MALADIES DE LA DOBCIIE

Les maladies de la bouche offrent, chez les enfants, un grand intérêt, soit par leur fréquence en général, soit par la forme spéciale que plusieurs d'entre elles revêtent à celte époque de la vie. Nous ne mentionnerons pas ici celles qui appartiennent aux autres âges et se rencontrent rarement dans l'enfance, ou n'y offrent aucun caractère particulier; dès-lors, nous verrons que toutes celles qui réclament une place dans notre cadre, se rapportent à un seul genre, l'inflammation, et qu'on peut les décrire toutes sous le nom de stomatites. Cependant il en est dans lesquelles l'élément phlegmasique devient moins important, parce qu'il s'associe à quelque autre élément pathologique qui domine la scène des accidents morbides. C'est ainsi que les affections gangreneuses de la bouche ne se rattachent que par un faible lien aux stomatites , et que la lésion de sécrétion qui caractérise le muguet et la diphthérile, en fait des maladies différentes des inflammations ordinaires. Toutefois , si le muguet était une maladie bornée à la bouche , nous en ferions l'histoire avec celle des stomatites; mais comme très-souvent, le plus souvent peut-être, il siège dans une grande étendue des voies digestives, nous renverrons sa description à un chapitre spécial qui suivra celui des angines, et qui formera comme une transition naturelle entre les maladies de la portion sus-diaphragmatique et celle de la portion sous-diaphragmalique de l'appareil digestif. Sous le nom générique de stomatite, nous réunirons les principales variétés que peut offrir l'inflammation de la muqueuse buccale , et qui sont : 1° la stomatite franche érylhémateuse ; 2° la stomatite aphtheuse ; 3° la stomatite pseudo-membraneuse ou diphlhérilique; 4" la stomatite pustuleuse ; 5° la stomatite ulcéreuse ; G" la

STOMATITE ÉnYTUEMATEUSE.

stomatite gangreneuse. Nous ne parlerons ici ni de la stomatite mcrcurielle , ni de la stomatite scorbutique qui sont très-rares chez les enfants.

ARTICLE I

STOMATITE ÉUYTHÉUATECSE.

Elle occupe d'une manière diffuse la totalité ou une partie de la muqueuse buccale , elle est analogue aux érythèmes de la peau.

Les enfants y sont d'autant plus disposés qu'ils sont moins avancés en âge; et cette influence agit directement ou indirectement. Directement, à cause de l'état habituel de congestion qui existe, chez les plus jeunes enfants, sur la muqueuse buccale (Billard), et qui paraît lui-même lié au travail actif de développement dont tout l'appareil buccal et dentaire est le siège. On observe, en effet, que la dentition laborieuse est une cause fréquente de l'éry thème buccal. D'autre part, l'âge peu avancé a une influence indirecte, parce qu'il favorise l'invasion des fièvres éruptives dont la stomatite érylhémateuse est un élément à peu près indispensable, surtout dans le cas de rougeole et de scarlatine. Dans la plupart des cas, cette stomatite est légère, reste à l'état d'élément, et suit l'éruption cutanée dans sa marche ; mais , chez quelques malades , elle franchit ces limites et devient une complication de la fièvre éruptive qui lui a donné naissance; elle constitue donc alors une véritable maladie distincte, susceptible de se transformer en d'autres formes de stomatite plus graves. En dehors de celte influence directe ou indirecte de l'âge , propre à expliquer la fréquence de la maladie dans l'enfance, on ne rencontre plus que les causes directes locales qui ne sont spéciales à aucun âge, et qui ont toutes une action physique, chimique ou mécanique, irritante. Nous ne ferons que les énumérer, ce sont : les corps chauds, surtout les boissons; les substances acres, vénéneuses, caustiques ; des contusions , des plaies , des opérations pra-

*5'-8 STOMATITE ÉRYTHÉMATEOSE.

tiquées sur les dents, la malpropreté de la bouche,etc. Enfin la maladie peut n'être que l'extension d'une inflammation des organes voisins , comme d'une angine , d'un abcès de la face, etc.

