GLOTTE

La distinction des croups en vrais et en faux est d'une extrême importance et doit être considérée comme un des plus grands progrés que les travaux de ces derniers temps ont fait faire à l'histoire des maladies du larynx. L'honneur en revient à M. Brctonneau et à M. Gucrsent.

Il nous semble que l'expression de laryngite striduleuso employée par ces deux auteurs pour désigner une maladie qui peut simulerlc croup laisse quelque chose h désirer. En effet, elle lire son origine des caractères que la toux et la voix présentent dans celte maladie. Or, ces caractères ne sont pas constants et ne lui appartiennent pas exclusivement. Dans certains cas où il existe un véritable croup, la toux et la voix peuvent être slridulcuses ; et dans d'autres cas, la maladie peut parfaitement simuler le croup sous beaucoup de rapports, sans que la voix et la toux soient slridulcuses. Nous préférerions donc le nom de faux croups, et par là nous entendons toute espèce de laryngite pouvant simuler le croup.

Si le pronostic cl le traitement des vrais et des faux croups étaient identiques, il serait à peu près inutile dans

424 PSLUDO-CIIOUP El SPASME Dli LA GLOTTli.

la pratique de s'attacher à distinguer ces deux espèces de maladie , mais comme il y a sous ces rapports une différence immense, il est évident que la question du diagnostic différentiel est tout-à-fait capitale.

C'est à la discuter en détail et d'une manière approfondie que ce chapitre sera principalement consacré.

Caractères aoutomiques.

L'analomie pathologique des faux croups est encore fort peu connue. MAI. Bretonneau et Guersent disent n'avoir jamais vu d'enfants succomber à ce qu'ils appellent la laryngite striduleuse simple. Le premier suppose qu'il s'agit d'une phlogosecatarrhale, d'une simple tuméfaction œdémateuse des lèvres de la glotte, et n'admet pas que le spasme de la glotte joue un grand rôle dans cette affection. Dans le cas de laryngite striduleuse compliquée, la mort arrive assez souvent pour qu'on ait l'occasion d'examiner le larynx sur le cadavre. Dans le cas de complication par une pneumonie, « si l'enfant succombe, dit Al. Guersent, c'est avec tous les symptômes d'une pneumonie grave, mais jamais avec les angoisses de la suffocation croupale , même lorsqu'il conserve les caractères de la Loux striduleuse. A l'ouverture du cadavre, on retrouve les altérations pathologiques propres à la pneumonie, et quelquefois un peu de rougeur dans les bronches correspondantes au côté malade ; mais je n'ai jamais observé alors dans le larynx ou la trachée-artère rien qui puisse expliquer la toux striduleuse. » L'insuffisance de l'anatomie pathologique se révèle encore dans les cas appelés par certains auteurs croups nerveux, et dans lesquels on constate à l'autopsie non-seulement l'absence de lésions capables d'expliquer la mort, mais encore l'absence d'altérations dans le larynx pro près à expliquer la toux croupalcquia existé pcndanlla vie.

Pourrait-on interpréter ces faits, en disant : que la jaryngite qui a amené la mort n'a point laissé de traces sur le cadavre , ou bien qu'elle n'a point existé et qu'il n'y a eu que spasme du larynx? Ces deux modes d'interpréta-

CAfiACTERES ANATOMIQUES. 425

tion nous paraissent également faux. Si nous supposons une laryngite simple capable de simuler le croup et d'amener la mort directement par elle-même, à coup sur cette laryngite produira des désordres trop considérables dans l'organe vocal pour être méconnus à l'ouverture du cadavre. Si, au contraire, nous supposons une laryngite légère qui mette en jeu l'appareil musculaire de l'organe et détermine un spasme de la glotte, nous concevrons que cette maladie complexe , résultant d'une inflammation unie à un spasme, puisse très-bien simuler le croup sous quelques rapports, dans quelques cas même se terminer parla mort, et cependant ne pas laisser dans le larynx des désordres bien appréciables à l'inspection cadavérique. Dans le premier cas, nous admettons une laryngite grave , dans le second une laryngite légère mais nécessairement accompagnée de spasme. Enfin, il reste à savoir si un spasme de la glotte existant seul peut simuler le croup. Nous n'hésitons point à répondre par la négative, car les altérations que le croup et le faux croup impriment à la voix et à la toux dépendent d'un changement survenu dans le poli de la surface muqueuse, dans l'épaisseur et la consistance de la membrane. Or, ce changement n'existant point dansle spasme idiopalhique, la loux et la voix croupalcs ne sauraient exister. C'est ce que prouve une observation fort curieuse, insérée par Constant dans le Bulletin de thérapeutique (février 1835) :

.' Un enfant de vingt et un mois est apporté à l'hôpital des Enfants-malades; la figure est calme, le teint vermeil, la peau fraîche, le pouls normal; mais au moment où nous essayons de le mettre sur son séant , il est pris loul-à-coup d'un accès caractérisé par un sifflement laryngo-trachéal tout à-faitanalogueàl'inspiration sifflante qui se manifeste pendantle cours d'une coqueluche ; la face rougit et se tu méfie ; l'enfant jette ses bras à droite et à gauche ; le sifflement se renouvelle cinq à six fois dans l'espace d'une minute; il devient de plus en plus fort à mesure que l'accès approche de sa terminaison. Du reste , pas de toux avant, pendant et après l'accès. Tout rentre brusquement

426 rsEUDO-cnoup et spasme de la glotte.

