V(I4 CROUP

pendant, comme celle opéralion u 'est pas sans gravité par elle-même et par ses suites , on ne doit pas passer sous silence les efforts qu'ont faits quelques chirurgiens pour porter les caustiques sur les parois de la glotte par son ouverture supérieure. C'est ainsi que dans un cas Dupuytren tenta de détacher les fausses membranes du larynx, et de les extraire en écouvillonnanl avec rapidité l'intérieur de ce conduit, à l'aide d'une éponge fixée sur une baleine. Celle tentative n'eut qu'un succès incomplet, parce que les fausses membranes s'étendaient dans les bronches. D'ailleurs, cet écouvillonnemcnt, en supposant qu'il puisse, malgré la difficulté du procédé qui l'a déjà fait abandonner, amener l'expulsion de la fausse membrane et rendre libre le passage de l'air, n'est aucunement propre à prévenir la reproduction de l'enduit plastique, puisqu'il ne modifie en rien l'élat pathologique de la muqueuse. A celte opération insignifiante, il faut préférer la cautérisation telle cpie l'a pratiquée avec succès M. Gendron, à qui nous empruntons les faits suivants.

« Le 12 octobre 1829, je fus appelé, dit ce médecin, auprès d'une jeune fille âgée de cinq ans, qui avait commencé à tousser et à se plaindre, le 8. — Le 11, la voix fut enrouée, la respiration gênée. — Le 12, toux rauque, un peu grasse, voix complètement éteinte, agitation continuelle, elîorts violon Is pour respirer, visage pâle, couvert de sueur, disposition à l'assoupissement. Les amygdales sont tapissées de bandelettes blanches qui s'étendent en bas hors de la portée de la vue. Cautérisation avec l'acide chlorhydrique pur et concentré , à l'aide d'une petite éponge dirigée sur le pharynx , les amygdales, la glolte. Une toux conviilsive avertit que le caustique a pénétré dans le larynx , émélique. La nuit suivante plusieurs accès de suffoculion , la malade veut se jeter hors du lit pour respirer au grand air. — Le 13 , cautérisation , émélique. Vomissemenls de lambeaux membraneux. — Le Ik, même traitement. La toux expulse un lambeau membraneux trèsconsistant, long de 2 centim. et demi sur 2 et quart de largeur; la respiration devient plus libre. — 15 et 1G, eau-

térisalion , émétique, vomissements de lambeaux membraneux et de mucosités sanguinolentes. Le larynx est devenu douloureux à la pression; on cesse tout traitement. — La santé se rétablit, la voix reste couverte près de trois semaines. »

M. Gendron cite encore le fait suivant : « J. Fabre , âgé de onze ans, ressent un frisson le 3 mars 183 j. — Le 4, mal de gorge ; les jours suivants, toux, la voix se couvre de plus en plus ; l'aphonie est complète le 10 mars, jour de sou entrée à l'hospice de Château-du-Loir. Le pharynx, les lonsilles, les piliers postérieurs du voile du palais, sont complètement couverts d'un enduit blanchâtre qui ne s'étend pas jusqu'en haut, mais dépasse les limites inférieures du gosier; la partie postérieure du voile du palais et de la luette est débordée par une concrétion. Inspiration bruyante, ronflante pendant le sommeil, efforts pour parler, paroles voilées, déglutition facile, visage coloré, peau chaude, pouls à quatre-vingts. Les ganglions sousmaxillaires ont acquis le volume d'une noix. Application de solution de nitrate d'argent (nitrate, GO centigrammes; eau, deux cuillerées), à l'aide d'une éponge conique, fixée a l'extrémité d'une tige courbée à angle droit, et portée avec soin du pharynx sur la glotte. L'éponge ramène des mucosités denses cl puriformes (émétique); vomissements de mucosités liquides abondantes, de glaires puriformes, et de parcelles de matière blanche concrète. — Le 11, voix /</. , visage moins coloré, respiration plus facile, expectoration mucoso-puriforme très-abondante : le crachoir en est rempli. De temps en temps, efforts pénibles de spulalion qui détachent de la matière pultacée. — Le 12, cautérisation. — Le 13, pharynx et amygdales nets, timbre de la voix toujours couvert, même nature et même abondance de la matière expectorée, respiration libre. — Le 16 , le timbre de la voix commence à reprendre de la sonorité. — Le 20, complet rétablissement.

« Ces deux observations cl une troisième analogue démontrent que des cautérisations dirigées vers la glotte, sont sans inconvénient et peuvent entraver les progrès du

*06 croup. <

croup; elles ont réussi même après plusieurs accès de suffocation (1). «

Aux faits intéressants rapportés par M. Gendron, nous pourrions en joindre un semblable tiré de notre pratique, qui , sans avoir offert autant de gravité , montrerait aussi le succès de la cautérisation pratiquée sur l'orifice supérieur du larynx, au moment où la diphthérile qui existait dans la gorge commençait à envahir l'organe de la voix. Nous nous contenterons de dire que pour cette opération, nous préférons à l'éponge montée sur une tige de baleine, une pince à anneaux recourbée à son extrémité, de manière à ce que le petit bourdonnet de charpie imbibé d'une solution caustique dont elle est armée, se dirige naturellement en bas vers la cavité du larynx, lorsque le chirurgien ramène l'instrument d'arrière en avant, comme s'il voulait relever l'épiglotte.

