PNEUMONIE L0BA1RE

La pneumonie considérée dans l'enfance en général , présente moins souvent la forme lobaire que la forme lo-

biliaire; mais si l'on décompose l'enfance en plusieurs périodes, on voit que ce rapport général cesse d'être vrai. Ainsi , dans les premiers temps de la vie , chez l'enfant à la mamelle, la pneumonie lobaire est quatre à cinq fois plus fréquente que la pneumonie lobulaire. Depuis la fin de la première année jusqu'à l'âge de cinq à six ans le rapport est inverse , et la forme lobulaire appartient presque exclusivement à cette période. Après l'âge de six ans, la forme lobaire redevient, au contraire, la plus commune.

Il existe peu de différences essentielles et véritablement importantes entre la pneumonie lobaire des enfants et celle des adultes. La plus remarquable est celle qu'on observe chez les nouveau-nés et lient à l'extrême gravité de cette maladie qui , au contraire , chez les enfants de cinq à quinze ans, est moins souvent mortelle que chez l'adulte. L'étude des caractères anatomiques, comme celle des causes, des symptômes et du traitement ne présente qu'un petit nombre de particularités intéressantes que nous allons exposer sans entrer toutefois dans de trop longs détails, puisqu'il ne s'agit plus ici d'une maladie véritablement spéciale à l'enfance.

Caractères anatomiques.

Les altérations propres à l'inflammation franche du poumon , chez les enfants d'un à quinze ans, sont absolument semblables à celles qu'on observe chez les adultes, et se rapportent, comme on sait, à trois degrés qui sont l'engouement, l'hépatisation rouge et l'hépalisation grise. Dans l'hépatisation , l'aspect granuleux et le ramollissement du parenchyme pulmonaire sont faciles à reconnaître : mais il y a exception, sous ce double rapport, pour l'enfant nouveau-né chez lequel il y a le plus souvent une véritable induration et absence de granulations même à la déchirure. Quant au premier fait, l'induration, il n'est guère permis de mettre en doute sa réalité: les observations de M. Valleix sont assez nombreuses pour être concluantes sous ce rapport; car il dit formellement que, douze fois sur quinze,

28C PNEUMONIE LOBAIRE.

le tissu devenu imperméable était dur et cédait avec peine à la pression du doigt. Quant à l'aspect granulé , M. Yallcix avoue que, dans l'examen du poumon , il n'a procédé qu'une seule fois par déchirure, et toutes les autres fois en coupant le poumon; or, il est permis de croire que, s'il eût procédé plus souvent par déchirure , il aurait quelquefois constaté l'aspect granulé. Son assertion ne doit donc être admise qu'avec une certaine réserve.

Chez l'enfant nouveau-né la pneumonie occupe presque constamment les deux poumons et généralement dans une grande étendue ; dans la plupart des cas, la lésion est plus étendue à droite qu'à gauche et siège plutôt dans la partie postérieure et inférieure que dans le sommet et la partie antérieure. Chez les enfants plus âgés la pneumonie lobaire est , comme chez l'adulte , le plus souvent unilatérale , et présente une préférence bien marquée pour le côté droit. Ainsi en réunissant nos observations à celles de M. Rufz et à celles de MM. Rillict et Barlhcz, nous trouvons , sur un total de 144 cas, 15 pneumonies doubles, 84 à droite et 45 à gauche (1). Enfin, la maladie occupe, comme chez l'adulte , plus souvent la base du poumon que le lobe supérieur.

Comme complications de l'inflammation du parenchyme pulmonaire, on rencontre de plus en plus souvent, à mesure qu'on se rapproche de la jeunesse des traces de pleurésie et la coïncidence de tubercules dans le poumon. Chez les nouveau-nés , la pneumonie lobaire ne s'accompagne presque jamais de ces altérations.

Causes.

Nous avons dit en commençant cet article quelle est la

(1) Sur un relevé de 1,450 pneumonies chez l'adulte, M. Grisolle a trouvé :

742 pneumonies droites.

426 — gauches.

262 — douhles.

( TrailÉ pratique de la Pneumonie , Paris, 1841 , pog. 28. )

fréquence de la pneumonie lobaire aux différentes époques de l'enfance. Quant à l'influence du sexe , elle est nulle chez les enfants nouveau-nés. Pourles enfants d'un à quinze ans, nous ne pouvons pas tirer parti de nos observations, parce qu'elles n'ont été recueillies que dans des salles de garçons. D'après les faits observés par MM. Gerhard et Rufz , Rilliet et Barthez, la pneumonie paraît plus fréquente chez les garçons que chez les fdles. Elle a ainsi un nouveau point de ressemblance avec la pneumonie des adultes qui atteint plus souvent les hommes que les femmes.

Les différences des tempéraments ne sont pas assez prononcées dans l'enfance pour qu'on puisse connaître exactement leur influence, comme causes prédisposantes, sur le développement de la pneumonie lobaire. Le plus souvent celte maladie attaque des enfants bien constitués et jouissant habituellement d'une bonne santé.