dans l'ordre. L'auscultation pratiquée une seule fois pendant l'attaque, nous permet de constater que l'air ne pénètre pas dans les dernières ramifications des bronches, ni dans les vésicules pulmonaires à l'instant même du sifflement. Mais dans l'intervalle des accès, l'appareil respiratoire ne donne aucun signe de souffrance; l'auscultation et la percusion du thorax ne donnent que des renseignements négatifs. L'examen de l'arrière-bouche ne fait reconnaître aucune lésion de la gorge. Le doigt introduit autour de la glotte (1) ne dislingue aucune tumeur ; la pression du larynx ne fait reconnaître aucune douleur. Le pouls donne cent pulsations; la respiration se répète trente-six fois par minute; la déglutition n'offre aucune gêne dans l'intervalle des accès , mais quelquefois elle les provoque et alors on est obligé de renoncer à l'ingestion des aliments. Pendant les deux premiers jours il se manifeste neuf à dix accès dans les vingt-qualre heures. M. Baudelocquc prescrivit l'extrait hydroalcoolique de belladoneà la dose de 5 centigr. et demi d'abord et ensuite à la dose de 5 cenligr. On administra en même temps des bains tièdes. Quatre jours après l'emploi de cette médication , les accès s'éloignent et diminuent sous le rapport de leur durée et de leur intensité. On suspend alors les préparations de belladone, mais les accès reparaissent le lendemain; on reprend l'emploi du même moyen , nouvelle diminution des accidents. Peu de jours après la malade fut atteinte de la variole; elle mourut dans les convulsions le premier jour de l'éruption. A l'ouverture du cadavre, le larynx et l'encéphale ont été trouvés exempts d'altération. »

Il est inutile de faire ressortir toutes les différences qui existent entre le spasme dont nous venons de citer un exemple et les cas de croup et de faux croup. Il n'y avait ni toux, ni voix croupales ou pseudo-croupales ; la respiration était seulement gênée el sifflante ; les accès étaient séparés par un calme complet, et il n'y avait pas scule-

(l") tl y a snns doute ici une faute de rédaction; c'est autour de l'orifice supérieur du larynx qu'on aura voulu dire.

causes. 427

ment rémittence, mais bien intermittence, ce qui n'existe pas dans le croup et le faux croup, etc. Remarquons en passant l'heureux effet des antispasmodiques dont une variole vient malheureusement annuler l'efficacité.

Pour nous résumer, et au risque de tomber dans quelques répétitions qui ne sont peut-être pas inutiles, puisqu'il s'agit d'être aussi clair que possible dans l'exposition d'un sujet encore très-obscur, et de différencier nettement trois maladies qui ont entre elles plusieurs points de contact fort intimes, nous dirons que le spasme seul de la glotte ne constitue ni un croup ni un faux croup ; que ce même spasme uni à une inflammation laryngienne ordinaire constitue le faux croup; et qu'enfin, ce spasme ne se rencontre plus comme élément fondamental et indispensable, mais seulement comme élément fréquent dans le vrai croup, dû à une inflammation spécifique, c'est à-dire à une diphthérile laryngienne.

Il ne sera pas inutile de comparer encore ces trois maladies au point de vue de leurs causes. Voyons d'abord ce que l'expérience nous apprend, et nous chercherons à interpréter, en les résumant, les résultats qu'elle nous aura fournis.

«Le spasme de la glotte idiopalhique, dit M. Mâche , celui que, jusqu'à présent, on ne saurait rattacher à aucune lésion constante appréciable à nos sens, est extrêmement rare chez l'adulte; on l'observe presque uniquement dans l'enfance Il se montre surtout chez l'enfant

aux premiers temps de la vie, du quatrième au douzième mois (1). » Yoilà à peu près tout ce qu'on sait sur l'étiologie de celte maladie.

Celle du pseudo-croup est plus avancée; cette maladie reconnaît des causes prédisposantes et des causes occasionnelles. Elle affecte les très-jeunes enfants, depuis un

(1) Dut. de Uéd, t 2" i-dil. , I. xvu , pag. 587.

an jusqu'à six ou sept; elle est très-rare après cet Age, ce qui semblerait prouver que l'étroitesse relative du larynx dans l'enfance est cause prédisposante de cette maladie. L'organisation primitive du larynx influe tellement sur la production de la laryngite slriduleuse , qu'on l'observe fréquemment chez tous les enfants d'une même famille. Certains individus sont organisés de manière à avoir plusieurs fois cette maladie ; et chez ces enfants les attaques vont en diminuant d'intensité à mesure qu'ils avancent en âge.... Il est certains enfants chez lesquels tous les rhumes débutent par un ou deux accès de pseudo-croup. « Je suis convaincu, dit M. Guersent, que les exemples de récidive de croup cités par les auteurs appartiennent au pseudocroup simple, et je ne crois pas qu'il y ait un seul cas bien constaté de récidive de vrai croup (1). >, Les causes occasionnelles sont analogues à celles du croup ou plutôt à celles des laryngites en général ; ce sont presque toujours le froid et l'humidité.

Nous avons vu que le croup est rare dans le commencement de l'enfance et très-fréquent d'un à six ans ; que plus tard il diminue de fréquence, mais ne disparaît point à peu près complètement, comme fait le fauxcroup, et qu'on en retrouve des exemples jusques dans l'âge adulte et même dans la vieillesse. Si l'influence de l'âge n'est plus aussi prononcée, c'est que le croup tient surtout à une cause spécifique placée en dehors de l'individu et dont l'action n'est que peu favorisée par telle ou telle condition organique du larynx. Si quelquefois il atteint plusieurs personnes de la même famille en même temps, c'est quand il est contagieux ou au moins épidémique ; enfin, différence capitale, il n'atteint une personne qu'une fois dans le cours de sa vie, et sa fréquence plus grande dans l'enfance ne devrait sans doute être attribuée qu'au grand nombre d'immunités non encore acquises à cette époque de la vie.