Quoique l'utilité de la trachéotomie dans le croup ne soit plus aujourd'hui contestée, il est difficile d'en établir les indications, parce que les praticiens ne sont pas d'accord sur l'époque de la maladie à laquelle elle est absolument nécessaire. Les uns prudents ou timides, ou peut-être plus confiants dans les autres moyens, veulent que la trachéotomie ne soit considérée que comme la dernière ressource de la médecine , et ne soit pratiquée qu'à la dernière extrémité. D'autresau contraire plus hardis ou mieux convaincus de l'insuffisance de toutes les médications, ■\eulent qu'on opère de bonne heure, et, comme le dit M. Trousseau, le plus tôt possible. M. Guersent remarque avec raison que si on attend la troisième période, c'est-àdire cette époque à laquelle la suffocation, d'intermittente ou rémittente qu'elle était d'abord , est devenue continue, et par conséquent l'asphyxie déjà avancée, la faiblesse très-grande, on ne peut raisonnablement avoir que peu d'espoir de guérison. C'est une erreur de croire que dans le croup l'asphyxie ne commence que lorsque la suffocation n'est plus rémittente ; elle commence dès les premiers ac-

(1) Journ. des Cutin. Med.-clrir. nov, 1S3j.

ces, et dans leurs intervalles la respiration n'est point assez libre pour détruire tous les effets de ces accès. Peu à peu les poumons et les gros vaisseaux s'engorgent, et c'est moins le croup lui-même que cet arrêt de la circulation qui vers la fin de la vie donne à l'asphyxie la marche continue qu'elle n'avait pas au début. Récemment M. J.Garin a insisté, dans sa thèse, sur toutes les circonstances qui démontrent que cette asphyxie est bien la cause réelle de la mort dans le cas de croup, et que ses signes pour êtie moins évidents n'en sont pas moins certains, ni le résultat moins fâcheux.

On a présenté, contre la trachéotomie dans le cas de croup ou d'oedème de la glotte, des objections vraiment étranges que nous allons rappeler. Il est constant, a-t-on dit, 1° que la plupart des individus qui succombent à ces maladies , n'ont pas l'ouverture de la glotte tellement rétrécie que l'air ne puisse plus pénétrer dans le larynx ; 2" que plusieurs de ces malades meurent dans l'intervalle des accès de suffocation, et lorsque la respiration quoique gênée n'est pourtant point interrompue; 3° qu'ils succombent plutôt a une asphyxie lente qu'à une suffocation brusque et soudaine, à laquelle une opération puisse immédiatement remédier, etc. 11 nous paraît superflu de réfuter un pareil raisonnement; car pour être lente, l'asphyxie est-elle moins réelle et moins la cause île la mort':* Qu'estce qui la produit, sinon la présence d'un obstacle qui rétrécit le calibre du larynx? Et que faut-il combattre sinon l'obstacle même ?

Oui, comme le dit M. Trousseau, plus on attend pour opérer, plus on risque : 1° de trouver des fausses membranes étendues au loin dans les bronches ; 2" de ne pouvoir remédiera la congestion, à l'engouement , à l'inflammation et à l'emphysème pulmonaire, accidents fréquents dans la dernière période ; 3" l'opération devient plus difficile, à cause du gonflement des vaisseaux qui augmente avec les progrès de l'asphyxie. Si, au contraire, on opère de bonne heure, les inconvénients en général minimes de l'opération ne peuvent être mis en balance avec les iucon-

408 croup.

vénients très-graves résultant de la persistance des fausses membranes dans le larynx , et de leur propagation dans les bronches; on agit sur un sujet non encore débilité par les émissions sanguines et les autres médications , circonstance qui augmente incontestablement les chances de guérison. Enfin, en faisant appel aux résultats déjà fournis par l'expérience , la nécessité d'opérer de bonne heure ne peut être un instant contestée. En effet , M. Guersent, qu'on n'accusera pas d'exagérer l'utilité de la trachéotomie et de décrier l'emploi des autres moyens, avance , comme nous l'avons vu, qu'on sauve tout au plus un malade sur cinq sans opération. Or, la comparaison est tout-à-fait favorable à la trachéotomie. Au mois de février (1S44),M. Trousseau comptait vingt-huit succès sur cent trente malades opérés, la plupart à la dernière extrémité, en sorte que si l'on faisait le choix parmi ces opérations, de celles pratiquées dans la seconde période et de celles pratiquées dans la troisième, on verrait dans les premières une proportion de succès bien supérieure; on remarquerait, de plus, que l'absence de tout traitement antérieur a singulièrement favorisé l'heureuse issue de l'opération.

