ANGINES INFLAMMATOIRES SIMPLES

Il n'est point nécessaire de décrire l'inflammation érythémateuse ni les aphllies de la gorge. Ces deux variétés de l'angine inflammatoire présentent la plus grande identité avec les deux espèces de stomatite correspondantes, et coïncident très-souvent avec elles. Nous ne pourrions que répéter ce que nous avons dit de leurs causes et de leurs caractères anatomiques. Leurs symptômes sensihles sont semblables , mais d'une appréciation plus difficile , à cause de la profondeur des parties et de l'indocilité des jeunes enfants. Avant l'âge de deux ans, on présume l'existence de la douleur gutturale d'après les signes suivants : on voit l'enfant porter souvent ses doigts soit au devant, soit sur les côtés et le haut du cou ; il boit maladroitement , ou bien il tette mal , et quitte le sein au moment où voulant avaler le lait attiré dans sa bouche , il est arrêté par la douleur ; il rejette les boissons et les refuse ; il s'impatiente , s'irrite, pousse des cris au lieu de se calmer lorsqu'on lui offre le sein ou des boissons. Par ces symptômes , on est mis sur la voie d'une affection siégeant dans la gorge, dont il ne faut jamais en pareil cas omettre l'examen. Celui-ci est difficile

ANGINES SIlln.F.S. C55

chez les enfants très-jeunes et chez beaucoup d'autres plus Agés , mais indociles. Pour y procéder, on couche l'enfant dans son lit, ou on le place sur les genoux de sa mère, la tête appuyée et maintenue immobile contre sa poitrine et en face de la lumière; s'il ne veut pas écarter les mâchoires, on lui pince le nez avec deux doigts de la main gauche; au moment où il ouvre la bouche pour respirer et pour crier, on en profite pour introduire le doigt ou une spatule , ou le manche d'une cuiller ; on déprime la langue, et l'on examine attentivement l'état de toutes les parties appréciables k la vue, soit dans la gorge, soit dans la bouche.

Il ne faut pas ignorer que chez le nouveau-né , la rougeur de la muqueuse bucco-pharyngicnnc est un état constant, dû à une congestion physiologique, analogue à celle des téguments, qui ne dure généralement que huit à dix jours. Cette injection est uniforme et en nappe; rarement elle existe sous forme d'arborisations. Dès que l'on s'éloigne de quelques semaines de l'époque de la naissance, la rougeur est un signe d'angine, et , dans les cas les plus simples , elle est le seul que l'on constate. Le gonflement de la muqueuse est peu appréciable à la vue; mais quand il réside dans les amygdales, il est facile à reconnaître, et c'est alors un phénomène d'une grande importance, car il est la source des dangers que courent certains enfants dans des angines d'ailleurs très-simples. L'étroilesse des voies gutturales rend ce résultat facile à prévoir; et nous ne doutons point que le gonflement des amygdales ne puisse suffire pour déterminer la suffocation, surtout si la muqueuse pituitaire est enflammée par suite d'un coryza, ce qui est très-ordinaire.

Nous n'insisterons pas sur la marche et les variétés des angines simples; car elles sont assez rares dans l'enfance, plus rares que dans la jeunesse. Il faut remarquer seulement, comme nous venons de le faire , que l'étroitesse des cavités gutturales les rend plus graves dans le premier âge. Les autres caractères qu'elles présentent comme propres aux enfants leur sont communs avec la stomatite, et nous

656 DlPHTIlÉlUTE EUCCO-rnAllYNGlISKNl!.

renvoyons le lecteur à ce que nous avons dit des stomatites érythémateuse, aphtheuse , pustuleuse. L'inflammation ulcéreuse aiguë ou chronique est infiniment plus rare dans la gorge que dans la bouche, et cette différence s'explique si l'on se souvient que cette maladie a presque toujours les gencives pour siège primitif. L'inflammation pultacée doit être renvoyée à l'histoire du muguet.

