PLEimÉSIE AIGUË

ou au moins avec de très-grandes probabilités, l'influence du refroidissement. En outre, ces enfants avaient presque tous des professions ou des occupations qui les exposaient nécessairement et souvent à l'action du froid : les uns fréquentaient les écoles, d'autres faisaient l'apprentissage de diverses professions pénibles ; l'un était fumiste, un autre gazier, un autre travaillait dans un atelier de passementerie, où il faisait tourner une grande roue de macbine, etc. , etc.

L'influence du sexe sur la pleurésie se prononce dès l'enfance : c'est au moins ce qui paraît résulter des relevés dressés par M. Hache, sur ce sujet (1). Ce médecin a trouvé sur 82 cadavres de garçons 41 fois des traces de pleurésie, et sur 112 cadavres de filles 40 fois seulement : ainsi , dès le jeune âge, les inflammations de la séreuse pulmonaire seraient plus fréquentes chez le sexe masculin.

Nous ne pensons point que cette différence se lie directement au sexe; mais bien plutôt à la manière de vivre. Les garçons sont généralement moins sédentaires, s'exposent plus souvent au froid et aux causes extérieures de maladie que les filles.

Symptômes et marche de la maladie.

Les symptômes rationnels de la pleurésie simple , sont : la préférence du malade pour le décubitus sur le côté affecté, la douleur de côté, la toux, la dyspnée, la fièvre. Ces symptômes n'ont pas tous la même valeur chez l'enfant et chez l'adulte. Dans le commencement de l'enfance , jusqu'à quatre ou cinq ans , il est bien difficile de s'assurer positivement de l'existence de la douleur ; plus tard elle est ordinairement appréciable avec tous les caractères qu'on lui connaît. La toux est sèche , ou à peine suivie de quelques crachats spumeux sans caractères spéciaux ; elle est pénible, parce qu'elle augmente la douleur pongi-

(i) Thèse cilee.

STMPTÔMES. 341

tive du thorax, et le malade ne cède que malgré lui au liesoin de tousser. La dyspnée est d'autant plus prononcée, en général, que l'épanchement est plus abondant ; mais quelquefois elle est très-forte, à cause delà douleur dont l'intensité borne l'étendue des mouvements de la respiration, et celle-ci est alors obligée de suppléer parla fréquence au défaut d'amplitude. Enfin , la fièvre est, en général, peu intense; on peut dire qu'à étendue et intensité égales , la pleurésie détermine certainement moins de fièvre que la pneumonie. La valeur que ces symptômes ont chez l'adulte est à peu près la même chez l'enfant, si ce n'est que l'absence de l'expectoration n'est pas, chez lui, aussi spéciale à la pleurésie, puisque nous savons que les crachats manquent très-souvent dans la pneumonie, même chez les enfants de cinq à quinze ans. Les signes physiques fournis par l'inspection , la percussion et l'auscultation du thorax offrent plus de certitude que les symptômes rationnels. Ainsi , l'agrandissement du côté affecté , sa dilatation moindre dans les efforts d'inspiration, la matilé, la respiration bronchique ou l'absence de tout bruit respiratoire, l'égophonie , accompagnent presque toujours l'épanchement et ne permettent pas d'en méconnaître l'existence. Tous ces signes sont en général très-faciles à apprécier chez les enfants aussi bien que chez les adultes , et tout ce qui se rapporte à leur élude détaillée chez ceux-ci, est applicable aux premiers. Nous nous dispenserons de la faire parce qu'elle est bien connue. On conçoit aussi que la coexistence de la pneumonie, des tubercules et d'autres maladies entraîne des modifications dans quelques-uns de ces symptômes ou leur en ajoute de nouveaux qui caractérisent plus on moins la nature de chacune de ces complications. Ainsi, qu'il y ait pleurésie et pneumonie réunies, la douleur conservera le caractère pleurétique, mais la toux prendra le caractère humide propre à la pneumonie surtout à la pneumonie lobulaire; l'expectoration pourra exister cbez les enfants les plus âgés et fournir des signes d'une grande valeur, la dyspnée sera plus intense que si l'une des deux maladies

342 PLEUiJiSIS AIGLE.

existait seule; il en sera de même de la fièvre. Le son du côté malade conservera la matité propre à la pleurésie ; mais, si l'épanchement est peu considérable, la respiration bronchique pourra être mêlée de râles humides appartenant à la pneumonie, ou bien ces râles s'entendront dans le voisinage de l'épanchement, etc.

