ANGINE LARYNGÉE

vigoureusement; la diaphorèse s'établit, les urines coulèrent en abondance; l'anasarquc disparut et avec elle tous les symptômes de suffocation. »

Nous ne doutons pas que dans ce cas , si la maladie , au lieu de guérir, se fût terminée parla mort, l'autopsie n'eût démontré l'absence complète de toute inflammation du larynx et, par conséquent, l'essentialité de l'hydropisie dont il était le siège. On verra bientôt les raisons que nous avons pour soutenir cette opinion.

Il est encore des cas dans lesquels l'hydropisie du larynx peut se produire sans aucune inflammation antécédente; c'est dans les maladies du cœur et dans toutes celles en général qui s'accompagnent d'hydropisies cellulaires et séreuses. On a dit que dans ces cas-là l'œdème du larynx n'offre aucune importance, parce qu'il paraît comme un phénomène ultime, ou au moins à une époque trop avancée de la maladie pour qu'on puisse même pallier les accidents qui en résultent. Cela est vrai en général , mais ne l'est peut-être pas toujours. On sait en effet ce qui arrive souvent dans les maladies incurables du coeur. On prévoit la mort pour une époque non très-prochaine, et le malade succombe tout-à-coup d'une manière prématurée. On dirige son attention vers les altérations du cœur quand on ouvre le cadavre; on néglige souvent d'examiner le larynx, et on ne trouve pas toujours des altérations propres à expliquer la promptitude de la mort. Nous sommes porté à croire que l'œdème du larynx peut y contribuer quelquefois. Ce point doit être signalé aux recherches de ceux qui se livrent avec assiduité aux ouvertures cadavériques dans les hôpitaux, parce que ce n'est pas une simple présomption de notre part. Déjà dans un cas de maladie du cœur , nous avons vu cet œdème laryngé amener la mort à une époque où l'on pensait que le malade avait probablement encore quelques mois ou au moins plusieurs semaines à vivre. Or, dans les cas de ce genre, il est évident que l'inflammation n'est pour rien dans la production de l'œdème laryngé.

Voilà donc deux ordres de faits, 1" ceux d'hydropisie scarlatineuse, 2" ceux d'hydropisie symptomatique des

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maladies du cœur ou de quelque autre viscère , qui prouvent que l'inflammation n'est nullement indispensable à la production de l'œdème laryngé et qui justifient en partie Bayle du second reproche adressé à la dénomination qu'il a imposée à la maladie. Quelque rares que soient ces faits, il nous semble qu'on aurait dû en tenir compte plus qu'on ne l'a fait, quand on a voulu changer cette dénomination et lui substituer celle de laryngite œdémateuse ou sous-vmqueuse qui a été adoptée par M. Blache (Dict. de méd. , 2° édit., tom. XVII , art. Larynx). Nous lui préférons, comme MM. Trousseau et Belloc, celle d'angine laryngée œdémateuse qui au moins ne préjuge rien sur la nature de l'hydropisie.

Ces considérations préliminaires étant posées , voyons maintenant si l'angine laryngée œdémateuse inflammatoire ou non inflammatoire se rencontre dans l'enfance, si elle y est fréquente, quelles sont les particularités de son histoire à cet âge de la vie, et quel traitement il faut lui opposer.

Nous commencerons par établir qu'elle est rare. On rencontre dans les auteurs fort peu d'observations de cette maladie chez les enfants, et cette rareté est facile à expliquer. On sait que la maladie , quand elle se rattache à une lésion inflammatoire, et c'est le cas le plus ordinaire , survient surtout dans le cours de la laryngite chronique et de la phthisie laryngée ; or, comme ces maladies sont très-rares dans l'enfance, la rareté de l'effet s'explique par celle de la cause. Il faut d'ailleurs que cette rareté soit bien grande , pour que M. Blache tienne le langage suivant : « Jamais, dit-il, M. Guersent ni moi n'avons eu occasion d'observer la laryngite sous-muqueuse chez les enfants. » Pour nous , quoique notre expérience n'approche pas de celle des auteurs que nous venons de citer, nous dirons aussi que nous n'avons jamais observé l'œdème du larynx consécutif à une phlegmasie de cet organe. Quant aux cas dans lesquels l'œdème est indépendant d'une laryngi te aiguë ou chronique, nous en avons observé trois , dont deux n'offrent pas une grande importance. En effet, dans l'un il se

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développa dans le cours d'une maladie organique du cœur déjà avancée, et contribua seulement à devancer l'époque de la mort. Dans un autre cas, il survint chez un enfant atteint d'hydropisie scarlatineuse dans le tissu cellulaire et dans les séreuses, et de pleuro-pneumonie. La mort survint, mais l'œdème, qui probablement se développa sur la fin de la vie , et qui fut trouvé peu considérable à l'ouverture du corps, ne parut pas contribuer sensiblement à cette funeste terminaison. Enfin, le troisième cas diffère entièrement des deux premiers, et doit être raconté ici avec tous les détails que nous avons pu recueillir.

