CHAPITRE ni

D$s m4tro~himorrhagie$*

m2«He? d/si! 1 La surface interne de l'utérus devient le siège d'une SomLSuoi* d cfr eshalatiou sanguine dans deux circonstances normales qui métro - hémorrha. ^ ra pp 0r tent la première à la menstruation , et la seconde à l'accouchement. Ces hémorrhagies physiologiques se convertissent , dairç des cas déterminés f en des hémorrhagies morbides, dont nous allons traiter dans ce chapitre.

Ppiur les flux sanguins menstruels , l'état pathologique ajriye quand ils acquièrent une intensité ou une durée extraordinaires, ou quand ils se reproduisent à des époques insolites cjui ne permettent plus de les considérer comme liés aux actes qui s'accomplissent dans l'ovaire (1 ? iÇj. JPour l'hémprrhagie qui succède à la parturition , et qui est liée dans sou origine aux changements qui s'ppèreut dans l'utérus après l'accouchement , l'extravasaûojx sanguipe intra-utérine devient un état pathologique qjjaud elle acquiert uue intensité ou une durée insolites.

J>a définitipu des hémorrhagies morbides qui vont nous O.çcuper ne repose donc pas seulement sur le fait de l'exisjeççe de l'hémorrhagie intra-utérine •, mais elle comprend aussi la condition que cette hémorrhagie se montre avec immensité pu uue durée insolites ? ou à des éppques aux-

quelles l'utérus ne doit point verser de sang par sa surface interne. Toute hémorrhagie utérine qui parait avec ces conditions est un état pathologique que nous désignons sous le nom de mdtro^hémomhagiê K

1193, I/e*halatioo sanguine intra-utérine menstruelle W SS^S^ ou puerpérale, /comme tous les phénomènes physk>logi~ ^££2^ que?, Farie en intensité dans des limites écartées , non- u ^ or '^Vgiir seulement pour la perte de*ang,mais pour tous les phéno- n^J,^"" 116 * mènes qui existent avec elle (1099). Cette circonstance fait qu'il -est quelquefois impossible de poser les limites qui séparent l'état de santé , dans lequel tous les phénomènes s'accomplissent avec une grande activité , de l'état de maladie modéré; cela importe peu du reste au médecin , car 9 dans tous les cas, les phénomènes ne pouvant varier que /du plus au moins, leur nature est la même, quel qu£ soit leur degré d'intensité. Dès qu'il s'agit de recourir à des moyens thérapeutiques , soit pour réprimer l'état physiologique qui menace de dépasser ses limites habituelles, soit pour diminuer l'intensité des accidents « devenus alofs évidemment anomaux par la violence ou l'irrégularité de certains de leurs phénomènes, c'est toujours dans la nature même de l'état morbide et dans l'apprécia* tion des phénomènes qui s'y rattachent que se trouve la source des indications rationnelles.

1 194. Nous comprenons sous la dénomination de métro- -iîî^îSS^ hémorrhagie toutes les hémorrhagies par exhalation sanr k^"** guine intra-utérine qui surviennent d'une manière anomale, soit que les anomalies consistent dans Fintensité et la durée des phénomènes ordinaires des hémorrhagies intrautérines menstruelles ou puerpérales, soit qu'elles portent snr les époques de la manifestation de ces hémorrhagies relativement à l'âge et aux autres conditions physiologiques particulières A l'individu.

fl Métro-hémorrbaglt, metro»hœmorrkaaia, de M*f*) m^Lnçe^ *&f<9^ el oUftaft*yl* t ktoorrhagie.

88 MODIFICATIONS M8 HÉMORRHAGIES FONCTIONNELLES.

} f Ainsi, les métro-hémorrhagies, considérées comme maladies, comprennent :

î* Toutes les hémorrhagies menstruelles immodérées , ou trop prolongées, ou qui se reproduisent à des époques insolites : ce sont ces hémorrhagies que Ton a désignées plus spécialement sous le nom de ménorrhagie*;

2° Toutes les hémorrhagies utérines qui surviennent dans des conditions physiologiques qui excluent leur présence , telles sont les hémorrhagies utérines qui se manifestent avant la puberté, après l'âge critique, pendant la gestation et durant l'allaitement;

3° Les pertes de sang trop abondantes ou trop prolongées qui surviennent par l'utérus au moment de la parturition, ou pendant les couches. Est-il besoin d'avertir que nous ne comprenons point parmi ces dernières hémorrhagies utérines , celles qui arrivent au moment même de l'accouchement par suite de l'inertie de la matrice? ces métro-hémorrhagies, évidemment symptomatiqttes , sont secondaires à un état pathologique dont il sera question ailleurs. Les métro-hémorrhagies puerpérales qui doivent nous occuper sont celles qui résultent d'une altération de l'écoulement lochial devenu trop abondant ou se prolongeant au delà de sa durée normale.

Art. L Des symptômes des métro-hémorrhagies.

coHttance de* iiq5. Presque toutes les métro - hémorrhagies ont^

prodromes au A * "

débutdes métro- des symptômes précurseurs. Ces prodromes ne manquent

hémorrhagies* .

guère que pour les métro-hémorrhagies qui succèdent immédiatement à l'action inopinée de quelques causes violentes , et même , encore dans ces cas, l'invasion évidente de l'hémorrhagie utérine est-elle souvent séparée de l'effet immédiat de la cause par des accidents d'hyperaimie utérine plus ou moins intenses. Gela arrive aussi dans le plus grand nombre des cas où l'hémorrhagie intra-utérine, existant déjà sous la forme normale de menstrues

BBS lliTEO-HiMOE&HAGIBS; 89

011 de lochies , se convertit en un véritable état morbide.

1196. Les prodrômes des mélro-hémorrhagies sont le J^^l^ plus souvent semblables aux phénomènes qui précèdent

une abondante hémorrhagie menstruelle (1098)*, ils consistent principalement en une douleur gravative aux lombes etàl'hypogastre, se faisant sentir principalement pendant la station et lorsque la femme se livre è des mouvements étendus. À ces phénomènes, qui sont évidemment des symptômes directs d'hyperaimie utérine, se joignent ordinairement un état de malaise général, de la céphalalgie, des bouffées de chaleur , de l'agitation , et des coliques obtuses dans les flancs et vers l'ombilic, et quelquefois des selles diarrhéiques et des épreintes.

1197. Des épiphénomènes variables , et différents presque *p*ç h j£j£; chez chaque sujet par leur intensité et parleur forme, se ï«u©m««pro-

4 , drômes des mé-

manifestent le plus ordinairement avec ces symptômes pré- tro - hémorrk»curseuxs. Parmi ces épiphénomènes qui participent des *"** accidents de lTiystéralgie cataméniale (n5o), les principaux et les plus fréquents sont des vertiges, des lipothymies , des bouffées de chaleur générale et comme fébrile alternant avec des horripilations , des douleurs obtuses à l'épigastre, des douleurs tormineusessous-ombilicales, souvent des nausées, et même quelquefois des vomissements, des crampes dans les membres, de la courbature , des mouvements spasmodiques irréguliers survenant pour la moindre cause , dès palpitations, une irascibilité extrême , etc.

1 1 08. Les prodrômes des métro-hémorrhagies sont d'au- intenté ▼■-

* r " riable des pro-

tant moins prononcés crae la maladie se montre sous une drôme» des m<forme moins aiguë et avec une plus faible intensité. Dans g'«* les métro-hémorrhagies qui suivent une marche chronique (iaaS), ces symptômes précurseurs reviennent d'une manière intermittente, et précèdent ordinairement les recrudescences des accidents et la manifestation du retour de la maladie à l'état aigu , qui surviennent si sôuvent pendant le cours de la métro-hémorrhagie chronique (1209).

90 modificatiom MP ffjnommww MircTioirirELLBs*

mcddenu 10 ^ 1 ^^P^ 0168 pr&urseurs des métro-hémorrha*

rarseurt^de la gies diminuent rarement d'intensité par l'invasion décidée rhagie aux acci- de l'hémorrliagie utérine; ils persistent ordinairement penr

dents d'invasion . . * . ,

de cette maladie, dant les deg* ou trois premier^ jour* de sa durée , sans sa modifier ou an moins sans perdre beaucoup de leur intenr sité, jtussi constituent-il* les principaux symptôme* communs à toutes les métro-hémorrbagies.

d'inraîioî l dc n îî 120( >» La manifestation d'un fScoglement sanguin par la

B^éu-o - hémor- vulve constitue le premier symptôme d'invasion réelle de la métro-hémorrhagie f dans tous, )ns cas où cette maladie se manifeste hors fie» conditions physiologiques dans lesquelles une hémorrhagie normale intra-utérine peut survenir (i 194). Mais comme le pUjs souvent l'état pathologique ne {résulte que <fc te persistance et de l'intensif insolites d'une hémorrhagie utérine normale , l'écoulement du sang par Les organes génitaux peut n'être que l'effet d'une pondition physiologique 9 011 constituer seulement le prodrome de l'état par thoiogique. Cette circonstance /exige que nous considérions ici, soit comme phénomènes précurseurs de la métro-hémorrhagie, soit comme indiquant son invasion , les symptômes des hémorrfragies régulières qui peuvent se convertir en métro-hejnorrhagies morbides.

Rapporta de vin- v x2oj. La métro-hémor rfcagie qui survient pendant le

vasion de la mé- . ,. . . " , a 1

tro - hémorrha- cours de 1 hémorrhagie menstruelle a pôur prodrôme iea

gieavec la nia- h . ,

nifestation det menstrues elles-mêmes , qui s annoncent dans ces cas par regiea. leurs phénomènes habituels, devenus seulement d'une intensité insolite. Son invasion pomme état morbide se montre quand la quantité de sang qui s'écoule devient rar pidement plus considérable que dans l'état ordinaire, ou encore lorsqu'à la péripde à laquelle l'hémorrhagie maastruelle doit diminuer , l'écoulement du sang persiste en quantité insolite , ou enfin lorsqu'il se prolonge après le temps ordinaire de la durée des règles» On co&çoîtjpe dana ces cas il n'y a guère de mesure générale à établir pour cea diverses cpnditipnsj elles VQfifpX m¥W4 les mjflU» e*

bis irtvfto»miitoftRHA<3m. 91

même pour chaque sujet, selon les circonstances dans lesquelles il a été placé. Le Que menstruel plus abondant qu'à l'ordinaire, ou prolongé pendant quelques jours de plus , ne constitue pas réellement encore un état morbide, lorsqu'il ne s'y joint pas des épipbénomènes graves (1099)*

Ce qui ajoute encore à la nécessité de tenir compte de ces circonstances , c'est que l'invasion de la métro-hémorrhagie se fait le plus souvent à l'époque régulière des menstrues, à moins qu'elle ne soit déterminée par une cause occasionnelle d'une grande activité. Le plus ordinairement même dans ce dernier cas l'action de la cause n'est immédiatement suivie qtie de la manifestation des prodrô* mes delafiétro-bémorrbagie qui persistent jusqu'à l'époque menstruelle suivante (1 196) , *i l'hémorrhagie utérine survient tout d'un coup avec une intensité qui ne permet plus d'y reconnaître l'invasion ordinairement progressive du simple flux menstruel. La durée des prodromes de la métro-hémorrhagie est alors mesurée par tout l'intervalle qui reste encore à parcourir jusqu'à l'époque de la prochaine apparition normale des régies. Il est néanmoins assez fréquent que cette époque soit alors avancée de plusieurs jours, et que quelquefois aussi une légère hémarrhagie utérine se déclare en même temps que les prodromes, et persiste en restant très modérée jusqu'au moment de l'époque menstruelle ou elk prend tout d'un coup une intensité insolite.

1 202. Pour bien apprécier la nature et l'intensité des phé* «yJ^SSSÏÎ^ï* nomènes précurseurs et des symptômes des métro^-hémor- ÏJjj£ ; v £cTe°ox rhagies des femmes en couche , il faut prendre pour point f^Swî. orrha8i * de départ la manière dont ae comporte dans l'étqt normal rhémorrhagie qui succède à l'accouchement.

1303. LTiémorrhagie utérine lochiale commence dès la nc ^ p {£rio*o g t fin du travail de la parturition; elle n'est pas seulement ^^JfiX 16 " fournie par les vaisseaux utérins dégagés des adhérences placentaires, et revenant sur eux-mepoes à mesure que la

rétraction utérine s'accomplit , elle provient aussi à un certain degré des déchirures que le col de l'utérus subit au moment de l'accouchement; sous ce dernier rapport, c'est une hémorrhagie en partie traUmatique. Quelques heures après l'accouchement, lTiémorrhagie lochiale n'est plus qu'un écoulement sanguin peu considérable qui diminue d'instant en instant, non pas d'une manière régulière, mais avec des exacerbations qui coïncident ordinairement avec l'expulsion des caillots qui se sont formés dans l'utérus et le vagin immédiatement après l'accouchement. Ces exacerbations hémorrhagiques et l'expulsion de ces caillots arrivent ordinairement avec des symptômes d'autant pHis prononcés que les femmes ont accouché un plus grand nombre de fois. Ces symptômes consistent' dans des douleurs tormineuses lombo-hypogastriques qui constituent de vraies coliques utérines. Le deuxième jour, ou au plus tard le troisième, lTiémorrhagie utérine ne donne issue qu'à du sang séreux, mêlé de mucosités qui deviennent de plus en plus abondantes, et prennent de pluséh plus le caractère de matières comme sanieuses^fôurnies par le travail inflammatoire qui survient toujours à un certain degré dans la cavité utérine après ^Accouchement. A l'invasion de la fièvre de lait, il ne ^écoule plus de sang de la cavité utérine ; tout au plus lgematière sanieuse est-elle colorée par une petite quantité de cruor. La fièvre de lait établie , cette dernière trace de l'hémorrhagie disparait, et il ne s'écoule plus de sang de l'utérus jusqu'à l'époque du rétablissement des règles (1107).

Dans l'état physiologique , la quantité de sang que les femmes perdent après l'accouchement et les symptômes qui accompagnent cette hémorrhagie varient dans des limites assez écartées, différentes suivant les individus. Il y a ordinairement à cet égard un rapport assez exact entre les phénomènes de cette hémorrhagie et ceux de l'hémorrhagie menstruelle de chaque femme. Mais, quelles que soient ces

DES MÉTRO-HÉMORRHAGIES. §3

variations, elles ne sont jamais portées à ce degré de faire persister l'hémorrhagie après la fièvre de lait; tout au plus chez quelques femmes dont l'hémorrhagie normale consécutive à l'accouchement est fort abondante , la fièvre de lait est-elle retardée de vingt-quatre heures-, lors donc que l'hémorrhagie se montre avec des symptômes qui dépassent cette mesure, il y a réellement métro-hémorrhagie, et l'invasion d'un état morbide est incontestable.

1204. L'invasion delà métro-hémorrhagie, chez les tio ^ d iYbéwI femmes en couches , s'annonce par une intensité plus pror Pha * i *

7 * * * en raétro-bemor-

noncée des coliques utérines que dans l'état ordinaire , et rna 8 ie par la sortie d'une quantité considérable de sang arrivant d'une manière continue , et augmentant à chaque expulsion de caillots qui se renouvellent plus souvent , et pendant un temps plus long que dans l'état normal. Le plus ordinairement cette invasion d'accidents n'arrive pas immédiatement après l'accouchement*, elle ne se manifeste dans la plupart des cas que le deuxième et même le troisième jour après que le décroissement de l'hémorrhagie immédiatement consécutive à l'accouchement s'est accompli. La métro-hémorrhagie s'établit le plus souvent d'une manière progressive par l'écoulement d'une quantité d'abord très faible de sang qui devient ensuite de plus en plus abondante. Elle se manifeste alors par l'invasion de douleurs lombaires et hypogastriques, s'aggravant d'instant en instant par des coliques utérines. Le sang continue i couler par le vagin; la fièvre de lait ne se manifeste pas, ou si elle arrive, elle est très faible et n'interrompt pas l'hémorrhagie, ou au moins ne fait que la diminuer pendant quelques heures, un jour au plus. L'hémorrhagie persiste ensuite avec plus ou moins d'abondance.

iao5. Quand l'hémorrhagie utérine survient après la Deiphénomè-

. * net initiaux de

nevre de lait, elle est toujours un état morbide ; elle s an- ïamétro-bémor-

. . rhagie de* nour-

nonce constamment par les prodromes que nous avons m- rk"> diqués (x 196) , et la manifestation de l'issue du sang par le

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vagin indique toujours alors l'invasion d'une liiétro-hémorrhagie.

i 206. Chex les femmes efui sont bourrkes les règles peu* vent se montrer sdne cfu'il y ak léelkntent état morbide (1106)) mais si l'écoulement de sang devient très abondant ôu persiste pendant tin temps plus long que la diirée ordinàire dèà réglés 4 il y a état de mdladie. La métro-hémorrbagie s'accompagne presque toujours alors, dès son invasion , d'une diminution considérable de la quantité du lait, et de la conversion du produit de la sécrétion mammaire en un liquide séreux* qui exerce souvent, comme le eolostrum , une action prtrgâtive sur le nourrisson. d'mvfSoî 10 d*î I *°7« I*e retou* des règles après l'accouchement, chea métro - hémor- j e $ femmes qui n'allaitent pas, subit des variations assez

rbagiet après * *

ih"iïe8 C femme« ^ ten dues P***** l'époque à laquelle il revient, et quant au* qui n'allaitent gym|> tomes utérins dont il s'accompagne (1107)5 on ne peut donc pas considérer encore d'une manière absolue la métro - héraerrbâgie et sfes ptfodrômes dans ces circonstances comme étaht dans tous les eas un état morbide , qijand ils surviennent i une époque plus rapprochée de l'accouchement que celle que iious avoto indiquée^ Toutefois, on ne connaît pas d'observation incontestable y ou au moins n'en trouve-t*on aucune dans , les auteurs , suif le retour des règles survenant eù la forme ordinaire, avant trois à quatre semaines après l'accouchement. Si donc une hémorrbagie utérine arrive dans cet intervalfc , il faut la considérer comme un état morbide , et même encore après cette époque faut-il se tenir en. garde contre l'invasion de semblables accidents, quand des prodromes pf énoncés de métro-^hémorrhagie , et l'éeouleinent de sang provenant de l'utérus , se montrent ; car fréquemment le retour même des règles arrive alors avec une intensité insolite qui constitue une véritable maladie hémorrhagique. De la mé- 1208. Lesjeunesfillesimpubères sont quelquefois, quoichn £ 01 Vpu- que rarement , affectées de métro-hémorrhagie. Lamotte a

rapporté un exemple de cette maladie , obsèrté chtt tinè wret et à ri g « fille de sept ans, par suite d'un état de pléthore assez prononcé pour qu'il ait fallu recourir à la saignée 1 . Cette maladie est plus fréquente chez les femmes qui ont passé l'âge eritique que chez les jeunes filles $ on en cite des exemples chez des femmes d'un Age très avancé; toutefois il faut n'accueillir qu'avec réserve les faits de cette espèce, car souvent ces métro-hémorrbagies sont des symptômes dliétérosareoses utérines, dont il est permis de penser , d après même la lecture des observations, que la présence a été méconnue*

A s'en tenir aux conséquence* générales des faits, la métro-hémorrhàgie est une maladie des femmes pubères ; les femmes y sont le plus exposées vers 1er milieu de l'intervalle de la puberté à l'âge critique; toutefois elle survient aussi aux approches de cet âge , et sa manifestation indique assez souvent l'imminence de la cessation définitive de la menstruation (1 104).

1 200» L'invasion de la métro-hémorrhàgie une fois éta- afardwd«M. blie, les accidents varient dans leur intensité et leur suc-" tro-hémorrhagie cession. Tantôt ils suivent une marche aiguë, augmentant ou au moins persistant aveo intensité * jusqu'à leur terminaison; tantôt ils ne conservent leur intensité et leut marche rapide que pendant quelques jours , et quelquefois même seulement durant quelques heures , pour persister ensuite d'une manière chronique avec une intensité modérée pendant un temps plus ou moins long) tantôt i'hémor^ rhagie utérine se montre dès son début avec peu d'abondance , et ne déterminant que des symptômes très peu prononcés. Enfin , il n'est pas rare que la métro-hémorrhagie participe à la fois et pendant toute sa durée de la forme aiguë et de la forme chronique , en passant par intervalles de l'une à l'autre. Ces différentes modifications , dans les ph&-

1 Traité êompUt dcê aêcouch, ; nout, Mit, Pari», i765, U u< p. 1558,

jOOQk

q6 modifications des hémorrhàgibs fonctionnelles.

nomène8 morbides , sont presque toujours assez facilement expliquées par les diverses causes qui agissent sur les malades à l'origine et durant le cours de la métro-hémorrhagie. Marche des ac 1210. Si l'hémorrhagie utérine survient ayec abondance,

cidenttdelamé- . . 9

tro-hémorrhagie elle détermine immédiatement 1 issue dune assez grande

qui se manifeste . , . . A

avec intensité ouantitede saag, et continue ensuite tantôt sans interruption

dès son début. A r

' et tantôt en se suspendant et sereproduisant par intervalles rapprochés , et qui se renouvellent plusieurs fois par jour. Le sang provenant de l'utérus s'accumule dans le vagin quand la femme est couchée , et s'y coagule en caillots qui sortent à chaque exacerbation de la perte de sang , ou lorsque la femme se livre à des mouvements dans son lit , ou lorsqu'elle satisfait au besoin des excrétions urinaires et stercorales. Pendant que la perte de sang s'accomplit, les douleurs lombaires et hypogastriques qui l'ont précédée (1196) ou qui ont débuté en même temps qu'elle (1199) persistent et subissent aussi des exacerbations , comme l'abondance de la déperdition sanguine elle-même. Marche des ac- tau. Quand la métro-hémorrhagie survient d'une ma* t^Steôtrtt^ nière progressive , l'apparition par la vulve d'une petite gr^wémwt.™" quantité de sang se joint aux douleurs lombaires et hypogastriques qui sont toujours plus prononcées que dans les cas où la perte de sang est immédiatement très abondante. L'écoulement de sang augmente ensuite rapidement, soit sans interruption , soit par exacerbations de plus en plus rapprochées ; il arrive ainsi en quelques heures ou au plus en un jour ou deux à dépasser l'abondance qu'il acquiert habituellement au plus haut degré de l'hémorrhagie menstruelle. Marche dé- i a i a. De quelque manière qu'elle ait signalé son invasion, métro^hémoî! la métro-hémorrhagie persiste rarement avec abondance i hagie. pendant un temps très long $ elle commence ordinairement à diminuer au bout d'un jour ou deux pour continuer ensuite en quantité moins considérable durant quatre à cinq jours, après lesquels la quantité de sang perdue est très peu considérable. Dans les cas peu graves , la diminution

m% MÉTHO-HÉMOREHAGIES.

de la perte de sang arrive plus rapidement; le plus souvent, cependant, la moindre intensité de là maladie se montre plutôt par la moindre quantité de sang perdue que par une plus courte durée des accidents. Les métro-hémorrhagies qui ne produisent qu'une faible perte de sang ont même ordinairement une plus longue durée que celles qui déterminent un écoulement sanguin considérable.

1 2 1 5 . 1/hémorrhagie utérine arrivée à sa période décroissante ne diminue pas d'une manière continue. Son affaiblissement se manifeste par des intermissions de l'écoulement sanguin de plus en plus longues et de plus en plus complètes. Le décroissement de la maladie est fréquemment interrompu par de subites recrudescences dans lesquelles la perte de sang reprend quelquefois l'intensité qu'elle avait à l'invasion , tant en elle-même que par les symptômes auxquels elle est liée. La durée la plus ordinaire de ces métro - hémorrhagies n'est souvent que de six à huit jours , il n'est cependant pas très rare de la voir se prolonger pendant plusieurs semaines.

i2i4» Pendant que la métro-hémorrhagie s'accomplit, générïïTdîu les femmes conservent dans le bassin, aux aines et aux lombes, une douleur gravative obtuse qui se prolonge dan* les cuisses, et augmente par la marche ou dans la station, avec un sentiment de courbature générale et de malaise. Dana le plus grand nombre des cas , elles se plaignent en même temps de céphalalgie, de pesanteur de tête, de bouffées de chaleur, de vertiges; elles ont de la soif, une lenteur extrême des digestions, de l'anorexie, etc. Beaucoup de ces malades ont des mouvements fébriles commeerratiques, pendant lesquels les pommettes s'injectent; une agitation extrême, avec une telle irritabilité de tout le système nerveux, que toutes les sensations sont exagérées et tous les mouvements brusques et comme convulsifs. Tous ces symptômes persistent souvent, nonobstant la diminution de la perte de sang.

98 MODIFICATIONS DBS HéUGEftflLàftlSS f 0*CTIONKELLÊ3*

Si la £erte de sang est abondante, les forces se dépriment, les téguments de la face ét des lèvres se décolorent et deviennent d'une pâleur de cire qui ne tarde pas à s'é* tendre de la face à toutes les parties du corps. Si l'hémorrbagie devient excessive , les extrémités se refroidissent, je pouls devient mou et creux; il survient des lipothymies, des palpitations, et la respiration est anxieuse et accélérée $ enfin; des vertiges et même des syncopes se manifestent pour la moindre cause. La malade tombe ainsi dans tous les accidents de l'oligaimie (53).

De utuspen- iai5* Dans le plus grand nombre des cas, la métrode sang parTu- hémorjrbagîe s'arrête avant que l'oligaimie se sôit prononcée symptômes qui & un certain degré; mais souvent aussi elle se reproduit dès geriutent wrèê f orce8 commencent à se rétablir. Les malades con-

servent ordinairement alors dans les intervalles de la perte de sang des symptômes de congestion utérine avec les mêmes phénomènes qui se montrent comme précurseurs ta début de la maladie (1196). C'est alors L'époque menstruelle suivante qui marque le retour de la perte* • ,fT Ces récidives réitérées d'hémorrliagies utérines peu

abondantes finissent par jeter les malades dans un épuisement plus grand et pltis long a réparer que celui qui serait résulté d'une série hémorrbagie utérine qui aurait entraîné la perte d'ufce quantité de sang considérable; Des drcon. 19 1 6. L'invasion de la métto-hémorrhacne survient sou-

stances de la mé- , , *

tro-hémorrbagie vent avete la matnfestqtion de syrnptomes hystéralftiques

qui se lient à la , r » . . , , .

piésence des (n jo) qui alternant fréquemment aùssi avec la suspension d»bysteïaj^r et le retour de Fécoùlement du sang par là tnlve. Ces douleurs bystéralgiques augmentent à mesure que l'instant du retour de la métro-hémorrhagie approche. A en juger par l'expulsion subite de oaiUots plus du moins volumineux, quelquefois solides et comme stratifiés, arrivant alors avec le retour de ^écoulement du sang, par la diminution du volume insolite de l'utérus et par la cessation des douleurs hystéralgiques qui en sont le résultât

immédiat 9 il pavait très probable que pendant finterraptkm de l'hémorrhagie le sang s'est accumulé dans l'utérus , et que sa présence y a occasionné les dotdeurs hystéralgiques. Le plus ordinairement la suspension deFhémorrhagie n'est pas alors complète ; la femme continue à perdre d'une manière comme chsfonh^ue une petite quantité de sang , ou au moins de sérosité sanguinolente , jusqu'à ce que l'expulsion des caillots stratifiés , qui arrive avec des douleurs utérines comme expulsives , marque la recrudescence cm plutôt k retour de l'hémorrhagie aiguë. Nous avons vu des médecins peu attentifs prendre ces caillots stratifiés , expulsés dans ces cas , pour des polypes utérins q«i se aéraient spontanément détachés , ou auraient été détachés par l'action contractile de la matrice. Cèst évidemment à faecumulrôoft et à la rétention du sang coagulé dans l'utérus et ensuite à son expulsion que se rapportent la suspension et lé retour de ces métro^hémotrhagies , ainsi accompagnées de symptômes bystéralgïques.

L'intensité de ces symptômes qui ée pi-ésentent si fré^ queJnment eoaontèépipfcénomènes' deà tttëtrtf-hémomiagiea algues, n'est pas proportionnée & ràbondtffccè dé la perte de sang* La condition morbide dans laquelle ils* sè montrent le plus fréquemment , et avec le plus <f intensité , est celle des métro^hémorrbagies dans lesquelles là perte vient coomae par accès très courts qui se renouvellent plusieurs fois dans xm jottr (îarlo).

12117. On voit souvènt persîfte* après îa m&rb-hétaor-*' àt aûmuv^ rhagie les symptèntes utérins qui s'ofc&tvënt comme ses ^îèî^ÏT fj*odrôme*(* 196)^ surtout quand ils ont continué, et à plus î^îJ^r 1 * forte raison eweore quand ife ont augmenté pendant sa ^ d £j* rt * lt darée. Les symptômes ifctériite acquièrent quélquefoîs dans ces cas, pvfeef paiement qoafttrta cessation de la perte dé sang a étë subite ^ quelle ait été spontanée ou provoquée par Uinftuenee d'une cause extérieure, une intensité qui le*eoav#rtit en oetoif une véritable métrite. La suspension

100 MODIFICATIONS DIS HÉMO&B.HAQIXS PONCTION NBLLES.

de la perte de sang n'indique pas réellement alors la ter-* minaison des accidents: l'hyperaimie utérine continue la . maladie , qui n'a que changé de forme . C'est ainsi qu'il n'est pas très rare de voir des métro-hémorrhagies durer pendant un temps assez long avec des alternatives d'extravasation sanguine et de congestion utérine simple ou même inflammatoire.

caractères de 12 18. La métro- hémorrhagie des filles impubères est rbagie des filles toujours peu abondante : le plus souvent elle produit plutôt impubères. ^ écoulement séro-sanguinolent qu'un écoulement de sang pur. Cette hémorrhagie dure rarement plus de deux ou trois jours ; dans la plupart des cas elle est même moins prolongée. Elle survient ordinairement sans douleur utériûe, mais elle s'accompagne souvent d'un sentiment de chaleur, de tuméfaction et d'ardeur dans le vagin etàla vulve (ia3:>); elle entraîne toujours une débilitation immédiate très marquée : la jeune malade devient pâle, avec les yeux excavés et cernés, les chairs s'amollissent; elle se plaint de lassitude dans les membres.

