PNEUMONIE LOiiULAIllE

pendant quelques jours, on doit considérer cette maladie comme déjà existante. Enfin la présence du râle crépitai: l est certainement précieuse et ne permet guère de douter i!c la pneumonie; mais les petits enfants respirent si mal en général qu'on ne l'entend pas dans tous les cas où il est probable qu'il devrait exister , si la respiration était plus ample et plus profonde. La diminution du murmure respiratoire n'a pas une grande valeur, car elle peut aussi bien dépendre de l'obstruction des bronches, par les mucosités, que de l'hépatisalion disséminée.

2° Signes physiques de la pneumonie tabulaire généralisée. — Celte deuxième variété de la pneumonie lobulaire, étant toujours précédée de la première pendant une partie de sa durée, les signes qui appartiennent à celle-ci sont lesseu's qu'on observe pendant un certain temps. Mais lorsque l'inflammation s'est généralisée et étendue de proche en proche, de manière à occuper une partie considérable ou la totalité d'un lobe, alors s'ajoutent aux râles bronchiques, le râle crépitant ou vésiculaire, la respiration bronchique , labronchophonie elle son mal à la percussion. Mais ces signes , en présence desquels la pneumonie ne peut plus être mise en doute , ne sont pas toujours évidents , bien que les conditions physiques qui paraissent liées à leur manifestation , soient très-prononcées sur le cadavre. Ces cas sont si fréquents , quoique exceptionnels , qu'ils méritent une grande attention par l'obscurité qui en résulte pour le diagnostic.

Comme nous l'avons déjà dit, le râle crépitant ne s'entend pas toujours là où il est probable qu'il doit se reproduire. La respiration bronchique elle-même peut être extrêmement difficile à percevoir , lorsqu'il y a dans les bronches une si grande quantité de liquide qu'elle se trouve masquée par le râle muqueux etle râle ronflant: ceci se rencontre surtout dans le cas de coqueluche déjà un peu ancienne. Dans celle maladie, les bronches de second ordre présentent ordinairement une dilatation considérable; et, si leur membrane muqueuse sécrète beaucoup de liquides, il en résulte non-seulement un râle muqueux abondant , mais nn véritable gargouillement qui empêche de percevoir la

respiration bronchique. D'autre part, si celle-ci est perçue, elle n'a pas toujours des caractères tellement évidents qu'on ne puisse l'attribuer à la dilatation des bronches. Chez les enfants, la bronchophonie a trop peu de valeur pour servir bien utilement au diagnostic de la pneumonie tabulaire généralisée. Enfin vientla matilé : celle-ci n'est sensible que lorsque la masse hépalisée offre un certain volume ; mais elle est très-souvent d'un grand secours. Quand elle existe et qu'on a lieu de croire que la respiration bronchique est plutôt masquée que réellement absente, la matilé est un excellent moyen de reconnaître l'existence de la pneumonie. On évitera de la confondre avec celle qui dépend d'unépanchemenl; car celle-ci est toujours plus complète, absolue, et siège dans la partie déclive; tandis que la première est incomplète, relative et ne siège pas toujours en bas du poumon: de plus, elle se rencontre assez souvent à droite et à gauche , tandis que l'épanchement plcurétiquc est unilatéral dans l'immense majorité des cas.

On voit , par les détails qui précèdent , que la pneumonie tabulaire généralisée peut être très-bien caractérisée surle cadavre , sans avoir pour cela offert pendant la vie un diagnostic bien facile. Mais il est d'autres cas où les signes physiques sont encore moins significatifs et ne sont plus d'aucun secours. Ce sont: 1° les cas de pneumonie diaphragmatique et médias ti ne , parce que la masse pneumonique n'est accessible nia l'oreille ni au doigt qui percute ; 2° ceux de pneumonie superficielle, parce que la couche de tissu hépatiséest trop mince pour obscurcir leson, et ne comprime pointassezles bronches pour amener le souffle bronchique; 3" ceux, enfin, de pneumonie marginale, parce que le peu d'épaisseur de la lame pulmonaire hépalisée, son éloignement des grosses bronches , et la difficile pénétration de l'air dans les rameaux bronchiques qui la traversent , empêchent la matilé et le souffle de se produire.

Malgré les exceptions importantes que nous venons de signaler, on doit dire que la pluparl des pneumonies tabulaires généralisées ne parcourent pas toutes leurs périodes , et n'amènent pas la mort sans avoir fourni des signes

222 rSEUMOSIE LOMJLAinE.

physiques propres à faire porter un diagnostic précis et certain.

3° Signes physiques de la pneumonie pseudo-lobaire. — Ici la percussion et l'auscultation reprennent tous les avantages qu'elles présentent dans l'étude de la pneumonie ordinaire des adultes ; car elles fournissent des signes bien tranchés et d'une nature peu équivoque. Ainsi l'on constate facilement la matité pneumonique , la respiration bronchique, la bronchophonie, un râle crépitant qui est, sinon constant, du moins très-fréquent. Avec des signes aussi évidents, il n'est pas permis de méconnaître la forme lobaire apparente de la maladie ; mais il s'y joint ordinairement d'autres bruits qui annoncent que l'élément bronchique n'est pas complètement masqué par l'élément parenchymateux ; ainsi les râles sous-crépitant et muqueux existent presque toujours plus ou moins abondants, soit dans les mêmes points que le rûle crépitant et les autres bruits pneumoniques, soit dans d'autres parties du poumon où l'hépatisation de forme lobaire n'existe point ; ainsi ce seul caractère suffirait déjà pour distinguer cette troisième variété de pneumonie lobulaire de celle qui est véritablement et primitivement lobaire. Mais une autre remarque à faire intervenir pour cette distinction , c'est que la pneumonie pseudo-lobaire est toujours ou à peu près toujours double, tandis que la pneumonie lobaire, sans élément bronchique primitif, est plus souvent unilatérale que double.

Si maintenant nous voulons résumer les détails qui précèdent, nous dirons : La percussion reste complètement négative tant qu'il n'y a que bronchite, dans presque tous les cas de pneumonie lobulaire disséminée , et dans un bon nombre de cas de pneumonie lobulaire généralisée.

Elle fournit une matité pneumonique ; 1° dans un petit nombre de cas de pneumonie lobulaire disséminée dans lesquels survient passagèrement un engouement diffus autour des noyaux hépatisés ; 2° dans la majorité des cas de pneumonie lobulaire généralisée ; 3° dans tous ceux de pneumonie pseudo-lobaire.

Les râles muqueux et les râles secs précèdent la pneu-

SÏMPTOMES. 223

monie, le plus souvent ils l'accompagnent pendant toute sa durée, et peuvent lui survivre après sa résolution. Leur intensité est en rapport aussi bien que leur existence avec celles de l'élément bronchique, en tant que cet élément siège dans les divisions bronchiques de premier et second ordre.

Le râle sous-crépitant annonce l'extension du catarrhe aux dernières divisions des bronches. Quand il existe au moins depuis un ou deux jours, dans une grande étendue et avec fièvre , il suppose une pneumonie très-imminente ou même déjà développée. Il persiste et se modifie peu , en général, pendant toute la durée des pneumoniesdisséminées dont il est un des meilleurs signes; il est quelquefois, au contraire , un peu masqué dans les pneumonies généralisées et manque complètement dans quelques pneumonies pseudo-lobaires.

Le râle crépitant ne pouvant être attribué qu'à l'engouement du parenchyme pulmonaire, ou à la présence des liquides dans les extrémités lobulaires des bronches, serait un excellent signe de pneumonie, puisque l'hépatisation est une conséquence presque nécessaire de l'une ou l'autre de ces deux altérations, quand elles se prolongent pendant un certain temps : mais , soit par la brièveté naturelle de la respiration chez les enfants et les difficultés qu'on éprouve à les faire respirer largement, soit par la coïncidence d'autres bruits respiratoires anormaux, il est de fait que ce signe ne rend point les mêmes services que chez l'adulte. Dans les cas où on peut le percevoir, s'il est disséminé , il indique la forme lobulaire ; et, s'il est circonscrit dans une certaine étendue, il annonce la généralisation de l'engouement.

La respiration bronchique ne nous a jamais paru bien appréciable dans la pneumonie disséminée ; elle s'entend dans la plupart des pneumonies lobulaires généralisées et dans toutes les pneumonies pseudo-lobaires. S'il n'existe pas d'autres raisons pour croire à l'existence d'un épanchement, si elle s'entend dans les deux poumons, ou en deux points du même poumon, ou dans un seul point, pourvu que celui-ci ne soit pas déclive, on peut la regarder comme

224 PNEUMONIE LOBl'LAIKE.

un signe certain de pneumonie au deuxième ou troisième degré. Pour bien l'apprécier et bien la distinguer de la respiration puérile, il faut une sagacité que l'on voit quelquefois en défaut même chez les hommes les plus habiles dans l'art d'ausculter. Enfin , il est des cas où les bruits qui se passent dans des bronches dilatées peuvent la simuler ou la masquer complètement.

Labronchophonieétantnormale, jusqu'à un certain point, chez les enfants , n'est pas un signe sur la valeur duquel on puisse bien compter ; cependant on lui reconnaît, dans certains cas, des caractères évidemment morbides qui annoncent une hépalisation pulmonaire d'une certaine étendue. Les divers bruits que nous venons de passer en revue , sont liés les uns à l'élément parenchymateux, les autres à l'élément bronchique . or, les premiers sont plus fixes, plus durables et plus semblables à eux-mêmes d'un jour à l'autre ; les autres , au contraire, sont plus mobiles, plus passagers et plus variables , si on les examine à plusieurs reprises le même jour. Ceux-ci, produits principalement par les mucosités que renferment les bronches, peuvent se modifier d'un instant à l'autre, suivant qu'on les recherche après ou avant la toux, le matin ou le soir, suivant tel ou tel mode de décubitus. Cette dernière remarque, sur laquelle M. Gucsnard, de la Nouvelle-Orléans (1), a eu rai. son d'insister, est d'autant plus précieuse à nos yeux qu'elle vient comme preuve nouvelle à l'appui de tout ce que nous avons dit de l'influence du décubitus dorsal sur la stagnation des mucosités dans les rameaux bronchiques déclives, et partant sur l'engouement des lobules correspondants. Nous avons en effet remarqué , comme M. Guesnard , que les râles bronchiques se perçoivent très-facilement en arrière , si l'on ausculte les enfants au moment même où on les met sur leur séant , tandis que ces râles diminuent ou disparaissent après que les enfants sont restés assis pendant quelques minutes.

