CHAPITRE II

Le pneumo-lhorax n'est pas une maladie très- rare chez les enfants. Nous pourrions même, si nous voulions nous en rapportera notre expérience seule, avancer qu'il est plus fréquent que chez les adultes , puisque , dans l'espace de six mois, sur un mouvement de quatre cents malades environ, nous en avons recueilli quatre cas, proportion bien supérieure à celle qu'on observe dans les hôpitaux d'adultes. Outre ces quatre cas , nous en avons rassemblé quelques autres; mais sans pouvoir dire dans quelle proportion par rapport à la masse des malades qui nous les ont fournis.

Dans l'état actuel de la science, l'histoire de cette maladie ne présente un certain intérêt qu'au point de vue de l'anatomie pathologique , des causes et des symptômes. Sous le rapport du traitement, il n'y a, pour ainsi dire, encore rien de fait. Produit presque constamment par la maladie tuberculeuse, on conçoit que dans l'ignorance où nous sommes des moyens propres à combattre efficacement cette maladie, nous soyons aussi dans l'impossibilité de prévenir la complication accidentelle que le pneumo-thorax apporte à la marche des tubercules pulmonaires. D'un autre côté , nous savons que la nature opère quelquefois spontanément la guérison des fistules pleuro-bronchiques ;

PHfiDMO-THOHAX. 3^7

mais nous ne connaissons aucune médication capable d'amener cet heureux résultat qui réduit la maladie à son étal primitif de simplicité, et diminue la gravité du pronostic : on ne peut donc diriger contre le pneumo-thorax que des moyens palliatifs.

Les travaux dont les perforations pulmonaires ont été l'objet depuis Laennec, n'ont fait que confirmer les recherches de ce savant et ingénieux observateur. Toutefois, l'inventeur de l'auscultation n'avait pas osé conclure de son observation, pourtant fort étendue, que ces perforations étaient, dans l'immense majorité des cas, le résultat du ramollissement d'un tubercule situé près de la plèvre. Mais dans ces derniers temps, les observations de M. Reynaud, celles de M. Andral, de M. Louis, et celles qu'on trouve éparses dans les journaux de médecine , ont permis d'ériger en loi la fréquente coïncidence des perforations pulmonaires avec la maladie tuberculeuse. On ne connaît qu'un petit nombre d'observations de pneumo-thorax consécutif à la suppuration , à la gangrène ou a l'apoplexie du poumon et de la plèvre. On peut présumer que Laennec avait reculé devant cette généralisation , parce qu'il s'était aperçu d'un défaut de concordance entre le siège de la phlhisie et celui du pneumo-thorax. On sait , en effet , qu'il croyait à la plus grande fréquence des tubercules dans le poumon droit, opinion qui n'a pu se soutenir en face des faits nombreux et plus exactement recueillis dans ces dernières années- (Andral, Louis). Le pneumo-thorax lui ayant paru, au contraire, plus fréquent à gauche, il semblait ainsi que le défaut de rapport entre le siège des deux maladies dût entraîner l'absence de tout rapport de causalité. Nous savons maintenant que l'opinion de Laennec sur le siège des tubercules n'est pas fondée ; que cette maladie est plus fréquente dans le poumon gauche, ou que du moins les deux poumons étant ordinairement affectés chez le même sujet, le gauche l'est presque toujours d'une manière plus grave. De même le pneumo-thorax est plus fréquenta gauche qu'a droite, comme l'a prouvé M. Reynaud, qui, d'après un relevé de quarante-neuf cas, a

358 PNEUMO-THOllAX .

établi que trente-deux fois le pneumothorax avait son siège à gauche , et dix-sept fois seulement à droite (1).

Nous sommes porté à penser que cette loi n'est pas moins applicable à l'enfance qu'à l'âge adulte , pour lequel elle a été posé ; car les faits que nous possédons la confirment. Cependant comme le pneumo-thorax est, plus souvent chez les enfants que chez l'adulte, le résultat d'une maladie autre que les tubercules , la loi que nous venons de rappeler souffre un plus grand nombre d'exceptions. En effet, on voit le pneumo-thorax assez souvent produit par des abcès , suite de pneumonie, qui s'ouvrent dans la plèvre, par l'apoplexie pulmonaire et enfin par la gangrène. Comme ces différentes affections sont, à peu près , également fréquentes dans chacun des deux poumons, il en résulte que le pneumo-thorax , auquel elle donne naissance , n'affecte pas de préférence un des côtés de la poitrine.