Le traitement des angines simples est analogue à celui qui convient aux autres âges, surtout chez les enfants qui ne sont plus à la mamelle. Chez ceux qui tettenl encore, on suspend l'allaitement, parce que l'enfant suce le. mamelon avec trop d'avidité et fait entrer trop de lait à la fois dans la gorge. Il vaut mieux lui donner à la cuiller de petites quantités de lait pur ou coupé avec de l'eau d'orge ou de l'infusion de mauve, de violette, etc. ; on promène sur les parois de la gorge un plumasseau de charpie imhibé d'eau de guimauve, on applique un cataplasme autour du cou, et enfin une ou deux sangsues sur les côtés du pharynx si l'inflammation est trop intense; on applique de doux dérivatifs aux jambes , et , lorsqu'il n'y a aucune contre-indication , on emploie avec modération les vomitifs ou de doux purgatifs.

ARTICLE IL

DrrHTHÉRITE BUCCO-PHARYNG1ENNE.

Celte maladie est tout à la fois plus fréquente et plus "rave dans l'enfance qu'aux autres âges. C'est sous ces deux rapports que nous devons lui consacrer une description spéciale. Sa gravité vient principalement de ce qu'elle tend à envahir le larynx où elle constitue le croup ; mais comme nous avons fait ailleurs l'histoire de cette maladie, nous nous en tiendrons ici à ce qui regarde exclusivement la diphthérite de la bouche et du pharynx, que nous considérons comme une inflammation spécifique de la muqueuse de ces cavités. C'est celte maladie que l'on trouve décrite

sous le nom d'angine gangreneuse dans tous les ouvrages antérieurs aux recherches de M. Bretonneau.

Cau.cs.

Tous les auteurs ont reconnu la prédisposition de l'enfance à celte maladie. Il est inutile de présenter ici des relevés statistiques, car ils seraient conformes à ceux que nous avons donnés sur le croup. Qu'il nous suffise de dire que celle espèce d'angine s'observe spécialement chez les enfanlsd'un a huit ou dix ans. Est-elle sporadique, on en observe toujours un plus grand nombre de cas dans les hôpitaux d'enfants que dans les hôpitaux d'adultes. Est-elle épidémique, elle sévit surtout dans les collèges, les pensionnais et tous les lieux où des enfants se trouvent réunis en grand nombre. Ces épidémies de diphlhérile peuvent par intervalle sévir sur toute la population d'une ville ou d'une localité, mais le plus souvent elles sont moins étendues, partielles, et forment seulement de petits groupes bornés à un pensionnat , à un quartier, ou même à une seule maison, à une seule famille.

Avec MM. lire tonneau , Trousseau, Guersent, Bourgeoise, de Saint-Denis, etc., nous regardons celle maladie comme contagieuse. Les graves épidémies ont fourni des preuves multipliées de celle propriété. Dans les cas sporadiques , la contagion est plus rarement évidente. Mais tout ce qu'on peut dire pour et contre l'opinion que nous adoptons s'appliquerait aux fièvres exanlhémaliques et typhoïdes; et qui peul douter de la contagion de la rougeole, de la scarlatine , de la variole ? Comme ces maladies, la diphthérite peut se développer chez un individu qui n'a eu aucun contact avec un autre individu affecté, mais cela n'empêche pas la maladie d'appartenir à la classe de celles dont la nature spéciale amène la propagation toutes les fois que se rencontrent certaines conditions favorables à la contagion. C'est aussi ce qui explique la prédisposition de l'enfance à la diphlhérile, puisque, semblable aux autres maladies contagieuses qui n'atteignent presque jamais deux fois le tome i. 42

G5S DIPHTIIÉIUTE aBCCG-PHAHÏNGlEttNB.

même sujet dans le cours de la vie, elle ne trouve plus la même aptitude chez les adultes qui en ont été alTecrés en bas âge. Il faut cependant admettre aussi , comme nous l'avons fait pour la coqueluche , une prédisposition directe de l'enfance prouvée par ce fait que la diphthérite sporadique est encore plus fréquente chez les enfants relativement aux adultes que la diphthérite épidémique. Il faut que la cause prochaine, que ce soit une contagion ou une infection, acquière une force plus grande pour agir sur les adultes que sur les enfants. Par conséquent, ceux-ci ont une aptitude spéciale, puisque la cause, alors même qu'elle agit faiblement, suffit pour faire développer la maladie.

Nous verrons bientôt qu'une variété importante de la diphthérite se lie à l'existence de la scarlatine. Or, celle-ci étant une maladie de l'enfance , l'âge, dans ce cas , n'influe qu'indirectement sur la fréqnence de la diphthérite.

