TOME il

258 TNEUMOME LOEULAIRE.

Sur les huit malades qui ont guéri complètement , trois étaient âges de quatorze ans. L'un d'eux eut une pneumonie lobulaire disséminée, sans autre complication que la bronchite qui en est inséparable ; il était bien constitué et d'une bonne santé habituelle. Les deux autres eurent la rougeole qui se compliqua d'une pneumonie lobulaire généralisée très- intense , dontla guérison fut lente , mais complète. Les antécédents de ces deux malades étaient satisfaisants. Le malade âgé de six ans ayant une bonne constitution , admis à l'hôpital pour un prurigo, y contracta la rougeole, qui, vers le déclin de l'éruption, secompliqua d'une pneumonie généralisée peu intense. Le malade âgé de Cinq ans eut une pneumonie liée à l'existence de la fièvre typhoïde. Celui de trois ans avait eu la rougeole cinq semaines avant son admission à l'hôpital; cette maladie avait laissé à sa suite de la diarrhée et de la toux; peu a peu la bronchite passa à l'étatde pneumonie. Enfin, celui dedeux ans était faible de constitution et toussait depuis longtemps ; mais il n'existait aucune complication importante , et la pneumonie lobulaire, qui succéda au catarrhe, ne fut pas très-intense.

On voit par tous ces détails , que les cas de guérison sont tout-à-fait en rapport avec l'absence de la plupart des circonstances qui aggravent le plus la pneumonie lobulaire. Ainsi , toutes choses égales d'ailleurs, ces circonstance sont : 1° l'âge peu avancé de l'enfant; 2° l'épuisement de sa constitution par des maladies chroniques antérieures, ou par de mauvais soins; 3° le développement de la pneumonie dans le cours d'une fièvre éruptive , surtout de la rougeole.

Enfin , le pronostic sera encore bien plus fâcheux si toutes ces circonstances sont réunies chez le même sujet : c'est ce qui s'observe le plus souvent à l'hôpital des Enfants-malades. Là on voit beaucoup de petits enfants de deux ou trois ans, affaiblis par des maladies antérieures, qui contractent la rougeole. Cette maladie, dans de si mauvaises conditions, se complique souvent de pneumonie, et la mort en est la conséquence ppesque infaillible.

NATCHE. 259

Nalurc de la [itieiimouie lobulaiie. ^""'Ç'

Il serait inutile et fastidieux de rappeler ici les considérations répandues dans les pages précédentes , à l'aide des quelles nous avons avons tâché de démontrer que la pneumonie lobulaire n'est pas une inflammation simple du parenchyme pulmonaire. Nous devons seulement répéter qu'au point de vue anatomique , étiologique et symplomatologique, rien n'est plus évident que la nature complexe de celte maladie qui résulte de l'union d'un élément bronchique avec un élément pulmonaire, et de la connexion intime d'une inflammation catarrhale avec une inflammation parenchymateuse. Nous avons fait voir qu'elle ne pouvait pas plus être réduite à l'un de ces deux éléments qu'à l'autre, et qu'on ne pouvait l'assimiler ni au catarrhe bronchique simple ni à la pneumonie franche. Mais elle emprunte de ses deux éléments, comme d'une source double, les caractères propres aux inflammations catarrhales d'une part, et ceux qui appartiennent aux inflammations parcnchymateuses ou phlegmoiieuses , d'autre part; c'est-à-dire, la durée, la persistance d'un côlé, et, de l'autre, l'acuité et l'influence réaclionnellc. Enfin, nous avons insisté sur la nécessité d'arriver par un diagnostic exact à la détermination de la nature complexe de la maladie, à cause des conséquences importantes qui en découlent pour le pronostic et le traitement.

Nous croirions avoir assez fait pour démontrer la véritable nature de la pneumonie lobulaire si , dans ces derniers temps , quelques auteurs séduits par une ressemblance qui n'est qu'apparente, n'avaient eu l'idée de comparer cette maladie aux altérations qu'on voit survenir dans le poumon, lorsque le sang est vicié par le pus résorbé. Nous ferons remarquer d'abord, que ce rapprochement ne s'est pas présenté à l'esprit de la plupart de ceux qui ont fait une étude spéciale et minutieuse de la pneumonie lobulaire des enfants. C'est surtout dans des critiques bibliographiques insérées dans la Ginette médicale , que nous

îfifl PNEL'UOME LOBULMRE.

trouvons cette opinion nettement articulée et défendue par M. Genest. Nous croyons que ceux qui l'ont émise ou qui l'ont adoptée, se sont laissé entraîner par de fausses analogies et n'ont pas fait de celte question l'objet d'un examen assez approfondi. .

En effet , les analogies entre ces deux maladies se réduisent à une seule, qui est la forme lobulaire de l'altération du poumon. Elle nous semble de peu de valeur ; car si l'on considère que, dans le cas de viciation purulente du sang, ce liquide a une tendance manifeste à se déposer par foyers isolés, non pas seulement dans le poumon, mais encore dans le foie , dans le cerveau , dans tous les organes parenchymateux, en général, ainsi que dans le tissu cellulaire, on conviendra que le siège disséminé ou lobulaire des abcès du poumon n'a rien de spécial et n'est qu'un effet d'une cause générale qui se manifeste par des effets semblables dans tous les autres organes .Or, pour inférer de l'existence de l'effet à celle de la cause, il faudrait prouver que de semblables effets se produisent dans d'autres organes ; en d'autres termes plus clairs, pour conclure de la forme lobulaire de la pneumonie à une viciation du sang analogue à la viciation purulente, il faudrait trouver d'autres preuves de l'existence de cette viciation dans ses effets sur d'autres organes et dans les causes générales qui sont supposées lui donner naissance. Mais l'observation et l'induction sont également impuissantes pour produire ces preuves, et il est facile d'opposer à la seule analogie que nous venons d'admettre, une foule de différences radicales et inconciliables.

Il suffit de les énumérer pour les rendre évidentes et incontestables. Ainsi , la pneumonie lobulaire des enfants ne s'accompagne pas plus souvent que toute autre maladie catarrhale et inflammatoire d'abcès dans les viscères ou dans le tissu cellulaire, ni d'épanchement de pus dans les articulations. Ses symptômes n'ont point en général la forme typhoïde de ceux de la viciation purulente , et la forme adynamiqueou ataxiquedans la pneumonie lobulaire ne paraît pas plus fréquente que dans la pneumonie lobaire. Les