On comprend d'ailleurs que nous ne devons pas insister longuement sur ces maladies, puisque leur histoire est présentée dans d'autres parties de cet ouvrage ; et, comme en définitive, le pneumo-thorax ne présente, ni par sa marche et ses symptômes, ni par sa terminaison et son Iraitement, rien qui soit spécial à l'enfanee , nous devons glisser légèrement sur sa description.

Les simples remarques auxquelles nous devons nous borner, amont pour objet le pneumo-thorax consécutif aux tubercules et à la pneumonie, et nous n'en faisons ici un article à part qu'afin de ne pas trop allonger les chapitres déjà fort étendus , consacrés à la pneumonie tabulaire et à la phthisie pulmonaire. Nous avons indiqué à propos de l'apoplexie et de la gangrène du poumon, comment ces maladies peuvent aussi donner naissance au pneumo-thorax ; il n'est pas nécessaire d'y revenir maintenant

Le premier cas de pneumo- thorax tuberculeux que nous avons observé, nous fut présenté, à l'hôpital des Enfants , en 1836, par un enfant d'une douzaine d'années, chez le-

(I) Jii&nal liebd. (Je MJd. , il0 SI , avril, 1850.

PNEUMO-THORAX. §^l)

quel nous constatâmes dans le côté gauche du thorax le tintement métallique, une sonorité très-grande à la percussion, avec un peu de matilé en bas. Il y avait d'ailleurs d'après les commémoratifs et quelques symptômes rationnels, des motifs suffisants de croire à l'existence d'une affection tuberculeuse encore peu avancée. Pendant tout le mois de septembre, il ne survint aucun accident nouveau ; la dyspnée était médiocre et le malade ne dépérissait point. Nous quittâmes le service le 1er octobre; mais deux ou trois semaines plus tard, nous apprîmes de l'interne qui nous avait remplacé, que les signes de la présence d'un fluide aériforme dans la plèvre avaient disparu ; que la santé générale avait continué à se maintenir dans un état satisfaisant, et que le malade avait quitté l'hôpital. Nous n'avons pas su parla suite ce qu'il est devenu. On n'avait employé dans ce cas que le traitement palliatif ordinaire de la phthisie.

Dans un second cas, le pneumo-thorax existait chez un enfant de 11 ans, qui mourut à l'hôpital des Enfants le 25 octobre 1838. Pendant la vie on avait reconnu la phlbisie et l'existence d'un épanchement pleurélique du côté gauche , mais on n'avait point remarqué les signes du pneumothorax. Il est vrai que l'état du malade n'avait point permis de l'ausculter dans les derniers temps de sa vie. A l'autopsie on ne s'aperçut pas, en ouvrant la poitrine, de la présence de l'air dans la plèvre gauche ; mais on y trouva , comme on s'y attendait, un épanchement purulent très-considérable (plus d'un litre). Le poumon n'adhérait point aux côtes, il était refoulé vers le rachis auquel il adhérait par sa face médiastine ainsi qu'aux gouttières costo-vertébrales par son bord postérieur, et en avant, au sternum par son bord antérieur , à l'aide de fausses membranes épaisses , résistantes, anciennes. Le liquide étant écoulé , on aperçut a la face inférieure de l'organe une plaque blanche au milieu de laquelle était une ouverture arrondie, large d'un à deux millimètres, qui paraissait pénétrer dans le poumon. En soufflant parla trachée avec une sonde, l'air s'écbappait par celte ouverture, et l'existence de la fistule plcuro-bron-

360 PNEUMOTHORAX,

chique ne laissa aucun doute. L'ouverture de la plèvre conduisait dans une excavation peu considérable, étroite et allongée, communiquant avec un rameau bronchique, du volume d'une plume à écrire , et interrompu dans sa continuité comme si on l'avait coupé en travers. Cette excavation uniloculaire avait des parois bien organisées , et formées par une membrane bourgeonnante , sans brides ni tubercules à sa surface. Mais le reste du poumon , réduit à un petit volume, contenait un très-grand nombre de tubercules crus , sans caverne nulle part. Beaucoup de rameaux bronchiques étaient dilatés. Le feuillet viscéral de la plèvre était épais et recouvert de fausses membranes, qui avaient un aspect aréolaire par suite de leur superposition entrecroisée; elles étaient épaisses, consistantes , jaunâtres et évidemment assez anciennes. La plèvre costale et diaphragmatique était aussi épaissie et tapissée de fausses membranes dans toute la hauteur du thorax.