Nous avons recherché jusqu'à présent les signes physi-

(1) Thèses de Paris, 1837, n° 123.

STMPTÔMES. 2^5

ques de la pneumonie en la supposant exempte de complications capables de changer la nature de ces signes ou leur valeur diagnostique. Nous pourrions refaire cette étude dans les cas de complications parla pleurésie, les tubercules l'emphysème pulmonaire; mais il faudrait pour cela faire toute l'histoire stéthoscopique de ces différentes maladies. Il nous semble donc préférable de renvoyer le lecteur , soit à ce qui est généralement connu sur ces maladies , soit aux remarques dont elles seront l'objet dans d'autres parties de cet ouvrage.

h'habitude extérieure du malade ne saurait jamais suffire pour faire prononcer l'existence de la pneumonie. Elle peut bien mettre sur la voie d'une maladie aiguë de la poitrine, mais elle n'a rien d'assez spécial pour différencier la pneumonie de la pleurésie ou même de la bronchite simple. Le faciès présente de grandes- variations ; tantôt pâle, tantôt coloré , tantôt avec, tantôt sans bouffissure; il présente quelquefois une altération profonde qui est un peu analogue à celle qu'on remarque dans la fièvre typhoïde ; la physionomie est abattue, languissante, empreinte de stupeur et d'engourdissement. Avec ces caractères coïncide la dilatation des ailes du nez qui est d'autant plus prononcée que la respiration est plus haute et plus accélérée. Enfin , l'amaigrissement se prononce quelquefois très-vite à la face; mais le plus ordinairement il est plus rapide et plus considérable aux membres. On peut rapporter à deux formes principales le faciès qui appartient à la pneumonie. La première consiste dans un état de bouffissure avec un certain degré de rénitence des chairs, une coloration diffuse peu marquée, mais bien différente de la véritable pâleur, et un air de stupeur ou au moins d'engourdissement. Cette forme du faciès se rencontre dans les pneumonies qui ont une marche aiguë , chez les sujets qui n'ont pas été notablement affaiblis par des maladies antérieures. La seconde s'observe surtout chez les enfants affaiblis , vers la fin des pneumonies , ou dans le cours de celles qui sont peu aiguës. Elle consiste dans une pâleur très-marquée et une bouffissure molle qui coïncide parfois avec l'anasarque , ou au tome i. 15

226 PNEUMONIE LOBW.AIRB.

moins l'œdème des extrémités. Quant au décubitus, il a presque toujours lieu sur le dos, et l'on ne remarque point que les malades se couchent plus volontiers sur un côté que sur l'autre. Cette indifférence tient sans doute à ce que la pneumonie est généralement double.

L'état fébrile varie beaucoup dans son intensité et dans sa durée. Depuis les cas où l'on voit, avec les premiers symptômes de pneumonie , se manifester une vive chaleur à la peau et une fréquence du pouls qui fournit 140, 160 et même 180 pulsations , jusqu'à ceux dans lesquels ce n'est que deux ou trois jours avant la mort, qu'on saisit à peine un faible mouvement fébrile , tous les intermédiaires existent. L'état fébrile est en général plus '^intense dans les pneumonies qui naissent dans le cours d'une fièvre éruptive que clans toutes les autres , et il est rationnel d'attribuer en partie cette intensité à l'action propre de la maladie exanthématique. Mais, à part ce cas spécial, l'état fébrile est ordinairement en rapport avec l'étendue de l'inflammation des bronches et des lobules. Ce n'est que chez les enfants très-affaiblis que l'on peut voir quelquefois une hépatisation assez étendue n'être accompagnée que d'une médiocre fréquence du pouls (100,-110) avec ou môme sans augmentation de chaleur à la peau. En étudiant d'une manière générale la fréquence du pouls , on la voit, dans la plupart des cas , augmenter pendant 'deux ou trois jours , se maintenir ensuite à peu près au même degré ou bien décliner un peu sous l'influence du traitement. Si la terminaison doit être heureuse, la diminution continue ; mais si la mort doit survenir, pendant les derniers jours de la vie la fréquence du pouls redevient plus grande et quelquefois elle est extrême. Mais dans cette dernière période, au lieu d'être plein et fort, de s'accompagner de chaleur à la peau comme au début et dans la période d'état , le pouls est trèspetit , faible et sans chaleur à la peau. Il n'y a pas chez les enfants, comme dans la pneumonie des adultes , un rapport bien régulier , entre le nombre des inspirations et celui des pulsations. On peut dire qu'en général le nombre des respirations étant 1 , celui des pulsations varie entre 2

et 3. Chez les adultes, le rapport est en général de 1 : 4. D'ailleurs l'accélération du pouls coïncide presque toujours avec celle de la respiration ; l'invasion de ces deux symptômes réunis caractérise bien l'invasion de la pneumonie et la transition qui s'opère entre la bronchite simple et la pneumonie lobulaire.

Quant aux troubles de la digestion , nous avons déjà vu à l'élude des causes que la pneumonie lobulaire se déclare assez souvent chez des sujets atteints de catarrhe intestinal, le plus souvent chronique. Outre ces cas-là, on voit encore assez souvent la diarrhée se manifester dans le cours et surtout vers la fin de la pneumonie. Cet accident se manifeste surtout dans le cas de rougeole antérieure, et alors il a une grande intensité. Quand il surprend ainsi l'organisme déjà affaibli et épuisé , surtout si la pneumonie est déjà très-avancée , il a une influence incontestablement funeste, et précipite la terminaison fâcheuse de la maladie. Dans les cas contraires, il n'est pas toujours de mauvais augure.Si la diarrhée est uniquement due à l'emploi du tartre slibié , elle disparaît ordinairement aussitôt qu'on en suspend l'usage. Enfin, dans la plupart des cas, la diarrhée n'est pas intense et se rattache à la pneumonie par sa nature catarrhale , analogue à l'affection des bronches qui précède la phlegmasie pulmonaire. Avec cette diarrhée ne coïncident presque jamais des signes bien tranchés d'inflammation intestinale, car le ventre n'est point ballonné , il reste souple et à peu près indolent.

Le vomissement est assez fréquent au début , mais rare dans le cours de la maladie. C'est un accident de peu d'importance. Rien n'est plus rare dans la pneumonie, comme dans la plupart des maladies de l'enfance , que l'inflammation de l'estomac. C'est encore une opinion très-répandue que celle qui regarde cette inflammation comme fréquente chez les enfants, mais elle ne nous paraît rien moins que (ondée. Sans doute, chez les enfants, les vomissements sont plus fréquents que chez les adultes ; mais dans l'immense majorité des cas, ils ne prouvent pas plus l'inflammation du ventricule que la fièvre ne prouve celle du cœur. Dans

228 PNEUMONIE LOBl'LAME ■

les pneumonies très-aiguës l'appétit est complètement aboli , la soif très-vive. Dans celles dont la marche est plus lente, l'appétit peut persister encore et la soif est modérée. L'aspect des lèvres et de la langue paraît plutôt en rapport direct avec la manière dont s'accomplit la respiration qu'avec un état particulier des voies digestives. Ainsi, dans les pneumonies très-aiguës, la respiration se faisant presque toujours par la bouche , la langue et les lèvres se dessèchent ; celles-ci se couvrent souvent de croûtes noires formées par du mucus ou du sang desséché. Ces croûtes occasionnent sans doute des démangeaisons, car on voit souvent les petits malades y porter les doigts, les arracher et se déchirer ainsi continuellement les lèvres jusqu'à faire venir le sang.

Nous n'avons rien de particulier à dire sur l'état des sécrétions. L'étude des urines chez les enfants est encore toute à faire. Quant aux sueurs, on les remarque rarement chez les enfants , ou du moins elles sont peu durables. Nous avons remarqué plus d'une fois que, par défaut de soins, les enfants se découvrant facilement dans leur lit, la disposition aux sueurs est détruite par le refroidissement qu'ils éprouvent, et c'est peut-être là une des causes les plus actives de la fâcheuse terminaison de la plupart des pneumonies.

Parmi les troubles de l'innervation il faut d'abord signaler la céphalalgie. Il est impossible de la constater chez les plus jeunes enfants , et elle n'est pas très-commune chez ceux de six à quinze ans. Chez tous d'ailleurs il y a affaissement et engourdissement des facultés intellectuelles : les malades sont un peu assoupis , restent indifférents et étrangers à tout ce qui les entoure. Par moment, ils sont agités et poussent des cris ou des gémissements. Evidemment les forces sont diminuées. Voilà les désordres les plus ordinaires qu'on remarque dans le système nerveux.

Dans un certain nombre de cas, les accidents sont beaucoup plus intenses. C'est un délire , une agitation et une anxiété très-considérables ; ou bien il survient des accidents convulslfs, soit des contractures, soit des convulsions

éclamptiformes, qui ne laissent pas toujours des traces bien manifestes de leur existence sur le cadavre , mais qui , dans d'autres cas, tiennent à une méningite bien caractérisée. Nous avons observé tous les cas que nous venons d'indiquer, et il ne serait pas sans intérêt d'en relater les observations ; mais ces détails nous entraîneraient trop loin. Nous nous contenterons de les indiquer sommairement.

1° Un enfant de vingt-deux mois est pris , au 5° jour d'une pneumonie lobulaire , d'attaques d'éclampsie qui se renouvellent à plusieurs reprises les jours suivants , pour disparaître enfin sous l'influence de quatre sangsues , de la belladone et de la teinture de castoréum. Récidive de l'éclampsie les 11e et 12e jours de la maladie, mort. Pas d'autre lésion dans les centres nerveux, qu'une quantité de sérosité qui paraît plus considérable qu'à l'état normal dans les ventricules cérébraux notablement dilatés.