Ces métro-hémorrhagies des jeunes filles se renouvellent souvent par intervalles irréguliers sans suivre la marche à périodes fixes de la menstruation. On le reconnaît quand on vérifie les assertions ordinairement contraires des mères de ces enfants, qui ne manquent jamais de présenter ces hémorrhagies morbides comme les symptômes d'une menstruation anticipée. Ces jeunes filles finissent néanmoins presque toujours par être réglées d'une manière précoce. Phénomènes 1219. La métro hémorrhagie chez les femmes adultes,

qui résultent, ~ „ ' . °* „ ^ 7

cnnies femmes surtout chez celles qui ont eu des enfants et plutôt encore

adultes» des rap- J .

ports ,de ia mé- des avortements réitérés , est très fréquemment liée dans sa et de la mens- manifestation et ses récidives aux retoursréguliers des mens-

trnation. " .

trues , en sorte que chez ces jf \ mmes les règles sont converties tous les mois , pendant des années , en une. véritable métrohémorrhagie avec ses prodromes, ses symptômes immédiats, et même ses épiphénomènes hystéralgiques (mi6)j

DES MiT AO-tt&MOftftHAGIKS 101

U20. Lamëtro-hémorrbagie des femmes à l'âge critique Caractiret dt» se manifeste d'abord le plus souvent à l'époque normale des rhagiea qui surrègles : aussi ne constitue-t-elle réellement encore qu'une lîîSqîîî à Us * hémorrhagie menstruelle qui survient avec une abondance insolite , et qui s'accompagne de tous les symptômes d'une forte congestion utérine (1196). Après que ces métro-hémorrhagies se sont renouvelées pendant un certain temps à toutes les époques menstruelles , ou seulement irrégulièrement à plusieurs époques, elles finissent par alterner avec des suspensions plus ou moins longues de l'apparition régulière des menstrues. C'est dans ces circonstances que des femmes dont lés règles ont cessé de paraître depuis un certain temps se croient grosses , et attribuent l'hémorrhagie utérine qui se manifeste ensuite à un avortement; elles se le persuadent d'autant plus volontiers qu'elles éprouvent souvent aux époques des règles quelques symptômes hystéralgiques. qu'elles attribuent à l'influence de la gestation.

Les métro-hémorrhagies de l'âge critique sont le plus ordinairement peu abondantes, disposées à passer à l'état chronique, et presque toujours accompagnées de symptômes d'hystéralgie cataméniale très prononcés.

Les intervalles des attaques de métro-bémorrhagie deviennent d'autant plus longs, et les hémorrhagies sont elles-mêmes d'autant moins abondantes que la femme avance davantage en âge. Dans beaucoup de cas, l'âge critique s'achève par une bémorrbagie utérine intense; très souvent un flux ou des tumeurs hémorrboïdales, ou des sueurs abondantes se joignent à ces métro-hémorrhagies et alternent avec elles.

i23i. Nous ne connaissons pas d'exemple de métro-hé- Ttminaiwu morrbagie îdiopathique qui se soit terminée par la mort ; morrhagic mais il n'est pas très rare de voir des femmes jetées par cette maladie dans un état de débilité oligaimique excessif qui dure des années. Cest surtout après les métro-hémorrhagies des femmes adultes, et principalement après celles

IQ? MODIFICATIONS *99 tfcUNWUCtllS IflaCTIOKHELLBS:

qui subviennent à l'âge critique, que Ton observe cette suite fâcheuse de la perte de sang. Ces femmes ont la peau d'un blanc terne \ elle* ont le* extrémités oedématiées $ elles $e peuvent marcher sans éprouver bientôt de la lassitude et sans être prises de palpitations. Les moindres ébranlements moraux occasionnent chez dites des accidents nerveux, suitetdetm*. 1222. Les métro-hémorrhagies répétées, même loratoo - hémorrha- Mt 4^ p W ^es au point d'occasionner l'oligaîraie ,

laissent toujours une très grande disposition aux récidives, (jette disposition parait surtout a chaque retour des règles qui restent pendant long-temps abondantes, même lorsqu'elles se reproduisent après avoir été supprimées pendant plusieurs mois, comme cela arrive quelquefois, à cawe de l'état d'oligainûe excessive*

La facilité que conserve pendant long-temps l'utérus à devenir le siège de Yb yyeraimie , et à laisser écouler le sang sur sa surface interne , ne lui permet que difficilement de conserver le produit de la conception; aussi les femme* qui 9e trouvent dans ces conditions ne peuventelles que rarement conduire une groeqesse à terme. L'hémorrhagie utéro-placentaire vient interrompre la gestation au deuxième ou au troisième mois, symptômes et * 3 2$. Les métro - hémorrhagtes chroniques, qu'eUesr ^hémoriha^ soient la suite de l'état aigu ou qu'elles aient été chroniques «hromque. ^ début, 8e manifestent par l'écoulement, soit continu,, soit renouvelé à courts intervalles, <¥une petite quantité d$ sajag liquide par k vagi»; le caractère chronique de 1& maladie ae trouve dansJe peu d'abondance de l'hémorrhagie , dans sa persistance, soit avec eontmfcité, soît par attaqu e*tater approchées , pendant des> mois et même de» années,, et enfin dans l'absence , à soç début ou aux retours de ses paroxysme^ d© presque tous les symptômes aigus qui sftçattacbent à «n molitaen hémorrhagîque actif ou à une congestion, utérine d'une certaine intensité.

912194* L)t métro-hépioixbtagie chronique ne détermine

*i* Mino-siBomauGm.

qu'une perte de sang peu considérable , tant que les femmes restent enrepos et surtout dans la position horizontale ; mais la perte de sang augmente par les moindres causes excitantes , et surtout par l'influence de la station, de la mar- , che et de tous les efforts musculaires. De semblables exacerbations surviennent habituellement aussi aux époques des règles i cependant quand la maladie dure depuis longtemps, les périodes menstruelles cessent d'être marquées; l'hémorrhagie est continue et augmente de temps en temps à des époques tout i fait irrégulières.

i aa5. La maladie chronique qui nous occupe estfime des plus rebelles et des plus longues qui puissent se présenter à l'observation clinique ; elle dure souvent plusieurs années; si quelquefois elle se suspend, c'est presque toujours pour se renouveler au bout de quelques jours ou de quelques semaines par la plus légère cause. La suspension de la maladie n'est même quelquefois qu'apparente , car l'issue du sang rouge est remplacée par un écoulement séreux qui indique toujours la continuité d'une exhalation morbide utérine dans laquelle la seule sérosité du sang franchit les bouches exhalantes (i a5 1).

iaa6. L'hémorrhagie utérine chronique exerce une zfieu imm*grande influence sur l'organisme; elle entraîne rapidement ^bémorrhagiet la débilité extrême , l'amaigrissement et l'oligaimie avec tous chroniqa6, • les accidents qui s'y rattachent (55). On remarque toujours que l'hémorrhagie utérine devient plus abondante ft mesure que l'oligaimie et la débilité augmentent , mais le sang qui s'écoule devient plus séreux et moins coagulable.

1^27. Les femmes les plus sujettes aux métro-hémorrha- «apporte des gies chroniques sont celles qui ont été atteintes plusieurs fois Stries" ch™ïï* de cette maladie à l'état aigu, et surtout celles qui ont éprouvé plusieurs avortements. De toutes les métro-hé- Ûom ùtéri°e"?" morrhagies , celles qui prennent le plus souvent le caractère chronique sont les métro-hémorrhagies qui se manifestent après l'accouchement par la perturbation et ^exagération

lOk MODIFICATIONS DIS HÉMOMHAGIBS F0KCTI0H1CELL1IY

du flux lochial. La métro-hémorrhagie chronique qui a commencé après l'accouchement est assez souvent interrompue par le retour normal des règles qui vient exaspérer les accidents hémorrhagiques en leur imprimant souvent une forme aiguë, qui n'est dans beaucoup de cas que temporaire , et semble terminer par une sorte de crise l'état métro-hémorrhagique devenu habituel et continu depuis l'accouchement,

1 228. La métro-hémorrhagie chronique des femmes qui approchent de l'âge critique cesse souvent à cette époque , même après une très longue durée *, si elle ne disparait pas , elle décroît au moins beaucoup quand cet âge est accompli; quand elle ne subit pas alors ces changements, elle est probablement entretenue par un autre état morbide dont elle n'est que le symptôme (1269).

influence de la 1 2 29 # Les fonctions de la génération sont le plus souvent

métro - hémor- . , . r .

riiagie ebroni- interrompues ch^z les femmes affectées d hémorrhagies 2ioMdeUgfoé\utérine8 chroniques. Plus la forme chronique est pronon- « on. ^ ^ l'écoulement habituel se rapproche de la perte séreuse , plus cette suspension de l'aptitude à concevoir peut être considérée comme existante. Si la conception arrive , la gestation ne se continue pas ordinairement jusqu'à son terme (1222); une hémorrhagie uléro-placentaire vient l'interrompre. Ce n'est que dans quelques cas rares qu'on parvient à force de précautions à prévenir l'avortement. L'hémorrhagie utérine est alors suspendue pendant la grossesse, mais elle se reproduit souvent après l'accouchement. Si l'on est assez heureux pour l'éviter, la santé de la femme se consolide, et la prédisposition aux hémorrhagies utérines s'éteint; c'est de cette manière que la grossesse met un terme aux métro-hémorrhagies chroniques, et répare la santé délabrée par cette maladie.

•n?£rdu*d>M 12 ^o. ^ e 8an S expulsé par les organes génitaux, dans la 1 U£^ ro " hémor " métro-hémorrhftgie , varie par les proportions de sérosité, de crupr et de fibrine qu'il contient. Quand la maladie est

DES irtlRO-HÉllOBRHAGn»; lûS

aiguë et récente , le sang est riche en fibrine et se coagule en caillots ; si la maladie continue , il ne revêt ce caractère que temporairement', et à l'occasion d'exacerbations toujours peu prolongées de fhémorrhagie. A mesure que la perte se prolonge , le sang perd ses propriétés coagulables : ce n'est bientôt plus que de la sérosité à peine colorée, ou c'est un sang liquide noirâtre qui ne se coagule presque jamais, même par son repos dans le vagin, quand les femmes gardent la position horizontale.

is5i. On observe quelquefois des métro-hémorrhagies aiguës dans lesquelles les femmes perdent alternativement une assez grande quantité de sérosité plus ou moins incolore et du sang avec toutes ses parties constituantes. Albrecht a signalé cette forme de métro-hémorrhagie que quelques médecins considèrent à tort comme une complication de laleucorrhée et de l'hémorrhagie utérine 4 . L'écoulement métro-hémorrhagique chronique a plus souvent ce caractère que celui qui se rapporte à la métro-hémorrhagie aiguë; il arrive même que le sang qui provient de l'utérus ne consiste pendant des semaines et même des mois que dans un liquide séreux (i225). L'épuisement et l'oligaimie qui sont l'effet des premières pertes de sang abondantes paraissent être souvent la cause de cette modification de la perte utérine il arrive cependant aussi que la métro-hémorrhagie prenne dès son début cette forme de phlegmorrhagie. Elle n'en détermine pas moins, mais cependant avec moins de rapidité que la perte de sang complète , l'épuisement et l'oligaimie de la femme.

Ces pertes séreuses sont, dans quelques cas, des intervalles de diminution, ou même de suspension , de retour ou de recrudescence. Elles s'accompagnent des mêmes symptômes de congestion utérine que les autres pertes $ quelquefois même ces symptômes sont plus intenses que ceux qui surviennent dans des bémorrhagies utérines franches et aiguës.

1 Eph, naU eur t% ami, r-ti ; déc ni, ob% 21.

jq6 modification m ni*e*%wkMm imctiobnilles.

fbnraiî^r?tat 1 k'eaptoration * ea organes génitaux pendait la nrçéde Putéro. j ans tro*-biMerrbagïe fait reconnaître qu'ils sont dans le même

la metro-hémor- "

rhagie. état que pendant 1 écoulement normal des réglée (1098) , seulement les modifications qu'ils ont subies sont pïuq prononcée*, La muqueuse vaginale, et les petites et les grandes lèvrcé sont injectées, tuméfiée», chaudes an toucher. L'utérus a un volume pins considérable que dans l'état sain; on peut souvent, en palpant l'abdomen, sentir son fond jusqu'à deux ou trois pouces au-dessus de l'arcade des pubis. Cette augmentation de volume de l'utérus est toujours plus prononcée dans la métro-héaoorrhagte chrpnique que dans la métro - hétnorrhagie aiguë, excepté pourtant celle qui survient après l'accouchement , dans laquelle l'utérus conserve un volume toujours plus considérable à cause de l'accouchement qui a précédé.

isSS. L'examen direct du museau de tancke pendant far métro-bémorrhagie fait reconnaître qu'il est le siège d'un certain degré de tuméfaction et d'injection vasculaire. Cette partie de l'utérus est comme ramollie et légèrement boursouflée* cependant le toucher n'y provoque aucune douleur et n'y démontre pas l'existence d'une tuméfaction rénitente, comme celle qui s'y trouve quand elle est le siège de l'inflammation, L'orifieç du museau de tanche est presque toujours légèrement en&'ouvert et donne issue eu sang que perd la malade»

Déviation, 1*54. L'utérus, ainsi tuméfié et i ?Àat de congestion

utérines , suites , . , - . t

des métro - hé. sanguine* subit sourent un certain degré de déviation dans morrhagies. ^ direction de son axe. Le fond de la matrice est ordin&irfcr ment ind&é an avant j dans quelques cas > cette inclinaison est portée si loin que le museau de tanche repose sur la paroi postérieure du vagin, au point qu'on ne peut arriver par l'exploration que sur sa lèvre antérieure. Cette circonstance est toujours accompagnée de douleurs graratûves profondes, de besoins fréquents de rendre les urines, et quelquefois de douleurs utérines vives dan$ Fj^cj^oq 4$§ $Pf*«

*B0 M*THO«-h£mOEEHàGIES; IO7

Qu trouve le motif de eette déviation de Taxe de l'utérus dans l'augmentation de pesanteur qu'il éprouve nécessairement en se tuméfiant par hyperaimie , augmentation qui se répartit inégalement dans ses parois. L'action mécanique des plans Incliné* sur la. matfice et eell* des muscles abdominaux deviennent nécessairement aw&*i plus puissantes par suite de l'augmentation de volume de cet organe, et contribuent à déterminer son, obliquité, Après VoWiquité utérine antérieure , la déviation le plus ordinairement observée e$t la déviation latérale droite.

ia35. La tuméfaction et la Aviation utérines, et la tur- u ££$£û<m*Zt gescence fnrçç injection^ chaleur et quelquefois même £ JjJJgJJf^ douleur dp vagin et de la vulve, qui accompagnent les mé- $ rU J^£f££ tro-hémjDrrhagies, précèdent souvent de quelques jours j^- wmorrhal'invasion de la perte de sang ; elles ne disparaissent pas toujours avec elle, on les voit même persister après l'hémorrhagie arrêtée, c'est ainsi qu'elles sont quelquefois le seul état morbide qui reste dans les intervalles des attaques de cette maladie, dont sa persistance présage toujours le retour*

ia56. La métro-hémorrbagie est souvent une maladie sympt6m« «t symptomatique de lésions utérines. Dans ces cas , aux symp- tro - hémorrha tomes de l'hémorrhagie utérine idiopathique se joignent ?iq£e?£ p £3iceux de la maladie primitive de la matrice : ce n'est pas ici uUriMi ' le lieu de décrire ces symptômes, mais il est toujours de la plus grande importance de les rechercher , fprce qu'ils fournissent les principales indications thérapeutiques. Du reste, ces métro-hémorrhagies symptpmatiques , même celles qui dépendent des hétérosarcoses de l'utérus , et i plus forte raison encore celles qui dépendent de maladie» d'organes éloignés, sont jusqu'à un certain point subordonnées comme les métro-hémomhagies idîopathiques , pour leur invasion , leurs récidives et leurs exacerbations, aux périodes menstruelles. La condition physiologique qui ramène chaque mois (us5) la fluxion et }a congestion sanguines sur l'utérus mpotrç son influence dans V&at

pathologique en réglant la marche des phénomènes morbides hémorrhagiques.

Ait. II. Étiologie des métro-hémontoagie».

1^37. Avant d'indiquer les causes des métro-hémorrhagies, et pour faciliter l'appréciation de leur manière d'agir, il est nécessaire de résumer en peu de mots les . rapports que ces maladies ont avec les actes de la menstruation , puisque ces actes physiologiques concourent nécessairement au moins comme causes accessoires à la production de la plupart des métro-hémorrhagies. itméSSSémoï ia38» L/hémorrhagie utérine étant, dans des conditions mewtouion. 1 * physiologiques déterminées, un état normal, la maladie ne , commence que lorsque cet état normal est modifié par l'intensité ou l'irrégularité de quelques unes des circonstances qui se rapportent à sa production. Cette maladie est ainsi aussi rapprochée que possible de l'état physiologique. Son caractère de maladie ne provient point de sa nature, puisque la modification de la circulation utérine, en laquelle elle consiste, se montre dans l'état de santé sous la même forme que dans l'état anomal, c'est & dire comme une hyperaimie utérine plus oû moins prononcée , et une extravasatJon sanguine intra-utérine plus ou moins abondante. C'est donc dans les anomalies des conditions par lesquelles la matrice peut devenir le siège d'une hyperaimie et d'une extravasation sanguine que consiste essentiellement le caractère pathologique des métro-hémorrhagies. Nous en concluons qu'il faut étudier l'action immédiate des causes prédisposantes et occasionnelles des métro-hémorrhagies, d'après son influence sur chacun des actes auxquels est lié l'accomplissement de la métro-hémorrhagie menstruelle. Les causes prochaines des métro-hémorrhagies se trouvent dans lès effets des causes morbigènes, considérés sous ce point de vue.

m!pS£ û ^ 1 239. Ayant toutes les causes qui prédisposent aux hé-

DES M*TRO-H*M0BRHAQIES.

morrhagies utérines, il faut placer la condition pbysiolo-ue r.pperidon gique qui résulte des fonctions génitales dévolues à l'ovaire dSéw glC c^ïe (1119) , qui a pour effet d'appeler sur l'utérus un état dliy- So^ém^irïst peraimie par lequel se prépare et s'accomplit l'hémorrhagie f4e *' menstruelle* Si dans l'état normal la menstruation n'entraîne qu'une hémorrhagie circonscrite par son abondance et sa durée dans des limites déterminées , elle n'en constitue pas moins une habitude de déperdition de sang qui est par elle- même une cause d'bémorrbagie (1 13) , et par son siège une cause spéciale d'bémorrbagie utérine j il suffit de l'action d'une cause accessoire poux que cette hémorrhagie se produise avec une intensité qui constitue un véritable état morbide, aussi les femmes dont les règles sont habituellement abondantes sont-elles le plus immédiatement prédisposées aux métro-hémorrhagies. La prédisposition dépenT dant de la fonction menstruelle suspendue pendant la grossesse , ou au moins ordinairement alors moins active , reprend son influence normale après la parturition, ou après le sevrage chez Les femmes qui ont allaité (1107), puisque les premières hémorrhagies menstruelles dans ces cas surviennent ordinairement avec plus d'abondance et avec tous les signes d'une congestion utérine plus intense que dan,s F état de santé habituel.

1240. On trouve la preuve de l'influence de la condition comparaison

. , . , « 9 1. i daa différente»

physiologique par laquelle s accomplit la menstruation . circonstances comme cause prédisposante des métro-hémorrhagies, dans p- «enatruei-

, - , le» arec celles

la comparaison des circonstances de ces maladies a toutes des métro- w. celles qui appartiennent à l'hémorrhagie menstruelle nor-r morrb * giM ' malç.

L'aptitude aux métro-hémorrhagies commence à la pu-r berté et finit à Fâge critique-, elle varie d'intensité pendant cette période de la vie , comme l'hémorrhagie menstruelle physiologique elle-même ( 1 1 04 , 1208).

Avac^t la puberté, les métro-hémorrhagies s'observent très rarement , et ne surviennent que par l'influence dç

tlO KODIFICATKMT8 MB HÉMOfcElUCtlA ÏOKCTIOlflfELLBS.

causes occasionnelles et prédisposantes très actitésj eHes sont toujours peu coneidérables(i9i8).

Après la( puberté, là toéttt)-hémctfrhagfe surrietit le plus souvent aux opoquefc ftreiistruelîes , et tfest i*ëdlemerit alors qu'trae feéÉùotrbagie ménstrtielte trop abondante et trop proteogée. Stfs phénomènes sont les mêmes, à l'intensité prèfc , qute è*èta de la éongestSon utérine et de; fh&no** rhagie eataméniales (1219).

Après Taceoùcheinent , la métro^hémorrhagie n'est autte chose que l'exagération et la continuation pendant tin temps insolite de l'écoulement sâiiguin lochial.

Ati rétablissement des règles , après les couches et après le sevrage, te métro-hétnotibagie n'est encore que Fhémorrhagie menstruelle d'une intensité plus grande danè ces circonstances , qui détient accidentellement immodérée*

La fréquence des métro-hèmotrKàgies , à l'âge critique , se rapporte ô la plus grètûdte abondance, d ordinaire â cet âge, des bémdrrhagies menstruelles, surtout lorsqu'elles se reproduisent de loin en loin après des intervalles de suspension de plusieurs mois* ' Delà structure, 12 4 1 . La structure et les rapporté anatortiîtfÉtës de Futé* natom^ues 1 * et ras, crai sontsibîén disposés tmtiffavoriser leslitôeraimîé*

des fonctions de , , , , r . . '

rutérui considé- et les hémorrnagies nécessaires pàttr 1 accomplissement no*-

rées comme çau- m r *. ,

«es prédisposai^ fnal de ses ronetfôns , prédisposent cet organe plus qtte toute he^onba^ " autre càttscf à détenir facilement fc sî^ge des hémorrfaàgies» , L'utérus estpoutvn <f tm apparefl tasctihîre très étendu ■■[■[ qui augmente de capacité et devienft le sïége d' une hypefaîmie coûstdéi^able dan* totrtefc les chta>nstarice&> tfù cet organe subit l'influence d'une excitation anomale , ou pro-=voquée suivant Pdïdrfe de ses rapports physiologiques. La perméabilité et la capacité de cet appareil vasctiîaire aûgttieMeûttcrtite*lés foïsque lamat±ic6 acquiert un Volûïné insolite, même lorsque cette tuméfaction te produit par distension mécanique. Des plexus veineux considérables annexés à ïtaérufr , set propres aux Organes toiafrs eï 'étirtout

au rectum, favorisent eh M immédiatement dû inédiate* ment la congestion sanguine dans tous lés cas où la circulation se trouve modifiée , surtout en raison de la position décHve de la matrice par rapport au reste du corps.

L'utérus n'est fixé aui parties voisines que par des Ken* lâches et extensibles qui M permettent de ressentir au plus haut degré l'influence de tbus les ébranlements physiques si fréquents dans tous léfe actes de la Vie -, îl a des rapports de voisinage et de connexion avec la vessie et 1» gros intestin , qui éprouvent des alternatives tirés fréquentes de frépiétÏ6n et de vacuité dont il subit à la ToSé l'influence physique par contiguïté, et llnfluence physiologique par les modifications qui en résultent dans la circulation»

La matrice , comme organe de la génération , est soumise À toute* les excitations aphrodisiaques, provenant tant de l'extérieur que par l'incitation nerVeuse , lesquelles suscitent en elle la turgescence et les congestions sanguines.

Il serait surprenant que, se trouvant dans de telles conditions anatomiques et physiologiques , l'utérus ne devînt pas fréquentaient et plus facilement que toute autre partie

c ta corps le siège de fayperaftnle et des extravasations san^

gi tines.

x afo • Toutes îes circonstancesque nous venons de rappeler c ^tt&tituentfcsprhïtJîpaïes cauteès prédisposantes des métto-bn ^morrhagiés*, elles «orit si actives que toutes les causes prédisp ^osantes des ftén torA agies en général leur doivent d'agir pl m spécialement èhet les femmes sut l'organe utérin {* 9 , 9 «)•

i2»43. L femthes d'un tempérament sanguin, qui ont a JJ *™p££ habituelle* >Mt rè B le * «boudantes et prolongées , Kmf|jj5i! plus directe. ^* ent prédisposées aux métro - hémorrha- -jy»*****"*gies. L'influei lce ^ e '^ at P^thore et d'activité circulatoire habitue * * ce8 ' emme8 étant ainsi plus activement dirigée vters la matrice, occasionne, dès qu'elle devient ptâs puissante û% ^ e5 "C^co^tances dfrersesj une hy-

II* MODIFICATION DSP HÉMOBRHAGIKS POïïCTIONKELtESj

peraimie et une perte de sang exagérées vers l'utérus. Dutempira- 1244. On reconnaît aussi comme cause puissante d'hé-

ment nerveux et . . * .

lymphatique, morrharie utérine une autre condition constitutionnelle.

considéré com- °

me cause de u c'est celle des femmes douées d une extrême susceptibilité

métro - hémor* ,

rhagie. nerveuse , surtout quand elle est liée , comme cela arrive le plus souvent , à une constitution lymphatique dans laquelle, par la laxité de tous les tissus, les vaisseaux et toutes les bouches exhalantes sont très facilement perméables. Ces femmes sont presque toutes abondamment menstruées, leurs lochies après l'accouchement sont toujours aussi très abondantes, et toutes les excitations nerveuses chez elles sont plus immédiatement dirigées sur l'utérus, aussi sontelles fréquemment affectées de métro-hémorrhagies.

L'état physiologique des femmes ainsi constituées lçs prédispose spécialement aux métro-hémorrhagies de l'âge critique. C'est aussi chez elles que l'hémorrhagie utérine passe le plus fréquemment à l'état chronique , marche de la maladie qui trouve une prédisposition immédiate dans la laxité des tissus.

. De même que l'on voit chez ces sujets les vaisseaux capillaires des parties qui ont été le siège d'hyperajmies e* ^ d'inflammations rester distendus par le sang et dans i m état comme variqueux, pendant un temps très long; } de même que les plaies dont les individus de ce tempéra* me nt sont affectés, se cicatrisent lentement et laissent de* è cicatrices dures et infiltrées pendant aussi un temps trè /S long; de même on remarque chez eux queleshyperainr , e s utérines et les hémorrhagies qui s'y rattachent persi? tent pen*dant très long-temps sous une forme chronique é* àdemment passive, sous l'influence de la disposition qui ? ren d si lents à s'accomplir tous les actes de la vie organiqi ie# cau^ïe. m?. 12 4 5 - La prédisposition aux métro-hér ÛO rrhagies est tott.hémorrha. quelquefois héréditaire (109)5 elle se rattac he souvent alors aux conditions physiologiques de teinpér amen t et de constitution que nous venons ^'indiquer ? m ^ dans beaucoup

mb MfcnLO-iriuMmmHAGns* i-i3

de cas elle est indépendante de toute condition physiologique appréciable , elle ne se décèle que par ses effets, sans se caractériser primitïvemènt par aucun signe accessible à robsémtiôtt clinique* Ainsi, il n'est pas très rare que lîhémorrhagie menstruelle , tant pour sa manifestation normale que pèur ses dérangements aux différentes époques de la vie, se comporte de la môme manière chez toutes les femmes qui proviennent d'une origine commune.