Les symptômes de cette affection sont d'une appréciation facile. Un sentiment de douleur et de chaleur est toujours avoué par les enfants assez âgés pour exprimer leurs sensations ; chez les plus jeunes , on en présume l'existence lorsqu'on voit la préhension du mamelon , le passage des aliments ou le contact des corps étrangers exciter les cris , l'impatience du malade , qui souvent alors rejette hors de sa bouche les aliments qu'il voulait avaler. Il est toujours facile de reconnaître la rougeur, qui est tantôt distribuée d'une manière uniforme, tantôt poinlillée et par plaques; assez souvent elle est bornée à la muqueuse des gencives; elle disparaît ou diminueàla pression, et reparaît aussitôt. Le gonflement de la muqueuse est peu appréciable, si ce n'est aux gencives dont le tissu tout entier paraît gorgé de sang et dans un état de turgescence. II y a presque toujours un ptyalisme très-sensible chez les petits enfants, tandis que chez les enfants de deux à six ou huit ans la salive est instinctivement avalée et ne s'écoule point andehors.

Les symptômes locaux ne s'accompagnent presque jamais d'accidents généraux, à inoins que la stomatite ne soit très-intense, ou que sa cause ne soit de nature à produire des symptômes de réaction.

Cette forme de la stomatite précède presque toujours ou accompagne la plupart des autres formes que nous étudierons bientôt. Il faut donc l'observer de près et étudier sa marche, afin de s'opposer de bonne heure à cette transformation.

La stomatite érythémateuse est, en général, facile à guérir, lorsqu'elle n'est entretenue par aucune des causes que nous avons indiquées. On se borne le plus souvent à prescrire des gargarismes , et , chez les plus jeunes enfants, des lotions dans la bouche avec des liquides mucilagineux. Si par son intensité la maladie, quoique idiopathique,

APBTHES. 629

détermine de la fièvre et des symptômes de congestion vers la tête, il faut recourir aux sangsues sous les mâchoires, aux révulsifs cutanés et intestinaux. S'il y a dentition laborieuse, on neutralise son influence par des moyens appropriés. Lorsque la stomatite est liée aux fièvres éruptives, il faut la combattre si elle est trop intense, si elle se prolonge plus tard que l'éruption, et surtout si elle a de la tendance à se transformer en une forme plus grave.

ARTICLE II

STOMATITE APHTHEUSE.

On a pendant longtemps confondu, chez les enfants, la stomatite aphtheuse, ou lesaphthos, avec le muguet. Les aphtbes sont constitués par des vésicules qui apparaissent en différents points de la bouche. Ces vésicules, remplies d'abord d'un liquide transparent, se rompent et laissent une ulcération superficielle dont la cicatrisation ne laisse aucunes traces.

Cette affection n'est point exclusive à l'enfance ; mais elle est fréquente à cet âge, et souvent plus grave que chez l'adulte. Elle paraît, dans ses rapports avec l'âge , dépendre des mêmes conditions qui favorisent la stomatite érythématcuse, c'est-à-dire de la congestion habituelle de la muqueuse buccale et du travail difficile de la dentition. Elle paraît aussi favorisée par un tempérament lymphatique, une constitution faible, molle; par les saisons et les localités humides. Enfin , assez souvent elle se lie à ces maladies gastro-intestinales qu'on a appelées saburrales, qui consistent surtout dans la turgescence des follicules muqueux, et dont il sera question plus loin sous le nom de diacrises.

Billard nous paraît avoir fort bien compris l'action des causes directes ou indirectes de cette maladie chez les enfants. -Nous ne chercherons point, dit-il, la cause des aphtbes dans la rétention du méconium, l'acidité du lait , la prédominance des acides dans les humeurs de l'enfant;

63Q ArninEs.

nous nous attacherons plutôt à considérer que les enfants chez lesquels domine primitivement le système lymphatique, ou bien chez lesquels ce système acquiert une prédominance remarquable, sous l'influence d'une mauvaise alimentation , de l'air vicié qu'on respire dans les lieux mal aérés, ou dans ceux qui se trouvent encombrés par un grand nombre d'enfants malades, sont les plus sujets aux aphthes.... Il semblerait donc que l'appareil folliculcux du tube intestinal acquiert un surcroît d'énergie vitale , en même temps que le système lymphatique; de là cette disposition des enfants aux inflammations des follicules et aux altérations qui s'en suivent sur divers points du tube digestif.