2° Un enfant de trois ans est admis à l'hôpital. On manque de renseignements ; on sait seulement que, depuis huit jours, il est très-malade. Signes de pneumonie, coma, sens très-obtus, strabisme , etc. Mort le lendemain de l'entrée. A l'autopsie , méningite bien caractérisée , fausses membranes et pus entre l'arachnoïde et la pie- mère ; épanchement abondant et en partie purulent dans les ventricules.

3° Enfant de quatre ans atteint de rougeole qui se complique de pneumonie, pendant le cours de laquelle se développe une ophthalmie purulente très-grave. Les trois derniers jours de la vie, assoupissement et coma, contractures. A l'autopsie, épanchement séro-purulent dans la grande cavité de l'arachnoïde, sur la convexité du cerveau, avec altérations inflammatoires de la méninge et de la substance grise sous-jacente. Epanchement ventriculairo un peu abondant.

4° Enfant de quatre ans. Eclampsie au début d'une pneumonie. Strabisme , agitation extrême , délire pendant plusieurs jours. Diminution des accidents nerveux. Aggravation de la pneumonie qui se complique d'œdème. Mort. A l'autopsie, aucune altération notable dans les centres nerveux.

230 PNEtIMONIB LOBULA1BB.

5° Enfant de trois ans. Toux et diarrhée anciennes. Coqueluche qui se complique de pneumonie. La maladie étant déjà très-avancée, attaque d'éclampsie. Mort le lendemain. A l'autopsie, rien d'appréciable dans les centres nerveux.

6° Enfant de dix ans. Coqueluche compliquée de pneumonie. Après un mois de durée, attaque subite d'éclampsie qui dure quinze heures et amène la mort. A l'autopsie , on trouve les centres nerveux intacts.

Ces six observations se divisent clairement en deux catégories : dans les trois premières, on voit des accidents nerveux très-graves et persistants ; à l'autopsie on trouve les traces d'une méningite ou d'une hydrocéphale. Dans les trois autres, accidents graves, mais moins persistants. A l'autopsie, absence de lésions dans l'axe cérébro-spinal. On remarquera dans deux de ces trois derniers cas que la pneumonie s'est montrée comme complication de la coque. luche,et il est probable que cette dernière maladie a eu plus d'influence que la pneumonie elle-même sur la production des accidents nerveux. On remarquera aussi dans la troisième observation que la méningite a été précédée d'une ophthalmie purulente très-grave qui a bien pu en être la cause prochaine plutôt que la pncumouie.

Toutes les fois que surviennent des accidents nerveux un peu intenses chez les jeunes enfants affectés de pneumonie lobulaire, on doit considérer le cas comme très-grave. Nous ne les avons observés chez aucun de ceux qui n'ont pas succombé.

Tableau de la maladie et de ses différentes formes.

Il est impossible de rassembler dans un seul tableau les principaux traits de la pneumonie lobulaire. Cette maladie présente trop de variétés dans sa forme , soit par son acuité, soit par les conditions au milieu desquelles elle se développe, soit par les complications qui l'accompagnent, pour pouvoir être rapportée à un type unique. MM. Rilliet et barthez, quoique pour eux la difficulté fût encore agrandie par l'étude simultanée de la pneumonie lobulaire et de la

pneumonie lobaire , ont essayé de la vaincre et de rapporter toutes les pneumonies des enfants aux deux divisions suivantes :

1° Pneumonie lobulaire simple, lobulaire lentement généralisée, ou lobaire survenant dans le cours d'une affection cbronique.

2° Pneumonie lobulaire simple, lobulaire rapidement généralisée, ou lobaire survenant, soit dans le cours d'une bonne santé, soit comme complication d'une maladie aiguë et revêtant la forme aiguë.

Cette division nous paraît fondée en ce sens que quelle que soit la forme anatomique de la pneumonie , celle-ci offre une marche aiguë ou sub-aiguë. Mais nous n'avons pas observé un rapport constant entre cette marche et la nature des conditions qui précèdent la pneumonie. Ainsi , il n'est pas rare de voir chez un enfant affaibli depuis longtemps par une maladie de long cours , survenir une pneumonie dont la marche est aiguë et peut même amener la mort en peu de jours. Suivant nous, les deux divisions établies plus haut conviennent à la pluralité , mais non à l'universalité des cas.

Quoi qu'il en soit, la pneumonie lobulaire aiguë présente des symptômes inflammatoires bien tranchés. La toux, la dyspnée, la fièvre, l'agitation et le délire, ou l'assoupissement et la prostration, la transformation prompte des signes physiques de bronchite en ceux qui caractérisent la pneumonie : voilà les principaux symptômes qu'il est facile de constater. Ils sont au contraire beaucoup moins tranchés dans la pneumonie sub-aiguë. Souvent alors la toux existe à peine et peut même échapper à l'observation ; la dyspnée est médiocre, le pouls peu fréquent et peu développé, la peau peu chaude , la face est pâle et les extrémités quelquefois infiltrées; en un mot, il y a peu de réaction. C'est alors qu'avec des signes rationnels peu prononcés , la percussion et l'auscultation seules fournissent quelques signes plus ou moins certains de l'existence delà pneumonie. Enfin, on doit encore admettre une pneumonie latente, c'est-à-dire une pneumonie dans laquelle les symptômes

232 PNEUMONIE LOlilLUl'.L.

rationnels, locaux et généraux sont à peu près nuls, et qui ne peut être diagnostiquée que par des signes physiques.

L'intensité de l'inflammation n'est pas la seule circonstance qui imprime à la pneumonie une physionomie particulière. Quelquefois cette maladie emprunte une forme spéciale de l'état des forces. Ainsi, on observe des cas dans lesquels il existe un éréthisme général qui va toujours en augmentant jusqu'à la mort, et d'autres dans lesquels l'adynamie est tellement profonde que si l'on ne constatait pas l'existence de la maladie par les signes locaux , rationnels et physiques, on croirait facilement avoir affaire à toute autre chose qu'à une pneumonie. Nous allons rapporter un exemple de chacune de ces deux formes.

3e Obs. — Enfant de cinq ans; mauvaise santé, toux, dyspnée datant de 15 mois; invasion graduelle d'une pneumonie tabulaire disséminée paraissant peu étendue, mais accompagnée d'un éréthisme nerveux et inflammatoire très-intense; insuccès de toutes les médications ; mort. — Louis Berne , âgé de cinq ans, est admis salle St-Jcan, n° 5, le 18 avril 1838.

Cet enfant, primitivement assez fort de constitution , a eu la grippe en février 1837. Depuis, il a conservé de la toux et une respiration courte ; sa constitution s'est un peu affaiblie. Depuis le 13 avril dernier, la diarrhée est survenue et la toux a augmenté. La première s'est suspendue au bout de deux jours ; mais la toux a continué d'augmenter et s'est accompagnée de fréquence dans la respiration, de lièvre, d'agitation pendant la nuit, de céphalalgie, d'anorexie et d'une soif vive. On n'a employé aucun traitement actif.

Le 19 avril, nous constatons l'état suivant : depuis son entrée, le malade a eu souvent de la toux revenant par quintes; il a été agité toute la nuit et demande souvent à boire. Ce matin, la peau est brûlante; le pouls a 130 pulsations, la respiration est accélérée, les ailes du nez se dilatent bien ; la toux, sèche par moments, est humide dans d'autres. Le plus souvent le malade avale ses crachats» cependant on est parvenu à lui en faire rejeter quelques-

uns qui offrent le caractère d'une expectoration catarrhale gommeuse. La percussion du thorax est négative ; l'auscultation fait entendre du râle muqueux en divers points > surtout dans le voisinage des grosses bronches ; dans d'autres points disséminés, on entend du râle sous-crépitant et même du râle qui paraît aussi fin que le râle crépitant. Mais nulle part ces râles fins ne sont à bulles bien nombreuses, ni accompagnés de souffle bronchique. Soif trèsvive, anorexie, ventre indolent et déprimé, constipation. Faciès animé, yeux brillants ; le malade change souvent le mode de décubitus. — On diagnostique une pneumonie lobulaire disséminée, et on prescrit une saignée d'une palette et demie , une tisane pectorale , un cataplasme émollient autour du thorax.

Le 20 , pas d'amélioration ni dans l'état local ni clans l'état général. La veine n'a fourni que trois ou quatre onces de sang. — On prescrit six sangsues en arrière du thorax, le reste ut suprà.

Le 21, le pouls est moins développé, mais fournit 130 à 140 pulsations; la peau est moins chaude, le faciès moins coloré. Cependant la fréquence de la respiration n'a pas diminué (40 inspirations par minutes); la toux est trèsfréquente. Les râles ne sont pas plus abondants, mais plus fins que les premiers jours, sans matité ni souffle nulle part. Agitation moindre. — Expeclation.

Le 22, à peu près même état. La peau est plus chaude que la veille, la soif très-vive. — On prescrit une potion avec un décigramme d'émétique.

Le 23, même état, tolérance incomplète de la part de l'estomac. — Emétique, un décigramme et demi.

Le 24, il n'y a eu que deux vomissements et une selle ; cependant l'état du malade n'est point amélioré. — Emétique, deux décigrammes.

Le 25, pas de vomissement, deux selles, ventre indolent. La fièvre et la dyspnée ont plutôt augmenté , car il y a 140 pulsations , 50 respirations ; la peau est brûlante , la soif très-vive, la nuit a été très-agitée , les yeux ont un éclat inaccoutumé, les pupilles sont contractées, les ypmnicltcs

234 PNEUMONIE LOBULAIRE.

colorées. Le malade change souvent de place dans son lil, et éprouve par moment une véritable anxiété ; l'intelligence néanmoins est intacte, mais l'humeur très-irrilable. — Sinapismes aux jambes , cataplasmes sur l'abdomen ; potion avec deux décigrammes et demi.

Le 26, même état, même traitement.