' Cette conformité de toutes les circonstances de la menst^aSSfiln toutes lesj femmes d'une même famille est sttrtouttranchée pour l'aptitude à la conversion des hémorrbagfescatBméniaJes en de i véritables pertes de sangpatho*- 'logiqties; i/mflûence de>Ja piséâîsporilion héréditaire aux hémorrhagies utériness se montre même pour la production des métro-hémorrhagies ides filks impubères-, nous connaissons une famille dans laquelle toutes les filles ont été -atteintes ! dans trois générations d'hémorrhagies utérines , revenait irrégulièrement dèsil'êge de six & huit ans. Une seule de ces filles «ti * été -exempte, mais elle a eu des épistaxU fréquentes qtai n'ont cessé que deux ans après l'établissement des rè^ee, arrivé à «efae ans* »

i*16* Les femme» dut 1 »^ dispositioù d'autant plus Frwitpodiia» grande àlamétro-hémpn:ba^e;qu elles ont été plussouvent morrbagi. r*uiaffectées de cettfl maladie. ÇW surtQutppr.è* la pagturition udiaaue.méaiê" et àl'àgercsritkçie quêtes & cette pi^édisposition se munifest^tv flMOTta pi#»^^

4e perte* de sang antéê^4w^f p^tbçlogiq^ea, soit faites par l'iurt, ue4^1^ ;0n $e>*^comp1&jfo;la ma^èr^. d'agir de çettefçause,

qui 9fttM»i^99«iJ^ C*i3)*.*W* J ijuiest enooreplwprwwcé^ po^ ^llfp^q^npus.çcpupep^, nonrseiiikipept pa^,ta |>otyai?»ie qi^s* iwwftÇ joitjçuss d'une maui£rajtr&|wpi^^ placées da^s

ces coftditiOTS,* mais aussi par la^9jtjy$catioii que les hémorrhagies répétées produisent dans l'apjparejl yasculaire

I l 4 MODIFICATIONS' Al» HÉMOR*HAOlES ttOTCTIOKNELLES.

utérin. L'abondance du flox meaetruel est d'autant plus grande que te p^éthpre bàbifeuelle est phis c<Hwidérable. Lea Yftt»»e*uiUtëruis>d«quwreDt , paï l 7 babkudedeVkypei> ^airtîle plus ipteroe des Ê£#*tt$$atiQns; çax^jwes pk» dbondaotesyunfc aptitude da pUia.stt plus grande ^ «dwx rfes'imétf»qUdBirf|ai se lient à oe* c^dUionspbém^rha^percerv cette aptitude est Ividemoeitt Jane cauas de u*Çtrphémorrhagie. Abam Y©it-ioa febfs wjois,!^ jWBg^tipp «an4pti«tè *d£ 4 -utérw w: montrer trè» toftvant es**t^*e à «ka4ftue <é£c*|uô . »ie*6trueUe> ,«C jwtelmx çw*m .dw^lps 4»tar%*Ue* de «sa lâpoques ^:û'e^ paa de ^ditw» pro&- ■fpuklién^if^iconcovpre d'ûïre» manière > jpfo* pBÛaaxtf&fAi]* iacodneckin ifes méteorWkiqrBtaEgieft'Ht à 'tau* pasep^e à j l'état j bbiauilqu« i ; * vi v nu î-v ;' *'-\)fr\- r ni C *e« 8e deï y mé- " * 19 ^7* Les ciitac^stanetts by^ëni^cfedana le6qtièik» vjtro - hémorrba- vent les fetàinerf, ^édtfepqâôb t ^pui sekomeiyt nuaci ratilrohémo^a^'çp^&o à $6)' quand ettès ^ témn nent lea teôndi~ tifôs>èift*fei^àetiés'ia oipeàtatloiiiôftîaofebcciWe^ tfrcfiti apr- ^èli^MestënattW* et4«j m^e^ifBsn^înes8iir4\itAm. causes qui Vf i sitfc il :n^inifjipè?e«te4fr^ «m ésetooe rites

dément des «r- ' * * u * * *•

ciwi/Hia. d influence pour âtepoi^&^irmaladif s?qoè la cbaieur< ftjbdânBtetfpkjrîrc^

ftà&qutfï*(M(^ ^femmes deBpîày* ^ol^ari^fès^fite^s^l itfTPem^fttture eAtoèe

triëtrë^Bnib^nkgieài^e^ 'rttfltA^*toffl< ffl ift fitâqaçatbs dans lë§ iafeêM <ft^tes^il!Sûfltà ¥a&*fe dè l'iirfuéiK***^ •éhéftarf* toh^fepWtfî^ué '^^o^ftk^poid^ëlleiaie-

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St 1: U .Il

DES MÈTaO-HÉMOMLHÀOIES. Il5

constitution avçc un graçd nombre de métro-hémorrhagies, parce que ces états pathologiques se manifestent }es uns et les autres dans les mêmes circonstances (1,2 5$), et surtout par l^nfluepçe de? c&aleujs insojf tçp, (

, iM$* ^'^fluei^e £e ^J^abaljatio^ sur des Jieux élevés, et pfu: conçéquçnt de rha^itu^ç d'une pression atj^qsphfxiqu^e peu considérable, si passante pç*ur la production .de» héifloxxliagies (87), & décèle paj Vabondapçq du flux jnens^cu^l chep \çp femmes qui j t *o%t soumises. S^uçero^e a^Qnuu .les .effets de o^ttQ.can&e jmr le grand nombre de

-W^Orh^orrhagies qu'il: a obsçnw$es ch& les femmes qui Jiaiûtentles po&tsjfes.pftw élevés des Vçsges, et par les ions oftets qu'il a pl>tfmis.,pour prévenir ces hémorrhagies les ayortemeuts qui ^ft «ont Ja conséquence , en faisant descendre ces femmes dan^Jes vallées 1 .

r&5o. Tous les oxereMjes* actifs ,,toutesles influences phy* siquea extérieure* qtii favorisent l'établissement des con- .

-gâstioBs utérines disposent aux métro - hémo^rkagies. Quaftd ces causas renouvellent souvent leur . action , qljes dejriemfbt plus puiss#**t#s 1 dana , leurs flffeîs, fltfi citfte

~iactk>n,estjhabituelle, elle peut produire la w^tro-rhémorrhagie qbroniqui»: » telles ^ijU; l'équitation,, les marges forcées, la course *;la statk»*,v«çticale prolougée,,les efforts musculaires, etc* : '

^ii5i^La compression»hôbitifeUe du corps par lçs .cor- rï^dU^v* sets, muf aiî des pre&tatos; mécanique* opérées ,par tes, habitodes de «criais^ métier* * en gêû^tk çkçulatim à l'extérieur , augmentent indiretetentant son Activité daita les

. vaisseaux abdominaux. îLa pression exercéei ^u* les jours sur, le ventre patika |»»ier%jetffaaua mm U inpm 'dentaires, sur lesquels lesfflwa r chfttidest afôb*\aWe^ de* marchés de Paris coiporUa^: ^a^mi^hatrtfta^ rend ce* femme» trèisuj^ttes(<àu^ bémorrhagies utérines et, aux varices des extrémité*, llest vraLqde Vhaèitudede se tehir debout

1 Mélangnte iHr*r$k T $. £5.

Il6 MODIFICATIONS DES HÊMOERHAOIES FèNCTIOWHELLES.

et de crier à haute voix avec cet appareil compresslf sur le ventre seconde puissamment les fâcheux effets de cette pression abdominale, causes qui ia52. Parmi les causes prédisposantes des métro-hé-

dériveat des in- . ,

* «»«. morrhagies , il en est peu de plus actives que 1 usage des

aliments et des boissons excitantes , tels sont particulièrement l'abus et même l'habitude des liqueurs spiritueuses et de l'infusion du café 1 , et surtout l'administration des stimulants qui excitent plus spécialement les organes génitaux et agissent ainsi sur la circulation utérine, comme les aliments aphrodisiaques et les médieament* emménagogues auxquels un grand nombre de femmes ont recours habituellement et sans motif i l'époque de leurs règles. Beaucoup de métro-hémorrhagies de l'âge critique sont préparées p ar ce régime nuisible, causes <piî dé- i*53. Les actes vénériens disposent aux niétro-hémor-

rivent de l'excita- *

tion vénérienne rhagies; ainsi les lectures , les pensées et les conversations

des organes gé- u 7 x

^itau». éro tiques, la masturbation et 1 acte du coït sont plus fréquemment qu'on ne le croit les causes qui entretiennent une grande abondance des menstrues, et qui préparent les hémorrhagies utérines. C'est à ces causes qu'il faut attribuer le grand nombre de métro-hémorrhagies qui sont le fruit du libertinage. L'onanisme est la cause proégumène la plus ordinaire de cette maladie chez les impubères. ri^atàeTmt 1 ^ ^P^tion ^OP fréquente de la grossesse et de la génitaux. parturition augmente beaucoup l'activité de la prédisposition aux métro-hémorrhagies ; il est très facile de déterminer cette maladie pendant l'écoulement des lochies etaux premières époques menstruelles qui suivent l'accouchement. Toutefois , si la grossesse dispose aux métro-hémorrhagies , elle est quelquefois aussi un moyen de rétablir les forces des femmes affaiblies par cette maladie. Cest ainsi qu'il n'est pas très rare que des femmes affaiblies par des menstrues habituellement trop abondantes, et même par de 4 Zimmermann ; Van den Erfahrung, 1, Tîu p, 847.

DBS MéT&O-HKMORRHAGlES.

véritables métro -hémorrhagies , récupèrent leurs forces pendant la gestation ; on a pourtant toujours à redouter chez ces sujets qui sont prédisposés aux hémorrhagies utérines (1239, 1^46 ) le retour de cette maladie après l'accouchement.

Les avortements si fréquents chez les femmes prédisposées aux hémorrhagies utérines ajoutent beaucoup i l'opportunité de ces maladies. Cette prédisposition et l'habitude de menstrues trop abondantes proviennent souvent d'un seul avortement , surtout quand il a été provoqué par des moyens abortifs; aussi l'un des accidents les plus fréquents de l'accouchement anticipé est-il la manifestation d'une métro-hémorrhagie.

Ces grossesses répétées , ces avortements réitérés agissent évidemment en favorisant l'aptitude pour l'appareil vasculaire utérin à devenir le siège del'hyperaimie hémorrhagipare. Aussi voit-on souvent , sous l'influence de ces causes réitérées , la maladie se reproduire de plus en plus abondante et plus longue, et prendre à chaque fois une forme de plus en plus chronique (12127).

ia55. La métro-hémorrhagie peut être occasionnée par J^™,^^ des moyens thérapeutiques propres à modifier la circula* îfJt2î*r«^tSSu» tion utérine ou à exercer une action irritante plus ou l ' ulé^u •• moins directe sur la matrice. Tels sont les injections vaginales chaudes, les bains de siège chauds, les pédiluves irritants , les topiques sinapisés et épispastiques sur les extrémités abdominales.

L'application des sangsues sur le col de l'utérus, la cautérisation même très superficielle du museau-de- tanche , sont très fréquemment suivies d'hémorrhagie utérine; il est vrai que le plus ordinairement l'hémorrhagie ainsi produite est peu considérable.

On peut rapprocher du même mode d'action l'efiet d'une chaleur trop vive habituellement entretenue autour du bassin et aux organes génitaux. Boerhaave a remarqué cet

1 lê* MODIFICATIONS DES HÉMOKKHAGIES FONCTIONNELLES.

effet fâcheux chez les femmes de la Hollande , ptodmt par l'udage habituel des chaufferettes et par ùnè vie oisive et passée dans la mollesse 1 .

Ganses qui pro- H56. Lés ébranlements mécaniques violents imprimés

Tiennent des é- « , ~ . . * . t

braniementsmé- au corps % les efforts spasmodiques du vomissement, du canique*. ^ l'êternument s , les commotions vives du coït 4 , les

coups sût les lombes ? lés chiites sur les pieds etSur les g'endiixj ^ëùvent occasionner immédiatement la métro-héinorrhàgie , surtout chez les femmes récemment accouchées; où fchéz les femiiies qui sônt à Tépoquè de l'ap$arition normale des règles. * t causes proTe- 1267. Il n'est peut-être pas de maladie dont là pfcoduc-

nant des «juW . » , . <># * ; , \ ,

pitk*m*t*. tion soit plus facilement déterminée (fue la métro-hémorrhagiè , pair Fintlùence des commotions morales vives 5 , tfistés où gaies, sédatives oh. excitantes, telles que la tèrreùt, la cblèrfe 6 \à joie vive. C'est encore sur les femmes récemment accouchées et aux époques de la menstruation que l'effet de ces causes est le plus prononcé. Rapport du i&58. Toutes les causes prédisposantes des métro-hédes causes avec morrhagies deviennent déterminantes par leur action énere ° r * &4 ne et prolongée •, il suât d'ailleurs de leur présence

pour que la maladie se manifeste avec la plus grande facilité par la cause Occasionnelle la moins active. La persistance de leur actio&'iend l'hémorrhagie de plus en plus réfràctaire â châque récidive , et finit par la faire persisté* 1 à ï'élat chronique (1227).

L'action des causes occasionnelles des métro-hémorrhagïes , hïême quânÀ ces causes ont un effet énergique et instantào'é* *, n'ëst ^>'as lé plus souvent suivie de la manifestation immédiate de la maladie ; il s'écoule habituelle-

1 Prœlect Acad^ U V» P. Ut 83.

* Hildanusj CenU m, obs. lvjh.

> zimmertiao** Vo*4ê* Eefukrangc*, 2 th» ttn , 899*

* Fjwesto*; Oàmurv. w^iib. xxvm , obs. m.

* Hoffmann ; Med. rôt. syst n L x? t secL 1, cap. V, obs. 4 et 5.

BBS HÉTftO-HBMQUHAGIES. 1*19

ment plusieurs jours , même avant que les prodromes métro-hémorrbagiques se manifestent. L'invasion de la ma* ladie ne survient guère immédiatc»efct après l'action des cames que lorsque celles-ci agissent pendant que l'utérus est déjà le siège d'une hyperaimis ou d'une hémorrhagie , cotntnè pendaht les règles ou durant l'écoulement toebUL

1 s5ti. Les principales conditions pathologiques qui oc- causes patho-

, . ^ . . * logiques des mé-

easfonnent les métro-hémorrhagies comme symptômes , tro.hémorrhasobt , pour les maladies de l'utérus et de «ea annexes , les P<8 ' pfrôegtfcasies^aiguës et chroniques du corps et du ed de la in&trtée , les inflammations aiguës et cfcroaiqeesdes ovaires ettlés ht>mpe*> les phlegihons desiigameats larges*, les corps fibreux et les carcinômes utérins : tes tumeurs enkystées ou fibreuses de l'ovaire parvenues à un volume excessif * et 'cttto&ptimant les vaisseaux fcypogastriques o* iliaques. Peu amis avec raison parmi le* proses fffédrçpooantes des metto-hémorrbagies l'habitude des leuc&rcfaéet \

Pour les maladies d'organes éloignés de l'utérus, ce sont toutes celles qui produisent une gène habituelle de la respiration, comme les emphysèmes pulmonaires , les bran- ' cfeitefe chroniques , les obstacles à la circetatfoa dans les principaux troncs vasculaires ou aux wifices du coeur, <wa feneore celles qui produisent immédiatement tme prédis* position directe aux hémonfoagies , comms 4e sootbnt, lés typhus *, > ete.

Les maladies aiguës qui déterminent le plus souvent les ïnétro-héittdrAagies, alors aymptomatiques defreur présence , sont toutes' celles qui modtfierrt puissamment là circulation abdominale et particulièrement la circulation de la veine-porte \ ainsi , les hépatites , les fièvres uontinnes ou intermittentes, les flux bilieux, sent très souvent suivis de métro-hémorrhagie. flippocrate avait d<?jà remarqué cette influence des fièvres gastriques sur la production des

1 Prat. des accouch., p. 502.

• Huxham ; Op., U s, p. 159.

J 2t) MODIFICATIONS DES HÉMORRHAG1ES FONCTIONNELLES.

métro-hémorrimgies «. Stoll fa signalée en décrivant la constitution épidémique de 1778 (1248). Boucher observa en 1758 la métro-hémorrhagie se montrant comme symptôme habituel d'une fièvre bilieuse qui régnait épidémiquement à Lille \ Le praticien qui a le plus insisté sur ce rapport del'hémorrhagie utérine avec les divers états morbides abdominaux qui constituent les affections bilieuses et gastriques , est C. Strack 5 il regardait ces affections comme les causes les plus puissantes de la métro-hémorrhagie 3 .

Les affections vermine uses, qui se rapprochent par tant de circonstances des embarras gastriques, produisent souvent des métro-hémorrhagies *. Cette maladie a été observée persistant à l'état chronique, sous la seule influence de la présence des ascarides dans les intestins 5 .

Les métro-hémorrhagies surviennent quelquefois comme phénomène critique dans certaines maladies fébriles. Ainsi , Hippocrate a rapporté rhistoire de la pneumonie de la femme de Qéomènes, qui se jugea le quatrième jour par l'apparition de règles abondantes 6 5 Huxham a vu la même perte de sang se produire comme crise dans la fièvre typhode 7 . Influence des 1260. Les causes prédisposantes ou occasionnelles des

îtrodoctioB de la

métro-hémorrhagies , lorsqu'elles persistent après le déved^mé^iîél loppement de ces maladies , peuvent les faire passer à l'état montages, chronique, telle est souvent la manière d'agir des causes hygiéniques, et surtout des causes pathologiques; parmi ces dernières , les phlegmasies chroniques intra-utérines ou ovariques entretiennent dans la plupart des cas, comme symptôme principal de leur présence , une métro-hémor-

1 De morb. mutie. L. I, sert. v.

1 Journal de mécU de Vandermondt; U x , février 4759.

* Oh, med. de una prœ emterù causa , propter quant sangui» faminarum utero nimispronUt; in*8». Berolini, 17U4.

4 Valider Bosch ; i/wf. constit. epid. Fcrmin^ p. 104.

* Van Phebus ; Bist. ascarid, patk. , p. 135.

* Epid., lib. tu. Edent. Foèsio,, p. 1235» n° 106. Op. % t. 11, p. 49.

DES 9UBX&0-HÉM011JLHAGIES.

rhagie chronique, ordinairement modérée quant à l'abondance de la perte de sang.

Si les causes persistantes des métro-hémorrhagies empruntent aune cause accessoire une activité insolite , elles peuvent aggraver la congestion utérine , et la porter jusqu'à l'état de phlegmasie confirmée de l'utérus qui se trouve ainsi ajoutée à l'hémorrhagie et persiste avec elle. En agis- . sant ainsi par la continuité de leur action , les causes de l'hémorrhagie utérine peuvent convertir cette maladie en une phlegmasie , état pathologique plus grave dont la congestion est aussi l'élément constitutif.

Art. III. Diagnostic des métro-hémon-bagies.

i tô'i. Rien de plus facile que de reconnaître l'existence signe patho. et l'origine de la métro-hémorrhagie -, le sang sort par la i?mét^*û«? vulve, et l'on peut s'assurer à l'aide du spéculum uteri rh ' 8ie * qu'il provient de la cavité de la matrice. Nous, n'avons pas encore vu de cas, hors de l'état de grossesse , dans lequel le sang perdu par la vulve tirât sa source de la surface du museau de tanche , et encore moins de celle de la muqueuse vaginale.

126a. Quand une jeune fille, encore éloignée de l'âge or- Différences <*« dinaire de l'établissementdes règles, est prise d'hémorrhagie rhagi* «t 4m réutérine , l'on se demande si cette bémorrhagie est une mala- 8 ** VTée9C99 ' die ou le résultat de l'établissement prématuré des règles. Les signes ordinaires de la puberté existent toujours quand la menstruation est précoce , ou au moins les phénomènes inhérents à la révolution de la puberté sont en voie de développement. Mais connue ces signes sont souvent incertains , et comme l'apparition des règles est pour un assez grand nombre de sujets le premier phénomène de 1a révolution de la puberté , l'on ne peut se prononcer pour déterminer la cause immédiate d'une hémorrhagie utérine chez une jeune fille qui approche de l'âge ordinaire de la puberté , que d'après le plus ou }e moins d'abondance dp

1 22 MODIFICATIONS DM HÉMOERHAGIBS VOfrCTIOKKBLLIS.

lliémorrhagie, et l'influence plus ou moins grande qu'elle exerce sur la santé par ses phénomènes actuels(iâi8). caractère. 1263. les hémorrhagies utérines qui arrivent dans les m7io d . e hémor-* intervalles des époques menstruelles, cellès qui sttrrietment ^p?or■. fi de , tl a P rès Yêi S e critique achevé, celles qui se manifestent après m^u^ûw et l'accouchement, depuis la révolution laiteuse jusqu'àii moî âge critique. men t û se rétablissent normalement les menstrues dans les cas les plus ordinaires 1 (1 107) , constituent toutes des maladies. Leur maniFéstatibli à ftes époques anomales suflit pour les caractériser.

Différences de 1264. Les métro-h&riotrhagies qui commencent èt se

la mélro-hémor- . . , .

rhagie et de. re- reproduisent aux époques menstruelles » et qui se prode coïncidence longent pendant un temps qui excède la durée ordinaire d'wvMum, règles ^ ^ Q ^g^ Qu çeùifeittfent qui ont » pendant un ti&faps

égal à la durée hâbitùelïe du flux menstruel chet le sujet malade , Ûhe abondance insolite (109g); dbivfent * céè eiJr^ constances le caractère de maladie qui les distingue de l'hëmorrhagîe cataméniale. Il est rare que ces ih&ro*h&nôrrhagies ne diffèrent pas aussi des menstrues ordinaires par des symptômes plus prononcés dTiyperahûie tttériûè. Différence des i^ôô. Le sang qui provient de la métro-hémoilrhàgte rhtjjfè*" études aiguë chez les femmes qui ne sont pas dans un état dè caqulhHB a du»^l chexie habituelle, ou d'épuisement résultant de pertes de rïtéST*" 1 de àan S antécédentes par quelques voies quelles soientsumnues, est chargé cle fibrine et de cruor, et par suite très coagulable ; c'est pourquoi ces àiàlades perdit toujours» en plus ou en moins grande quantité , des caillots qui se forment dans lé vagin par l'accumulation du sang pendàTrt la supination. Cette propriété de se concréter qu'a lestfng qui provient des hémorrhagies utérines établit ttne élttérence entre elles et f écoulement physîoldgiqtte des règles -qui fournit un sang à peine coagulable (i ioo).

1 266. Le caractère de maladie symptotnatique^est imposé aux métro-hémorrhagies |>ar la présence tîes signes des lésions morbides ptiiiiitiYes Auxquelles elles se rattachent.

11 dès înétro-hémorrhàgies. ia5

GeérigiiW'éè déduisent d'àhétktion&de structuré étrangères à rhéîrioirrliagië idiopâthiqué i ôh les trouvé dans le plus grand tiohibire dès hémorrhàgiefc utèrinëé de fëmmed âgét s , parce <Jue presque toiites cé's ti^iitofrhâglës ébnt deà syniptÔrheè de lésloné de tékfuf e r de là îhattièe o\i dé ses annexés Nous îhdiquétôns tfefe kîfjneb de ces lésions

utérines, cjtti doivent fltér à ces hémbhrhàgïèsïëùt caractère idiopathiique, quand il fcera c^iestioii deé malàdies descelles èHèé dépendent* tôuMoife il pàràît Utile dé signaler ici celix tfài Se Rapportent S îà nléttttë interne aiguë et chronique , que nous voyoné sôuvëldt thtécôrinâître éîi pratique et d&ighfe* fcbus le iota dé métro-héïhotrhétgiè.

î 267 . L'utérué , dani lés ttiëttftt^iéthttrHiagfes , a toujours Diagnostic «uf* augmenté de volume , les fêVres dh museau dè tanche sont tr » "héowrrhalégèretoitettt ttaftiéftées et ferfeëhtèrit tfné sùrfâce £tus sphéri- eîd?5u£ queqtié diris l'état sain (1 233). Malgré ces changements la comme Y/mptômàtricé fif offre jamais la formé fcohiine glbbuleuse de son ïïgûirou^chrocorps ni la douleur vive à lia Jtàéssiôn médiàtemeht bu im- m i ue,# médiàtemerit ëkereéfe par le vagin sui soncôrps ôû bûr son col, cônimé dans les ^hlegmasies intra-utérines qui sont ordinairement Accompagnées d'exhâïalioh dé sang. La métro-hémorthâàie ne s'accompagne ^>as ordinairement de la lièvre symptomatique que l'on voit rarement manquer dans la métrite àlgûë. Cette dernière inaladié 'est aussi le jShis souvent accompagnée de vctiaîsseÏÏieWts tel dé diarrhée que ne nous offre pasThémorrha^iè utérine, ta tuméfaction ,1a mollesse comme spongieuse dà fisstt dufcùsèâa de tanche, le gonflement de là matrice 'qui élève èoh fon'A â'u moins à deux 'poucèV à'ù dessu&cfti pubis- là 'd'ôulëur qu'on provoque au toucher et à ï'èx'plo'raVion inédîàte de la matrice par le Irectùm et à l'byp'ogastre'; l'activité des Couleurs lombaires et inguinales , augmentant surtout la nuit et se joignàht sduVent à 3e véritables coliques utérines, caractérisent suffisamment là taétrîtè interne chronique : quant à l'écoulement qui se fait dans ces cas par ïa vulve , il con-

124 MODIPICATIOUS DES HÉMO&&UAGIES lOJKCTIOTOSLLBS.

siste dans un flux de sérosité sanguinolente rougeforç, souvent mêlé d'un fluide muqueux ou mucoso-puriforme , devenant presque tous les soirs mêlé de sang au point de paraître un sang noirâtre pur ; ce n'est que par intervalles , aux époques menstruelles , ou après que les malades se sont fatiguées par la marche et la station , ou après l'action de toute autre cause évidente, qu'un écoulement abondant de sang pur, coagulable , se joint au flux sanguinolent et comme sanieux habituel (i 236) $ c'est qu'alors la maladie inflammatoire de l'utérus se complique temporairement d'une véritable métro-hémorrhagie. de. A Ee^mèn« ia 68. L'otigaimie produite par les hémorrhagies utéqm m joineat rine8 se montre souvent avec des symptômes d'une acuité

souvent à Foli- » r -i

gaimie produite et d une intensité telles ou ils inspirent facilement des în-

par la métro-hé- ... . , . , ,

morrhagie. quiétudes au médecm qui n en a pas été témoin ou qui ne s'est jamais rendu compte de leur nature et de leur cause immédiate. Ces accidents sont tous les phénomènes morbides généraux de l'hystéralgie la plus violente : ainsi, des spasmes cloniques et toniques fréquents et revenant par la moindre cause, des illusions d'optique, des douleurs gastralgiques et des vomissements, des coliques violentes , une céphalalgie des plus vives , de fréquentes et de fortes palpitations, etc.

Parmi ces phénomènes morbides , les uns appartiennent spécialement à l'oligaimie(53), et cependant sont moins la mesure de son intensité que le résultat d'une inaptitude i supporter les pertes de sang portées à un certain degré , inaptitude moins rare chez les femmes que ne le ferait penser l'habitude des pertes de sang qui leur est physiologiquement propre; les autres dépendent d'un certain degré d'hyperaimie dont l'utérus reste le siège après les métro-hémorrhagies , et qui s'exaspère aux époques menstruelles. Cette distinction, qu'on peut Cadre d'après les symptômes de la maladie , est importante pour motiver le diagnostic qu'il convient de porter*

*>«S M^RO-HÉMOR R H A. G ÎÈS •

1269. La céphalalgie et les palpitations, qui sont des Diagnostic difsymptAmes habituels des oligaimies (55), ont quelquefois céphalalgie et un si haut degré d'intensité dans les métro-hémorrhagies ,

symptomaliques

qu'elles peuTent suggérer l'idée de maladies aiguës du cer- moVri^eV h tt

- j . des maladies dû

TeaU OC OU COeUT. cerveau ei du

1 970% La céphalalgie olïgaimique des femmes affectées de métro-hémorrhagie a habituellement son siège au synciput ou sur les régions tettiporo-orbitaires ; elle est gravative, avec des exacerbations lancinantes et diiacérantes , comme les douleurs névralgiques; elle augmente très fréquemment par l'impression du froid sur le cuir chevelu 5 elle ne s'accompagne d'autre dérangement dans le pouls que de celui qui se rapporte i l'impression d'une vive douleur , qui rend les diastoles artérielles serrées, inégales, quelquefois irrégulières ; elle est toujours jointe à l'insomnie et à une sur-excitation nerveuse qui est quelquefois portée au point de produire des spasmes spontanés , ou provoqués jtar la plus légère cause. Ces accidents ne sont jamais continus comme ceux que produit l'encéphalite ; ils s'interrompent par intervalles , et reviennent une ou plusieurs fois par jote, comme des accès de fièvre intermittente larvée. L'influence des topiques stimulants sur les surfaces tégumeptaires extérieures où gastro-intestinales, qui exaspère les symptômes des phlejgmasies cérébrales, diminue fréquemntèbt les douleurs oligaimiques ou prévient leurs exacerbations. On ne peut donc confondre les accidents cé'phalalgiques de roUgaimieteétro-hémorrhagiqtie avec les douleurs encéphaliques inflammatoires qui ont d'ailleurs rarement une aussi grande intensité et sont toujours jointes * à un état fébrile continu.

1117 t. Lés* palpitation*, effet de l'inanition de l'appareil vasculaire par f hémorrhagie, seraient d'autant plus facilement prises pour des symptômes de toaladie du cœur, qu'elles sont toujours dans ces cas jointes à un bruit de frottement produit par le passage du sang aux orifices du cœur et dans les canqux artériels , que Ton perçoit à l'aus-

1 26 MODIFICATIONS DBS HÉMOEKHAGIES tOîïCTIONB ELLES.

cultation de la poitrine* Ou ne cqmmet point cette erreur 4e diagnostic quand op sait reconnaître* eç tyèfm temps que ce for^f (Jeic^tempnt, l'afcsenpe cpcptante «gros P9?i#s «i^fîjiw^ fiffw> cteQWH&« du cet**, et lorsqu'on est prévenu que toute perte d$#a#g, même .prov ; qqj% pwf pftf »p* J?l|çWfr ^pi^teUe > est sjjjyjie 4e J^^^pi^^p ffr pe* awptôpae*. fruit de frçtj^nt 4^|p4es^^w: fitAUfwrar, jçuel'o* perçoit ^afjf çes.c^,,«ye.fcit entspdjrtf .ppndwt ïa p&isyatole des Yjefljtficule? fl u çf#px, à up intervalle <f autapf; plus grand de Ja fin, de.J# ^y^çle .fl\*'#pi ?*p}or$ des yaisspwtptys Ita- ^és^usoepr,. , • -

rh^rîîSê* ^ 2 7 ?# ^ s <WMPtôw*£* fl^p^Ksi^tenf quUpryiennent ténne les ipteryalle^ swsp^^4^sWin^hagie$ ut^rfaps

. "méîro hémor. ûu ap^ 4? ^ W^^ 8 ^ 11 ^ Mwaorrtœgies peuvent ae ^ppy^ £ ^u^si^ncfe kw Mrt*W «tegté dfl J'hyperaiwç)fjlfirîflje 5 çessj^toji^^t^si.ron vpitDontinjw, ayrçs <mç }a ^trp-J^ïflprr^e est ^spfew4»e, te» ap<£jjents utérins qyi $e ap#t pwpft^ès ^d%^ r tel#,que ^.8 douiez lpff^TbtfPffgart!?^^ JW*fçhe ptla statfqp f Jesjd(^4ep*;g^^yef qwi.jMrMvp^nfclâs JjeatyÇM^ft^W^ la

JrtW.Wl^^ ^^4» f*Jty <ptf 4ftft$> Kffctt w»maj, de Ja p^^qp^t 4e }a tur^çpnc^W *<*gw)hiet à

jqfippstçu^ç^ 9&&we a*t la.ewiae immé-

diate, par l'influence qu'elle exercfl#nr to^Ue tystème neAjyeux, ^s^^ l'oligai-

SffWXeqtf qvi'ft\te* r ^*tà<W8 les-Jiyatérelgiea «ataspLéniates .fa mS) 9 kj$T$wg)ws u^teum)^k4fW^fmB d* t.oli^inie fprès ^s^^T^^wrh^jpes, qtfU*,ne le so^ dtardinaire apjrqs }<$ pwtffd* s^g^QQff^Uea^ar toat autte orgrae.

