TOME T. Il

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altération phlegmasiquo des bronches ; que si l'examen des symptômes enseigne, il est vrai, clans la grande majorité des cas, l'existence depuis un certain temps de la bronchite, avant le début de l'inflammation de poumon , et si les pneumonies d'emblée chez les jeunes enfants sont trèsrares, fréquemment aussi il n'y a aucun rapport, soit de gravité, soit d'étendue, entre le catarrhe qui précède et la pneumonie qui suit ; en sorte que l'affection des bronches doit être regardée plutôt comme une cause prédisposante à la phlegmasie du parenchyme , que comme une cause déterminante , et qu'une simple propagation de l'inflammation par continuité du tissu peut être mise en doute.

Pour appuyer les objections que nous venons de rapporter, on a prétendu que l'anatomie pathologique ne démontre pas la présence de la bronchite capillaire dans tous les cas de pneumonie lobulaire, et qu'il ne suffit pas pour l'admettre de constater la rougeur des petites bronches , puisque cette coloration peut être confondue avec celle des tissus sous-jacents. Nous répondrons que celle méprise peut être évitée par un examen attentif, et nous avons indiqué ailleurs les moyens de ne pas la commettre. Au reste , la rougeur des bronches n'est pas le caractère le plus important à constater lorsqu'on veut affirmer l'existence du catarrhe bronchique, car les bronches qui en ont été le siège, peuvent être trouvées à l'autopsie tout-à-fait pâles. Le même fait est encore plus palpable pour la conjonctive que nous avons vue souvent fournir pendant la vie un écoulement puriforme très-abondant, et paraître sur le cadavre complètement décolorée. Nous accordons encore que la ténuité de la muqueuse dans les petites bronches rend les changements de consistance et d'épaisseur trèsdifficiles à constater, mais nous croyons que , malgré ces difficultés, on doit admettre que les petites bronches sont le siège d'une affection catarrhale, lorsqu'elles contiennent un mucus puriforme abondant, et offrent un cerlain degré de dilatation. Or, nous ne pourrions pas citer une seule de nos observations de pneumonie lobulaire dans laquelle il n'y ail eu coïncidemment à la phlegmasie isolée des lobules

ces deux états pathologiques dans les petites bronehes , savoir : dilatation et présence de pus catarrbal.

Quanta cette assertion que fréquemment il n'y a aucun rapport soit de gravité, soit d'étendue , entre le catarrhe qui précède et la pneumonie qui suit, nous dirons que le rapport de gravité a peu de chose à faire ici. Car, si l'on se rend bien compte des faits, on verra que le catarrhe qui précède ne reste sans gravité pendant un certain temps que parce qu'il siège seulement dans les grosses bronches ; mais, aussitôt qu'il envahit les petites bronches, il devient plus grave non seulement par lui-même , mais encore parce qu'il ne tarde pas à faire naître la pneumonie lobulaire. D'autre part, il ne nous a pas semblé que le rapport d'étendue entre les deux maladies manquât aussi fréquemment qu'on l'affirme. En effet, l'anatomie pathologique nous a fait voir que, dans les pneumonies lobulaires disséminées, l'altération des bronches est au moins aussi étendue que celle des lobules ; que , dans les pneumonies lobulaires généralisées , le plus grand nombre des lobules malades paraissent correspondre à des bronches malades ; enfin que, dans quelques cas seulement appartenant à la pneumonie pseudo-lobaire, l'élément bronchique est moins prononcé que l'élément parcnchymateux. En supposant donc qu'il y ait ainsi quelques cas exceptionnels à la règle générale, il n'est pas impossible de s'en rendre compte, sans ôter à l'élément bronchique toute son importance, comme cause primitive de la pneumonie. En effet, lorsque sous l'influence d'une bronchite peu étendue, un certain nombre de lobules sont hépatisés , les lobules restés sains éprouvent une surexcitation fonctionnelle supplémentaire qui les rend plus aptes à subir l'influence permanente de la bronchite et à s'enflammer à leur tour. En outre, ils peuvent être directement envahis par l'inflammation qui s'étend de proche en proche à travers et malgré le tissu cellulaire inlerlobulaire. On ne conçoit pas autrement la généralisation des pneumonies lobulaires et l'apparence lobaire qu'elles prennent quelquefois, mais dont il n'est pas très-difficile en général de reconnaître la véritable origine.