Le 27, il y a eu plusieurs selles depuis hier. Le malade est extrêmement impatient et se laisse difficilement examiner. La fièvre est très-intense ainsi que la toux, la dyspnée, la soif; l'agitation pendant la nuit a été par moment mêlée de délire; l'auscultation fait reconnaître dans la poitrine la diminution des râles qui sont de plus en plus disséminés; nulle part il n'y a de souffle , mais la respiration a quelque chose de dur à l'oreille, et paraît plus bruyante qu'à l'état normal. — On suspend l'émétique et l'on prescrit un vésicatoire dans le milieu du dos.

Le 28, le malade a paru souffrir beaucoup du vésicaloire. La nuit, il a eu le délire. Il est ce malin si impatient qu'on peut à peine compter le pouls qui offre une fréquence extrême (170 à 180), la peau est toujours bridante , la soif très-vive , la face animée , les yeux brillants ; le malade s'agite sans cesse dans son lit ; l'intelligence n'est point altérée ; il y a 50 respirations très-courtes ; la toux est fréquente et sèche. Depuis quatre jours il n'y a point eu de crachat; on fait panser le vésicatoire avec du cérat.

Le 29 et le 30 , l'état du malade empire de plus en plus , toujours avec cette apparence d'éréthisme général, tout à la fois nerveux et inflammatoire. — On ne change rien au traitement.

Enfin le 1er mai, à cet état d'irritation générale qui est arrivé à son plus haut période, succède vers midi un affaissement rapide marqué parle refroidissement des extrémités, l'altération du faciès, un délire sourd et obscur, la prostration. Le malade succombe après une courte agonie , à deux heures après midi.

Ouverture du cadavre f20 heures après la mort). — Pneumonie lobulairc disséminée sur un très-petit nombre de lobules ; état sain de tous les autres viscères. — On trouve dans la poi-

trine, une pneumonie lobulaire très-disséminée et beaucoup moins étendue qu'on ne devait s'y attendre, d'après l'intensité des symptômes généraux. Assurément le huitième de chaque poumon au plus est affecté. La lésion n'est pas au même degré dans tous les lobules malades. Les uns ne sont qu'engoués; mais dans la plupart, il y a hépatisation rouge ou commencement d'hépatisation grise. Un certain nombre de petites bronches et surtout celles qui aboutissent dans les noyaux pneumoniques sont dilatées , pleines de mucus puriforme et colorées en rouge ; il y a aussi quelques rougeurs dans les bronches de second ordre ; absence complète de tubercules. Adhérences costo-pulmonaircs anciennes.

L'estomac et les autres viscères abdominaux sont sains. L'encéphale ne présente également aucune lésion appréciable.

Il est impossible de ne pas voir, dans ce fait, un état général que n'expliquent point suffisamment les lésions locales. Celles-ci étaient, en effet, bien peu étendues, assez peu avancées au moment de la mort, et réduites à une grande simplicité. Il faut reconnaître un état dynamique spécial qui a imprimé aux désordres survenus dans la circulation et dans les fonctions du système nerveux une intensité disproportionnée à celle de la pneumonie.

On remarque d'ailleurs dans ce fait combien le diagnostic présente de difficultés dans la pneumonie lobulaire disséminée. En effet, c'est par l'ensemble des symptômes plutôt que par l'appréciation de quelques signes pathognomoniques qui existent dans d'autres formes de pneumonie, mais qui manquaient dans celle-ci, et c'est plutôt encore en procédant par voie d'exclusion, que l'on a pu formuler un diagnostic. Enfin , s'il nous est permis d'énoncer une opinion sur le traitement qui a été suivi, nous dirons que les indications nous paraissent avoir été mal saisies. Nous regrettons qu'on n'ait pas insisté davantage, dans le principe, sur les émissions sanguines, et plus lard encore, l'émélique ayant échoué, il nous semble que l'état général se serait bien mieux accommodé d'une émission

236 PNEUMONIE LOBCLAIBE.

sanguine que d'un vésicatoire , qui eut évidemment pour résultat d'augmenter l'éréthisme nerveux et fébrile. L'état peu avancé de l'hépatisation reconnue sur le cadavre, nous paraît tout-à-fait en faveur de cette manière de voir.

4e obs. — Enfant de 14 ans; prodromes de rougeole; apparition tardive et disparition prompte de l'éruption; complication lobulaire généralisée de forme adynamique ; mort. —Martial Roche, âgé de quatorze ans, ramoneur, entre le 26 avril 1838, salle St-Jean, n° 26.

Ce jeune homme d'une constitution faible, ayant les membres grêles, le teint pâle , se nourrissant mal, est malade depuis sept à huit jours. N'éprouvant d'abord que du malaise, de la lassitude et quelques frissons, il ne s'est alité que quatre jours après le début. Depuis ce moment , il a eu beaucoup de fièvre, une céphalalgie violente, du délire et de l'agitation; anorexie , mal de gorge, vomissements , diarrhée , un peu de toux suivie de crachats blancs et épais , avec un peu de gêne dans la respiration. Depuis le 25 avril, éruption détaches sur tout le corps. Traitement nul.

Le 27 avril, état actuel ; éruption de rougeole , taches nombreuses occupant tout le corps , d'une couleur violacée qui ne paraît pas de bon augure. Fièvre considérable , abattement des forces , faciès typhoïde ; langue sèche, blanchâtre , soif vive , muqueuse gutturale injectée , douleur épigastrique , pas de selles depuis hier. Il y a de la toux , une expectoration catarrhale, une dyspnée médiocre , râle crépitant et sous-crépitant abondant dans une grande étendue des deux poumons, surtout à leur partie postérieure. Ce râle n'est point accompagné de souffle bronchique , ni de son mat à la percussion , mais il est mêlé de beaucoup de râle muqueux. Le malade a été agité toute la nuit, et a eu du délire; niais ce matin , il est très-calme et ne se plaint plus du mal de tête. On prescrit : cataplasme émollient sur l'épigastre , une saignée de deux palettes , tisane de mauve.

28 avril, neuvième jour ; l'éruption a complètement disparu , la saignée a été bien supportée. La pneumonie paraît

un peu améliorée ; il y a eu encore du délire dans la nuit , la fièvre n'a pas sensiblement diminué. Le faciès est toujours aussi mauvais, adynamique. La douleur épigastrique a augmenté ; constipation ; le sang tiré hier n'est pas couenneux, une saignée de deux palettes sera encore pratiquée aujourd'hui.

Dixième jour. A peu près même état, la douleur épigastrique est très-vive. Douze sangsues à l'épigastre.

Du 30 avril au 4 mai , quinzième jour ; la douleur épigastrique a cédé aux sangsues, mais la pneumonie persiste. Les râles humides, gros et fins, sont très-abondants en arrière ; mais il n'y a encore ni respiration bronchique ni son mat. L'amaigrissement rapide du sujet, le faciès typhoïde , le décubitus continuel en supination, l'aspect adynamique de toute l'habitude extérieure , continuent à rendre le pronostic très-grave. Dans le jour, l'intelligence est assez nette, les réponses sont exactes et peu lentes. Comme il n'y a ni dévoiement, ni gargouillement, ni météorisme dans l'abdomen, ni taches rosées lenticulaires, il ne paraît pas rationnel de supposer l'existence d'une entérite folliculeuse, bien qu'en voyant ce faciès , on ait tout de suite l'idée de cette maladie. Il n'y a pas de traces de desquammalion à la peau.

Le 4 mai , on trouve la fièvre moindre , quoique les symptômes de pneumonie soient rendus plus évidents par une matité obscure en arrière de la poitrine. L'état adynamique est de plus en plus prononcé; les sens sont engourdis, et le malade est assez indifférent à tout ce qui sepasse autour de lui. La nuit dernière il a eu du délire et de l'agitation, la soif est toujours très-vive et la langue sèche; cependant le malade demande à manger. — Potion avec émétique, vingt-cinq centigrammes.

5 mai, seizième jour; il y a eu quelques vomissements et plusieurs selles liquides. — On continue l'émétique.

Les jours suivants, la tolérance ne tarde pas à s'établir, mais l'état du malade n'en est pas amélioré; le faciès devient cadavérique; la faiblesse et le marasme sont extrêmes. On ne peut pas ausculter la poitrine; la toux est peu

~°° PNEUMONIE LOBULAIRE.

intense, mais la dyspnée augmente de plus en plus, le pouls petit et faible conserve une grande fréquence. Mort dans la nuit du 8 au 9 mai , après vingt jours de maladie.

Ouverture du cadavre (30 heures après la mort. ) — Ilépatisatwn rouge et grise ; suppuration diffuse et abcès dans les deux poumons ; état sain des viscères delà tête et de l'abdomen. ' — L'encéphale , le tube digestif et leurs annexes sont parfaitement sains.

Il y a pneumonie plus étendue à droite , mais moins avancée qu'à gauche. Dans le poumon de ce côté, tout le long de son bord postérieur, le parenchyme est ramolli, et se réduit par la moindre pression en un détritus grisâtre et aussi liquide qu'une purée un peu épaisse. C'est une hépatisation grise extrêmement avancée, une véritable suppuration du poumon, même dans plusieurs points le pus est rassemblé en petits abcès mal circonscrits encore , la plupart sans communication avec les bronches. D'autres communiquent avec ces conduits, et sont à moitié vides : des altérations semblables mais moins avancées existent à droite, ici dans la plus grande étendue de la pneumonie il y a hépatisation rouge et grise ordinaire. La plupart des petites bronches sont dilatées , rouges et pleines d'un mucus purulent; dans l'épaisseur des deux masses pneumoniques principales, on trouve encore quelques lobules sains ou seulement engoués ; de même qu'au milieu des lobules sains , on en trouve quelques-uns hépatisés. Il n'y a donc pas de doute sur l'origine lobulaire de la pneumonie. Dans les plèvres , adhérences anciennes. Tubercules nulle part.

