est presque toujours lobaire et se déclare sans bronchite préalable. Le seul cas qui paraisse faire exception est celui des abcès métastatiques du poumon dans l'infection purulente du sang. Alors la pneumonie présente un aspect lobulaire et ne paraît pas cependant précédée de bronchite. Mais nous verrons plus tard, dans une discussion spéciale, que le rapprochement qu'on a fait de celte affection du poumon avec la pneumonie lobulaire des enfants n'est nullement fondé , et pour Je moment, nous considérerons l'objection qu'on pourrait tirer de cette exception apparente comme non-avenue.

La corrélation des deux maladies est surtout manifeste dans certaines conditions spéciales , relatives au siège et à la nature de l'affection des bronches. Ainsi , que l'inflammation siège principalement dans les premières et même dans les secondes divisions bronchiques , on la verra souvent se prolonger pendant plusieurs semaines et même pendant des mois entiers sans être suivie de pneumonie.

Il n'en est plus de même [quand l'inflammation pénètre dans les petites bronches, et surtout jusque dans leurs dernières divisions. L'étude des symptômes, faite avec soin , prouve que cette inflammation ne peut guère durer quelques jours sans être suivie de pneumonie.

Quant à la nature de la bronchite , l'expérience apprend que plus elle offre le caractère catarrhal, plus elle se complique facilement de pneumonie lobulaire. En effet , cette bronchite est souvent morbilleuse , et l'on sait qu'une disposition catarrhale de toutes les muqueuses est un élément constant de la rougeole. Souvent encore la bronchite est ancienne, c'est-à-dire arrivée à celte période où l'élément catarrhal l'emporte sur l'élément phlegmasique qui peut même ne plus exister. Dans la coqu eluche , le caractère ca-

tarrha] de l'élément bronchique est rendu bien évident par l'abondance des liquides que l'auscultation permet de reconnaître dans les bronches. Dans beaucoup de cas , on constate en outre, soit avant, soit pendant la pneumonie lobulaire, un catarrhe des muqueuses des paupières , des fosses nasales, du pharynx, du conduit auditif, de l'intestin, etc. Enfin, la pneumonie se rencontre le plus souvent chez des enfants dont la constitution faible , molle, flegmatique est évidemment de nature à exagérer l'élément catarrhal de toute inflammation siégeant sur les membranes muqueuses.

Ainsi de toutes les inflammations des bronches, celle qui devient le plus facilement cause de pneumonie lobulaire est celle qui siège le plus près possible des lobules, et qui, par sa nature catarrhale, est la plus capable de produire une sécrétion muqueuse abondante. Remarquons en passant que, puisque l'élément catarrhal joue un rôle si important, il serait bien plus rationnel de préférer au mot de bronchite celui de catarrhe des petites bronches.

Il faut maintenant se demander pourquoi la bronchite, maladie fréquente à tous les âges , ne donne naissance à la pneumonie lobulaire que pendant une période assez courte de la vie et même de l'enfance, c'est-à-dire, d'un à six ans. Voici ce qu'on peut répondre : en premier lieu, le catarrhe occupe les petites bronches beaucoup plus souvent dans l'enfance qu'aux autres âges. Les causes de ce fait sont probablement la plus grande fréquence , à cette époque, des fièvres éruptives, le caractère serpigineux de la plupart des inflammations des membranes chez les enfants , et leur tendance à se généraliser au-delà de leur siège primitif, soit en se propageant de proche en proche sur le même tissu , comme le croup , par exemple , qui se propage souvent jusque dans les ramifications bronchiques, soit en se répétant sur des tissus semblables, comme le catarrhe qui existe souvent en même temps sur la muqueuse des inteslins, sur celle des sens et sur celle des bronches. Chez les adultes , les maladies que nous venons de citer restent hien |)lus souvent circonscrites dans leur siège primitif.