19e Obs. — Scarlatine légère chez, un enfant de 7 ans; anasarque le Ie jour, légère d'abord; aggravation foudroyante des accidents; mort par suffocation. — Brichet, Victor-André, âgé de 7 ans et demi, est admis ^à l'hôpital des Enfantsmalades , salle St-Louis , le 6 avril 1838 , pour y être traité d'une conjonctiviteetd'un impétigo situé sur le dos du nez. Le traitement de ces maladies n'offre rien de particulier.

Le 3 mai, le malade est pris de symptômes généraux qui font craindre une éruption. Celle-ci paraît en effet le lendemain : c'est une scarlatine fort légère quant à l'éruption elle-même et par les symptômes généraux qui l'accompagnent. L'éruption commence à pâlir dès le lendemain de son apparition ; le troisième jour, elle est à peine visible et la fièvre est complètement tombée. Bientôt se fait la desquammation , pendant le cours de laquelle le convalescent mal surveillé éprouve un refroidissement, produit trèsprobablement par un abaissement brusque de la température survenu le 8 et le 9 mai.

Le 10 mai , on reconnaît un peu d'œdème à la face ; dans les autres points du corps, l'œdème n'est pas encore appréciable ; une toux légère existe sans dyspnée , la peau est sèche , un peu chaude ; le pouls est peu accéléré. — On prescrit une tisane nitrée et un bain de vapeur.

Le 11, il y a eu un peu de fièvre ; l'œdème augmente à la face et s'est développé dans les quatre membres , surtout dans les inférieurs. Rien de nouveau vers les organss respiratoires. — Même prescription.

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Le 12 à 9 heures du matin , l'anasarque, loin de diminuer , a fait des progrès considérables, le scrotum est envahi par la sérosité. Il existe même un peu d'ascite et d'hydrothorax. La dyspnée et la toux sont peu intenses, quoiqu'il y ait son mat dans la partie inférieure des deux côtés du thorax. Un peu de râle sous-crépitant semble aussi annoncer un certain degré d'oedème pulmonaire. La peau est chaude et remarquablement sèche. Le pouls esta 120 , médiocrement développé. La voix n'est nullement altérée , et la dyspnée légère qui existe paraît s'expliquer très-naturellement parl'hydropisie dontles plèvresetles poumons eux-mêmes sont le siège. — On prescrit comme la veille un bain de vapeur et une tisane nitrée, les accidents ne paraissant point assez urgents pour réclamer une médication plus active.

Le même jour , à 2 heures, l'infirmière vient en toute hâte nous prier de nous rendre auprès du petit malade, qui depuis midi est en proie à une dyspnée de plus en plus intense , dont l'exaspération s'est manifestée sous l'influence du bain de vapeur. Nous étions dans ce moment réunis pour des conférences cliniques avec le docteur Pasquet, de Crémieu, et deux de nos collègues des hôpitaux, MM. Perrochaud aîné et Auguste Baron. Nous nous rendons tous les quatre ensemble auprès du malade que nous trouvons en proie aux accidents les plus graves : la suffocation est imminente , les plus violents efforts d'inspiration font à grand' peine entrer dans la poitrine une très-petite quantité d'air. L'inspiration est infiniment plus gênée que l'expiration qui paraît presque entièrement libre, et aussi passive qu'à l'état normal. Aucun bruit particulier n'accompagne l'inspiration , surtout quand celle-ci est très-courte, ce qui arrive dans les plus grands efforts , comme si leur énergie avait pour effet de produire une occlusion complète du tube aérien. Lorsqu'au contraire l'effort d'inspiration est moins brusque et moins violent, l'air semble pénétrer un peu mieux dans la poitrine, et son entrée s'accompagne alors d'un certain sifflement très-sourd. Les efforts d'inspiration se renouvellent avec une grande vitesse, au moins

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de 70 à 80 fois par minute. La voix est faible, entrecoupée par les efforts de la respiration, mais elle n'est nullement altérée dans son timbre. L'asphyxie fait de rapides progrès. Le malade est dans un état d'anxiété et d'agitation impossible à décrire. Il ne peut rester couché, il se lève tout-àcoup sur son séant en s'écriant qu'il étouffe ; la face est violacée, toutes les veines du cou sont gonflées.