«J'ai observé, à l'hospice des Enfants-trouvés, que, tandis que le muguet régnait d'une manière presque générale chez les enfants tout récemment nés, les aphthes, au contraire, s'observaient plus fréquemment chez ceux qui arriventà la première dentition. M. Denis, qui appelle les vrais aphthes phlyclènes ulcéreuses, a également remarqué que ces aphthes ne se développaient pas aussi souvent chez les enfants nouvellement nés. Or, si l'on suit le développement anatomique des glandes lymphatiques cl de l'appareil folliculeux du tube digestif chez l'enfant qui vient de naître , on verra que ces glandes, à peine ébauchées sur le nouveau-né, prennent un accroissement rapide pendant les quatre à cinq premiers mois de la vie, de sorte que le développement de ce système lymphatique, entraînant avec lui pour ainsi dire toutes ses dépendances, imprime à la constitution de l'enfant une idiosyncrasie particulière, de laquelle résulte sa prédisposition aux phlcgmasies des follicules et des glandes mucipares (1). »

Comme on le prévoit par ce qui précède , Billard fait consister les aphthes dans une inflammation des follicules muqueux de la bouche , et tel nous paraît être en effet le siège des aphthes, qui ne diffèrent, sous quelques rapports, des affections folliculeuses du reste de l'appareil digestif,

(l)Billïnril, ô~ c<M. pag. 257 et 238.

ArHTHES. 631

qu'à cause de la texture de la muqueuse buccale, et surtout de la présence d'un épithélium qui explique parfaitement la forme vésiculeuse que la maladie revêt au début. Les aphthes affectentparticulièrementla face interne des lèvres et des joues, les gencives, la langue, le voile du palais; ils peuvent se développer aussi sur le pharynx et même dans le canal intestinal. Au commencement de l'éruption , ils forment de petits points saillants, rouges, durs, douloureux, qui sont autant de petites papules ; mais ils passent rapidement à l'état de vésicules transparentes dont le volume peut être très-petit, et n'excède jamais celui d'une lentille environ. Si l'épithélium soulevé par le liquide ne se rompt pas de bonne heure, celui-ci, de transparent qu'il était, devient bientôt blanchâtre, puriforme. Déjà, pendant ces diverses périodes, qui durent d'un à trois ou quatre jours au plus, la base des aphthes est rouge, dure, engorgée et douloureuse. Lorsque l'épithélium est déchiré, il reste une petite ulcération, d'autant plus douloureuse, en général, que les autres périodes ont été plus courtes. Cette nouvelle période d'ulcération peut durer plusieurs jours, mais le plus souvent la maladie ne se prolonge que par de nouvelles éruptions qui remplacent les ulcérations à mesure qu'elles guérissent. Celles-ci sont superficielles, arrondies, à bords quelquefois coupés à pic et toujours d'un rouge très-vif, à fond grisâtre et comme formé par une matière pultacée. Peu à peu le bourrelet de la circonférence s'affaisse, le fond se déterge, les bords se rapprochent en apparence, mais ce n'est que l'effet de la diminution de la tuméfaction qui rétrécit nécessairement l'étendue de l'ulcération ; celle-ci guérit par la reproduction de l'épithélium, et non point par une véritable cicatrisation. Aussi la guérison s'opère-t-elle souvent du jour au lendemain, sans laisser d'autre trace qu'une tache rouge, qui disparaît elle-même promptement. Ce n'est que dans des cas rares que l'ulcération aphtheuse passe à l'état chronique; alors le follicule dont la sécrétion est altérée fournit une matière épaisse, mucoso-purulente , qui quelquefois se concrète en forme de croûte ; celle-ci ne tarde pas à

632 APIITIIES.

être détachée par la salive et à se reproduire. Des cas de ce genre ont été observés par Alibert et Ketelaer, chez des adultes; mais nous n'en avons jamais vu d'analogues chez les enfants.