On remarque dans certaines familles une singulière dis^ position à contracter la maladie. Ainsi M. Gucrsent a rapporté l'histoire d'un frère et d'une sœur qui n'habitaient pas ensemble , qui ne s'étaient pas vus depuis quinze jours, et qui furent attaqués simultanément. M. lirelonneau a observé l'angine pseudo-membraneuse chez trois membres de la même famille. Ne sait-on pas aussi que l'impératrice Joséphine mourut des suites de cette affection, que sa fdle, la reine Hortense, en ressentit longtemps les atteintes , et qu'un fils de celle-ci et son neveu le duc de Lcuchlcinberg, mari de la reine de Portugal , furent enlevés par la violenco de cette même maladie. Il ne faut jamais perdre de vue les faits de cette nature, lorqu'on est porté à croire que la contagion a amené dans une môme famille plusieurs cas simultanés de la maladie.

Les circonstances extérieures favorables au développement sporadique ou épidémique de la diphthérite sont les saisons et les habitations froides et humides, un mauvais régime, les souffrances et les privations de tout genre qui accompagnent la misère, en un mot toutes les causes qaj agissent comme débilitantes sur l'organisme. L'histoire que nous a laissée Huxam des causes qui amenèrent les grandes.

épidémies de 1751 et 1752 est une des plus intéressantes à consulter.

Symptômes.

La première période de la maladie peut passer inaperçue, parce qu'elle est souvent très-courte ou mal caractérisée. Quel que soit le point primitivement envahi dans la bouche ou dans la gorge, l'enfant n'y éprouve d'abord qu'un peu tle douleur ou de chaleur, une légère cuisson, et fort peu de gène dans la déglutition. Ces symptômes ne sont pas toujours accusés de bonne heure par les enfants et sont méconnus. On remarque déjà dans cette période le gonflement des ganglions sous-ma\illaires et cervicaux, la pâleur de la face, qui est un peu bouffie avec larmoiement, injection des yeux; souvent il y a coryza, rarement de la fièvre, quelquefois un peu d'abattement, de diminution de l'appétit. Si les parents ou le médecin, appréciant quelques-uns de ces symptômes, examinent l'intérieur de la bouche ou de la gorge, on ne trouve encore que de la rougeur dans une plus ou moins grande étendue des parois bucco-pharyngiennes.

Après quelques heures ou deux ou trois jours, les fausses membranes apparaissent. Leur siège de prédilection est le voile du palais, la luette et les amygdales. Quel que soit le point qu'elles affectent, elles forment de petites plaques d'un blanc jaunâtre, qui s'étendent, s'élargissent, se réuhissent, et couvrent quelquefois une assez grande étendae des parois buccales ou gutturales ; la déglutition devient plus gênée et plus douloureuse ; le gonflement des ganglions augmente; l'haleine devient fétide; dans la plupart des cas la fièvre se manifeste ou devient plus prononcée que dans la première période. Cependant le contraire arrive assez souvent, comme l'a signalé M. Gendron (1). On voit chez des malades qui dès l'origine se plaignent de l'inflammation , la douleur disparaître lorsque l'enduit

(I) Journ. des Cunn. mêd. (Mr., nov. ISSI

6G0 DIPHTUÉRITE BUCCO-rilAIUNGIENXB.

couenneux commence à se former. Celle indolence est prise pour une guérison complète, et l'attention n'est réveillée qu'à l'époque où le larynx est à son tour enflammé et obstrué. Cette marche latente de la maladie est trèsinsidieuse; elle rend compte d'une foule de cas dans lesquels beaucoup de médecins, même de nos jours, méconnaissent l'existence de l'angine couenneuse antérieurement au croup. Dans la seconde période, la voix n'offre aucune des altérations qui caractérisent le croup; elle est simplement un peu moins claire et plus faible qu'à l'état normal; elle devient nasonnée quand la sécrétion pseudo- membraneuse envahit l'intérieur des fosses nasales ou seulement la face postérieure du voile du palais. Dans ces cas de coryza, il s'écoule souvent par les narines un liquide jaunâtre, ?>éreux ou sanguinolent , d'une odeur fétide et nauséabonde.

