DIAGNOSTIC

de ce sifflement particulier et de ces accès de suffocation que l'on remarque dans le croup.

Dia^noplîr.

Le diagnostic du croup n'est pas toujours facile. Quand on voit des fausses membranes dans l'arrière-bouche, quand il y en a de rejetées par l'expectoration , et qu'on observe la forme de suffocation que nous avons décrite , sans doute une méprise n'estguères possible; mais si l'un de ces signes manque, on comprend combien le diagnostic peut être obscur. L'e\puition de lambeaux membraneux n'est pas aussi caractéristique qu'on pourrait le croire ; car ces lambeaux peuvent provenir, soitdu pharynx, soit de la trachée ou des bronches, sans que le larynx en contienne.

On peut confondre le croup avec plusieurs maladies. Nous traiterons plus loin des laryngites striduleuses et de leur diagnostic différentiel d'avec le croup. Dans la laryngite ordinaire, la toux n'est point sèche, rauque et sifflante ; elle est sonore, aiguë, très-douloureuse. La gène de la respiration est constante, et ne se renouvelle point par accès. La voix est basse, mais n'a point le timbre de celle du croup; enfin, ces deux maladies diffèrent par tous leurs antécédents. L'angine laryngée œdémateuse se rapproche quelquefois du croup par l'aphonie , et une espèce de sifflement laryngien ; mais la toux et la voix ne sont point. eroupales ; le boursoufflement des replis aryténo-épiglotliques , qu'on peut quelquefois reconnaître au toucher, fournit un caractère pathognomonique. M. Guersent ajoute que la suffocation est permanente, et ne revient pas par accès précédés de toux comme dans le croup. Nous croyons celle assertion peu fondée ; car souvent il y a clans l'angine œdémateuse des accès de suffocation séparés par des intervalles de rémission très-marquée. II y a pour nous un autre caractère qui est d'une grande valeur, et le voici dans l'angine œdémateuse, presque constamment l'inspiration est très-gênée et l'expiration libre. Dans le croup, cela ne

™" cnoup.

se rencontre que dans quelques cas rares où la concrétion n'occupe que l'orifice supérieur du larynx; mais, dans la plupart des cas, la présence de la couenne sur les parois de la glotte amène une gêne aussi grande au passage de l'air dans l'expiration que dans l'inspiration.

L'inflammation couenneuse de la trachée et des bronches, sans coïncidence de croup , est en général facile à distinguer de celui-ci. Il faut se garder de voir dans l'expectoration de quelques fausses membranes une preuve de l'existence du croup , puisqu'elles peuvent provenir de la trachée ou des bronches : dans ce dernier cas, elles ont quelquefois une forme tubulée qui ne permet pas de se méprendre sur leur véritable origine. Quand il y a trachéite et bronchite couenneuses, outre les signes rationnels des bronchites graves, parmi lesquels il faut remarquer une toux raiiquc, grave, sèche, comme métallique, suivie d'une inspiration longue, sèche et parfois sifflante, on constate par l'auscultation des râles ronflants, sibilants, et, ce qui est plus caractéristique, un bruit de soupape ou de clapotement produit par la mobilité des fausses membranes. D'après les faits cités dans son mémoire, M. Hirlz accorde une grande valeur à l'absence partielle du bruit respiratoire produite par l'obstruction momentanée d'un rameau bronchique , et à la persistance de la sonorité normale dans le lobe pulmonaire où l'expansion vésiculaire manque. Suivant ce médecin, on doit distinguer au croup ascendant trois périodes: 1° sa naissance dans les bronches ; 2° son entrée au larynx ; et 3° son apparition au pharynx. Chacune de ces périodes a des signes dont l'ensemble doivent rendre le diagnostic possible le plus souvent. « Ainsi, qu'au début un malade olfre les symptômes d'une bronchite , que le bruit de la respiration et de la toux révèlent le caractère croupal avec persistance delà voix; qu'en môme temps l'auscultation fasse reconnaître qu'un des poumons ou qu'un lobe seulement a cessé de respirer, ou offre la respiration lubaire, et que, par contraste , la sonorité de la poitrine soit néanmoins normale, ces trois caractères : persistance de la voix, toux croupale et absence (ou caractère lubaire) du bruit respi-