BIS MÉT*O-HÉM0RRHAGI*S.

Abt. IV. Prognostic des métro-bémorrha&ies.

127 5. La métro-WmqrrbQgie cke* upe frmme dans la d«» et. <unt

j ' , , . , " lesquels U mé-

force de i4ge, bien constituée, oij. seulement non affaiblie tro-bémorrhagie par des maladies » n'est presque jamais par elle-même une wité Modérée 8 '* n&aJadie très graves obee les femmes d'un tempérament sanguin, d'une forte çoustitjition, qui vivent sons des iqfinances hygiéniques stimirfwtes, sUe esj: quelquefois utile «canna* crise d'uji état de pléthore, oB.wjmne préveuçint 4es hyperaimies c*u des pble^masjes W** peuvent

menacer d autres organes. Ceprognostic applique surtout aux métro^morrha^ies qui atriveftt au premier retour, des menstrues, «x à huit semaines .après YjpCQpcbwmnt. Il «m vient aussi pouu ke mfcro^éwrrkagies qvw signant lai réapparition dès règles après Je &evrage„.ou même pqur «fcritaf qui. surviennent souvent au pr*tpier retour fe& réglât, lorsqu'elles ont é|é suspendues pendant uç çertw aiombre de mois par des causes qui a'mt fiw déteorotoé m état cHa^foiblissement prononçât

.. 1*74» tajfcréfl&tafa^^ e4 SUrtOUt C^le Des prédi.po-

'„ t . , , - • , citions des sujets

q^iôe renduveliesotwfe^t p^qw se prolonge a l éîat çh^ç- qui rendent u

# . 11.' ^ -, 911 métro - hémor-

téqm* est toujours omi maladie gwtîp, wto*t lor^q^ e^ç rb»gie P iu* S r«. «ffwle.daafismmelid'ttA teimp&ament ne»veu?; ou.lympj^a- ve * tique , ou des femmes affaiblies par. des maladies j eUe entraîne latàaiflri*^ qt eUe ^gmenfe la smcejstibtf ité , . du système o^ej*x mu point ^quiiL «e wwmfeft^ iien^, poiur.Uinoiadreca^^jde^^c^iAwts fteuveuf hys^riformee. Ls,»0iais t %lw« ef&dea jïréttP^ipçOTh^es squr «tôt «ëpitées et longtemps p«Awgé^ ; est , de. jstey tes nwiadtodan» UU id^détylité ç^trôme,, qui est la ( dj*r ppaitidula plus pîoûtynwJi iwwtraçter des rq^adies, et constitue £ar <lui<*ifeême w état morbide grave LVitéfus», -entretenu dans tun état de qongestion sanguine PfifWftPffltQU fréqueipme^J jtfçorçyelé, est dans ces cas ipamédiatement disposé à devenir le siége4 une.pWegraaôie;

128 MODIFICATIONS DES H^MOKRMAGlftS fONCT ION ïf BIX19&

tandis que la continuité oula fréquente répétition de ces métro-hémorrhagies finit par conduire les femmes à un état d'oligaimie habituel. Il résulte de tous ces accidents une imperfection des fonctions circulatoires et une débilité ex* tréme de tous les actes organiques qui est toujours très difficile à guérir , surtout' qtiand il dure depuis un certain lémps *, l'amaigrissement porté très loin , l'anorexie continue, et surtout l'anasarque, sont alors les symptômes ieè plus graves, te jJrognostic , dans ces cas, est d'autaat plus fâcheux que la femme est dans un âge plus voisin de l'âge critique et qu'elle est d'une contkution plus débile. Déformes a* 127Ô. Plus une métro - hémorrfaagîe est rapide, .plus

la métro-hémor- ■* . ,

rhaùe qui ia r influence qu elle exerce sur 1 organisme est grande; il

rendent plut

grave. suffit d'une seule Attaque de cette maladie pour jeter no*

femme dans un état de débilité et d'oligaimie dont eHè ne pourra sortir que lentement et avec d'autant pkis à* difficulté qu'elle sera d'un âge plus avancé. Les e&etf Immédiats d'une métro - hémorrhagie prolongée, mais peu considérable , sont toujours moins fâcheux qpte ceux d'une perte de sang utérine qui survient rapidement et en grande quantité; c'est après ce* hémorrhagies nj^îAqs qu'arrivent les défaillances et les mouvtment* spamodi^ ques, qu'BippocrafjfcLvait défi signalé» dan*ces earcommt d'un mauvais présage 1 . . . . '

Gravitë de la 1276. L'influence* fâcheuse àue la métxo^éraorrkagiè

métro - héroor- . , . x , .

rhagie résultant exerce su* les fonctions de "utérus (iaaû)èBt une de»cn>

de son influence . , . . ,

sur iet fonction* constances qui aggravent le prognosoe de cette maladie, La conversion dû flux menstruel en véritables h£-

morrhagies utérines souvent considérables, les avojtemfcnts auxquels elles prédisposent, sont des accfident* tellement graves qu'il serait imprudent de ne pas les prévoir. L'isapr titude à concevoir est aussi une suite fâcheuse de ces ma** ladies qu'il ne faut pas méconnaître ; heureusement] qù'efle

1 Siftuccui mulietnH convulsio et animi deliquitm superveniat ; mmlum* (Hlpp., Afk. % lib,v,aph.56.) . .1.

ral Mtni^-HteoEm&àom. 129

n'tntxsâne aucun effet nuisible à 1* santé de la femme. On doit regarder cet suites fâcheuses comme très probables après les métro-hémorrhagies répétées et surtout après les métro-hémorrhagies chroniques*

récidives de la

surtout lorsqu'elles ont persisté pendant un certain temps métro -hémorsous la forme chronique, ont toujours me grande propension à récidiver (îaa?) , dont il faut tenir compte pour le pnognostie) il importe de prévoir ces récidives chaque fois que l'utérus devient physiologiquement le siège d'une hyper aimie et le terme d'un molimen hémorrhagique (1 a3g). Ainsi 9 le retour inévitable de l'époque des règles marque le plus souvent l'instant des récidives ; elles sont aussi presque toujours imminentes après l'accouchement , surtout quand les femmes n'allaitent pas, et au moment du sévrage.

L'habitude des métro-hémorrhagies répétées une fois établie, ou après que la maladie a duré pendant un certain temps i l'état chronique, la guérison est des plus difficiles â obtenir.

1278. Quand une famine est jetée dans l'oligaimie par iPrognotticdat l'abondance, par la répétition ou par la longue durée d'une J^mi? a pre . lâ hémorrhagie utérine, le progaostie est fâcheux, parce que rbttfe.~ llé,nor ~ la malade reste toujours pendant longtemps dans cet état , et qu'il suffit du renouvellement de la perte de sang même à un faible degré pour entraîner la mort. Quand cette terminaison, à la vérité fort rare, est imminente , elle s'annonce par la faiblesse extrême du pouls, le froid» des extrémités , des mouvement* spasmodiques, des défaillances éprouvées par les malades mtaae dan6 le Ut , des sueurs visqueuses aux tempes, etc.

L'oligaimie métro-hétnorrhagique est subordonnée pour la facilité de sa disparition à toutes les influences qui agissent sur elle dans toute autre circonstance pathologique; mais le* symptômes plus graves dont elle s'accompagne après les métro-hémorrhagies (ia68) la rendent toujours

l3o M 0WPICATMH8 DBS HÉSOEMAftllS WRCTIONMKLLBS.

plus difficile a guérir qu'après toute autre malaèie. Les symptômes de dérangement des fonctions dtgestives, tels que tes vomissements, 1' anorexie , les douleurs gastralgiques, dont elle est ordmafrementrompVqUée, apportent d'aiHeîxrs de grands obstacles A l'admfnistratîôn des médicaments nécessaires, ét les accidents spasmodiques ajoutent è ladifficvké d'obtenir le rétablissement des forces; ils fatiguent les malades , empêchent le sommeil , et produisent des mouvéraents conv«lsifs qui épuisent souvent plus que les déperditions de fluides.

Prognostic 1 279. Les syftiptônies hystéralgiques^t i5o) , joints au*

de la métro-hé* . t . . .

morrhagie dan* accidents persistants de congestion vers 1 utérùs, après la tome* hytié?& suspension de la perte de sang , sont toujours d'un fftcheùi giqaes. prognostic; ils annoncent l'imminence et la probabilité dh retour de Dr métro-hémorrbagie ou ils doivent faire redouter l'inflammation utérine consécutive.

Prognostic de 1280. La métro^hémorrhagie des impubères n'a jamais rhagie des im- de très graves résultats , son influence fâcheuse se borne & pubères. entretenir un état de débilité qui ralentit l'accroissement du corps, surtout quand elle se renouvelle fréquemment, accident qu'il faut toujours redouter chez ces sujets à l'établissement de la menstruation.

Prognostic de 1 28 1 . La métro-hémorrhagie qui survient après Faccoulba^e tr det é Sm" chement acquiert facilement nn haut degré de gravité à mes en couches. cau8e <j e l'abondante déperdition sanguine qu'elle arrive à provoquer en peu de temps avec plus de facilité que dans toute autre circonstance; elle expose aussi davantage à 1 la phlegmasie utérine , parce qu'elle est toujours jointe à une congestion sanguine plus considérable vers la matrice.

Prognostic des 1 282. Lesmétro-hémotrhâgie8 syînptoiri&tiqùes des inartiagies tympto- ladies chroniques ont par elles-mêmes une gravité toujours mauques. grande $ elles la doivent à l'opiniâtreté avec laquelle

elles persistent et se reproduisent, et à l'influence fâcheuse de Toligftimie qu'elles occasionnent amr FactUra ouî-

DES MÉTEO-H^MOREHAGIES. l3t

sible, déjà si grave, que les maladies dont elles sont le symptôme exercent sur l'économie. Cette remarque s'applique surtout aux métro-hémorrhagies symptomatiques des maladies du cœur , et des tétéro-sarcoses abdominales ei surtout utérines. La débilité oligaimîque et Fanasarque que ces pertes de sang font naître en se prolongeant ? ou ëri se renouvelant à des intervalles rapprochés , hâtent le terme fatal de ces maladies.

Il est même quelques maladies organiques de l'utérus qui ne doivent qu'aux métro-hémorrhagies qu'elles produisent de pouvoir compromettre la vie des femmes; telles sont lés tumeurs fibreuses intra-utérines qui n'entraînent en général que des accidents locaux peu graves tant qu'elles ne se compliquent pas de métro-hémorrhagie •, dès que cette complication survient, elle persiste ou se reproduit avec opiniâtreté , et jette les femmes dans un état d'oligaimie et d'anasarque porté au point de mettre leur vie immédiatement en danger, bu au moins de les jeter dané un état cachèctique, duquel on ne peut les faire sortir ensuite qu'avec beaucoup de peine et que par un traitemeùt très prolongé , même après que la guérison des polypes fibreux à tari là source des pertes de sang.

Les métro-hémorrhagies symptomatiques des mafadïes aiguës , et principalement des fièvres graves ? sont toujours' fâcheuses par la débilité qu'elles occasionnent, qui ne, /ait qu*aggraver l'état adynamiquè par fequel se marque le pjus grand dangef dè ces fièvres. La métro-Hémorrhagie ^est avantageuse dans lès maladies înflàjnWipires âigtiës que? lorsqu'elle se montré comme crise \ x i dStj):

Ami. Y, Tttwptotfcfve des «étnfriiéiàaniiigieu

Expotitiou

tes condition^ pathologiques principales d'après , uccincte éiS% l'appréciation desquelles s'etablU la curation rationnelle «-onditions pH».

* * T ci pales d'où *«

des métro-hémorrha des sont : déduuentiesiui Lemolimen hémorrhagique qui s accomplit sur l u- £ VMrfe J mélro *

térus pour l'accomplisssement physiologique de la menstruation (1098) ;

2 L'action stimulante que les causes proégumènes et occasionnelles des métro-hémçrrhagies exercent médiatement ou immédiatement sur l'utérus. Cette action stimulante appelle sur la matrice un mouvement fluxionnaire qui vient en aide à la condition menstruelle hémorrhagipare ou qui est activé par elle; elle a pour résultat final la production de l'hyperaiinie utérine 5

3° Les conditions si favorables aux hyperaimies et aux exhalations sanguines, qui se trouvent dans la structure de l'utérus , et les rapports de ce viscère avec la circulation en général et avec les organes voisins (1241) 5

4° L'habitude des hémorrhagies chez les fenimes, qui les prédispose à un état pléthorique dont la matrice est l'émonctoire habituel (124°)?

5° Le degré de congestion dont l'utérus est le siège au début et pendant la durée de l'hémorrhagie utérine , apprécié par les symptômes initiaux et concomitants de la perte de sang (1196, 1217);

6° La facilité avec laquelle , par la persistance ou la reproduction fréquente des hémorrhagies utérines , l'appareil vasculaire utérin passe à un état comme passif d'hyperaimie qui fait persister ou se reproduire plusieurs fois sous la forme chronique la métro- hémorrhagie (1246);

7 Les effets immédiats des pertes de sang par l'utérus, soit abondantes et rapides, soit peu considérables mais prolongées ou souvent répétées, qui produisent l'oligaimie et tous les épiphénomènes hystéralgiques qui s'y joignent (1216) ;

8° Les modifications que toutes ces conditions pathogéniques reçoivent de la succession des âges, et des divers actes de la génération , et principalement de la gestation , de l'accouchement, de la lactation et du sevrage*

Méthofe thé- 1284. La* première indication thérapeutique qui se pré-

DES MÉTHO-HÉMOKEHÀGIBS. . l5S

sente pour la curation des métro-hémorrhaeies consiste â rapautique •*

* t v pectante poor I

soustraire autant que possible la malade à toutes les eau- ovation deamt

* * tro- hémorroa

ses qui peuvent favoriser la production et la persistance giea. de l'hyperaimie utérine. On y parvient en atténuant l'activité de ces causes quand elles sont physiologiques et qu'on ne peut les suspendre , ou en les faisant cesser tout i fait quand elles sont étrangères à l'organisme. L'influence de toutes les causes, soit primitives, soit secondaires, qui contribuent à la production de l'hémorrbagie , une fois suspendue, l'hyperaimie utérine s'épuise par , suite de la perte du sang et l'hémorrbagie se termine. Cette médication constitue la méthode expectante. Un grand nombre de métro-hémorrhagies aiguës et même chroniques guérissent par les seuls moyens de traitement qu'elle comporte. Pour celles qui exigent une médication plus active, ces moyens thérapeutiques sont encore impérieusement indiqués; sans leur action adjuvante, on n'obtient aucun effet utile des autres méthodes de traitement.

Pour soustraire les malades à l'action des causes qui peuvent favoriser l'hyperaimie et la perte de sang utérines, il faut d'abord les mettre dans le plus grand repos en leur faisant garder jour et nuit une position horizontale sur un lit dur et pourvu de couvertures qui n'entretiennent autour d'elles qu'une chaleur modérée , avec le soin de tenir le bassin sur un plan plus élevé que le reste du corps. Pendant que la femme teste dans les conditions de position qui ôtent à l'activité de la circulation , à tous les actes de la vie de relation qui agissent en augmentant l'énergie du cœur , et & la pesanteur du sang, leur influence sur la production de l'hyperaimie utérine, on doit éloigner d'elle toutes les influences morales qui peuvent l'affecter, et toutes les personnes et les choses qui peuvent mettre en jeu ses sensations , de manière à lui occasionner des impressions excitantes. On a soin de la débarrasser de tous les liens qui pourraient gêner la circulation. On lui recommande d'évi-

MODIFICATIOIfS DES HÉMOBBHAPIB8 FPJC CTIONHKLLES •

ter de parler, de fixer son attention et de se laisser aller à aucune émotion vive $ on la soustrait à l'influence jiu bruit ou de la lumière vive. On favorise par des lavements frais, légèrement laxatifs, la liberté des excrétions alvipe$< On prévient en même temps les eflÇets de la stimulation que l'accomplissement des fonctions djgeslives groç|u}t sur tout l'organisme et spécialement sur le cçeur, par une diètç relâchante, peu réparatrice, et p^r l'administration boissons fraîches adoucissantes. 1 L'ipgestion des boissons et$es aliments ^§ glape a souvent dans ces cas les effet? les pjus beurpux', ç'egf ]g plu§ sûr moyep d'affaiblir autanj: que ppssibte pm°lùeuç| ,e|fçfc tante que le contact des aliments exerce tmijçurs suçtpyfe, l'économie par l'intermédiaire de^ organes- digesfijE^ mai* ce pfxojen , qui pçut être ^pjvi d'une r^tioa viYç , pe ^oi^ être.cqçseijlé que lor^q^e }g§ feqimesifle $qty pas A*Q£ W état §e pj^ore, pu nç pr^em^nj pas les symptôme^ d'une hyperaimje utérine tr è* prpn9pf op.

plupart des Jflétro - b4fpQ(rrl)ftgi^s aiguës diminuent <fès le lendemain de l'eiqgjqj de cette médication, et §e terminent au bout de peu c|e jflprs. Qq ot)tjiept am$i d'beyreux effets 4e ce trç'ijLemçnt simpje contre hémojçrhagies utérjpes chroniques; qee mgfaflies perdent de leur intensité en quelques jçjurs , souvent même eljeç s'arrçtëpfi saut antre moyen tjjçrapeujiqv^ $epx w troi* semaines. Çç? lieureuç résultats pbtei^uç^ ^ ( tyéœorjhagje sffeote, unie femmp fiune Jymne cp^}tj#ipp,. e,t qui ne spit pas arrivée à yn état ^épwjsementftvjmc^, l'ei^pjQi de$ moyen» in$ymçs pendant qq tefWB 8 4 V&ù a H^QP»s^ire pour «miener. Ja ce^tjqn de l'bémprr|i8gie , Wfffc presque toujours çq^r consolider Ja g^ri^on. Jftaçts tousses c^s, i\ ne faut ramener 1$ malade que progressivement 4 ses hyajuftides de vie. ..>,,' Méthode de 1 aJ55 , Si la médicatiQn expectore est impulsante , , spit

traitement actif ' * * *

nécessitée par par suite 4e l.jnfàosité 4e l|vjT^*W? \&4*\M , soit pwce

qu'il existe un état pléthorique qui rend les congestions *J r ^ "îu'ioéhémorrfcagiquee faciles et graves, il faut recourir à l'em- th«r. . ploi des moyens thérapeutiques actifs indiqués par ces condition* pathologiques. Cet moyens sont surtput tes saignées générale* et toeaW* , et les topiques qui exercent une action dérivative par rapport à l'utérus*

ia86» Le moyen thérapeutique actif qu'on prescrit le d« remploi <u

* 9 t / * , . la «aignéo géné-

plus souvent contre les hémorrhagtes utérines est la sa*- ra i e contre u gnée générale 5 elle diminue la surcharge de l'appareil circulatoire , ou même elle réduit immédiatement la quantité de sang qu'il contient au dessous des limites de l'état physiologique, et wmtne il n'est pas d'organe qui soit plus que J'uJéruasous l'wfluenoe de la circulation «40 > k saigpée décida le plus, souvent d'une manière médiate le effet jusquH4 incertain ou trop tardif et incomplet de la médication expectante (1284)*

Pour obtenir des émissions sanguines tous les bons ejfcts qu'on peu); en attendre, il faut en proporttonper l'actfyjté s l'état des forces des malades* Si Ton a 4 traita^ me feqamç pléthorique * d'une forte constitution ou habitjuée à 4$ fréqqeptes pertes de sang , U ne faut pas hésiter à tiiçx du sa#g avec haçdipsse jusqu'à ce que les signes de la pléthore aie#t 4Mb**u. Si au contraire la malade est d'un tewpéjrameuf peu sanguin ou lymphatique, on dojt mé* rçagçr leaéipjssions sang^in^s et les pratiquer avec réserve, de manière à pouvoir les réitérer plusieurs Cois sans inconv^ûepjU JQf pp^t^f saigi^e^ répétées à phtrtensa j<mrs d'inteçvalle.oat souy^ fyeeuçqup plu* 4'utSité.quîune furte dépj^tioo sang^pe pratiquée de prime abord. Elles onâ ensuite l'ay aj^agçs de flfi^gprjef forces des malades en leur permettant de réppr$c e& -grande partie dans l'intervalle d'une saignée à l'autre U quantité de sang précédemment soustraite.

Il faut tenir compte , dans la prescription des émissions sanguine* coota* }§* métço^bémôrrbagies , de la proximité

l56 MODIFICATIONS DBS HÉMOEmHÀGISS FONCTIONNELLES.

ou de l'éloignement de la manifestation des règles. La maladie reçoit du molimen menstruel une influence fâcheuse qui tend à reproduire l'hyperaimie et la perte de sang utérines (1259). Il faut donc , au approches des règles, se réserver la facilité de tirer du sang en conservant les forces des malades , car la saignée faite avec modération est alors le meilleur moyen d'atténuer dans ses effets nuisibles le molimen cataménial qu'on ne peut éviter. La médecine doit à M. Lisfranc les plus heureuses applications de cette méthode thérapeutique.

d« remploi 1287. Quand les signes d'hyperaimie utérine sont très cales contre la prononcés , on ne les voit pas toujours céder, au moins

métro - hémor- r 7 ». * «11 . 1 1 j .

rbape. complètement, sous r influence de la saignée générale, même plusieurs fois répétée; bien plus, la maladie locale persiste quelquefois encore lorsque, par l'effet des émissions sanguines faites par l'art ou par suite de la perte de sang utérine, la malade est dans un état plutôt d'oligaimie que de pléthore. Dans tous ces cas, la saignée générale n'est plus utile $ elle pourrait même devenir nuisible ; on n'a plus de moyen direct pour combattre l'hyperaimie utérine que de tirer du sang par des saignées locales dans le voisinage de l'utérus, aux aines, à l'hypogastre , aux lombes; nous les faisons faire le plus souvent aux aines ou sur le périnée. On limite ou l'on réitère ces saignées avec prudence, suivant Fêtât des forces, qu'il importe toujours beaucoup de ménager.

Lorsque la métro-hémorrhagie coïncide avec tin gonflement des veines hémorrhoïdales , ou même avec des tumeurs hémorrhoïdales (61 5), les applications de sangsues à l'anus sont souvent suivies d'une rapide diminution et même tie la suspension des accidents. L'expérience nous démontre journellement les bon* effets de tes saignées locales qui n'augmentent pas la fluxion sur l'utérus , comme le prétendent beaucoup de médecins. - ' remploi 1 ** dél 1288. Pendant qu'on désemplit mêcH&temfent les vais-

DIS MÉTRO- HÉM0REHAG11S. \5j

seaux utérins par des saignées, ou dans les cas où l'on n'a rWatuieMtrtu plus la ressource d'y recourir, à cause de l'oligaimie ?h*&' déjà considérable, il faut diriger des moyens de traitement pour détourner de l'utérus le molimen hémorrhagique, en l'appelant sur un autre point. On se propose d'arriver à ce résultat en produisant sur des lieux éloignés de la région utérine, et surtout sur des parties qui ne reçoivent pas leurs vaisseaux des mêmes troncs d'origine que • l'utérus, des congestions sanguines assez considérables ou assez longtemps continuées pour y faire converger une puissante fluxion sanguine. Â cet effet , l'on a recours à des applications souvent répétées de topiques irritants , tels que des sinapisme*, des liniments âcres, des vésicatoires volants , sur le dos, entre les épaules , sur les bras , aux avantbras , aux mains; ou bien l'on fait agir sur ces parties des ventouses sèches , que l'on a soin de multiplier et de faire succéder les unes aux autres d'une manière presque continue. Nous avons l'habitude, dans ces cas, de faire appliquer deux ventouses sèches pendant vingt minutes toutes les heures , en descendant sur les parties antérieures du corps et des membres supérieurs, au-dessous de chaque clavicule, sur chaque bras, en dehors ou au dessous des mamelles, et sur les hypochondres. Bippocrate appliquait des ventouses sur les mamelles contre les ménorrhagies *.

1*89. Pendant qu'on a recours à tous ces moyens thé- MoytM ^ rapeutiques, dans les métro-hémorrhagies abondantes, on JÇ5rîl ri|4 pîw doit diriger sur l'utérus , aussi immédiatement que pos- J^^^J. 1 sible, des agents sédatifs qui diminuent l'activité de la cir- vh *&*cotation dans son appareil vasculaire propre. Les topiques froids sur le ventre et dans le rectum agissent de cette manière. On les applique en administrant des lavements à l'eau froide et même à la température de la glace, et en maintenant sur lTiypogastre, sur la vulve et sur les aines,

1 Afenitruas. si velis mtere t eue urHttUam quam wtoximam ad m amma* appone. (Aph, 50, lect, ?,)

l38 MODIFICATIONS DES rçÉMOR$J9ÀpiBS FONCTIONNELLES.

(les compresses pu (Je» éponges imbibées d'eau frojde, ou des vessie^ remplies de glace. Lç&fnj/ectiond vaginales froides, inême ayçc des liquide* styBÎW 1 * 8 et astrijogepts, pi^t peu d'efficacité dans ces pasj le sang, pu 3p mélangeant

avec le liquide injecté, change sa température et affaiblit son action topique(i2Qtf).

12 9°' Dans les P ertes utërines tellement considérable môvhT g le r r hé " ( î u ' e,les mettent la vie en danger , on trouve une ressource immédiate dans le tamponnement du vagin , que Ton pratique en remplissant ce canal avec de la charpie sèche ou, enduite de poudre de colophane, ou imbibée d'une liqueuf styptique comme une dissolution d'alumine. Ce moyen agit en forçant le sang de stagner dans la cavité utérine et de ç'j coaguler; l'obstacle immédiat à l'extravasation sanguine est ainsi produit parle sang lui-même retenu dans l'utérus. Le tamponnement supprime la perte de sang , mais il est sans efficacité sur l'hyperaimie utérine-, il ne peut que 1* favoriser en déterminant comme topique une action irrir tante sur la matrice , qui peut aller, comme nous 1 ayon? vu, jusqu'à produire des phlegmasies de l'ovaire et de 1* trompe, ou de l'utérus lui-même. Ces inconvénients s'atténuent bien par l'emploi de moyens thérapeutiques; quoi qu'il en soit, ils sont tels qu'il n'est indiqué de recourir au tamponnement du vagin que dans des cas très graves, à cause de la rapidité et de l'abondance de l'hémorrhagie utérine. , kuS^^Si 1 2 9i • , la ^f^°'b^? r fb^f e 4«re 4epw 8 un

Um^^nJie. teiïl P 8 aS , S ? Z ty*? fii ( «H? W*fPP.*Ô* Cjff^UQ > U fout

dîZL peu 'compter sur un r&ultftt .tyaEpbfc ^ ippyçp* que». peutiques ? si l'on n'insiste lon^emgs sur leur enjpjqii f au

moins pour fous, ceux qui qcjn^t^uent la m,éthpde, çxgectante (i 284) ; ^ans çetjte précaution^ Us ne £ppt qjiç suspendre rh^morrbaçiç pç>ur/ (juejlfju^s jpuj» ,. n^ais elle tarde pas à se reproduire. Il faut que l'action des agents thérapeutiques àoît prolongée éonln^e 1$ maladie elle-

BBS MÉTRO-HÉSlQft&BAGIES, 10J

même t il faut par conséquent ménager les forces dp la malade pour se conserver les moyens d'agir.

Quand foligaimie n/est pas pprtée tr£p loin, dans la mér tro-hémorrhagie chronique, nous avons çnpoifp repqur?ji de très faibles émissions sanguines pjusieurp fqj? répétées, 4 trois, quatre, cinq jours 4'intepaÙq (1286). îfouç ajou|4)n$ à l'effet utile de ce moyen de traiteinent, et pqus y suppléons, dans les cas où nous ne pouvons y avoir jeçQujrs à cause 4e l'extrême débilité T en déterminant d'jjne manjprç presque continue des contestions sanguines suç les parties, extern^ et supérieures du corps , par l'application de ventouses sèches (1288). C'est aussi dans ces circonstances que l'administration des boissons et des aliments ^ la glace a les plus heureux effets. Nous avons traité ainsi avec succès des métro-bémorrhagies chroniques longtemps combattues infructueusement par d'autres méthodes thérapeutiques. Il faut toujours, dans ces cas, que la médication soit continuée pendant plusieurs semaines , et même qu'on y revienne ensuite plusieurs jours chaque moispendant un long temps aux époques menstruelles (1201, 1219, 1209).