On est presque tenté, en face de ces résultats, de faire table rase des autres médications et de mettre en première ligne la trachéotomie, comme le moyen le plus sûr de guérir le croup. Cependant, quelque solides que soient les raisons sur lesquelles on peut établir le précepte de recourir à cette opération, dès que l'existence d'une fausse membrane dans la glotte paraît confirmée et sans se préoccuper des chances que pourraient avoir d'autres médications , la majorité des praticiens n'adoptera cette conduite que lorsque sa supériorité aura été démontrée par un plus grand nombre de faits et qu'il y aura sur ce point évidence pour tous. Jusque-là, l'opportunité de la tracbéotomiedans le croup et la détermination précise de l'époque où elle doit être pratiquée, seront des questions en grande partie abandonnées au discernement de chaque médecin en particulier, et ici, comme pour l'opération de la hernie, les succès seront en général le privilège du tact, du coup-d'œil

et de l'expérience. La plus grande analogie, en effet, existe entre le débridement herniaire et l'ouverture du conduit aérien ; le premier est urgent dès que la péritonite ou la gangrène de l'intestin sont imminentes ; la seconde est nécessaire aussitôt que les progrès de l'asphyxie menacent la vie.

Notre intention n'est pas de décrire longuement les différents procédés par lesquels on a proposé à diverses époques d'ouvrir à l'air de la respiration une voie artificielle, ni surlout de discuter complètement leurs avantages et leurs inconvénients respectifs. La méthode presque universellement admise aujourd'hui consiste à ouvrir la trachée seule et à respecter le larynx, et, comme aucun chirurgien de nos jours n'a eu aussi souvent que M. Trousseau l'occasion de pratiquer la trachéotomie et, par conséquent , de perfectionner cette opération, c'est son procédé que nous décrirons. Nous indiquerons ensuite les modifications très-dignes de remarque qu'un de nos confrères a proposées récemment et celles que nos propres recherches nous ont conduit aussi à soumettre à l'appréciation des hommes de l'art.

Procédé opératoire. — L'enfant est couché sur une table ; un oreiller roulé est placé sous la nuque, de manière à faire saillir la région antérieure du cou, mais pas trop fortement, parce que, dans cette situation, les muscles sous-hyoïdiens et l'aponévrose cervicale trop tendus, déprimeraient la trachée, et parce que les veines ouvertes restant plus facilement béantes, l'introduction de l'air y serait plus facile. Le malade étant donc maintenu par des aides, le chirurgien incise rapidement la peau, puis il pénètre lentement jusqu'à la trachée, dont il met à nu plusieurs anneaux et l'incise enfin assezlargement.il évite autant que possibleles vaisseaux veineux ; s'il ne peut les éviter, il les coupe franchement et continue l'opération sansles lier,rhémorrhagie s'arrètant toujours dès que la canule est introduite dans la trachée.

La trachée étant incisée, on introduit aussitôt entre les lèvres de l'incision les deux branches d'un instrument di-

410 CROLT.

latateur;on relève rapidement l'enfant, et on attend que la respiration soit entièrement rétablie et que l'hémorrhagie soit arrêtée.

Si, malgré l'ouverture du tube aérien, l'enfant reste dans une espèce d'asphyxie ou de syncope, il faut projeter sur le visage de l'eau froide ou introduire dans la trachée l'extrémité empennée d'une plume pour réveiller la contraction des muscles inspirateurs.

S'il y a de l'orlhopnée, on injecte dans la trachée-artère quelques gouttes d'eau froide, et l'on parcourt rapidement ce conduit avec un écouvillon, qui consiste en une petite éponge fixée à l'extrémité d'une tige de baleine extrêmement flexible. Cette manoeuvre que l'on répète une ou p'usieurs fois , a pour but d'aider à l'expulsion du sang et des fausses membranes qui peuvent exister dans la trachéeartère ou dans les bronches.

M. Trousseau érige en précepte d'éviter les vaisseaux veineux et de ne jamais les lier; voici comment il justifie cette conduite :

« Si l'on incise lentement et successivement les tissus qui séparent la peau de la trachée-artère, on voit, dans chaque mouvement inspirateur , les veines thyroïdiennes se gonfler dans la plaie. Quand elles sont placées sur les côtés de la voie que se fait le bistouri , on va en avant ; mais, si elles se placent sous le tranchant de l'instrument, on les écarte avec des érignes mousses , et cela se fait sans difficulté.

« Quelquefois pourtant, les veines thyroïdiennes des deux côtés s'anastomosent ensemble et forment des espèces de ponts qui se placent en travers au-devant de la trachée; dans ce cas, il faut bien se décider à les couper. 11 s'écoule alors beaucoup de sang, que l'on peut arrêter le plus souvent par la pression exercée avec la pulpe du doigt, d'un côté par l'opérateur, de l'autre par un aide. Cependant on continue d'inciser en le dirigeant sur l'ongle de l'indicateur enfoncé dans la plaie , et en ayant soin d'éponger souvent , on aperçoit la trachée. On l'incise alors rapidement et l'on

introduit le dilatateur. L'hémorrhagie s'arrête à l'instant (1). »

M. Trousseau n'a jamais été dans la nécessité de lier les veines. MM. Bretonneau,A.Lerard,Guersent fils, qui ont fait très-souvent cette opération, évitent aussi de faire cette ligature qui, suivant eux,ne serait probablement pas sans inconvénient, d'une part, en faisant courir les risques d'une phlébite si grave dans cette région du corps, d'une autre part , en rendant très-longue une opération qui souvent est pratiquée dans des circonstances où il est urgent de ne pas perdre de temps. Cependant cette opinion est loin d'être généralement admise. M. Velpeau veut qu'on lie les vaisseaux dès qu'ils sont ouverts et même avant de les inciser. M. Malgaigne veut qu'on fasse faire au malade de larges inspirations pour diminuer l'hémorrhagie veineuse (conseil inexécutable puisqu'il y a obstacle à l'inspiration par le fait de la maladie), et qu'on lie toutes les houches vasculaires qui continuent à donner du sang. « Ce n'est, ditil, que quand l'écoulement est arrêté qu'il faut ouvrir la trachée. •• Enfin, on sait que la crainte de l'hémorrhagie a inspiré à M. Récamier l'idée de faire l'opération en deux temps et de n'ouvrir la trachée qu'après douze ou vingtquatre heures ; le conseil serait bon si le malade pouvait attendre.