Tels sont les caractères généraux de l'éruption aph theuse. Est-elle discrète, elle atteint spécialement les enfants qui ne sont plus à la mamelle, et chez eux, comme chez les adultes, elle constitue souvent à peine une maladie. Il est rare qu'elle s'accompagne de symptômes généraux et présente une importance égale à celle de l'aphtlic confluent. Celui-ci débute ordinairement par des symptômes généraux inflammatoires , qui se calment sans disparaître aussitôt que paraît l'éruption, c'est-à-dire ordinairement vers le troisième ou quatrième jour. Tous les symptômes locaux ont plus d'intensité, la douleur surtout est très-vive, les pustules se propagent aux fosses 'gutturales, la déglutition est gênée et très-douloureuse, les petites ulcérations partielles se réunissent pour former de larges plaques excessivement douloureuses, et peuvent donner lieu à une exsudation sanguine qui se concrète dans la bouche ; les croûtes tombent ensuite en putréfaction, et pourraient faire croire à une affection gangreneuse. Dans certains cas il y a des troubles gastro-intestinaux assez intenses pour faire croire que l'éruption s'est propagée à une grande étendue du canal alimentaire, ou que du moins il y a complication d'une affection inflammatoire ou diacritique de la muqueuse gastro-intestinale. C'est dans ces cas que les aphthes peuvent être considérés comme symptomatiques.

Le diagnostic n'offre en général aucunes difficultés, cl l'on ne peut pas même confondre les aphthes avec le muguet , qui d'ailleurs se développe très-peu de temps après la naissance. D est toujours facile de les distinguer en tenant compte de la forme vésiculeuse, puis ulcéreuse des aphthes, double caractère qui n'existe pas dans le muguet.

La maladie n'est point grave tant qu'elle est locale ; mais si elle se lie à une affection gastro-intestinale, celle-ci doit être prise en considération pour le pronostic.

Le traitement est tout local lorsqu'il n'y a ni symptômes

APHTIIES. 633

généraux, ni complications. Chez les enfants qui ont passé l'âge de quatre ou cinq ans, on emploie, comme chez les adultes, des gargarismes, et chez les enfants trop jeunes pour savoir se gargariser, des lotions avec les décoctions de guimauve, d'orge, édulcorées avec du miel ordinaire ou rosat, ou du sirop de mûres , etc. Quand la douleur est très-vive, on y ajoute de l'opium. Cependant les émollients conviennent peu dès qu'il y a ulcération ; on doit leur préférer des astringents , les solutions de nitrate d'argent, de borax, et même l'attouchement des petits ulcères avec l'alun sec, l'acide hydrochlorique mêlé au miel rosat, ou mieux encore avec le nitrate d'argent fondu. La cautérisation enlève la douleur comme par enchantement, et active singulièrement le travail de réparation. Lorsque l'éruption est très-intense, qu'il y a des symptômes généraux inflammatoires, ou de congestion vers la tête, on se trouve bien des révulsifs aux extrémités inférieures, sur le gros intestin, et surtout d'une application de sangsues vers l'angle des mâchoires.

L'état des voies digestives réclame quelquefois des moyens spéciaux. Tant que les symptômes sont légers, on se contente de donner des boissons adoucissantes ou rafraîchissantes, des lavements émollients, quand il y a constipation; mais s'ils annoncent une inflammation gastro-intestinale, il faut la combattre par les moyens ordinaires appropriés à la nature et à l'intensité des accidents.

Enfin il ne faut pas perdre de vue l'état général de l'enfant, l'air qu'il respire, les aliments qu'on lui donne. 11 faut quelquefois changer de nourrice. En un mot, il faut soustraire les enfants à toutes les causes capables de favoriser la prédominance du système lymphatique et des follicules de la muqueuse digestive. La faiblesse de la constitution indique l'usage des toniques, surtout de ceux qui agissent sur la peau.

634 STOMATITE ULCÉREUSE.

ARTICLE III

STOMATITE PSEUDO-MEMBRANEUSE.

La diphthérite buccale n'a été bien connue et bien distinguée des autres formes de la stomatite que depuis les travaux de M. Bretonneau ; nous la décrirons avec la diphthérite de la ororsre.

ARTICLE IV

STOMATITE PDSTULEUSD.