1292. Le traitement rationnel des métro-hémorrhagies ra ^ n t ^ t q™*JJ l j[ ne peut plus se diriger d'après les mêmes principes et re- 1 ^ 8 *^ ncë e e ,t poser sur l'emploi des mêmes moyens thérapeutiques si l'abondance, la prolongation ou la répétition des pertes de sang a déterminé Toligaimie à un haut degré, et en même temps une irritabilité anomale du système nerveux (1216, 1268); les émissions sanguines, même locales, seraient alors dangereuses, et un régime trop atténuant ne ferait qu'aggraver l'état général déjà si fâcheux. Dans ces cas , qui constituent les métro-hémorrhagïcs chroniques les plus réfractaîres auxmoyens thérapeutiques , l'utérus n'est plus , comme chez les sujets pléthoriques et doués d'une grande vigueur, ou même chez ceux qui ne sont pas très notablement affaiblis, maintenu à létat d'hyperaimie par l'influencedune circulation énergique j il semble au contraire

l40 MODIFICATIONS DIS HÉMOREHAGIES FO If CTIOlUf ELLES.

n'y rester que parce que l'affaiblissement des fonction» de l'appareil circulatoire rend la résolution des congestions impossible ou imparfaite. LTiémorrhagie ne persiste alors que par une sorte d'atonie des vaisseaux utérins : aussi remédie-t-on à l'état morbide par un régime analeptique, et par des médicaments qui exercent sur l'appareil de la circulation une action tonique spéciale, sans cependant négliger les moyens principaux de la méthode expectante (1184). L'administration de ces médicaments exige une certaine réserve quand lliémorrhagie est abondante et l'hyperaimie de la matrice encore intense. Il faut n'y venir avec hardiesse que lorsque l'hémorrhagie est devenue peu considérable et évidemment chronique , et que l'utérus n'est plus le siège que d'une congestion modérée qui ne détermine plus de douleurs vives , soit spontanément, soit par l'effet des explorations du médecin.

MtTqtf^îZ 1293. Les médicaments toniques auxquels on a recours Mnt comme toni* contre les hémorrhafdes utérines qui se présentent avec les

qoes et qui con- 9 ,

tiennent dans conditions qui viennent d être spécifiées, sont d abord les

ut cas de métro- , * . « » » • »

Mmorrhagie a - martiaux, et ensuite les végétaux amers , riches en tannin et

▼•c oligaimie. "

en principes astringents , tels que le ratanhia en substance et en extrait , la bistorte , le quinquina , l'écorce de chêne , etc. Parmi les préparations ferrugineuses , les eaux minérales martiales gazeuses sont celles qui conviennent le mieux, telles que les eaux de Spa , de Forges, de Bussang , etc. Nous n'avons presque jamais eu à nous repentir que d'avoir eu recours trop tard à l'administration de ces remèdes; on en retire surtout d'excellents effets contre lamétro-hémorrhagie des enfants (1308, 1280); leur utilité se manifeste moins par la diminution de l'hémorrhagie que par une plus grande activité dans les fonctions digestives et la diminution de la débilité; ce n'est ordinairement qu'après que cet état asthépique a comtnencé à se réparer que la perte de sang diminue.

Nous n'indiquerons pas spécialement tous les médicaments qui ont été recommandés pour satisfaire aux mêmes

DBS MÉTRO-HÉMOREHAGIES. l4l

indications que celles auxquelles sont appropriés les moyens dont nous venons de parler : tous ces agents thérapeutiques sont empruntés aux substances amëres et toniques; ils ont tous la même manière d'agir, et doivent par conséquent être administrés suivant les mêmes règles. On les trouvera indiqués , avec des observations cliniques sur leur utilité , dans l'emménologie de Freind *• Toutefois , nous ne passerons pas sous silence ceux de ces remèdes à l'effet desquels les praticiens les plus dignes de faire autorité ont eu le plus de confiance.

La décoction d'écorce d'orange verte, dont Helwich faisait un secret pour la guérison de la métro-hémorrhagie chronique, a été aussi recommandée contre cette maladie par F. Hofimann *, Astruc 3 et Boerhaave 4 ; ce médicament était déjà connu et préconisé par Rivière 6 , qui y joignait l'usage du fer. L'extrait decachou a été prescrit par Boerhaave 8 dans les mêmes cas pour lesquels Mead avait recours à l 9 alun,qu'il administrait soit seul , soit mélangé au sang de dragon 7 . Le quinquina est un des remèdes auxquels un grand nombre de médecins, et surtout Platner, Sydenham 8 , et spécialement Werlhof 9 , ont accordé le plus de confiance. Ils l'ont administré quelquefois seul , mais le plus souvent mélangé avec le sulfate d'alumine, l'acide sulfarique, etc. F. L. Bang rapporte qu'il a guéri complètement une jeune fille de dix-huit ans, sujette à une métro-hémorrhagie qui se reproduisait fréquemment et qu'il avait inutilement combattue par différents moyens, en lui administrant, trois fois par jour,

1 Emmenolofia, cap. xm, in op* omm, p. IU* Paris» 1735. 1 MedU jyrf. rof. y t it, p. n, p. 118.

3 De morb. tua., p. 414*

4 Consulta toI. i 9 cas. 28»

* Op. omiu, p. 878.

* Consulta yoL i, cas» 9.

7 T>t imp. Kftù et luna^ cap. xn» et Monit* awrf., p. 151.

8 Op. orna., p. 870.

* 0*b» dê /té., secU il, $ 5.

l42 MODIFICATIONS DES HÉMORRHAGIES -FONCTIONNELLES.

soixante gouttes d'une mixture composée de teinture de quinquina et d'écbrcë <f orange, de chaque une once, et . acide sulfiariqtiè dettë gtbè. Il èitttibuâit cètté maladie à un état de ïelâchemeht fet dé débilité dë fûtérus 1 .

La plupart dé ces foéalcaments , portés dans l'estomac, agissent cdniihe{ôpîqûés astringènts en raison du tannin et de l'aèidè gâlliquê Qu'ils contiennent ; il nous semble douteux que cè soit j5àr cette propriété astringente , inséparable du contàet inliriédiat, que ces remèdes, administrés à l'intérieur, peuvent supprimer fes hémorrhagifes, il est plus probable que leur titiflté provient de l'action tonique qu'ils exercent (fàboïd sûr ïes organes digestifs et ensuite , après l'absorption dè leurs principes actifs, sur tout l'organisme et spécialement sui lès organes de la circulation. De radmini»- 12 94« Swieten a le pfetnier recommandé, contre les de ati ia n c^neile hémorrhagïes utérines ^ui succèdent â f accoucnëmènt et wm?rr^e. r °* qui dépendent de l'inertie de rutérus%râdministratibnde Fécorce de cannelle et lés préparations dont elle constitue la basé. Plenk , considérant àvec Reil presque toutes les métro-hémorrhagies comme des maladies asthéniques, est allé jusqu'à attribuer à ïa cànnelîè, contre la métro^-hémorrhagie sàns distinction, une efficacité aussi grande que celle du mercure contre la syphilis, ou du quinquina contre ïes fièvres intermittentes *. Schmidtmann a retiré de grands avantages de Femploï dé ce médicament^ maïs il a soin de fàire obsefvet (fu'il né convient pas àù début dé la maladie, quànd Fhétnôrrbàgïe est activé etstbénique. P. branle veut 5 qu'on n'ait recours à ce remède que lorsque l'hémorrhagie utérine est liée à 11$ jltat £^ral t de débilité et d'atonie des plus prononcés *, il fait mètàe r^maitpter que

1 Prox, mecU syst. exposit., p. 489.Hafhiae, 1818. , ...

* Comment, in Boerh. aph. 1325. .» , ■ ,1 ..

* Plenk , in Molpephpimf zyr practi^het^ 4rzneyim*d* , voL i> p. 403. Vindobouae, 1761.

4 Summaobs. merf., t. m, cap, in , p. 84* , t '

* EpiU de curandiê nom. mort,, dm* v, ord. ni, gémirai.

la tëîrituèe de camielle augmente souvent l'hémorfhagiépar sdn action itiïBffliffrite. Nous avons, sur là foi de ces pràticîéns , prescrit îâ cannelle contré des hiétro-hémorrhagieè cfatonkjttes ètcôttfre des métro-hémorrhagies aiguës dont les premiers accidents avaient été atténués par les émissions sanguines; nous avons été surpris de la rapidité avec laquelle l'hémorrhagie a été guérie; ces premiers résultats nous ont enéburagé , et inâintenant l'utilité de la poudre d'écorce de cannelle dans' ces cas èst démontrée pour nous par un grand non*red , dbsefvationsdin!ques. Pourvu que l'on observe avec soin letf indications^ établies par P. Frank, qui rentrent dans celles auxquelles notte subordonnons l'emploi des tonique», des fthhigmeux et des aîstrfngents (1292, il tfest pas de moyen dont on puisse retirer plus cPavantages dan3 les métro-hémorrhagie6 chroniques ou déjà arrivées au moin* à tfmimineùcè de l'état chronique , chez des sujets <fûne constitution appauvrie, et dont le tube digestif est peu irritable les métro-hémorrhagies qui guérissent le plus prbmptementparl'adnïînistrationdè cemoyèn sont surtout celles qui surviennent après l'accouchement, lorsqu'elles se sont prolongées peridant un certain nombre de jours , et qu'elles sont dégagées de toute complication avec la pléthore. Nous prescrivons toujours la poudre de cannelle de préférence à toute autre préparation de cette substance, et nous en donnons de un à deux gros par jour, en trois ou quatre prises.

Nous voyons souvent des femmes atteintes de métrohémorrhagies , auxquelles nous prescrivons les sels ou lesoxidès de fer, ne supporteif éès médicaments que lorsqu'on les unit à des substances stimulantes aromatiques , conimé la poudré d'àhïs ou <ïe feuilles d'orange^ -, la cannelle nous semble tirés bien appropriée à cette destination.

*2û5. La sabine, dont faction stimulant* mx l'utérus D e radminitest si puissante, a été administrée contre les m&ro-hé- îK^eîîtJî *u morrhagies chroniques. Wedekfà ï«brâît êtrè lié jftemier ït£e." Wmor "

l44 MODIFICATIONS BBS HÉMORRHAGIES VOKCTIOITK1LL1S,

qui y ait eu recours arec avantage, et qui en ait préco-* nisé l'usage en Tannée 1800 1 . Sauter dit que depuis cette époque il l'a administrée avec les plus heureux succès dan* les métro- hémorrhagies caractérisées par les noms &atonte , asthénie , faiblesse 9 défaut de contractilité ou de force de cohésion % etc. .Gunther a joint aux obligations* de ces médecins l'autorité de sa pratique sur les heureux, effetsde ce remède dans les mêmes circonstances 8 . J^a dose à laquelle la sabine a été donnée dans ces cas a été de quinze à vingt-quatre grains de poudre, trois fois par jour.

L'action extrêmement énergique de la sabine comme stimulant et même comme irritant des organes digestifs et de l'utérus , doit imposer pour son usage la plus grande circonspection. Cette substance serait certainement dangereuse» si l'utérus était le siège d'un certain degré dliyperaimie active ; si elle n'augmentait pas Fhémorrhagie , elle pourrait produire une véritable métrite. Nous ne l'avons jamais administrée pour des métro-hémorrhagies, mais nous l'avons prescrite plusieurs fois avec avantage dans les leucorrhées chroniques chez des femmes d'une constitution, lymphatique, et qui sont dans un état d'épuisement et de: faiblesse extrême. Les bons effets que nous en avons obtenus nous inspirent de la confiance pour la prescrire dans-* les cas de métro-hémorrhagie chronique dans lesquels iL n'y a qu'un écoulement séreux et qui se montrent dans desconditions pathologiques semblables (1225, ia3i). Administration ia 9^. Parmi les moyens de traitement dont on a retiré t^utumèut le P* U8 d'avantages contre la métro-hémorrhagie , il n'en hémorragie. egt p CU t-être pas qui mérite plus de confiance que lesbains froids , et surtout les bains de rivière ; ils ne sont contrïndiqués que dans les métro - hémorrhagies aiguë* qui se lient à la pléthore et 4 une hyperaimie considérable

1 Dhtert. insérée dans le Journal e?Hufeland f roi x, p. 96, an 1800. * Mélange* de eUrurgie étrangère, U i, p. 281, cil noie. Génère > €824^ » Journal *H*fetand 9 tepC 182*.

dis ttÉYfto-xixoftmiUGn». 145

et presque inflammatoire de l'utérus. Cette contre-indication cesse ordinairement avec facilité par les émissions sanguines; on peut {ensuite compter sur l'utilité des bains froids, soit entiers, soit limités au siège et à l'abdomen, pourvu que leur administration soit bien dirigée. D faut graduer l'activité de ce moyen de manière à proportionner son effet immédiat à la facilité avec laquelle les malades réparent le calorique qu'elles perdent par l'action de Peau froide; Fon arrive à ce résultat en graduant convenable* tnent la durée de l'application du topique réfrigérant, sa température èt la rapidité de son action. Pour la durée, elle varie depuis celle d'une simple afiusion rapide d'ean froide sur tout le corps jusqu'à celle de l'immersion dans Peau froide pendant un temps qui peut durer de quelques minutes jusqu'à une demi-heure et même plus. La température de l'eau peut être abaissée au dessous de oelle des bains domestiques ordinaires jusqu'à un ou deux degrés au dessus de zéro, suivant qu'on veut opérer un refroidisse* ment plus grand et une modification plus brusque dans la circulation. Quant à la rapidité de la soustraction du calorique, elle est plus grande si l'on plonge la malade dans une eau courante que lorsqtf on se borne à lui faire ruisseler l'eau sur le corps, ou qu'où la laisse plongée dans un bain disposé dans* une baignoire. Jje médecin combine avec sagacité ces divers modes d'administration du médicament topique dont il est facile de mesurer les effets t la règle la plus sûre pour se guider se trouve dans la facilité avec laquelle la chaleur se rétablit; il faut que la réaction commence presque immédiatement après la soustraction du calorique, qu'elle s'opère progressivement et qu'elle soit aseei prononcée pour élever légèrement le pouls et pour produire une sorte de fièvre de deux à trois heures au plus de durée. Si la malade est faible et dans Foligaimie, la réaction sera lente et difficile , on la favorisera par des frictions sèches sur les extrémités et par des boissons diaphoniques; Ton

É (6 MODIFICATIONS ; BIS ft*«#**MO|BS fONCTIOICinîLLR8.

devra d'aitteun n'opérer alors qu'une soustr^an de calorique très pou prolongée*, en agissant autrement on augmenterait la faiblesse de la malade, de jnêrne qu'une «euttrastioti de calorique faite avec timidité chez un aujef pWthcriqtie aeraU suivie d'une réaction énergique qui aggraverait J'état merbids* En continuent ça* moyens pendaMun eafteii* temps, en graduant Jeun effets et eniss nwbift d'autant plus eettf* que les inaladea réagissant aveç plUè de ieoilisé ooutre leur résiliât iigmédiet, &qus fnrogt §«éri4as n^tn^htoorrhagies qui av^Upit résisté^ #e* me> dieations variées* el mus avons prévenu des récidives qui s'dtaient «produites pbifâeurs fols avec apipiâtreté *u xqt? iom im abaque époque laeattruelle.

Si 1 V^rrbagie utérine est ancienne e* si elle est joint? *qne uKgaimie tièa peoupuoée, l'usage des toniques amers et deë fsntyjpaeus fevgrisa ^dinaireinent l'effet util* 4e* aautfreatio** de caterique ^pe>ées mr toute la surface, dp eetftl} ma* il impute de ^n^ûnu^r proj^essiverpent l'activité de eette »4dieatiQa bate^ue à jnesu^e que les forces se «établirent et que les nyiBptôme* 4'piigSfmie duniuiien,^

utiuté de. topi- I «9f • JUs topiques a^ftfoggnte,, porté; directement y ers

portés directe- l'utérus* ont pe» d'efikaeî té p<W prêter me^OThémor*

pour guérir i. rhagiea* dépend «m gP^rt^r^

métro . bémor - ^ ^^g^i^^g^ ^pi^îone plus pu mom? $ty ptiquee

al t anua u iea que f« iwçta pjP Je vi|g|a 9 ne pénètre dapfe l f uWm^'s» peUte quantité, # n'esq^ift sur sef parois qu'une «sfttou topique presque nuUs jà ^u^éle, 1* aetieh* ^§^g,qu'Us,y ;re0CQntr t ent (1289), . ,

Xtopettteepe&dftut çessenibler d'après le* auteur? un ^ssç* {md «ombta d'ofrsefyatioa* sur l'heureux effet 0e ces tQpiquas f depuis ceUequf tété reeflteillie par (Jalien sur uue &*awae futilement $raijtép depuis qu#rejQflra f pour une «étrot^émorrbagie qu'il fk cesser par l'iojectiou de few 4e plantain dan* l'utérus U faut remarquer que dans. Je

1 Dr utf S* s*** flt* V, sipt r»

plqpart de ces cas- il s'agissait d'MwowrU^w jum &w par leur continuité que par la grand* quantité <U «mg qu'elles faisaient nçrdrq.

Ou «e peut en générai recourir ex* eonfUw* au* piques utérins atyptique* et astringents w B0IHr ^ ^ tro-bémerrhagie» «jrmpto,rnatique« «pù djinaaiestd'utoé* rations du col de Vutéru» ou d» tumeur» nbmww m p* ljpquees qui ont distendu la cavité utfeii* «t dilaté « ut* certain degré le museau de ta**», L'action tqpiqwdo ce» médicaments est alors quelquefois utile «i 1* mtoobémorrhagie sjnïjstQwatique devient asaes abondante ou assez prolongée pour constituer par alle-*ofcne un, aceident immédiatement danger^, »«, Uquides astringents e* «ypuques , la dissolution d'amimn* noua a toujours semblé dan* ee ? eircoustapqe^lui qHiagvU^ecleplusd'afltiYitdt nous préférons cependant en**» porter auasi wunédiate» ment que possible sur k siège du mal, i ttudafetourdafr. nets de cbarpie, 1*. sulfate d'alumine m pondre» bumaeta seulement arec une.petite quantité d'eau. Nom yéHqsaaM ^«VaeuQndptampomww^ Ces moyens seraient dftngflww dans Je*. mOmtMmxà*, gies idippathiques qui sont liées a un étatptuaott Moto» prononcé d'ujpewimie d« la watrioe qu'ils Maep»r*rate*t> on ne pourrait guère I a*w nooura que dase que^M» métro-némorrbagies chroniques , dam lesqueHf» laawédb. caments tonique» administrée par Vestoma» »»rt indiqués (1293) - t nous avons si fréquemment vu de» Mttdeat» »» flammatojrea utérins grave» su««f4w è l'avttendi topkpies beaucoup moins irrifants «urtemuseaud* taurin et dans la yagin (ia9o) t! quf nous ewseiltoo* même d«p «m aaa da u'agir dans ce aensqu'ave» la pfes. grand* «rj»u*«otton.

M^kfyb^istratfoftdel'^ a.

pour arrêter le» métro^émorruagie», d'»prtal'a<rt^.iiwpo»i»«'.ttt contestable que ce médicament ewoee sur la coatmotilité Î^X""" utérine dans l'accoucbementi Avec quelque réitatoe, eu

l48 MODIFICATIONS DBS HÉMORRHÀ&IE3 FONCTIONNELLES.

aurait vu que dans le cas de vacuité de l'utérus, cet organe se trouve dans des conditions bien différentes de celles où il est au moment de la parturition; Ton aurait compris que la propriété démontrée du médicament indique un effet qui ne pourrait qu'être nuisible dans la métro-hémorrhagie , puisqu'il a nécessairement pour résultat de stimuler l'uté-' rus , et d'augmenter ainsi l'état de turgescence de son appareil vasculafre ; enfin, l'on aurait aperçu que quand bien même on provoquerait des contractions utérine* , on ne remédierait pas à un état morbide qui ne peut dépendre , comme celui des hémbrrbagies qui suivent immédiatement la délivrance, d'un état d'inertie de la matrice. L'administration du seigle ergoté, contre la maladie qui nous occupe , n'est donc pas rationnelle ; nous l'avons vu pratiquer plusieurs fois par des médecins et par les élèves des hôpitaux chargés de donner les premiers soins aux femmes at« teintes de métro-hémorrhagies amenées dans ces établissements, nous n'en avons vu résulter aucun avantage; dans quelques cas, il nous a paru évident que les accidents ont été exaspérés. Quant aux observations qu'on a publiées, elles nous semblent peu dignes de confiance; les unes ont été évidemment recueillies par des hommes peu habitués i voir des malades; quant atix autres , on reconnaît aisément que les résultats heureux qu'elles' présentent sont obtenus journellement par les simples moyens adjuvants (1284) auxquels les femmes ont toujours été simultanément soumises.

Emploi d M 1*99* Les émétiques , peùt les vives secousses qu'ils imi 4 e°î^tementd" priment à tous les viscères abdominaux et pat les changeï*t t ^ hémor ~ ments brusques et énergiques quoique temporaires qu'ils occasionnent dans la circulation, peuvent déterminer des métro-hémorrhagies, surtout dans les cas d'hyperaimie très prononcée de l'utérus , ou si le sujet est dans un état marqué de pléthore (i*$5). 11 serait donc alors imprudent d'y avoir recours ; mais en doit-il être de même lorsque l'on

DES MéT&O-HÉMO&AHAQIXS. l4g

reconnaît la coïncidence avec la métro~hémorrhagie d'un embarras gastro-intestinal, qui indique l'administration des émétiques? P. Frank pensait qu'en attribuant dans «es cas l'hémorrhagie utérine au trouble des fonctions digeati ves , on prend souvent l'effet pour la cause , et l'on se laisse conduire à prescrire des vomitifs dont l'action est toujours à redouter dans les métro-hémorrhagies. Nous n'adoptons pas cette opinion d'une manière aussi absolue* La conversion fréquente du flux menstruel ou lochial en une véritable hémorrbagie morbide, chez les femmes qui ont des embarras gastro-intestinaux (1269), nous semble prouver que le trouble des fonctions digestives dans les affections saburrhalespeut réellement occasionner, ou au moins enrtretenir lamétro-hémorrhagie«Nous avons souvent obtenu, par les vomitifs indiqués dans ces circonstances, la cessation rapide de la perte de sang 5 il est vrai que nous B*y avons recours qu'après avoir combattu et atténué par les moyens directement indiqués Fhyperaimie utérine et l'état pléthorique. Marcard , s'appuyant de l'autorité de Schrceder, a insisté sur l'utilité de cette médication dans ces cas; il l'a justifiée par une observation de guérison ainsi obtenue sur une femme qui fut prise, sous l'influence d'une maladie x bilieuse, d'une métro - hémorrhagie survenue après l'âge critique », Finke a aussi confirmé les avantages de cette pratique dans le Teklembourg de 1776 à 1780 *• Enfin* Stoll combattait les métro-hémorrhagies , qu'il observa en grand nombre dans l'année 1778, par l'administration 4e l'ipécacuanha, précédée de la saignée, « employant ainsi, » dit-il, pour réprimer l'hémorrhagie utérine un moyen » qui l'excite ordinairement (1248) 8 . »

Dans les métro-hémorrhagies chroniques, les vomitifs donnés à doses fractionnées pour entretenir des nausées

1 DUtert. examitu rigor. maUg. ftbr. Gœttiogae , 1770.

1 De morK HU anomaL, etc. MonasL Weftphftlomm» 17S0. p* AOG.

* Rat.med, f t. m. Ëpb. mu 1778» in pense aprijj*

f 5# MODIFICATION ftfcs «tmOkft&AmES FONCTIONNELLES.

dttbtiiMtet et de U gers tnrnissements , ^inspiraient pas à P. Frank 1 toutes les crainte* que lui occasionnaient les seeousses rites de tomtesement dans la mëtro-hémorrhagie aiguë , e*r il conseille ce moyen thérapeutique , dont Muribf* avait déjà recommandé f administration dans ces cirebnstances, en s*âppuyant sur ses propres observations et «ut eeHes de fiaglivi , de Barbeyràc , de Dalberg , de Bergîus, etfc.ûn parvient en ëîfet très souvent à arrêter la métro-némOrrbagie pâr ce moyen; mais dans les cas où la maladie est rebelle , où doit insister sur son administration pendant plusieurs jours de suite.

kttâte et générale qu'ils bercent, augmentent le plus sment la iiaélîNKWm^ Tout l'appareil vasculaire ftbtaHiiftal prenant part à leurs effets , l'utérus les ressent •▼teo d'autant plus d'intensité qu'il est déjà dans l'état d'hypernimie. Un médecin prudent n'a recours à ces médicaments, pendant une métro-liêmnrrbagîe, que dans les cas de eenatipation opiniâtre , et encore' à-t-il soin de faire ctaût ét ««fartages purgatives qui n'exercent qti'unè faible atiÉfittlAtiottL sw le tube digestif. Parmi ces substances, il faut rejeter «sites qui agisssent plus spécialement sur le gros intestin , telles que l'aloès , la gomme-gutte , etc. ; le voisinage immédiat <K tèetutrt et de l'ûtéràs , et leurs ràjpporte vwailâitffs aident toute irritation commuhe â l'un etàftratfte*

D«ruiaitéde i5oi. L'administration des antispasmodiques narcoti-

ropium contre p . , „ , . ,

la métro-hémor. ques , et spécialement de 1 opium , est indiquée contre la

ment dans les cas qui se compliquent d'accidents «pa*HM>di- * Apparat. med. 9 vttt t v *fft. GteJtiogap, *793. Edeùt L. C. Aftfidf.

rhagie.

*ts MfrracMtàroafcULaaK. * lit

qfceè ët tfaçrypnie prononcée. Ce* Médicaments n'auraient tflkfcdfcvfeient que ehe* des femmes pléthoriques* et si las indications directes des émissions sangumea(i386) avaient été taégtigées* L'utilité r«pkim , pour tes tes q*e npuè epédfioti* , a été WcoiMtt«|MBr m si gtand nombre de inédo* ettié 4«ftl «ferait trop k>og «fia vèqner ici, même sncéiae~, Wmeat, leur témoignage; il août faudrait citer presque, toi» cteux qûi ont traité,*ve©rauterité d'uaepratiqiie éclainée, des héraotrhagies utérines» fi. L# Traitas a feiyosé et. analysé presque èorçt ee qui a été écrit «ur ce point de rapeulique *. On peut voir datte sou outrage que les motifs par lesquels 6n a repoussé l'utilité de l'opium cfcntre test - métro-hémorrha gies reposent presque tous feur des théories qui ne pcwvent prévaloir contre les observation* élimines d'hommes aussi habiles que Rodriguès de Castro » Seonert* Ettmuller i F. Hoflirtaaa > Whftt, «te.

L'opium n'agit pas seulement, dans le traitement de la métro -hémorrhAgie, en calmant les aeeUeots nerven* qui la compliquent, il agit encore e* diminuant la perte de sang cHe-m&ûe > probablement pat son action sur la. circulation utérine , car dtt métrorhémorrba^es indépen» dantes de toute oompUcation se suspende»* par son usage 1 on le voit par les observètions de plnaiéttai des praticiens qui viennent d'être cités, et en particulier par eaUes de Rodrigue* de Castro, de Sehaért, de Rivière, -et surtout de Horstius*Cé dernier rapporté qu'il arrêta ekea sa fem-. nw« par lMministaratkmdu laudanum, une métro-faé*morrhagie qui l'avait mise aux portée du tombeau \

L'action évidente dè l'opium sur la circulation utérine se trouve encore dans ses bons efléts lorsqu'on l'administre eonrme moyen de diminuer la trop grande abondance, habituelle des hémorrhagiee menstruelles. L'utilité de l'opium, prescrit dans le sens de cette indication , ressort

1 U$u$ opii $alub. et no#., t n* p. 4t *t *?f. 3 EpuU med. 9 lib. n, seSU xvi, p, 581.

*5a MODIF ICATIORS AU FOKCTIOlfNILLES.

des observationsd'Ettmuller, qui rapporte qu'il a diminué , chez un très grand nombre de femmes, l'abondance trop considérable des règles , en les soumettant à l'usage continu de poudres dont l'opium est le principe actif *• Wedel ne craint pas de qualifier l'opium cLeremède presque divin pour modérer le flux menstruel *. Considérée sous ce point de vue , cette substance serait plutôt , quant au flux menstruel , un médicament prophylactique dont il faudrait continuer ou au moins reprendre l'usage par intervalles pendant un temps assez long , qu'un moyen propre à modérer naturellement Fhémorrhagie utérine existante; mais cet effet même exige nécessairement une action sur la circulation utérine qui est le siège de l'hémorrhagie.

iJSiq^ 1 ^ i5o3. La facilité du retour des métro-hémorragies doit {&ire prolonger la médication rationnelle pendant long-

umta-fcfaMr* temps, comme traitement de la convalescence et en même temps comme traitement prophylactique. Les moyens déjà indiqués comme constituant la méthode thérapeutique éxpectante indispensable pour Iacuration de toutes les hémorrhagies utérines (1284) trouvent encore ici leur application. On a ensuite recours , quand les forces des malades sont relevées, si un étatpléthoriqueou une hypevaimie utérine sont imminents ou déjà établis, aux émissions sanguines générales et locales pratiquées avec beaucoup de réserve et réitérées aux époques meDstruelles(i 286). Si au contraire la malade, aulieu de reprendre des forces sous l'influence du repos etd'unrégime diététique non excitant mais réparateur, reste dans un état de débilité prononcée et d'oligaimie évidente, il faut se garder de lui pratiquer des émissions sanguines, et de la soumettre à un régime débilitant, qui ne feraient qu'ajouter à l'état de maladie*, c'est alors que l'administra* tion des toniques et des ferrugineux, et l'usage des effusions, des immersions ou des bains froids, et surtout des 1 Op. omn. Adcaput, de nimio fo*u mtnsium.

1 tyfo4, f lU>,u,0ecUn,p. 7,

DIS xiTIQ-HjfcMOMHAGIIS, .

bains de rivière,, secondés par un régime analeptique, *pnt indiqués. . .