La dissidence des auteurs sur les moyens à opposer à l'hémorrhagie prouve qu'elle constitue un accident souvent sérieux de la trachéotomie, alors même qu'elle provient uniquement de la division des rameaux du plexus veineux thyroïdien. Elle serait autrement fâcheuse si elle résultait comme dans un cas signalé par Béclard de la lésion du tronc brachio-céphaliqne , ou de celle de la carotide, dont Desault a cité un exemple. Si un pareil malheur arrivait, il faudrait aussitôt lier le vaisseau lésé avant de terminer l'opération.

L'hémorrhagie n'est pas seulement par elle-même l'accident principal et le plus ordinaire de la trachéotomie,

(I ) Killh.'t et Cailliez , lu ni. i , paq. 571 .

mais elle peut en amener un second si elle ne cesse pas avant ou aussitôt que la trachée est ouverte ; cet accident, c'est l'engouffrement du sang dans le conduit aérien. Il en résulte un obstacle immédiat à la respiration qui, comme par une espèce de cercle vicieux, en même temps qu'il augmente l'imminence de l'asphyxie, tend à entretenir l'hémorrhagie qui ne s'arrête, en général, qu'autant que la respiration peut se faire largement et sans difficulté. Pour prévenir cet accident , il faut que le chirurgien introduise rapidement et sans tâtonner, le dilatateur ou la canule dans la trachée aussitôt que celle-ci est ouverte. Alors l'air pénètre aisément, l'expiralion seule ou accompagnée de toux (dans ce cas la toux est aphone) rejette le peu de sang gui s'est introduit, elle retour de la respiration normale faisant cesser l'hémorrhagie, l'introduction du sang n'a plus lieu.

M. Trousseau a vu plusieurs fois l'asphyxie arriver , cl la respiration cesser pendant l'opération; le malade était dans un élal de mort apparente. Il faut alors terminer le plus vile possible la trachéotomie et introduire la canule; puis, faisant placer le malade sur le côlé s'il s'écoule du sang dans la trachée , et sur le dos dans le cas contraire, on fait sur le ventre et sur la poitrine des pressions allernativcs qui chassent l'air des poumons el l'y appellent de nouveau. Par ces moyens , M. Trousseau a vu tous ses malades revenir à la vie. Dans un cas rapporté par M. Garin, on eut recours à l'insufflation avec la bouche, soit immédiatement dans la canule , soit a l'aide d'une sonde en gomme élastique. Ce moyen paraît très efficace, et nous recommandons fortement son emploi.

La syncope arrive très-fréquemment après la trachéotomie, au moment où, la respiration devenant libre, la congestion cérébrale cesse subitement. Elle peut durer plusieurs minutes, une heure même sans être mortelle. Pour la faire cesser il faut jeter de l'eau froide au visage ou en instiller quelques gouttes dans la (rachée-arlère en écouvillonnant un peu vivement; on même temps on fait coucher le malade à plat.

Lorsque le dilalaleur, placé depuis quelques instants dans l'ouverture de la trachée, a permis à la respiration de se rétablir complètement, il faut songer à le remplacer par une canule. Toutefois, quand il y a des fausses membranes dans la trachée , il convient de laisser le dilatateur dans la plaie jusqu'à ce qu'elles soient expulsées, et l'on favorise leur expulsion d'abord par quelques instillations d'eau froide dans les bronches , puis par des écouvillonnemcnts répétés. Si les fausses membranes restent fixées par une de leurs extrémités, on peut au moment où elles se présentent dans la plaie sous l'influence de la toux, les saisir avec une pince et les arracher.

Chez les enfants vigoureux , chez ceux à qui le rétablissement de la respiration a rendu immédiatement assez de forces pour qu'on puisse sans danger provoquer de nouveaux efforts expiraloires, M. Trousseau conseille, avant de placer la canule , d'instiller dans la trachée quelques gouttes d'une solution peu concentrée de nitrate d'argent , ou si l'on pense que le larynx était seul envahi par la diphthérite , de promener seulement dans le tube trachéal , l'écouvillon imbibé d'une solution très-concentrée ( eau dist. 5 gram., nilr. d'argent 1 gram). Au contraire, chez les enfants opérés dans la période extrême du croup , on appliquera immédiatement la canule, sauf à recourir un peu plus tard à l'instilla Lion du nitrate d'argent.