PHOMOSTJC. 591

raloiresans perte de sonorité, doivent faire admettre une bronchite pseudo-membraneuse; 2° son invasion dans le larynx sera annoncée lorsqu'aux signes précédents viendront se joindre l'aphonie ou la voix croupabe, avec augmentation subite de la dyspnée; 3° quant à la troisième période , l'inspection du pharynx la fera immédiatement reconnaître (1). »

La durée du croup est très-variable, surtout celle de sa première période. Quand la fausse membrane est formée dans le larynx, les accidents marchent, en général, d'autant plus vite que l'enfant est plus jeune, la concrétion plus épaisse, plus étendue, etc. : on a vu des enfants suffoqués en quelques heures, d'autres résister pendant plusieurs jours. Ce qui prouve d'ailleurs que la fausse membrane n'est pas la seule cause de la suffocation , c'est qu'on a vu dans certains cas la maladie suivre une marche foudroyante, se terminer par la mort en peu d'instants ; et cependant a l'autopsie on n'a trouvé qu'une fausse membrane excessivement mince et peu étendue. Incontestablement alors l'élément nerveux a dû jouer le principal rôle.

T*ro:io lie.

11 est peu de maladies sur la gravité desquelles les auteurs aient émis autant d'assertions contradictoires que sur celle du croup. Cette divcigence d'opinions ne peut s'expliquer, comme le dit M. Cuersenl, qu'en admettant que certains auteurs ont pris pour de véritables croups des maladies qui n'en étaient réellement pas, c'est-à-dire des pseudo-croups ou laryngites slridulcuses, dont nous allons bientôt faire l'histoire, et qui, comme on le verra, sont des maladies infiniment moins dangereuses que le croup. D'ailleurs, on conçoit que ces méprises ont pu être commises de bonne foi, à une époque où la distinction dont nous venons de parler n'était point encore établie positivement dans la science; mais, de nos jours, on a peine à concevoir que

(J) Loco cil. , |k.-. ius.

392 croup.

certains médecins se vantent de guérir presque tous les cas decroup qu'ilsrencontrent dans leur pratique. Il fautgémir de pareilles erreurs, et croire qu'une instruction incomplète en est la seule source. La vérité est que le croup est une maladie extrêmement grave, puisque , comme le dit M. Guersent, sur dix enfants atteints réellement du croup, on en sauve à peine deux. Cette proportion se rencontre généralement dans les croups sporadiques; mais, dans les croups épidémiques, elle est susceptible de varier beaucoup. Souvent alors elle est plus considérable, et la mortalité est effrayante.

Outre l'influence du génie épidémique dont nous venons de parler, plusieurs circonstances interviennent comme aggravantes ou comme atténuantes pour le pronostic; ainsi la faiblesse primitive et constitutionnelle du sujet, ou consécutive à des maladies antérieures, l'absence de bonnes conditions hygiéniques, l'intensité des symptômes, l'existence de complications graves par elles-mêmes , la période avancée de la maladie, l'intervention tardive de l'art, l'insuccès des premiers moyens employés, voilà autant de circonstances qui donnent de la gravité au pronostic. Si, au contraire, l'enfant est fort et bien constitué, environné de bonnes conditions matérielles; si les symptômes n'annoncent pas que la fausse membrane diminue considérablement le volume de la colonne d'air nécessaire à la respiration ; si le médecin est appelé de bonne heure; si enfin, sous l'influence du traitement, on voit les fausses membranes se détacher, être expulsées, la toux devenir humide, et les symptômes fébriles tomber, on peut espérer la guérison, tout en se tenant en garde, soit contre des rechutes produites par la reproduction des concrétions couenneuses, soit contre des complications dont le malade n'est point complètement à l'abri par le seul fait de l'expulsion des fausses membranes.

