DIAGNOSTIC

Quoi qu'il en soit, cet état fébrile qui constitue , pour ainsi dire, une fièvre hectique de douleur, tantôt continue, tantôt rémittente, tantôt irrégulièrement intermittente, nuit à l'intégrité de toutes les fonctions, et surtout à celle de la nutrition ; elle use sourdement les forces de l'organisme, amène le dépérissement , le marasme et même la mort , sans qu'on trouve à l'examen du cadavre les moindres altérations organiques.

Les accidents locaux et généraux de la dentition peuvent ne se montrer qu'une fois dans son cours , mais assez souvent ils se présentent plusieurs fois sous une forme périodique irrégulière ; ce renouvellement a lieu à chaque éruption d'une ou plusieurs dents nouvelles. Il est des cas cependant où l'on voit les symptômes revêtir une marche continue et durer fort longtemps , jusqu'à ce que la dentition soit complètement achevée. C'est dans ces cas que la dentition laborieuse devient funeste par la continuité plutôt que par la violence des accidents dont elle est la source, et c'est alors aussi que les lésions locales sont insuffisantes pour expliquer la mort.

Diagnostic.

Le diagnostic des accidents de la dentition n'est pas toujours facile. Ici deux questions se présentent à résoudre dans la pratique : 1° chez un enfant arrivé à l'époque de la dentition, cet acte du développement organique s'accompagne-t-il d'un état pathologique local? 2° Chez ce même enfant les accidents généraux qu'on observe sont-ils liés à la dentition !' L'état pathologique local est facile à reconnaître, quand il est constitué par un gonflement inflammatoire des gencives; mais quand il consiste seulement dans une sorte de névralgie, ce n'est qu'en interprétant les effets de la douleur qu'on peut en tirer des signes , et constater sa réa- Iité; cette appréciation est remplie de difficultés. La seconde question n'est pas moins épineuse à résoudre, car il ne suffit pas que des accidents généraux coïncident avec l'époque de la dentition pour les attribuer à celle-ci , mais

il faut pouvoir saisir un rapport de causalité. Nous admettons que ce rapport peut exister alors même que la dentition paraît s'accomplirphysiologiquement, maisà coup sûr il est bien plus probable si cette dentition se fait arec douleur et inflammation. Il faut toujours rechercher avec soin, dans les cas douteux, si aucune autre cause plus rationnelle ne peut expliquer les accidents dont on est témoin. Mais ce qui surtout doit guider le praticien c'est l'étude des commémoratifs. Elle est malheureusement négative pour les cas où c'est la première fois que la dentition s'accompagne d'accidents; mais, dans beaucoup de circonstances, on apprend qu'un enfant chez lequel on soupçonne que les accidents généraux tiennent à une dentition laborieuse latente, a déjà eu , coïncidemment à l'éruption antérieure de quelques dents, des accidents plus ou moins graves qui se sont suspendus peu de temps après que l'éruption a été complète. Toutes ces difficultés de diagnostic sont d'autant plus importantss à résoudre, que les conséquences en sont graves pour la pratique. En effet, parmi les affections sympathiques de la dentition , il en est quelques-unes , entre autres la diarrhée , qu'il faut non pas toujours mais assez souvent respecter ou seulement modérer. Il en est d'autres qui doivent être énergiqueiiient combattues, mais qui ne peuvent l'être efficacement qu'autant qu'on emploie un traitement complexe, dirigea la fois contre elles et contre la dentition laborieuse qui en est le point de départ. Or, c'est précisément pour établir que tel est en effet le point de départ de tous les désordres, que le praticien le plus consommé peut rester dans le doute; il ne peut en sortir qu'en analysant avec la plus grande attention toutes les circonstances propres à éclairer son jugement.

Traitement.

Le traitement des accidents de la dentition doit être approprié à leur nature et à leur intensité. L'indication générale, une fois que le diagnostic est bien assis, est tou-

jours évidente et consiste à faire disparaître, ou au moins à diminuer, soitla douleur, soit l'état inflammatoire. Lorsque les accidents restent locaux et sont peu intenses , il ne faut point un traitement énergique, mais des moyens simples dont le but est de ramollir la gencive , de favoriser l'écartcment des parois alvéolaires et de diminuer la douleur. C'est pour y parvenir que l'on conseille les hochets , les applications sur les gencives de certains composés relâchants , les calmants et antispasmodiques à l'extérieur et à l'intérieur, les révulsifs légers loin du siège du mal. Dans des cas plus menaçants, il faut agir par des antiphlogistiques directs et indirects, locaux et généraux, ou par des sédatifs plus puissants et des stupéfiants. Enfin , dans quel" ques cas, il faut recourir à uneopération chirurgicale pour favoriser l'éruption de la dent arrêtée par des obstacles physiques. Donnons quelques détails sur chacune de ces médications.