Il est difficile de savoir précisément jusqu'à quel point le froid prend part à la production de la pneumonie. Soit que son action reste inaperçue par les enfanls eux-mêmes, soit que , se dérobant à la surveillance de leurs parents , ils se livrent a des jeux fatigants, et n'osent pas ensuite, de peur d'être punis , avouer qu'ils se sont exposés à des causes de refroidissement subit ou prolongé, il arrive le plus souvent qu'on ignore quelle a pu être la cause occasionnelle de la maladie. Il paraît bien certain néanmoins que les enfants, depuis l'âge de quatre ou cinq ans , sont inlinimenl plus exposésàl'actionénergiquc du froid qu'avant cette époque. En effet , pendant les saisons froides , ces enfants ne sont pas continuellement retenus près du foyer domestique, comme le sont les enfants plus jeunes; ils quittent les habitations, errent dans les rues ou dans les champs, et souvent par une imprudence que leur âge explique bien, ils s'arrêtent en plein air, le corps échauffé par une course, et se refroidissent brusquement, ou bien respirent longtemps un air très-froid. En été, jouissant d'une liberté plus grande encore , il leur arrive facilement de prendre chaud et de s'exposer soit à des courants d'air frais, soit â l'action de l'eau froide en se baignant dans les

28S PNEUMONIE LOBAinE.

rivières à l'insu de leurs parents, etc., etc. Il est donc bien probable que les enfants âgés de plus de quatre ou cinq ans, sont presque autant que les adultes exposés à 1 action énergique du froid , qui cbez ceux-ci est la cause la plus ordinaire de la pneumonie. Il est aussi très-vraisemblable que le froid est la cause occasionnelle la plus ac tive de la pneumonie des nouveau-nés. Car cette maladie est bien plus fréquente dans les bospices où les petits enfants ne sont pas environnés de tous les soins désirables , que dans l'intérieur des familles. L'enfant nouveau-né lutte faiblement contre les causes extérieures de refroidissement et pour que l'action du froid soit puissante à cette époque, il n'est point nécessaire que la température soit très-basse; car, par cela seul qu'elle diffère de quelques degrés de celle à laquelle l'enfant était habitué dans le sein de sa mère, elle est capable de modifier profondément l'état d'un organe d'autant plus impressionnable qu'il vient d'entrer en fonction d'une manière brusque au moment de la naissance. L'action puissante du froid étant admise, il est tout naturel de lui attribuer aussi en grande partie la forme lobaire et l'étendue considérable que la pneumonie présente peu de temps après la naissance.

L'influence des saisons sur la pneumonie lobaire des enfants est peu connue. M. Valleix ne donne aucuns renseignements satisfaisants sur ce point, dans son chapitre de la pneumonie des nouveau-nés. Les faits que nous avons observés ne sont point assez nombreux pour être concluants. Ceux qu'ont recueillis MM. Rufz et Gerhard tendent à établir que cbez l'enfant comme chez l'adulte, l'été et l'automne sont moins favorables que les autres saisons au développement de la phlegmasie du poumon. Les faits, quoique nombreux , rapportés par MM. Rilliet et barthez , ne sont point présentés de manière à fournir des conclusions positives sur ce point d'étiologie.

La pneumonie , par cause traumatique , est très-rare chez les sujets du premier âge, et, chez eux, l'influence des professions est aussi à peu près nulle. La plupart de nos malades n'en avaient pas; un d'eux était fumiste, un autre

apprenti peintre-décorateur; un troisième, garçon perruquier; et un quatrième, marchand ambulant. La plupart des autres fréquentaient les écoles primaires. Si ces diverses conditions professionnelles ont quelque influence c'est sans doute en exposant les enfants à des causes de ref roidissement plus ou moins actives.

Les maladies antérieures ont une grande influence sur le développement de la pneumonie chez les enfants à la mamelle. D'après les faits observés par M. "Valleix, la pneumonie n'est survenue que trois fois sur quinze au milieu d'une bonne santé; dans les douze autres cas, elle a été précédée soit d'œdème , soit de muguet, soit de quelque autre maladie. Rien de semblable n'existe pour la pneumonie lobaire des enfants de un àquinze ans; chez eux, dans la grande majorité des cas , la pneumonie survient au milieu d'une bonne santé; il n'y a guères à cet âge que la phlhisie qui se complique assez souvent de pneumonie.

Symptômes.

Nous partagerons cette description en deux parties , afin de ne pas confondre la pneumonie des nouveau-nés avec celle des enfants plus âgés.

1° Symptômes de la pneumonie lobaire d'un à quinze ans.

A intensité égale de la maladie , la toux nous a paru généralement moins forte et moins fréquente que chez les adultes. Quand elle se manifeste, elle est très-courte et s'arrête souvent sans avoir provoqué aucun effort considérable d'expectoration. Celle-ci qui , chez l'adulte , fournit ordinairement des caractères bien tranchés et d'une grande valeur séméïologique, manque le plus souvent avant l'âge de quatorze à quinze ans, surtout au-dessous de cinq à six ans. Lesenfants n'éprouvent qu'incomplètement le besoin d'expuition, et bien que leur toux soit souvent humide, les mucosités rejetées hors du larynx tombent dans le pharynx, et les malades les avalent sans s'en apercevoir pour ainsi dire. Cependant, chez les enfants les plus âgés, auxquels on recommande de cracher dans un bassin, on obtient le plus tome i. 19

"90 PSBDMOKIB LOIUIRE.

souvent une expectoration qui est semblable à celle qu'on observe chez les adultes atteints de pneumonie lobaire.

Quanta la douleur, souvent elle est circonscrite et correspond au siège de la pneumonie ; mais souvent aussi elle est diffuse, obscure et se manifeste soit à l'épigaslre, soit tout autour delà base du thorax, et consiste alors tnoins dans une véritable douleur que dans une gène ou une sensation de constriction ou de pesanteur qui fait dire aux malades qu'ils ont lapoitrine barrée ou serrée comme par une ceinture, ou chargée d'un poids. La douleur s'irradie aussi quelquefois dans les parois de l'abdomen et parait alors consister dans une espèce de fatigue douloureuse des mus-* clés expirateurs.

