AGE. NOMBRE DES SUJETS

1 mois 1

. 3 mois 1 ,

Avant 1 an { ) 21

5 mois 1

de 5 à 12 mois. 18

De 1 an à 2 ans 61

De 2 à 3 45

De 3 à 4 54

De 4 à 5 42

De 5 à 6 29

De 6 à 7 29

De 7 à 8 3

De 8 à 11 6

De 11 à 15 7

De 15 à 30 13

De 30 à 50 10

De 50 à 70 12

Total. ... 332

Quoique sous le rapport physiologique il n'y ait pas de grandes différences entre les enfants de l'un et de l'autre sexe, l'expérience paraît avoir démontré que le sexe masculin prédispose davantage au croup que le sexe féminin. Ainsi les relevés empruntés par M. Guersent à MM. Bretonneau et Trousseau donnent la proportion de 57 garçons pour 28 filles.

M. Trousseau a fait une remarque très-intéressante sur l'influence de l'âge combinée avec celle du sexe. Ainsi sur un total de 30 cas observés jusqu'en septembre 1834 et dans lesquels la trachéotomie fut appliquée, M. Trousseau n'a compté que trois enfants du sexe féminin sur vingtquatre qui avaient moins de cinq ans , tandis que sur six sujets âgés de cinq à vingt-six ans, il n'y avait qu'un seul garçon et cinq filles. Il semblerait par là qu'avant cinq ans le croup est plus commun chez les garçons et que plus tard

380 croup.

c'est le contraire. Toutefois ce rapport n'est pas complètement confirmé par les recherches de MM. Bretonneau , Louis et Cartaud; les cas de croup chez les adultes réunis par ces trois observateurs, donnent un total de 2G cas, dont 15 hommes et 11 femmes. Malgré cette différence, on remarquera qu'en définitive la prédominance du sexe masculin est moins marquée dans l'âge adulte que dans l'enfance.

En admettant, en résumé , que le sexe masculin est plus souvent affecté, nous pensons qu'on doit l'attribuer moins à l'influence directe du sexe qu'à celle des causes occasionnelles , du froid surtout qui s'exerce plus facilement sur les garçons à cause de leurs habitudes moins sédentaires et des soins peut-être moins minutieux dont ils sont l'objet dans la famille.

Les conditions individuelles relatives à la constitution , au tempérament, aux habitudes hygiéniques ne sont pas sans influence sur la production du croup. On a remarqué en effet que cette maladie survient plus communément dans la classe du peuple chez les enfants mal vêtus et mal soignés. Une constitution affaiblie paraît aussi y prédisposer. Cependant c'est en dehors des individus que paraissent résider les causes les plus actives du croup.

En effet , c'est dans les pays froids, tempérés et humides, qu'on l'observe le plus fréquemment, et presque jamais dans les pays chauds. Il est fréquent sur les bords de la mer et des lacs, ou dans l'intérieur des terres et des vallées humides, rare dans les plaines et les montagnes où l'air est sec. Il est peu de grandes villes, dans le nord et le centre de la France, où l'on n'observe plusieurs cas de croup dans l'espace d'une année. On doit donc le considérer comme endémique dans certaines localités , tandis que d'autres en sont complètement exemptes.

Dans ces localités le croup se présente le plus souvent à l'état sporadique , mais aussi quelquefois avec la forme épidémique. Ordinairement ces épidémies sont restreintes et n'attaquent pas un très-grand nombre de sujets. D'ailleurs c'est surtout quand il est épidémique que les con-

nexions du croup avec l'angine maligne sont évidentes, et c'est dans les mêmes circonstances que le caractère contagieux de ces deux maladies ne saurait être mis en doute. Des faits nombreux démontrent la contagion du croup ; pour s'en convaincre on n'a qu'à lire l'ouvrage de M. Bretonneau sur la diphthérite] et le mémoire de M. Gendron , dans le Journal des Connaissances médico - chirurgicales (2e année).