NATURK. 261

causes de la pneumonie tabulaire n'ont, pour la plupart, aucune analogie avec celles de la vicialion purulente ; si quelques-unes d'entre elles agissent à la vérité sur l'ensemble de la constitution, elles ne sont que prédisposantes, et rien ne permet de supposer qu'elles soient capables d'altérer le sang à la manière d'un poison , comme fait le pus ; leur action se borne évidemment à débiliter l'organisme et à appauvrir le sang. Enfin , si l'on étudie de près les caractères anatomiques de l'altération tabulaire du poumon dans le cas de vieiation purulente , on verra qu'ils ne sont point semblables à ceux de la pneumonie tabulaire proprement dite. Pour faire ressortir cette différence , nous ne pouvons mieux faire que d'emprunter à M. Grisolle la description suivante : « Leur point de départ (des abcès métastatiques du poumon) est une ecchymose ou plutôt une véritable apoplexie capillaire, sans déchirure des poumons, mais dans laquelle un sang noir se trouve intimement combiné avec les tissus. Il en résulte des noyaux durs dont le volume varie entre celui d'une petite lentille et celui d'une grosse noix ; ces noyaux présentent d'abord à la coupe une surface uniforme ou d'un noir un peu plus foncé au centre qu'à la périphérie ; mais à une époque plus avancée , on découvre çà et là des points opaques et purulents qui deviennent de plus en plus manifestes et envahissent bientôt toute la surface; enfin, le noyau se ramollit du centre à la circonférence, et finit par se convertir en un abcès dont le pus est le plus souvent blanc , épais et

plilegmoneux Beaucoup de personnes comparent les

abcès que je viens d'étudier à la pneumonie tabulaire ; mais ces deux ordres de lésions n'ont aucun rapport entre elle:. ; non-seulement elles sont essentiellement distinctes par la nature des causes qui président à leur développement, mais encore les caractères anatomiques sont tout-à-fail différents. En effet, la pneumonie tabulaire présente celte série de transformations qu'on observe dans les pneumonies ordinaires, et ce n'est que dans des cas fort rares qu'on la voit se terminer par des collections purulentes ; tandis que, dans les pneumonies métastatiques, une hé-

262 PNEUMONIE LOBULAIBE.

morrhagîe interstitielle semble être le point de départ ; l'inflammation parcourt rapidement ses périodes , et amène presque nécessairement la formation de plusieurs abcès circonscrits (1). »

Traitemenl.

Le traitement de la pneumonie lobulaire est la partie de son histoire qu'on a le plus négligée. Rien de moins satisfaisant que ce que l'on trouve trouve sur ce sujet dans les travaux publiés depuis vingt ans. La science est restée stationnaire ; elle n'a point su faire avancer d'un pas égal la thérapeutique avec l'anatomie pathologique et l'art du diagnostic, et maintenant elle présente à nos yeux une lacune déplorable provenant de ce que les notions que nous avons sur la pneumonie lobulaire reposent toutes sur des travaux dont les matériaux ont été recueillis dans les hôpitaux. On conçoit difficilement que les faits fournis parla pratique privée n'aient pas été l'objet de recherches plus fructueuses, et l'on a toute raison de croire que ces recherches feraient connaître des résultats importants.

En face des circonstances défavorables accumulées dans les hôpitaux, l'insuccès de toutes les médications n'a rien qui doive surprendre , et ce qu'il y a de plus extraordinaire,, c'est, au contraire, que cet insuccès se démente quelquefois. Peut-on recueillir des faits puisés à cette source autre chose qu'un doute et une incertitude profonde sur l'efficacité de tous les traitements ? Aussi voit-on cette disposition sceptique n'inspirer aucun essai thérapeutique sérieux. On ne prend aucun soin de rechercher des indications spéciales ; on fait, en courant, une application empirique de telle ou telle médication , et puis l'on compte les cas dans lesquels elle a réussi , ceux dans lesquels elle a échoué , et l'on conclut que toutes ces médications valent à peu près autant les unes que les autres, c'est-à-dire qu'elles

(1) Traité de la Pneumonie , png. b~ , 58 et 39.

TRAITEMENT. 2(3 î

ne valent rien. Quelle source de découragement pour celui qui demande à la science des notions satisfaisantes pour son esprit, et des principes propres à le diriger dans la pratique de l'art !

Ce serait , sans doute , une prétention téméraire de notre part que d'espérer combler cette immense lacune, d'ailleurs facile à signaler ; car nous ne possédons nous-même que des matériaux presque tous recueillis dans un hôpital, et nous savons combien ils nous laissent, malgré le nombre considérable de nos observations, pauvre de faits concluants sous le rapport thérapeutique. Cependant, si l'expérience nous fait défaut dans le cercle trop étroit de nos observations, ne pouvons-nous pas, maintenant que la nature de la maladie nous est connue ainsi que l'ensemble des conditions qui président à son développement et modifient sa marche, rechercher et établir sur une base sûre des indications rationnelles? En effet, la nature de la pneumonie lobulaire nous est aussi bien connue que celle de beaucoup d'autres maladies inflammatoires , puisqu'elle ne consiste, en réalité, que dans la réunion d'une inflammation parenchymateuse avec une affection catarrhale aiguë ou chronique. Nous savons encore que , comme toutes les inflammations en général , elle peut être soumise à l'influence d'un génie particulier ; ainsi , de même que l'angine scarlalineuse offre quelque chose de spécial, sans cesser d'être une inflammation , de même la pneumonie lobulaire morbilleuse est une inflammation soumise à l'influence d'une cause palhogénique toute spéciale : de là une nouvelle source d indications tantôt principales, tantôt secondaires par rapport à celles qui reposent sur la maladie elle-même. Enfin, les conditions générales ou individuelles, externes ou internes, au milieu desquelles la pneumonie prend naissance, deviennent la source d'indications nombreuses qu'il faut ajouter à celles que nous avons déjà indiquées.

Nous diviserons donc les indications en deux ordres, suivant qu'elles sont fondées sur la nature de la maladie, mi sur ses causes et les ciiconslances-accessoires.

-"* PNEUMONIB LOBULAIRE.

A. Indications tirées de la nature de la maladie. — Ces indications se résument dans les deux suivantes , savoir : 1° Diminuer et annihiler, autant que possible, l'influence que le catarrhe bronchique exerce sur le développement , la persistance et l'extension de la pneumonie lobulaire , soit par la tendance de l'inflammation à se propager par continuité de tissu, soit par le séjour prolongé des mucosités dans l'intérieur des petites bronches , qui peuvent en être oblitérées et empêcher le passage de l'air dans les cellules des lobules correspondants.

2° Combattre directement l'inflammation parenchymateuse, lorsqu'elle existe, afin de la contenir dans des limites d'intensité telles que la résolution soit possible, et que le passage du deuxième au troisième degré n'ait pas lieu.

Cherchons quels sont les moyens les mieux adaptés à ces deux indications générales.