La durée de la seconde période n'a rien de fixe, car elle est souvent arrêtée parle traitement mis en usage, ou parce que la chute des fausses membranes, quand elle est spontanée , est ordinairement suivie de plusieurs éruptions successives et qu'il y a ainsi réunion des troisième cl seconde périodes admises par les auteurs. Lorsque les plaques se sont développées et épaissies, l'inflammation des parties environnantes semble augmenter pour en opérer l'élimination; elles sont entourées d'un cercle rouge et tuméfié qui fait croire à une perle de substance dans le centre ; celte dépression centrale devient plus profonde lorsque les plaques ramollies par un suintement séro-sanguinolent des parties qu'elles recouvrent, tombent en lambeaux et se détachent ; de nouvelles concrétions couenneuses se forment dans le même point; l'inflammation éliminatoire n'en prévient pas la production, mais en amène de nouveau l'expulsion comme des premières, et c'est de cette manière qu'on peut observer dans le même point plusieurs éruptions successives. On remarque cependant que les pseudo-membranes de seconde ou troisième formation sont déplus en plus minces, el finissent par cesser de se produire. Mais, pendant que ce travail s'ac-

complit et que la maladie peut ainsi s'user et s'éteindre d'elle-même dans son siège primitif, sa marche serpigineuse continue, elle envahit les parties voisines, et c'est alors qu'elle passe dans le larynx. Plus rarement elle descend du côté des voies digestives. Suivant M. Guerscnt , la disparition des pseudo-membranes aurait lieu quelquefois par résorption. La durée de la troisième période est de huit à douze jours tant que nulle complication grave ne vient l'abréger. On observe souvent un peu de toux, des efforts de vomissements qui amènent plus d'une fois le décollement des fausses membranes. Les phénomènes généraux sont plus marqués. Le gonflement des ganglions continue ou disparaît suivant que le mal reste stalionnaire ou tend vers la guérison ; quelquefois même ils passent à la suppuration.

Nous avons donné, en traitant du croup , tous les détails nécessaires sur les qualités physiques et chimiques des concrétions couenneuses; il est inutile de les répéter ici.

Lorsque la maladie se termine favorablement, la cavité bucco-pharyngienne sécrète en abondance un mucus puriforme qui délaie et détache les fausses membranes; la muqueuse prend une coloration rouge franche qui indique une réaction inflammatoire de bonne nature. Lorsque enfin les concrétions ont disparu pour ne plus se renouveler, on remarque un phénomène sur lequel M. Guersent a insisté beaucoup et avec raison , c'est la rétraction des parties qui ont été couvertes par les pseudo-membranes. Si la luette en a été enveloppée, elle est rapetissée et quelquefois réduite des trois quarts de son volume primitif; si , au contraire, elle n'a été recouverte que d'un seul côté, elle est alors recourbée en crochet de ce même côté ; l'échancrure du voile du palais est due a la même cause. M. Guersent a vu des amygdales, qui étaient si volumineuses avant la maladie qu'elles gênaient la prononciation et qu'il avait été question de les extraire, éprouver une rétraction telle qu'on les apercevait à peine entre les piliers du voile du palais. Ces déformations, qui ne s'effacent que très-longtemps après la guérison, expliquent les erreurs commises par beaucoup d'auteurs qui les ont attribuées à une perte de substance

fir>2 DlPHrnilUTE BUCCO- PHARYNGIENNE.

produite par la chute d'eschares auxquelles les pseudomembranes ramollies ressemblent sans doute. Maison réalité, il n'y a que rétraction et condensation des tissus sans aucune apparence de cicatrice.

La diphthérite bucco- pharyngienne présente quelques variétés qui se confondent souvent par des nuances imperceptibles avec celle que nous avons prise pour type de notre description, mais qui se montrent quelquefois avec des caractères distinetifs assez tranchés. Quand la maladie est complètement sporadique, elle se rapproche davantage des angines inflammatoires, et l'élémenl pseudo-membraneux parait plus secondaire. Ainsi on remarque une douleur plus vive, la déglutition plus difficile; les plaques sont mieux circonscrites, n'ont pas le même caractère serpigincux; les ganglions sont moins engorgés ; l'état fébrile est plus franchement inflammatoire; il y a très-souvent complication d'herpès labialis; la durée est plus courte. Telle est l'angine couenneuse commune.