La marche de la maladie est différente suivant son état de simplicité ou de complication. Ainsi, la pleurésie réunie à la pneumonie lui imprime et en reçoit une activité sensible dans sa marche. Ainsi , la coexistence d'autres épanchemenls séreux (comme on le voit après la scarlatine) dans le péricarde, le péritoine, le tissu cellulaire, amène quelquefois très-rapidement la terminaison de la pleurésie par la mort, même avant qu'il y ait dans I» plèvre des lésions inflammatoires bien caractérisées. La pleurésie simple offre au contraire une marche en général sub-aiguë. Nous ne lui avons vu qu'une fois celte acuité qui se remarque assez souvent chez l'adulte, et peut-être cette acuité dépendait-elle d'une circonstance particulière que nous indiquerons en rapportant tout-à-1'heure l'observation. Souvent l'invasion s'annonce par un frisson, nous l'avons constaté chez la plupart des enfants assez âgés pour rendre compte de ce phénomène. Au frisson succède une chaleur fébrile, et bientôt tous les symptômes locaux se déclarent. Tant que l'épanchement augmente, la plupart de ces symptômes suivent une marche ascendante, mais il arrive quelquefois que l'épanchement devenant très-considérable, surtout s'il est double, le pouls perd de sa force et même de sa fréquence, l'état fébrile est incomplet et fait plutôt place à un état d'asphyxie sub-aiguë. C'est ce que nous avons observé chez quelques enfants qui ont succombé. Quand, au contraire, l'épanchement s'arrête, les symptômes deviennent aussi stationnaires, et enfin, si la guérison doit se faire, outre la diminution de la douleur, de la toux et delà dyspnée, la percussion cl l'auscultation permettent de constater jour par jour l'abaissement du niveau du liquide épanché, parla diminution de la matité, du souffle et de la voix bronchiques el l'appari-

lion du bruit de frottement pleural que nous avons constata chez plusieurs enfants.

L'épanchement se résorbe ordinairement de haut en bas et le bruit respiratoire reparaît d'abord dans les points où il avait disparu plus tard, ainsi on l'entend successivement le long du racbis, puis au sommet de la poitrine, sous l'omoplate et enfin vers la partie inférieure de la poitrine.

Les auteurs nous donnent comme constante celle marche de la maladie faute d'avoir observé des cas dans lesquels la résorption de l'épanchement s'est faite de bas en haut. C'est ce qui nous engage à donner l'observation suivante qui présente un haut intérêt au point de vue du diagnostic.

Obs. 13° — ' Enfant de 4 ans; matitè et souffle bronchicfue dans tout le côté gauche du thorax; retour de la sonorité et de la respiration en bas , tandis que les signes d'épunckemeni persistent en haut ; mort.' — Victor Sagot, âgé de quatre ans, est admis à l'hôpital, le 24 avril 1838. Depuis trois semaines il tousse et a du dévoiement. Depuis quelques jours la toux a augmenté, une dyspnée assez intense et une fièvre forte s'y sont jointes; la soif est devenue vive et l'appétit nul. A l'entrée du malade, nous constatons dans toute la hauteur du côté gauche du thorax une matité absolue en arrière, moins étendue en avant; en arrière, respiration bronchique; en avant, un peu de râle crépitant; à droite, respiration puérile et sonorité normale. Toux, dyspnée, fièvre modérée, pouls à 110. — Saignée de 60 grammes, rubéfiants, tisane émolliente, diète, elc.

Les jours suivants, l'état du malade est h. peu près stationnaire.

Le 4 mai, la matité diminue en bas du côté gauche, et reste complète en haut; dans tout ce côté , la respiration est généralement obscure surtout en haut. En avant, la respiration s'entend , mais plus faible qu'à l'état normal. Fièvre modérée. Ophlhalmie eatarrhale et purulente.

Le 8 mai , aggravation ; fièvre plus forte , abattement et irritabilité, amaigrissement considérable; dévoiement abondant. La dyspnée n'a pas augmenlé. La matité per-

S*-* PLEIHESIE AIGLE.

siste dans les deux tiers supérieurs du thorax à gauche et en arrière; tout-à-fait en bas le son n'est pas aussi clair qu'à droite, mais il est beaucoup moins mat qu'en haut du côté gauche. On entend en bas et en arrière de ce côté, la respiration mêlée d'un peu de râle crépitant ; plus haut, respiration bronchique et égophonie. — Yésicatoire à gauche du thorax.