1° Comme le catarrhe , qui est un des éléments de la pneumonie, est presque toujours arrivé à sa période de maturité , époque à laquelle l'inflammation de la muqueuse bronchique est pour ainsi dire éteinte et remplacée par la supersécré lion muqueuse , il ne faut guères songer à le combattre par les émissions sanguines ; elles ont peu de prise sur lui , et il faut leur préférer les révulsifs cutanés et les évacuants. Dans quelques cas-, il est permis de déroger à ce principe : c'est lorsque le catarrhe est encore dans sa période de sécheresse , que l'inflammation paraît intense et fait craindre que , par sa marche serpigineuse , elle ne se propage aux lobules , avant même d'avoir atteint sa deuxième période. Ce cas se rencontre assez souvent dans les rougeoles qui se compliquent de pneumonie lobulaire, dans le cours ou vers la fin de la période d'éruption. A ce moment de la maladie, on voit la fièvre conserver une grande intensité , la toux et la dyspnée sont très-prononcées; cependant les râles sont encore peu humides , il n'y a pas de signes de pneumonie lobulaire généralisée, et, si elle existe déjà à l'état disséminé, il paraît cependant probable que le nombre des

lobules atteints est peu considérable, et que l'intensité des accidents tient en grande partie à l'intensité de la phlegmasie des bronches , inflammation encore sèche en beaucoup de points. Or , indépendamment des moyens particuliers que le caractère morbilleux de la maladie peut indiquer , il est certain qu'une émission sanguine peut être très-convenable, dirigée contre l'élément bronchique; et ici c'est plutôt une application de sangsues ou de ventouses qu'il faut employer, qu'une saignée générale. Il n'est pas besoin d'insister sur les motifs de cette préférence : ils sont bien connus; car on sait que les saignées capillaires sont plus avantageuses que les autres dans les inflammations des membranes muqueuses.

Mais à part le cas exceptionnel que nous venons d'indiquer, et quelques autres analogues mais rares, les moyens qui doivent être dirigés contre l'élément catarrhal sont les révulsifs cutanés et }es évacuants.

De tous les révulsifs cutanés, le vésicatoire nous paraît le meilleur, à cause de son efficacité constatée dans les bronchites simples , efficacité qui semble tout-à-fait en rapport avec sa manière d'agir. On est en droit de penser que la sécrétion morbide qu'il provoque à la surface du derme, soustrait à l'économie une partie des matériaux qui seraient transformés en mucosités parles bronches; car les lois d'équilibre qui régissent les sécrétions physiologiques, régissent aussi les sécrétions pathologiques. En général, on doit préférer le vésicatoire suppuratif au vésicatoire volant. Quant au lieu le plus opportun pour son application, nous n'bésitons pas à conseiller formellement de la faire au bras plutôt que sur la poitrine , et nous aimerions mieux appliquer simultanément deux vésicatoires , un à chaque bras, que d'en placer un seul sur le thorax. Chez les très-jeunes enfants, jusqu'à l'âge de cinq à six ans par exemple , le vésicatoire appliqué sur la poitrine entraîne trop d'inconvénients réels et difficiles à éviter, même par les soins les mieux dirigés. C'est surtout à l'hôpital des Enfants que ces inconvénients ont attiré notre attention : les principaux consistent en ce que l'ac-

266 PNEUMONIE LODl'I.AIUE.

tion primitive est toujours irritante et souvent capable d'accroître le mouvement fébrile ; en ce que les mouvements causés par celte irritation et par l'indocilité naturelle des enfants, tendent à augmenter l'inflammation du derme dénudé , augmentation qui , à son tour, est la source de vives douleurs, et qui le plus souvent donne à la plaie une sécheresse toul-à-fait contraire à l'effet qu'on doit attendre du vésicatoire, c'est-à-dire à une sécrétion purulente abondante. Dans le cas particulier qui nous occupe , comme en général dans toutes les maladies des enfants , il faut chercher dans le vésicatoire une action dérivative aussi peu douloureuse que possible ; car , chez eux, la douleur est un très-mauvais et souvent dangereux dérivatif (voy. 3e observation ). Il faut au contraire, par ce moyen , solliciter le plus possible une dérivation sécrétoire, et employer les pansements les plus convenables pour obtenir et prolonger ce mode d'action , sans offenser la sensibilité.

L'action du vésicatoire étant ainsi comprise , nous le plaçons incontestablement au-dessus des rubéfiants, des emplâtres stibiés, des escharotiques. L'action des premiers est fugace et cependant très-irritante, celle des seconds très-douloureuse et toujours moins prompte que celle des vésicaloires ; enfin , la cautérisation ne peut avoir un effet sensible que lorsque l'eschare est entraînée par la suppuration , c'est-à-dire à une époque déjà tardive. Ce n'est pas que nous voulions proscrire ces moyens; bien maniés, ils peuvent rendre de véritables services ; mais pour remplir l'indication qui nous occupe dans ce moment, ils sont réellement dans un rang secondaire par rapport au vésicatoire.

Nous allons rapporter ici une observation recueillie dans notre pratique , qui met en évidence les avantages du vésicatoire employé conformément aux principes que nous avons exposés.

6e obs. — Enfant de 8 mois -'^constitution lymphatique et catarrhalc; rhume qui s'aggrave peu à peu; pneumonie imminente prévenue par un vésicatoire au bras; guérison. — L'en-

fant de monsieur A. D. , demeurant à Lyon , né en juillet 1840, vint au monde un peu faible, menu et maigre. Allaité par sa mère qui jouit d'une bonne santé, il éprouva vers la fin du mois d'août, un catarrhe intestinal qui fut assez long et assez intense pour donner quelques craintes aux parents; heureusement la guérison se fit bien. Depuis ce temps l'enfant s'était beaucoup développé et fortifié; cependant il était habituellement pâle. L'hiver se passa sans accident; seulement de temps en temps, l'enfant présentait un peu de flux muqueux palpébral avec bouffissure des paupières. A plusieurs reprises aussi, il eut un écoulement muqueux nasal annonçant qu'il n'était pas moins sujet au coryza qu'au catarrhe oculaire. Vers le commencement de mars 1841, âgé de sept mois, il contracta un rhume et un coryza assez intenses pour troubler le sommeil , rendre l'humeur plus irritable et déranger parfois les digestions en provoquant quelques vomissements. Des moyens de traitement fort simples, dits adoucissants, et quelques précautions hygiéniques plus minutieuses qu'à l'ordinaire, suffirent en quelques jours pour ôter à celte indisposition toute son acuité. Cependant la toux ne se suspendit pas complètement; elle était grasse, et pendant le sommeil , on s'apercevait souvent qu'il y avait des mucosités dans le canal aérien, par le râle ronflant ou humide qui se passait dans la trachée et les grosses bronches. Cette persistance de la toux ne parut pas cependant exiger un traitement actif, parce que nous comptâmes sur les forces de l'organisme et sur le retour prochain du beau temps pour la voir disparaître; mais il n'en fut pas ainsi. Dans les premiers jours d'avril le temps était chaud et sec , tout-à-coup dans la semaine du 11 au 18, la température devint froide et humide, l'enfant se ressentit manifestement de cette variation atmosphérique; la toux devint plus prononcée surtout pendant la nuit, et comme elle revenait un peu par quintes, les parents craignaient que ce ne fût la coqueluche, d'autant plus qu'il y avait de temps en temps des vomissements; il n'y avait pas de fièvre. Pour remédier à ces quintes de toux que nous nous assurâmes n'être

2^8 PNEUM0N1B LOBULAIftE.

point la coqueluche, nous prescrivîmes, le 20 avril, un looch blanc avec addition d'un centigramme d'opium , en recommandant à la mère de l'enfanl de n'en donner qu'une très-petite quantité à la fois, de manière à ce que le looch pût suffire pour deux jours. Le lendemain , l'enfant n'avait pris que la moitié du looch tout au plus, et loin d'en avoir ressenti un bon effet, nous remarquâmes qu'il avait l'air assoupi , quoiqu'il n'eût pas dormi plus qu'à l'ordinaire; l'expression des yeux était lente, fatiguée, il n'y avait plus de gaité, mais un air de malaise bien visible. La peau était chaude, le pouls avait 120 à 130 pulsations. La toux avait été peu modifiée, et il y avait toujours des indices de la présence des mucosités dans les voies aériennes. Nous fîmes suspendre le looch opiacé et nous prescrivîmes uno tisane émolliente et un petit sinapisme à chaque jambe.