A droite, on trouva dans le sommet du poumon, une caverne tuberculeuse capable de loger un œuf de poule, et dans le reste de l'organe, une grande quantité de tubercules crus. Ce poumon adhérait aux parois thoraciques par des pseudo-membranes celluloso-fibreuses.

Les ganglions lymphatiques des bronches et du médiastin étaient transformés en masses tuberculeuses, très-volumineuses.

Dans le premier des cas que nous venons de rapporter, la perforation qui avait été diagnostiquée pendant la vie, était probablement le résultat de la fonte purulente d'un tubercule pulmonaire situé près de la plèvre qui aura été envahie par l'inflammation et se sera déchirée dans ce point. Ce cas s'est, présenté avec l'ensemble des circonstances qu'on rencontre souvent chez l'adulte. La guérison de la fistule bronchique et du pneumo-hydro-thorax est remarquable ; mais il est probable que les -tubercules n'en auront pas moins suivi plus tard leur marche ordinaire et que l'enfant aura succombé à la phthisie. Chez le second malade, l'existence de la fistule pleuro-bronchique n'avait point été reconnue pendant la vie, et il n'est peut-être pas

i'kelmo-tuorax. 361

bien aisé de décider, comme on l'a vu par la description des lésions trouvées sur le cadavre, si la perforation s'était faite de dedans en dehors du poumon par un abcès tuberculeux, ou de dehors en dedans consécutivement à l'épanchement pleurétique qui aurait parla trouvé une -voie naturelle d'écoulement au dehors par les bronches. On pen~ chera peut-être vers cette dernière interprétation en considérant : que la perforation pleurétique n'aboutissait pas dans une véritable caverne tuberculeuse, mais dans un trajet allongé par lequel elle communiquait avec une bronche, que le poumon gauche ne contenait aucune autre caverne tuberculeuse , et que la fistule siégeait dans le lobe inférieur où les tubercules suppurent rarement plus tôt que dans le lobe supérieur. On pourra au contraire admettre plus volontiers l'origine véritablement tuberculeuse delà perforation, en considérant que les deux poumons étaient tuberculeux depuis longtemps , à en juger par les commémoralifs ; que la fistule siégeait dans le poumon gauche , et que , si d'autres cavernes ne se sont point creusées dans ce poumon, c'est que, dès le moment où l'épanchement pleurétique a produit l'affaissement et l'inactivité fonctionnelle du poumon, l'inflammation qui amène la suppuration des tubercules a pu s'y développer moins facilement. Dans deux autres cas qu'il serait trop long de rapporter, des causes plus complexes avaient présidé à la perforation du parenchyme pulmonaire. Les tubercules et la pneumonie y avaient également contribué. L'influence d'un ramollissement tuberculeux ne fut point douteuse, puisqu'on trouva de la matière tuberculeuse dans l'épaisseur et même à la surface des parois des excavations. Mais ce ramollissement s'était opéré sous l'influence d'une pneumonie aigué, comme le prouva le siège des excavations dans le lobe inférieur, où existait principalement la pneumonie ; il n'y avait point de cavernes dans les points non enflammés, et celles qui amenèrent la perforation s'étaient formées rapidement, commel'avait annoncé le gargouillement perçu quelques jours seulement avant la mort. Par un examen superficiel on aurait pu prendre ces excavations pour de simples abcès pneumoni-