Ce qui prouve le mieux l'impuissance , ou au moins l'in-

suffisance ordinaire de l'art, dans le traitement du croup, c'est le nombre infini de moyens qui ont été proposés contre cette maladie. Il serait fastidieux d'indiquer ici une foule de formules qui sont, de nos jours, abandonnées. Nous devons seulement exposer les divers modes de traitement adoptés par la plupart des praticiens , et discuter les indications qu'ils doivent remplir.

Traitement médical. — Quoiqu'on ne puisse pas mettre en doute l'existence d'un élément phlegmasique qui agit, sinon tout-à-fait comme cause, du moins comme condition pathogénique de la production couenneuse , il existe encore une assez grande incertitude sur l'importance qu'il faut accorder à cet élément pblegmasique , au point de vue pratique. On trouve , à cet égard , beaucoup de divergence dans les opinions des auteurs : ainsi , d'un côté, nous trouverions en faveur des saignées générales et locales Ghizi , Home,Rosen, Jurine, Albcrs, et MM. Brichetcau , Desruelles, etc.; d'un autre côté , nous citerons comme adversaires de celte médication, d'abord M. Eretonncau. M. Guersent, sans s'opposer formellement à l'emploi des émissions sanguines, avoue qu'elles sont généralement impuissantes,et neles trouve positivement indiquéesquedans des cas exceptionnels. M. Trousseau et M. Gcndron affirment de la manière la plus absolue que le croup confirmé résiste toujours aux émissions sanguines, aussi bien d'ailleurs qu'à toutes les médications internes.

Il nous semble .qu'il y a un milieu à prendre entre ces deux opinions opposées, parce qu'il n'est pas difficile, suivant nous, de les concilier, quelque contradictoires qu'elles soient en apparence, et quoique appuyées pardes autorités très-recomniandables de part et d'autre. En effet, la plupart des auteurs citésenpremierlieu , Gbizi , Home , Rosen, par exemple, ont observé des épidémies de croup, et pour nous il est évident que le génie propre à certaines épidémies rend les émissions sanguines extrêmement efficaces, de même que dans d'autres épidémies elles peuvent être trèsfunestes; ainsi nous croyons qu'il n'y a qu'exagération dans le dire de ces auteurs, et généralisation prématurée de cer-

394 croup.

tains faits, d'ailleurs exactement observés. D'autre pari, M. Bretonneau, malgré l'autorité prééminente que nous ne pouvons refuser à son expérience dans tout ce qui a rapport à l'histoire de la diplilhérite , n'a peut-être pas assez tenu compte des conditions locales dans lesquelles il a le plus souvent observé le croup. On sait, en effet, que cette maladie est endémique en Touraine, et s'y développe, nous ne dirons pas toujours , mais en général dans des conditions qui sont de nature à débiliter l'organisme, et , par conséquent, à contre-indiquer la médication anti-phlogistique. Or, il ne faut pas, à notre avis, conclure du croup endémique ou épidémique au croup sporadique. Sansdoute, M. Bretonneau a pu dire , en s'appuyant sur les faits qu'il a observés, que les émissions sanguines n'arrêtent et ne ralentissent point la marche de la diphthérite, que non-seulement les symptômes ne s'amendent point, mais encore qu'ils semblent se développer avec une rapidité insolite chez les individus cachectiques; mais ces remarques ne peuvent être appliquées à tous les cas , et nous croyons que les émissions sanguines ne doivent point être rejetées d'une manière absolue. Voici , à notre avis, quels principes doivent diriger le praticien dans leur emploi ; dans les croups sporadiques, à moins que le sujet ne soit très-faible ou parvenu déjà à la dernière période, il faut saigner au bras ou mettre des sangsues, et faire quelquefois l'un et l'autre, suivant la nature des circonstances, qu'on prend toujours en considération dans l'emploi des saignées en général , c'est-à-dire suivant l'âge , la force du sujet, la forme plus ou moins inflammatoire, et l'intensité du mal. «En général , dit M. Desruelles , une saignée modérée et prolongée est plus salutaire qu'une évacuation subite; aussi est-il avantageux de laisser saigner les ouvertures qu'ont faites les sangsues (1). " On peut aussi, comme le font beaucoup de praticiens , n'appliquer les sangsues que l'une après l'autre, de manière à prolonger ainsi quelquefois pendant toute une journée un écoulement sanguin très-peu abon-

(I) Traité théorique cl piuli'jtui -du Group, f'acs , 1331.