Toutes choses égales d'ailleurs, nous avons cru remarquer que la pneumonie lobaire des enfants causait une dyspnée plus prononcée que celle des adultes. Ainsi il n'est pas rare de voir une pneumonie occupant environ la moitié du lobe inférieur d'un seul poumon amener de quarante à soixante respirations par minute; tandis que, chez l'adulte, il faut une pneumonie bien considérable pour accélérer au même degré la respiration. Ceci rentre dans un fait plus général qu'on pourrait presque formuler en loi et énoncer de la manière suivante : toutes les fois qu'il existe une gène à la respiration, celle-ci tend à devenir superficielle et courte, comme si cette gène devait alors être moins sentie. Il est bien évident en effet que la respiration, quand elle se fait largement, provoque plus facilement la toux et éveille plus vivement la douleur. Aussi les enfants, obéissant à un instinct qui paraît plus développé chez eu* que chez les adultes , accélèrent-ils leur respiration pour suppléer à sa brièveté. Mais comme, en définitive, l'activité réelle de la respiration n'est pas augmentée en proportion delà fréquence des mouvements respiratoires, il s'en suit que le nombre de ceux-ci n'est pas dans le même rapport avec ceux du cœur qu'a l'état normal et que dans le cas de pneumonie chez l'adulte. En effet, dans ces deux dernières conditions, la respiration se faisant une fois, la diastole artérielle se renouvelle environ quatre fois. Ainsi , on ob-

serve quinze , vingt , vingt-cinq respirations pour soixante, quatre-vingts ou cent pulsations ; de sorte que les unes sont aux autres dans le rapport général de 1 : 4. Chez les enfants atteints de pneumonie lobaire, ce rapport n'est plus le même, car il est ordinairement de 1 : 3 ou même 1:2 1/2 rarement il est de 1 : 3 1/2 ou 4.

Par conséquent cette accélération de la respiration n'a pas toute la valeur qu'on est ordinairement porté à lui attribuer pour juger de l'étendue et de la gravité d'une pneumonie ; car il peut arriver qu'une pneumonie fort circonscrite et peu grave accélère considérablement les mouvements respiratoires. Il faut de toute nécessité contrôler la valeur de ce symptôme par l'examen de l'amplitude de la respiration et de la fréquence du pouls. Si l'une et l'autre manquent, il est probable que l'étendue de la pneumonie n'est point aussi grande que la fréquence de la respiration pouvait le faire croire. Si elles existent, on doit tirer une conclusion contraire. Ceci, pour le dire en passant, nous prouve combien il est rare de trouver dans les maladies un symptôme qui ait une valeur palbognomonique , et combien il est souvent nécessaire d'analyser toutes les circonstances qui peuvent en restreindre ou en étendre la portée.

Les signes fournis par la percussion et l'auscultation sont à peu près semblables à ceux qu'on en retire chez les adultes, et, en l'absence des crachats, ces deux méthodes d'exploration ont chez les enfants une importance et une utilité encore plus grandes. Le son mat est facile à reconnaître ; mais il n'en est pas de même du râle crépitant. Il arrive assez souvent que la brièveté de la respiration s'oppose complètement à son développement. Soit par résistance volontaire, soit par défaut d'intelligence, souvent les enfants n'obéissent point quand on leur dit de respirer largement. Il faut, dans ce cas, provoquer la toux par une irritation artificielle portée sur la muqueuse pituitaire, ou bien en bouchant la bouche et le nez pendant quelques secondes pour augmenter le besoin de respirer et amplifier l'inspiration suivante : celle-ci produit alors une bouffée

i; " pneumonie i.ODAinE.

de râle crépitant qui n'existait nullement dans les inspirations courtes et superficielles.

Quant àla respiration bronchique et à la bronchophonie, elles sont toujours très-faciles à reconnaître.

Des râles sous-crépilanl et muqueux se rencontrent aussi quelquefois ; mais ils sont liés à un étal catarrhal des bronches qui n'est qu'un épiphénomène de la maladie vers la fin de laquelle il se montre plus souvent qu'au début ou dans son cours, et qui , d'ailleurs, ne nous a pas paru plus fréquent que chez l'adulte. La bronchophonie. revêt aussi quelquefois les caractères de l'égopbonie , alors même que tout porte à croire que la plèvre est exempte d'epanchement; mais l'on sait que ces deux modes de résonnance de la voix se confondent souvent par des nuances insensibles et n'ont pas une valeur absolument palbognomonique.

Dans le faciès et le décubitus des malades on ne remarque rien qui ne s'observe également chez les adultes et qui doive, par conséquent, attirer notre attention.

L'état fébrile varie dans son intensité, et celle-ci est en général proportionnée à celle de la lésion locale d'une manière bien plus régulière que la fréquence delà respiration, comme nous l'avons déjà exposé. Le plus souvent, le pouls dépasse cent vingt et atteint cent quarante ou même cent soixante pulsations par minute. Généralement , il est développé , plein et dur. Cependant sa fréquence peut se concilier avec peu d'amplitude et même avec de la petitesse. Ceci arrive dans quelques pneumonies très-étendues, et il ne faut pas voir toujours dans ce fait une contreindication à un traitement débilitant. La fréquence du pouls nous a généralement paru proportionnée à l'étendue et à l'intensité de l'inflammation pulmonaire. Tant que le pouls reste au-dessous de cent vingt pulsations, on peut présumer que la pneumonie est légère ; s'il dépasse ce chiffre , c'est que la pneumonie est plus étendue. La chaleur de la peau est à peu près constante et varie dans son intensité suivant l'état du pouls lui-même. Du côté de la digestion, l'anorexie , la soif, la pâleur de la langue avec ou sans sécheresse, la constipation n'offrent rien qui soit spécial à la