Bien que les avantages qu'on relire de l'usage des hochets soient restreints, cependant il ne faut point le rejeter. L'instinct qui porte l'enfant, comme les jeunes animaux , à mordre tous les corps qu'il peut saisir, est un indice de l'utilité qu'on en peut retirer. Mais ici , il y a une distinction à faire que M. Guersent a eu raison d'expliquer (1). Lorsque l'éruption de la dent n'est pas encore très-prochaine, la pression des corps étrangers tend à aplatir le bord tranchant des mâchoires et facilite l'écartement des deux tables, entre lesquelles se développent les alvéoles. C'est alors, c'est-à-dire du quatrième au sixième ou septième mois, que les hochets d'os, d'ivoire, de verre, de corail, de métal, etc. , peuvent être utiles, tandis que plus lard ils deviennent nuisibles, lorsque le tissu des gencives est rouge et gonflé ; et que la pointe de la dent presse sur le tissu fihreux des gencives. A celte époque on doit remplacer les hochets durs par des racines de guimauve , de réglisse, des figues sèches , des croûtes de pain sec , certaines pâtisseries durcies par la chaleur. Toutes ces subslances

(I) Art. cité, |iag. 1 30.

humectées et ramollies par la salive , adoucissent le tissu des gencives et préviennent l'inflammation de ces parties. En thèse générale, elles sont préférables, quelle que soit Ja période de la dentition, aux hochets durs cités tout a l'heure, parce qu'elles n'ont jamais d'inconvénients, et l'on peut ici , comme le veut Rousseau, prendre pour exemple l'instinct des animaux : « Or , dit-il dans son Emile, on ne voit point les jeunes chiens exercer leurs dents naissantes sur des cailloux , sur du fer , sur des os ; mais sur du bois , du cuir, des chiffons, matières molles qui cèdent et où la dent s'imprime. ■•

Les moyens que nous venons d'indiquer ne servent qu'a rendre plus facile le travail normal de la dentition, mais ils deviennent à peu près insignifiants lorsque la dentition est laborieuse par l'effet de Ja douleur ou de l'inflammation. Les applications soin eut répétées de substances mucilagineuses sur les gencives sont d'un faible secours, parce que ces topiques n'agissent que d'une manière faible et passagère. Il faut alors recourir à des calmants généraux si la douleur ne donne lieu qu'à un état d'érélhisnie plutôt nerveux qu'inflammatoire , et faire usage des bains entiers tièdes, des préparations de valériane , de l'oxyde de rinc, du musc, des éthers, de la liqueur minérale anodine d'Hoffmann, plus rarement des préparations opiacées qui demandent tant de prudence chez les jeunes enfants et qu'il faut, dans le cas qui nous occupe, réserver pour certains malades chezlesquels il n'y a évidemment aucune tendance à la congestion cérébrale. On essaie alors, à très-faibles doses, l'opium ou ses succédanés, et l'on se conduit ensuite d'après les résultats de ce premier essai.

Dans les cas, au contraire, où il existe, soit une tendance marquée aux congestions sanguines vers la tète, soit une inflammation d'une ou plusieurs gencives, lorsque surtout on constate les symptômes d'une fièvre inflammatoire plus ou moins régulière, il ne faut pas hésitera recourir à la médication antiphlogislique. C'est alors qu'on obtient en général de très-bons effets de l'application de quelques sangsues derrière les oreilles, ou mieux ver*

l'angle des mâchoires; on entretient une douce révulsion sur l'intestin parles boissons laxatives miellées, la décoction de pruneaux, quelques purgatifs doux pris par la bouche, les lavements adoucissants et laxatifs. On emploie en même temps les pédiluves simples ou composés, les cataplasmes émollients très-légèrement sinapisés, ou ceux de pâte de levain sur les extrémités inférieures. Tous ces moyens antiphlogistiques directs et indirects sont employés avec d'autant plus d'énergie que les enfants sont plus fortement constitués, plus sanguins, et que les accidents inflammatoires ou hypérémiques sont plus intenses ou plus tenaces. Lorsqu'ils ont été employés sans succès, lorsque la gencive rouge, chaude, douloureuse paraît soulevée et déjà amincie par la couronne de la dent, il faut alors en pratiquer l'incision. Cette espèce de débridement fait cesser l'inflammation locale et la douleur; elle arrête ou prévient les accidents qui pourraient en résulter.