Le lendemain, 22 avril. L'effet de l'opium avait disparu ; mais il y avait encore 130 pulsations environ , de la chaleur à la peau et diminution de l'appétit. L'enfant, qui d'ordinaire tette abondamment , et mange chaque jour deux soupes assez copieuses, refuse maintenant toute autre chose que le lait de sa mère, et tette même moins abondamment que de coutume. — Expectalion.

Le 23 , même état. — Expectation.

Le 24, le petit malade ne va pas mieux. Le pouls est fréquent, la peau est chaude. La toux persiste, elle est grasse , mais sans expectoration apparente. La respiration est accélérée et courte, surtout pendant le sommeil. La poitrine est partout sonore ; mais il y a du râle muqueux et du râle sous-crépitant en plusieurs points de la poitrine. Dans cet état, nous n'hésitons pas à prescrire l'application au bras d'un vésicatoire de la largeur d'une pièce de trois francs. Le lendemain 25 , nous apprenons que le malade a été un peu agité la nuit. Mais nous n'en sommes pas surpris, en voyant que le vésicatoire mal assujetti s'est déplacé et a fait soulever l'épidémie dans une étendue plus que double de celle qu'on avait déterminée. Nous nous croyons fondé à mettre sur le compte du vésicatoire les symptômes d'agitation qu'on a observés, et nous atlen-

dons les effets de son action suppurative. Dès le jour suivant, il y a une amélioration qui devient très-prononcée le 27 avril. Plus de fièvre, toux moindre , mucosités moins abondantes dans les bronches , respiration moins accélérée. RetouT de l'appétit , faciès plus gai et plus naturel que les jours précédents. On remarque toutefois que le petit malade a notablement maigri. Les jours suivants, l'amélioration continue. Le vésicatoire suppure facilement et cause peu de douleur ; nous le faisons panser avec du cérat à la circonférence , et de la pommade au garou dans le centre , pour l'empêcher de se cicatriser trop vite.

Le 1er mai , l'enfant est dans un état très-satisfaisant ; il ne tousse presque plus pendant le jour ; la nuit seulement la toux revient de temps en temps et visiblement sous l'influence de l'accumulation de quelques mucosités dans les conduits aériens. — Nous recommandons de faire suppurer le vésicatoire encore pendant plusieurs jours , et nous permettons à la mère d'emmener son enfant à la campagne. Quelques jours après , nous apprenons que son rétablissement est complet.

Enfin, pour ne rien omettre dans cette observation, nous ajouterons que nous ne prescrivîmes à aucune époque de la maladie de tenir l'enfant couché plus longtemps que d'habitude. On ne le laissait dans son berceau que pendant son sommeil, et le reste du temps on le portait sur les bras. Nous recommandâmes aussi de porter le petit malade au grand air tous les jours dans lesquels la température fut convenable. Nous voulûmes par là , éviter les dangers du décubilus prolongé. Il est inutile de dire que cet enfant fut entouré de tous les soins que la sollicitude la plus tendre et la plus ingénieuse d'une mère peut inspirer.

Nous n'oserions pas affirmer que dans ce cas il y ait eu pneumonie lobulaire. Nous ne sommes pas porté à croire que le mal soit allé jusque là. Mais ce que nous croyons c'est que, sans le vésicatoire et en prolongeant l'expeclation, cette maladie serait très-probablement survenue. Ce dont nous sommes encore plus convaincu, c'est que cet enfant , s'il eût été transporté dans un hôpital dans l'état

2'(> PNEUMONIE LOBITAIUE.

où il était le 24 avril, y aurait presque infailliblement contracté la maladie que nous redoutions et y aurait sans doute succombé. Le vésicatoire nous parut positivement indiqué non seulement par les symptômes actuels, mais aussi par les antécédents qui annonçaient une disposition catarrhale et par le tempérament lymphatique du malade. Nous fîmes concourir à son action le soin d'éviter le décubitus prolongé et de faire respirer au malade un air sain et plus tard un air vif et sec capable d'imprimer aux bronches cette tonicité qui paraît une des conditions les plus propres à diminuer leur sécrétion, et à favoriser l'excrétion des mucosités qu'elles contiennent.

L'emploi du vésicatoire n'est pas également avantageux à toutes les périodes de la pneumonie lobulaire. Dans le cas que nous venons de rapporter, il a été mis en usage et il a réussi comme moyen préventif d'une pneumonie imminente. Convient-il également quand la pneumonie existe? Nous pensons qu'alors il faut tenir compte de l'acuité des symptômes locaux et généraux. Il nous paraît d'autant moins indiqué que la pneumonie s'accompagne d'une fièvre plus forte et de symptômes qui annoncent la part que le système nerveux prend à l'affection du poumon. D faut craindre d'augmenter l'éréthisme général. Il faut attendre que par d'autres moyens que nous examinerons toutà-l'lieure,la pneumonie ait été modérée dans son intensité, et que la fluxion sanguine qui se fait vers le poumon ayant diminué , la fièvre ait également baissé. Nous avons fait voir ailleurs que cette rémission des symptômes s'observe souvent; eh bien! c'est alors que le vésicatoire est de nouveau indiqué et peut rendre de grands services ; car il agit toujours directement contre le catarrhe et en même temps comme révulsif inflammatoire proprement dit contre l'inflammation parenchymaleuse ramenée à de nouvelles conditions, c'est-à-dire à un état sub-aigu.

La médication évacuante offre aussi de grandes ressources dans le traitement de la pneumonie lobulaire. Ici se présentent les vomitifs et les purgatifs. Parmi les vomitifs , l'ipécacuanha vient en première ligne. Les indications de

ce médicament nous paraissent être à peu près les mêmes que celles duvésieatoire. Il est d'autant plus convenable que la sécrétion catarrhale est plus abondante et qu'on est appelé dans une période plus différente de celle dans laquelle les symptômes généraux et locaux d'inflammation parenchymateuse ont le plus d'acuité.

Beaucoup de médecins ne répugnent pas à l'emploi de l'ipecacuanha dans la période aiguë , et malgré la présence de la fièvre. Mais, soit que la pneumonie lobulaire fasse exception à cette application, soit que l'âge seul soit la cause des différences que nous avons observées , nous pensons que l'ipecacuanha doit être prescrit avec réserve dans la période d'état et d'acuité de la maladie.