pneumonie et se rencontrent avec elle comme avec la plupart des maladies aiguës. Les vomissements seuls ont quelque importance parleur fréquence infiniment plus grande que chez les adultes. Us se manifestent dès le début et cessent, en général, aussitôt que les malades sont soumis à la diète pour ne reparaître que dans les cas où on emploie les antimoniaux. La diarrhée est rare : cependant nous l'avons observée quelquefois vers la fin de la maladie , époque à laquelle elle paraît jouer le rôle d'un phénomène critique. Nous avons déjà parlé de la douleur qu'on rencontre quelquefois à l'épigastre et même sur toute l'étendue de l'abdomen. Avec de l'attention on reconnaîtra qu'elle n'est le plu:, souvent qu'une irradiation de la douleur thoracique, ou peut s'expliquer par la fatigue des muscles respirateurs ; on évitera ainsi de l'attribuer à quelque inflammation viscérale de l'abdomen, complication très-rare.

Si les sécrétions sont influencées par la pneumonie d'une manière autre que par la plupart des inflammations aiguës, ces modifications nous paraissent de nature à échapper souvent à l'investigation telle qu'on la pratique ordinairement dans les hôpitaux. Ainsi, nous avons observé des sueurs, mais elles ont existé aux différentes périodes de la maladie. L'état des urines n'a point fixé notre attention, pliant à la sécrétion biliaire , elle ne paraît pas chez les enfants jouer le même rôle que dans quelques cas de pneumonie chez les adultes. On sait que chez ceux-ci , il existe des pneumonies bilieuses suivant le sens attaché par Sloll à cette expression; c'est-à-dire, fièvres bilieuses compliquées de pneumonie. Or, nous n'avons rien observé de semblable chez les enfants, et la rareté de la fièvre bilieuse à cette époque de la vie, rend bien compte de celle de la pneumonie de même nom. Mais un autre ordre de faits comprend ceux dans lesquels il y a ictère, sans signes d'ailleurs de fièvre bilieuse. M. Chomel pense que cet ictère est plus fréquent quand l'inflammation siège dans la hase du poumon droit que lorsqu'elle occupe d'autres régions, et il l'explique par la participation que le foie voisin du poumon malade peut prendre à l'inflammation. Celle explication ,

-^* TNEUMONIE LOBAIRB.

qui a été plus nettement encoreavancée parM. Boulllaud ( 1 ) ne saurait convenir à beaucoup de cas et a été victorieusement réfutée par M. Grisolle (2). D'autres pensent que 1 ictère n'est pas en rapport avec un état particulier de 1 appareil biliaire, mais avec une lésion du sang produite par l'hématose incomplète qui résulte de la pneumonie, lésion analogue à celle qui détermine aussi l'ictère dans le cas d'infection purulente. Suivant eux, l'ictère se produit d'autant plus facilement que la pneumonie est plus étendue, et, à étendue égale, plus souvent dans les pneumonies du sommet que dans celles de la base ; ce qui s'explique en admettant que les lobes supérieurs ont une activité plus grande dans l'acte de la sanguification (3). Quoi qu'il en soit, et en admettant que, de ces deux explications, la dernière soit la plus fondée, nous dirons que le fait de coïncidence de l'ictère avec la pneumonie chez les enfants est sans doute très-rare, puisque nous ne l'avons jamais observé et qu'il n'est pas indiqué par d'autres auteurs.

Les fonctions que nous venons de passer en revue éprouvent rarement , comme on l'a remarqué , de graves désordres sous l'influence de la pneumonie. Il n'en est point ainsi des fonctions cérébrales. Souvent leur exercice est gravement altéré. Dans la plupart des cas, des troubles modérés, mais évidents, tels que la céphalalgie, l'engourdissement des facultés intellectuelles, ou l'anxiété et l'agitation , surtout pendant la nuit , attestent la part prise par le système nerveux à la maladie des poumons. Dans d'autres cas , surviennent des désordres plus considérables qui ont été déjà remarqués par plusieurs observateurs. Sans doute il faut éviter l'erreur dans laquelle est tombée M. Léger, qui a méconnu, très-probablement, dans des cas de ce

(1) Clinique, t. il , pag. 138.

(2) Traite de la Pneumonie , 1841 , p. 38i.

(3) Nous avons entendu professer celle opinion sur la théorie de l'iclère ilans la pneumonie , par M. Gendrin , dans ses leçons de clinique à la Pilié , eu 1836 , et nous croyons qu'elle lui appartient.

STMPTÔMBS. 29j

genre, l'existence d'une fièvre typhoïde (1). Mais les observations de M. Tonnelier (2), de Constant (3), celles de MM. Rilliet et Barthez (4), et les nôtres ne nous permettent pas de douter de l'influence spéciale que parait exercer l'inflammation du poumon sur le cerveau avec une fréquence sinon plus grande, du moins égale à celle qu'on observe chez l'adulte.

La pneumonie revêt donc quelquefois une forme qu'on peut appeler nerveuse, et l'on remarque des désordres qui portent principalement, tantôt sur l'intelligence, tantôt sur le mouvement. Dans le premier cas, qui paraît le plus commun, il y a pneumonie avec délire ; dans le second, pneumonie avec spasmes ou convulsions. Ayant observé chacune de ces variétés, nous croyons qu'il ne sera pas sans intérêt d'en rapporter ici des exemples.