Malgré les détails avec lesquels nous avons exposé ce fait, il nous paraît difficile d'en donner une interprétation bien complète. D'une part, à moins d'admettre que la pneumonie ait précédé la rougeole, on s'étonne de voir, en douze ou treize jours, l'inflammation déterminer dans le poumon des lésions aussi profondes ; d'autre part, avec ce cachet adynamique empreint sur l'aspect général de la maladie , coïncidait cependant un état fébrile sthénique qui a opposé une résistance marquée aux émissions sanguines. Est-ce au principe morbilleiu qu'il faut attribuer

l'état adynamique? Il est probable que ce principe a eu plus d'influence sur cet état que la pneumonie. Enfin , que doit-on penser du traitement qui a été suivi? Nous remarquons que l'augmentation de l'adynamie n'a pas paru dépendre des émissions sanguines, et l'indication de l'émétique nous semble avoir été rationnellement, mais peut-être tardivement saisie ; néanmoins ce traitement a complètement échoué. Nous avouons qu'en pareil cas les toniques et les stimulants diffusibles nous paraîtraient indiqués , sinon d'emblée , au moins après l'insuccès , pendant les premiers jours, des moyens contro-stimulants.

Dans un certain nombre de cas , l'état adynamique s'ajoute encore à la pneumonie , mais sans lui donner , dès le principe , une forme spéciale comme dans l'exemple que nous venons de rapporter : nous voulons parler de ces cas dans lesquels à un état sthénique général et local succède , pendant les derniers jours de la vie , une faiblesse extrême. Celle-ci résulte de l'épuisement des forces de réaction, et non d'une lésion primordiale de l'innervation; elle se rencontre surtout dans les cas où, vers la fin d'une pneumonie, survient une diarrhée très-abondante.

Les diverses complications qui accompagnent la pneumonie lobulaire sont aussi capables de lui imprimer des formes spéciales, ou au moins d'apporter dans ses traits symptomaliqucs et dans sa marche des modifications particulières : c'est ainsi que la pleurésie aiguë avec épanchement, le croup, les fièvres éruptives, la coqueluche et les accidents nerveux se lient d'ordinaire à une marche rapide et très-aiguë ; tandis que les affections catarrhales de diverses muqueuses, les tubercules, le rachitisme coïncident le^'plus souvent avec la forme sub-aiguë.

D n'entre pas dans notre sujet d'étudier maintenant chacune de ces complications. Nous avons dit à propos des accidents nerveux à peu près tout ce que ce sujet nous paraissait comporter ; mais comme les autres maladies sont presque toujours antérieures à la pneumonie , et que c'est celle-ci qui joue , par rapport à elles , le rôle de complication , les détails que nous ne donnons pas ici se rap-

540 PNEDMOSIB LODCLAIBE.

portent à l'étude des affections catarrhales , des tuber cules, de la coqueluche, des fièvres éruptives, etc.

On volt donc, d'après tout ce que nous avons dit des formes de la pneumonie lobulaire , que cette maladie présente , 1° sous le rapport anatomique , trois formes , savoir : la forme lobulaire disséminée , la forme lobulaire généralisée , et la forme pseudo-lobaire. A ces trois qualifications, on pourrait substituer les suivantes : pneumonie avec prédominance de l'élément bronchique, pneumonie mixte, et pneumonie avec prédominance de l'élément parenchymateux. La distinction de ces trois formes n'est indifférente ni pour le diagnostic ni pour le traitement.

2° Sous le rapport de sa marche plus ou moins rapide et de l'intensité des symptômes, la pneumonie est dite aiguë , sub-aiguë ou latente.

3° Sous le rapport de l'état de l'innervation , elle existe tantôt avec éréthisme ou irritation générale , tantôt avec adynamie.

4° Quant aux complications , les principales formes seraient la pneumonie nerveuse , tuberculeuse , celle avec croup , coqueluche , épanchement pleurétique , fièvres éruptives, affections catarrhales diverses, etc.

La forme bilieuse paraît manquer complètement chez les enfants.

Marche, durée et terminaison.

La marche de la pneumonie lobulaire est loin d'être semblable dans tous les cas. On peut rapporter à trois principales les variétés qu'elle présente. Ainsi, tantôt la pneumonie , depuis son début jusqu'à la fin, quand celle-ci a lieu par la mort, offre une intensité toujours croissante dans les symptômes généraux et locaux. Tantôt, après avoir acquis son summum d'intensité, ses symptômes diminuent graduellement d'acuité. Si la terminaison doit être heureuse, cette diminution a lieu tout à la fois dans les symptômes généraux et locaux ; si , au contraire , elle

doit être funeste, la diminution apparente du mal n'est réelle que pour quelques symptômes , surtout ceux' de réaction. Enfin , dans d'autres cas, la maladie offre d'abord une intensité graduellement croissante , puis une diminution qui fait espérer la guérison ; mais cette diminution ne continue pas, il survient une recrudescence de tous les symptômes locaux et généraux, et le plus souvent le malade succombe. Nous ne citerons pas des exemples de chacune de ces variétés; car, pour la première , nous pouvons renvoyer le lecteur à l'observation que nous avons rapportée, pag. 232 ; pour la seconde, on en verra plusieurs exemples à propos du traitement; pour la troisième seulement , nous allons en rapporter ici un exemple avec de très-longs détails que nous croyons utile de conserver , parce que n'ayant cité aucune observation particulière quand nous avons traité de l'anatomie pathologique, des causes et des symptômes, il est bon de montrer, par quel, ques observations complètes , que nos assertions reposent sur des investigations évades.

5e Oiss. — Enfant de 2 ans; fièvre intermittente quotidienne; refroidissements répétés; signes de bronchite, puis de pneumonie tabulaire généralisée ; amélioration par l'émé tique et le vésicatoire ; recrudescence ; mort. — Un petit garçon , âgé de deux ans et neuf mois, nommé Laroche, est admis à l'hôpital, salle St-Thomas, n° 4, le 29 mai 1838.

Cet enfant est bien [constitué, et jouit habituellement d'une bonne santé. Depuis cinq jours, ses parents ont remarqué qu'il est pris chaque jour vers midi d'un frisson suivi de chaleur et ensuite de sueur ; cet accès de fièvre finit vers quatre heures. Pendant sa durée, l'enfant paraît souffrir dans la région hypochondriaque gauche ; cette don. leur persiste, mais elle est beaucoup moins vive entre les accès. Sauf cette douleur, l'enfant paraît bien portant et a sa gaîté ordinaire dans les intervalles. Hier et aujourd'hui, il a rendu des vers par les selles. Depuis le début de cette fièvre, le teint est devenu jaune. Les parents ignorent quelle peut être la cause de cette fièvre intermittente quotidienne. Us habitentle village de Montmartre, et l'enfant tome î. 16

242 TNELMONIE LOBLLAIIIE.

n'en est point sorti depuis longtemps. On n'a encore employé aucun traitement.

Le 30 mai , état actuel ; hier au moment de l'entrée du malade , il était midi , on a observé qu'il tremblait de froid; à ce frisson a succédé une chaleur très-vive et enfin la sueur. Ce matin l'enfant n'est point souffrant , il est gai et dispos. En explorant l'abdomen, on trouve un peu de douleur vers les fausses côtes gauches. On reconnaît par la palpation que la rate dépasse de près de deux pouces , le rebord de l'hypochondre , et la percussion permet de constater qu'elle remonte à la hauteur de deux pouces environ dans l'hypochondre. Il n'y a aucun autre trouble fonctionnel apparent, qu'une teinte ictérique de la peau, mais non des muqueuses, qui présente la nuance propre aux fièvres intermittentes.

Jusqu'au 5 juin, M. Jadelot se contente delà méthode expectante. Mais les accès, loin de diminuer de fréquence ou de durée , reviennent tous les jours un peu plus tôt, et se prolongent plus tard. Ayant observé plusieurs fois l'enfant au milieu de son accès et dans l'état de chaleur , nous l'avons trouvé découvert et exposé tout nu à l'action de l'air, les fenêtres étant ouvertes. Aussi , ne sommes-nous point étonné d'apprendre qu'on l'a entendu tousser un peu la nuit. — M. Jadelot prescrit un décigramme de sulfate de quinine.

Du 6 au 9 juin, malgré l'antipériodique, la fièvre revient tous les jours, et l'accès commence à huit heures du matin. Le malade tousse davantage, et l'on trouve un peu de râle muqueux dans la partie postérieure et inférieure des deux poumons. On a porté la dose de sulfate de quinine à deux décigrammes. La rate paraît diminuer un peu.

Le 9 et le 10, l'accès revient à six heures du matin. Dans l'intervalle , le malade n'a pas montré sa gaîté ordinaire ; sa peau est restée chaude; on l'a entendu tousser plus souvent, et l'auscultation fait entendre du râle sibilant en arrière des deux côtés de la poitrine, sans matilé ni autres signes physiques. L'auscultation fatigue et irrite le poli t

malade , sa respiration est un peu accélérée , et la peau du thorax est très-chaude.

Le soir, la fièvre est moindre et le malade est plus gai.

Le 11 , à peu près même état. M. Jadelot admet qu'il y a déjà pneumonie , fait suspendre le sulfate de quinine et prescrit cinq sangsues en arrière de la poitrine.

Le 12 , amélioration manifeste ; le faciès n'exprime plus la même souffrance que les jours précédents ; la fièvre est légère ( 90 à 100 pulsations ) , la peau peu chaude , la respiration moins fréquente ; la toux a été peu remarquée par les infirmières, les râles ont diminué. Expectation.

Le soir , le malade est encore mieux , le pouls est toutà-fait calme, la peau est fraîche ; l'enfant joue assis sur son lit, le faciès est presque naturel; la rate est évidemment moins volumineuse.

Le 13 , état moins bon qu'hier, faciès souffrant , humeur irritable qui gêne l'auscultation ; on perçoit néanmoins du râle sibilant dans les deux poumons en arrière , et spécialement dans le poumon gauche, vers l'angle inférieur de l'omoplate , un peu de râle sous-crépitant. Il semble aussi que, de ce côté, il y a un peu de malité, sans souffle évident ; bronchophonie à droite et à gauche. Respiration un peu accélérée, 100 à 110 pulsations. — Un sinapisme sur chaque côté de la poitrine.