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On objectera peut-être encore que la coïncidence de l'hêpatisation tabulaire avec la dilatation et la sécrétion puriforme des petites bronches ne prouve pas que la première soit la conséquence de la seconde et que l'on conçoit aussi bien l'extension de la phlegmasie dos lobules à leurs bronches que des bronches à leurs lobules.

A cela nous répondons qu'on ne trouve jamais de pneumonie lobulaire sur le cadavre sans trouver en même temps une bronchite, tandis qu'on trouve quelquefois cette bronchite bien caractérisée sans coïncidence de pneumonie. Il est probable par-là que celle-ci est précédée de l'autre , mais ne la précède pas. Mais remarquons surtout que si les symptômes que nous attribuons à la bronchite et que l'on voit souvent durer pendant plusieurs semaines consécutives étaient en effet le résultat d'une inflammation lobulaire primitive, on devrait trouver sur les sujets qui auraient succombé après deux ou trois mois de maladie des lésions fort avancées et en rapport avec la durée de la phlegmasie pulmonaire. Mais il n'en est pas ainsi; dans la plupart des cas, les lésions anatomiques, l'hépalisation rouge ou grise, annoncent que la pneumonie ne date pas de plus de quinze ou vingt jours. Ce n'est que dans un trèspetit nombre de cas qu'on rencontre, soit des abcès, soit l'induration , lésions qui peuvent indiquer une origine plus ancienne de la maladie et une durée plus longue. Il nous paraît donc évident que les premiers symptômes sont ceux de la bronchite et que la pneumonie lui est consécutive.

Enfin pouvons-nous nous expliquer comment il se fait que la pneumonie d'emblée, la pneumonie lohaire soit si rare chez les enfants d'un à six ans? Car, si nous avons vu que la pneumonie lobulaire reconnaît une espèce de causes qui n'e\islent que rarement dans les autres âges de la vie , pourquoi les causes qui , dans ces âges , produisent la pneumonie lobaire, ne la produisent-elles pas à peu près aussi souvent chez les jeunes enfants ?

La solution complète de cette question ne nous paraît pas bien facile à donner; car elle n'a pas été jusqu'à présent l'objet de recherches spéciales. Nous hasarderons ce-

pendant quelques considérations qui ne nous paraissent pas sans fondement. On sait que chez l'adulte , parmi les causes occasionnelles de la pneumonie, la plus fréquente sans contredit est le refroidissement. Or , cette cause ne produit en général une pneumonie que lorsqu'elle agit avec une grande intensité. Ainsi le froid surprend-il un individu mouillé de sueur par suite d'un exercice musculaire pénible, ou bien, même en l'absence de cette condition, estce une température très-basse qui, agissant avec continuité, peut refroidir la périphérie du corps ou l'intérieur des cavités respiratoires , c'est le plus souvent une pneumonie qui succède à ce mode de refroidissement. Si , au contraire, le froid agit avec moins d'énergie ou moins de continuité, c'est plutôt une bronchite qui en est la conséquence. Or, il nous semble que cette cause de pneumonie, le froid, auquel les enfants ne sont certainement pas complètement soustraits, agit néanmoins sur eux très-rarement avec celte violence qui, chez l'adulte, est l'origine de la fluxion de poitrine. Que l'on veuille bien réfléchir quelques instants à la manière d'être des jeunes enfants, aux précautions dont les entoure la sollicitude maternelle contre le froid de l'hiver et contre toutes les conditions qui peuvent amener un refroidissement brusque ou prolongé , à l'absence des causes de fatigues musculaires dont la profession est si souvent l'origine pour les adultes; enfin si l'on considère combien de personnes sont moins prudentes et moins avisées pour elles-mêmes que la plupart des parents ne le sont pour leurs enfants, on comprendra comment les causes occasionnelles de pneumonie qui sont fréquentes chez l'adulte agissent rarement chez l'enfant. Ce qui nous conduit encore à adopter ce mode d'explication, c'est qu'en observant les enfants après l'âge de cinq à six ans, on voit la pneumonie lobaire primitive se manifester de plus en plus souvent à mesure qu'on se rapproche de la jeunesse. C'est en effet vers l'âge de cinq à six ans que les enfants des classes pauvres commencent à fréquenter les écoles, à jouir de leur liberté et à se livrer hors des habitations , à des jeux fatigants, a la course, etc.