TRAITEMENT. â9j

dant celte pratique est généralement regardée comme bonne à suivre. Il est des cas où il convient de réitérer les applications de sangsues ; mais il faut prendre garde d'affaiblir trop la constitution , et de lui enlever les forces sur lesquelles on est obligé de compter pour l'administration des autres moyens , des vomitifs, par exemple. Quand ou pratique la phlcbotomie, c'est au bras qu'il faut la faire; et les sangsues sont toujours appliquées sur la région antérieure et latérale du cou, sur le trajet du larynx et de la trachée.

Les émissions anguines ne sont point les seuls antiphlogistiques énergiques que l'on ait proposés et mis en usage; on a préconisé aussi les affusions froides et les contro-stimulants.

Les affusions froides ont été conseillées dans le croup par plusieurs auteurs allemands qui ont ci té quelques cas de succès, malheureusement trop peu nombreuxencorc pour qu'on puisse avoir une opinion arrêtée sur la valeur de cette médication qui a été administrée de la manière suivante : on plaçait l'enfant dans une baignoire et on lui versait sur toute la partie postérieure du tronc deux seaux d'eau à 13 ou 13°. Outre son action antiphlogistique celte médication serait peut-être utile comme antispasmodique.

L'émé tique a été proposé, mais non employé par Lacnncc. Le journal l'Expérience (tome IV) a fait connaître des résultats observés à Wilna, qui sembleraient prouver que loinétiquc a haute dose a eu de grands avantages. M. Bazin a consigné un cas de guérison par la même méthode dans le N° 1 de l'Institut médical, juillet 1S39. Enfin, voici comment s'eprime l'auteur de l'article croup, du Dictionnaire des dictionnaires de médecine, (loin. III, pag. 180) : « Dans les différents cas rapportés par les auteurs, l'émétique a été administré en potion ( vingt à trente centigrammes pour 100 grammes environ de véhicule) à prendre par petites cuillerées d'heure en heure, ou à chaque renouvellement d'accès, lorsque ceux-ci étaient très-î approchés. L'importance des succès déjà obtenus, un cas dans lequel ce médicament a parfaitement réussi

396 chocp.

entre nos mains, nous engagent à le recommander à l'attention des praticiens, en le combinant avec les émissions sanguines, que l'on peut alors porter beaucoup moins loin. ..

Comme moyens antiplilogistiques d'une utilité secondaire, mais qu'on ne doil pas omettre, nous indiquerons les boissons émollientes, adoucissantes, pectorales, les lavements émollients ou légèrement laxatifs, etc.

Les mercuriaux comme altérants, ont joui et jouissent encore d'une grande renommée dans le traitement du croup. Les préparations généralement préférées sont le calomel à l'intérieur et l'onguent mercuriel en frictions à l'extérieur. Si l'on employait le mercure à petites doses, son effet altérant se ferait trop attendre, et dans une maladie comme le croup, on sait toute l'importance de la promplitude.il faut donc prescrire suivant l'âge des enfants deux à cinq centigrammes de calomel, toutes les demi-heures ou toutes les heures, en lui associant une petile quantité d'opium, afin de prévenir l'effet purgatif , et l'on fait faire trois ou quatre fois par jour des frictions sur les parties latérales du cou, les aisselles, les bras, etc., avec un ou deux grammes d'onguent napolitain chez les plus jeunes enfants; chez les enfants plus âgés la dose peut être double. M. Guersent se loue de cette méthode , et dans un des trois cas de croup qu'il a vus guérir par son emploi , il a remarqué que les accidents cessèrent comme par enchantement au moment où commença la salivation. Cette méthode d'ailleurs, comme l'a bien fait observer M. Lrctonneau, n'est pas exempte d'inconvénients, tels que des ulcérations gangreneuses, une salivation abondante et des hémorrhagics. Comme le froid exerce une grande influencé sur ces accidents, ce praticien recommande de suspendre les mercuriaux dès que la température s'abaisse. Suivant lui on doil également s'en abstenir chez des sujets débilités par une cause antécédente quelconque; car on sait qu'il y a trèssouvent dans la diphthérile une altération spéciale du sang qui favorise les hémorrhagies, et comme le mercure diminue la plasticité de ce liquide, il peut contribuer à