Les jours suivants , l'état du malade s'aggrave de plus en plus, il ne survient aucune modification importante dans les signes physiques. La mort survient le 13 mai.

Ouverture du cadavre (24 heures après la mort). — Traces de pleurésie aiguë dans tout le côté gauche; épanchement résorbé en bas , persistant en haut et limité par de fausses membranes; hépatisation d'une petite portion du poumon. — Cadavre très-amaigri. Pas de pneumonie à droite. A gauche, poumon affaissé par un épanchement purulent d'un demilitre environ, occupant le milieu et le haut de la cavité pleurétique , dont la partie inférieure est occupée par des pseudo-membranes albumineuses , molles , évidemment très-récentes. La moitié inférieure du lobe inférieur du poumon gauche est ainsi adhérente avec la paroi costale. Des adhérences récentes réunissent aussi sa face inférieure avec la plèvre diaphragmatique , sa face interne avec la plèvre médiastine et les deux lobes ensemble ; de sorte que la pleurésie est tout à la fois costale, diaphragmatique, médiastine et interlobaire. On trouve le Ions du bord postérieur du poumon gauche une hépatisation de deux ou trois pouces de hauteur , sans limites précises , et évidemment d'origine lobulaire. Dans quelques autres points du poumon, on trouve quelques lobules hépatisés. Beaucoup de petites bronches sont dilatées et pleines de mucus puriforme. Tubercules nulle part.

Que , dans ce cas , la pneumonie lobulaire ait été antérieure à la pleurésie , ou qu'elle se soit développée en même temps, on voit qu'à une certaine époque delà maladie elle a fourni quelques signes physiques qui sont venus se joindre à ceux de la pleurésie ; mais on remarquera qu'elle était peu étendue et d'une importance très-secon-

tlaire sous ce rapport. Toutefois, en se rappelant que la pneumonie tabulaire se termine difficilement par résolution, on sera porté à admettre que la persistance de la pneumonie a déterminé celle de la pleurésie, qu'elle a arrêté l'absorption de l'épanchement qui commençait à se faire, et qu'elle est devenue peut-être l'unique cause de la transformation du liquide séreux en liquide purulent. D'ailleurs, c'est au point de vue de la marche de la maladie et du diagnostic que ce cas offre le plus d'intérêt. Par opposition à ce qui arrive dans la plupart des cas, l'épanchement s'est résorbé à la partie inférieure en premier lieu, les pseudo-membranes qui allaient du poumon à la paroi thoracique ont eu assez de force rétractile pour attirer l'un vers l'autre , soutenir le poids du liquide placé au-dessus, le refouler ainsi peu à peu, etenfin réunir la base du poumon avec les côtes.

Ce mode de résorption de l'épanchement, s'il était fréquent, pourrait souvent apporter des difficultés dans le diagnostic de la pleurésie et la faire prendre pour une de ces pneumonies qui existent quelquefois chez les enfants sans râle crépitant et souvent sans expectoration. Toutefois, en tenant compte de l'égophonie , du caractère de la matité qui est bien plus complète au niveau d'un épanchement que sur un poumon hépatisé , et de la médiocre intensité du mouvement fébrile , on arriverait encore assez facilement à éviter l'erreur. Dans le cas rapporté plus haut, le diagnostic ne nous laissa aucun doute dans le principe, car, outre la malité complète dans toute la hauteur, le souffle bronchique, l'égophonie, etc., il y avait peu de fièvre , et bien certainement une pneumonie aussi étendue que les signes physiques l'annonçaient, aurait déterminé une fièvre beaucoup plus intense. Nous fûmes cependant un peu ébranlé lorsque le son et la respiration se rétablirent à la partie inférieure et que nous entendîmes du râle crépitant. Il paraissait en effet très-possible que ces changements fussent le résultat de la résolution commençante d'une pneumonie. Mais en réfléchissant de nouveau aux motifs de notre premier diagnostic, nous y persistâmes et nous soup-

346 PLEURÉSIli AIGUË.

çonnâmes ce que l'autopsie nous permit de vérifier plus tard.