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En second lieu, le catarrhe des petites bronches étant une fois développé, c'est dans l'époque indiquée (d'un à six ans) que les conditions anatomiques et physiologiques de l'appareil respiratoire favorisent le plus l'extension de la maladie au tissu propre du poumon. Ainsi le petit calibre des bronches et des cellules pulmonaires rend leur oblitération très-facile, aussitôt que des mucosités y séjournent et qu'un épaississement inflammatoire, même trèsléger, se manifeste dans leurs parois. Remarquons encore que, chez les enfants, la respiration est courte et superficielle; que, par conséquent, l'air inspiré pénètre difficilement au travers de conduits rétrécis et oblitérés par des liquides visqueux et adhérents; que la toux est peu fréquente, peu énergique, soit par l'effet d'une sensibilité primitivement plus obscure de la muqueuse bronchique, soit parla faiblesse des puissances expiratrices , soit par toute autre cause qui ne nous est pas connue.

On admettra sans doute avec nous que ces conditions sont plus prononcées chez les enfants d'un à siv ans que chez les enfants plus âgés, et à plus forte raison chez les adultes ; mais on objectera qu'elles le sont bien davantage chez les enfants âgés de moins d'un an, et que cependant chez eux la pneumonie lobulaire est rare. Le fait est vrai ; mais l'objection est mal établie. En effet, si, chez les enfants à la mamelle, la pneumonie revêt la forme lobaire et ne succède que très-rarement au catarrhe bronchique, c'est que ce catarrhe, en tant qu'il occupe spécialement les petites bronches, est très-rare, et que, par conséquent, les conditions indiquées ne peuvent point être mises en jeu, comme cela arrive un peu plus tard, lorsque le catarrhe des petites bronches devient de plus en plus fréquent.

La pneumonie lobulaire est donc plus fréquente d'un Ji six ans qu'aux autres époques de la vie, parce que le catarrhe des petites bronches est plus fréquent à la même époque , et met en jeu des conditions anatomiques et physiologiques dont l'influence va en diminuant avec l'âge.

Nous devons maintenant rechercher par quel mécanisme le catarrhe des petites bronches détermine l'inflammation

des lobules d'une manière isolée et indépendante. Pour mieux préciser le problème, posons la question d'une autre manière : étant donné un tuyau bronchique qui, par ses divisions et subdivisions, fournit en dernière analyse trente ramifications lobulaires, et alimente ainsi trente lobules voisins les uns des autres, comment se fait-il que ce tuyau et toutes ses divisions étant enflammés, la phlegmasie ne se propage pas à tous les lobules à la fois, et qu'il n'y ait d'abord que quatre ou cinq, huit ou dix, en un mot plus ou moins de ces lobules qui s'hépatisent ? Sur ces trenlc ramifications enflammées , on peut bien concevoir que les unes soient plus tôt ou plus vivement enflammées que les autres ; mais, en outre, il faut surtout remarquer que, dans une position donnée du corps, il en est de ces ramifications qui sont ascendantes , d'autres horizontales, d'aulrcs descendantes par rapport au rameau primitif. Or, qui ne voit que, d'après cette direction, le mucus devra séjourner plus ou moins facilement dans les unes que dans les autres, suivant que la pesanteur tendra à le faire cheminer vers la bronche d'origine, pour être ensuite expectoré, ou à le faire reculer et descendre, parla déclivité des parties, vers les lobules pulmonaires. Cette explication nous paraît d'autant plus rationnelle que tout le monde a constaté l'influence de la pesanteur, dans le décubitus prolongé, sur le développement de la pneumonie lobulaire. Car remarquons que, si cette influence agissait autrement que nous venons de le dire, si elle agissait, par exemple, chez les enfants comme chez les adultes atteints de fièvre typhoïde et chez les vieillards, il est évident qu'elle n'aurait point pour effet de produire une pneumonie lobulaire mais celte pneumonie dite hyposlatique dont la forme est véritablement lobaire, la stase sanguine, qui en est l'origine, se faisant d'une manière diffuse dans toutes les parties déclives de l'organe.

Quelques auteurs ont accusé l'opinion que nous défendons, et qui n'est autre que celle de MM. Burnet et De La Berge, d'être trop exclusive, et ont dit que l'inspection sur le cadavre ne fait pas reconnaître constamment une