rendre plus facile sa transsudation hors des capillaires. Beaucoup de niédicainenlson télé employés contre lecroup et préconisés en qualité de spécifiques, mais aucun d'eux ne mérite celle dénomination ; car leur efficacité s'est démentie trop souvent pour qu'on puisse les mettre en première ligne parmi les remèdes du croup. Cela ne veut point dire qu'il faille rejeter leur emploi ; ils ont évidemment réussi dans quelques cas, et le praticien peut s'attendre à en obtenir de loin en loin quelques succès. Peut-êlrc ceux-ci seraient-ils plus fréquents s'il élait possible de dé terminer les cas dans lesquels ces médicaments conviennent spécialement, mais jusqu'à présent ce n'est pour ainsi dire que d'une manière empirique qu'on les a appliqués, et l'on peut tout au plus faire renlrcr leurs effets dans ceux de la médication altérante. Ceux qui ont le plus attiré l'attention des praticiens sont le sulfure de polassc, le sulfate de cuivre; ce sont les seuls dont nous allons dire quelques mots.

Le sulfure de potasse ou foie de soufre n'a pas une action conslanle. Souvent il amène des vomissemenlsoudes selles, surtout dès les premières doses ; mais quand on en continue l'emploi il peut être toléré ; il l'est aussi quelquefois d'emblée. Dans les cas où il réussit sans amener d'évacuations, il esl probable qu'il agit à la manière des altérants. Comme, en définitive, c'est .un irrilant assez violent, il faut suivre attentivement ses effets et l'administrera peliles doses répétées plutôt qu'à liante dose en une fois. On ne donnera guères plus de 30 à 40 centigrammes par jour à un enfant de moins de deux ans ; à un âge plus avancé on peut élever la dose ju qu'à un gramme. Dans tous les cas on fera prendre le médicament par fractions répétées toules les deux heures. On le donnera soit dissous dans l'eau et mêlé avec du sirop, soit en pilules et incorporé à de l'extrait de réglisse. Le sirop de Chaussier contient 80 centigrammes de sulfure de potasse pour 30 grammes de sirop et s'administre à la dose d'une cuillerée à thé toutes les deux heures. Le sulfale de cuivre agit aussi tantôt comme émétique, el à ce titre nous en reparlerons dans un instant, el tan-

398 cnour.

fût comme altérant; lorsqu'il est toléré, son efficacité, dans ce dernier cas, est très-contestable et a besoin de nouveaux faits pour être admise. La plupart de ceux qui l'ont conseillé le donnaient d'abord à dose vomitive, puis à doses fractionnées pour éviter de nouvelles évacuations. Si l'on veut obtenir ce but on en donne un centigramme tous les quarts d'heure aux enfants les plus jeunes ; pour ceux qui ont passé l'âge de cinq ans, on peut doubler la dose. Si des vomissements surviennent, on éloigne les prises qu'on ne donne plus que toutes les heures ou même toutes les deux heures.