362 PNEUMO-TH0HAX.

ques,mais une observation attentive nous fit reconnaître de la matière tuberculeuse dans leurs parois ; et pour nous , il fut certain que la pneumonie n'avait contribué que comme cause occasionnelle t. la perforation pulmonaire. Sans l'existence antérieure des tubercules , la pneumonie ne se serait probablement pas terminée par abcès; car, chez les sujets qui sont complètement exempts de tubercules pulmonaires, les abcès à la suite de pneumonie paraissent très-rares comme nous l'avons dit ailleurs. Les excavations, avant de perforer la plèvre, s'étaient sans doute déjà vidées par les bronches, puisque nous ne trouvâmes pas la plus petite quantité de pus dans la cavité de la plèvre où de l'air seul se trouvait épanché. Le pneumo-thorax se produisit à une époque trop avancée de la maladie pour être constaté par la percussion et l'auscultation. Mais on comprend qu'une pneumonie peu étendue et peu grave en apparence aurait pu aussi bien déterminer le ramollissement des tubercules et une perforation pulmonaire. Cet accident survenant chez un sujet non encore atteint de hymplômes graves, pourrait donc être diagnostiqué comme nous l'avons fait dans un cas que nous rapporterons plus loin. En supposant cet accident reconnu , il est certain que le pronostic en est aggravé, parce qu'à une pneumonie et à une affection tuberculeuse devra s'ajouter presque nécessairement une pleurésie aiguë; et aussi parce que le pneumo-thorax seul suffit déjà pour suspendre complètement la respiration et l'hématose dans le poumon qu'il comprime.

Nous voyons par ce qui précède en quoi ces quatre cas, surtout les deux derniers , diffèrent de ceux qu'on observe ordinairement chez l'adulte. Toutefois ils présentent tous une circonstance commune qui s'observe aussi dans la généralité des faits à un âge plus avancé; c'est le siège de la perforation dans le poumon gauche. Mais les différences sont nombreuses. Pour les trois cas suivis d'autopsie, la perforation siège à la base du poumon et non pas au sommet. Le reste du poumon ne présente que des tubercules crus et point de cavernes dans le lobe supérieur. Dans les

deux derniers cas, la pneumonie a au moins autant contribue à la perforation que la maladie tuberculeuse ellemême, et, sous ce rapport, ces deux: faits s'éloignent beaucoup plus que les deux premiers de ce qu'on observe généralement aux autres âges où la pneumonie reste presque toujours étrangère à la production des fistules pleuro-bronchiques. Ces deux cas nous préparent et nous acheminent vers l'étude de ceux dans lesquels la pneumonie paraît seule causer la perforation et dont il va être bientôt question.

Le traitement des perforations tuberculeuses du poumon ne saurait être dans la grande majorité des cas que simplement palliatif; car nous n'avons aucun moyen capable d'agir directement sur le point malade et d'amener la cicatrisation de la fistule pleuro-bronchique. D'ailleurs cette cicatrisation étant produite , il n'y a de guéri que la complication de la maladie tuberculeuse, celle-ci reste et continue sa marche ordinaire. Cependant le médecin ne doit pas toujours se condamner à l'inactivité; son devoir est d'essayer de soulager le malade en pratiquant une saignée plus ou moins copieuse lorsqu'il n'est pas très-affaibli, aûn de modérer la dyspnée qu'il éprouve et l'intensité de la pleurésie qui doit résulter de l'épanchement produit par la perforation. Il est également convenable d'appliquer ici le trailement par les opiacés à haute dose préconisé par des médecins anglais dans les perforations intestinales. Nonseulement le narcotisme a pour effet de diminuer la douleur et la dyspnée , mais encore il diminue la toux et par là prévient l'épanchement plus abondant des matières contenues dans le trajet de la fistule et dans la caverne; cet épanchement n'ayant pas lieu et étant peu abondant dans la cavité de la plèvre, celle-ci doit s'enflammer avec moins de force, et par laies accidents sont diminués. Mais ce n'est pas tout, le repos quoique incomplet dans lequel le narcolisme contribue à maintenir le poumon malade rend beaucoup plus facile l'adhésion et la cicatrisation des parois de la fistule pleuro-bronchique ; et si une fois cette adhésion est produite le gaz épanché dans la plèvre ne tarde pas à se résorber; le poumon redevient peu à peu

304 rxEuuo-TuonAx.