Le soir , le malade paraît dans un état un peu meilleur. On remarque qu'il a notablement maigri depuis son entrée à l'hôpital.

Le 14, l'état général est le même qu'hier matin; on entend du râle crépitant à droite au dessous de l'épine du scapulum.

Le 15, râles plus abondants ; 130 pulsations, peau humide de sueur. Les infirmières n'ont pas remarqué de frisson, mais l'exacerbalion des symptômes s'est manifestée vers six heures du matin, comme les jours précédents ; la rate semble avoir repris le volume qu'elle avait au début de la maladie. La teinte ictérique de la peau est de plus en plus prononcée. Le soir, la fièvre est moins intense que le matin, mais non complètement tombée.

244 rNEUMONIE LOEII.AIRE.

Le 16, même état matin et soir que la veille.

Le 17 , la marche de la maladie depuis quelques jours ne permet pas de douter, malgré l'absence du frisson , que l'état intermillent n'existe encore réuni à un étal fébrile centinu, dépendant de la pneumonie commençante. En conséquence , on prescrit : sulfate de quinine un décigramme et demi en deux doses.

Le 18, hier dimanche, jour d' entrée publique, les parents du petit malade lui ont apporté des gâteaux dont il a mangé abondamment. Dans la soirée, il a vomi ce qu'il avait mangé; ce matin, la fièvre est très-intense , le pouls est à 130, la fièvre très-vive, la peau brûlante et sèche. — Cataplasme éinollient sur le ventre et toujours le fébrifuge.

Le soir, état du malade un peu moins mauvais.

Le 19 , état meilleur que la veille. Jusqu'au 23 , il ne survient rien d'extraordinaire , si ce n'est un peu de dévoiement. Le malin , le malade paraît toujours plus mal que le soir. Les signes de pneumonie se prononcent peu h peu d'une manière plus tranchée.

Le 23, on suspend le sulfate de quinine pour prescrire une potion avec cinq centigrammes d'émélique.

Le 24, il y a eu hier deux ou trois vomissements; la diarrhée n'a pas augmenté. Matité bien évidente dans les trois quarts inférieurs du côté droit de la poitrine , avec souffle bronchique très-prononcé, surtout dans l'expiration. Dans la fosse sous-épineuse près de l'épine et dans la fosse sus-épineuse, il y a un véritable râle crépitant très-fin ; dans le voisinage , ce râle est à bulles moins fines; bronchophonie. A gauche on n'entend que du râle souscrépilant assez abondant et disséminé dans toute la partie postérieure. Le pouls est à 160 , peau brûlante. — Potion avec dix centigrammes d'émélique , vésicatoire à droite du thorax.

Le soir, état semblable à celui du matin.

Le 25 , même élal qu'hier. La tolérance a été presque complète. — Potion avec quinze centigrammes d'émétique.

Le 26, tolérance complète ; amélioration légère qu'on

peut attribuer soit à l'émétique, soit au vesicatoire, peut-être à tous les deux. Le pouls esta 130, la respiration à 45 ; toux modérée, grasse ; le faciès n'est pas trop mauvais.

Les jours suivants, l'état du malade paraît s'améliorer. Toutefois , il n'y a plus de rémittence sensible dans les symptômes. Le vesicatoire étant sec dès le quatrième jour, on trouve la matité diminuée. Ce qui domine surtout, cesont les râles crépitant et sous-crépitant plus abondants d'ailleurs î droite qu'à gauche.

Le 30 juin, aggravation très-sensible. Il y a eu des vomissements et une diarrhée assez abondante. Le faciès est très-alléré , la soif est ardente, la peau brûlante, le pouls à 170, la respiration à 60. Toux fréquente. A droite, matité toujours considérable qui confirme l'existence déjà mise d'un épanchement. Souille bronchique dont les caractères ne peuvent être bien appréciés à cause des cris et de l'agitation du petit malade ; râle crépitant à la partie supérieure. A gauche, râle sous-crépitant disséminé. On suspend le tartre stibié. Décoction blanche, lavement amidonné et laudanisé; cataplasme sur l'abdomen.

Le 2 juillet; le pouls fournit 180 pulsations; il y a GO inspirations. Toux fréquente et grasse ; le malade avale ses crachats. Le côté droit paraît un peu moins mat que les jours passés, le côté gauche l'est aussi un peu. L'indocilité du malade s'oppose à l'emploi de l'auscultation. Peau chaude, sèche; faciès pâle, abattu, souffrant; langue couverte d'un enduit blanc et épais, lèvres très-sèches (la respiration se fait parla bouche ). La rate est volumineuse et rend la pression de l'hypochondre douloureuse. Diarrhée abondante. — Même traitement.

3 juillet; faciès de plus en plus altéré. Le dévoicment ne diminue point; soif inextinguible, fièvre brûlante. On remarque un abcès sur le cuir chevelu.

Le 4, même état. Pouls très-fréquent, mais très-petit. La toux est moins intense ; mais cette diminution ne paraît venir que de l'affaiblissement du sujet. L'auscultation gênée par l'indocilité et les cris du malade ne donne aucune notion précise sur l'état de la poitrine.

246 PNEUMONIE LOBULAIRE.

Le 6 , état de plus en plus grave ; les extrémités se refroidissent.

Le 7, mort à une heure du matin.

Ouverture du cadavre ^32 heures après la mari). — Pneumonie lobulairc généralisée plus étendue à droite qu'à gauche; réunion des trois degrés. — Tête. ■ — Le cerveau et les enveloppes sont intacts.

Abdomen. — Le tube digestif paraît sain. Cependant sa muqueuse offre un certain degré de ramollissement, analogue à celui qu'on rencontre sur la plupart des cadavres pendant la saison chaude. Si ce ramollissement est véritablement pathologique, il est la seule lésion qui puisse expliquer la diarrhée observée pendant la vie ; car, sous tous les rapports, le tube digestif est intact. On n'y trouve ni rougeur, ni développement anormal de follicules. Le foie et les reins sont à l'état normal , mais non la rate. Cet organe présente une hauteur de trois pouces sur vingt-deux lignes de largeur. Son volume paraît triple de celui de la rate d'un enfant âgé de deux ans quo nous avons sous les yeux. Elle offre à sa surface une couleur brune foncée; à l'intérieur sa couleur tire davantage sur le noir chocolat. Son parenchyme est plus mou, plus facile à écraser que celui de l'enfant dont je viens de parler. En le pressant, on en fait sortir une boue grisâtre analogue à du chocolat cuit dans l'eau.

Thorax. — Les altérations principales sont dans le thorax comme on s'y attendait.

Côté droit. — Adhérence entre la surface presque entière des lobes inférieur et moyen, et les parois costale et diaphragmatique. La partie antérieure seule de ces lobes et le sommet du poumon en sont dépourvus. La plupart des adhérences sont celluleuses, mais encore molles et faciles à rompre , et ne sont probablement pas plus anciennes que l'époqire des premiers symptômes de pleuro-pneumonie. En arrière, vers le milieu du lobe inférieur, elles sont encore très-molles , plus jaunâlrcs et parsemées de plaques rouges, ressemblent davantage, par conséquent aux fausses membranes des séreuses qui ont succédé à un épanchement

récent. C'est sans doute dans ce point que l'épanchement diagnostiqué pendant la vie a dû exister.

Le poumon enlevé présente à sa surface , vue au travers de la plèvre, une foule de plaques d'un gris blanchâtre entremêlées d'autres plaques dont les unes sont très-rouges, et les autres ont la couleur gris-rose normale du parenchyme pulmonaire. Cet assemblage ressemble à une marqueterie très-irrégulière. En avant et au sommet, les lobules pour la plupart ont la couleur de l'état sain. C'est en arrière qu'existe surtout la pneumonie. Les plaques d'un gris blanchâtre offrent une largeur qui varie d'une à trois ou quatre lignes, et sont dues à des lobules pulmonaires en partie ou en totalité passés à l'état d'hépatisation grise, d'infiltration purulente. Leur tissu ne contient plus d'air; en le pressant, même légèrement, on exprime un liquide purulent nullement écumeux. Au milieu de ce liquide que le mélange d'un peu de sang rend parfois sanieux et d'une couleur plus foncée, on voit sourdre par un orifice arrondi et bien distinct, un liquide très-blanc dont l'aspect est celui du pus muqueux, et qui paraît évidemment sortir d'un petit conduit bronchique coupé à son entrée dans le lobule. Le tissu pulmonaire ainsi altéré est d'une friabilité extrême; une faible pression le fait tomber en détritus, un jet d'eau suffit même pour le rompre peu à peu, et n'y laisser qu'un canevas celluloso-vasculaire à aréoles larges et irrégulières. Si l'on excise une petite portion de ce tissu, et qu'on le jette sur l'eau, on le voit se précipiter au fond du vase. Tandis que, si l'on y jette une masse un peu volumineusede tissu pulmonaire, un certain nombre de lobules encore bien aérés la font surnager et pourraient faire douter de l'existence de la pneumonie, si l'on ne s'en rapportait qu'à cette preuve négative. Les plaques rouges que nous avons indiquées sont dues à des lobules également enflammés , mais parvenus à une période moins avancée. Leur tissu rouge, friable, plus dense que l'eau , laisse suinter par la pression un liquide sanieux, rougeâtre, dans lequel il entre une grande proportion de sang. Dans l'épaisseur de co6 lobules, on trouve aussi de petites bronches

248 PNEUMONIE LOBITAIRE.

remplies d'un liquide mucoso-purulent. Enfin, la troisième espèce de plaques sont, comme nous l'avons dit, des lobules sains; mais à la plupart d'entre eux aboutissent des broncbes pleines d'un liquide puriforme , comme celles qui se rendent dans les lobules malades.

Le mélange de ces lobules , sous trois étals différents, qui donne au poumon cet aspect extérieur, que nous avons comparé à une marqueterie irrégulière , existe aussi dans l'intérieur de l'organe et fait que, de toutes parts, dans la plus grande partie du poumon, les lobules sains sont séparés les uns des autres et entremêlés de lobules bépatisés en rouge ou en gris. On en trouve aussi quelques-uns simplement engoués. En estimant approximativement l 'étendue de l'altération , il paraît que la moitié environ du poumon droit était impropre à la respiration.