Nous pouvons donc résumer les caractères différentiels

(I) Ibid , t. ix , pag. 503.

SÏMPTÔMES. 429

que ces trois maladies empruntent à leur étiologie de la manière suivante :

1" Le spasme de la glotte consiste dans un trouble idiopathique de l'innervation musculaire de la glotte , et , parmi ses causes, l'influence de l'âge est prépondérante.

2° Le pseudo-croup est une maladie plus complexe, dans laquelle il y a spasme d'une part et inflammation de l'autre. L'âge a aussi une grande influence sur son développement, qui est en outre occasionné par l'action du froid et des autres causes ordinaires de la laryngite.

3° Dans le croup il y a inflammation et lésion de sécrétion caractéristique, c'est-à-dire, diphthérile ; le spasme ne s'y joint que d'une manière accessoire et variable. Ici les causes occasionnelles sont plus actives, et l'influence de l'âge moins prépondérante.

Sjmfjtùmes.

La description que les auteurs ont donnée jusqu'ici des symptômes du pseudo-croup ne nous semble point complètement satisfaisante. On en jugera d'abord d'après le tableau suivant emprunté à M. Guersent : «L'enfant est réveillé lout-à-coup pendant la nuit par une toux sècbe, rauque , sonore, sifflante, simulant quelquefois l'aboiement d'un petit chien. Celle toux est toujours éclatan le, tandis que celle du croup est sourde et comme rentrante. Il y a de la suffocation , l'enfant veut crier, la toux étouffe sa voix et la terreur augmente son angoisse; la face et le cou sont congestionnés. Bientôt les accidents diminuent, la face pâlit, se couvre de sueur. Les accès de toux qui succèdent à cette quinte d'invasion sont en général moins graves, moins alarmants; enfin les accidents se dissipent. Les ganglions du cou restent sains ; il n'y a ni douleur au larynx, ni angine couenneuse, pas de fièvre. L'enfant tousse bien un peu dans la journée , mais de loin en loin , et la loux conserve encore quelque chose de rauque. Le soir ou la nuit suivante, si l'accès se renouvelle, il est moins violent el moins long. Ainsi la marche du pseudo-croup est inverse

430 PSEUDO-CROUP ET Sr.1S.ME DB LA GLOTTE.

de celle du croup; invasion brusque, accidents immédiatement alarmants, ensuite marche décroissante du mal; dans le croup, invasion moins brusque et graduelle, violence croissante des accès. ■•

M. Trousseau, qui nous paraît avoir tracé plus fidèlement le tableau différentiel des deux maladies , fait d'abord remarquer que l'inflammation pclliculaire des canaux aériens ou la diphthérile laryngo-trachéale, ne débule presque jamais par le larynx ou par la trachée ; elle se montre d'abord sur les amygdales et sur la luette, pour s'étendre de là à la glotle el jusqu'aux dernières ramifications bronchiques. Mais comme le mal de gorge est peu grave, on n'est ordinairement appelé que lorsque la phlegmasie occupe le larynx, ce qui expose à méconnaître la véritable marche du mal.

M. Trousseau examine ensuite quelle est la valeur séméïologique de la toux dite croupale. Il établit que chez un enfant très-jeune, le moindre gonflement inflammatoire de la muqueuse du larynx suffit pour rendre la toux rauque et la voix sifflante, comme on l'observe presque toujours dans la rougeole et souvent au début des rhumes un peu violents. Latoux croupale est donc, chez les très-jeunes enfants, l'expression de toute inflammation aiguë de la membrane muqueuse laryngienne; mais non l'indice de l'existence d'une fausse membrane. Si la toux croupale est éclatante, c'est parce que les cordes vocales permettent encore à l'air de vibrer en les traversant. Or, pour que lavibrationdel'airaitlieu àtravers les cordes vocales , il faut que celles-ci ne soient pas notablement altérées dans leur texture, et ensuite qu'elles ne soient recouvertes d'aucune substance non vibratile. Par conséquent, la toux rauque, éclatante, dite croupale, prouve que le croup n'existe point encore dans le sens où on l'entend communément : la toux croupale n'est donc point l'indice du croup. Mais si la toux croupale d'abord devient de plus en plus faible, ci finit par être insonore en même temps que les accès de suffocation se rapprochent , il faut croire que les cordes vocales se sont recouvertes d'un enduitadhérenl et non vibratile ; en un mol, << lorsque la toux , d'abord

croupale, devient de plus en plus rare et finit par être presque insonore avec suffocation , il y a véritable croup , c'est-à-dire exsudation plastique dans le larynx. Au contraire, dans l'angine slriduleuse , à mesure que la toux perd le caractère croupal, la suffocation devient de moins en moins considérable. Cependant, il arrive quelquefois que la tou\ d'abord croupale cesse bientôt de l'être , et qu'après un accès de suffocation et une quinte de toux, elle reprenne de nouveau le caractère qu'elle avait au début : c'est que la fausse membrane qui tapissait le larynx a été expectorée, et que les cordes vocales mises à nu redeviennent propres à la phonation , jusqu'à ce qu'elles soient tapissées par une nouvelle exsudation plastique (1). ••