21* PNEUMONIE LOBULAIRE.

Plus tard , vers neuf ou dix ans, quelques enfants font déjà l'apprentissage de professions quelquefois pénibles ou qui les exposent aux intempéries des saisons. Aussi voit-on augmenter chaque année la fréquence de la pneumonie lobaire.

Toute cette discussion qui nous a paru nécessaire sur la cause prochaine de la pneumonie lobulaire peut se résumer dans les propositions suivantes ;

1° L'influence de l'âge sur la pneumonie lobulaire se circonscrit à peu près dans la période d'un à six ans. En deçà et au-delà de cette période la maladie est rare.

2° L'observation prouve que cette affection est intimement liée dans son développement à l'existence antérieure d'une bronchite, ou, pour mieux dire, du catarrhe des petites bronches.

3° La pneumonie lobulaire est plus fréquente d'un à six ans parce que le catarrhe des petites bronches est plus fréquent à la même époque et met en jeu des conditions anatomiques et physiologiques propres à l'appareil respiratoire qui vont en diminuant avec l'âge.

4° L'inflammation se propage des bronches aux lobules, soit par continuité de tissu , soit surtout à cause de la stagnation des mucosités dans les rameaux bronchiques les plus déclives. L'obstacle qui en résulte à la pénétration de l'air inspiré jusqu'aux lobules , favorise leur engorgement sanguin qui commence par une espèce d'asphyxie partielle.

5° Si la pneumonie lobaire est rare d'un à six ans, c'est que les causes les plus ordinaires de cette maladie n'agissent que très-rarement à cet âge.

Symptômes.

Nous étudierons successivement les troubles fonctionnels locaux, les signes physiques fournis par la percussion et l'auscultation, et en dernier lieu, les troubles fonctionnels généraux.

Il est très-difficile, chez les plus jeunes enfants, de constater l'existence et les caractères de la douleur. Chez

les malades de six à quinze ans, on peut la constater le plus souvent. Alors elle n'a pas d'ordinaire les caractères de celle qui accompagne beaucoup de pneumonies lobaires; c'est-à-dire qu'au lieu d'être circonscrite et un peu vive , elle est diffuse, occupe la région diaphragmatique , et se manifeste seulement par les efforts un peu violents de toux et d'inspiration. Nous ne l'avons vue un peu intense que dans un cas où la pneumonie était généralisée chez un sujet de quatorze ans, atteint primitivement de

rougeole.

La toux est un symptôme important. Liée au catarrhe qui précède la pneumonie, elle ne peut pas servir à caractériser le début de celle-ci ; mais elle peut l'indiquer par son augmentation, qui est ordinairement assez sensible à mesure que l'inflammation fait des progrès. Cependant, plus tard , elle va en s'affaiblissant quand le malade perd ses forces , et elle disparaît quelquefois dans les derniers jours qui précèdent la mort. Il arrive même dans des cas , il est vrai, fort rares, qu'elle manque totalement avant et pendant la pneumonie qui peut alors rester latente, si d'autres symptômes manquent en même temps. Ceci se rencontre chez des sujets primitivement affaiblis et chez lesquels le décubitus dorsal se prolonge. La toux n'a lieu par quintes, ou ne devient rauque , que par la coïncidence de quelques complications, telles que la coqueluche, la laryngite , le croup , etc. On a tort de dire qu'elle est presque toujours sèche. Si on entend par là qu'elle n'amène pas de crachats au dehors, on a raison ; mais qu'on observe avec, soin , on verra que le plus souvent la toux est humide , mais que les crachats sont rejetés dans l'arrière-gorge et passent dans l'estomac.