aple à la respiration et la maladie tuberculeuse est ainsi ramenée à l'état de simplicité. Constant a rapporté dans la Gazette médicale de l'année 1835 (page 571), une observation très-intéressante de pneumothorax; traité suivant les vues que nous venons d'indiquer avec autant de succès qu'on pouvait en attendre. « Une jeune fdle de quatorze ans fut prise brusquement d'une douleur au côté gauche du thorax qui acquit rapidement son summum d'intensité; la sonorité tympanique cl l'amplialion de ce côté de la poitrine jointes au tintement métallique et à l'absence complète du bruit respiratoire , ne laissèrent aucun doute sur l'existence d'un pneumo-thorax. Les renseignements qu'on recueillit ensuite sur les antécédents de la malade, permirent de regarder ces accidents comme le résultat d'une perforation de la plèvre au niveau d'une excavation tuberculeuse. Le pronostic était des plus graves , et l'impuissance de l'art contre un tel accident était d'autant plus déplorable que la malade était pleine de force et de vie au momenlde l'invasion, qu'elle conservait un embonpoint considérable, que le poumon droit était entièrement perméable à l'air, et que tout portait à croire que dans le poumon gauche les lésions étaient très-circonscrites. Une saignée du bras fut d'abord pratiquée pour remédier à la dyspnée et combattre en môme temps la phlegmasie de la plèvre qui en était le point de départ. Des sinapismes furent promenés sur les membres inférieurs; on en appliqua môme sur le côté du thorax affecté, dans l'intention de produire une dérivation salutaire. Tous ces moyens ne procurèrent qu'un soulagement passager ; la maladie marchait et tout annonçait une fâcheuse et prochaine terminaison.

Pour remédier à l'insomnie qui tourmentait la malade, et diminuer en même temps la douleur à laquelle elle était en proie , on lui prescrivit pour la nuit quinze grammes de sirop diacode qui procura du sommeil et un soulagement notable. Cette légère amélioration nous mit sur la voie d'une nouvelle indication : nous nous rappelâmes alors les merveilleux succès obtenus par les docteurs Graves et Stockes, de Dublin, à l'aide de l'opium à haute dose dans le

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traitement de la péritonite consécutive à une perforation intestinale ; nous engageâmes M. Jadelot à insister sur les opiacés. On éleva la dose de sirop diacode à soixante grammes, équivalant à vingt centigrammes d'opium environ. Sous l'influence de cette médication la douleur de côté se calma: le décubitus latéral devint possible. Nous engageâmes la malade à se tenir couchée sur lecôté affecté, dans le butde faciliter l'adhésion des deux feuillets de la séreuse. Nous n'ignorions pas que le résultat était plus difficile à obtenir dans la poitrine que dans l'abdomen ; qu'une plus ou moins grande quantité de gaz était sans cesse interposée entre le poumon et les parois thoraciques. On n'en continua pas moins la prescription des opiacés ; et six semaines après l'accident, le tintement métallique avait disparu, le côlé gauche du thorax s'était affaissé ; une partie du poumon affecté était devenue perméable à l'air; l'état général était assez satisfaisant pour permettre à la malade d'entreprendre un long voyage. Quatre mois se sont écoulés depuis l'invasion du pneumo-thorax , et cette jeune fille respire encore. »

Nous avons eu deux fois l'occasion d'observer le pneumothorax produit par un abcès du poumon ouvert dans la plèvre, sans participation de l'affection tuberculeuse au développement de ce grave accident. Voici la plus intéressante de ces deux observations.

10e Obs. — Enfant de 3 ans; rougeole compliquée de pneumonie dans le cours de laquelle se présentent tous les signes d'unpneumo-hydro-tlwrax; mort. — Mesureur, âgé de 3 ans, est admis à Fhôpital, le 5 septembre 1836.

D'après les renseignements fournis par les parents, il paraît que cet enfant a eu la rougeole, il y a un mois , à la suite de laquelle il ne s'est pas rétabli. On a remarqué de la toux, de l'enrouement, sans oppression notable; un dévoiement considérable existe depuis trois semaines , et le malade a beaucoup maigri.