Nous reprocherons à M. Guersenl de dire que, dans le croup, la toux n'est jamais éclatante, mais toujours sourde. On conçoit en effet très-bien que si la fausse membrane n'occupe que l'orifice supérieur du larynx, ou quelque autre point de la cavité laryngienne, mais laisse intactes les lèvres de la glotte, la toux puisse encore se produire avec un certain éclat, et ne soit point insonore. Ce que l'on conçoit ainsi à priori se réalise en effet, puisque, dans le véritable croup, avant d'être insonore, la toux est rauque, sifflante, éclatante, présente les mêmes caractères que dans le faux croup, et il est bien difficile de dire si, dans ce moment, il n'y a encore que laryngite sans enduit plastique, ou si celui-ci, déjà formé , est encore mince et peu consistant. Il ne faudrait donc point , d'après les caractères delà toux seule, prononcer qu'un enfant n'a qu'une laryngite slriduleuse, ou qu'il entre dans la seconde période du croup , puisque , dans ces deux cas , les caractères sont les mêmes. Mais comme il est démontré que lorsqu'il y a croup confirmé et envahissement de la glotte elle-même par la concrétion, la toux a des caractères très-différents de ceux que nous venons d'indiquer, il conviendrait d'ôter à cette toux le nom de croupale , de l'appeler pseudo-croupale, et de réserver la première dénomination à la toux

(I) Jimrn Jet ('.an*, mcilici-chir. , t. n , paj. 2 cl 5.

432 PSEUDO-CROUP ET SPASME DE LA Gl.OTTE.

insonore que détermine la diphthérite de la glotte. Enfin.; cette toux insonore ou croupak proprement dite existe-t-elle exclusivement dans le croup confirmé ? Nous ne croyons pas qu'on puisse répondre par l'affirmative d'une manière absolue, et, pour le prouver, nous allons citer une observation extrêmement intéressante que nous empruntons à la Gazette Médicale de 1834, où elle a été insérée par Constant. 17e Ocs. — ■ En font de 5 ans ; bronchite ancienne; aggravation marquée par la dyspnée , une voix rauque et autres signes de laryngite grave ; amendement par les sangsues , les vomitifs, les purgatifs , les révulsifs cutanés; recrudescence, toux croupale , aphonie, orthopnée, asphyxie, mort. — Cabourg, âgé de 5 ans, d'une constitution médiocrement forte , est apporté à l'hôpital, le 9 mars 1834.

Il tousse depuis environ trois mois, mais depuis deux jours la toux s'est exaspérée et accompagnée de raucité de la voix et d'une dyspnée intense. — Médication nulle.

Examiné peu d'instants après son entrée, il offre les symptômes suivants : décubitus assis, teinte violacée de la face, orthopnée, gonflement considérable du cou, inspiration sifflante , très-difficile ; douleur de gorge , sensation d'un corps étranger qui s'oppose au passage de l'air dans le canal aérifère ; toux petite, sèche, incessante, sans aucune expectoration; pouls serré à 150 pulsations, 60 inspirations par minute. L'examen de l'arrière-bouche ne fait découvrir qu'une légère tuméfaction des amygdales, aucune exsudation couenneuse n'existe sur ces glandes ni sur la paroi postérieure du pharynx; la poitrine percutée rend un son également clair à droite et à gauche; l'auscultation ne fournit que des renseignements négatifs à cause du sifflement trachéal qui masque tout autre bruit; langue naturelle, inappétence, soif médiocre ; ventre souple et indolent ; intelligence intacte.

Dans la soirée on applique huit sangsues sur les côtés du larynx ; lavement purgatif et sinapismes aux membres inférieurs; un vomitif est administré après la chute des sangsues qui fournissent une assez grande quantité de sang. Trois vomissements abondants et six selles liquides suivent

l'emploi de l'ipécacuanha. On remarque un léger amendement après l'usage de ce médicament. La nuit est assez calme; mais le lendemain, les symptômes reprennent une nouvelle intensité.

Le 10, même coloration de la face que la veille; même orthopnée ; inspiration sonore, s'entendant d'une extrémité de la salle à l'autre, anxiété extrême , pouls à 136, régulier et assez développé ; 56 inspirations ; la toux est suivie de l'expectoration de quelques crachats muqueux, opaques, au milieu desquels il n'existe aucun débris de fausses membranes ; la matière des vomissements n'en contient pas non plus; la déglutition des boissons est facile; les amygdales sont à l'état normal. — Mauve édulcorée , 75 centigrammes de calomel en trois paquets.

Dans la journée, une petite quantité de lait est immédiatement rejetée par le vomissement; quatre selles liquides; le soir, agitation extrême, délire, orthopnée. — Frictions sur la partie antérieure du cou avec quatre gouttes de croton-liglium ;J vésicaloire' ammoniacal à la nuque.

Le 11 , abattement profond ; teinte violacée de la face ; lèvres volumineuses, livides; inspiration sifflante; toux faible se rapprochant de la toux cronpale , voix éteinte, pouls petit à 164 pulsations, 52 respirations par minute. Lorsqu'on interroge le malade sur le siège de son mal, il porte la main à son cou. — Six sangsues au cou ; deux vésicatoires aux cuisses, sirop d'ipécacuanha, 30 grammes, par cuillerée tous les quarts-d'heurc.

Dans la journée, pas d'amélioration ; l'orthopnée persiste ; il survient du délire et une agitation extrême ; le malade se jette à droite et à gauche dans son lit; il porte fréquemment la main au larynx, pour en arracher l'obstacle qui lui semble s'opposer au jassage de l'air.

Le 12, au matin, asphyxie imminente; altération profonde des traits; face livide; voix entièrement éteinte ; pouls petit, filiforme. Mort une heure après la visite.