Chez l'adulte , on admet plusieurs variétés de pleurésie en rapport avec les différences de siège. Ainsi on l'appelle générale ou partielle, et celle-ci a été divisée en costo-pulmonaire, diaphragmatique, médiastine et interlobaire. On sait que l'histoire de ces quatre variétés laisse encore beaucoup à désirer, que rarement la pleurésie se circonscrit nettement dans une des régions indiquées et que, si l'ouverture des cadavres porte à l'admettre, il n'est pas certain que les lésions qu'ils présentent dépendent toujours d'une pleurésie aiguë, car les adhérences sont souvent anciennes, et il est difficile de remonter à leur véritable origine. Toutefois, de ces quatre variétés la première est celle dont l'existence est la mieux démontrée, et sa fréquence est assez grande; les deux dernières présentent beaucoup d'obscurité dans leur diagnostic. Reste la seconde variété que l'on a décrite comme la plus remarquable par ses symptômes dont les principaux sont : une douleur aiguë, accrue par tous les efforts inspirateurs et par tous ceux dans lesquels agit le diaphragme (vomissements, éructations, toux), siégeant vers la base du thorax, aux points d'insertion du diaphragme , quelquefois dans un des hypoehondres ; une grande gène de la respiration qui a surtout lieu par les côtes et qui oblige quelquefois les malades à se tenir assis, le tronc incliné en avant ; une vive anxiété, l'altération du faciès , des mouvements convulsifs, du délire. « Toutefois, dit M. Chomel (I), quand on considère que ces derniers phénomènes, ainsi que le riresardonique, qui fut autrefois le signe pathognomonique de la paraphrénésie, n'ont pas ordinairement lieu dans l'inflammation de toute l'étendue de la plèvre, il est difficile d'admettre, d'après trois ou quatre observations, qu'ils appartiennent à la pleurésie diaphragmatique. Il est permis de soupçonner que , dans le petit nombre de cas où ils ont été observés, ils

(I) [>ii;l. en 21 vol. , art. l'Ieuiùsic.

sï«lpï6hes. 347

n'ont eu lieu qu'accidentellement et probablement sous l'influence de quelque autre maladie. On peut en dire autant du hoquet, des nausées, des vomissements et de l'ictère qui accompagnent quelquefois l'inflammation de la plèvre, mais qu'on ne peut pas cependant considérer comme symptômes de la pleurésie. »

Le désir d'éclairer cette question nous porte à donner ici une observation de pleurésie dans laquelle l'action du diaphragme nous a paru essentiellement intéressée.

14e Obs. — Enfant de 10 ans ; pleurésie consécutive à un refroidissement; symptômes très-intenses ; déaubitus dorsal seul possible ; lésion probable du péritoine diupliragmalique ; traitement par les sangsues, les laxatifs et l'opium; guérison. — Galleron , âgé de 10 ans, élève à l'école primaire, entre à l'hôpital, le 8 juillet 1838.

Cet enfant bien constitué et habituellement bien portant , est malade depuis les premiers jours de juillet. A celle époque , ayant bu de l'eau froide dans un moment où le corps était échauffé et en sueur, il a élé pris de refroidissement. Cependant le frisson s'est dissipé la nuil suivante, et il n'est resté qu'un peu de malaise pendant les jours suivants, jusqu'au cinq juillet. Ce jour-là, l'enfant ayant mangé une grande quantité de cerises, a eu des vomissements, qui depuis ont cessé pour faire place à de fréquentes nausées. Depuis le même temps , il s'est établi une constipation si opiniâtre, que deux lavements simples administrés hier et avant-hier n'ont point élé rendus. Tout le côté droit du ventre était le siège d'une douleur aiguë qui n'a élé que soulagée par l'application faite hier de huit sangsues au-dessous de l'hypochondre. Depuis le 5 juillet, il y a beaucoup de fièvre, une soif vive, une toux sèche et une dyspnée intense ; le malade ne pouvait s'asseoir sur son lit sans éprouver un redoublement de toux et des accès d'orlhopnée.