Parmi les auteurs, les uns ont trop exalté les avantages de l'incision des gencives, d'autres l'ont trop dépréciée et ont voulu à tort la proscrire. Nous la croyons surtout utile pour les dents molaires dont la couronne plus large, mais moins tranchante que celle des incisives et moins pointue que celle des canines, éprouve une plus grande résistance de la part de la gencive. Non-seulement ce débridement détruit un obstacle à la poussée de la dent, mais encore il dégorge la gencive, et fait disparaître son inflammation. Bien qu'il n'ait pas toujours le succès qu'on en attend, nous ne pouvons partager l'opinion de M. Guersent, lorsqu'il dit : « Je suis loin d'être convaincu que ce moyen ait sauvé la vie à aucun enfant. Il ne peut remédier qu'aux obstacles que les parties molles opposent h la sortie de la dent, et cette résistance ne peut jamais déterminer d'accidents mortels (1). » M. Trousseau (2) va plus loin puisqu'il nie la résistance de la gencive et rejette l'hypothèse d'une

(t) Ait. filé , page 13«.

(2) Gm.deiBop., 13*4 , »° 28.

pression considérable exercée par la dent sur des parties élastiques, indurées et trop résistantes. L'incision de la gencive ne peut être comparée au débridcment d'une aponévrose qui élrangle le colleld'une hernie ou des parties sousjacentes tuméfiées. Car si cette opération était un véritable débridcment dans le sens qu'on l'entend ordinairement en chirurgie, la plaie faite au niveau de la dent resterait béante et permettrait de voir etde sentir au fond la couronnedcla dent libre désormais. Or, il n'en est point ainsi, les incisions restent linéaires, leurs bords ne s'écartent nullement et se réunissent d'ordinaire après quelques heures par première intention. M. Trousseau pense donc que le débridcment est inutile, que peut-être les petites cicatrices des incisions sont plus difficiles à traverser que le tissu normal, ainsi que le pensaient déjà Van-Svvielen (1) et Rosen (2), et que dans les cas où l'opération a calmé la douleur et tes accidents nervetiv qui en dépendaient, elle a agi comme des scarifications qui diminuent l'inflammation.

Quelle que soit la manière d'agir de cette opération, il est certain qu'elle a plusieurs fois amené des résultats très-heureux. Alors même' qu'on rejetterait l'observation presque merveilleuse de Lemonnier, on en trouverait beaucoup d'autres dans les auteurs; nous n'en citerons qu'une seule rapportée par M. Richard , de Nancy.

« Les convulsions ne sont pas toujours caractérisées par les mouvements désordonnés des membres et des muscles de la face; il y a parfois un degré où le cerveau, préoccupé de la douleur dentaire, sembleavoir suspendu toute espèce d'action sur les autres organes de l'économie. J'ai été témoin avec M. le docteur Cartier, d'un exemple qui justifie cette assertion.

« Un jeune enfant travaillé par la sortie de quelques dents molaires au milieu de la tourmente occasionnée parla douleur, tombait dans un calme en apparence si parfait, que la mort même n'eût pas offert une immobi-

(1) Comment. , t. iv, pag. 168.

(»)Cliap. mu , pag. 42.

liLé plus complète. Les yen\ fixes n'était point excités par la lumière, ni par les objets; l'enfant semblait regarder sans voir; le visage pâle et décoloré, la respiration inappréciable, le pouls très-lent; les membres mous, flasques; la chaleur animale singulièrement abaissée. Rien ne pouvait tirer cet enfant de la profonde absorption dans laquelle il paraissait enseveli : on ne pouvait ni par des caresses, ni par le bruit des joujoux les plus sonores , rappeler une lueur d'attention.

« Ce cas m'a rappelé à la mémoire le fait cité dans le Dictionnaire des sciences midic. d'après Robert ( Traité des principaux objets de médecine), d'un enfant déjà enfermé dans son suaire, cl que Lemonnier ressuscita en incisant les gencives , dans l'intention d'examiner l'état des alvéoles. L'enfant, sujet de notre observation, guérit aussi et par le même moyen, employé cette fois dans le dessein de guérir, et non par l'effet du hasard, et dans l'intérêt d'une recherche scientifique (1). ••

Les cas dans lesquels l'opération ne peut avoir aucun succès sont ceux dans lesquels la douleur se lie moins à la résistance de la gencive qu'au travail dont la dent et la mâchoire sont le siège, car elle ne modifie pas directement les conditions de ce travail. D'ailleurs, il ne faut y recourir que lorsque tous les moyens relâchants et calmants ont été infructueux. En la pratiquant trop tôt, on risque d'ouvrir la capsule dentaire avant que la dent soit entièrement ossifiée, et M. Guersent croit avoir remarqué que les dents qui ont été ainsi mises à nu, par suite d'une incision prématurée, pousaient plus lentement que les autres.