M. Berchoux a vu à Lyon pendant le mois de juin de 1841 le croup se manifester presque en môme temps chez cinq petits enfants dont quatre habitaient la même maison et le cinquième une maison voisine , ayant des rapports habituels répétés plusieurs fois par jour. Bien que ces faits ne soient pas assez nombreux pour former une masse imposa nie, ils indiquent assez évidemment l'intervention du principe contagieux pour que nous nous croyions autorisé à en citer quelques-uns en détail, qui nous ont été communiqués par notre confrère. Le premier malade auprès duquel il fut appelé avait éprouvé, deux mois auparavant, tous les phénomènes de l'angine slriduleuse dont on avait fait justice à l'aide des évacuants. Le début du vrai croup fut marqué chez lui par une toux d'abord légère, avec gêne de la respiration et difficulté de la déglutition. Le lendemain la respiration devint extrêmement pénible, anxieuse, la toux revenait par quintes et produisait de véritables accès d'étouffement. Celte toux n'était plus rauque, elle était voilée et semblait, pour ainsi dire , profonde, intérieure, comme si un obstacle l'avait empêchée de se traduire au-dehors. La face était animée et laissait voir une légère teinte bleuâtre qui indiquait l'imminence de l'asphyxie. Pendant les accès, qui étaient assez rapprochés, l'inquiétude était extrême ; si alors on appliquait l'oreille sur la poitrine, on percevait à peine les bruits respiratoires , ils étaient masqués parle bruit laryngien. En faisant ouvrir largement la bouche du malade on voyait une couche pseudo-membraneuse trèsépaisse qui recouvrait toute l'arrière-gorge. Après avoir fait appliquer quelques sangsues au niveau de la fourchette sternale on administra cinq centigrammes de tartre stibié.

382 cboup.

L'intolérance amena plusieurs vomissements, mais sans expulsion de fausses membranes. Le soir, les accès se succédèrent avec une grande promptitude, la coloration bleuâtrede lafacedevint très-prononcée. On proposa la trachéotomie qui ne fut pas acceptée par les parents. La mort arriva dans la nuit , vingt-quatre heures après l'invasion des premiers accidents graves.

Chez le second malade les mêmes symptômes se présentèrent , avec cetle différence toutefois , qu'ils furent moins effrayants et surtout moins rapides. Pendant les premiers temps le malade n'accusa que de la toux et un mal de gorge assez intense Ce ne fut que le sixième jour que la toux prit le caractère croupal avec suffocation. Quelques heures après, lorsque le médecin fut appelé, l'enfant était dans un état d'agitation indicible; il faisait des efforts incroyables pour respirer. La face était livide, le regard fixe et hagard ; l'application des sangsues à la partie supérieure du sternum ne produisit aucun amendement, et l'administration de l'ipécacuanha ne détermina pas de vomissements. Le malade ne tarda pas à succomber.

Le troisième malade se plaignit de toux et de gène dans la respiration à l'époque où le précédent fut obligé de s'aliter. Le deuxième accès fut suivi de vomissements copieux qui favorisèrent l'expectoration d'une grande quantité de fausses membranes ; l'amélioration suivit de près. — Quant aux deux enfants qui furent atteints les derniers , les phénomènes diphthéritiques furent loin d'èlre aussi violents que chez les autres; quelques évacuants suffirent pour prévenir cette gravité.

Une dernière condition qui favorise le développement du croup , c'est de n'en avoir jamais été atteint. Le croup est une de ces maladies qui n'atteignent presque jamais le même sujet deux fois dans le cours de sa vie, et c'est un nouveau point de ressemblance entre lui et beaucoup d'autres maladies contagieuses. On entend dire tous les jours dans le monde, et même par des médecins, que le croup s'est montré plusieurs fois chez le même sujet; mais ces assertions sont généralement fausses, et les meilleurs ob-

servateurs de notre époque admettent que la première atteinte du croup, quand on en guérit, préserve ordinairement d'une nouvelle atteinte pour l'avenir. Nous verrons bientôt que les assertions contraires se rapportent à la laryngite striduleuse.

Symptômes.