L'e.rpccturation , qui a tant de valeur chez les adultes et dans la pneumonie lobaire en général, en a beaucoup moins chez les enfants et dans la pneumonie lobulaire en particulier. Elle manque presque constamment chez les enfants les plus jeunes, ou, si elle existe dans le commencement de la maladie , il n'est pas rare de la voir se suspendre vers la fin, à mesure que la volonté, dont la sputalion suppose

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l'exercice normal, perd de sa force et de sa puissance. Cependant on pourrait, si cela paraissait véritablement nécessaire, employer des moyens particuliers pour obtenir le rejet au dehors de quelques crachats. C'est ainsi que , dans un cas de pneumonie chez un enfant de trois ans, nous saisîmes le moment où , à la fin d'un accès de toux , le malade allait avaler un crachat qui sortait du larynx, pour le redresser brusquement sur son séant elle pencher en avant ; en même temps nous exerçâmes de chaque côté du cou, en arrière du larynx, un certain degré de constriction, avec le pouce, d'un côté, et les quatre doigts , de l'autre. Il en résulta une gène de la déglutition ; celle-ci n'ayant pu s'accomplir, le malade rejeta, comme par une espèce de régurgitation et en bavant, un crachat muqueux, visqueux, épais et un peu rouillé. Par ce fait on peut donc présumer que, si l'expectoration ne manquait pas chez les plus jeunes enfants, elle aurait quelquefois le caractère pneumonique ; nous disons quelquefois, car il est bien certain que ce caractère manque le plus souvent chez les enfants plus âgés qui savent cracher. Dans ces cas-là, nous avons observé le plus souvent une expectoration catarrhale et nullement caractéristique.

La fréquence des inspirations varie beaucoup ; mais , en général, on peut se rendre compte de ces variations. En l'absence de toute complication vers les organes respiratoires, la dyspnée est en rapport avec l'étendue de la pneumonie et de la bronchite qui en est inséparable. Là où les autres' symptômes n'annoncent pas que la pneumonie soit bien considérable, on peut présumer que la bronchite est étendue et grave, si la respiration est très-fréquente et vice versa. De telle sorte que ce symptôme seul ne peut réellement pas fournir une donnée bien importante pour le diagnostic de la pneumonie. Ainsi, nous avons vu souvent une pneumonie peu étendue s'accompagner de 50 à 00 inspirations par minute, et même plus. Mais alors les bronches étaient malades dans une grande étendue, surtout les bronches capillaires. De même, dans des pneumonies très-étendues, mais avec l'élément bron-

chique moins prononcé, nous observions la même fréquence des mouvements respiratoires. Enfin, dans quelques cas où la lésion du parenchyme et celle des bronches occupent une égale étendue, on voit la respiration plus fréquente qu'elle ne le serait probablement , s'il n'existait qu'une seule de ces lésions. Parmi les complications capables d'amener dans la respiration une fréquence qui n'est pas en rapport avec l'étendue de la lésion du parenchyme pulmonaire r il faut citer l'épanchement pleurétique, les tubercules, les abcès du poumon, surtout s'ils s'ouvrent dans la plèvre et déterminent un pneumo-thorax, l'œdème et l'emphysème du poumon, le croup, le rachitisme du thorax et les affections cérébrales éclamptiformes. C'est dans quelques-uns de ces divers cas que nous avons vu la respiration se faire jusqu'à 80 ou 85 fois par minute. Celte fréquence seule suffit pour faire porter un pronostic trèsgrave.

D'ailleurs, ce n'est pas seulement d'après le nombre des inspirations par minute qu'il faut juger de l'étendue et de la gravité des lésions du poumon. Il faut encore examiner si la respiration est superficielle ou profonde , si elle est facile ou pénible et anxieuse, costale ou abdominale, régulière ou irrégulière. Plus, en général, elle est fréquente, profonde, anxieuse, plus elle indique un étal grave. Mais il ne faut pas oublier que chez les enfants, on voit, sans qu'on puisse en deviner la cause, souvent la respiration s'accélérer pendant quelques instants pour devenir ensuite plus lente. En sorte qu'il faut observer un malade à plusieurs reprises , et surtout éviter d'attribuer à la maladie une accélération momentanée de la respiration qui n'est que la conséquence d'une impression morale.

Si les signes physiques ont une grande valeur pour le diagnostic de la pneumonie lobaire des adultes , ils ne sont pas moins importants chez les enfants atteints de pneumonie lobulaire. Néanmoins dans beaucoup de cas ils sont loin d'apporter celle certitude qu'ils fournissent chez l'adulte. Ils sont bien plus souvent négatifs ou équivoques , et seraient très-rarement suffisants pour résoudre toutes les

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difficultés de diagnostic que présentent certains faits. Leur étude est difficile, soit qu'il s'agisse d'en apprécier l'existence chez les petits malades, et d'en déduire le diagnostic dans les cas individuels, soit que l'on cherche à généraliser, comme nous allons le faire, les résultats de nombreuses observations , et à en tirer les principes propres à guider ceux pour qui cette étude est encore neuve.