1 3o3 . La suspension de l'action de toute* les causes qui favorisent ou déterminent les métro-hémorrhagies , et un trai- jj» tement prophylactique fondé sur les principes qui viennent d'être établis pour lactation de ces maladies , mais atténué dans son activité de manière à pouvoir .être continué pendant très long-temps comme régime habituel , sont indiqués pour les , femmes qui vivent sous l'influence d'une prédisposition continue i ces maladies.

Chez les femmes très abondamment réglées , chez celles qui ont eu des avortements ou qui sont récemment accouchées, chez les femmes qui sont placées sous l'influence d'une suppression menstruelle qui ne s'explique pas par un état morbide, il est indispensable de recourir, dans une mesure qu'on rend autant qu'on le peut compatible avec les actes habituels de la vie , à tous les moyens qui peuvent prévenir les hyperaimies utérines; il faut surtout imposer l'abstinence de toutes les pratiques qai peuvent les favoriser : la position horizontale sera le plus habituellement gardée ^ la femme, ne marchera que pendant peu de temps et jamais pour parcourir de longues distances; elle évitera tous les mouvements étendus et les efforts musculaires ; elle couchera sur un lit de crin et sous des couvertures qui ne la tiendront pas dans une température trop élevée 5 les aliments seront analeptiques et de digestion facile, pris le plus ordinairement froids , les boissons stimulantes seront interdites, toutes les émotions excitantes seront évitées, le repos des organes sexuels sera recommandé, etc.

Si la femme est d'un tempérament lymphatique et nerveux (1244) » ^ elle a conservé par suite d'hémorrhagies antécédentes un état de faiblesse et d'oligaimie prononcé, il ne suffit plua-de s'en tenir à la médication qui vient d'être indiquée; les dérivatifs stimulants employés avec modération sur toute la surface delà peau, tels que les frictions sèches >

t54 KODIIICATIOft* 1>ËS ttÉttOa&ttAGIfc8 tONCTIOHHlLLES.

eftMftfetefe, fes Vêtements stttoula&ts, éotnttle les vétemehtfc de laine « deviennent les moyens principaux dtl traitement prophylaetwltie $ tkh régime atmteptiqtife tonique et le moins stitnulfciit possible êtàt être éfc taïême teto$i teeoftimàndé,' et «f te*éifeft«s«ttiit fattlfilsatttS; Padmiftliètrattan desmêdîcameW8totik}u^e$ta*ttilfa* devient né<Jessâir*.(?e*t surtout dans ee« «fcs, prtÉcèpâtettteftt qulnd les fttûmès sont sujettes à uûe mensttuatioti ttop âbotidâtite , qute Pusàge des bains de rivière* <tes aRisfetis, ou seulement dés înimersions froides (i2$6)>$Mttt 4 F adllïîftï^ttotide aux approcbet del règles j ttotnte leè résultats heures tes mieu* établis»

t5o4« 11 importe ^insister pendaht pluéieuts mois, et même pendant tk* années y sur I* toééWattob pr«ptaylaetiqoe des mém**héffiôrth*gtes -, snrtotit ehes les femmes tpiï ont été déjiafttetêes plusieurs Iota de eetfte itiafadi**, le trat* tettifefctto'est effietwe tjtiVti éfceignàtitpeu&peti deshabltiides Mttm^açK|uè*#i<&ds^^

l'équilibre des gtttrfttè fbtoetiohs établi au détriment d'un 6tgane auasi ittunéèteteïrtent prédisposé art* cOtig*stltms et aux bà*t<#rba#es ^ue l'utérus.

Définition d. s i5«8i, £* ft^o-fftlt^rtlhrt sont les hé-

JS^SËL morrhagiestetra-**^^ ta gros-

sesse, fîew lirons Ifc èéttottiinatèon <jué nous attribuons à ces hémottkagies de leur origine immédiate. Nées entre !e placenta et la paroi utérine correspondante, -ou dans le tissu celîntaireînterposé entre les eotytédonsde oeft organe ët qt s<* prolonge jH$que tlans le cordon ombilical, ou mêijiedœsïe tïssuparetiehTiwteux prè^del%rri|re-feix,

ces fcéétiotrhagies Trtôvieûheet de fan èt 4e l'autre , M de fun cm éîe l'être appareil vftttettla&fe utérift et plaeeo taire.

tSoG. L'&fet de développement et d'hy^ssataiie dàtisto* Connexion dos Tftetiè ttottvfcl'utérus pô^rri^é<3^ife*em«tit** awtfcsdela îen£? ™V "ht" gestation etmstitue une eontlition physfotofjîqûe tefebU&la ro - placentaires à t*lfé qui *e produit «otnitte ptfcdrome Immédiat des

ae lient à la gei-

taorAagieslbnetlonnelles. Lepassagé dd ttmg de» Vâisseattx UUon * Utiérfii* tHrt« Pâppâtefl vàscttfaîre dû phteent* * noft pfcs à là vérité àvee toutes ses parties et 3es qualités propres, nî rPèût iWwrî&e direfcte , mais pat irti éehfcnge de molécules , constitue une sorte d , héftiotthagte continue pendant toute la çertaftM. Eufin , là mahifestatroti <ftehe feéttKvrrhagie utérine j>our lë passage dte l'étet d*n% lequel «é Wrnve H circulation Utérlné pendant la gestation * fétat ordinaire quand lî grossesse se termine, montre les rapports nécessaires de cause à effet de fhyperafrnte et de la tutgesceaee utérines avec une extravasation sanguine»

Toutes ces circonstances rapproenent àee conditions propres aux hémorrfeagies lès côndition* spéciales qui s'observent dans FtrtéTus pendant la gestation <, <ffesfr4~ dire pendant le seul temps d'opportunité dee maladies qui vont nous occuper. De rap^i^oehcUtent n'a pan aeutemeut pour but de montrer comment ceè Maladies se lient a«x condftkmô physiologiques des Mtno«rkagje$ fooetionoeBes t îo^S) 5 H est aussi destiné « fWte pressentir (es dHMwoeea et les causes immédhites Ae* Wriatts <fito ee* maladies Mot présentent , selon que l'état patfro*ogiq*e «a ftrttaefa* «w anomalies de chacune -de ttes «dtvewee eoaditiems puyaw**-' gîques. ♦

i5o7 • 5i pas de wrtSrtffifc abk péuidif^MBtkB asé* w {X^da1e dotations de* médecins que les feémotfrbagws utéro-placen** *~ î t é é To"pi," taires. L'analyse rationnelle de tottë lews phéDonènes «t cenu?™? P *" la détermination des indications thérapeutiques sur les** quelles ceptse leur cnoat»» -arigairt k ^wmoaissance de toutes leç c onditio n» ^atomique» et physiologiques des

|56 MODIFICATIONS DE? HéH0&&8A£IE8 FOKCTIOjf^ELLM.

organe* dans l'état de grossesse et dans l'acte de la parturition. L'importance de ces maladies résulte à la fois de leur gravité toujours très grande , et de leur influence sur deux individus par leur siège au centre de parties qui appartiennent à deux organismes. La difficulté de reconnaître leur présence est toujours très grande, parce qu'elles ne s'accompagnent pas toujours de phénomènes extérieurs d'une valeur diagnostique bien déterminée , et que ces phénomènes eux-mêmes ne donnent pas dans tous les cas, lorsqu'ils surviennent, la mesure exacte des désordres internes. Les suites de ces maladies sont très fâcheuses, puisqu'elles compromettent toujours les rapports physiologiques du produit de la conception avec l'utérus et la circulation de la mère. Cest par elles que s'accomplit l'interruption de la gestation et l'expulsion prématurée de l'œuf : aussi toute la pathologie des avortements se trouve-t-elle liée à celle de ces hémorrhagies.

Fréquenta* i5o8. Les hémorrhagies utéro-placentaires sont des ma-

hémorrhagies u *

ntéro piacenui- ladies très fréquentes. S il n en est point question dans la

res; motifs qui * * *

J^ntftitmccon. plupart des traités de médecine, ou au moins si elles ny sont point considérées comme des maladies à part, l'on ne peut expliquer cette omission que par l'habitude de près que tous les pathologbtes de ne pas comprendre dans leurs cadres nosologiques les maladies qui se rattachent à la chirurgie ou à l'art des accouchements. La plupart des accoucheurs , le plus souvent consultés pour les accidents qui se rattachent à la grossesse, négligent les recherches anatomiques sur les produits de la gestation expulsés de l'utérus, et d'un autre côté la plupart des médecins ne se trouvent pas placés dans des circonstances favorables pour étudier les maladies des femmes grosses, tels sont sans doute les motifs qui ont fait méconnaître la grande fréquence de ces hémorrhagies.

Afif. I. Symptômes des hétnorrhafies atéro-placentaires.

distinction des *

j^niorrhaeics iZoq. Les hémonrhagies utéro-placentaires ont toutes des

DES HÉMORRHAGIES tJTÉRO-PIACBRTAIRËS. l5f

symptômes semblables et entraînent toutes des accidents Sf^fiSï w de même nature, quant à la perturbation de la gestation SSE^toJfc et quant à leur influence sur l'organisme*, elles présentent ceo,a ' néanmoins de grandes différences par le mode de manifestation et par la succession de leurs phénomènes, suivant certaines conditions inhérentes & leur cause immédiate. Les principales de ces différences sont relatives aux rapports qui peuvent exister entre l'œuf et la matrice. La nécessité de les faire nettement ressortir, parce que c'est surtout sur elles que reposent les plus importantes indications thérapeutiques, nous oblige & distinguer les hémorrhagies utéro-placentaires qui surviennent quand le placenta a avec les parois utérines ses rapports normaux , et celles qui se manifestent dans les cas d'implantation anomale du placenta , et par suite des conditions qui résultent de cette implantation anomale.

S I. Symptômes des hémorrhagies utéro-placentaires qui surviennent, te ptatenta ayant avec les parais utérines ses rapports normaux*

i3io. L'implantation du placenta sur la surface intra- Exprewiongéutérine est disposée sur les parois antérieure, postérieure pu^K ou latérales du corps de la matrice, de manière que ses nui^o"! limites sont supérieures au "bord interne de l'orifice du mal> col utérin. Ce rapport du placenta avec la surface intrautérine constitue l'état normal et fait partie des conditions physiologiques de la gestation , pendant laquelle se manifestent les hémorrhagies utéro-placentaires dont nous allons faire connaître les symptômes.

i3n. Les hémorrhagies utéro-placentaires se mani- Epoque <ro P . festent le plus souvent avant la vingt-quatrième semaine mwhâgfêV^t de la gestation ; on les observe cependant encore après vm&t u^j«ï cette époque; elles se montrent même quelquefois au terme de la grossesse, et même pendant le travail de la parturition; toutefois, elles sont d'autant plus fréquentes

l53 MODIFICATION W itftfQRfcBÀQIES FQ&ÇXIQS&ELLES •

et surviennent avec uqe facilité d'autant plus gpr *mde quç la

grossesse est moins avancée* Rapport éa i3 * a, C'est Je plus ordiu wemept à l'époque où les règles "^^^ si la grossesse n'avait pas interrprupu

V^^ï^. leur manifsstatiQn, que ft&QpfrilftgP fltérp-placeutai?* que. de. régie. 8e wtr ^ ^ moins pendant les deu$ pu tyois premier

mpi* dp teççtfation, Cette eoï>eideuce 4'invasio$ est sur T tout marquée ÏPjsque l'écpi^lement cataméni^l n'est pas complètement suspendu par la grossesse (4106). Beaucoup de femmes sont prises de l'hémorragie utéro-placç^tairç, qui interrompt la gestation en provoquant l'avm^ement* dans les deuç premiers mQis de leiir grossesse ^ lqrsqij'elles croient n'éprouver d'autre accident cjue des çègles plus abondantes. . . '

Prodrome, des 1 3 1 5 . Le? hémorrhagies utéro-placentaires sont presque «téPo^pUcenui. toujours précédées de prodromes qui ne manquent même re ** ^ pas le plus souvent quand la maladie survient sousl influence d'une cause violente agissant avec mie grande énergie. Ces prodromes consistent évidemment dans les symptômes d'une hyperaimie utérine 5 ils sont les mêmes que ceux des métrç-bémprrhQgies (^ï^^ auxquels ^patent >cjiez les femmes enceintes de plus de quatre 4 piçm ww f des douleurs pjpfpndes cpparn^ typeinantea pi^. jpçu^gîtiy^ dans Ift utérin dévetyppéa ^eqimt à des intervalle plu? ou moins Ipuga, La fern^e ^ s^v^pt aussi eu, même temps line douter continue Q^tyS* et^aw^vedansl? bassin etay? lombes , fuxgmçntaj^; par la statfqn f fifff, marche ^ et dans les écarts 4e la défécatinu $ 1 4e Vwcfé^ tion urinaire. Dans he^UCQim, 4 e <**t il sujryiwt de ffir quentes envies d'uriner, tantôt suivies de l'excrétion grande quantité d'urines aqueuses* tantôt au wnçpùfi^ avec une excçétiou d'rçrin^s tpès pqu abomjaptë e\ un$ vive douleur au col de h yessie* Plusi^ujrs femmes nous ont présenté en même temps des selles dia^rbéiqv^es avec épreintes. Chez un asse? ^a^djçkombre, «fous ayçw ob*

servé, comme prodrome* priucipati*> ds* «jflUqwef pift* fondes et sourdes, semblables à des opaques, $tercorales a lesquelles sont suivies quelquefois de seller diarrhéique* avec ténesme recta}. Lorsque Vhe^norrbagie utéro-placentaire est imminente pendant upe grossesse qui dure depuis plus de quatre mois, les mouvements réels de l'enfant deviennent dpuloureuf et fréquents pendant deux ou trois jours au plus, puis ensuite ils s'affaiblissent et cessent d'être perçus 5 quelquefois cet affaiblissement, et bientôt aprèç la cessation des mouvements de l'enfaat, ou au moins l'absence de la perception de l'impression déterminée par cçs mouvements, arrivent dès l'invasion des prodromes et immédiatement après l'action de la cause occasionnelle de la maladie.

i5i4« Parmi le* symptôme» précurseurs 4e la manifesr Det spasmes tatioo de lVnaorrhagieutéxQ-pl^ceAtAire, leapl US JTemfLP^ ré* comme proquables *>n\ les spawpes de la matrice. SJSSgîï u«£

Lorsque lVté^us ayant açtpw s aa textile minutaire ^0 ■P Uc * nUi^e, • devient le siège de spasmes, la femme W est d'abord *eul* avertie par de* wuwrtioa* dft mouvement* qu'elle, éprgpve ^ dans le globe utérm, et qu'elle rapporte aux mouvements de l'enfant. Ces sensations *e 8,urYfeanenx guère avant la troisième mois de la gestation ; elles arrivant souvent i l'occasion d'impressions extérieures physiques ou morales) elles se montrent presque toiyomr» & l'invasion des hémorrhagies utéror-placentaire? f .Le développement encore peu ayancé du foetus à eette période de la gestation, et surtout la texture encore gélatineuse de ses muscles, la quantité relativement considérable 4e» eaux de l'amnios, ne permettent pas d'admettre la réalité des mouvements perçus par la mère comme provenant du fœtus. Quand la grossesse est plus avancée, la main appliquée sur l'abdomen permet de constater que les sensations de mouvements éprouvées par la femme dépendent de contractions réelles des parois utérines sur lesquelles se produit des bosse-

î6ô MODIFICATION* BBS HÉMORRHÀGIBS FOHCTIOltABLLlS.

tares irrégulières qui glissent et se déplacent sous la main appliquée sur l'abdomen, par un mouvement comme péristaltique dont la femme a toujours la sensation très distincte. Ces contractions perçues par les femmes leur en imposent souvent pour des mouvements comme convulsifs de l'enfant, même à des périodes de la grossesse où ceâ mouvements ne peuvent être sentis. Lorsque la grossesse est plus avancée, il est facile de ne pas confondre ces phénomènes avec les bosselures qui résultent des mouvements réels de l'enfant, d'autant plus qu'on les ob-^ serve assez souvent dans des cas où l'enfant est mort dans Futérus. Cependant il n'est pas douteux que les mouvez ménts du fœtus, pat l'impression qu'ils exercent sur la matrice, n'occasionnent souvent la manifestation de ces contractions anomales des plans musculaires de futérus , qui sont souvent très douloureuses. Aussi la sensation réelle des mouvements de l'enfant précède-t-elle habituellement les contractions spasmodiques et en constitue en quelque sorte le phénomène initial.

De tous les prodromes des hémorrhagies utéro-placen-* taires , ceux dans lesquels s'observent ces accidents spasmodiques sont les plus pénibles : les femmes qui les éprouvent ont ordinairement en même temps un malaise considérable , elles sont dans un état d'excitation générale qui les prive de sommeil et même de la possibilité de garder le repos. Elles ont souvent des mouvements fébriles erratiques avec des frissons, et quelquefois de légers mouvements spasmodiques des membres.

Doré* dttpr*. i5i5. La durée des prodromes de l'hémorrhagie utéro-

droinet des hé* * » 5 r

morrhagiei nté- placentaire n est jamais très prolongée ; elle s étend rarero-pkctntairet. ment ^ ^ quatre & cinq jours , le plus souvent elle n'excède pas vingt-quatre à trente-six heures ; il n'est pas rare que l'invasion delà maladie soit évidente deux ou trois heures après celle des prodromes.

à^SSS^ i5i6.L'invasiondel'hémorrhagieutéro-placentaire s'an-

pBS HÉMORRHAGIBS CTfaO-PLACBÏttfAillÉâ. l6l

nonce par ùne douleur gravative continue qui se manifeste *« d'une manière subite aux lombes,'à la région sacrée, àl'hyr SLuIm?" pl *" pogastre et dans la profondeur du bassin. La manifestation de cette douleur coïncide avec un sentiment de malaise indéfinissable , de faiblesse générale , de défaillance et de courbature ou de brisement dans les cuisses. Dans la plupart des cas , l'invasion de ces accidents s'accompagne d'un frisson avec tremblement ou au moins d'une horripilation partant surtout de la région postérieure du corps. Le pouls prend immédiatement un certain degré de fréquence , et les borripilatioas alternent d'instant en instant avec des bouffées de chaleur.

Dans les cas où l'hémorrhagie débute avec intensité, le frisson initial persiste en augmentant de violence; la malade a de l'oppression et des palpitations, la face pâlit, les yeux s'excavent , les pieds et les mains se refroidissent, et la femme tombe dans la syncope ou au moins dans un état de faiblesse voisin de la syncope. Des contractions spasmodiques de l'utérus, que la malade attribue à de violents mouvements de l'enfant, et quelquefois en réalité, quand la grossesse est assez avancée , des mouvements extraordinaires de l'enfant, surviennent en même temps que ces symptômes.

1317. L'hémorrhagie ùtéro-placentaire une fois dévelop- ^SSSSmZ pée, après avoir occasionné les symptômes initiaux que ^^^uSSSm nous venons de décrire, produit des accidents différents ^J^JJ*^ selon que le sang extravasé reste dans l'utérus ou se fait jour dwl "' par l'orifice du museau de tanche et ensuite par le vagin. Dans lé premier cas , l'hémorrhagie reste interne ou latente $ dans le deuxième , elle se montre au dehors comme une métro-hémorrhagie; elle est alors appelée externe ou évidente : c'est la forme de cette maladie dont les auteurs se sont le plut occupés.

i5i8. Quand l'hémorrhagie utéro-placentaire verse dès ^SSjSlSS^ son début ses produits au dehors, une perte vaginale de r ï^ t »ir? té ^

l62 MODIFICATIONS DES BÉMORRHÀGW fOJfCTIOKjrELLES.

tern«ouéviden. s^o^ité sanguinolente , et bientôt de, sang pur, survient * # immédiatement, ou seulement quelques instants après

l'invasion des symptômes, initiaux : tantôt Je sang coule comme par pn<iées à de courts intervalles Je plus souvent i| coule avec peu d'abond?*noe et sans interruption.

Dans quelques cas , les douleurs lombaires et pelviennes diminuent dès que la perte de sang s'établit, et celle-ci persiste ensuite sans aucun autre accident. Quand les çhpses se passent de cette manière, l'écoulement du sang, est pey considérable , ou s'il a paru, avec abondance , il s'est bientôt réduit à un ilu^ continu et faible $ mais quand le sang est rejeté comme par. ondées, il se manifeste le plus souvent des douleurs tormiçeyses £ l'bypog*stre , ou des douleurs lombaires comme térébrantes, I^e plu6 ordinairement la perte de sang continue alors avec des alternatives de diminution qui réduisent sop produit à une petite quantité de sérosité rouge et d'auginentatipu marquée par l'issue subite d'une ondée de san.g très chargé <j£ cruor, entraînant souvent des caillots. Ççs recrudescences dç la pçrte se renouvellent à des intervalle^ ^e t qu^lqu^s heures; elles sont presque toujours marquée? par Je retour des accidents initiaux de l'hémorrhagie. ^ans tous les ca$ f les forpes de la femme diminuent en raison de l'abondance et surtout de lp rapidité de la déperdition sanguin^ .

»£d«iwî£ I ^ I 9' Q u ^ n d rhémorrha^ détermine ainsi la peçted'qne.

certaine quantité de sapgj, soij continue, sçit renouvelée plusieurs fois à quelques heures d'intervalle , l'expulsion du produit de ïa conception ne tarde & arriver • §i la grossesse est peu avancée , comme dp flapins dedç(Ufce4. qjiatpiEt semaines, elle se fait avec rapidité et l'oeuf ^entraîné tQU$ entier avec les caillots sans qu'il survienne, de nouvequ^ symptômes , et quelquefois^ sans que }a femme, s'en a$eçr t çoive. Quand la gestation est moins éloignée de SC)U terme,» un travail d'expulsion marqué gar. des doulçurs tprmineuses Ipmlio-pel viennes et hypo gastriques Rétablit *, tantôt ce

PJtS HiKORB.HAGIES UTÉRO-P LACENT A IRES, a 63 ,

travail expulse immédiatement l'œuf sans qu'il y ait avant sa sortie d'interruption de la perte de sang; tantôt, et c'est ce<jui arrive le plus souvent, l'expulsion ne s'opère qu'au bon* d'un temps plus long, comme deux ou trois jours et quelquefois même huit ou dix. Dans ces cas laperte de sang est quelquefois interrompue par la travail d'expulsion, le plus ordinairement elle présente des alternatives «Finteripission et de retour, et chacun de ses retours se caractérise par la reproduction des douleurs lombaires et pelviennes qui deviennent de plus en plus vives.

Les symptômes de Fhémorrhagie, quand la perte de sang ne s'est pas montrée très abondante dès son début, ou ne continue pas en quantité très considérable , se modifient ordinairement dès que les douleurs tormineuses expulsives \sont manifestes : le pouls devient plus fréquent et plus large \ la femme a des bouffées de chaleur et une céphalalgie continue, elle ne se plaint plus de froid des extrémités, elle éprouve même quelquefois une chaleur générale incommode, sa susceptibilité nerveuse est exaltée, elle a des impatiences dans les membres et une aptitude à tomber 4ans des accidents spasmodiques pour la moindre cause., Les douleurs gravatives lombaires restent continues , et irra- <Uept dans les cuisses comme des douleurs névralgiques.

L'expulsion du produit de la conception arrive avec une perte de sang d'autant plus considérable que la grossesse était plus avancée et qu'il s'est écoulé moins de tçmps depuis l'invasion des accidents. Cette perte de sang est quelquefois si grande et si rapide qu'elle entraine imxpédiaten^ent des syncopes complètes, portées au point, dans les cas où une assez grande quantité de sang s'était déjà .antécédemment écoulée,, de mettre la femme en danger.

Quand l'oeuf a été brisé dans l'expulsion,' toutes ses ^parties ne aont pas toujours x% jetées en même temps. Si le glaceuta,, qui a un volume d'autant plus grand que la gros?

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sesse était plus avancée, reste dans l'utérus à l'état de décollement incomplet t la métro - hémorrhagie s'établit comme suite de l'hémorrhagie utero -placentaire et de IV vortement, et devient tout d'un coup considérable. Quelquefois elle est alors si abondante qu'elle peut rapidement compromettre la vie de la malade, signet de i« i520. Si l'hémorrhagie utéro-placentaire évidente dé-

mort du fœtus. . , , , .

termine linterruption de la grossesse, la suspension des symptômès de la gestation et les signes de la mort du fœtus surviennent au milieu des accidents de l'hémorrhagie. Il est impossible de les constater si les phénomènes hémorrhagiques ont une certaine intensité ; mais dans le plus grand nombre des cas la perte de sang diminue dès que l'œuf est détaché de l'utérus, et l'atténuation de ses symptômes permet de reconnaître que la grossesse est interrompue, et que l'expulsion d'un fœtus mort arrivera à une époque plus ou moins prochaine (i352j.

Les signes qui annoncent ce fâcheux résultat de l'hémorrhagie sont d'abord l'affaissement des mamelles et des veines distendues qui se montraient à leur surface , et la disparition des symptômes spéciaux qui annonçaient l'état de gestation , tels que les vomissements, les douleurs d'estomac, la salivation, ou d'autres phénomènes de grossesse , variables suivant les individus. Si la gestation avait dépassé le quatrième mois , les mouvements de l'enfant ne se font plus sentir à la mère , et ne sont plus perçus par le médecin j les battements du cœur de l'enfant ', que l'auscultation abdominale faisait reconnaître, ne se retrouvent plus. L'utérus distendu diminue de volume et semble s'affaisser, et l'enfant est d'abord flottant dans sa cavité comme un corps inerte qui retombe toujours vers le fond de l'organe et vient frapper la main du inédecin qui soulève médiatement le globe utérin au travers des parois abdominales $ il devient ensuite de moins en moins mobile à mesure que la matrice revient sur elle-même; l'œdème des extrémités, s'il existait, dis*

DES HÉMORIU9AGIB8 UTÉRO-P LAC ENTAI RIS. l65

parait; les veines des membres inférieurs et de la vulve, souvent distendues et quelquefois variqueuses , s'affaissent. Des urines aqueuses coulent presque toujours en grande quantité, et très souvent il survient une légère diarrhée, une extrême anorexie et un sentiment général d'accablement et de faiblesse.

i5ai. Dans les cas où la perte de sang aété modérée ^ p«um»Bifet. et n'a pas suffi pour jeter la femme dans un état d ohgaimie ^JjJJ^yJj considérable, si la grossesse était de plus de cinq mois, il u grow^M. se manifeste le plus souvent une véritable fièvre de lait du deuxième au quatrième jour après la mort du fœtus dans la matrice ; alors les mamelles se gonflent et sécrètent du lait , à la vérité en petite quantité , pendant vingt-quatre à quarante-huit heures, après lesquelles elles se flétrissent.

i5aa, La forme de fhémorrhagie utéro-placentaire avec Rapport de issue du sang par le vagin dès le début et à tous les temps t?rt™piï!^ui™ de la maladie , est celle qui s'observe le plus fréquemment ; lu^ï^udie^ c'est par elle que sont déterminés et que s'accomplissent le îïï?e*° rt par U plus grand nombre des avortements et des accouchements prématurés; toutefois, la perte de sang, qui n'est que le résultat de l'extravasation intra-utérine, peut manquer tout à fait si le sang reste retenu dans l'utérus , ou peut ne , se manifester qu'à un certain degré de l'épanchement sanguin. Ce degré se trouve atteint lorsque, par l'agrandissement successif du foyer qu'il se creuse en désorganisant le placenta et les adhérences de l'œuf, le sang arrive è l'orifice interne de l'utérus. Dans tous les cas fhémorrhagie utéro-placentaire latente détermine des accidents tout aussi graves , mais beaucoup plus difficiles à bien apprécier que ceux qui arrivent dans la forme de cette maladie qui se manifeste dès son début par l'issue du sang par le vagin.

i3a5. L'exposition de toutes les circonstances d'un fait ^JJJJî^J^ clinique précédera utilement la description générale des 5^°^^,"; symptômes des hémorrhagies utéro-placentaires latentes, uumt».

1(56 MODIFICATIONS DIS HÉMOBBHAGIES FONCTIOIfHELLES.