Le croup étant presque toujours précédé d'angine couenneuse, il convient de considérer cette angine comme sa première période, et comme il est d'une extrême importance de ne pas méconnaître son existence dans la pratique, nous devons indiquer au moins quelques-uns de ses principaux caractères.

Quelquefois, avant l'invasion du mal de gorge, il y a des symptômes généraux, des frissons, de la fièvre, du malaise, de l'anorexie, des épistaxis , un état de prostration et une altération des traits de la face. Mais le plus ordinairement le mal de gorge est le premier symptôme qui attire l'attention du malade et de ceux qui l'entourent. Il s'accompagne de douleur au-devant du cou et du gonflement des ganglions sous-maxillaires. Si l'on examine l'arrièrebouche , et l'on doit le faire dans tous les cas où il existe un mal de gorge, on y voit ordinairement de la rougeur, les amygdales gonflées cl de petites plaques blanches sur les tonsilles,le voile du palais, la luette, le pharynx luimême, et quelquefois sur toutes ces parties à la fois. Si l'on néglige d'examiner l'arrière-bouche, il arrive quelquefois, comme l'a bien fait remarquer M. Gendron, qu'à mesure que les fausses membranes se déposent, la douleur disparaît. Celte indolence est prise pour une guérison complète , et l'attention n'est réveillée que lorsque le larynx est à son tour envahi par la concrétion couenneuse. Suivant le. même auteur, il arrive même que plusieurs malades n'accusent aucune douleur et ne changent rien à leurs habitudes tant que l'inflammation et le travail d'exsudation sont

384 choit.

bornés aux amygdales , au pharynx , au voile du palais, etc. (1)

Mais aussitôt que le larynx est envahi, la scène change et des symptômes graves ne tardent pas à se manifester. Cette seconde période s'annonce d'abord par une petite toux sèche , revenant par quintes très-courtes, et accompagnée dès le début d'aphonie et de signes de suffocation: Les symptômes se prononcent de plus en plus, et lorsqu'enfin le croup est confirmé , ils présentent les caractères suivants qu'il est important de bien connaître.

La toux est tantôt sonore , éclatante , plus ou moins analogue au cri d'un coq, à l'aboiement du chien ; tantôt, et le plus souvent, elle est, au contraire, rauque , sourde, sèche et comme rentrant dans le larynx. Il est bien probable que la toux n'offre ces caractères qu'avant la formation des fausses membranes, car lorsque celles-ci existent et s'étendent sur les cordes vocales, elles empêchent la toux de se produire comme le ferait un morceau de parchemin mouillé , c'est alors qu'elle est éteinte ou insonore ; de fréquente qu'elle était au début, elle devient ausssi plus rare.

La voix est simplement enrouée dans le principe, mais bientôt elle s'éteint. Le malade est presque complètement aphone , et le timbre de sa voix a quelque chose de métallique comme la toux.

La respiration se modifie aussi d'une manière particulière. Elle ressemble au bruit que fait la scie à pierre. Cette espèce de sifflement est quelquefois plus prononcé dans l'inspiration, mais le plus souvent il l'est également dans l'expiration. On peut présumer que dans le premier cas , c'est l'orifice supérieur du larynx qui est en partie oblitéré par la concrétion couenneuse , tandis que dans le second les cordes vocales sont altérées et la glotte proprement dite rétrécie. On doit considérer la gêne de l'expiration comme très-caractéristique quand elle existe, ce qui,

(1) Journ. des Conn. mcd. ihir. , nov. 1833.