Ouverturedu cadavre (23 heures après la mort). — Rougeur très-vive et tuméfaction de l'épigiotte et de toute la cavité du tome i. 28

larynx; point défausses membranes. — Rigidité des membres très-prononcée. — L'épiglotte et la glotte présentent une rougeur vive et une tuméfaction considérable; l'ouverture de la glotte est manifestement rétrécie; la muqueuse de ces parties ne présente ni fausses membranes, ni ulcération, ni infiltration purulente. La même rougeur existe à l'intérieur du larynx; elle est très-marquée à la partie supérieure, elle diminue à mesure qu'on se rapproebe de la trachée et des bronches, qui ne présentent qu'une teinte rosée et contiennent un liquide puriforme. — Ganglions bronchiques hypertrophiés et tuberculeux ; adhérences générales et anciennes du poumon gauche à la plèvre costale; adhérences partielles a droite ; la cavité des plèvres n'est le siège d'aucun épanchement; au sommet gauche existent deux petites masses tuberculeuses. Parenchyme pulmonaire infiltré de sang et de sérosité, mais nullement enflammé. — Le cœur contient peu de sang, ses orifices sont entièrement libres. Péricarde et gros vaisseaux sains. — Tube digestif sain. — Crâne non ouvert.

Constant ajoute que l'année précédente à pareille époque, un malade du même âge lui avait présenté des symptômes tout-à-fait semblables ; même toux , même dyspnée , même altération de la voix. Chez lui la maladie avait pris naissance dans l'hôpital ; elle fut énergiquemenl combattue, douze à quinze heures après le début, par les émissions sanguines locales, qui furent, comme dans le cas précédent, suivies d'une rémission passagère. Les purgatifs et les vésicatoires furent également employés sans succès. La mort eut lieu le troisième jour, et à l'ouverture on constata les mêmes altérations que chez le sujet de l'observation qui vient d'être rapportée.

Ainsi voilà deux cas dans lesquels, avec beaucoup d'autres symptômes de croup, la toux étant faible et se rapprochant de la toux croupale , au dire d'un médecin dont on ne contestera point la sagacité et l'habitude d'observer, on ne trouve à l'autopsie aucune trace de diphthérile, de même que, pendant la vie, il n'y a eu ni expectoration de fausses membranes ni signes d'angine couenneuse. On voit dans

quelles difficultés presque insolubles de pareilles observations nous jettent ; mais heureusement elles sont fort rares. Néanmoins, si on veut en tenir compte et ne pas imiter beaucoup d'écrivains qui aiment mieux nier les difficultés que chercher à les vaincre ou les avouer, ce qu'on doit toujours faire dans les sciences, on est autorisé à dire que, de même quela toux pseudo-croupale n'exclut pas l'existence d'une diphlhérite laryngienne commençante , de même la toux croupale peut exister en l'absence de celte maladie, c'est-à-dire du croup. Seulement faisons bien remarquer que ce ne sont là que des exceptions, et que celles de la dernière espèce surtout sont fort rares.

Tout ce que nous venons de dire de la toux pseudo-croupale et de la toux croupale s'applique aux modifications de la voix qui correspondent à ces deux espèces de toux. Les caractères de la voix ont même moins de valeur encore que ceux de la toux. Car si cette voix pseudo-croupale qu'on a comparée au cri d'un jeune poulet , à l'aboiement d'un petit chien, se rencontre comme la toux pseudo-croupale au début du véritable croup et dans le faux croup , on constate bien souvent une voix croupale, c'est-à-dire insonore et complètement élcinle dans les cas où il n'existe véritablement point de fausse membrane dans le larynx. C'est ce qui se remarque dans l'observation citée tout-àl'heure , dans beaucoup de laryngites aiguës ou chroniques avec absence de suffocation et par conséquent sans fausse membrane.

Trouverons-nous moins de difficultés dans l'appréciation de la suffocation? Ce symptôme a-t-il des caractères tranchés et propres au croup? Existe-t-il en un mot une suffocation croupale bien distincte de la suffocation pseudocroupale? Ceci mérite un examen approfondi. Dans ladescription du croup on a vu que la gêne apportée au passage de l'air était quelquefois plus considérable dans l'inspiration qui est alors sifflante que dans l'expiration qui est alors aphone , courte et passive comme à l'état normal ; d'autres fois le passage de l'air est également gêné dans l'expiration et, celle-ci étant sifflante comme l'inspiration, il y a

alors un bruil analogue ù celui de la scie à pierre; l'expiration est plus longue, active, c'est-à-dire avec effort des muscles expirateurs. La première forme de suffocation est moins caractéristique et moins propre au croup que la seconde ; elle ressemble en effet beaucoup à celle que détermine l'œdème des replis aryténo-épiglottiques. La seconde peut au contraire être regardée comme un des signes les plus certains de l'existence du croup, et cependant on rencontre quelques cas rares où tout porte à croire qu'on n'a affaire qu'à un faux croup et où cette seconde forme de suffocation existe. Nous allons en rapporter une observation dont nous avons recueilli les principaux détails avec un soin particulier et qui , par conséquent , à nos yeux , a une grande valeur.

18e Obs. — Enfant de 11 ans; au millieu d'une bonne santé, invasion brusque de plusieurs accidents simulant les symptômes du croup; emploi des vomitifs et des sangsues; marche décroissante des accidents; guèrison. — Rouget, âgé de 11 ans, d'une constitution assez forte, et d'une santé habituellement bonne , demeurant à Yaugirard , ouvrier en poterie , est admis à l'hôpital des Enfants, le 10 août 1838, salle St-Jean, n° 33.

Cet enfant, bien portant quand il s'est couché hier soir, a été brusquement pris au milieu de la nuit d'un accès de suffocation avec toux rauque, voix presque éteinte, et sensation de gêne au larynx. Depuis ce moment, les mêmes symptômes ont persisté en perdant la forme d'accès, mais la dyspnée est demeurée très-intense.