La stomatite pustuleuse est celle qui accompagne la variole. Sa description sera mieux placée dans le chapitre que nous consacrerons à l'histoire de celte fièvre éruplive.

ARTICLE V

STOMATITE ULCÉREUSE.

La stomatite ulcéreuse est la plus importante chez les enfants. Les ulcérations apbtheuses dont nousavons parlé, les ulcérations qui accompagnent ou suivent quelquefois soit le muguet, soit la diphthérite , soit les pustules varioliques de la bouche, se rattachent dans quelques circonstances à la maladie que nousallons décrire : c'est lorsque la cause prochaine de ces ulcérations a disparu ou n'est plus suffisante pour expliquer soit leur persistance, soit leurs progrès. Il faut alors considérer la stomatite ulcéreuse comme succédant aux autres formes de stomatite; elle peut même quelquefois succéder aux stomatites érylhémateuses, comme nous l'établirons bientôt. Mais dans la plupart des cas la stomatite ulcéreuse se développe d'emblée, et constitue ce que les Allemands ont appelé l'ulcère ou le chancre aquatique de la bouche. Elle appartient dans ces différents cas presque exclusivement à l'enfance.

STOMATITE CXCEREUSE. 03o

Celte maladie est aiguë ou chronique. La première est ordinairement précédée d'une des formes de la stomatite que nous avons décrites ou indiquées; souvent elle se lie ù'une manière plus ou moins éloignée à l'existence antérieure des fièvres éruplives, surtout de la rougeole et de la scarlatine. Elle a pour caractère presque constant d'occuper une grande partie de la bouche et surtout des gencives, et de se propager de proche en proche avec une grande rapidité, si rien ne l'arrête dans sa marche. La stomatite ulcéreuse chronique est, au contraire, ordinairement circonscrite, tend à demeurev stationnaire, et n'amène des désordres graves par leur étendue et leur profondeur que lorsqu'il s'y joint la gangrène qui n'en est point un élément nécessaire. On peut la considérer alors comme un ulcère atonique ou dyscrasique de la bouche, entretenu par de mauvaises conditions locales ou générales.

La stomatite ulcéreuse aiguë nous a paru plus fréquente chez les très-jeunes enfants, avant l'âge de trois ou quatre ans, qu'à une époque plus avancée. Elle se rencontre également chez les enfants d'une bonne ou d'une mauvaise constitution; la prédominance de tel ou tel tempérament y est étrangère, et nous n'avons pu remarquer parmi les circonstances hygiéniques rien qui y prédispose particulièrement d'une manière directe. Comme elle peut succéder aux stomatites érythémateuses , aphlheuses, pseudomembraneuses, pustuleuses, toutes les causes de ces maladies agissent sur elle d'une manière indirecte; mais c'est surtout chez des enfants atteints récemment de rougeole que nous l'avons observée. Ici deux cas se présentent : ou bien elle se déclare pendant l'éruption, et n'est qu'une transformation de l'érythème buccal qui accompagne la rougeole, ou bien cet érythème, après avoir disparu, se reproduit peu de temps après la cessation de l'exanthème cutané, et se change en stomatite ulcéreuse. Dans les deux cas on ne saurait nier un rapport de nature et de causalité entre cette maladie et la fièvre éruptivo antérieure ; mais il est bon de faire observer que presque toujours alors elle coïncide avec d'autres complications

636 STOMATITE ULCÉllEUSE.

graves, telles que la pneumonie lobulaire, la diarrhée , etc. Les cas de stomatite ulcéreuse observés par Billard chez les enfants nouveau-nés ont souvent présenté la coïncidence d'inflammations gaslro- intestinales; chez tous la maladie était circonscrite , mais avait offert une marche aiguë.