Voici de quelle manière l'opération doit être pratiquée. La tète de l'enfant est assujettie par un aide, l'opérateur écarte les mâchoires, en portant entre elles, soit les doigts d'une main , soit un corps étranger. De l'autre main , il porte sur la gencive malade un bistouri mousse dont la lame étroite est garnie de linge jusqu'à deux centimètres de sa pointe. Il pratique d'abord une incision longitudinale

(1) Richard, du Nancy , p. t63.

et parallèle au bord alvéolaire ; puis , écartant les joues et changeant complètement la direction de l'instrument, il fait une incision transversale à la première. Cette incision cruciale a plusieurs avantages sur l'incision simple; elle débride et dégorge plus complètement la gencive, et elle permet de porter le bout du doigt indicateur dans la petite plaie , afin de s'assurer si la dent fait saillie , ou si l'alvéole n'est pas resserré ou fermé par une espèce d'opercule osseux. Pans ce cas , il peut être nécessaire de briser le bord alvéolaire avec de forts ciseaux, ou même de perforer la lame osseuse qui forme l'alvéole. Il peut se faire qu'une dent soit enclavée entre deux autres , et que l'extraction de l'une d'elles soit alors le seul remède possible; mais ce cas est très-rare. Rosen insiste avec raison sur le soin qu'il faut apporter à ne laisser aucune fibre charnue sur l'endroit où la dent presse.

Lorsque les phénomènes pathologiques de la dentition ne se bornent pas à des accidents locaux , mais qu'elle s'accompagne de quelqu'une des maladies dont nous avons parlé, l'indication thérapeutique devient double. Il faul alors combattre simultanément la dentition laborieuse par les moyens que nous avons fait connaître , et les complications par des moyens appropriés à leur siège et à leur nature. On peut se contenter de combattre le point de départ des accidents sympathiques, s'ils sontrécentset peu intenses, et compter sur leur disparition; mais, dans les cas contraires, il faut recourir sans retard à une médication complexe et plus active.

Cependant, parmi les accidents sympathiques de la dentition , il en est un que la plupart des auteurs ont considéré moins comme une complication que comme un simple épipbénomène dont l'apparition est généralement favorable, et qu'il ne faut point combattre : c'est la diarrhée. Cette opinion est vraie et doit être respectée en pratique, toutes les fois que la diarrhée est médiocrement abondante, qu'elle ne s'accompagne d'aucuns symptômes de phlegmasie gastro-intestinale, et qu'elle paraît agir, en un mot, comme un simple flux lentement dérivatif,

•sans lequel une activité vitale trop forte s'emploierait au travail de la dentition et augmenterait l'intensité de ses phénomènes. Il faut donc, tout en suivant ce précepte , observer avec soin ce qui se passe vers l'intestin , afin de ne point laisser la diarrhée franchir le degré d'intensité qui lui convient pour être favorable.

Ce n'est pas ici le lieu d'exposer la thérapeutique des accidents éloignés de la dentition; elle ne diffère point de ce qu'elle doit être dans tout autre cas; son histoire se retrouvera donc ailleurs. Nous dirons seulement que plusieurs des moyens indiqués contre la dentition laborieuse conviennent également contre quelques-unes de ces maladies , et surtout contre celles qui dépendent d'une irritation nerveuse ou sanguine des centres nerveux. Les sangsues à l'angle des mâchoires , par exemple , les révulsifs aux extrémités inférieures et sur l'intestin, les antispasmodiques internes ou externes, agissent simultanément contre la douleur ou l'inflammation de l'appareil dentaire, et contre la réaction qui s'en est suivie vers l'encéphale.

Toute la thérapeutique de la dentition ne consiste pas à combattre les accidents lorsqu'ils se sont déclarés ; on doit chercher à les prévenir par une bonne hygiène et en mettant le régime des enfants en rapport avec leur constitution et leur tempérament. Nous avons indiqué au commencement de ce chapitre les conditions générales de l'économie qui favorisent ces accidents, et dès-lors il a été facile de pressentir quels heureux effets pourrait avoir un régime qui tendrait à fortifier la constitution des enfants faibles et chétifs , à diminuer l'inr pressionnabilité du système nerveux chez ceux qui en ont hérité de leurs parents , ou qui ont été accidentellement soumis aux causes capables de la produire et de l'augmenter, enfin à ralentir l'activité vitale chez d'autres enfants qui , réunissant les attributs d'un tempérament nerveux à la prépondérance du système sanguin, sont evposés plus que tous les autres aux orages de la dentition.