Le 6 septembre, nous observons l'état suivant : teint pâle et blafard, amaigrissement, faiblesse générale. Peau à peine chaude, pouls petit, mais fréquent. Toux assez

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fréquente, humide; voix enrouée et presque éteinte ; dyspnée médiocre; son un peu mat en arrière et en bas du côté droit; râle muqueux dans les deux poumons; si le souffle bronchique existe à droite, il est masqué par le râle. Langue sèche et pâle, soif vive, diarrhée considérable, ventre presque indolent et peu météorisé. — On diagnostique une pneumonie droite avec mucosités bronchiques abondantes; diarrhée morbilleuse. — On prescrit le sirop et la poudre d'ipécacuanha et six sangsues sur la poitrine.

Le 7, les vomissements ont été assez abondants, mais le malade est beaucoup plus mal que la veille. Il y a 60 respirations par minute ; les envies de tousser sont fréquentes, la toux et la voix sont presque éteintes. Tout le côté droit, excepté en bas, donne une sonorité plus grande qu'à l'état normal , et paraît plus dilaté que le gauche. On n'y entend nullement la respiration vésiculaire ; elle est remplacée par un bruit de va-et-vient qui paraît se passer dans la trachée ou dans les grosses bronches et dû à des mucosités. On entend en même temps un souffle amphorique, et lorsque le malade tousse, il s'y joint un retentissement analogue à la vibration d'un tube d'airain dans les sons graves. Enfin , on entend de la manière la plus distincte un tintement métallique, qui consiste dans une espèce de glouglou ou de gargouillement clair et accompagné , surtout à la un de chaque mouvement inspiraloire ou expiratoire, d'un bruit encore plus clair qui semble produit par la chute de quelques gouttes de liquide dans une cavité à moitié pleine. Le tintement métallique est encore plus prononcé pendant les efforts de toux. 11 n'y a pas d'expectoration. Le décubitus latéral droit est le seul que le malade puisse supporter. Le pouls est encore fébrile. Le dévoiement est toujours considérable , en 24 heures il y a eu sept à huit selles liquides; langue sèche. Sur l'amygdale droite, saillie blanchâtre grosse comme un haricot, qui paraît être un abcès. Point de fausses membranes dans l'arrière-bouche. — Vésicatoire à gauche du thorax.

Le 8, même état, point d'amélioration. Le malade succombe la nuit suivante après deux ou trois heures d'agonie.

PNEDMO-THOnAT. 367

Ouverture du cadavre fo'ô heures après la mort!. Epan-

chement d'air et de pus dans le côté droit; perforation de la base du poumon droit communiquant avec le foyer d'un abcès pneumonique; pas de tubercules. — La mensuration du thorax domine huit à neuf millimètres à l'avantage du côté droit, au niveau de la base du sternum; plus haut, vers la partie moyenne de cet os, on trouve deux centimètres de différence. Celte dilatation du côté droit est très-sensible à l'œil. Le cadavre étant couché sur le dos , tout ce côté est très-sonore en avant jusqu'au rebord des côtes; le foie paraît refoulé vers l'abdomen.

En ouvrant l'abdomen, on voit en effet le foie entièrement à découvert. La moitié droite du diaphragme est plus tendue et plus abaissée que la moitié gauche. En faisant une incision au côté droit de la poitrine , il s'en échappe en sifflant un gaz inodore. La paroi antérieure du thorax étant ensuite complètement enlevée, on voit le côté droit presque entièrement vide. Le poumon appliqué contre la colonne vertébrale et réduit au tiers de son volume, est recouvert d'une couche de pus; son bord postérieur baigne dans ce liquide dont la quantité peut être d'une verrée environ. Ce pus est blanc, très-liquide, sans fétidité. En soufflant par la trachée avec une sonde, on voit des bulles d'air sortir de la face inférieure du poumon droit qui ne se gonfle pas du tout. Ces bulles en traversant le pus produisent un gros gargouillement. Il ne sort de l'air par aucun autre point. Le poumon étant enlevé, on reconnaît à sa face inférieure une ouverture capable d'admettre un tuyau de plume de corbeau , arrondie , à bords blancs et saillants. Cette ouverture conduit la sonde cannelée dans une excavation capable de loger un œuf de pigeon, à moitié pleine de pus, dans laquelle s'ouvrent plusieurs petites bronches. Il n'y a point de brides dans celte cavité ni de matière tuberculeuse. Ses parois très-molles, sont d'un gris mêlé de rouge , semblable au tissu hépatisé que présente le reste du poumon. Rien n'annonce qu'il y ait eu gangrène, il n'y a ni odeur fétide ni détritus d'eschare. La moitié environ du lobe inférieur est hépatisée en rouge et