Une autre variété importante est l'angine couenneuse scarlatineuse, plus connue sous le nom d'angine de Folhcrgill. Elle se manifeste avec la scarlatine soit épidémique , soit sporadique, apparaît avant ou pendant l'éruption, ou quelquelois vers son déclin. Le gonflement des ganglions sous-maxillaires est considérable et leur suppuration plus fréquente. Les pseudo-membranes envahissent d'emblée les deux amygdales et une plus grande étendue des fosses gutturales; elles ne sont point serpigineuses, ou quand elles offrent ce caractère, elles s'étendent plus souvent du pharynx à l'œsophage ; ce n'est que dans des cas exceptionnels qu'elles envahissent les voies aériennes; sous ce rapport leur marche est donc très-différente de celle de la diphthérite proprement dite, qui tend plus à se propager vers le larynx que vers le pharynx et l'œsophage. Cette angine s'accompagne toujours d'un appareil fébrile trèsintense alors même que l'éruption est en voie de déclin ou même dissipée et qu'il n'existe aucune complication. La muqueuse de la bouche, de la langue et de la gorge est sèche, brûlante et très-rouge, partout où manquent les

SYHirTÔMES. 66*

pseudo-membranes ; celles-ci sont plus molles, plus Manches, et une fois détachées spontanément ou par l'art,, elles ne se reproduisent point. Il semble que dans cette maladie la production pseudo-mênibraneuse résulte réellement de la violence de la phlegmasie (1). Celle-ci s'étend quelquefois au larynx sans s'y accompagner de fausses membranes et détermine alors les symptômes de la laryngite simple plus ou moins intense. On voit aussi le plus souvent l'inflammation s'étendre aux fosses nasales avec ou sans fausses membranes. Nous reviendrons ailleurs sur les formes variées que peut prendre l'angine qui se lie à la scarlatine.

Les difficultés du diagnostic de la diphthéritebucco-pha ryngienne provienncntde la nécessité de distinguer les différentes variétés dont nous venons de parler, et des obstacles qu'on rencontre pour l'inspection de la gorge, chez les enfants, dans leur indocilité et dans l'absence de courbure de l'os maxillaire. Le praticien doit se pénétrer d'avance de l'importance de celle exploration ?Jn de lever tous lès

(1) Suivant M. C.endrin ( thèse de concours) , il existe doux formes de maladies diplithûritiques : dans la diplithérite proprement dite la formation de la couenne est inliérente a la nature de la maladie , elle arrive inévitablement; ses caractères essentiels sont de commencer par l'inflammation des ganglions lymphatiques qui sont sur le trajet des vaisseaux ab ■ «orbanls provenant du lieu qu'elle va affecler . et d'agrandir son siège en se propageant de la partie qu'elle affecte primitivement aux parties voisines. Celte affection ressemble par ces deux caractères aux érysipèles L'autre forme n'est qu'accidentellement couenneiise , elle l'est par le fait delà violence de la phlegmasie; elle n'affecte point des le début les ganglions lymphatiques et reste confinée à son siège primitif. F.lle est une maladie particulière aux enfants. M. r.endrin y rapporte le coryza pseudoinembrancux des nouveau-nés, la plupart des croups véritablement spoi-adiques , ceux qui se lient à des bronchites simples ou riibéolenses , et ceux qu'on vait survenir comme le plus haut degré des bronchites épidéiniques affectant des enfants , ainsi que la grippe de 1857 en a fourni des exemples. — Quelle que soit sa forme , la pro ItKlion de la diplithérite se trouve en rapport avec la plasticité très prononcée que présentent tous les fluides chez les c.ifams.

r><34 DIl'HTHÉlUTE DUCCO-rHARYNGIENNE.

empêchements, même ceux qui viennent quelquefois de la part de parents pusillanimes qui pensent que cet examen est douloureux et ne font qu'augmenter par des ménagements outrés l'indocilité de leurs enfants.

Le pronostic des angines diphlhéritiques est subordonné à leur plus ou moins grande tendance à se propager dans le larynx et aux complications qui les accompagnent. Quand elles n'occupent encore que l'isthme du gosier et qu'elles sont combattues à temps , elles le sont presque toujours avec succès; mais si déjà les fausses membranes ont pénétré dans la partie inférieure du pharynx, elles y deviennent inaccessibles à la vue et aux moyens topiques; c'est pourquoi, dans des cas semblables , la terminaison est souvent fâcheuse.