La description de Billard sur ce point est fort incomplète, et se réduit à établir que certaines stomatites érythémaleuses plus ou moins étendues se terminent par des ulcérations dont le siège est très-variable. Il en cite deux exemples , dans l'un desquels l'ulcération siégeait a la base de la langue, et s'était formée en trois ou quatre jours. Il ne paraît pas qu'il y ait eu aucun signe de gangrené. Billard ajoute : .< J'ai vu souvent le frein de la langue détruit par de semblables ulcérations. M. Denis a observé un ramollissement de la membrane muqueuse du palais, qui, suivant cet auteur, occupe presque toujours le centre de l'espace palatin sur la ligne médiane; quelquefois il est situé en debors de celte ligne : la muqueuse, rougeâtre et tirant sur le fauve, est changée en pulpe inodore; si on l'enlève , on remarque que les bords de la perte de substance sont coupés à pic, et que son fond est formé par l'os qui paraît sain. M. Baron m'a dit avoir plusieurs fois observé cette désorganisation, que je n'ai pas eu l'occasion de rencontrer. » Il s'agit ici, comme on le voit, d'ulcérations isolées et circonscrites ; mais la description de Billard laisse beaucoup à désirer, et, dans quelques-uns des faits qu'il cite, l'influence du muguet a été peut-être méconnue.

Nous avons à parler maintenant des cas dans lesquels l'ulcération s'établit simultanément sur plusieurs points, ou bien tend à gagner de proche en proche les parties voisines du point primitivement affecté. C'est ordinairement par les gencives qu'elle débute, et surtout parcelles des dents antérieures. Le tissu gengival est gonflé , très-rouge et violacé; son bord libre est couvert d'une exsudation blanche ou grisâtre plus ou moins adhérente; bientôt il so ramollit et devient grisâtre ; le moindre frottement enleva l'épithélium, qui se détache aussi de lui-même par frag-

STOMATITE ULCÉKEUSE. 637

ments très-petits ; la pression amène facilement un suintement sanguin ; la surface de la gencive ainsi dépouillée est évidemment excoriée. Le tissu continuant à se ramollir, l'ulcération détruit peu à peu la gencive du sommet vers la hase, dénude le collet des dents qui deviennent vacillantes. L'inflammation ulcérative qui a débuté ordinairement par la portion antérieure des gencives, gagne leur partie postérieure en suivant les cloisons par lesquelles ces deux portions communiquent dans l'intervalle des dents. Des gencives l'ulcération se propage aux lèvres et aux joues, tantôt parce qu'ayant gagné la base de la gencive, elle arrive ainsi à l'endroit où la muqueuse se replie vers la lèvre ou vers la joue, ou bien parce que la surface interne «le celle-ci , constamment appliquée sur une surface ulcérée qui sécrète une matière acre et irritante, s'altère directement à ce simple contact. Les ulcérations ont un aspect grisâtre, mollasse, fongueux, inégal, qui rappelle l'idée de la gangrène, avec cette différence que la destruction des I issus semble se faire molécule par molécule, et non point par eschares et lambeaux bien appréciables. Par les progrès de celte désorganisation, les dents se déchaussent, vacillent et tombent, les os maxillaires se dénudent de leur périoste et se nécrosent, les ulcérations s'étendent aux parois de la bouche en surface et en profondeur, et souvent alors la maladie prend la marche et l'aspect d'une véritable gangrène, dont les caractères ne sauraient être mis en doute. Ces progrès du mal peuvent s'accomplir dans l'espace d'un petit nombre de jours.

Nous avons conservé le nom d'ulcéreuse à cette maladie, qui a reçu beaucoup d'autres dénominations , et que M. Taupin (1) en particulier a considérée comme une véritable gangrène. En effet, son caractère ulcéreux nous paraît le plus essentiel , mais il n'est pas le seul élément de cette maladie. Il faut y voir en premier lieu une phlegmasie ordinairement très-intense, en second lieu un ramollissement ulcératif qui ne peut dépendre que de la nature spécifi-

(1) Mi-moirt sur la stomatite , Journ. des Cunn. Mid.-chir. Avril 1839.

G3S STOMATITE ULCÉREUSE.

que en quelque sorte de cette inflammation , en troisième lieu une désorganisation qui tend à devenir une gangrène évidente. Nous allons retrouver tous ces caractères dans la forme chronique ; seulement ici l'inflammation s'efface presque complètement, le travail ulcératif est plus lent, plus circonscrit, très-souvent stationnaire , et la gangrène n'est le plus souvent qu'une complication accidentelle. C'est à cette forme chronique de la stomatite ulcéreuse que nous paraissent se rapporter principalement les recherches de M. Taupin, dans lesquelles on trouve peut-être quelque confusion, précisément parce qu'il a voulu trop simplifier l'étude de cette maladie, en y rattachant la forme aiguë que nous venons de décrire et les gangrènes buccales d'apparence charbonneuse.