Les bronches de second ordre qui se rendent dans les lobes inférieur et moyen , offrent une rougeur vive, tandis que celles du sommet sont pâles. Les premières offrent aussi une dilatation notable, dans plusieurs de leurs divisions secondaires qui sont remplies d'un mucus puriforme.

Côté gauche. — Le poumon offre un état parfaitement analogue à celui du poumon droit; mais l'altération est moins étendue. Elle occupe principalement la partie postérieure du lobe inférieur, et existe aussi bien dans la profondeur qu'à la surface de l'organe dont le quart environ a dû être, vers la fin de la vie, impropre à la respiration. Les bronches inférieures sont enflammées , et les supérieures ne le sont point : nouvelle ressemblance avec les altérations du côté droit.

Enfin il existe aussi des adhérences entre les deux feuillets de la plèvre. Elles occupent la face postérieure du poumon dans toute sa hauteur. Celles d'en bas sont cellulcuses et plus anciennes, mais celles qui correspondent au sommet du lobe inférieur sont plus molles et évidemment plus récentes.

On ne rencontre pas un seul tubercule dans le tissu pulmonaire ni dans les ganglions lymphatiques des bron-

ehes et du médiastin , ni dans aucun autre viscère de l'économie.

Cette longue observation nous fournit un exemple de pneumonie lobulaire généralisée, compliquée de pleurésie. La matité et la respiration bronchique observées pendant la vie étaient dues sans doute à l'épanchement pleurélique, mais il est extrêmement probable que Falléralion des poumons n'aurait pu seule les produire, sauf quelques modifications dans leur intensité, en l'absence de l'épanchement. L'examen des parties après la mort nous montre l'élément bronchique et l'élément pulmonaire en raison directe l'un de l'autre. Sous le rapport étiologique, celle observation nous offre un bien grand intérêt, puisqu'elle nous montre un enfant d'une bonne sanlé habituelle et atteint seulement depuis quelques jours d'une fièvre intermittente, maladie d'ailleurs très-rare chez les jeunes enfants, qui sous l'influence probable de refroidissements répétés pendant les stades de chaleur et de sueur, et sous celle du décubitus dorsal prolongé, contracte une bronchite, puis une pneumonie lobulaire. La première, par exception à la plupart des cas, n'a pas duré longtemps seule avant le développement de la pneumonie. Il est vrai que la fièvre intermittente a pu exercer une certaine influence sur la rapidité de ce développement; car l'accès, en produisant chaque jour une congestion sur le poumon dans le stade de froid, favorisait ainsi l'augmentation de l'élément bronchique et sa transformation en élément pulmonaire. Quoi qu'il en soit, c'est surtout pour la marche de la maladie que nous avons rapporté ce fait, et il faut en faire ressortir les principales phases. Ainsi, du 29 mai au 10 ou 12 juin, l'enfant s'enrhume dans le cours de sa fièvre intermittente. Du 12 au 24 juin, la bronchite augmente , et des signes non douteux de pneumonie et d'épanchement montrent la marche croissante des accidents. Dans une troisième phase, du 24 au 30 juin, une amélioration légère se manifeste , l'épanchement se résorbe et la pneumonie paraît un instant permettre un espoir de guérison.Mais cet espoir est déçu : du 1er au 7 juillet, uncrecrudesccr.ee des symptômes

250 pneumonie lobi;laire.

locaux et généraux amène la mort. Enfin, faisons remarquer que le début de la pneumonie n'a pas eu lieu d'emblée et de la veille au lendemain. Il a fallu, au contraire, au moins deux ou trois jours pour que la transition s'opérât et pour qu'on fût certain que la bronchite n'existait plus seule.

Celte dernière remarque relative au début nous paraît importante, parce que c'est ainsi que la maladie se complique dans la plupart des cas. Il faut en excepter toutefois les fièvres éruptives qui se compliquent de pneumonie dans leurs cours. Dans ce cas, le début est réellement très-rapide et souvent, d'un jour à l'autre, aux symptômes d'une bronchite succèdent les signes bien tranchés d'une pneumonie déjà généralisée. Sauf celte exception, le début est presque toujours lent, et, avant que les premiers soupçons qu'on peut avoir sur l'existence de la pneumonie se convertissent en probabilité ou en certitude, il faut au moins deux ou trois jours. On sait qu'il n'en est point ainsi de la pneumonie lobaire dans la plupart des cas.

Il est très-difficile de déterminer d'une manière un peu précise quelle est la durée de la pneumonie lobulaire. En effet, comme cette maladie atteint rarement des sujets primitivement en bonne santé, il arrive que les maladies dans le cours desquelles la pneumonie se développe ont déjà porté à l'organisme une atteinte plus ou moins profonde, et il est beaucoup de cas dans lesquels l'enfant affaibli ne peut résister que pendant peu de jours à celte maladie, quoiqu'elle ne soit pas très-étendue.

D'un autre côté, si l'on n'assiste pas au début de la pneumonie, ou si l'on n'y apporte pas une extrême attention, l'époque de ce début peut être très-difficile à saisir, l'invasion ayant lieu presque toujours d'une manière graduelle et quelquefois presque insensible. En écartant les cas dans lesquels il existe une complication importante et grave, ceux où la constitution a été profondément détériorée par des maladies antérieures, et ceux où l'observation a pu ne pas être très-exacte, nous avons reconnu que la pneumonie lobulaire avait en général une durée plus longue que la pneumonie lobaire des adultes et des enfants. Mais il ne

d:agxostic et pronostic. 2b 1

nous est pas possible d'assigner les termes précis de cette durée, à cause des nombreux éléments qui compliquent chaque fait et qui sont de nature à modifier la marche de la maladie. Les observations qui nous serviraient à cette détermination présentent trop de différences entre elles sous d'autres rapports pour pouvoir les réunir toutes et en déduire une durée moyenne ; et, d'autre part, elles sont trop peu nombreuses pour en former plusieurs catégories distinctes. Seulement , nous devons faire remarquer que la plus longue durée de la pneumonie lobulaire, s'observe surlout dans les cas de guérison. Dans les cas de mort , nous n'avons jamais vu les symptômes aigus durer plus de vingt-cinq à trenle jours ; tandis que dans des cas suivis de guérison nous avons vu des signes, surtout les signes physiques , avec la toux et la dyspnée , se prolonger pendant un mois et demi à deux mois.

La terminaison de la pneumonie lobulaire est bien plus souvent funeste que celle de la pneumonie lobaire , surtout à l'hôpital des Enfants où rien n'est plus rare que de voir la maladie guérir, pour peu qu'elle s'annonce avec quelque gravité. Nous verrons un peu plus tard comment s'explique cette issue malheureuse dans la plupart des cas. Disons seulement à présent que sur un total de soixante-un cas, la mort est survenue chez quarante-huit malades ; huit ont obtenu une guérison complète; cinq ont été emmenés de l'hôpital dans un état de guérison incomplète, mais assez avancée chez la plupart pour être considérée comme probable.

Diagnostic cl pronoslic.

Malgré les progrès que l'art du diagnostic doit à l'auscultation et à la percussion appliquées au\ maladies de poitrine, malgré les travaux d une grande valeur que ces dernières années ont vu éclore sur la pneumonie des enfants, il faut cependant avouer encore aujourd'hui que le diagnostic de la pneumonie lobulaire laisse beaucoup à désirer. La plupart des praticiens à qui l'on demanderait un avis

252 PNEUMONIE LOBULAIRE.

sincère sur ce sujet , répondraient que le plus souvent ils sont fort embarrassés pour distinguer positivement le catarrhe pulmonaire de la pneumonie lobulairc; que d'ailleurs, cette distinction ne leur paraissant pas très-importante pour le traitement, ils ne s'attachent pas à la faire et à surmonter les difficultés qu'on y rencontre. Nous n'espérons pas lever complètement ces difficultés , mais nous pensons qu'après la lecture des développements dans lesquels nous allons entrer, on pourra dans l'immense majorité des cas , porter un diagnostic certain ou au moins trèsprobable, et faire une distinction que nous ne croyons inutile ni pour le pronostic, ni pour la thérapeutique, comme nous tâcherons de le démontrer.

Pour étudier convenablement cette question , il est nécessaire de rappeler en peu de mots les trois variétés de pneumonie que nous avons admises au point de vue anatomique.

La première est celle qui , pendant toute sa durée, reste à l'état disséminé, n'occupe que des lobules séparés les uns des autres. C'est la pneumonie lobulairc simple disséminée.

La deuxième est celle qui , après être restée pendant un temps variable d'un à plusieurs jours à l'état de pneumonie lobulairc disséminée , passe à l'état de pneumonie généralisée et donne dans un ou plusieurs points de la poitrine les signes de la pneumonie lobaire.

La troisième , enfin , est celle qui, d'emblée, par uno généralisation très-promple , fournil les signes d'une pneumonie lobaire, sans qu'on ail pu nettement apprécier l'état lobulaire.

De ces trois variétés , la première est, sans contredit, celle dont le diagnostic est le plus difficile; il faut même avouer que jamais il ne comporte une certitude complète, et, pour le porter, il faut procéder plutôt par induction et par l'appréciation des signes rationnels que par celle des signes physiques. Ceux-ci ne sont, en effet , que ceux de la bronchite , c'est-à-dire des râles secs ou humides à bulles plus ou moins volumineuses,

suivant le calibre des bronches qui en sont le sié"e. Le râle crépitant lui-même peut aussi bien se produire dans les extrémités capillaires des bronches que dans les vésicules, cl nous pensons que chez les enfants, en raison de la brièveté ordinaire de la respiration, l'air, pénétrant difficilement à travers les petites bronches remplies de liquide, arrive rarement aux. lobules malades; de telle sorte que le râle crépitant, qu'on perçoit dans les inspirations ordinaires , a probablement pour siège les petites bronches et non la cavité spongieuse des lobules. La matité et le soulle bronchique manquent dans la véritable pneumonie disséminée, et lorsqu'on perçoit ces signes , on doit considérer la pneumonie comme déjà généralisée ; car, pour leur donner naissance, il faut une masse hépalisée qui ait environ deux pouces de diamètre. Il est un signe quelquefois assez prononcé pour être de quelque secours , c'est la respiration dure; mais, dans la plupart des cas, il faut une grande habitude pour la saisir.