368 PNECMO-THORAX.

en gris; c'est au centre de cette niasse qu'existe l'excavation décrite. Dans d'autres points du voisinage, existent plusieurs petites excavations pleines de pus, sans matière tuberculeuse, communiquant avec les bronches et qui sont évidemment des abcès. Le haut du lobe inférieur ne contient que quelques lobules hépatisés. On trouve aussi quelques lobules malades dans le lobe supérieur. Le tissu pulmonaire non hépatisé est condensé, affaissé, par suite du retrait de l'organe, nullement aéré et non crépitant; il se précipite dans l'eau presque aussi vite que celui qui est hépatisé, mais il n'est point ramolli. Il est traversé par des cordons d'aspect fibreux, qui ne sont autre chose que des bronches et des vaisseaux pulmonaires dont le calibre est presque effacé. Nulle part, dans ce poumon que l'on coupe en fragments très-petits, on ne trouve un seul tubercule.

Le poumon gauche est sain dans la plus grande partie de son étendue. On y trouve seulement de l'engouement en arrière, quelques lobules hépatisés dans le lobe inférieur et cinq ou six tubercules crus , gros comme de fortes têtes d'épingle, disséminés dans le lobe supérieur et dans l'inférieur.

Dans aucun point de la poitrine , il n'y a d'adhérence entre les deux feuillets de la plèvre. Mais la plèvre droite est épaissie et doublée par un réseau vasculaire considérable.

Quelques ganglions du médiaslin contiennent un peu de matière tuberculeuse.

Le médiastin a été refoulé à gauche, surtout à sa partie inférieure derrière le cœur, où la plèvre droite tapisse plus de la moitié droite de la face antérieure du corps des vertèbres. Le cœur n'a pas été dévié et n'offre aucune altération.

Il n'y a aucune lésion dans l'encéphale que nous examinons avec beaucoup de soin , non plus que dans l'estomac, l'intestin grêle, le foie,' la rate, les reins, les ganglions mésentériques, le péritoine. Mais la muqueuse du gros intestin est enflammée, injectée et ramollie. On trouve un

petit abcès dans l'amygdale droite , de la rougeur dans le voisinage, qui existe aussi dans le larynx, la trachée et les bronches. Il y a même une érosion superficielle sur la muqueuse des cordes vocales.

Les symptômes physiques du pneumo-thorax ne purent être reconnus chez un second malade, âgé de huit ans, chez lequel une bronchite probablement ancienne se changea en pneumonie lobulaire généralisée. Dans le cours de cette maladie , il survint une dyspnée excessive avec toux fréquente, convulsive, anxiété, agitation, et délire. Ces symptômes persistèrent jusqu'à la mort, et quoique l'auscultation eût été pratiquée, le pneumo-thorax ne fut pas diagnostiqué. A l'ouverture du cadavre, outre les désordres anatomiques produits par la pneumonie, on trouva, sur le bord postérieur de la base du poumon droit, une trèspetite ouverture à la plèvre, conduisant dans une excavation purulente capable de loger une noisette.

Dans ce cas, comme dans le précédent, on ne put constater des vestiges de matière tuberculeuse que dans le poumon du côté opposé, et dans quelques ganglions lymphatiques dy médiastin. Il est donc infiniment probable, pour ne pas dire certain , que les abcès pulmonaires et les perforations qu'ils ont déterminées, fuient complètement indépendants de la maladie tuberculeuse, et n'eurent pour cause que la pneumonie très-intense et très-aiguë qui les avait précédés. Ce qui confirme cette opinion, c'est le siège des abcès dans le poumon droit et dans la base de l'organe , au lieu de se trouver dans le poumon gauche et dans le sommet , où se rencontrent le plus souvent les cavernes tuberculeuses.