La stomatite ulcéreuse chronique se remarque chez les enfants d'un ou deux ans jusqu'à huit ou dix, plus spécialement de cinq à dix. Elle est ainsi plus fréquenle pendant le cours de la seconde dentition , à laquelle nous accordons plus d'influence que ne le fait M. Taupin. Connue lui , nous avons remarqué que le renouvellement des dents de lait a peu d'action, mais nous n'en dirons pas autant de la poussée des grosses molaires. C'est même ce qui nous explique la fréquence de son siège au niveau des dents postérieures et à la face interne des joues. La maladie paraît plus fréquente chez les garçons que chez les fdlcs dans les classes pauvres , parce que sans doute les premiers sont plus négligés par leurs parents. Les saisons humides favorisent son développement. De mauvaises conditions hygiéniques, telles que les habitations humides, mal aérées, obscures, un mauvais régime , et beaucoup de maladies qui affaiblissent ou allèrent l'ensemble de la constitution , telles que les scrophules , les affections dartreuscs, les fièvres éruptives, contribuent puissamment à sa production. Outre toutes ces causes, une constitution faible, un tempérament lymphatique, s'observent chez presque tous les enfants qui en sont atteints. Elle existe d'une manière endémique dans plusieurs hôpitaux et en particulier à l'hôpital des Enfants-malades de Taris, où l'on en trouve eu tout

STOMATITE l'LCÉllELSE. G39

temps quelques cas qui y prennent naissance, et deviennent toujours plus nombreux au printemps et en automne, comme ceux qui arrivent du dehors. On la rencontre aussi très-souvent à l'hospice des Orphelins , dans des maisons de travail, de refuge, de correction , dans les salles d'asile, etc. Elle paraît contagieuse. M. Taupin émet celte opinion de la manière la plus formelle : « Le liquide sécrété est susceptible de transmettre cette maladie. J'ai pu nombre de fois constater qu'elle avait été gagnée par des enfants qui mangeaient ou buvaient avec la cuiller, le verre, servant à des enfants qui en étaient atteints, et, dans ces cas, elle se développait primitivement sur les parties en contact avec le verre, avec la cuiller chargés du liquide septique. " Enfin quelquefois la maladie naît et s'entretient sous l'influence de causes traumatiques, telles qu'une fracture, une plaie , un fragment de dent aigu , qui irrite ou déchire la joue, les lèvres ou la langue, ou bien c'est une carie une nécrose dentaire qui amènent l'altération de la gencive, etc. Dans tous ces cas, la nature de la maladie n'est point seulement en rapport avec ces causes externes, mais dépend aussi des conditions générales du sujet.

La maladie se voit sur toutes les parties de la muqueuse buccale, mais presque constamment elle débute par les gencives. Celle proposition de M. Guersent a été pleinement vérifiée par les recherches de M. Taupin et par les nôtres. Tandis qu'a l'état aigu la stomatite ulcéreuse est presque toujours générale, à l'état chronique elle est le plus souvent partielle et bornée à un seul côté de la bouche.

Il est difficile de s'assurer de quelle manière débute l'ulcère de la bouche , car la plupart des malades ne se présentent au médecin que lorsque le mal est déjà parvenu depuis quelque temps à sa période d'état.

Assez souvent il succède à la stomatite ulcéreuse aiguë, que nous avons décrite, et qui alors passe à l'état chronique en même temps qu'elle se circonscrit. Nous ne reproduirons donc pas la description que nous avons donnée, et qui s'applique surtout à l'altération des gencives. Lorsque celle-ci existe, les parties voisines des joues, des lèvres, de

STOMATITE ULCÉREUSE.