9e Obs. — Enfant de Sans ; constitution faible, tempérament nerveux; invasion brusque d'une •pneumonie franche, lobaire , à droite, avec accidents cérébraux qui augmentent jusqu'au y jour; application de 12 sangsues sur le thorax; disparition des accidents cérébraux ; vésicatoirc; résolution graduelle de la pneumonie ; guérison. — Le nommé Buty, âgé de 8 ans, entre a l'hôpital des Enfants , salle St-Jean , n° 12 , le lo mai

Cet enfant est d'un tempérament nerveux, et d'une faible constitution; ses pommettes habituellement colorées, et l'ensemble de son faciès porteraient à croire qu'il est pb.tb.isique. Cependant, on apprend de ses parents qu'il jouissait d'une bonne santé, lorsque, le 12 mai dernier, il a été pris assez brusquement de douleur dans le côté droit, avec dyspnée et toux sans expectoration. La fièvre s'est déclarée le même soir ; et, dès la première nuit, le malade a eu de l'agitation et du délire. Depuis, les mêmes symptômes ont continué. Pendant le jour, les symptômes cérébraux diminuent

(1) Thèse, 1823 , n° -49.

(2) Gnzelte médicale.

(3) Omette médicale.

(t) Pneumonie des enfants, pog. 170.

296 PNEUMONIE LOBAIRE.

sensiblement, l'enfant a sa connaissance et fait généralement des réponses justes; mais la nuit, le délire le reprend, l'agitation et la fièvre redoublent. La nuit dernière, ces accidents ont été encore plus intenses que les nuits précédentes. Depuis cinq jours le malade n'a pas eu de selles i et il n'a pas vomi. On n'a encore mis en usage aucun moyen actif de traitement.

Le 17 mai , cinquième jour de la maladie , nous constatons les symptômes suivants : pendant toute la nuit dernière, le malade a été en proie au délire , à l'agitatio» et à une anxiété très-grande. Maintenant il ne délire pas, et répond juste aux questions qu'on lui adresse; il se plaint d'une douleur dans le côté droit de la poitrine. Le pouls ne fournit que 110 pulsations; il est médiocrement développé, la peau est ebaude et sècbe. Faciès animé ; décubilus indifférent. Depuis son entrée, le malade a toussé assez souvent; la toux est courte et retenue par la volonté; pas de crachats, dyspnée considérable, respiration courte et fréquente; son obscur à la percussion dans presque tout le côté droit de la poitrine en arrière. Dans la même étendue, souffle bronchique très-fort, mêlé de râle crépitant surtout en haut, bronchophonie très-forte. Absence de signes physiques en avant et dans tout le côté gauche. Anorexie, soif vive, pas d'autres symptômes vers la digestion.

— On prescrit 12 sangsues en arrière du thorax à droite; tisane de mauve, lavement émollient.

Le 18, sixième jour. Dès hier au soir, il y avait une amélioration qui est encore plus sensible ce matin. L'agitation et le délire ont cessé , la nuit a été calme , la fièvre a diminué; le pouls donne 80 à 90 pulsations. La toux et la dyspnée sont moindres. Le râle crépitant et le souffle ont un peu diminué d'étendue.

— Vésicatoire en bas de la région axillaire.

Les jours suivants , l'amélioration fait des progrès trèsrapides. Le 2-2 mai, onzième jour, on percute et on ausculte avec soin, sans parvenir à trouver aucun signe de pneumonie. Seulement l'expansion pulmonaire est moins complète à droite qu'à gauche ; mais la toux et l'oppression ont

complètement disparu. Fièvre absolument nulle depuis deux jours. Le malade demande à manger; on lui accorde trois petits potages. Les jours suivants, on lui rend graduellement les aliments, et il quitte l'hôpital le 29 mai, ayant presque achevé sa convalescence.

On voit dans cette observation , un exemple bien tranché de pneumonie avec délire. Peut-on expliquer cet accident par l'intensité de l'inflammation ? Celle-ci était en effet assez étendue, car elle occupait en arrière la totalité du lobe inférieur, et gagnait déjà le lobe supérieur. La fièvre, il est vrai , n'était pas intense , mais le tempérament nerveux du malade a sans doute favorisé le retentissement de la phlegmasie sur l'encéphale. Quoi qu'il en soit, on aura sans doute remarqué que le diagnostic n'ayant comporté aucun doute , on a dirigé la médication uniquement contre la pneumonie, et qu'il a suffi d'une application de sangsues pour faire tomber les accidents nerveux, en même temps que la pneumonie a été amendée et a pu se résoudre ensuile rapidement sous l'influence du vésicatoire.

Voici une autre observation dans laquelle les accidents nerveux se sont présentés sous une forme différente.

10e Ous. — Enfant de 10 ans; bonne santé habituelle; invasion de symptômes annonçant une plcuro-pneumonie , avec accidents nerveux spasmodiques. Saignées générales et locales. Guérison. — Louis Hervaux, âgé de dix ans, d'une assez forte constitution, d'un tempérament lymphatique et nerveux, jouissant d'une bonne santé habituelle, mais portant des cicatrices scrophuleuses sur les bras, né d'une mère probablement morte de phthisie, entre à l'hôpital, salle St-Jean , n° ty le 12 juin 1838.

Les parents le disent malade depuis trois jours, et racontent qu'il a été pris de toux, d'oppression avec fièvre sans frisson initial, et, presque en même temps, d'une espèce de tremblement général avec mouvements involontaires et spasmodiques dans les membres. Il s'est plaint aussi de céphalalgie et de mal de gorge. Hier les accidents nerveux ont augmenté , et se sont accompagnés de vomissements. La constipation persiste depuis quatre jours. La nuit der-

298 TNEUMONIE LOBAIHE.

nière, le malade a éprouvé beaucoup d'agitation et a eu le délire. D a également accusé une douleur dans la base de la poitrine.