Des diverses préparations d'ipécacuanha, le sirop est celle qu'on doit préférer. Toutefois le sirop, quand il est employé seul, est un vomitif souvent infidèle et n'agit que comme purgatif. Il est donc avantageux d'y mêler une certaine quantité de poudre du même médicament , afin de déterminer plus sûrementle vomissement sur lequel ondoit fonder des espérancesde succès beaucoup plus que sur l'action laxative de l'ipecacuanha. En effet, les efforts qui accompagnent le vomissement facilitent certainement le rejet des mucosités qui séjournent dans les bronches, tandis que la sécrétion gastro-intestinale que provoque le médicament tend à tarir la source de la sécrétion de la muqueuse aérienne. Employé comme agent vomitif, l'ipecacuanha nous parait, chez les enfants , supérieur au tartre stibié. Tous les médecins l'ont appelé le vomitif par excellence. C'est en effet celui qui paraît le mieux approprié à un principe général qu'on ne doit pas perdre de vue dans le traitement des maladies des enfants et qui consiste à choisir parmi les médicaments ceux qui sont le moins susceptibles de dépasser les limites de l'action qu'on en attend. Il faut craindre de causer des perturbations violentes et profondes; il faut leur préférer des perturbations modérées et passagères qui ne sont nullement dangereuses. C'est sous ce rapport que le tartre stibié nous a paru avoir chez les enfants plus souvent que l'ipecacuanha certains inconvénients

272 PNEEMOME LOBDLAIilE.

qu'on doit toujours éviter. Avant l'âge de trois ans, on doit en gênerai prescrire quinze grammes de sirop avec un , deux ou trois décigrammes de poudre d'ipécacuanha ; de trois à six ans , dans trente grammes de sirop , trois à six décigrammes de poudre ; après six ans, dans quarante-cinq a soixante grammes de sirop , un gramme et même plus de poudre.

Les vomitifs ont presque toujours une action simultanée sur l'estomac et l'intestin de manière à déterminer des évacuations par haut et par bas. Mais lorsqu'on juge à propos de ne point faire vomir et que l'on veut contrebalancer la sécrétion morbide des bronches par une action soutenue et prolongée, mais modérée, sur la muqueuse intestinale, alors les purgatifs sont indiqués. Ceux qu'il faut préférer chez les très-jeunes enfants sont le sirop de manne, de rhubarbe, de fleurs de pêcher, etc. A un âge moins tendre , on emploie la manne , le calomel, l'huile de ricin , etc., etc.

2° Nous avons dit que la seconde indication générale est de combattre directement l'inflammation parenchymateuse , pour la contenir dans des limites qui rendent la résolution possible et empêchent la phlegmasie de passer du deuxième degré (hépatisation rouge) au troisième (hépatisation grise, suppuration).

Ici se présentent les émissions sanguines et les controstimulants.

En consultant ce qui a été écrit dans ces dernières années sur l'emploi des émissions sanguines chez les enfants atteints de pneumonie, on voit qu'il règne encore beaucoup d'incertitude sur leurs avantages, exagérés parles uns, niés par les autres. Malheureusement le manque de détails ne permet pas de voir clairement si les conclusions diverses des auteurs sont bien ou mal fondées , et leur conviction ne saurait passer facilement dans l'esprit d'un lecteur judicieux. Il est certain que les émissions sanguines ne peuvent convenir à tous les cas de pneumonie lobulaire, et que, dans le cours de cette maladie, il est infiniment rare qu'on puisse, par l'emploi de cette médication, ré-

pondre, même dans les cas les plus simples, à toutes les indications qui se présentent simultanément ou successivement. Mais il n'est pas moins certain que les proscrire dans tous les cas, sous divers prétextes qui ne sont la plupart que des hypothèses fausses, c'est se priver à tort des avantages incontestables qu'on peut souvent en retirer.

Nous n'hésitons point à proclamer l'utilité des saignées dans la période d'accroissement de la pneumonie lobulaire et dans sa période d'état, toutes les fois qu'elle s'annonce par des symptômes généraux et locaux véritablement aigus. Elles conviennent beaucoup moins dans la période d'imminence et dans la période de déclin ; c'est alors qu'elles cèdent le pas en général à la médicatiou évacuanle ou révulsive. En tirant du sang au malade on doit avoir pour but de s'opposer au raplus sanguin qui s'effectue vers le poumon sous l'influence des noyaux primitifs d'hépatisalion lobulaire, lesquels agissent comme de véritables centres d'attraction inflammatoire sur les parties voisines : en d'autres termes, on doit chercher à limiter le mal. D'autre part, on doit se proposer de modérer l'inflammation là où elle existe déjà de toutes pièces , afin qu'au lieu d'augmenter et d'amener la suppuration , elle puisse se terminer par résolution comme d'elle-même , si aucune cause étrangère ne la fait persister ou augmenter. Or, pour atteindre ce double but, on doit indifféremment employer la saignée générale ou la saignée localei'L'une et l'autre conviennent peut-être généralement. Cependant, plus le raplus sanguin paraît récent et violent , plus il y a indication positive pour la saignée générale; plus au contraire l'inflammation est ancienne et profondément fixée sur le poumon , plus les sangsues seront capables de la diminuer par leur action spolialive et dérivalive tout-à-la-fois. Le plus souvent ces deux espèces de saignée peuvent être employées successivement en commençant par la saignée générale. Celle-ci a une action hyposthénisante , immédiate et plus prompte, mais moins durable, parce qu'elle n'enlève à la circulation que du sang veineux. La saignée capillaire exerce une action analogue plus profonde et plus duratome i, 18

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Lie, parce qu'elle enlève au sujet un sang en partie artériel.

Si les saignées sont utiles, même chez les plus jeunes enfants , il est extrêmement important de mesurer les limites dans lesquelles il faut se tenir pour en retirer de bons résultats dans la pratique. C'est ici que le trop et le trop peu offrent deux écueils presque aussi dangereux l'un que l'autre. En saignant trop, on épuise la force vitale nécessaire à l'enfant pour résister plus tard à l'élément catarrhal qui aura persisté après l'élément inflammatoire. Qu'on saigne trop peu, l'élément inflammatoire et parenehymaleux continuera ses progrès , et l'iiépalisation rouge pourra faire place à l'hépatisation grise. Nous ne pensons pas qu'il faille jamais espérer ni tenter de juguler une pneumonie tabulaire par les émissions sanguines. L'Age des sujets et la nature de la maladie s'y opposent formellement. Par là, on s'exposerait au moins à priver le malade des forces qui lui sont indispensables pour résister au catarrhe persistant el pour favoriser la médication qu'il reste à diriger contre ici élément morbide qui non-seulement précède el accompagne la pneumonie tabulaire, mais encore lui survit. Ce que l'on doit tenter d'obtenir par les émissions sanguines, c'est une diminution notable des symptômes généraux et locaux liés à la phlegmasie parenchymaleuse. Ce ne serait pas loul-àfait assez d'avoir empêché son accroissement, mais ce serait assez d'avoir , sinon diminué , au moins limite son étendue et modéré son intensité. Là devra s'arrêter l'emploi des émissions sanguines, mais non le rôle du médecin qui ne doit jamais perdre de vue, nous ne saurions trop le répéter, qu'il lui reste à combattre un élément morbide plus dangereux que celui dont il a fait à moitié justice , parce que sa marche est plus insidieuse et moins menaçante en apparence ; c'est-à-dire , l'élément catarrhal, qui, s'il n'est pas sans relard et franchement attaqué , fera persister l'inflammation dans le parenchyme et transformera l'hépatisation rouge en hépalisation grise.