Une femme de 24 & ns > d'une faible constitution , décolorée , avait des règles peu abondantes et un flux leucorrliéique habituel considérable. Elle' eut, pendant les trois premiers mois d'une première grossesse survenue au bout de deux ans de mariage, des vomissements très opiniâtres cpie nous ne pûmes diminuer qu'en pratiquant plusieurs petites saignées, principalement indiquées par des douleurs lombaires et une douleur hypogastrique fixe évidemmeiit utérine, que la pression exaspérait. Comme ces douleurs tendaient à se reproduire aussitôt que cëtte femme restait debout, nous lui faisions garder presque continuellement la position horizontale. Elle était arrivéé au cinquième mois de sa grossesse , les douleurs ne se faisaient plus sentir ; elle sentait remuer son enfant, et tout annonçait que la gestation consolidée parcourrait heureusement ses périodes, lorsque voulant s'asseoir sur une chaise qu'on avait déplacée derrière elle, cette dame se heurta violemment le périnée sur l'un des angles du siège $ elle perdit en même temps l'équilibre et serait tombée sans un effort brusque pour maintenir la station auquel concoururent simultanément tous les muscles du corps. Une douleur vive se manifesta aussitôt dans la région lombaire, et s'accompagna de l'impression de mouvements Violents du fœtus-, elle fut suivie presque sans intervalle d'une douleur épigastrique, avec envies de vomir* et malaise extrême qui alla en augmentant au point de déterminer une syncope , quoique l'on eût immédiatement placé cette dame sur un lit : la syncope cessa après quelques minutes , mais laissa un état de défaillance qui dura plus d'une demi-heure. Appelé immédiatement , nous ne pûmes atriver que trois heures après l'accident ; nous trouvâmes la malade avec une pâleur extrême ; elle se plaignait de froid aux pieds et aux mains; elle ressentait une douleur gravative dans toute la région dorsale et lombaire * et un état général d'extrême lassitude. Le pouls était sans fréquence 5

DES HÉMORRHAGIKS UTÉBO-PL ACEIf T A.I RES • l6j

la diastole artérielle était courte et facile à effacer*, la respiration était anxieuse ; il y avait quelques nausées; il n'était point survenu de vomissements. Le ventre ne nous présenta aucun changement appréciable ; les mouvements de l'enfant avaient cessé de se faire sentir à la malade, et Atyus ne pûmes les provoquer. Il n'y avait pas trace d'écoulement par les ôrganes génitaux. Nous fîmes immédiatement appliquer des smapismes aux bras , et nous conseillâmes une potion opiacée. Six heures après, la chaleur était rétablie dans les membres; le pouls était peû développé, mais légèrement fréquent, il battait 88 fois par mimite; la malade éprouvait encore une lassitude générale qui Se faisait surtout sentir dans le dos, aux lombes et sur les côtés du ventre. Il n'y eut point de sommeil dans ta nuit suivante y quoique deux grains d'opium eussent été administrés. Le lendemain matin les mamelles étaient affaissées et les veines apparentes â leur surface avaient disparu. Le foetus ne remuait plus , et on le faisait osciller dans l'utérus comme un corps inerte en pressant la région hypogastrique stÊT deux points opposés , comme pour chercher la fluctuation; des urines aqueuses abondantes avaient été excrétées pendant la nuit. La malade avait de ïa sécheresse à la bouche et de la soif; elle se plaignait de malaise général , de courbature et de pesanteur de tête ; le pouls , toujours dépressible , n'étâit plus fréquent. Le surlendemain , il sé déclara un mouvement fébrile peu intense qui commença par le frisson, èt s'accompagna d*une légère tuméfaction des mamelles qui ne dhra qu'un jour , après lequel ces glandes retombèrent dans l'affaissement. Mous cherchâmes inutilement par l'auscultation le bruit dès battements du Cfeur du fœtus et le souffle placentaire. Cinq jours après Faecident, le ventre avait diminué dè volume; le fond de l'utérus, légèrement incliné à gauche, était à l'ombilic et présentait comme une bossélure molle qui nous parut être due à la saillie d'une partie du corps du fœtus , dont la mo-

H 68 MODIFICATIONS DES JIBMORRH1GIES FOKCTIOKM ELLES.

.bilité dans la matrice , sous l'influence de l'impulsion exploratrice pratiquée sur les parois abdominales, était maintenant presque nulle. Les traits du visage de la malade étaient comme affaissés; les yeux étaient cernés par ua cercle livide ; la bouche était pâteuse , sèche ; la soif et l'anorexie persistaient-, la veille il y avait eu des envies de vomir. Le col de l'utérus , qu'il nous fut alors permis pour la première fois d'explorer, était fermé; il avait son volume normal à cette époque de la grossesse; le globe utérin, à la base du col, était douloureux à la pression 4 Il n'arriva aucun phénomène nouveau jusqu'au onzième jour ; mais la malade continua à se sentir faible , à avoir de l'anorexie et à se plaindre d'une céphalalgie obtuse qui revenait vers le soir, époque de la journée où le pouls s'élevait à 80 pulsations. Le onzième jour, il y eut de légères douleurs de reins , et quelques coliques sous-ombilicales avec un écoulement de sérosité par le vagin; la malade était depuis la veille dans un état d'irritabilité tel , que le moindre bruit et l'éclat de la lumière lui occasionnaient des mouvements comme spasmodiques ; elle se plaignait de céphalalgie, et ne pouvait voir marcher dans sa chambre sans éprouver des Vertiges ; elle avait passé les deux dernières nuits sans dormir; nous la mimes à l'usage d'une potion opiacée et éthérée. Les douleurs lombaires se suspendirent jusqu'au treizième j our qu'elles reparurent légèrement; l'écoulement vaginal augmenta alors et sembla plus sanguinolent ; le museau de tanche commença à se relâcher. Le quatorzième jour, les douleurs de la parturition survinrent, et presque en même temps les eaux s'écoulèrent; le travail marcha avec lenteur; l'accouchement n'arriva que le lendemain matin. Le délivre fut immédiatement expulsé; il n'y eut qu'une faible perte de sang. Les couches ne présentèrent aucun accident; il n'y eut pas de fièvre de lait. La malade ne se rétablit qu'après un état valétudinaire prolongé.

dis hsmoiuuugiis vt«ho-viagebtaju8 4 169

Le fœtus était mort et avait le volume ordinaire d'un fœtus de cinq mois} son corps était violâtre sur toute la région abdominale*, l'épiderme #e détachait par le plus léger frottement. Le cordon était flétri et se rompait avec facilité -> la surface fœtale du placenta était gonflée par une tumeur noirâtre, formée par un caillot de san g qui occupait toute l'épaisseur de l'organe , et soulevait le chorion qui n'était point altéré. Ce caillot solide n'avait pas moins de trois pouces de diamètre sur plus d'un pouce d'épaisseur ; il était infiltré au milieu des vaisseaux placentaires dans le parenchyme propre du placenta, dont il n'occupait le centre que par son bord. D'un côté, il se prolongeait dans le cordon jusqu'à deux pouces de son origine 5 de l'autre, il s'étendait jusqu'à la surface utérine du délivre , sur laquelle il se continuait avec une couche de sang coagulé et stratifié qui en couvrait presque la moitié. Le parenchyme placentaire, incorporé à ce caillot sanguin, était lacéré et raréfié , et ne pouvait s'en séparer. Les vaisseaux ombilicaux, à la racine du cordon et au milieu du caillot de sang, n'étaient point rompus. La veine ombilicale, sur toute la longueur du cordon, contenait peu de sang, à demi - liquide, noirâtre et mêlé de petits caillots adhérents à ses parois j sa surface interne était teinte en rouge violâtre. Dans le fœtus, la veine ombilicale était remplie de sang liquide. On ne put s'assurer de son état dans le foie, qui était très mou et , presque diffluent. Les artères ombilicales et les iliaques contenaient une petite quantité de sang coagulé , ainsi que l'aorte, les cavités du cœur , l'artère pulmonaire et le canal artériel^ un demi-verre environ de sérosité très rouge était épanché dans le péritoine.

Pour bien apprécier toutes les circonstances de cette observation , il faut considérer d'abord les conditions parti-* culièresàlafemme sur qui elle a été recueillie. Cette dame était d'une faible constitution, décolorée, leucorrhéique, mal menstruée. Les premiers temps de sa grossesse

170 HODir tfc&Tioirs frss trÉyo&Rinonss FCwrctroiïïtxLLEs.

avaient été pénible» * et FirritabfHté de Futéru* avait été mite en jeu dans le commencement de la gestation , au point d'amené* eet organe à if* état eomme sub-inflammatoire qu'il avait fallu combattre par une médication asse» active, dont nous avions cependant eu le soin de modérer le* effets de «tfaurère k conserver les forces. Le» premiers accidenté étaient k pelfle terminés, quand cette dame se trouva soumise»*? u«f ébranlement physique brusque et violent. Cet ébrantemewf a nécessairement agi sua* Futérus, car il a eu pont* *flfet de provoquer une action Musculaire énergique qui se réfléchit nécessairement sur cet èrgane + tant par ^influence mécanique d!és contractions musculaires que par le trouble instantané dé la efcreuiatiorï qu r elfc£ occasionnent. Les effets d f tine pareille cause auraient pu trotibler la gestation , même cïfe*f «ne femme placée dans les meilleures conditions pctar Faecemplissement àé eetttf fonction. Une douleur vive se rnanifesta irhmédîatement dans ra région lombo-sfccrée , et l'on vit strrVemr \eé symptômes irrftiairi que produisent habituellement le» hémoïrbagîes utérirtes , même dans Fétat de vacuité de Ftftérus (1214) : dès^ce moment, les phénomènes de ht gestation <Fun foetus Tirant s'évanouirent , et 3 n'y eut plus de doute que l'effet de l'accident , éprouvé par cette dame n'eût été Finterruptloa«le la grossesse et la moft du fœtus (iSsrô). Les symptômes qui persistèrent exprimaient la débilité d'un sujet tjiri a subi Une hémôrrhagie, et Fétat de souffrance de Futérus, dans lequel s* ttfouvaietrt k la foi* les produits de FBrémorriiagie , et Fberrf actttellement mort et n'étant plus qu'un cbrps étranger dont l*ex£uMh)à devait arriver prochainement.

Le travail de l'accouchement anticipé étant terminé , l'examen du placenta confirma toutes les inductions qu'on avait pu facilement tirer des accidents éprotrrés pat la femme. Une hémôrrhagie utéroMplacentaife s'était accomplie, le sang eatravasé s'était infiltré dans le tidsu de Fàrtrière-faix

mS9 HiMORRHAClXS TrrfeO-PLACEÎfrAIEtS.

jusqtfe dans l'origine du cordon ombilical, et s'était inter^ posé énfreFutérusetlepTaceirta quftï avait décollé dans une grstnde étendue. Le résultat nécessaire de ces désordres avait M interruption des rapports 1 du foetus arec la mèffé par le décollement et k désorganisation étendue de Tôt** gane dont les fondfoâs son* inAspettsl&letf à la vie foetale, et par lequel le produit de la conception pense et ^approprie les éléments de sa nutrition, L'origine de eeffehémOrrhagîeaft trouvait nécessiàremeiît dtas Fappareif vasculaire utérin cm total, probablement dans l'un et datw l'autre» Le produit? èe cette hémorrbagtei rfà pas dépassé les ftmites du Retr aà elle s'ést aceompKe , auetme trace ne s'enest montrée an dfchors. Sa manifestation! t/a pomtî été 'suivie de ces 4ont*actio**s utérines eKputeives immédiates qui surviennent e» effet assez souvent , maïs qui sont loin d'arriver constamment dans ces cas.

i5a£. Eh rapprochant cetté observtftton dte quelques symptômtades autres que nous avons recueillies et des faits semblables méro-pucentai-

a rea latentes*

consignés en assefc grand nombre dans le* livres des praticiens 1 , nous sommes conduit à assigner aux hémorrhagîes utéro-placentaires latentes les symptômes suivants :

Les phénomènes morbides initiau* se montrent de la même manière et sous les mêmes formes qtie dans tes hémorrhagîes utéro-placentaires qui vont être suivies éfe Fexpttlsiondusangaudehors(i5i6)*, cependant lamatade éprouve des douleurs lombaires et hypdgasttîques ordinairement plus prononcées, lesquelles ont quelquefois le caïafctèTefdfcS premières douleurs lombaires de la partoitition; La ffenittie grosse ressent en même temps un malaise général très péni-' ble, un sentiment de faiblesse extrême, avec exhalation

* Mauricean, Obs. sur U §ro*seHe et twoouch^ ofea 664. Peu, - PraL éUs ÂQCoMcfu Pari», 16Ô4, 70. — Baudelocque „ Mém. sur Les hémorrh* utérines cachées pendant le travail de l* enfantement ; Journ. gén. de méd., t. ni, p. 3.— Deneux, Mém. sur les hémorrk. int.de t h utérus pend, la grossesse; Journ. gén. de méd., t. Lirra, p. 854*

If a MODIFICATIONS DES HÉMOBJIHAGIB8 FOUCTIQWIBUiES.

d'une sueur froide aux tempes , une sensation de froid aux extrémités, des frissons, la propension aux lipothymies qui augmente le plus souvent jusqu'à jeter la malade dans un état continu de demi-syncope, pendant lequel surviennent presque toujours des nausées , souvent des vomissements et des syncopes plus ou moina fréquentes et plus ou moins complètes*

Ces symptômes se succèdent avec plus ou moins de rapidité, suivant l'intensité et la rapidité de développement de l'état morbide intra-utérin j ils n'ont pas en général une longue durée ; il est rare qu'ils persistent au delà de quatre ou cinq heures, et encore pendant ce temps ne suivent-ils pas une marche continue ; ils ont des intervalles d'exaçerbation et de suspension dans lesquels on ne voit persister, que l'état de débilité de la femme et le sentiment de malaise qu'elle éprouve. Cependant la douleur lombo-hypogastrique continue en s'exaspérant par instant *, le pouls s'affaiblit , la face se décolore , les traits s'affaissent, les yeux se cernent.

Matche et du- i5a5. Les accidents morbides n'ont pas cependant tourte des accidents * * d « ^morrha- jours une marche aussi rapide , ni une intensité aussi procédai™ latente, noncée, parce que lliémorrhagie utéro-placentaire n'est pas toujours assez considérable pour altérer profondément et dans une grande étendue le placenta et son adhérence utérine : tantôt là maladie se borne aux symptômes qui viennent d'être indiqués , et qui sont alors peu intenses ; tantôt ces symptômes se reproduisent par intervalles éloignés à einq à six heures de distance, ou même après une suspension de plusieurs jours. Dans ces cas , qui sont ceux où lliémorrhagie se renouvelle et s'accomplit en plusieurs fois dans le môme foyer ou dans des foyers distincts, lamaladie prend une marche comme paroxystique. Chaque retour des Accidents s'annonce par un léger frisson , de la fréquence dans le pouls, de nouvelles lipQthymies, et une douleur lombo-hypogastrique qui devient de plus en plus intense pt se rapproche davantage à chacun de $es retours de la

des hAmoArhagies utéko-piacentaibes. 175

forme des douleurs de reins qui marquent l'invasion du travail de la parturition. Dans les intervalles des paroxysmes , la femme reste faible , disposée aux vertiges et dans un état d'abattement qui n'est modifié temporairement que par quelques mouvements spasmodiques qui surviennent par les causes excitantes les plus légères. Le pouls ést faible, habituellement fréquent, souvent irrégulier; l'appétit est nul , la bouche p&tëuse ; il 7 a de la soif et souvent des nausées , et parfois des vomissements.

i5si6. Pendant que èes symptômes se développent et se ^ ^ moottem succèdent , les phénomènes normaux de la gestation s'éva- îXdïrhémo" rouissent, et Pon reconnaît les signes qui indiquent la mort jj a a *£ talr e du foetus (i5ao). Si l'hémorrhagie latente a déterminé dans t6ate l'utérus f extravasation d'une certaine quantité de sang, ce liquide extravasé modifie la forme et le volume du globe utérin , de manière que cette poche musculaire venant & s'affaisser après la mort du fœtus , ou se trouvant localement distendue par le sang extravasé , se moule sur l'épanchement qu'elle contient, semble augmenter de volume dans une partie de son étendue, et présente ainsi une tuméfaction accessoire. Cette disposition utérine , appréciable à l'exploration au travers des parois abdominales, a été signalée par J. Hopff 1 et constatée par Levret, par Leroux de Dijon et par Baudelocque.

13*7. Des épiphénomènes variables se montrent dans la nei E 5iS h Jém™t plupàrt des cas chez les femmes qui éprouvent les hémor- p^n*,^ 1 ^ rhagiesutéro-placentaires latentes, en même temps que les tentes symptômes de ces hémorrhagies. Les plus fréquents de ces éptpfténomènes sont des douleurs oéphalalgiques intenses , des vertiges presque continuels, des spasmes hystériforïnes, 'une anxiété préeordiale et des eardtalgies violentes , des palpitations , une dyspnée continue, et le plus souvent ttn état de découragement porté au plus haut degré.

i5a8; L'intensité des accidents est toujours moindre Rapport de»

* Di*urri % de kœnwrrh, nttrinUt etc.

accident» des hémorrhagies uté-

I?4 MODIFICATIONS DES HÉM0RRHACUJ&3 SQHQXIOKKKLLES.

ro - placentaire! quand l'hémorrhagie utéro - placentaire latente survient £ u g Mutira. 6 * dans les deux ou trois premiers mois de la gestation^ souvent alors ils n'excèdent guère la gravité de cçpf d'uqç hémorrbagie utéro-jplacentaire évidente peu considérable (i5j8)j mais si la ^o^sessç est plus Avancée* .etjfuptotyf lorsqu'elle p déj^aasé Je quatrième ou le cinquième mois, les acdwjb^u sont toujours -graves. Souveajt leur intensité va en sWrojwnijujsqnàrf^oi^ D^ns les cas les plus hçureujt, ils «e suspendent au moment où les phénomènes qui dqpçndent de la mort du fœtus (ijtao) se manifestent. I+a femme reste dans un état pendant lequel pn ne remarque plus que du malaise et de la faiblesse, jusqu'àce que le travail deUpar^ritions'ét^JHfs^^cej^ n'arrive quelquefois qu'au bout de deux out^s*ena$in,es et même encpïe plus tard. . , . ;

de?* iémi te ha e 1 ^ 2 9- L'hémorrhagieutéro-plai^etttai^ a'egtjp^ toujQu^ gies utéro - pia. entièrement latente , il arrive souveiU.çro'une JWtie du sans

cenUire. demi- . , , -, J , *

utentet. extravasé se fraie une îspue hojrs de l t utérus , pendant qji unç autre partie s'accutnule dans sa cavité , et s'infiltre. ^e creuse un foyer enjj# la surface de l'utérus et le placenta, ou dans lç p^erçcl^me duflacenta; tel était le. ca? d'unie femme enceinte *4 e^te* <kp* Wft^WWWf

à Vbppital ,en ^835.. ^ r ay#it ^té p^ise ^j^eçt if veille d'une perte de sang considérable, après avoir jportè ^ Éajjd^au 3>tfng?i# *w 5 aisw tenç 4«pw 4« cl*tmia j /elle avait une .douleur lombaire iMten>^ et #ile n$ s^ntaM BÏPf renouer $o» erç%Bjt, )Spns f Ja a;ouvâin<e$ dans un^.fyn>les«e extrême,, elle aY4|t^u pendant Ja nuit plu^eujre ftjzftcopes j «Ue ^ pftf?4#t ^fc* 4e Lr'utéruaw^fC^ velppi^en^nt.nprwl.f i^oaoci^eé^itiégàEWi^nt japtfjr our vert. Le cinquww jou*, tes 4q*l#u/*de la parturition,** pa^es^èpent;, £t , ^çpcwb^m^lr fit avec fc^Uii^ placenta éfcU fjuyjtys fie tla moitié de sa surface uJ^^W jrejvêtu d'uue/çp^phyç de*aag poagujii qui 3e continuait avec un caillot du volume d'un petit oeuf qui occupait toute son

épaisseur. On pçut.lîre unfsit semblable duos liauriceau

Ltaiypiptâmes de rhémorrhagj£ ufcéro-placentaire évjr denfë «a réunissent da#? «es ca» i ceux de l'hé-

morrhagie uléro-placentajfe latente. L expuUion du pro«dtf&4* wngfrsôflfi asriv* d'ordinaire presque immédiat#menX apris l'wyjswa de* a*cideQts de l'hémorrhagie qui 4HM4ÎBWfii pwdant la travail de l'accouchanaat} il en réfttUte une p^rte df *mg t<py ours considérable qui détermine <ws Jea wcident* dpsfcéiïKwrxbagte* utérines aj>ondoutes (1 a ?4),

, i33o. I/ejqMi&on du pipftiit de M conception n'est ce<r jJjJJJJJJ^JJ pendant pa^foiyoïtisj'efêt n&e*t*ire de ces hémorrhagies; |«j»tw et dans quelques ca^ tyeuuçux, le$&ipwes ont pu arriver a ■<»•«. terme après des hémorrhagies floptlç produit s'était accumulé qptre le placen*,* # b^n^trice, ou dans le placenta lui-jp&p? , ou s'était an moins eri partie frayé nne issue bprs d* l'utérus Fl^p^wbAgpe est tçayours ajors peu considérable et n ? er^aip^^as le décollement ou la désorganisation d'une frange &#^ç t 4uj?lajçenU par infiltration duiangdawwatfssu* . , ;

Une «enfante Jfut ,p*¥*> A. quatre mois de grossesse» d'une hépoefthAgie ^ %uii tit perdre en .quelques hewf* i^e qu^ntit^ de.sçnfr qtf^^yflwH * W verre. Elle vint & l'hopk^.oul'li^ jpais faiblement,

pendant; dfiftw jours» Cpnufie cette femme était pléthorique, r*oi# lui £baes pratiquer ijne Jarge «saignée ; l'hémorrhagie cçssa, j^e laissant subsister qpe ^e,la douleur lombaire qui elle-même disparut auiout de quelques jours» U ne survint pas d'autre accident |uçqp'ai} ^rrne de la jgrçtësesse, qui se termina par l'expulsi^p $'u^ en£ant vj^aqt d'un volume , mpyen. J^e jdacenja contenait dans l'épaisseur de son bord un çailîo,t gr^sAtre % formé d? ft^ucl^es de sang snperpo^ées , d'autant g)up déco j lo 4 réef pjt solides qu'elles ^'éloignaient davantage df Ja f urfacg utérine. Le placer^, jusqu'à huit

I76 MODIFICATIONS DES H&MORKHA.GICS FOUCTtOÎÏÎfËLLM.

lignes environ autour de ce caillot, était constitué par un tissu jaune-grisâtre homogène , offrant l'aspect et la solidité d'un fibro-cartilage ramolli par la coction dans l'eau et tout & fait privé de vaisseaux apparents.

Accent» qui 1 53 1 . Si la grossesse peut parcourir heureusement toutes ^ug'ïSi^ aes périodes dans un cas où Phémorrhagie ùtéro-placentaire tSîîaS>ob«unt est si considérable , la même chose peut arriver à plus forte m<£V»£ïi« nST raison quand Phémorrhagie est peà abondante , et ne déro^ucMuire*. termme ^ \ t dépôt dans le tissu placentaire d'une très petite quantité de sang. On reconnaît qu'en effet la grossesse persiste ainsi souvent , malgré ces petites hémorrhagies , à la présence assez fréquente de caillots de sang d'une " origine plus ou moins ancienne dans l'épaisseur de placentas qui proviennent d'accouchements heureux. Il est vrai que bien souvent l'état de faiblesse extrême de l'entant , en rapport avec l'atrophie d'une partie de f arrièrefaix, montre que si Phémorrhagie n'a pas interverti la grossesse , elle a au moins exercé une fâcheuse influence sur la nutrition du fœtus. Si nous pouvions tirer des conséquences générales de trois cas dé cette espèce, dont nous avons observé toutes les circonstances, nous dirions que ces grossesses ne parcourent leurs périodes que difficilement , et au milieu de symptômes qui en font toujours craindre la termmahon prématurée; tels que des douleurs lombaires, des coliques utérines, un écoulement utérin séreux ou sanguinolent revenant à des intervalles rappro^ chés, des digestions pénibles , de fréquentes nausées, une anorexie habituelle, un aspect comme cachectique de là femme, de fréquents mouvements fébriles, etc. d« a pénis- i55a. Quand Phémorrhagie utéro-placentaire interverd?£n1kLtdan[ lit la grossesse (i3i9, i5ao), elle n'est pas toujours suivie {înTm^Md! àe l'expulsion du produit de la conception*, celui-ci peut U ftttauta. re8 ter dansl'utérus , en quelque sorte comme un corps étranger, pendant lin temps qui n'est quelquefois pas moindre que plusieurs mois; dans ce cas, les accidents directement

DES HÉMORRHAGÎES UTÊRO-PLÀCEHTAIHES. If*

produits par l'hémorrhagie cessent, mais la femme conserve jusqu'au moment de la parturition un état valétudinaire au milieu duquel des symptômes qui annoncent l'imminence de l'avortement se reproduisent de temps à autre.

« Une femme reçut, à trois mois de grossesse, ùn coup sur le ventre; elle fut prise d'une légère perte de sang qui s'arrêta facilement. A quatre mois et demi, des douleurs de reins, avec un sentiment de pesanteur incommode, survinrent; on pratiqua une saignée , et la malade fut tenue dans un repos absolu. À la fin du cinquième mois , les douleurs de l'enfantement se manifestèrent. Une masse ovoïde , noire, du volume du poing, fut expulsée -, elle contenait dans son centre un œuf dans lequel étaient les eaux et un très petit embryon altéré. On pouvait distinguer dans cette masse sept couches de sang de consistance et de couleur différentes*. »

i333. L'hémorrhagie utéro- placentaire latente, après u *£ ^"S™*"' avoir déterminé la mort du produit de la conception, 8i . v « de r«p«n-

* * chement de sang

n'est pas toujours immédiatement suivie d'une rémission intr»-ui«rin ; d«

* » symptômes qui

des accidents et de la suspension de l'extravasation intra- se «-apportent u

. , r r cette forme do lu

utérine. Le sang peut continuer à s'épancher dans l'uté- niaïadie. rus d'une manière lente et en quelque sorte chronique. Le globe utérin se développe alors progressivement et avec lenteur, quoique, les signes rationnels de la grossesse aient cessé -, il n'est pas douloureux à la pression, mais il détermine par sa présence le sentiment continu d'un poids incommode dans le bassin ;, son col se raccourcit et se ramollit. Cependant la santé de la femme se détériore de jour en jour davantage-, la face se décolore et prend une teinte jaune terreuse; les extrémités s'infiltrent*, l'amaigrissement se prononce de plus en plus les digestions sont lentes et pénibles-, l'anorexie est extrême et la soif vive; les selles sont habituellement liquides et précédées de douleurs tormineuses les urines sont aqueuses et peu abondantes. Une

1 Marianne, Journal Accouchements , p. 400. n. 12.

ir8 MODIFICATIONS DES HÉMORRHAGIES FONCTIONNELLES.

fièvre hectique continue s'établit et redouble par des frissons quotidiens. Le pouls s'affaiblit et devient habituellement fréquent 5 il survient souvent des lipothymies. La malade a pendant la nuit, aussitôt qu'elle se livre au sommeil, des sueurs visqueuses aux tempes et sur la poitrine , qui occasionnent un sentiment de froid. La marche de ces accidents est toujours très lente. Ils persistent le plus souvent en exerçant une influence chaque jour plus profonde sur l'organisme jusqu'au terme normal de la grossesse. Dans un fait qui sera cité plus loin ( 1 37 2) , ils ont duré plus de cinq mois.

phénomènes i334. Le travail de la parturition vient terminer, à une mm?ïïï*v!£ époque ordinairement voisine du terme normal de la geschî^que Uon da tation, cette affection utérine qui présente tous les phénosang dans l'uté- m ^ nes d'une maladie chronique très grave. La quantité des eaux de l'amnios est habituellement peu considérable* Le foetus mmt est expulsé dans un état d'altération avancée ; son volume est en rapport avec l'époque à laquelle les premiers accidents hémorrhagiques ont paru. Le placenta , infiltré par le sang extravasé et comme incorporé avec lui, forme une masse spongieuse toujours plus volumineuse que celle du délivre d'un enfant à terme; il est expulsé de la matrice avec une grande quantité de sang noir et liquide ou grumeleux , accumulée autour de lui. L'utérus revient ensuite sur lui-même et présente le volume qu'il a après un accouchement à terme. Tous les symptômes d'hectisie qui existaient se suspendent , et la femme se rétablit avec une lenteur proportionnée à la quantité de sang qu'elle a perdue, et à la durée et à la gravité des accidents qu'elle a traversés depuis le moment ou l'hémorrhagie utérine latente a détruit le produit de la conception jusqu'à la parturition . came de la dif- i335. L'extravasation progressive du sang dans l'utérus

férence de rap- „ . ,

port entte les ne soustrayant dans ces cas ce fluide crue d une manière

effets immédiats t . r

de la perte de lente , et a mesure qu il se répare au moins en partie, on

■ang et la quan- , . . i n , . , ,

tité de sang per- n est pas surpris , maigre la grande quantité de sang qui se

BBS HÉMORRHAGIES UTÉRO-PLACENTAIRES. I79

trouve accumulée dans la matrice et qui est expulsée au ÎJ^JEJf \£t moment <]e l'accouchement, que la malade ne soit pas je- JJJJ^^Ït tée dans un état d'oligaimie plus prononcé.

i536. Lorsqu'il s'est écoulé un certain temps çntre le ^d* r °ppo^moment où fhémorrhagiç utéro-placentaire a détruit le denuhémorrbaproduit de la conception, et celui où l'accouchement s'ac- S?t"i dî^aîl complit, la perte de sang ne se renouvelle ordinairement pris le» hémorpas, lors de la parturition , au point de devenir alarmante, ^^•^tirei?' ^ Peu importe que l'accouchement soit anticipé ou qu'il arrive au terme normal de la grossesse , et que l'hémorrhqigie ait été évidente ou qu'elle soit restée interne et latente. Le plus souvent même il s'extravase moins de sang dans ces accouchements que dans ceux qui surviennent le plus naturellement après les grossesses les plus heureuses. Cette circonstance , qui écarte pour ces accouchements anticipés Je danger des grandes hémorrhagies, dépend très probablement du travail organique qui s'accomplit dans l'utérus pendant l'intervalle qui sépare l'instant où le fœtus a péri par l'hémorrhagie interne de celui où la parturition s'établit. Pendant çé temps les vaisseaux utérins reviennent sur £u^-mênaes parce que l'activité circulatoire n'est plus entretenue par la présence du fœtus vivant, une certaine quantité de§ eaux de l'amnioy.se résorbe, l'utérus se réfracte auss|, comme le prpuve U dipûnution progressive, de son volume.