au reste , arrive presque toujours. Tar suite de l'obstacle qu'éprouve la respiration , elle s'accélère nécessairement , et par moments elle devient si difficile qu'il y a de véritables accès de suffocation pendant lesquels l'anxiété est grande et porte le malade à s'élancer sur son séant atin de donner un point d'appui plus avantageux aux puissances inspiratrices. On admet généralement que ces accès de dyspnée qui alternent avec des rémissions très-prononcées, mais presque complètes , ne peuvent pas s'expliquer sans un état spasmodique des muscles du larynx. Sans doute , si par les efforts de toux une concrétion vient à se détacher , on conçoit qu'un nouvel accès ne se manifestera qu'après la reproduction de la fausse membrane. Mais le plus souvent, ces alternatives ont lieu sans que la fausse membrane ait cessé d'agir d'une manière continue , et on ne peut les expliquer autrement qu'en admettant un état nerveux particulier. C'est pendant ces accès de toux et de dyspnée qu'on voit fréquemment les enfants porter la main au larynx comme pour en arracher l'obstacle dont ils ont conscience et qui leur cause une véritable douleur; on observe une teinte violacée des lèvres, la bouffissure, la pâleur et une lividité de la face très-remarquable.

L'expectoration est souvent nulle. Quand elle existe , elle peut être simplement muqueuse , ou contenir des lambeaux , même quelquefois des fragments de tubes pseudomembraneux que les efforts de toux ont détachés du larynx, de la trachée ou des bronches. Chez quelques sujets de longs intervalles de calme succèdent à l'expectoration de tubes membraneux et sont suivis de nouveaux accès de suffocation promptement funestes. Dans des cas plus heureux, cette expulsion est le commencement de la guérison.

Dans l'intervalle des accès il persiste ordinairement de la fréquence dans le pouls , de l'abattement, de la tristesse, de la somnolence. Les rémissions sont quelquefois assez complètes pour que l'enfant reprenne un peu de sa gaîlé naturelle , mais il garde le silence et redoute de parler à cause de la gêne qu'il éprouve. D'ailleurs l'ensemble des autres fonctions peut n'être que fort légèrement troublé. tome 1. 25

3 SG crolt.

Les vomissements qui surviennent quelquefois ne sont qu'un effet mécanique des quintes de toux, et comme ils amènent assez souvent l'expulsion de lambeaux membraneux, on doit les considérer comme généralement favorables. Souvent même l'art prenant la nature pour guide a pour but de les produire.

Ce qui caractérise la troisième période ce sont les troubles fonctionnels généraux. Dans l'immense majorité des cas, ces désordres se rattachent à l'asphyxie rapide ou lente que le rétrécissement du larynx amène nécessairement à sa suite, et ne font, par conséquent, que s'ajouter aux accidents déjà fournis par la deuxième période. Ainsi l'aphonie est complète, les quintes de toux sont de plus en plus rares, le sifflement Iaryngo-trachéal très-sec et d'une résonnance métallique s'entend à une très-longue dislance. Tous les muscles respirateurs sont dans une contraction convulsive. Le pouls, très-fréquent et irrégulicr, est en rapport avec la respiration , la face est pâle, les lèvres violettes et la tête renversée en arrière.

L'assoupissement est presque continuel cl seulement interrompu par les angoisses de la suffocation presque toujours provoquées pas la toux. Le pauvre petit malade porte la main au-devant du cou comme pour en arracher ce qui l'élouffe ; il s'agite , se lève sur son séanl le corps renversé en arrière et couvert de sueur; d'autres fois, il s'élance hors de son lit, court quelques pas pour chercher l'air qui lui manque et retombe pour périr dans une crise de suffocation. Lorsque le malade a été affaibli par une cause quelconque , les angoisses de l'agonie ne sont pas accompagnées de ces signes d'agilation et de violente strangulation , l'asphyxie est alors plus calme et présente une forme adynamique.

Lorsque le malade guérit, c'est ordinairement dans le cours de la seconde période. On peut prévoir ce mode de terminaison, si la toux devient plus humide, si le sifflement Iaryngo-trachéal est moins sec, si avec un râle înuqueux dans les bronches on perçoit bien l'expansion vésiculairc. Bientôt les accès de suffocation disparaissent et le

malade entre définitivement en convalescence, à moins qu'il ne survienne une pneumonie ou d'autres maladies consécutives. Souvent, pendant la convalescence , le pouls conserve une certaine fréquence , et quelques malades ont de l'aphonie pendant plusieurs semaines. En général, la guérison n'a lieu qu'autant que les fausses membranes s'étant détachées et ayant été expulsées, l'inflammation spécifique a cessé d'agir pour les reproduire. Cependant M. Guersent n'hésite pas h regarder comme probable, sinon comme certaine, la résorption des fausses membranes dans quelques cas.