Quoique souvent nulle et insuffisante, l'efficacité des vomitifs a été reconnue par presque tous les auteurs supérieure en général à celle de tous les autres moyens. Il est certain que dans quelques cas ils agissent héroïquement en favorisant le décollement et l'expectoration des fausses membranes; et si la disposition de la muqueuse laryngienne à reproduire la concrétion couenneuse a disparu par le fait de l'action révulsive des vomitifs ou par celle d'autres moyens simultanément employés, il est évident que l'utilité des vomitifs n'admet aucune équivoque dans les cas de ce genre. Si en effet l'action des vomitifs est aussi -.puissan te qu'on s'accorde à le dire, et généralement supérieure à celle des antiphlogistiques, on peut s'en rendre compte assez facilement en considérant que leur action est complexe, et de nature nonseulement à combattre les accidents qui résultent d'une fausse membrane dans le larynv, et qui cessent par le fait seul de son expulsion, mais encore à modifier et à détruire par suite del'irrilation révulsive du tube digestif, l'élément phlegmasique de la maladie laryngée , qui , s'il persistait, reproduirait presque nécessairement la fausse membrane. Ainsi les vomitifs s'adressent tout à la fois au croup lui-même et a sa cause prochaine, tandis que les antiphlogistiques n'agissent que contre celle-ci et nullement conlre la fausse membrane déjà formée.

Suivant quelles règles doit-on administrer les vomitifs et les combiner avec les antiphlogistiques proprement

dils? Nous pensons que lorsqu'on est appelé auprès d'un croup encore vierge de tout traitement actif, il faut se demander lequel des deux éléments morbides du croup il convient d'attaquer le premier, la fausse membrane ou l'inflammation. Or, si la fausse membrane par son épaisseur ou son étendue présumée oppose déjà un obstacle considérable au passage de l'air, il faut ne pas liésiler à la combattre immédiatement par les vomitifs qu'on fera suivre des anliphlogisliques. Dans le cas contraire, c'est-à-dire si la fausse membrane ne gêne pas beaucoup la respiration, on peut débuter par les antiphlogistiques après lesquels on fera vomir. Ainsi dans un cas on combat l'effet avant la cause, parce qu'il faut courir au plus pressé ; dans l'autre on combat la cause d'abord et ensuite ses effets persistants, parce que ce n'est plus ici l'occasion d'appliquer l'aphorisme : sublatû causa. tollitur effectus,et ces deux méthodes qui ne scmblenl pas également rationnelles au point de vue de la logique, le sont certainement au point de vue de l'expérience. Bien souvent en médecine nous sommes obligés de nous attaquer aux elîcts d'une cause plutôt qu'à la cause ellemême.

Les vomitifs les plus employés sont le tartre stibié et l'ipécacuanha. Ce sont ccuv que nous avons toujours vu mettre en usage à l'hôpital des Enfants , lopins souvent associés et en poudre. La dose doit être élevée, afin que le vomissement soit plus sûr et plus prompt; cela est sans danger, parce que l'estomac rejette nécessairement toute la partie du médicament qui n'a pas encore agi , et l'irritation n'est pas plus forte que si une moindre dose eût été ingérée. Chez les enfants âgés de moins de cinq ans, on doit prescrire un gramme d'ipécacuanha mêlé à cinq centigrammes d'émétique. On divise le tout en trois paquets qu'on fait prendre de demi-heure en demi-heure, sauf à ne pas donner le troisième paquet si les deux premiers ont fait assez vomir. Pour les enfants plus âgés on double la dose de l'ipécacuanha et de l'émétique. Il faut faire boire assez abondamment les enfants et recommander aux per-

sonnes qui soignent les malades de conserver toutes les matières vomies et expectorées, afin que si des lambeaux membraneux sont expulsés on puisse s'en assurer.