La canule bivalve de M. Gendron et surtout la canule pleine et courbe de M. Bretonneau sont celles qu'on préfère généralement aujourd'hui. La canule doit être assez longue pour pénétrer dans la trachée d'une longueur de deux centimètres, parce que la tuméfaction des bords de la plaie rend la trachée plus profonde les jours suivants. Si la canule n'était pas assez longue elle pourrait sortir dans les secousses de toux, et l'enfant périr subitement asphyxié comme on n'en a que trop d'exemples. Quant au calibre de la canule, il faut qu'elle ait pour les enfants de six mois à deux ans 5 millim. de diamètre à son ouverture trachéale; de deux à quatre ans, 6 millim. ; de quatre à six ans, 7 millimètres; de six à dix ans, 8 millimètres; pour les

414 choit.

adolescents, 9 millim.; enfin pour les adultes, 12 à 13 millimètres.

Il faut veiller avec le plus grand soin à ce que la canule ne soit obstruée n: par les mucosités , ni par les fausses membranes qui pourront se délacber de la muqueuse. Lors donc qu'on voit la respiration s'embarrasser, il faut écouvillonner la canule. Il est même prudent de la changerdeux fois en 24 beures, et comme , pendant les premiers jours, au moment où on la retire , la plaie de la tracbée tend à se fermer, il faut introduire tout de suite ou une autre canule ou le dilatateur. Plus tard, la plaie reste assez facilement béante pendant quelques minutes et l'ablation de la canule offre moins de danger ; il faut même, lorsqu'on a lieu de croire à la disparition de l'obstacle qui existait dans le larynx, laisser l'enfant sans canule aussi longtemps que possible , pour qu'il reprenne l'habitude de respirer par le larynx. Au fur et à mesura qu'on voit augmenter la perméabilité delà glotte, on oblitère incomplètement l'ouverture de la canule avec un petit bouchon de liège ; de jour en jour on rend l'oblitération plus complète jusqu'à ce qu'enfin le malade puisse respirer complètement, la canule restant fermée. L'époque à laquelle on peut ôter définitivement la canule varie beaucoup. M. Trousseau a pu l'enlever une fois au bout de 4 jours; le plus ordinairement il l'a fait du 10r au 13e. Une fois il l'a laissée 42 jours et 53 une autre fois.

Dès que la canule est enlevée, on rapproche les bords de la plaie avecdulaffetasd'Anglclerre. La solution de continuité de la trachée-artère et celle des parties molles se ferment ordinairement en peu dejonrs. M. Trousseau n'a pas encore vu une seule fois persister une fistule aérienne après la trachéotomie.

Nouveaux procèdes opératoires. — Quoique la trachéotomie ait été amenée par les progrès de l'art à un haut degré de perfection, elle est encore environnée d'assez grandes difficultés et de dangers assez sérieux pour qu'on doive accueillir favorablement les modifications proposées dans le but de la rendre et plus simple et plus sûre. En effet, elle n'est pas seulement difficile pour celui qui ne trouve que

rarement l'occasion dans sa pratique médicale de s'exercer au manuel des opérations , elle l'est môme pour les hommes les plus versés dans la médecine opératoire, et une vaste expérience peut seule faire surmonter les écueils auxquels on est exposé. Mais celle expérience ne peut s'acquérir que sur le vivant; car la pratique de l'opération sur le cadavre ne présente pas même l'ombre des difficultés qu'on rencontre chez un malade en proie à. une suffocation imminente. Et cependant, c'est une de ces opérations, comme celle de la hernie , que tous les praticiens sont appelés à faire, puisqu'elle ne peut être différée dans les cas qui la réclament.

M. Garin, dont nous allons rappeler les recherches sur ce sujet, a fait au procédé ordinaire de nombreuses objections dont plusieurs au moins nous paraissent très-fondées. « Quand on réfléchit, dit-il, au lieu d'élection adopté pour l'incision des tissus sous-culanés et pour l'ouverture delà trachée-artère, on demeure vraiment surpris. Pouvait-on, en effet, choisir, dans la région sous-hyoïdienne, un point plus abondant en vaisseaux de tous genres? Partager le corps thyroïde et porter plus bas le bistouri, n'est-ce pas s'exposer à ouvrir, comme l'indique d'ailleurs le procédé cité plus haut, le plexus veineux thyroïdien tout entier el l'artère thyroïdienne de Neubaiier quand elle existe, sans compter encore les rameaux artériels nombreux qui s'anaslomosenl dans la glande et qui viennent des carotides externes ? N'est-ce pas courir la chance de blesser le tronc innominé, ou l'artère carotide primitive ? on peut d'autant mieux atteindre ces vaisseaux chez l'enfant que, le col étant plus court , on a plus de chances de les rencontrer, sans porter très-bas l'incision des tissus qui recouvrent la trachée. » Lorsqu'on a ouvert ce conduit , tous les dangers ne sont pas écartés , car outre celui de 1 hémorrhagie qui peut continuer, l'asphyxie est encore à craindre si une partie du sang s'engage dans la cavité aérienne. L'écartement des bords delà plaie trachéale et l'introduction de la canule sont les seuls moyens d'arrêter l'hémorrhagie , mais ils sont très-difficiles à pratiquer promptement. Si l'ouver-

416 cBOtr.