Le 12 juinau soir, troisième jour, on constate les symptômes suivants : lièvre, pouls à 120, plein, assez fort, régulier , peau chaude et sèche. Toux fréquente, courte , sèche ; le peu de crachats qui semblent sortir du larynx sont avalés; dyspnée notable, douleur vive dans la partie moyenne et postérieure du côté droit du thorax, s'exaspérant par la pression, ou par la percussion et par les efforts d'inspiration. Matité douteuse dans le point où siège la douleur, mais évidente un peu plus bas. L'auscultation est rendue très -difficile par l'anxiété du malade et l'état convulsif que nous indiquerons lout-à-1'heure. Cependant on entend un souille lubaire dans la fosse sous-épineuse droite, sans râle crépitant ; plus bas on n'entend presque aucun bruit respiratoire; il y a brochophonie, mais non pas égophonie pure. On entend aussi du souille bronchique clans la partie moyenne de la région axillaire droite. Partout ailleurs, état normal de la respiration. Les fonctions digestives n'offrent d'autre dérangement qu'une soif un peu vive et de l'inappétence. L'intelligence n'est point pervertie, mais les muscles de tout le corps sont agités presque continuellement de secousses convulsives qui ressemblent à celles delà chorée, mais en diffèrent en ce que la volonté dirige et coordonne la plupart des mouvements, quoique impuissante à les retenir et à les empêcher. C'est une espèce de mobilité nerveuse très-singulière, mêlée d'agitation morale, d'anxiété, d'inquiétude, mais non pas de délire proprement dit. La céphalalgie est peu intense. — On pratique immédiatement une saignée de 250 grammes. Le 13, quatrième jour. Légère amélioration dans les symptômes nerveux, la fièvre a aussi un peu diminué. Le sang tiré de la veine n'est point couenneux. — Tisane de mauve, looeh, cataplasme émollient sur le côté droit du thorax.

Le 14, cinquième jour. Le pouls se soutient à 110, la peau est chaude; les accidents nerveux, quoique moindres

que Jes Jours précédents, sont encore très-prononcés, et rendent l'auscultation impossible. Le point de côté est toujours très-douloureux. — Dix sangsues seront appliquées en arrière du côté droit.

Le 15, sixième jour. Le pouls est tombé à 90, la respiration est plus libre et moins fréquente. La douleur décote a disparu, etl'étalspasmodique a beaucoup diminué. Le malade demande à manger. — On permet un peu de bouillon. Le 16, septième jour. Par l'auscultation, on trouve la respiration revenue à l'état normal tout-à-fait en bas, où la matité manque également. Mais dans la fosse sous-épineuse près de l'épine scapulaire, le son est encore obscur, et la respiration un peu bronchique. Le malade se refuse à faire une large inspiration et l'on n'entend point de râle crépitant.

Le 17, état satisfaisant. On permet un polage. Du 17 au 20, fièvre nulle, plus de spasmes. L'appétit revient de plus en plus. Le souille bronchique toujours sans râle, diminue peu à peu au niveau du sommet du lobe inférieur. On donne trois potages.

Le 21 , la guérison peut être considérée comme complète. Les parents emmènent leur enfant.

Dans ce cas, comme on vient de le voir, l'absence du râle crépitant a rendu le diagnostic de la pneumonie réellement difficile, et l'on a pu se demander si l'on avait affaire à une pneumonie ou à une pleurésie. L'état non couenneux du sang ne prouve pas plus contre l'une que contre l'autre. L'absence du râle crépitant plaide en faveur d'une pleurésie simple; mais la disparition de la matité en bas, sa persistance en haut, le retour de la respiration normale en bas, tandis qu'en haut continuait la respiration bronchique, nous portent à admettre qu'il y a eu un peu d'épanchement pleurétique dans la partie déclive, et une pneumonie peu étendue du sommet du lobe inférieur droit. Malgré nos recommandations, le malade ne nous fournit aucun crachat , et leur absence contribua à nous maintenir dans l'incertitude. La douleur de côté était très-vive, et avait un certain caractère névralgique. Peut-être, est-ce à son

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influence seule que l'on pourrait attribuer cette réaction si remarquable sur le système nerveux. D'ailleurs on aura sans doute remarqué, comme dans l'observation précédente, qu'il a suffi de diriger le traitement contre l'affection pleuro-pneumonique, pour voir disparaître tous les accidents nerveux concomitants.

Dans quelques cas, les désordres de la motilité sont plus intenses, et l'on observe de véritables convulsions. Ce cas estbeaueoup plus grave et entraîne souvent la mort. C'està cette variété que se rattache une observation citée par MM. Rilliet et Barthez, dans leur premier ouvrage sur la pneumonie des enfants. Il s'agit d'un enfant de deux ans , qui, sous l'influence ou au moins avec coïncidence d'une pneumonie lobaire unilatérale droite très-étendue, eut des attaques répétées de convulsions auxquelles il succomba. Pour toute lésion dans les centres nerveux , on trouva à l'ouverture du cadavre, trois ou quatre cuillerées de sérosité transparente dans les ventricules cérébraux. Il est bien possible, à notre avis, qu'il y ait eu dans ce cas, autre chose qu'un simple rapport sympathique entre la pneumonie et les convulsions, et que celles-ci aient eu pour cause prochaine de leur production l'épanehement séreux des ventricules, qui nous semble avoir été trop abondant pour ne pas constituer une véritable hydropisie pathologique.