La marche du croup n'est pas toujours régulière et telle que nous l'avons décrite. Quelquefois la concrétion pelliculeuse se développe en même temps dans le pharynx et dans le larynx; ainsi les deux premières périodes n'en font qu'une. D'autres fois la maladie débute d'emblée par le larynx et la trachée, laissant le pharynx intact; alors la première période manque complètement. Dans les cas encore plus rares où la maladie commence par les bronches et remonte ensuite vers le larynx, elle prend le nom de croup bronchique ascendant. M. Hirtz, professeur agrégea la Faculté de médecine de Strasbourg , a publié sur ce sujet (1) un mémoire intércssaiit où il rapporte trois observations dont deuxj lui appartiennent et la troisième est empruntée à un travail de M. Nonat sur la grippe de 1837.

Le croup présente un assez grand nombre de variétés relatives, quelques-unes aux différentes formes de la maladie, la plupart aux diverses complications qui l'accompagnent. Ainsi, Jurine et quelques autres auteurs ont admis des croups intermittents. Cette ■ variété ne saurait être admise comme l'ont entendu ces auteurs, car l'intermittence se rapporte a la première période, c'est-a-dire à une époque où le croup proprement dit n'existe point.

On comprend qu'à cette époque le spasme du larynx mis en jeu par la disposition morbide qui préparc la sécrétion couenneusc, puisse produire un ou plusieurs accès de suf-

■|i Gaz. mé4, 4e Strasbourg , 1 S 1 1 , pag. 2(11.

388 croup.

focation suivis d'un calme parfait. Mais lorsque le croup evisle,ilne saurait y avoir d'intermittence complète. Entre les accès de toux et de suffocation le malade conserve toujours de l'aphonie et un peu de sifflement lary ngo-trachéal . Si, cependant, la pseudo-membrane se détachait complètement et était expectorée, tous les symptômes de suffocation pourraient disparaître et ne se reproduire que lorsqu'une nouvelle fausse membrane aurait remplacé la première. M. Guersent pense également que la distinction des croups chroniques ne saurait être maintenue, parce qu"on adonné ce nom à des trachéites et bronchites chroniques pseudo-membraneuses , ou à des maladies chroniques qui se sont terminées plus ou moins promptement par des espèces de croups adynamiques. Les croups latents ou adynamiques, dans lesquels il n'y a presque point de suffocation ne se manifestent en général que chez les sujets affaiblis par des maladies antécédentes.

La complication la plus fréquente du croup est l'extension de l'inflammation couenneuse au\ organes voisins du larynx , savoir : au pharynx , à l'isthme du gosier , à la trachée , aux bronches, aux fosses nasales, à la bouche, à l'œsophage et à l'estomac. Des phlegmasies non couenneùses peuvent aussi compliquer le croup : de toutes, la plus fréquente est la pneumonie lohaire ou tabulaire; on remarque aussi des catarrhes bronchiques ou intestinaux. Dans plusieurs cas rapportés par J. Frank et par M. Finaz {Revue médicale, 2e vol., pag. 55 ) , la coqueluche a compliqué le croup; mais cette complication a paru heureuse dans quel ques cas , parce que les secousses répétées de la coqueluche ont favorisé le décollement et' l'expulsion des fausses membranes. Le croup est rarement compliqué par les fièvres éruptives, et les complique assez rarement lui-même; car il ne faut pas prendre pour de véritables croups les laryngites striduleuses qui surviennent au début de la rougeole, les laryngites avec aphonie , mais sans accès de suffocation, qui accompagnent quelquefois la scarlatine , ni la trachéolaryngite. varioleuse dans laquelle la toux est sèche aiguë, douloureuse et même déchirante, mais non accompagnée