Entré à sept heures du matin, nous voyons le malade à huit heures, et constatons l'état suivant: fièvre légère, pouls de 100 à 110, chaleur de la peau augmentée, face congestionnée et bouffie ainsi que le cou; celte congestion est toute veineuse. Lorsqu'on dit au malade de parler , on constate une aphonie presque complète ; le larynx ne peut produire aucun son, ou , s'il en produit, ce n'est qu'un bruit rauque, mal articulé, brusquement interrompu par une aphonie complète, ou imitant le son du mot couac. La toux est également rauque, sourde et même

SïMPTÔMES. 43"

éteinte par moments. Le malade accuse de la gêne et de la douleur vers le cartilage thyroïde. L'inspiration et l'expiration sont bruyantes et comme sifflantes , accompagnées d'un mouvement ascendant et descendant très-considérable du larynx. L'expiration est évidemment active, n'a lieu qu'avec beaucoup d'effort, et elle est tellement prolongée qu'aucun repos ne la sépare, comme à l'état normal , de l'inspiration suivante. La respiration n'est pas trèsaccélérée, car elle ne se répèle guèrcs plus de trente fois par minute. Toute la poitrine est sonore à la percussion. Malgré le sifflement du larynx, une auscultation attentive fait percevoir le murmure vésiculaire normal delà respiration . La [toux est peu fréquente et sans expectoration. L'inspection de la gorge n'y fait découvrir aucunes traces de phlegmasie ni de pseudo-membranes; la déglutition n'est nullement douloureuse, et il n'y a aucun trouble vers les fonctions digestives, si ce n'est la diminution de l'appétit. Céphalalgie très-prononcée. Nous faisons prendre immédiatement au malade deux grammes d'ipécacuanha et un décigramme de tartre stibié en poudre et partagé en trois doses pour être prises de demi-heure en demi-heure. Cette médication amène des vomissements très-abondants, mais dans les matières évacuées on ne trouve pas le moindre lambeau pseudo-membraneux. A dix heures la voix n'est plus aussi éteinte, elle est encore rauque ; en prolongeant l'émission du son , le malade ne peut le maintenir au même ton, et sa voix est comme faussée et discordante. La toux est plus sonore que le matin, elle est éclatante, plus grasse et plus facile. La respiration est incomparablement moins gênée. M. Jadelot prescrit huit sangsues au cou , des sinapismes aux jambes et un lavement de miel mercurial. Tisane pectorale.

Le soir , la voix est presque normale, quoique un peu faible; si le malade veut la forcer, ou, comme on le dit , l'enfler, elle redevient rauque et fausse. La toux est encore plus sonore et plus éclatante qu'à l'état normal, mais rare. La respiration est plus facile quoique encore bruyante ; elle se fait avec effortet l'expiration est toujours prolongée,

438 psei'do-choct et spasme de la glotte.

Le malade est gai , la face est moins congestionnée , la céphalalgie a disparu. Les sangsues ont coulé assez abondamment, mais le lavement purgatif a été trop vite rendu et n'a point amené de selles.

Le 11 , état satisfaisant. La voix et la respiration s'exécutent à peu près comme à l'état normal, la toux conserve ses caractères morbides ; pas de fièvre ; appétit ; la nuit a été calme. — Tisane émolliente, cataplasme autour du cou, looch blanc, trois potages.

Le 12, état très-satisfaisant. La toux seule conserve encore quelcpie chose d'anormal, elle ressemble à ce bruit difficile à décrire que l'on produit en se raclant le gosier pour cracher, lorsque le voile du palais exécute à faux le mouvement nécessaire pour cet acte d'expuition. Le malade demande à manger. — Le quart d'aliment.

Le 13 , état très-satisfaisant. Plus aucun symptôme morbide. Le malade sort guéri de l'hôpital le 16 août.

La cause de la maladie nous est restée complètement inconnue. Le malade ne s'était point aperçu d'un refroidissement soit pendant le jour, soit pendant la nuit, et c'était la première fois qu'il éprouvait des accidents de ce genre.

Dans ce cas, l'invasion brusque , l'absence de l'angine couenneuse , l'absence de fausses membranes dans les matières vomies et expectorées , et enfin la guérison prompte de la maladie, ne nous permettent pas d'hésiter à admettre l'existence d'un faux croup seulement et non pas celle d'un croup; cependant la toux était d'abord peu sonore, la voix à peu près éteinte , et l'expiration , aussi gênée que l'inspiration, était prolongée et active. Tant il est vrai que la forme delà suffocation ne peut à elle seule caractériser le croup , pas plus que la toux ou la voix considérée isolément.

Enfui, il est d'autres signes différentiels indiqués par les auteurs dont la valeur est moins fidèle encore et souvent infirmée par les faits. Ainsi, on dit que dans le faux croup, il n'y a ordinairement ni lièvre, ni douleur au larynx ; cela n'existe peut-être pas dans la pluralité des faits, et les deux

observations citées dans le cours de ce chapitre en font foi. Un symptôme d'une plus grande valeur serait la présence de quelques lambeaux membraneux dans les matières expectorées. Mais souvent ce symptôme manque dans le croup , et , quand il existe , on ne peut pas tou jours décider si la fausse membrane vient du larynx ou d'ailleurs.