La quantité de sang à évacuer par les saignées générales et locales varie suivant l'âge. Ainsi , par la phlébotomie, on

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doit retirer, à un an, trente grammes de sang; à deux ans, soixante; ainsi de suite, environ autant de fois trente grammes que l'enfant a d'années. Pour les sangsues, c'est en général en nombre double de celui des années qu'on les applique jamais cette proportion doit aller en diminuant à mesure qu'on s'éloigne de la naissance. Ces quantités d'ailleurs ne sont point absolues et sont modifiées suivant d'autres circonstances.

Une autre médication qu'il faut mettre presque sur la même ligne que les évacuations sanguines est l'emploi du tartre stibié à baute dose. Les indications sont les mêmes. Cependant, il faut remarquer que la sédalion qu'on espère obtenir de l'émétique est rarement immédiate; que, le plus souvent, la tolérance ne s'établit pas d'emblée et que, par conséquent, il peut être quelquefois dangereux de laisser marcher l'inflammation pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures. Il faut donc, comme Laennec le pratiquait et comme on le conseille généralement dans le traitement de la pneumonie , commencer par une ou deux émissions sanguines , et ne prescrire l'émétique qu'après leur emploi , le même jour ou le lendemain.

Nous avons comparé avec soin l'action de l'émétique chez les enfants et chez les adultes et il nous a paru démontré que chez les premiers , la tolérance s'établissait plus promptement et plus facilement, mais qu'elle n'avait pas une durée plus longue. D'ailleurs, l'addition du sirop diacode dans la potion stibiée, négligée par beaucoup de praticiens, a réellement l'avantage de faciliter la tolérance. Celle-ci est presque toujours avantageuse, et nous croyons fermement que l'émétique employé à haute dose dans les maladies fébriles et inflammatoires est beaucoup plus utile quand il exerce une action contro-slimulante et immédiatement sédative que lorsqu'il produit les vomissements et la diarrhée. On pourrait croire au premier abord que les vomissements et la diarrhée, déterminés par l'émétique, doivent opérer une dérivation utile par rapport à la pneumonie lobulaire ; mais comme ces effets n'ont lieu que par suite de l'action irritante de l'émétique sur la muqueuse

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digestive, cl comme celle irrilalion artificielle surprend l'économie déjà au milieu d'un état sthénique et inflammatoire, il survient quelquefois une concentration extrême des forces vitales vers les viscères intérieurs, d'où résulte une supersédation apparente , et en réalité une perturbation profonde dans tout l'ensemble des symptômes généraux. C'est alors que le praticien peut perdre sa roule ; les indications lui échappent, ou plutôt il est obligé de combattre des épiphénomènes, pendant que l'affection locale, la phlegmasie pulmonaire reste livrée à elle-même. Sans doute, dans la plupart des cas celte intolérance est moins complète et n'a pas d'inconvénients sérieux; mais comme elle ne nous a jamais paru utile, c'est sur ce fait d'observation que nous nous sommes appuyé pour dire , en parlant de la médication évacuante et en particulier de l'ipécacuanha (pag. 271), que son emploi nous paraissait contre-indiqué par l'existence de la fièvre.

L'observation suivante va nous montrer les inconvénients attachés à une intolérance complète de l'émétique, et, parla, nous faire pressentir combien ce médicament pourrait être souvent nuisible, si on le prescrivait, dans la période d'acuilé, comme agent vomitif et non pas comme contro-stimulant.

7e Obs. — Enfant de 11 ans; rhume intense qui dégénère rapidement en pneumonie lobulairc généralisée; accidents produits par l'émétique à haute dose; guérison. — M"0 A. 1?., âgée de 11 ans , demeurant à Paris , d'une assez forte constitution, et d'une santé habituellement bonne, d'un lempéranientlymphalique et nerveux très-prononcé, contracta vers la fin de janvier 18Ï0, un rhume qui, pendant quelques jours, ne donna aucune inquiétude. Yers le milieu du mois de février, et dans l'espace de deux ou trois jours , les symptômes s'aggravèrent d'une manière inattendue ; la malade fut obligée de s'aliter, et une fièvre intense s'alluma- Le docteur Sellier, médecin ordinaire de la famille, vit la malade avec nous qui lui donnions nos soins, plutôt encore comme ami que comme médecin. Nous reconnûmes l'existence d'une bronchite aiguë très-étendue , et

nous pensâmes que, dans plusieurs points disséminés, le parenchyme pulmonaire était envahi : cela ne fut pas douteux les jours suivants, car nous pûmes constater les signes de l'hépalisation généralisée à la partie postérieure du poumon droit. Quelques émissions sanguines locales eurent pour résultat, non pas positivement de diminuer l'intensité des symptômes, mais au moins d'arrêter leur marche croissante , et nous pensâmes alors que le tartre stibié était indiqué. Nous le donnâmes à dose rasorienne , notre intention étant non de provoquer le vomissement, mais une sédation directe, suivant les lois du contro-stiinulismc. Ce but fut totalement manqué ; avant que la potion entière eût été ingérée, le premier jour, il survint des vomissements très-violents et répétés, des défaillances, un malaise, une agitation extrême , du délire même , le refroidissement des extrémités, et parfois des sueurs froides sur tout le corps. En un mot, la perturbation fut telle, que les parents conçurent les plus vives alarmes. Cependant l'usage des antispasmodiques rétablit peu à peu le calme général. Mais pendant deux jours nous eûmes les mains liées et nous redoutions que, dans cet intervalle, la pneumonie ne devînt plus étendue et plus grave : heureusement il n'eu fut rien; quand la réaction générale se fut un peu rétablie, et que le système nerveux parut plus calme, nous eûmes recours au calomel à doses purgatives pendant deux jours, puis aux vésicaloires que nous n'avions pas osé appliquer plus tôt à cause des accidents nerveux. La guérison fut complète après une quinzaine de jours depuis le début de la pneumonie.

Il est rare d'observer une intolérance aussi complète que dans l'exemple précédent. Nous en avons seulement observé un autre cas chez un adulte atteint de pneumonie lobaire. Ordinairement la tolérance s'établit peu à peu, et chez les enfants elle est le plus souvent à peu près complète dès le deuxième ou troisième jour.