lare de la trachée n'est pas assez étendue, l'élasticité de ses anneaux en rapproche les bords et ni le doigt ni le dilatateur ne peuvent s'y engager, et ce qui augmente encore les difficultés , c'est la mobilité incessante de la trachée dont on suit avec peine les déplacements au fond d'une plaie profonde. Enfin , un dernier inconvénient signalé par M. Garin , et d'ailleurs assez généralement reconnu , est celui de fixer la canule au moyen de lacs entourant le cou et se nouant en arriére; si ces lacs sont trop serrés ils compriment le cou et gênent la circulation dans les jugulaires, si on les serre moins pour éviter celte compression, ils n'assujettissent pas la canule solidement. En définitive, la trachéotomie, telle qu'on la pratique ordinairement, a sans doute l'avantage de conduire dans un point de la trachée plus convenable , soit pour l'établissement de la canule, soit pour les manœuvres du traitement consécutif; mais cette opération n'y fait pénétrer qu'à travers des dan gers presque inévitables. <

Pour éviter ces inconvénients dont nous avons pu par nous-même apprécier toute la gravité, M. Garin a proposé : 1° de remplacer la trachéotomie par la crico-lrachéotomie. Onatlaque ainsi leconduitaériendansun point où il est plus superficiel et dépourvu de vaisseaux dangereuv. Le cartilage cricoïde est très-souple et les bords de son incision faciles à écarter chez les enfants. Chez l'adulte on pourrait encore préférer la trachéotomie. 2° On peut à l'aide d'un instrument particulier pénétrer par ponction à travers la membrane thyro-cricoïdienne , inciser de dedans en dehors la trachée et les parties qui la recouvrent seulement dans une étendue suffisante, et, sans désemparer, dilater l'ouverture de la trachée pour y placer la canule. 3° Enfin , la canule peut être remplacée par une espèce de collier à griffes qui maintient l'ouverture trachéale béante. Le tracbéotome dilatateur de M. Garin est une espèce de pince à ressort comme la pince à ligature commune , mais dans laquelle on a substitué aux liges qui saisissent le vaisseau , deux petites lames légèrement recourbées vers la pointe, dont l'une un peu plus large que l'autre est tran-

pliante sur son bord concave. Quand cette pince est fermée elle fait office de bistouri pour ponctionner et inciser la trachée; quand elle s'ouvre par l'échappement du ressort* elle écarte les lèvres de la trachée comme un dilatateur.

Le collier dilatateur est un arc de métal flexible qui embrasse le cou en arrière, et aux extrémités évasées duquel sont attachés en avant, par l'intermédiaire d'une courroie, deux crochets plats et larges qui, en tirant en sens opposé sur les bords de l'ouverture trachéale , conservent à l'air un libre passage. Le collier a sur les canules l'avantage de ne point diminuer le calibre déjà si étroit de la trachée chez les enfants, et delalaisserpartout accessible aux moyens topiques du traitement; de n'être sujet ni à se déplacer ni à s'oblitérer; enfin, de permettre au cou de se gonfler sans inconvénient dans les accès de suffocation.

Le procédé opératoire s'accomplit en trois temps. Dans le premier on fait pénétrer l'instrument dans la trachée à travers la peau et la membrane crico-thyroïdienne; clans le second on incise la peau et la trachée dans une étendue convenable en faisant glisser l'instrument de haut en bas sur le fond de l'organe que le bord convexe des lames est incapable de blesser; enfin dans le troisième on presse le ressort dont l'échappement laisse les lamesde l'instrument s'écarter et dilater les bords de l'incision trachéale.

On ne saurait nier ce qu'il y a d'ingénieux dans le procédé de M. Garin. Toutefois la simplification extrême de l'opération nuit peut-être à la perfection du résultat qu'elle doit atteindre. Lorsque la ponction est faite et qu'on cherche à débrider la trachée avec les tissus qui la recouvrent, il est assez difficile de bien diriger l'instrument sur la ligne médiane de l'organe. La peau qui dans cette région est trèsélastique et très-résistauLc ne s'incise qu'avec peine et éprouve après l'incision un reirait qui diminue son ouverture et masque celle de la trachée. Le sang vient alors ;\ Ilots sansqu'on puisse malgréle dilatateur ouvert introduire ni canule ni crochets, et tout cet embarras vient de ce que la trachée n'est pas assez largement mise à nu par suite de l'incision insuffisante de la peau et des tissus sous-jacents.' tome i. 27

Alors l'hémorrhagie veineuse et l'asphyxie qui se produisent et s'entretiennent l'une par l'autre peuvent rapidement faire périr le malade.

Deux opérations infructueuses pratiquées suivant celle méthode et sous les yeux de son auteur, ont démontré ces inconvénientsqu'il s'est empressé d'avouer. C'est dans le bul de les éviter que nous avons fait ensemble de nouvelles expérimentations sur le cadavre, et nous en sommes venusà reconnaître qu'il est très-facile et très-simple de pénétrer dans le canal aérien au moyen d'nne sonde cannelée légèrement recourbée , aiguë à son sommet , ayant une gorge étroite el juste suffisante pourlogcr la pointe d'un bistouri : le cul-de-sac qui la limite en bas est reporté à deux lignes de son extrémité. C'est avec cet instrument que se pratique le premier temps de l'opération.