Le 9 juillet, nous conslatons l'état suivant : faciès souffrant, un peu grippé ; le Irait naso-labial auquel M. Jadelot allribuc une grande valeur dans les maladies abdominales est en effet très-prononcé. Décubilus dorsal tout-à-fait ho-

™° PLEUU1ÎSIE AIGUË.

montai, avec légère flexion du tronc à droite. Toutes les autres positions, surtout la station assise, causent une anxiété, un redoublement de toux et de dyspnée que le malade ne peut supporter. Quoique l'examen de la poitrine devienne difficile et soit fait rapidement, nous constatons en arrière du côté droitune matité complète dans la moitié inférieure avec un bruit desouffle très-rapproché de l'oreille, tout-à-fait semblable à celui qu'on produit en soufflant dans le creux de la main sans y appuyer les lèvres, et qui est surtout prononcé dans l'expiration. Il n'y a aucun raie. L'angoisse du malade empêche d'apprécier les caractères de la voix. Dans le décubitus que préfère le malade , il y a une dyspnée assez intense (36 à 40 respirations), qui se change en une orthopnée insupportable si l'on fait mettre le malade sur son séant. Alors aussi la toux, qui était intermittente, devient continue, courte, sèche, extrêmement pénible, anxieuse, augmente singulièrement la douleur que le malade ressent dans la base de la poitrine, et dans la région lombaire droite. En avant, la pression et la percussion sur l'hypochondre droit sont douloureuses. Cette région est mate jusqu'à deux travers de doigt au-dessous du mamelon; le foie ne dépasse point le rebord des côtes. Le ventre n'est pas tendu; il est un peu sonore partout et indolent à la pression, excepté à droite, au-dessous des côtes où l'on ne sent néanmoins aucune tuméfaction. La respiration se fait très-peu parle diaphragme, mais elle est costale et très-haute dans le côté gauche qui paraît sain sous tous les rapports. Il n'y a pas d'ictère ni de douleur à l'épaule; seulement les ailes du nez sont un peu jaunâtres. Il n'y a pas de vomissements , mais des nausées fréquentes; les efforts qu'elles amènent semblent arrêtés par l'impuissance des muscles expirateurs que la douleur paralyse. Il n'y a pas eu de selles depuis l'entrée. La langue est saine, mais la soif est vive, la peau chaude, le pouls à 120 par minute; assez dur, mais peu développé. Il n'y a aucun désordre dans les fonctions cérébrales.

Evidemment notre malade avait une pleurésie avec épanchement ; mais celte maladie n'était point bornée à la ré-

gion diaphragmatique. L'action du diaphragme était, pour ainsi dire, abolie, et ne pouvait s'exercer sans entraîner une exacerbation intolérable de la douleur , de la dyspnée et de la toux. Celle abolition s'expliquait-elle par l'inflammation du feuillet séreux supérieur de ce muscle , ou s'y joignait-il celle du feuillet séreux péritonéal ? Nous avons regardé cette seconde supposition comme la plus probable. Il n'est guères permis de mettre en doute l'existence d'une péritonite partielle de la région hypochondriaque ; car, outre la douleur dont cetle région était le siège , on ne peut expliquer que par le poids du foie l'impossibilité où était le malade de se tenir assis, position dans laquelle cet organe tiraillait douloureusement la surface inférieure du muscle. On comprend, au contraire, que dans le décubitus dorsal avec inflexion du tronc à droite, la porlion droite du diaphragme élail relâchée et nullement tiraillée par le foie. Ce mode de décubitus était bien différent de celui qu'on dit être propre à la pleurésie diaphragmatique simple , et, si l'interprétation que nous en proposons n'était point acceptée , il faudrait modifier le tableau que nous avons tracé plus haut, d'après les ailleurs, de la pleurésie diaphragmatique , puisqu'il y est dit que les malades sont obligés de se tenir assis , le tronc incliné en avant.

Mais revenons à la suite de notre observation. Le traitement prescrit le 9 juillet fut le suivant : dix sangsues sur l'hypochondrc droil, large cataplasme éinollient, tisane de mauve,

Le 10, même état que la veille. — Douze sangsues au même endroit, julep avec quinze grammes de sirop diacode, etc.

Le 11 , légère amélioration. Fièvre un peu diminuée; la position assise est un peu moins insupportable. L'auscultation fait entendre en bas du côté droit, en arrière, une espèce de bruit de frottement. Tous les autres signes physiques sont les mêmes, l'égophonie est manifeste. Dans le décubitus horizontal il y a 36 respirations. La constipation persiste. Narcotisme léger. — Lavement avec miel mercurial, 60 grammes, julep diacodé comme hier, etc.