la langue ou de la voûte palatine , s'altèrent à leur tour de la manière suivante : « On y voit des points d'un blanc jaunâtre, du volume d'une têle d'épingle, sans saillie bien prononcée ; dans les intervalles qu'ils laissent entre eux , la muqueuse est rouge , gonflée , douloureuse. Quand ils sont rares et peu développés, on les rend plus visibles en opérant une légère traction sur la partie malade. Plus tard l'épithélium est soulevé par l'exsudation blanchâtre qu'on voyait à travers sa transparence, et qui devient plus abondante ; il est déchiré, la matière est expulsée, et l'on voit au dessous une petite ulcération. Les ulcères partiels se réunissent, la fausse membrane se renouvelle, les parties affectées restent dans cet état pendant quelques jours, et l'on ne peut décider encore si la gangrène revêtira la forme couenneuse ou la forme ulcéreuse; plus tard les caractères se prononcent davantage. Si la maladie est couenneuse, on ne voit pas d'abord la solution de continuité, et la partie malade est au contraire élevée au-dessus du niveau des parties voisines ; les bords gonflés de l'ulcère, qui existe constamment, sont cachés par l'exsudation. Si c'est la forme ulcéreuse , on voit une solution de continuité trèsprofonde, beaucoup plus longue que large, tapissée par une couche grise assez épaisse, taillée à pic sur les cotés; comme symptômes accessoires, on observe un gonflement dur et un peu pâle de la face et des lèvres, une haleine fétide, un écoulement abondant de salive infecte, brunâtre, qui irrite, et excorie la commissure des lèvres. L'enfant y éprouve un sentiment de chaleur et de douleur qui l'empêche d'exécuter la mastication. Arrivée à ce point, la maladie peut rester stalionnaire, entretenue par l'état général du sujet ou par une cause d'irritation constante , et passer à l'état chronique ; mais le plus souvent on la voit augmenter ou elle guérit à l'aide de moyens bien entendus (1). "

Telle est la description donnée par M. Taupin : nous n'y avons rien changé, afin de montrer qu'elle n'établit point du tout jusqu'à présent la nature primitivement gangré-

(1) Mémoire cité.

STOMATITE ULCEREUSE. 641

tieuse de la maladie, comme l'auteur paraît le penser en lui donnant un autre nom que nous. Si l'altération était dans le principe une véritable gangrène, on ne la verrait point si souvent devenir slationnaire ; elle continuerait ses progrès rapides, comme elle le fait plus tai*d lorsque la gangrène y est évidente; et, ce qui prouve que l'ulcère, tant qu'il est dans les conditions que nous venons dedécrire u'est point consécutif à la chute d'une eschare , c'est que, malgré sa profondeur apparente, il disparaît par un trai^ tement rationnel, sans laisser aucune cicatrice profonde. La profondeur apparente de l'ulcération , comme le dit luimême M. ïaupin, est produite par le gonflement inflamT inatoire des bords qui s'élèvent souvent au-dessus du niveau des parties restées saines, et à plus forte raison au-dessus de la surface déprimée par l'ulcère.

Cet ulcère, une fois produit et existant depuis quelques jours, est un véritable ulcère atonique, dysciasique, dont l'aspect sordide et l'odeur fétide simulent , mais ne prouvent pas la gangrène. Comme tous les ulcères analogues, il a un fond grisâtre, inégal, mou, sans bourgeons charnus de bonne nature, des bords taillés à pic, gonflés , ecchymoses, ne faisant, comme le fond, aucun frais de cicatrisation. La matière qu'il sécrète est un pus ichoreux ou sanieux, grisâtre, susceptible de former une couche pultacée et couenneuse plus ou moins adhérente , qui se détache de temps en temps, et peut être prise pour des eschares. C'est la présence de ces concrétions couenneuses, quelquefois très-prononcées, qui a conduit M. Taupin à reconnaître dans la maladie une forme couenneuse distincte de la forme ulcéreuse ; mais il rapporte l'une et l'autre à la gangrène, et c'est en cela que nous ne partageons point sa manière de voir.

C'est à cet état d'ulcère, dans lequel la nature est impuissante à amener la guérison par elle-même , que la maladie offre une marche encore lente ; elle est souvent slationnaire pendant plusieurs semaines, pendant plusieurs mois, et comment admettre qu'alors elle consiste véritablement dans une gangrène et, qui plus est, dans une gangrène qu'on regarde comme contagieuse ?