La dose de l'émétique varie suivant l'âge. Avant la première dentition, on commencera par deux ou trois centigrammes, et l'on pourra augmenter progressivement La

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dose jusqu'à dix ou quinze. D'un à cinq ans, on prescrira d'abord cinq ou dix centigrammes, pour s'élever ensuite h vingt ou trente. Enfin, au dessus de cinq ans, on commencera par quinze ou vingt centigrammes, mais on ne dépassera que rarement la dose de quarante ou cinquante. Ce médicament sera donné en potion, en prenant une infusion aromatique ou l'eau distillée pour excipient et le sirop diacode pour édulcorant. Ce sirop favorisera aussi la tolérance de l'éméliquc. Pour les enfants les plus jeunes, il n'est pas sans avantage de réduire la quantité du véhicule a soixante grammes avec huit ou quinze grammes de sirop, et alors on fait donner toutes les heures une cuillerée à café de la potion. Chez les enfants plus âgés, on prescrit cent vingt-cinq grammes de véhicule, trente grammes de sirop diacode, et l'on fait prendre la potion par cuillerées à bouche d'heure en heure. Lorsque les premières cuillerées amènent des vomissements, on met entre les cuillerées suivantes un intervalle d'une heure et demie ou deux heures.

Lorsque le tartre slibié ne peut être toléré , ou lorsqu'on désire une action moins énergique, mais plus facile à prolonger, on peut remplacer ce médicament par d'autres préparations anlimoniales telles que l'oxyde blanc d'antimoine ou le kermès. Ces deux substances sont plus inoffensives à l'égard du tube digestif et trouveront souvent une indication spéciale à leur emploi dans les cas où la pneumonie s'accompagne de diarrhée ou d'irritation gastrique. L'oxyde blanc se donne, suivant l'âge, à la dose de un demi à plusieurs grammes , ordinairement dans un looch à prendre par cuillerées d'heure en heure. C'est aussi dans un looch qu'on prescrira le kermès, en commençant par la dose de cinq centigrammes et même moins chez les plus jeunes enfants. Il n'est pas prudent d'élever la dose de ce médicament à plus de vingt à cinquante centigrammes, et encore faut-il n'arriver que progressivement à une quantité si considérable.

Pour résumer, en finissant ce qui regarde les anlimoniaux, notre opinion sur leur valeur thérapeutique, nous

dirons avec M. Trousseau qu'ils rendent d'incontestables services, mais qu'ils ne se placent toutefois qu'après les vomitifs, et s'ils ne l'emportent pas en efficacité sur les émissions sanguines dansles cas où celles-ci sont indiquées, ils ont au moins sur elles l'avantage de convenir presque dans tous les cas, c'est-à-dire, dans les formes sub-aiguës ou chroniques de la pneumonie, aussi bien que dans la forme aiguë.

Avant de passer à la seconde espèce d'indications que présente le traitement de la pneumonie tabulaire, noub pourrions rapporter ici plusieurs faits tendant à prouver que les médications dont nous venons de parler ont une action évidemment efficace, lorsqu'elles sont employées suivant les règles que nous avons essayé de formuler. Pour éviter des longueurs , nous nous contenterons d'en rapporter une seule dans laquelle on verra l'élément inflammatoire et l'élément catarrhal fournir des indications bien distinctes et remplies à l'aide des moyens appropriés à leur nature respective.

S': Obs. — Enfant de 2 ans, constitution fuiblc, rachitisme du thorax; pneumonie Tabulaire combattue par les sangsues et l'émêliijiie ù haute dose; persistance de l'élément bronchique; ipécacuanha comme vomitif; guérison. — Légier, âgé, dit-on, du deux ans, entre à l'hôpital, salle St-Thoinas, n" 1 , le li septembre 1838.

La mère de cet enfant affirme qu'il est âgé de deux ans ; cependant son développement est si peu avancé, que cet âge paraît peu probable. Il est vrai que l'enfant a ses vingt dents. Dans tous les cas, il paraît bien faiblement constitué, la poitrine a subi une déformation rachitique quia diminué le diamètre bilatéral, et agrandi le diamètre verlébro-sternal. Cet enfant est mal portant depuis huit mois, il tousse depuis cette époque à laquelle il eut la coqueluche. Depuis quelques jours, la toux a augmenté, la fièvre s'y est jointe, et la respiration habituellement courte a paru plus gênée qu'à l'ordinaire.

Le 15 septembre, état actuel; décubitus dorsal, face un peu bouffie, physionomie abattue, teint pâle, maigreur

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Peau chaude et sèche, pouls à 130, respiration à plus de 50, toux sèche, forte et fréquente; sonorité normale en avant et en arrière , excepté peut-être à la base gauche ; râle sous-crépitant dans la base des deux poumons jusqu'à la hauteur de trois pouces, plus abondant à gauche qu'à droite ; toutefois ni la respiration ni la voix ne sont évidemment bronchiques. En avant et sur les côtés, il y a un peu de râle qui est moins fin qu'en arrière. L'exploration a été facile, l'enfant est calme et docile. — Tisane pectorale, quatre sangsues sur la poitrine, deux de chaque côté, en arrière. Lait.

Le 16 , même état, si ce n'est que le pouls est un peu moins fréquent. — Potion avec cinq centigrammes de tartre stibié , et quatre grammes de sirop diacode.

Le 17, le pouls est descendu à 100, peu développé , peau peu chaude. La toux et la dyspnée ont diminué ; cependant il y a un peu de respiration bronchique vers l'angle inférieur de l'omoplate à droite et à gauche ; le raie sous-crépitant est moins abondant que la veille , et mêlé de râle muqueux. La respiration est très-courte, et c'est sans doute ce qui s'oppose à la production du râle crépilant. — Potion avec un déci gramme de tartre stibié.

Le 18 , 96 pulsations , peau peu chaude, faciès satisfaisan t, respiration encore très-fréquente mais courte. Le raie est presque partout muqueux. Ily a eu un peu de dévoiement, mais pas de vomissement. — Môme traitement.

Le 19 , état satisfaisant ; la tolérance continue. La respiralion bronchique tend à disparaître, mais le râle muqueux est toujours abondant.

Le 20 etle 21 , recrudescence dans l'état fébrile , sans autres symptômes graves ; les signes physiques n'annoncent pas autre chose que la présence de mucosités abondantes dans les bronches. — Expcctation.

Le22 ,1e pouls esta 100, respiration à 40, râle muqueux, abondant. Diarrhée peu abondante, pas de vomissement. On suspend le tartre stibié, et l'on prescrit deux décigrammes d'ipécacuanha en poudre, dans quinze grammes de sirop d'ipécacuanha.

Le 23, il y a eu plusieurs vomissements. Le râle muqueux a presque disparu ; pas de toux , pas de fièvre. État satisfaisant.

Les jours suivants, l'amélioration fait des progrès , le malade entre en convalescence , et sort de l'hôpital le 30 septembre.

Dans ce cas, une émission sanguine et le tartre stibié à haute dose agissent contre l'élément parenchymateux et modèrent l'intensité des symptômes généraux et locaux d'inflammation. Mais l'auscultation révèle la persistance et la prédominance de l'élément catarrhal ; on prescrit l'ipécacuanha. Le vomissement débarrasse les bronches, et la guérison est assurée.

Nous venons de passer en revue les médications quis'adressent directement à la maladie elle-même. Là ne se borne point toute la tàchedu praticien ; ila encore à prendre en considération les conditions générales et individuelles au milieu desquelles la maladie s'est développée et la cause, quelquefois très-spéciale, qui lui a donné naissance.