Nous est-il donc interdit d'établir sur quelques bases certaines le diagnostic différentiel des vrais et des faux croups, et les difficultés qu'il présente sont-elles insolubles? nous ne le pensons pas. Nous avons voulu prouver par tout ce qui précède que plusieurs signes regardés comme caractéristiques ne sont cependant point pathognomoniques et qu'il faut leur accorder une valeur très-grande sans doute, mais non absolue. Ce qui , suivant nous, doit conduire plus infailliblement le praticien à un diagnostic exact, c'est l'étude de la marche de la maladie combinée avec celle des symptômes. Quelle différence en effet dans le mode d'invasion ! Le faux croup survient brusquement au milieu d'une santé intacte jusqu'alors , il s'annonce par un premier accès ordinairement très- intense , et ceux qui suivent le sont moins ; le croup, au contraire, n'étant que l'extension d'une diphthéritc pharyngienne au larynx, survient après un mal de gorge qui remonte ordinairement à quelques jours et qui , quelquefois , s'accompagne des fièvre. Le premier accès est ordinairement moins fort que le suivant, et la marche du mal est croissante. Il est donc d'une extrême importance, toutes les fois qu'on redoute l'existence du croup, de s'assurer s'il existe actuellement des fausses membranes en quelque point de la gorge, ou si au moins il y a eu mal de gorge avant le premier accès de suffocation. Assez souvent, il est vrai , l'âge peu avancé des enfant rend les comméinoratifs insuffisants pour conclure, mais l'état des ganglions cervicaux fournit un renseignement précieux. Si ces ganglions sont engorgés depuis quelques jours seulement, ils annoncent qu'il a existé une angine couenneuse, car dans les faux croups les ganglions restent intacts.

4^0 PSEI'DO-CEOIP ET SPASME DE LA CLOTTB.

Nous le répétons donc, ne cherchons point à différencier le croup du faux croup par deux ou trois caractères seulement, mais rassemblons-les tous, et dans l'appréciation des faits particuliers , ce ne sera qu'après avoir comparé les deux tableaux séméïologiques que nous rapporterons a l'un plutôt qu'à l'autre le cas que nous aurons sous les yeux.

Il est cependant un ordre de faits qui , s'ils sont bien avérés, offrent des difficultés de diagnostic à peu près insolubles. Nous voulons parler des laryngites striduleuses compliquées d'angine couenneuse. Un enfant est atteint d'angine couennense, puis surviennent les symptômes du pseudo-croup ; est-ce alors à ce premier degré d'inflammation spécifique qui va produire une fausse membrane que vous avez affaire, ou bien est-ce une inflammation simple qui d'elle-même marchera vers la guérison, comme on l'observe presque constamment dans les faux croups ordinaires. Il nous semble impossible de porter un jugement dans de pareilles circonstances; car , le cas étant donné , on se hâte de cautériser le pharynx , et si le croup ne se développe pas , on n'est point en droit de dire qu'il ne se serait pas non plus développé si l'on n'eût point cautérisé. Il faudrait dans ce cas abandonner le mal à lui-même, et si effectivement l'angine guérissait sans avoir amené le croup, on pourrait dire que les symptômes tenaient à un faux croup. Mais cette conduite serait blâmable et ne sera jamais conseillée , parce que , quoi qu'il en doive advenir , il faut immédiatement combattre la diphthérite pharyngienne et tout faire pour l'arrêter dans sa marche.

Cette discussion nous a fait perdre de vue le spasme idiopathique du larynx ; nous devons y revenir maintenant et rechercher en quoi ses symptômes ressemblent à ceux du croup et du pseudo-croup , et en quoi ils en diffèrent.

La science est encore fort peu avancée sur ce point, et les rares observations éparses de côté et d'autre ne permettent point de tracer complètement le tableau de cette maladie. Dans le cas raconté par Constant, on a dû remarquer que la suffocation s'accompagnait d'un sifflement inspira-

toire analogue à celui de la coqueluche, mais qu'il n'y avait ni toux , ni altération de la voix ; dans l'intervalle des accès tout rentrait dans l'état normal de la manière la plus complète; point de douleur au larynx, point de gêne de la déglutition, etc. En un mot, dans ce cas, rien ne ressemble au croup, et entre cette maladie et le faux croup, on ne voit guères d'autre rapport que l'invasion brusque de l'accès. Il semble que tout se réduit à un rétrécissement momentané de la glotte , tel que celui qui accompagne les quintes de coqueluche , avec cette différence immense qu'il se produit sans toux.

Mais il est imposible d'admettre que le spasme de la glotte ne puisse se traduire à l'extérieur que par des symptômes analognes à ceux que renferme l'observation de Constant, et comme il est bien reconnu que le spasme symptomalique varie dans ses formes, il est logique d'admettre également plusieurs variétés dans le spasme idiopathique. Ainsi l'aphonie indépendante d'une lésion organique du larynx peut, à la rigneur, être aussi bien attribuée dans certains cas à une contraction spasmodique des muscles dont l'action opère le relâchement des cordes vocales qu'à la paralysie des muscles lenseurs de ces mêmes cordes vocales. Enfin, suivant que le spasme occupe isolément tel ou tel muscle ou bien les muscles d'un seul côté et laisse intacts les muscles ducôlé opposé, suivant -que ce spasme est persistant ou intermittent (et ce dernier cas est fréquent), suivant toutes ces circonstances, disons-nous, on prévoit facilement combien peuvent être variables les modifications de la voix et les degrés de gène apportée au passage de l'air. Tous ces faits ne peuvent encore figurer dans la science qu'à litre de conceptions justifiées par nos connaissances en physiologie, mais non encore vérifiées par l'expérience et l'observation.

Il est une variété d'asthme que M. Blache n'hésite pas à faire rentrer dans le spasme de la glotte; c'est celui que des médecins anglais et allemands ont appelé asthme thymique.