Dans quelques cas l'action vomitive du tartre stibié et de l'ipécacuanha , quoiqu'on puisse en général compter sur elle, n'est point infaillible. Dans certains cas ces médicaments ne produisent que des vomissements légers ou même sont complètement tolérés. Il faut alors recourir à des émétiques plus surs, qui seront même employés d'emblée si l'on a affaire à un croup très-avancé ou très-rapide dans sa marche. C'est dans ces circonstances qu'on a vu le sulfure de potasse dont nous avons déjà parlé à propos des altérants réussir en provoquantdes vomissements intenses. Notre honorable confrère de Strasbourg, M. Stœber nous rappelait dernièrement que Lobslein préconisait beaucoup ce médicament, et nous disait qu'un de ses amis, M. Bœckel aine lui avait raconté un cas où, les vomitifs ayant échoué , il avait administré le foie de soufre qui avait provoqué des vomissements et l'évacuation de la fausse membrane. Mais c'est surtout au sulfate de cuivre qu'il faut avoir recours lorsqu'il y a urgence de faire vomir. « Je puis vous assurer, nous disait encore M. Stœber, qu'il n'y a pas de substance qui fasse vomir plus sûrement et plus vite que le sulfate de cuivre, ce qui est d'autant plus important que précisément dans le croup on a quelquefois bien de la peine à obtenir des vomissements par le tartre stibié et l'ipécacuanha. » A l'appui de celte opinion , l'habile praticien que nous nous faisons un plaisir de nommer, nous citait une observation toute récente, recueillie dans sa pratique, sur un garçon de quatre ans qui était sur le point de périr asphyxié, lorsqu'enfin des doses répétées de sulfate de cuivre amenèrent le rejet des fausses membranes. Les parenls avaient refusé l'opération. Dans un autre cas observé il y a deux ou trois ans, M. Stœber avait prié M. le professeur Stoltz de faire l'opération ; mais pendant qu'il était allé chercher les instruments, le sulfate de cuivre avait provoqué de nouveaux vomissements. L'enfant fut soulagé et guérit. Le sulfate de %cuivre

doit s'administrer comme vomitif à la dose de 10 à 20 centigrammes donnée en une seule fois, soit en dissolution, soit à l'étal de poudre , mélangée avec une petite quantité de sucre. On y revient une ou plusieurs fois suivant que le cas l'exige.

Des faits assez nombreux ont prouvé que les vomitifs ont réellement une action efficace dans le traitement du croup, pourvu qu'ils soient employés de manière à produire des vomissements énergiques et repétés. M- Yalleixa montré, par l'analyse de 53 cas de croup , que les vomitifs donnés avec parcimonie dans 22 cas n'ont procuré qu'une guérison; tandis que sur 31 cas dans lesquels ils ont été employés avec énergie, ils ont sauvé 15 malades.

II y a des conlre-iridications à l'emploi des vomitifs. On doit s'en abstenir quand l'estomac est faible et trop irritable, dans les cas d'angoisse extrême, de tendance aux congestions cérébrales, ou du moins, dans ces derniers cas, on attendra l'effet des émissions sanguines. Chez un sujet qui lui parut trop faible pour supporter les vomitifs, Jurine sollicita des vomissements en titillant le pharynx avec une plume. Cette conduite réussit et devrait être imitée.

Outre les vomitifs , quelques autres moyens ont été conseillés dans le but de favoriser le décollement et l'expuition des fausses membranes, ce sont les expectorants et les sternulatoircs. Parmi les premiers, il faut citer comme méritant la préférence les an timon iaux, la décoction de polygala, l'oxymcl scilli tique , l'ipécacuanha et le soufre à petites doses. Les sternulaloires en poudre ou en vapeurs, les fumigations irritantes avec le vinaigre ont quelque avantage par les secousses de toux qu'ils produisent et qui, comme celles du vomissement, facilitent l'expectoration des fausses membranes. Toutefois M. Guersent pense que l'utilité de ces divers moyens est assez restreinte parce que, suivant lui, les secousses de la toux et du vomissement ne peuvent avoir quelques chances de succès que lorsque des mucosités abondantes sont sécrétées dans les bronches, soulèvent les fausses membranes et en facilitent l'expulsion; elles échouent quand la toux est constamment sèche , parce tome i. 26

fjue la colonne d'airglisse , sans l'ébranler, sur la surface de la pellicule couenneuse, trop intimement unie a la muqueuse sous-jacente.