On le fait pénétrer dans la trachée à travers la peau immédiatement au-dessus du cartilage cricoïde. L'issue de quelques bulles d'air apprend que la ponction est bien faite. Alors la sonde conductrice 'établie dans l'organe qu'on doit ouvrir, on fait glisser dans sa cannelure un petit bistouri très-effilé avec lequel on fait l'incision de la trachée et de la peau dans une étendue suffisante. La peau, grâce à l'acuité du tranchant, est partagée sans peine. Puis le bistouri retiré, il est facile de faire glisser un dilatateur sur la sonde et de maintenir béante l'ouverture trachéale, soit avec la canule, soit avec le collier dilatateur décrit plus haut. Ce procédé est en quelque sorte une imitation delà taille périnéalc, el certes, il est moins difficile de pénétrer dans la trachée que dans la vessie.

L'exécution de ce procédé m'a paru si simple, si facile, si sûre, que j'ai fait de nouveaux efforts pour le rendre aussi parfait que possible. L'inappréciable avantage qu'il présente, c'est qu'une fois la ponction faite, on a dans la trachée un instrument qui sert de guide infaillible, soit pour inciser ce canal, soit pour y introduire le dilatateur ou la canule, et qui ne doit en être retiré que lorsque le maintien de l'ouverture trachéale est assuré; de même que dans la lithotomie, on ne retire le cathéter que lors-

qu'on est bien certain de n'en plus avoir besoin. Toutefois, ce procédé présente encore deux inconvénients évidents. Le premier tient à la forme acérée de l'extrémité de la sonde , qui est nécessaire pour traverser la membrane crico-thyroïdienne, mais qui devient dangereuse une fois que l'instrument est dans la trachée , puisque par la moindre déviation il pourra heurter et blesser la paroi latérale ou postérieure du conduit aérien. On se garantira parfaitement de ce danger au moyen d'un instrument particulier que j'ai imaginé. Ce n'est autre chose qu'une espèce de trois-quarls aplati latéralement , qui , au lieu d'être logé dans une canule , est reçu dans une sonde cannelée légèrement courbe, dont les bords s'avancent assez sur la concavité de la tige du trois-quarts pour le maintenir solidement, tout en laissant entre eux une fente assez large pour recevoir la pointe du bistouri. La fixité du poinçon dans la sonde-canule est encore assurée par une vis de pression surmontée d'un bouton et placée sur le milieu de la longueur de l'instrument. Celui-ci, tenu de la main droite, comme une plume à écrire, est dirigé sur l'indicateur gauche placé sur la membrane crieo-thyroïdienne, et pénètre à travers cette membrane dans la trachée; aussitôt qu'il y est arrivé, on détourne la vis de pression et l'on relire le mandrin ; la sonde reste seule alors dans la trachée, et son extrémité qui est mousse ne peut en aucune manière blesser la membrane muqueuse.

Le second inconvénient vient de la difficulté qu'on éprouve à inciser la peau de dedans en dehors dans une étendue suffisante. Nous avons déjà indiqué à propos du premier procédé de M. Garin , que ce mode d'incision est suivi d'une rétraction des téguments qui gène le reste de l'opération. Il nous paraît donc indispensable , et d'ailleurs sans aucun inconvénient, de faire préalablement l'incision de la peau avec le bistouri dans une étendue de trois à quatre centimètres environ , à partir de l'intervalle cricothyroïdien. Cette incision préliminaire étant faite, il sera encore plus facile de pratiquer la ponction.

Quanta la substitution du collier dilatateur aux canule?

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jusqu'ici adoptées par les chirurgiens, elle a évidemment l'avantage de soustraire le cou à la compression produite ordinairement par les lacs qui assujettissent la canule. Si , d'ailleurs, on trouvait quelque inconvénient sérieux à écarter les bords de la plaie trachéale par le moyen des crochets du collier dilatateur, ou si l'on craignait que cet écartement ne fût pas assez solidement maintenu, on pourrait s'en tenir à la canule ordinaire. Alors au lieu delà fixer par des lacs qui feraient le tour du cou, on se servirait de l'arc métallique du collier de M. Garin. Les lacs étant attachés aux extrémités de cet arc, il y aurait un vide entre eux et les parties latérales du cou, celles précisément dont la compression doit être évitée.

Du traitement après l'opération. ■ — ■ Quelque procédé qu'on ait mis en usa^e , les soins consécutifs doivent être les mêmes. Mais les praticiens ne sont pas tous d'accord sur le genre de traitement qui convient alors. Les uns voyant dans le croup une affection de nature à se propager de proche en proche si l'on ne modifie la vitalité du tissu muqueux, et voulant, par conséquent, prévenir le développement de la diphthérile trachéale ou bronchique, conseillent de faire une ou plusieurs fois par jour des instillations avec une solution plus ou moins concentrée de nitrate d'argent. Cette conduite devient à plus forte raison convenable, lorsque des fausses membranes existent déjà dans le tube trachéo-bronchique. Dans tous les cas, il est utile , au moment où l'on change la canule , de porter dans la cavité du larynx l'écouvillon imbibé d'une solution cathérétique.