« Celte maladie se montre surtout chez l'enfant aux

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premiers temps de la vie , c'est-à-dire du quatrième au douzième mois. Presque toujours elle débute pendant la nuit instantanément et sans prodromes. L'enfant se réveille en sursaut comme dans la laryngite striduleuse. Il est pris par un accès de suffocation , il se dresse effrayé sur son séant, rejette sa tête en arrière: on dirait que l'air va lui manquer; l'inspiration est courte, incomplète, ou, au contraire, cinq ou six inspirations profondes sesuccèdent sans aucune expiration intermédiaire. Soit au premier moment de la suffocation , soit lorsque l'état normal de la respiration se rétablit, le malade pousse un cri aigu, perçant, qui offre une sorte de ressemblance avec celui du croup ou de la coqueluche, et qui est tellement reconnaissable quand on l'a entendu une fois , que Kopp l'a regardé comme le signe pathognomonique de la maladie. Pendant que l'enfant est sous la menace de l'asphyxie, le pouls est petit, dur et fréquent; quelquefois il survient des convulsions générales violentes, et des évacuations involontaires ont lieu . L'accès a une durée moyenne d'une à deux minutes ; s'il dure plus longtemps, la mort immédiate paraît inévitable, et elle a lieu par asphyxie, par apoplexie, ou par cessation de l'influx nerveux. Quand il est moins long , la respiration se rétablit peu à peu , les convulsions persistent encore, ou tous les phénomènes morbides tombent immédiatement , et l'enfant reprend paisiblement son sommeil. Au bout de quelques jours, nouvelles attaques plus rapprochées, qui surviennent non plus spontanément et pendant la nuit, mais aussi pendant le jour, provoquées par les cris , la colère , le rire , la déglutition , etc.; elles peuvent se montrer quinze à vingt fois en vingt-quatre heures, jusqu'à ce qu'elles se terminent par la mort. La guérison arrive, dans d'autres cas, par une diminution progressive des accidents, mais elle n'est guères complète qu'après plusieurs mois et même plusieurs années (1). »

(1) Dict. de Me,!, en 25 vol. , t. nui , p. 5S7.

Ce serait une erreur de croire que les symptômes dont nous venons de retracer le tableau soient exclusivement liés à une hypertrophie du thymus , comme l'ont donné à entendre la plupart des auteurs qui ont écrit sur l'asthme thymiqup; ils sont évidemment le résultat immédiat d'un spasme du larynx , seulement il reste à déterminer sous quelle influence ce spasme est mis enjeu. On ne peut pas plus se refuser à admettre dans le larynx que dans d'autres organes un spasme idiopathique , c'est-à-dire un spasme ne reconnaissant d'autre cause qu'un mode vicieux de l'innervation dans l'appareil musculaire du larynx , sans aucune altération de tissu capable d'expliquer ce trouble de l'innervation. Quoique des observations assez détaillées et bien complètes nous manquent encore pour considérer ce fait comme expérimentalement prouvé , beaucoupd'auleurs, en France surtout , qui n'hésitent pas à en admettre la réalité, ont contesté l'influence attribuée par Ropp , Hirsch, Kyll et autres , à l'hypertrophie du thymus; ils ont fait surtout remarquer combien il est difficile de concevoir des phénomènes spasmodiques intermittents avec une cause de compression constante. Cette objection ne nous paraît point fondée; car on voit souvent une lésion organique du cœur, des gros vaisseaux , ou du poumon, immuable par sa nature , s'accompagner d'asthme intermittent.

Il ne répugne point d'admettre que l'hypertrophie du thymus, porléeau point de comprimer les conduits aériens, puisse causer une angine spasmodique: seulement il s'agit de déterminer si , dans les cas cités par les médecins allemands et anglais , on a réellement établi l'existence de l'hypertrophie thymique, et si d'autres causes analogues ne peuvent point produire le même effet. Quant à la première question, les faits nombreux que renferment les mémoires de Kopp et Hirsch ne permettent point de mettre en doute l'existence d'un développement anormal du thymus ; on y trouve noté que cet organe s'étendait depuis la glande thyroïde jusqu'au diaphragme , avait jusqu'à .s centimètres de largeur, et comprimait le cœur, les gros

vaisseaux et la trachée (1). D'après ces faits, il est difficile de ne pas partager, au moins jusqu'à un certain point, l'opinion de ces auteurs; mais il paraît également certain que l'hypertrophie du thymus n'est point la seule lésion organique capable d'amener la manifestation des symptômes que nous avons décrits tout-à-1'heure. Voici , à cet égard, l'opinion d'un médecin anglais, le docteur Kyll , qui classe les causes du spasme de la glotte de la manière suivante :

1° En première ligne, l'inflammation du cerveau ou de ses membranes.

2° L'inflammation de la portion cervicale de la moelle épinière.

3° L'engorgement des ganglions lymphatiques du cou et de la poilrine. Hufeland est le premier qui ait signalé le spasme de la glotte chez les enfants scrophuleux, et il a donné à cette maladie le nom de catalepsie pulmonaire.

h° L'hypertrophie du thymus qui peut agir comme les ganglions engorgés, en comprimant la neuvième paire de nerfs.

D'ailleurs, suivant le docteur Kyll, cette hypertrophie du thymus n'est point facile à diagnostiquer. On a dit que le murmure respiratoire ne se fait pas entendre au niveau de la glande, lorsqu'elle dépasse son volume normal; « mais j'ai constaté, dit-il, ce signe négatif chez un grand nombre d'enfants qui se portaient parfaitement bien. Je n'accorde pas une plus grande valeur à celui qui se fonde sur la possibilité d'entendre distinctement les battements du cœur du côté droit de la poitrine. Les signes suivants me paraissent mieux établis : les enfants éprouvent une dyspnée habituelle ; les attaques surviennent principalement lorsqu'ils sont couchés sur le dos ; en percutant la région thymique, on obtient un son complètement mat ; la langue est souvent pendante hors de la bouche, même dans le sommeil ; et si ce dernier symptôme n'est pas constant, ainsi que l'ont assuré Kopp et Graf, il a du moins une

(I) Voy. le Mémoire de ces deux médecins, inséré dans la Ga:ellc médicale , 1839 , p. 17.