Traitement.

Le traitement de la diphthérile consiste essentiellement dans l'emploi des topiques irritants et caustiques qui ont pour effet de substiuier une inflammation franche à l'inflammation spécifique qui produit les concrétions plastiques. Les autres moyens, soit antipblogistiques, soit évacuants, etc., ne sont souvent qu'accessoires.

Les topiques qui sont généralement préférés et dont l'expérience a pleinement constaté l'efficacité sont l'acide chlorhydrique et le nitrate d'argent. L'acide s'emploie pur ou mêlé avec deux ou trois parties de miel et se porte sur les parties malades avec un pinceau de charpie ou une éponge fixée sur une tige de baleine. Cette cautérisation doit être faite avec le plus grand soin ; il ne faut compter sur son action que lorsqu'on est sûr d'avoir exactement touché les plaques couenneuses et les portions voisines de la muqueuse. Il vaut mieux, en thèse générale , agir énergiquement que trop faiblement. Lorsqu'une première cautérisation ne paraît pas avoir été complète, il faut la renouveler après quelques heures; si, au contraire, la maladie est bornée , on ne cautérise plus qu'au bout de vingt quatre heures pour entretenir une certaine intensité dans

l'inflammation substitutive jusqu'à ce que les pseudomembranes soient détachées et ne se reproduisent plus. L'acide hydrochlorique est un excellent caustique, il n'a que l'inconvénient de produire des vapeurs suffocantes ; mais cet inconvénients quelquefois ses avantages, c'est lorsqu'il amène des nausées et des vomissements qui favorisent l'expulsion des fausses membranes.

Le nitrate d'argent est aussi d'un emploi très-avantageux. L'usage du crayon offre quelques dangers , parce que la pierre peut se rompre ou se dégager du porte-crayon et tomber dans le pharynx. 11 faut préférer une solution trèsconcenlrée et même saturée de nitrate d'argent cristallisé. Il ne faut pas perdre son temps à employer une solution médiocrement active, à moins que la maladie ne paraisse très-bénigne.

Le gargarîsmes astringents, détersifs, désinfectants sont utiles chez les enfants assez âgés pour s'en servir, mais chez les plus jeunes on ne peut les employer. Chez les uns et les autres on leur substitue avantageusement des insufflations de calomel ou d'alun en poudre. Ces moyens peuvent sufiirc dans des cas peu graves et à marche lente , mais il ne faut pas trop compter sur eux et croire qu'ils puissent toujours remplacer les caustiques. M. Guersent, qui trouve à ces insufflations les inconvénients d'exciter la toux , de déterminer la sécheresse du gosier, et de ne pouvoir être facilement dirigées vers le lieu le plus malade, préfère chez les enfants employer ces poudres dans une confiture difficile à fondre, comme la gelée de pommes, la marmelade d'abricots ouïe miel, en leur recommandant de laisser fondre la confiture dans la bouche.

Les anliphlogisliques ne sont nécessaires et utiles que lorsque la diphthérite s'accompagne d'une inflammation locale assez vive ou d'une réaction fébrile évidente. Ces conditions sont toujours plus manifestes dans les variétés qu'on a appelées angine couenneuse commune et angine couenneusc scarlatineuse. Dans les cas de ce genre , comme la diphlhérite offre une marche moins serpigineusc et moins envahissante, l'usage immédiat des caustiques n'est

666 ANGINE oanghéneuse.

pas aussi urgent et peut être intempestif, si l'on ne commence par diminuer l'état inflammatoire. Nous avons vu la cautérisation, dans ces circonstances , modifier la nature de l'inflammation et détruire les pseudo-membranes, mais changer une angine médiocrement intense en une angine générale inflammatoire des plus violentes, suivie d'abcès au cou et qui contribua à amener la mort du sujet.

Les altérants, les évacuants, les vésicatoires peuvent rendre des services ; nous nous sommes longuement occupé de leur emploi en faisant l'histoire du croup.

Tout ce que nous avons dit de la prophylaxie de celte dernière maladie s'applique également à la dipht hérite bucco-pharyngienne.

ARTICLE III