D'autres chirurgiens rejettent dans presque tous les cas l'emploi des instillations irritantes, et se contentent de faire pénétrer dans la trachée quelques gouttes d'eau tiède ou d'un liquide émollicnt. Celte pratique est celle que suit ordinairement M. Gerdy qui, en 1840, comptait quatre succès sur six opérés. M. Trousseau a voulu quelquefois imiter cette manière de faire, mais jusqu'à présent la comparaison des résultats n'a pas permis une conclusion positive.

La prééminence de l'une ou de l'autre de ces deux méthodes ne pourra donc être établie que sur de nouveaux faits. En attendant elles présentent, a les juger d'après leurs effets probables, des avantages et des inconvénients qui semblent se compenser. L'une n'oppose aucun obstacle a la propagation de la diphthérile vers les bronches, l'autre tend k l'arrêter, mais favorise sans doute le développement d'une inflammation aiguë des bronches et du parenchyme pulmonaire. C'est en effet par la pneumonie que sont entraînés un grand nombre de ceux qui ont subi la trachéotomie.

La principale cause de cette complication qui détruit si souvent le bénéfice de l'opération, nous parait résider dans les qualités nuisibles de l'air qui alimente la respiration, tant que celle-ci se fait par la canule. En effet, cet air arrive directement dans la trachée sans être échauffé ni rendu plus humide, comme celui qui à l'état normal traverse les voies respiratoires supérieures , surtout les fosses nasales. Aussi nous paraît-il extrêmement important de placer les malades dans une atmosphère chaude et chargée de vapeur aqueuse. On peut, dans ce but, appliquer par-dessus le cou du malade un cerceau recouvert d'un linge et d'une toile cirée, et sous lequel on fait arriver d'une manière continuelle la vapeur d'une décoction éinollieute à l'aide d'une bouilloire. Ce procédé parait avoir été mis en usage avec succès dans un cas communiqué récemment par M. Pinel-Grandchamp à la Société médicale du xn' arrondissement de Paris.

Avant de parler du traitement prophylactique du croup nous dirons que des contre-indications peuvent s'opposer a l'emploi de la trachéotomie. Il ne faut pas opérer quand on a lieu de croire que les bronches sont envahies, dans une grande étendue , par des concrétions membraniformes, quand il y a pneumonie même simple; car cette pneumonie est toujours grave. Dans ces cas, on ne peut espérer <pie de prolonger un peu la vie du malade, et c'est à peine si cet avantage estassez sûr pour balancer les inconvénients de la douleur qui accompagne l'opération.

Prophylaxie du croup.- — Nous avons décrit, avec tout le soin que réclamait l'importance du sujet, cequi est relatif au traitement médical et chirurgical du cronp : pour ne laisser aucune lacune dans ce qui concerne la thérapeutique de cette maladie, nous devons indiquer, en quelques mots, la conduite à tenir et les précautions à prendre pour prévenir son invasion , clans les cas où l'on a des raisons pour la craindre, soit parce que certains phénomènes peuvent, aux yeux des gens dumondc surtout, simuler ses prodromes, soit parce que quelques circonstances ont révélé l'existence d'une constitution épidémiqne.

Ainsi, il n'est pas rare de voir, en hiver surtout , chez les enfants, un simple rhume débuter tout-à-coup par une toux rauque avec gêne de la respiration. Il ne faut pas qu'en présence de ces accidents les parents s'alarment trop vivement; car nous avons vu que le début du croup n'est presque jamais instantané, précédé qu'il 'est à peu prés constamment d'un mal de gorge pendant quelques jours. Si, dans ce cas, qui survient ordinairement la nuit ou le matin , on ne peut avoir un médecin à l'instant , il fan l, en attendant son arrivée, tenir chaudement le petit malade, lui faire boire une infusion émolliente et antispasmodique et lui faire prendre un pédiluve ou un manuluvesinapisé. Lorsque le médecin arrive auprès du malade, c'est à lui de décider l'emploi des évacuants et des saignées locales, dont l'emploi est quelquefois déjà rendu inutile par la marche décroissante des accidents.

On ne saurait trop recommander aux parents et aux médecins de ne jamais négliger l'examen de l'arrièrebouche , chez un enfant qui accuse un mal de gorge. Comme c'est par là que débute le croup, on conçoit de quelle importance il est d'arrêter et de guérir l'angine couenneuse , puisqu'on la faisant disparaître à temps on est sûr de prévenir l'invasion du croup.

Dans les localités où le croup règne endémiquement, de même qu'en temps d'épidémie, ce n'est plus à la thérapeutique qu'il faut recourir , c'est à l'hygiène ; dans ces cas-là, 1 faut, autant que possible , éloigner les enfants

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des foyers d'infection. Si le changement de résidence n'est pas possible , il faut avoir le soin de vêtir chaudement les enfants, de les placer au milieu d'un air vif et sec, et de les faire coucher dans des chambres bien aérées et exposées au midi ; enfin , il faut empêcher, autant que possible , les enfants d'avoir des rapports les uns avec les autres, parce que, dans le nombre , il peut s'en trouver un ou plusieurs déjà atteints d'angine couenneuse dont nous avons admis la propriété contagieuse: à plus forte raison faut-il empêcher des communications entre un enfant sain et un autre qu'on sait être malade du croup.