Les révulsifs cutanés sont aussi employés avec avantage dans quelques cas de croup. Albcrs et Royer-Collard ont préconisé les sinapismes appliqués avec persévérance sur les membres inférieurs. Mais le vésicaloire est de tous les moyens de ce genre , celui qui a été le plus vanté par Jurine. Suivant cet auteur, il faut préférer les vésicatoires volants aux vésicatoires permanents, parce qu'on peut avec les premiers multiplier avantageusement les foyers d'irritation dans le voisinage de la partie malade. On peut les employer à toutes les périodes de la maladie, mais de préférence après les émissions sanguines. Nous ne pensons pas que l'application des vésicatoires à la partie antérieure du cou ait les inconvénients que Jurine redoute en disant que leur action irritante peut s'étendre à la trachée. M. Brelonneau a souvent employé le vésicaloire et a vu qu'il échouait dans certaines épidémies; mais cet insuccès ne doit pas le faire proscrire hors de ces conditions spéciales.

Les purgatifs, même les plus énergiques, les sudorifiques, sont des moyens sur lesquels on doit très-peu compter et qu'il n'est bon d'employer que d'une manière accessoire.

Les antispasmodiques ne sont pas sans utilité, mais no méritent poin l cependant tous les éloges qu'on leur a donnés, parce que dans la plupart des cas où ils ont eu du succès, il s'agissait de laryngites slridulcuses et non pas de véritables croups. C'est ainsi qu'on a vanté outre mesure le musc, l'éther, le camphre , et surtout l'assa-fœtida. Ces moyens trouvent toutefois leur emploi dans le véritable croup , lorsque les symptômes décèlent une prédominance de l'élément nerveux , lorsque par exemple il y a des exacerbations très-intenses , et que dans l'intervalle le peu d'intensité des symptômes persistants annonce que la fausse membrane ne forme pas un obstacle bien considérable au passage de l'air. C'est alors que peuvent être employés , mais seulement comme moyens d'une urgence secondaire,

les médicaments cités plus liaut, etsurtoutles bains tièdes prolongés et répétés tous les jours et même deux fois par jour.

Nous pensons que les narcotiques ne doivent être employés qu'avec une extrême réserve , même dans le cas où ilya, comme nous venons de le dire , indication d'employer les antispasmodiques. Les narcotiques, en stupéfiant l'influence nerveuse générale, pourraient rendre l'asphyxie plus prompte et plus facile. Tout au plus, pourrait-on employer localement à l'extérieur une substance capable de diminuer la disposition au spasme des muscles du larynx, et celle que nous préférerions serait l'extrait de belladone en frictions au devant du cou.

Les toniques sont avantageux dans la dernière période quand les forces sont épuisées et ont besoin d'être ranimées pour suffire aux efforts qu'exige l'expulsion des fausses membranes; on préfère comme tels l'eau vineuse et le quinquina.

Avant de parler du traitement topique dont l'application offre plus ou moins de difficulté, nous devons rappeler combien il est important de le diriger de bonne heure contre l'angine couenneuse qui précède presque constamment le croup, afin d'empêcher la propagation au larynx. Les moyens dont on se sert le plus ordinairement sont l'acide chlorhydriquepur ou mêlé à deux parties de miel, la solution concentrée de nitrate d'argent , le calomel , l'alun en poudre ou en gargarisme, etc. Nous traiterons plus en détail de l'emploi de ces moyens quand nous parlerons de l'angine couenneuse.

Traitement chirurgical. — L'efficacité presque constante de la cautérisation contre l'angine couenneuse, permet de penser que cette cautérisation aurait les mêmes succès contre le croup, si elle pouvait être appliquée aussi facilement à l'intérieur du larynx que sur les parois de la cavité gutturale. Malheureusement, dans le croup, les topiques ne peuvent être portés d'une manière sûre et efficace sur le siège du mal, qu'après une opération préalable qui le rende accessible, c'est-à-dire, après la trachéotomie. Ce-