B. Indications tirées des causes de la maladie et des circonstances accessoires. — En dehors du malade, toutes les conditions défavorables dont nous avons parlé en énumérant les causes de la mortalité dans l'hôpital des Enfants malades, doivent , autant que possible, être écartées et annihilées, si elles existent. Parmi elles, le décubilus dorsal prolongé est, à nos yeux , une des plus pernicieuses. Il faut, en conséquence, avoir le soin de faire varier, le plus souvent possible , le mode de décubitus du malade , tant qu'il est obligé de rester alité. On doit même considérer comme une mesure indispensable de faire de temps en temps porter les petits enfants sur les bras des personnes qui les soignent. Ces changements de position, outre qu'ils s'opposent à l'accumulation des mucosités dans les rameaux bronchiques les plus déclives, provoquent de la part des enfants des efforts musculaires qui rendent la respiration plus ample, plus large et plus profonde. Il en résulte que l'air pénètre plus facilement jusqu'aux lobules les plus éloignés de la racine des bronches; par son passage, il déplace les mucosités, les

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fouette etdiminue leur viscosité ;en même temps, par son contact stimulant il rend, aux bronches la tonicité qu'elles ont perdue. Enfin, nous pensons qu'aussitôt que la maladieest dans sa période de déclin , il peut être très-ulilede faire respirer l'air extérieur aux petits malades, pourvu que la température le permette.

Il faut favoriser la diaphorèse par tous les moyens ordinaires, tels que l'usage de la flanelle sur la peau , le soin d'entretenir la chaleur des pieds et des mains, d'empêcher le malade de se découvrir , et de lui faire boire sa tisane chaude ou tiède, clc.

Nous n'insisterons pas sur la nature des tisanes qui, suivant les indications, peuventêtre émollienles, pectorales, aromatiques, diaphorétiques, toniques , ainères, etc., ni sur l'emploi des looehs , juleps , potions , etc., appropriés à la nature de la maladie ou à l'intensité de tel ou tel accident.

La faiblesse des sujets, pendant le cours de la maladie, et surtout à son déclin ou à sa suite , indique l'emploi des toniques, c'est-à-dire d'un régime moins débilitant, de quelques préparations de quinquina, et , à l'extérieur, l'usage des bains au sulfure de potasse ou au chlorure de sodium , des fomentations sèches ou humides , aromatiques, vineuses , alcooliques , 'camphrées , etc., sur les membres.

Il est des pneumonies lohulaircs qui , provenant d'une cause toute spéciale , réclament , par conséquent, des indications appropriées. Nous voulons parler de celles qui se lient aux fièvres éruptives et surtoutà la rougeole. Plus l'époque du développement de la pneumonie est rapprochée delà période d'éruption de ces fièvres, plus les indications puisées dans la nature de la cause pathologique sont positives et pressantes, Ces indications sont de faciliter l'éruption ou d'y suppléer, lorsqu'elle a disparu, sans avoir franchement parcouru ses périodes accoutumées, et qu'il y a eu rétrocession plus ou moins marquée de l'exanthème. Enfin, alors même que l'éruption a offert une durée assez longue, il y a toujours opportunité de favoriser le mouvement d'expansion vers la surface cutanée qui accompagne ces maladies , et de faciliter la desquammalion qui doit en

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être la conséquence. On remplit ces indications spéciales par les diaphoniques et les topiques rubéfiants. Ceux-ci offrent , il est vrai , de notables inconvénients chez les plus jeunes enfants, à cause de la douleur vive et cuisante qu'ils produisent, les sinapismes surtout. Cependant , dans les cas graves , il ne faut point hésiter à y avoir recours , même avec énergie. En effet, ce n'est pas avec un sinapisme d'une étendue ordinaire appliqué à chaque jambe que l'on peut espérer de remplacer un exanthème qui occupait une surface peut-être cinquante fois plus étendue. Mais il faut promener les sinapismes sur toute la surface des membres et quelquefois aussi du tronc en ayantsoinde prolonger leur application pendant très-peu de temps. Mieux vaudrait encore faire prendre aux petits malades un bain entier légèrementsinapisé, moyen dont les avantages réels semblèrent démontrés par les essais qui furent tentés dans un des services de l'hôpital des Enfants où notre ami M. Dugast remplissait les fonctions d'interne en 1838.

Tous les virus exanthématiques et en particulier le virus morbilleux , impriment une grande acuité à la marche de la pneumonie lobulaire , lorsque celle-ci se développe dans la période d'acuité tles fièvres éruptives elles-mêmes; tandis que la pneumonie lobulaire qui débutebuit , quinze , trente jours, ou plus longtemps encore après l'éruption, paraît moins liée à cette éruption elle-même qu'au catarrhe bronchique qu'elle laisse à sa suite. Dans le premier cas, l'acuité de la pneumonie qui tend alors à se généraliser promptement , exige un emploi assez actif des émissions sanguines. Néanmoins, il est encore plus utile ici qu'ailleurs de ne les pas porter trop loin; car il semble que, sous l'influence du principe spécial qui gouverne la marche de la pneumonie, ilya, aussitôtque la surexcitation a baissé, une tendance plus prononcée vers l'adynamie. Ilfautdonc se ménager du terrain pour faire agir, après les émissions sanguines et les contro-slimulants, les évacuants et les révulsifs cutanés qu'on lient en réserve contre l'élément catarrhaJ. Parmi les révulsifs , c'est encore le vésicaloire qui nous parait un des plus convenables ; mais comme on voit sou-

PNEUMONIE UJDAIRE.

vent la rougeole se terminer par une diarrhée critique, on doit tâcher d'imiter la nature et administrer de doux purgatifs, à moins qu'il n'existe quelques contre-indications.

Il nous resterait encore beaucoup de détails à donner sur les indications qui se présentent dans les cas très-nombreux où la pneumonie est compliquée par d'autres maladies, indications qui varient nécessairement suivant chaque espèce de complication. De toutes, la plus fréquente est la diarrhée , puis la coqueluche , la maladie tuberculeuse , quelquefois une méningite, enfin l'ophthalmie catarrhale , etc. On verra dans la suite de cet ouvrage ce qui concerne chacune de ces maladies, et les indications particulières qui résultent de leurs connexions avec la pneumonie lobulaire. Ce chapitre du traitement nous semble assez étendu pour qu'il nous soit permis d'en retrancher ce qui peut trouver sa place ailleurs. Nous n'avons plus que quelques mots à dire sur le régime, c'est par là que nous terminerons.

Dans la pneumonie lobulaire, comme dans la plupart des maladies des petits enfants, il est rarement nécessaire de supprimer toute alimentation , à moins que la maladie n'ait une acuité extrême. Sauf ce cas , il est utile en général de donner aux petits malades une certaine quantité de lait de bonne qualité , ou bien ce qu'on appelle un lait de poule ( jaune d'oeuf délayé dans l'eau sucrée bouillante). Enfin, aussitôt qu'il y a rémission dans les symptômes et surtout si le malade est faible, des potages féculents, légers et peu copieux, mais plusieurs fois répétés dans la journée, peuvent être permis. Généralement, ils sont digérés, et ce fait seul prouve l'opportunité de leur emploi.

ARTICLE II