Il est en effet bien difficile de décider si , comme le pense M. Tonnelier, ces désordres nerveux sont purement sympathiques, ou s'il n'y a pas quelquefois une véritable méningo-encéph alite coïncidente.

Cette distinction ne serait pas complètement inutile en pratique , et cette raison nous engage à rapporter ici l'observation suivante qui se rattache à notre sujet.

11e Obs. — Enfant de 10 ans. Symptômes généraux qui font craindre une fièvre éruptive. Diagnostic tardif d'une pneumonie. Accidents nerveux très-graves pendant lesquels la pneumonie paraît slationnaire , et qui cèdent à l'emploi d'un traitement actif. Recrudescence de la pneumonie; Guérison. — Jules Baron âgé de 10 ans, d'une constitution faible, d'un tempérament nerveux, maigre, mais habituellement assez

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bien portant, vacciné, entre à l'hôpital des Enfants, salle St-Jean, n° 2 5, le 22 avril 1841.

Depuis le 19 avril, cet enfant se plaint d'une douleur dans le côté droit de la tête ; il ne dort pas la nuit. Il a mal à l'épigastrc, des envies de vomir, il a même vomi plusieurs fois ; anorexie , constipation depuis trois jours , mal de gorge , fièvre brûlante , un peu de toux et quelques crachats. Voilà tous les renseignements fournis par les parents du malade qui n'a été soumis à aucun traitement.

Le 23 avril, on remarque l'état suivant : depuis l'entrée du malade , son intelligence est restée intacte, mais la céphalalgie est devenue générale. Il n'y a pas de trouble apparent dans les sens ni vers la locomotion. Inappétence, soif modérée, langue plate couverte d'un enduit sale, jaunâtre, non mélangé de points rouges. Rien d'appréciable dans la gorge à laquelle le malade rapporte cependant une sensation de souffrance. Douleur épigastrique très-vive et augmentée par la pression, sans tension , ni développement de l'abdomen; le malade vomit sa tisane, et même sans avoir bu depuis quelque temps, il vomit un liquide clair un peu verdâtre. Constipation, pouls fréquent, petit; peau médiocrement chaude, sèche; faciès abattu et souffrant. Douleur dans les lombes, et sentiment général de courbature. Point d'éruption typhoïde. On n'a pas entendu tousser le malade, et on n'examine pas la poitrine. Dyspnée nulle. — Le diagnostic reste douteux. On pense que peut-être une fièvre éruplive est imminente. Médecine expectante.

Le 24 , tous les accidents de la veille persistent ; il n'y a point d'éruption. En outre, il y a eu, la nuit dernière, du délire et de l'agitation. Les vomissements ont persisté et l'épigastre est toujours très-douloureux. On a entendu le malade un peu tousser. On trouve dans son crachoir, quelques crachats d'un blanc grisâtre , demi-transparents , visqueux, adhérents au vase. Pas de dyspnée notable. Absence de douleur vers la poitrine La fosse sous-épineuse droite donne un son un peu mat. On y entend du râle crépi tant et un peu de souffle bronchique. Fièvre médiocre.

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— M. Jadelot prescrit une application de dix sangsues à l'é» pigastre, tisane de fleurs d'oranger, sinapismes aux membres inférieurs.

Le 25, pas de changement, si ce n'est que, depuis les sangsues, le vomissement n'a pas reparu. — Médecine expectante.

Le 2(5, le délire est devenu plus considérable. Toute la nuit , le malade a été dans une grande agitation et voulait à chaque instant sortir de son lit. Cependant il n'accusait aucune souffrance. Le pouls est fréquent, mais peu développé. La peau est chaude et sèche. L'enfant répond mal aux questions, ses paroles n'ont aucune suite. Mais si l'on attire fortement son attention, il répond un peu mieux et donne quelques renseignements sur son état. Il a des bourdonnements dans les oreilles, mais il entend bien. Les pupilles médiocrement dilatées sont égales, et la rétine a sa sensibilité normale à la lumière. La peau est peut-être un peu plus sensible qu'à l'ordinaire. Point de troubles dans la myotilité. Anorexie, soif modérée, langue moins sale que les jours précédents. Pas de vomissements , ventre indolent, souple et déprimé. La constipation continue. Rien de nouveau vers les poumons.

— On prescrit une sangsue derrière chaque oreille ; frictions mercurielles à haute dose sur le cuir chevelu préalablement rasé; fomentations sur les membres avec l'huile saturée de camphre; sinapismes aux jambes; tisane délayante; diète absolue.

Le 27 , agitation moindre , somnolence. La peau est manifestement plus sensible qu'à l'état normal ; car un pincement très-faible cause une vive douleur. Le délire est moins bruyant et moins continuel. Mouvement intact. Décubitus habituellement latéral dans la demi-flexion ( en chien de fusil ). Fièvre plus forte, le pouls fort et développé bat 120 fois par minute environ ; il n'est pas bien régulier. — On continue les frictions mercurielles, les fomentations camphrées , les sinapismes , on ajoute deux sangsues à chaque tempe.

Le 28 , le malade est plus calme et délire à peine. Ses ré-

punscs sont généralement justes. Somnolence. Physionomie toujours très-abattue et languissante. Etat des sens à peu près normal. Le malade affecte toujours le même déeulntuselse ramasse dans son lit, comme, s'il était transi de froid. Il n'accuse plus aucune douleur. Fièvre modérée Dyspnée nulle. La toux existe à peine. Langue encore sale et saburrale. Il y a eu depuis hier une selle naturelle. — On continue le même traitement, excepté les sangsues.

Le 29 , pas de changement notable.