L'observation dont le petit Mesureur fait le sujet est intéressante, en ce que la maladie a été complètement diagnostiquée pendant la vie, tandis que, dans la seconde observation, elle n'a été reconnue qu'après la mort. On comprend facilement la source de cette différence : dans le premier cas , la perforation a compliqué une pneumonie grave, mais assez peu étendue, et qui n'avait pas encore réduit le malade à un état tellement fâcheux que tome i. 24

370 PHEUMO-THOtlAX .

l'exploration (les signes physiques fût devenue impossible; dans le second, au contraire , le malade était en proie à des symptômes troplalarmants pour qu'il fût permis de pratiquer souvent la percussion et l'auscultation, et les symptômes rationnels étaient déjà si graves que la perforation, à supposer qu'elle se soit faite plusieurs jours avant la mort, n'a presque rien ajouté à leur intensité. Elle a donc dû passer inaperçue pendant la vie, et, si l'on n'eût pas fait l'autopsie, ou si on l'eût faite avec peu de soin, elle serait restée méconnue.

Dans la première de ces deux observations il est à regretter que nous ayons omis de rechercher si la succussion thoracique, conseillée par Hippocrate, aurait fourni la fluctuation qu'on a observée souvent dans des cas de ce genre , et sur l'importance de laquelle Laennec a tant insisté. Mais, quant aux autres signes : dilatation du côté affecté, résonnance anormale en haut, malité en bas, respiration amphorique, tintement métallique, ils se sont présentés avec des caractères si clairs et si évidents que le diagnostic ne pouvait laisser aucun doute.

Considérée comme complication d'une pneumonie déjà assez grave par elle-même pour, être nécessairement mortelle, la perforation du poumon offre bien peu d'importance , surtout lorsqu'elle ne survient que sur la fin de la vie , comme dans la plupart des cas que nous avons rapportés. Mais on conçoit qu'une pneumonie, qui ne serait pas toujours incurable par cela seul qu'elle aurait donné lieu à la formation d'unpetit abcès, deviendrait infiniment plus grave , si cet abcès , au lieu de s'ouvrir seulement dans les bronches , se déchirait aussi dans la plèvre. Alors, en effet, outre la cessation de la respiration dans un poumon , par suite de la compression exercée par l'air épanché , il surviendrait presque nécessairement un épanchement purulent dans la plèvre : la possibilité de ce fait ne saurait être contestée. Enfin, il nous semble, d'après les résultats que nous a donnés notre observation toute incomplète qu'elle est, qu'on peut admettre comme plus fréquentes chez les enfants que chez les adultes les perforations pulmonaires ,

PNEUHO-TIIORAX. 37 i

sous l'influence de la pneumonie seule ou réunie à celle de la maladie tuberculeuse.

On sait que plusieurs médecins anglais ont avancé qu'une exhalation de gaz pouvait se faire à la surface de la plèvre dans le cours des pneumonies. M. Grisolle (1), qui discute cette opinion, finit par conclure que les faits sur lesquels elle est basée, surtout ceux cités par M. Hudson, ont été probablement mal observés; il met aussi en doute l'exactitude de ceux rapportés par MM. Graves et Stockes , ou du moins il fait observer que les malades ayant guéri, l'interprétation de ces faits, telle que l'ont donnée ces deux médecins, ne repose pas sur des preuves irréfragables. Nous pensons comme M. Grisolle que, dans le cas de M. Stockes, la longueur de la maladie, les symptômes de fièvre hectique qui ont eu lieu doivent faire admettre qu'indépendamment de la pneumonie, il y a eu quelque autre altération grave des poumons qui aura probablement produit un pneumo-thorax. Enfin, le pneumothorax sans perforation du parenchyme pulmonaire est un fait tellement rare, tellement exceptionnel qu'il n'en existe peut-être pas un seul fait bien authentique. En définitive, si le diagnostic des observateurs anglais a été exact quant à la présence d'un gaz dans la plèvre , il nous semble plus rationnel , au lieu d'attribuer le pneumo-thorax à une exhalation gazeuse de la plèvre, d'admettre qu'il y a eu perforation pulmonaire par un petit abcès déjà vidé dans les bronches, que la déchirure de la plèvre a été très-étroite, qu'elle s'est refermée avant qu'il se fût épanché dans la plèvre une quantité de pus suffisante pour déterminer l'inflammation sur-aiguë de cette membrane, et la production des signes physiques du pneumo-hydrothorax avec fistule pleuro-bronchique. Les faits que nous avons rapportés présentent plusieurs circonstances qui appuient, jusqu'à un certain point, cette manière devoir.

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