Nous pensons que notre division de la pneumonie tabulaire en trois variétés , se prête très-bien à une division correspondante des signes physiques; et, en la transportant dans leur étude, nous espérons parvenir à exposer plus clairement que par aucune autre méthode les avantages que l'on peut tirer de l'auscultation et de la percussion dans la pneumonie tabulaire.

1° Signes physiques , dans la pneumonie lobulaire disséminée. — Nous ne reviendrons pas sur les caractères anatomiques de cette première variété de pneumonie. Si l'on a bien présente à l'esprit la description que nous en avons donnée, on doitpenser àpriori que la percussion ne donne que des résultais complètement négatifs, et l'auscultation des résultats au moins équivoques : c'est en effet ce que l'expérience confirme. Jamais dans cette variété, la matilé n'est appréciable, et si elle le devient quelquefois, elle ne résulte pas delà présence des noyaux disséminés et peu volumineux d'hépatisation, mais de la présence de quelque complication telle qu'un épanchement, etc. Cependant , nous avons cru observer quelquefois une matité assez étendue, dans une partie du poumon où plus tard l'autopsie montrait seulement quelques noyaux d'hépatisation. En cherchant l'explication de ce phénomène, nous avons pensé qu'il pouvait dépendre d'un engouement passager produit d'une manière diffuse autour de quelques lobules hépatisés. Cet engouement n'est pas toujours suivi d'hépatisation, et quoique produitdans le principe par l'attraction congestive exercée par les lobules hépatisés, on le voit se dissiper d'un jour à l'autre, comme si le poumon s'habituait à la présence de ces véritablesépines inflammatoires que les lobules malades représentent. Quoi qu'il en soit, ce phénomène rare et exception-

nel ne mérite pas de fixer plus longtemps notre attention, nous nous bornons à appeler celle des observateurs sur sa réalité et sur l'explication que nous en avons proposée.

Les râles qu'on entend dans la pneumonie disséminée, sont en général ceux de la bronchite. Le râle muqueux et le sous-crépitant sont les plus ordinaires. Les râles ronflant et sibilant peuvent être aussi entendus. Le râle crépitant s'entend rarement, ou du moins il n'est presque jamais pur, mais ordinairement mêlé de râle muqueux ou sous-crépitant. Une se montre pas avec cette évidence que l'on rencontre dans la pneumonie lobaire ; car, d'une part, il est, comme nous venons de le dire , ordinairement inasqué par d'autres râles, d'autre part, lorsqu'il est pur, on reconnaît que les bulles, quoique très-fines , ne sont pas nombreuses.il s'entend en divers points du thorax , séparés les uns des autres , par des intervalles dans lesquels la respiration est pure ou mêlée d'autres râles. Quelquefois il s'entend dans une assez grande étendue de la même région , et correspond à une demi matité: c'est dans le cas que nous avons indiqué tout à l'heure, où un engouement diffus se manifeste autour de quelques noyaux pneumoniques. Quand cet engouement persiste , il se change en hépatisation , et la pneumonie lobulaire généralisée remplace la variété que nous étudions dans ce moment. Mais il arrive aussi que cet état d'engouement n'est que passager, dure un jour ou deux, et se dissipe spontanément ou par l'effet du traitement ; de sorte que la pneumonie reste définitivement à l'état lobulaire disséminé.

Outre les râles , il est assez facile quelquefois de percevoir une diminution dans le bruit d'expansion vésiculaire. Quant à la respiration bronchique , elle manque toujours , et il en est de même de la bronchophonie. On voit donc que toutes les altérations du bruit respiratoire sont bien plus en rapport avec l'élément bronchique de la pneumonie, qu'avec son élément parenchymateux. Cependant, à mesure qu'on voit au râle muqueux et au râle ronflant s'ajouter ou succéder le râle sous-crépitant et le râle sibilant , on doit craindre l'imminence d'une pneumonie, et si ces signes persistent