Le 30, amélioration évidente. La somnolence est très-légère et l'intelligence reprend son activité. Le pouls est médiocrement fréquent. Cependant l'altération du faciès fait encore porter un pronostic grave. — On suspend le mercure à cause d'un peu de salivation.

Le 1er niai , à mesure que les accidents cérébraux ont diminué , les symptômes thoraciques masqués jusque-là , ont commencé à se prononcer davantage. L'auscultation fait en. tendre un souffle bronchique dans la fosse sous-épineuse droite, avec un râle crépitant très-abondant jusqu'à la partie inférieure du poumon. La toux est peu intense, les crachats sont visqueux et rouilles. La dyspnée est plus forte qu'elle n'a jamais été; il y a au moins 30 respirations par minute. Le pouls a repris de la fréquence et remonte à 110, mais la faiblesse du sujet explique le peu de développement de la diastolle artérielle. > — Douze sangsues sont prescrites à droite et en arrière de la poitrine.

Le 2 mai , vésicatoire sur le siège de la pneumonie. Le 4, amélioration des symptômes thoraciques. Retour des fonctions cérébrales à l'état normal.

Le 8 , étal très-satisfaisant. Il ne reste plus qu'un peu d'obscurité dans le murmure respiratoire, au niveau des points occupés par la pneumonie. Le malade demande à manger. — On permet du bouillon.

Le 12, le malade qui mangeait des potages depuis deux jours, est pris de vomissements qui se sont répétés plusieurs fois dans la journée d'hier et dans la nuit. Pas de fièvre. Aucun autre symptôme morbide. Le malade se plaint de la

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gorge où l'on ne découvre rien de particulier. — Expecta0 lion , diète.

Le 23, les vomissements ont continué. — Potion antiémétiqite de Rivière.

Le 14, la potion a été omise. Les vomissements persistent.

Le 15, la potion ayant été donnée au malade, les vomissements n'ont pas reparu.

Les jours suivants, convalescence définitive. On rend l'alimentation graduellement plus abondante.

Le malade sortdc l'hôpital, parfaitement guéri, le 28 mai.

Nous ne ferons pas sur cette observation tous les commentaires dont elle pourrait être le sujet, et nous ne nous arrêterons que sur les points les plus dignes de remarque.

Après l'avoir lue , peut-être metlra-t-on en doute l'existence d'une véritable méningite, dans ce cas; mais nous qui en avons été témoin, et qui, par conséquent, avons apprécié de plus près tous les détails qu'il aurait été trop long de reproduire, nous ne douions point de l'existence d'une méningite ou méningo-eneéphalile , enrayée dans sa marche et suspendue dans le cours de sa seconde période , avant le développement des troubles musculaires qui souvent, en effet, ne s'annoncent que dans la troisième période. Il faut, sans doute, attribuer cette heureuse terminaison à l'emploi des moyens actifs, tels que les saignées locales répétées , les frictions mercuriclles sur la tête , aidés par d'autres moyens accessoires. Remarquons ensuite la marche singulière de la maladie , qui , pendant que la méningite esta son plus haut période d'intensité, reste-, pour ainsi dire, latente, slalionnaire, et ne détermine des symptômes bien tranchés qu'avant et après les accidents cérébraux. Resterait enfin à débattre la question de l'influence que la pneumonie a pu exercer sur le développement de la méningite; mais nous avouons que, dans ce cas, nous ne pouvons voir qu'une simple coïncidence, et nous ferons remarquer que notre manière devoir se trouve appuyée sur la nécessité reconnue par notre honorable chef de service , d'attaquer les deux maladies isolément et

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successivement, parties médications appropriées aux indications respectives de l'une et de l'autre.

Les faits que nous venons de raconter et ceux qui ont été vus par d'autres auteurs, semblent donc prouver que les accidents nerveux qu'on observe dans la pneumonie peuvent tenir quelquefois à une influence sympathique du poumon sur l'encéphale , et d'autres fois à une véritable affection de cet organe, inflammatoire ou autre, qui suit sa marche indépendamment delà pneumonie, et ne lui est pas intimement liée comme un effet à sa cause.

De tout ce qui précède sur les symptômes généraux de la pneumonie , il résul te que cette maladie ne présente guères, chez les enfants, que deux formes principales : la forme inflammatoire proprement dite, qui est de beaucoup la plus fréquente, et la forme nerveuse, plus rare, mais souvent bien tranchée.

La marche de la maladie est à peu près telle qu'on l'observe chez l'adulte. Le débuts'annonce , en général, par un frisson bientôt suivi de chaleur, avec douleur dans un point du thorax , toux et oppression : ces symptômes augmentent rapidement et le malade est obligé de s'aliter. Sous l'influence des moyens ordinaires de traitement, la marche ascendante de la maladie est arrêtée et arrive à sa période d'état. Son déclin plus ou moins rapide est ensuite marqué par la diminution ou même la disparition de la douleur, la facilité plus grande de la toux et de la respiration qui se ralentit, la fièvre baisse ; enfin, les symptômes généraux disparaissent les premiers, et les symptômes locaux leur survivent généralement deux ou trois jours au moins.

2° Symptômes et marche de la pneumonie lobaire chez les enfants nvuvcau-nés. — Le début est marqué par l'agitation, l'élévation de la chaleur et l'accélération du pouls , qui précèdent les premiers symptômes locaux ou apparaissent avec eux , sauf dans les cas d'oedème où il n'existe aucune apparence de mouvement fébrile. Ces symptômes généraux disparaissent dès le deuxième ou le troisième jour , et l'enfant tombe dans l'abattement. Le froid de tout le corps et