Ces symptômes que nous appréciâmes en beaucoup moins de temps qu'il ne nous en faut maintenant pour les raconter , ne nous mirent point tout de suite sur la voie de la véritable cause des accidents , et nous nous demandions quelle était la cause d'une asphyxie si foudroyante qui allait causer la mort dans quelques minutes. Nous appliquâmes rapidement notre oreille sur la poitrine , et malgré le peu d'amplitude de la respiration , nous pûmes cependant discerner un râle sous-crépitant universel, mais médiocrement abondant , dans le milieu et le haut des poumons, avec absence de respiration et son mat dans la partie inférieure. C'est alors que l'infirmière nous présenta le crachoir du malade dans lequel nous trouvâmes deux crachats sanguinolents que le malade avait expectorés peu de temps après la visite du matin. L'un était un caillot de sang pur , l'autre était un mélange de sang et de mucus très-peu aéré. L'idée nous vint qu'il s'agissait peut-être d'un raptus sanguin très-violent sur les deux poumons, et nous nous décidâmes à pratiquer simultanément une saignée au pli de chaque bras , mais nous n'obtînmes que quelques gouttes de sang ; déjà la circulation était considérablement enrayée par l'asphyxie de plus en plus imminente; le pouls de plus en plus faible était d'une fréquence extrême. Le malade expira dans nos bras quelques minutes après. Il n'était pas encore deux heures et demie. Ce ne fut qu'au dernier moment que nous songeâmes à pratiquer la trachéotomie , mais avant que les apprêts en fussent faits, la mort nous avait déjà devancés.

Ouverture du cadavre , (42 h. après la mort). — Hydropisie dans presque tous les tissus du corps; œdème sous-muqueux du laryx sans aucune trace d'inflammation. — Une se-

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rosité limpide iniiltrele tissu cellulaire 60us-cutané de tout le corps, en distend les mailles, surtout dans les régions où il est lâche et élastique. On en trouve aussi dans le tissu cellulaire profond sous-aponévrotique et intermusculaire , mais elle y est moins abondante que sous la peau.

Une sérosité également pure et transparente est épanchée dans plusieurs cavités séreuses , savoir : 1° dans la grande cavité de l'arachnoïde et dans les ventricules cérébraux ; il y en a au moins cent à cent vingt-cinq grammes ; 2° dans le péricarde, trois à quatre cuillerées; 3° dans les deux plèvres , tout au plus un demi-litre dans chacune; 4° dans le péritoine , environ un quart de litre.

Toutes ces cavités séreuses ne présentent dans leurs parois absolument aucunes traces de phlegmasie.

Le cerveau paraît sain ; seulement la couche corticale est plus rose ; les vaisseaux de la pie-mère et les sinus contiennent une assez grande quantité de sang. Le cœur est aussi à l'état normal. Toutefois sa déchirure présente un aspect très-humide, et la séparation du cœur droit d'avec le cœur gauche se fait très-facilement, sans doute sous l'influence de la sérosité qui est infiltrée dans les fibres musculaires elles-mêmes, ou plutôt dans le tissu cellulaire extrêmement délié qui les associe. — Les poumons mobiles et flottants au milieu de la sérosité pleurétiquc, et dont le volume est un peu réduit, ne présentent qu'un peu d'oedème dans leur tissu propre. En outre, le sommet gauche contient quelques tubercules crus. On en rencontre aussi dans les ganglions lymphatiques voisins des bronches qui appartiennent au sommet gauche. La trachée et les bronches contiennent une certaine quantité d'écume bronchique; leur muqueuse est pâle.

Le cœur et les gros vaisseaux artériels et veineux contiennent beaucoup moins de sang qu'on ne s'y attendait et qu'on n'en trouve dans la plupart des cas d'asphyxie. Ce sang est noir, très-fluide, et nulle part on ne trouve de caillot; ce n'est pour ainsi dire que de la sérosité teinte en rouge très-foncé.