Reste donc l'appréciation des signes rationnels. Tant que la bronchite existe seule et siège dans les bronches de premier et second ordre, la toux et la dyspnée ont une intensité médiocre, ou , si la toux est intense, elle revient par quintes, cl la dyspnée n'est pas en raison de l'intensité de la toux. Mais ce qui est plus caractéristique, c'est que la fièvre manque ou bien ne revient que le soir, en rapport avec les exacerbai ions de la bronchite. Mais si l'inflammation pénètre dans les petiles bronches , comme un certain nombre de lobules ne tardent pas à être envahis, on voit la toux et la dyspnée augmenter, la fièvre s'allume et reste continue ; enfin, après un petit nombre de jours, on remarque un amaigrissement qu'une bronchite datant quelquefois de plusieurs semaines n'avait pu produire, tant qu'elle existait seule.

En résumé, la pneumonie lobulaire présente, dans tout son cours, les signes du catarrhe pulmonaire , et ne fait que donner aux symptômes de réaction une intensité qu'ils n'offriraient point, si l'hépatisation lobulaire ne venait s'ajouter à l'état morbide des bronches.

*'"' PNEUMONIE LOniXAtRE.

La deuxième variété de pneumonie lobulaire n'offre de ■véritables difficultés que dans sa première période, c'est-àdire avant d'être généralisée ; et ici sont applicables toutes les considérations que nous venons d'émettre relativement à la première variété, en remarquant toutefois que l'augmentation d'intensité des symptômes rationnels survient ordinairemement plus vite et d'une manière plus tranchée. Quand la période de généralisation est établie , on ne rencontre plus, en général, que de médiocres difficultés. Les signes physiques sont encore ceux de la bronchite ; mais il s'y joint ceux de la pneumonie lobaire dans un ou plusieurs points de la poitrine, c'est-à-dire le son mat, la respiration bronchique et la bronchophonie. Les râles n'ont toujours qu'une valeur relative à l'élément bronchique plutôt qu'à l'élément parenchymateux, et, dans certains cas, ils deviennent une source d'obscurité: ainsi, nous avons plusieurs fois constaté que les râles ronflants et muqueux peuvent masquer la respiration bronchique , là où l'autopsie montre ensuite qu'elle a dû se produire.

En raison de son siège , il arrive aussi quelquefois que la pneumonie , quoique généralisée , ne fournit aucun signe physique caractéristique : c'est dans les cas rares , il est vrai , où l'inflammation s'est concentrée , soit à la face diaphragmatique du poumon, soit à sa face médiastine, soit dans ses bords , soit dans les lobules superficiels seuls de la face costale.

La troisième variété est facile à diagnostiquer comme pneumonie ; mais la véritable difficulté consiste à reconnaître son origine lobulaire. Ainsi l'hépatisation se caractérise facilement par le son mat et la respiration bronchique ; mais, pour la distinguer de celle qui est primitivement lobaire et franche, on observera qu'elle a été précédée de bronchite aiguë ou chronique , et que la persistance de celle-ci s'annonce encore par la présence du râle ronflant, sibilant ou muqueux ; enfin, beaucoup plus souvent que la véritable pneumonie lobaire franche , elle est double et même multiple dans un même côté de la poitrine.

On voit donc que dans toutes les pneumonies lobulaires,

il y a deux éléments à reconnaître : l'élément bronchique et l'élément parenchymaleux, et le diagnostic n'est Lien complet qu'autant qu'on a pu déterminer dans quel rapport de prédominance relative ces deux éléments se trouvent entre eux. Là où l'élément bronchique prédomine, il ne faut pas méconnaître l'élément parenchymateux, de même que là où celui-ci est évident, il ne faut pas méconnaître l'existence de celui-là. La véritable manière de comprendre le diagnostic de cette maladie consiste , au lit du malade , non pas à se demander s'il est atteint de bronchite ou de pneumonie, mais à se poser le problème suivant : 1" Dans le cas où l'élément bronchique est bien caractérisé, existe-t-ilavec ou sans élément parenchymaleux ? en d'autres termes, a-t-on affaire à une bronchite seule ou à une bronchite avec pneumonie ? 2° Dans le cas où, au contraire, l'élément parenchymaleux est évident, existe-t-il seul ou avec élément bronchique ? c'est-à-dire s'agit-il d'une pneumonie lobaire d'emblée ou d'une pneumonie pseudo-lobaire dont l'origine est lobulaire ou bronchique:' Or, pour résumer tout ce qui précède, nous dirons que l'élément bronchique se caractérise par les commémoralifs et la nature des râles, tandis que l'élément parenchymateux se caractérise par l'intensité des symptômes locaux et généraux, et souvent par des signes physiques , le son mat et la respiralion bronchique.

Nous tenons maintenant à prouver que le diagnostic précis des deux éléments de la pneumonie lobulaire ne saurait être indifférent, ni pour le pronostic, ni pour le traitement, et qu'on ne peut, en effet, assimiler à la pneumonie lobulaire ni la bronchite simple, ni la pneumonie lobaire. Dans l'immense majorité des cas, excepté ceux où elle revêt l'intensité du catarrhe suffocant, la bronchite n'offre aucune gravité immédiate. De même, la pneumonie lobaire vraie est une inflammation parenchymaleuse simple qui, contenue dans certaines limites d'intensité , a une tendance naturelle à se terminer le plus souvent par résolution. Il n'en est plus ainsi de la pneumonie lobulaire : celle-ci est une phlegmasie parenchymateuse surajoutée à

250 PNEUMONIE LOUULAIIlE.

une inflammation catarrhale, c'est-à-dire à cette espèce d'inflammation qui est remarquable entre toutes, sinon par sa gravité immédiate , du moins par sa ténacité et son extrême tendance à ne jamais se terminer par résolution. Or, sous l'influence de cette inflammation catarrhale, qui agit comme une véritable épine et comme un stimulus pour les parties voisines, il est facile de comprendre commentle travail morbide , dont les lobules sont le siège , doit tendre par son intensité , ou plutôt peut-être par sa seule durée, à dépasser les limites compatibles avec la résolution de l'inflammation.

Il n'est pas moins évident , sous le rapport du traitement, qu'il n'y a pas d'identité à établir entre la pneumonie lobulaire et l'une ou l'autre des deux maladies en question : ainsi, la bronchite simple ne réclame, en général, qu'un traitement peu actif ; de son côté , la pneumonie lobaire franche, comme nous l'avons dit, ne demande qu'à être contenue dans certaines limites d'intensité pour se résoudre. Mais dans la pneumonie lobulaire ce n'est plus assez de contenir et de modérer l'intensité de l'inflammation, il faut surtout l'empêcher de persister; et celte persistance prenant sa source dans l'existence primordiale du catarrhe bronchique, c'est celui-ci que la thérapeutique doit le plus s'efforcer de détruire ou de diminuer. Le praticien qui , dans certaines pneumonies lobulaires (celles qui sont disséminées, lre Variété), ne verrait autre chose que des bronchites, nous semblerait aussi éloigné du véritable point de vue auquel il convient de se placer pour la thérapeutique , que celui qui, dans d'au-très pneumonies lobulaires ( celles qui sont généralisées et ont l'apparence lobaire , 2e et 3e Arariétés) , ne verrait que des pneumonies lobaires franches, et rien au-delà de l'inflammation parenchymateuse du poumon. Celui qui voudra se pénétrer de la véritable nature de la pneumonie lobulaire et baser sur elle les indications thérapeutiques , ne devra jamais oublier que le catarrhe bronchique précède l'inflammation du parenchyme, l'accompagne toujours et lui survit dans les cas , malheureu-

sèment trop rares, où la mort n'arrive pas pendant le cours delà pneumonie.

Il résulte de ce qui précède que la coexistence constante de l'élément catarrhal bronchique avec la pneumonie tabulaire , est la véritable cause de sa gravité et ne permet pas, sous le rapport du pronostic , de la comparer à la pneumonie lobaire. Si l'on voulait conclure d'après les résultats qu'on observe à l'hôpital des Enfants-malades de Paris , on serait tenté d'admettre que la pneumonie tabulaire est presque nécessairement mortelle. Mais pour connaître rigoureusement sa gravité, il faudrait l'observer en l'absence de complications, ou du moins au milieu de conditions hygiéniques différentes et meilleures que celles qu'on rencontre dans cet hôpital. Car, en étudiant de près la nature de la maladie comme nous allons achever de le faire dans un instant , on n'est nullement porté à croire qu'elle doive résister aussi souvent à un traitement bien dirigé , lorsque les conditions antérieures et les circonstances environnantes sont favorables. Il nous paraît probable , d'après le dire général des praticiens et ce que nous avons déjà vu par nous-même, que , dans la pratique civile ,1a guérison est plus fréquente que dans les hôpitaux des enfants. Mais on ne peut encore asseoir un jugement cerlainsur ce fait , parce que la science manque de documents, et nous ne saurions faire un appel trop pressant au zèle des médecins qui , par des travaux consciencieux, pourraient éclairer cet intéressant sujet.

Quoi qu'il en soit, nous allons donner ici les résultats que nous avons observés à l'hôpital des Enfants. Sur soixanteun cas de pneumonie tabulaire, quarante-huit se sont terminés parla mort, huit par une guérison complète , cinq malades ont été emmenés par leurs parents dans un état de guérison encore incomplète, mais qui paraissait assez probable pour la plupart. Nous remarquerons encore que, sous le rapport de la mortalité, il y a une grande différence entre les enfants âgés de moins de cinq ans et ceux qui ont dépassé cet âge. En effet, les premiers, au nombre de quarantecinq, ont fourni trente-huit morts, et les seconds, au nom-' bre de seize, en ont fourni seulement dix.