La membrane muqueuse de tout le tube digestif depuis

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la Louche jusqu'à l'anus est boursoufflée , épaissie, blanche et pâle. Cet épaississement est très-manifeste dans les valvules conniventes de l'intestin grêle. Il semble résulter d'une véritable infiltration séreuse du tissu muqueux luimême ; car une pression convenablement exercée fait pleuvoir à sa surface un millier de petites gouttelettes séreuses. De plu*, l'œdème qui existe dans le tissu cellulaire sousmuqueux, donne aux parois de l'intestin une épaisseur bien plus considérable qu'à l'état normal. Enfin les follicules isolés sont énormément tuméfiés ; leur volume approche de celui d'une petite lentille, mais ils sont complètement pâles. Sauf les conditions qui précèdent, tout l'appareil digestif est sain.

Le foie est gorgé d'un sang noir qui ruisselle très-facilement à cause de sa grande liquidité, soit à la section, soit à la déchirure de cette glande. Les reins et la rate n'offrent rien à noter.

Enfin , arrivons à la lésion qui a joué le principal rôle dans l'ensemble des accidents observés pendant la vie, c'est-à-dire à celle de l'organe vocal.

Le larynx présente dans son ensemble et vu à l'extérieur des dimensions normales et en rapport avec l'âge du malade ; mais son calibre intérieur et surtout son orifice supérieur sont extraordinairement rétrécis. En effet, les deux replis aryténo-épiglottiques sont œdématiés à un degré si considérable que leur rapprochement sollicité en faisant le vide par la trachée, au moyen d'une sonde qui sert à aspirer l'air avec la bouche, obture presque complètement l'orifice supérieur du larynx ; par là , il paraît extrêmement probable qu'au moment de l'inspiration pendantla vie, l'air trouvait à peine un passage capable d'admettre une petite plume de corbeau. Il arrive même qu'en imitant artificiellement un effort très-brusque d'inspiration, le rapprochement des bourrelets œdématiés est assez complet pour s'opposer presque entièrement à l'entrée de l'air ; on remarque qu'au contraire cette entrée est plus facile quand l'effort inspiratoire est lent et ménagé. Un autre phénomène remarquable, c'est que dans cette imitation artifi-

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cielle de l'inspiration , il se produit un son aigre et criard , assez analogue à ce bruit d'une anche de clarinette qu'on appelle vulgairement un canard. On sait que rien de semblable n'avait existé pendant la vie.

Mais ce n'est pas seulement l'entrée du larynx qui est rétrécie par l'œdème du tissu cellulaire sous-muqueux des replis ary téno-épiglottiques , cet œdème existe aussi sous la muqueuse de tout le larynx. Cependant, comme dans l'a cavité de l'organe ce tissu cellulaire est peu abondant, la muqueuse ne peut être que médiocrement soulevée, et ce n'est qu'au niveau des cordes vocales inférieures que le passage de l'air trouve un nouvel obstacle. Il faut dire aussi que dans ce point, le rétrécissement nous paraît provenir plutôt du boursoufflement œdémateux de la muqueuse, dont l'aspect est le même que dans le tube intestinal, que de l'infiltration du tissu cellulaire sous-muqueux qui ne forme à l'état normal, comme on lésait, qu'une couche très-mince. Le rétrécissement qui existe ainsi dans la glotte proprement dite est assez considérable, car le plus grand intervalle des cordes vocales est tout au plus de deux à trois millimètres , tandis qu'à l'âge de notre malade il est à l'état normal au moins de cinq millimètres. Quant aux traces d'inflammation qui pourraient accompagner cet œdème on n'en trouve absolument aucunes, pas plus dans la muqueuse que dans le tissu cellulaire sousjacent. La sérosité contenue dans les bourrelets aryténoépiglottiques est transparente et liquide. Elle s'écoule assez. facilement à la simple section des tissus et sous une faible pression. Elle n'a ni la consistance gélatineuse, ni l'aspect séro-purulent qu'on lui trouve dans beaucoup de cas où la maladie a une inflammation pour origine prochaine ou éloignée.

Une des circonstances les plus dignes d'attention dans le fait que nous venons de rapporter, c'est la marche rapide , on peut dire foudroyante , des accidents produits par l'œdème laryngé : le plus souvent, en effet, celte maladie a une durée qui dépasse vingt-quatre heures. Comme elle est ordinairement consécutive à une laryngite aiguë ou chro-