Si l'accouchement anticipé succède d'une manière ifnmédiate à la manifestation de l'hén^rhagj^, \\ $rriye fréquemment qu'il se complique <ï'une perte <Jç s^ng considérable qui peut entraîner la mort h femme, pu w nioins jeter dans un état d'oligaimie des plus gç&ve^ , et pprçr la réparation duquej|l faudra be^ujcoup de temps. Cet çcçi4ç&t est d'autant plus à cr^ndre que c|an$ ces cas le trayaij de l'accouchenient, qui doit juger lli^njopphogiç, qx$ç quelque rapidité qu'il s'accomplisse, est toujours très prolongé , à cause de la grande quantité de sang qui ne cesse

l8o MODIFICATIONS DES HÉMORHHAGIES FOÏÏCTI ORNELLES .'

de s'écouler et qui entretient la femme dans un état de faiblesse extrême. Il est donc plus avantageux , eu égard aux dangers de lTiémorrhagie , qu'un certain temps sépare l'instant où la mort du fœtus a été déterminée par l'hémorrhagie utéro-placentaire, du moment de la parturition ; cette remarquen'est cependant applicable qu'aux grossesses déjà avancées.

pe la termi- i$5j . L'hémorrhagie utéro-placentaire peut être assez des hémorrha- abondante pour déterminer la mort de la femme , même Snur^iâteïl sans qu'il s'écoule de sang hors de l'utérus. Il n'est même es. p as nécessaire pour cela que la quantité de sang qui se dé-

pose entre la surface utérine et le placenta soit assez considérable pour excéder les limites du placenta qu'elle soulève et qui reste adhérent par ses bords. Albinus a constaté sur le cadavre la présence de cette disposition morbide après une hémorrhagie interne devenue mortelle pendant la grossesse, le sang extravasé était accumulé et retenu entre l'utérus et le placenta soulevé , mais adhérent encore par toute sa circonférence *•

La terminaison funeste est redoutable à bien plus forte raison encore quand le sang déborde par l'orifice utérin après avoir , par l'extension progressive du foyer qu'il se creuse, séparé l'œuf de l'utérus dans une certaine, étendue. Peu a conservé une observation remarquable sur cette forme de la maladie. La femme d'un archer, âgée de 3o ans, eut un violent accès de colère au terme de sa grossesse; quelques jours après, elle fut prise d'une perte de sang si abondante qu'elle mourut avant qu'on pût la secourir. A l'ouverture du cadavre, on constata dans l'utérus la présence de deux enfants recouverts de toutes parts par du sang noir et coagulé , dont l'utérus était rempli*. L'hémorrhagie , après àvoir décollé les membranes et versé ses produits au dehors par l'orifice

' AnnoU acad. t lib. i,cap. x, p, 30, • PraU du Auouch n p. 70.

DES H ÉMOR R H AGI ES UTÉRO-PLACENTAIRES. l8l

utérin, a déterminé la perte d'une quantité de sang suffisante pour causer la mort de la femme et des deux fœtus contenus dans l'utérus ayant que le travail de la parturition ait pu s'établir. La même terminaison peut arriver, l'hémorrhagie restant tout à fait latente; l'observation d'Albinus que nous venons de rappeler et la suivante en fournissent la preuve.

On apporta dans nos salles , à l'hôpital, une femme qui provenait d'une clinique particulière d'accouchement , où elle était restée deux jours. Cette femme était grosse de six à sept mois , et n'avait eu aucun accident pendant sa grossesse ; elle fut prise de vives douleurs lombo-hypogastriques, que l'on considéra comme annonçant l'imminence de la parturition. Ces douleurs furent peu prolongées, et se renouvelèrent avec intensité deux ou trois fois pendant vingt-quatre heures , à des intervalles assez éloignés. Le travail ne s'établissant pas , on imagina d'administrer du seigle ergoté 5 deux cents grains de ce médicament furent donnés par prises de vingt grains. Le deuxième jour les douleurs ne se rétablirent pas, mais la femme tomba dans un état de faiblesse extrême qui détermina plusieurs syncopes», c'est alors qu'elle fut apportée à l'hôpital; elle y avait passé la nuit, quand nous la vîmes le matin dans un état de débilité et d'oligaimie si prononcées qu'elle était mourante. Les élèves qui l'avaient vue pendant son séjour dans la salle particulière d'accouchement, nous rapportèrent ce qui était arrivé. Le ventre était mou, presque sans rénitence; l'utérus remontait jusqu'à l'épigastre, son col était fermé-, la femme n'avait point senti les mouvements de l'enfant depuis trois jours. Nous cherchâmes inutilement à percevoir le ballottement , et nous ne pûmes, par le moyen du stéthoscope, entendre le souffle placentaire et les bruits du cœur de l'enfant. L'état de la malade était si désespéré qu'il nous sembla inutile de tenter aucun moyen de traitement : elle mou-

l8s MODIFICATIONS »JS9 HÉMOKRKAGIE8 FONCTIOHKELLE8.

rut deux heures après. À l'ouverture du cadavre, nous trouvâmes l'œuf enveloppé dans une masse de sang en | partie coagulé. Ce sang était interposé entre la surface interne de l'utérus et le placenta décollé dans toute son étendue ; il occupait aussi plus des deux tiers de la surface externe du chorion, sur toute la partie supérieure et postérieure de l'œuf. Une zone de deux à trois pouces de large, sur laquelle le chorion adhérait encore à la surface utérine, séparait le sang extravasé de l'orifice interne de Futérus. Le placenta était infiltré de sang dans presque toute son épaisseur dans les intervalles des cotylédons, là cavité de l'amnios contenait les eaux qui étaient rougeâtres. Le fœtus paraissait avoir six mois ; il n'offrait aucune trace de commencement d'altération cadavérique. La veine et les artères ombilicales étaient gonflées par du sang coagulé.

Si la nature des accidents éprouvés par cette femme avait été reconnue, on l'aurait probablement conservée en déterminant, dès qu'ils se sont manifestés, la parturition par la dilatation du col et la rupture des membranes, et au besoin par l'accouchement forcé.

hSS^S^ l338 " L'hémorrhagie utéro- placentaire peut se déclâîe^iS^compiu rer au début, pendant , ou au moins à la fin de la durée ^ricciudTÎ! du travail de l'accouchement, lorsque lâ grossesse est à menu terme ou près de son terme.

Lorsque fhémorrhagie utéro-placentaire survient avec le travail de l'accouchement, elle a souvent été précédée de prodromes hémorrhagiques , dans lesquels le sang s'est écoulé au dehors , et qui se sont renouvelés plusieurs fois pendant les deux ou trois derniers mois; cela arrive principalement quand le placenta, implanté d'une manière anomale dans l'utérus , a subi par l'effet de l'ampliation successive de cet organe un décollement partiel (i548 et *qq.). L'accident grave qui nous occupe n'arrive cependant pas que daps cette circonstance \ on le voit aussi survenir sans

DES HÉMORRHAGIES UTÉRO-PLÀCENTAIRES. l89

qu'il y ait eu d'hémorrhagie antécédente. Dans ce cas , si l'attention n'est pas éveillée par la connaissance de la possibilité de la manifestation de l'hémorrhagie pendant le travail, et par les symptômes qu'elle détermine , il peut arriver que les accidents arrivent rapidement au point de mettre en grand danger la vie de la mère et de l'enfant , sans que f accoucheur les reconnaisse.

Une femme de 28 ans, primipare, d'une assez faible constitution , fut prise & huit mois de grossesse des douleur? de laparturition. Une sage-femme, appelée auprès d'elle , reconnut le travail qui marcha régulièrement pendant quatre heures^ La poche des eaux était formée, et les douleurs expulsives se succédaient avec rapidité , quand tout d'un coup elles se suspendirent. La femme commença immédiatement à perdre ses forces et à se décolorer. La sagefemme administra vingt-quatre grains de seigle ergoté en deux prises, à une demi-heure l'une de f autre, sans que le travail se ranimât; seulement, il se manifesta un quart d'heure après la deuxième dose des douleurs lombaires assez vives , au milieu desquelles il y eut une défaillance complète. Arrivé auprès de la malade au bout d'une demiheure , nous la trouvâmes avec la face décolorée et en proie à des secousses de hoquet , qui revenaient toutes les quatre à cinq minutes. Le pouls était petit ; les mains et les pieds étaient froids. Le globe utérin était mou, sans rénitence , comme empâté ; l'orifice de son col présentait une dilatation de deux pouces de diamètre *, on sentait la tête de l'enfant au travers des membranes , qui étaient fiasques et ne se distendaient point. L'enfant avait cessé de se mouvoir depuis le commencement du travail. Il ne s'était point échappé de sang par la vulve. Nous annonçâmes qu'il s'était opéré une hémorrhagie utéro-placentaire , et que c'était vraisemblablement â cet accident qu'était due la suspension du travail. Tout retard à la terminaison de l'accouchement nous sembla dangereux -, nous maniféstâihes

1#4 MOD1FICATIO&S RfcS HÉM0RRHAG1ES FONCTION» ELLES.

les craintes les plus grandes pour la vie de l'enfant et celle de la mère. La main fut immédiatement portée dans le vagin, et les membranes furent rompues ; de la sérosité sanguinolente s'écoula; l'utérus ne revint pas sur lui-même -, néanmoins la tète de l'enfant s'engagea au détroit supérieur, sans cependant descendre tout à fait dans l'excavation. Le forceps fut immédiatement appliqué , et la tête fut entraînée vers le détroit inférieur; alors quelques faibles contractions utérines survinrent. Nous ralentîmes l'extraction de l'enfant , et nous fîmes faire des frictions et exercer des pressions sur l'hypogastre , pendant que nous entraînions lentement la tête au moyen du forceps. Un flot de sang demi-coagulé sortit brusquement avec le corps de l'enfant, et le globe utérin se resserra faiblement. Le placenta fut immédiatement amené -, la femme eut alors une défaillance si complète, que nous craignîmes qu'elle ne mourût. Cependant l'utérus revenait sur lui-même ; on provoqua avec succès, mais lentement, sa rétraction par des frictions et des pressions exercées sur l'hypogastre , pendant que nous stimulions sa surface interne avec la main portée dans sa cavité. Une compression modérée fut ensuite exercée sur l'hypogastre , avec des compresses graduées soutenues par un bandage de corps. Une masse de sang coagulé , du volume de la tête de l'enfant, entourait le placenta , et adhérait étroitement aux trois quarts de sa surface utérine*, ce caillot se prolongeait et s'incorporait dans le tissu placentaire. La portion de placenta qui était libre ne présentait rien d'insolite. L'enfant était bien développé; il mourut au bout d'un quart d'heure , sa respiration n'ayant pu s'établir suffisamment. La mère resta dans une débilité extrême; la fièvre de lait ne survint pas; il n'y eut que peu de lochies. Le rétablissement fut des plus lents; il fallut près de deux mois de soins assidus pour rendre à cette fenune assez de forces pour qu'elle pût quitter le Jit. Les seuls accidents morbides qu'elle éprouva pendant tout ce temps

UES HÉM0RRHAG1BS UTJ*RO-PtWt»TAIRES. 1*85

furent des palpitations fréquentes , une céphalalgie syncipitale presque continuelle, des vertiges, une dyspepsie opiniâtre. Le rétablissement des règles ne se fit qu'au bout de neuf mois.

Les auteurs ont consigné dans leurs livres plusieurs obr servations sur de semblables accidents , qui ont déterminé tantôt une hémorrhagie dont les produits se sont accumulés dans l'utérus, sans se montrer au dehors, tantôt une hémorrhagie avec issue du sang par l'orifice utérin. Les faits que nous avons rapportés ci-dessus (iSfy) fournissent des exemples d'hémorrhagies utéro-placentaires latentes survenues pendant la parturition, et qui ont déterminé la mort par suite de f extravasation considérable du sang entre la surface de l'utérus et le placenta et les membranes.

j339. L'hémorrhagie utéro-placentaire , qui coïncide rh s /™ ïlt? g ?eu! avec le travail de l'accouchement, s'annonce, quand ses *t?c" p !w? to da produits sortent au dehors , par l'issue du sang pendant les ""f^" ^oùintervalles des contractions utérines. Si la quantité de sang dément, expulsée ainsi de l'utérus est modérée, le travail est peu ralenti, et la perte devient de plus en plus faible à mesure qu'il s'accomplit; souvent même elle se suspend dès que la poche des eaux a un certain volume , et surtout dès que la tête de l'enfant s'engage. Les symptômes de débilité ne sont alors que passagers l'utérus , quoique ne présentant plus de contractions , reste tendu et rénitent au toucher; le sang ne s'écoule plus de son orifice, d'où sort seulement une petite quantité de mucus sanguinolent ou de 'sérosité rougeâtre. Quelques instants après, quelques heures au plus, le travail d'expulsion recommence, et l'accouchement s'achève. Le placenta entraîne avec lui un caillot de sang adhérent à une partie de sa surface utérine. Mauriceau 1 rapporte qu'il fut appelé auprès d'une femnne en travail qui avait une perte apparente depuis quatre heures. Trouvant les parties bien disposées pour l'accpu~ ' loc r cit. } Obs. %GIL

l86 MODIFICATIONS 1*1* HÉMORRHAGIS8 FONCTIONNELLES •

chement, il l'abandonna à la nature; il se fît te unie demiheure. La sage-femme retirade l'utérus, avec le placenta» une masse def caillots du volume des deux poings.

Si le sang sort en quantité considérable, les contractions utérines deviennent successivement pltts courtes et plus faibles, la femme sent ses forces diminuer, son pouls s'affaiblit de plus en plus; elle' se plaint de froid aux ex-* trémités, lesquelles perdent en effet de leur chaleur normale; la faee se décoloré, des défaillances surviennent, souvent il y a en même temps des accidents spasmodiques, comme le tremblement des membres, le hoquet, des vomissements, etc.

convenion de i54o. Dans les cas les plus gfcaves Phémorf hagie utéroté^pucenulr"" placentaire qui complique la parturition devient latente ; pMq d u e rntraccouI le 8an S> a P rès avoir ce88 <5 de « f écouler par l'orifice de Turaorh^e e iâten- téru8 ? s'accumulè dans sa cavité entre le placenta et la tc * paroi utérine correspondante. Alors les contractions de

la matrice se suspendent, et les symptômes de Fhémorrhagie deviennent de plus en pltts graves : les forces de la femme se perdent; la faiblesse du pouls augmente ; des symptômes spasmodiques se prononcent et se reproduisent d'instant en instant avec plus d'iùtensité ; le froid dés extrémités fait des progrès ; la décoloration des téguments va en augmentant , et la mort de la femme et du produit de la conception vient terminer lliémorrhagie. Pendant que ces fâcheux symptômes se succèdent, non-seulement la matrice Cesse de se contracter, mais le globe utérin perd même sa rëtractilité ; il devient mou, sans rénitence; son orifice est flasque ; son volume augmente à mesure que le sang, s'extravasant dans èon intérieur, ajoute à la masse des parties qui y sont contenues, symptômes de i54i. Quand l'hémorrhagie utéro-placentaire qui com-

l'hémorrhagie u- , • • >*i

téro-piacentaire plique laccouchement se fait des son invasion sans quil quant raccou- s'écoule de sang au dehors , les symptômes sont les mêmes que ceux de l'hémorrhagie utéro-placentidre cfui sttfvîent

DES nÉMORRHAGlES UTÉRO- PLACENTAIRES • 187

sans qu'à se manifeste même de commencement de travail de parturition , comme dans les cas que nous avons rapportés ci-dessus (i537). Ces symptômes se rapportent à la débilité successivement croissante de la femme : la faiblesse du pouls, la décoloration des téguments, les phénomènes spasmodiques, et toujours le Ralentissement ,1a diminution d'énergie et de longueur, et enfin la suspension des contractions utérines. À tous ces phénomènes morbides se joignent, quâùd Fhémorrhagiê est abondante, la perte de la réniïence du globe utérin , la flaccidité de ses parois et l'augmentation de son volume.

1542. I/hémorrhagie utéro-placentaire, qui coïncide œ ^£ i gi ^ u l î£ avec le travdil de la parturitîoù , n'entraîne pas la mort de ^"p^^î l'enfant si l'accouchement est fait avec rapidité, qu'il sur- fJ^J^ vienne pat les seules forces de la mère , ou qu'il soit déterminé par l'art. Mais l'enfant qui naît après cette hémorrhagie est toujours dans un état de faiblesse extrême 5 sa respiration s'établit avec beaucoup de lenteur •, dans un grand nombTe de cas sa vie s'éteint peu de temps après sa naissance (i338). Quand l'hémorrhagie utéro-placentaire a été abondante, surtout si la parturition ne s'est faite qu'avec lenteur, Fenfant périt ordinairement avant de naître.

i343. Les femmes qui éprouvent ce grave accident de la m ^*^Vutépatturition sont toujours jetées, méîrfe dans les cas les plus ^^m^quZ\ hettfeux, daùs une grande oligàiriiie doût elles ne sortent q^ n ° t u f, e a m f êml qu'avec beaucoup de lenteur et de difficulté. Un certain me nombre d'entre elles périssent quelque temps après l'accouchement , quelques unes par stritè des effets progressivement croissants delà feiblesse, la plupart par suite d'accidents accessoires des plus légers. Dans les cas les plus graves, elles meurent au moment même de là perte de sing, et avant qu'on ait pu achever l'accouchement, comme cela arriva dans les cas cités par Albinus et Peii (i537).

i344« Il est incontestable, d'après les accidents des De l'influence

i r • s , , . ... ., dt l'hémorrhagie

némorrriagîes utéro-placentaires qui se joignent au travail utero-piacenui-

vasation du sang s'établit dans l'utérus. Ce décollement peut avoir précédé l'hémorrhagie , ainsi que cela arrive

du placenta, ou bien il est, pour la plus grande partie de son étendue, le résultat immédiat de l'infiltration du sang entre les surfaces utérine et placentaire.

Le décollement du placenta n'arrive , dans l'ordre physiologique , qu'après la sortie du fœtus de la matrice ; sa manifestation avant ou peu après le commencement du travail de l'accouchement entraîne, dans les cas heureux, sa sortie immédiate avec l'enfant. Si l'utérus , revenant faiblement sur lui-même, conserve dans sa cavité et le délivre et la masse des caillots provenant de l'hémorrhagie utéroplacentaire , on voit souvent survenir une métro-hémorrhagie qui met rapidement la mère dans un grand danger. C'est ainsi que l'hémorrhagie utérine , par obstacle au retour de la matrice sur elle-même , peut être une suite éventuelle de l'hémorrhagie utéro-placentaire qui coïncide avec l'accouchement. Le placenta décollé dans l'utérus ne concourt plus à l'extravasation du sang comme avant l'accouchement parce que, l'enfant étant sorti, il ne s'opère plus de circulation en lui, mais aussi il ne ferme plus les sinus utérins , comme il le fait quand il reste dans l'utérus après l'accouchement à cause d'une adhérence insolite $ aussi dans ce dernier cas ne survient-il pasd'hémorrhagie, à moins qu'une portion du placenta ne soit décollée.

La rétention du placenta dans la matrice arrive quand il n'est décollé qu'en partie par suite de l'adhérence qui persiste sur une portion de sa surface. Cette circonstance coïncide fréquemment avec l'hémorrhagie utéro-placentaire arrivant dès le début de l'accouchement comme effet immédiat du décollement partiel ; elle est ensuite d'autant plus facilement suivie d'une hémorrhagie utérine après la sortie

souvent , et notamment dansles cas d'i

'implantation vicieuse

BE3 HÉMOKRHAGIES UTÉRO-PLACEIITAIRES. l8lf

de l'enfant, que l'état d'inertie où l'hémorrhagie a jeté l'utérus l'empêche de se contracter et de rompre les dernières adhérences du placenta en déterminant son expulsion.

i345. Les observations recueillies par les auteurs ne four- Des tu i tei des Dissent d'exemples d'hémorrhagies utéro-placentaires gra- téïSîîîïenuîreî ves et terminées soit par la mort , soit par un grand épuise- qoes de la grosment de la femme , que dans la parturition qui arrive au se,,e * terme normal de la grossesse, ou au moins au sixième ou septième mois. Dans les cas de grossesse avancée, l'amplitude des vaisseaux utérins et la grandeur de l'espace dans lequel le sang s'accumule en décollant le placenta et les membranes sont si favorables à la production de l'hémorrhagie et au dépôt d'une grande quantité de sang épanchée et retenue dans l'utérus, ou débordant par son orifice, que la mort arrive avec rapidité, ou au moins qu'il en résulte un état d'oligaimie profond et prolongé (1337).

i3à6. L'utérus, par suite de l'influence qu'a exercée sur suites des hé-

r 1 niorrhagies uté-

îui la congestion sanguine dans laquelle il est resté et le ™ - placentaires

t , r , , . . quant à l'état de

contact: du sang extravasé, surtout quand la parturition rut*™», anticipée n'est survenue qu'un certain temps après l'extravasation du sang dans la cavité de la matrice, passe quelquefois à un état de congestion sanguine chronique ou de phlegmasie qui constitue une des suites les plus graves des hémorrhagies utéro-placentaires. Si les résultats de l'hémorrhagie n'ont pas cette gravité , on observe au moins souvent pendant plusieurs mois et même pendant des années des hémorrhagies menstruelles d'une abondance insolite, caractérisées surtout par une hyperaimie utérine très prononcée qui ramène (jhaque mois des symptômes hystéralgiques plus ou moins intenses (n5o). Cette aptitude aux métro-hémorrhagies fait souvent avorter plusieurs grossesses subséquentes et constitue la cause immédiate de la stérilité de beaucoup de femmes qui ont été affectées d'hémorrhagies utéro-placentaires.

i347. M e8t tr ^ s P eu de femmes chez lesquelles la santé Su »t es fa<*-

190 MODIFICATIONS DES HÉMORRHAGIES FOHCTIOZTOELLES.

morrhagiet uté- se rétablisse promptement après les avortements par les ^ân^ 1 H. hémorrhagies utéro-placentaires. Cet heureux résultat ne le u femme. 8 » G i ) ii en t que lorsque l'hémorrhagie est arrivée presque au début de la grossesse $ et même, dan* ces cas, qui sont les moins fâcheux , Top voit encore assez souvent succéder un état de dysménorrhée qui se prolonge pendant longtemps, et dont le moindre inconvénient est de rendre les femmes incapables de concevoir $ car elle n'est pa$ sans fondement cette remarque vulgaire que l'avortement rend souvent les femmes stériles au moins pendant des années.

S II» Symptômes des hémorrhagies utéro-placentaires par implantation anomale du placenta*

Définition de i348. L'implantation anomale du placenta, qui.se lie Lomai^du plâl comme cause aux hémorrhagies dont nous allons indiquer comme°cauw r de les symptômes , résulte du rapport du placentçi avec la partfaT? "ïfcwn- roi inférieure de l'utérus où se trouve l'orifice interne du col uirc * (i3 10) . Ce rapport anomal est constitué par l'implantation

d'un segment du disque placentaire plus ou moins voisin du bord , ou d'une partie du centre ou du centre même <Ju placenta sur l'orifice interne du col utérin. L'implantation anomale du centre de l'arrière-faix est beaucoup plus rare que celle d'un segment de cet organe $ mais cette dernière est même si commune , qu'une grande partie des hémorrhagies qui surviennent pendant les derniers mois de la grossesse lui doivent leur origine j'Aigby a compté cent six qas d'hémorrhagies survenues dans ces circonstances dont cjuarantç-si* étaient dues à cette cause.

Des époques I ^49- Tant que la dilatation progressive est bornée au îu^ueUeT*™* cor P s ^ e l'utérus, c'est à dire depuis le commencement de moïrh^e? h « * a g estat ^ on jusqu'au quatrième mois, l'implantation anoimpiantation a- maie du placenta ne donne lieu à aucun accident : mais à

nomale du pla- * 7

cenu. ce tte époque le col de l'utérus venant concourir à l'amplia-

tion de la matrice , il en résulte une lésion placentaire qui

DES HÉMORRHAGIES UTÉRO- PLACENTAIRES, lgi

produit immédiatement une extravasation sanguine dont le produit est versé par l'orifice utérin dans le vagin , et de là s'écoule par la vulve. L'hémQrrhagie qui se lie à l'implantation anomale du placenta ne se manifeste donc pas avant le quatrième mois de la grossesse, elle arrive même le plus souvent à une époque encore plus avancée.

Les époques de la grossessp auxquelles se manifestent les hémorrhagies par implantation anomale du placenta sont assez variables , c'est le plus souvent pendant le courant du sixième mois de la, gestation qu'elles surviennent j on les vpit quelquefois comjmeijcer à se montrer dès le quatrième mois , mais il est plus commun qu'elles n'arrivent qu'au septième. Dans quelques cas heureux, elles surviennent à une période de la gestation encore plus avancée - 7 il arrive même qu'elles ne se montrent qu'au moment du travail de l'ajccouchement à terme j c'est qu'alors il n'y a qu'une txfc petit^ portjçfn du placenta en rapport avec le col utérip.

i35o. Les hémorrhagies utérines p^tr implantation ano- «■tSE?*^ maie du placenta se montrent toujçurs sans prodromes, mô^bîgi« s «tt le plus souvent même sans cause occasionnelle évidente, £ r l£^£$2 leur manifestation n'est annoncée que par l'issue du sang »"£™ aledu P la par les organes génitaux. Le sang s'écoule par le vagin en quantité d'abord peu considérable et pendant quelques heures seulement, puis l'hémorrhagie se suspend pour se reproduire ensuite à des intervalles de moins en moins longs. Laperte de sang elle-même devient chaque fois plqs abpn^ante, et surtout déplus en plus rapide à mesure que les xégidives se reproduisent

Cette marche comme intermittente des hémorrhagies ntéro-placeptaires par implantation vicieuse du placenta esjt,la plus habituelle; il n'est pas cependant rare que Thémogrhagie continue avec peu d'abondance d'une manière .presque chronique et sans interruption, ou au inoins avec des interruptions qpi ne sont pas complètes et qui ne sépa-

IQ2 MODIFICATIONS DES HÉMORRHAGlES FONCTIONNELLES.

rent que les exacerbations de la perte de sang. Celle dernière marche de l'hémorrhagie appartient plus spécialement aux cas dans lesquels une petite portion seulement du placenta se trouve greffée sur l'orifice du col utérin; si cet organe est inséré sur le col par une portion voisine de son centre , l'hémorrhagie survient quelquefois dès sa première apparition avec une rapidité et une abondance telles, qu'elle met en danger la vie de la femme au bout de quelques Instants.

L'hémorrhagie par implantation anomale du placenta arrive ordinairement sains aucune douleur antécédente, ni concomitante. Les femmes ressentent cependant quelquefois de légères coliques utérines au moment de la production de l'hémorrhagie , soit à sa manifestation initiale, soit au retour de ses récidives. Ces coliques se manifestent surtout quand l'hémorrhagie se montre tout d'un coup avec une grande intensité-, il n'est même pas alors très rare que des douleurs gravatives aux lombes , à l'hypogastre, se propageant jusque dans les cuisses, arrivent comme prodromes de la perte 5 dans ces cas , un véritable état d'hyperaimie utéfine précède et accompagne l'invasion de l'hémorrhagie, et l'on est fondé à penser que cette condition procatarctique , qui se remarque dans les hémorrhagie8 de l'utérus à l'état de vacuité (1196) et dans les hémorrhagies utéro-placentaires sans implantation anomale du placenta (i5i5), est devenue une cause accessoire et probablement déterminante de l'hémorrhagie par implantation anomale du placenta qui, sans cette circonstance , ne se serait manifestée qu'à une époque plus avancée de la gestation, influence de i55i. La reproduction des attaques d'hémorrhagie plrto^toSon utérine par implantation anomale du placenta , ou même "nûeïr upiîl la manifestation première de cette hémorrhagie, quand ^dufaîûs. rla elle est abondante, finit par déterminer le travail de la parturitkm. Ce travail ne commence le plus souvent que

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DES HÉMORRHAGIES tJTÉRO -PLACENTAIRES. 19^

lorsque les signes de l'interruption de la grossesse par la mort du produit de la conception(i52o)sontdéjà évidents et se sont joints aux effets immédiats delaperte du sang ( 1 5 9 1 ) 5 il arrive par conséquent après que la mort du fœtus a fait cesser l'hémorrhagie. C'est ainsi que nous venons d'observer dans un cas de cette espèce l'interruption complète de la perte desangau moment de la mort du fœtus, chez une femme qui n'accoucha que neuf jours après, quoique le placenta fut implanté sur le col utérin presque centre pour centre*

i35a. La rapidité avec laquelle le sang s'écoule au dehors ^fj^* fe 1 ^ £ dans ces hémorrhagies, ou au moins les retours fréquents de des pertes , jettent rapidement les femmes dans Poli gaimie, qui arrive avec tous les symptômes que nous avons signalés pour les autres hémorrhagies utérines , savoir , les syncopes, l'état de débilité excessive, la dépression et la petitesse du pouls, la pâleur générale, les accidents spasmodiques, etc., etc. (1214).

i353. L'exploration immédiate de l'utérus, pendant les p $™ X o^ hémorrhagies dont il est question , ne fait rien reconnaître ÎÇ^^m u» d'insolite dans la plupart des cas, quant à l'état du col , tant p^Jî^n'S^ que le travail de la parturition n'est pas établi ; cet organe a i"°™ ale dtt la longueur et les dimensions appropriées à la période de la gestation à laquelle la femme est arrivée; on ne remarque guère d'anomal, et encore n'est-ce que lorsque l'hémorrhagie est considérable, qu'une certaine flaccidité dep lèvres du museau de tanche dont l'orifice est légèrement béant ; ce n'est que lorsque le travail de l'accouchement se prépare que cet orifice est assez entr'ouvert pour qu'on puisse y porter le doigt et arriver, à percevoir la présencç du placenta.

Le travail de la parturition anticipée s'annonce après ufte certaine durée de la perte de sang jpar^des douleurs lombaires; presque aussitôt le col $p relâche jet s'entr'ouvre, et les douleurs de l'accouchement surviennent. On peut alors, en portant le doigt dans le col, sentir à son extrémité interne soit une cloison spongieuse plus pu % i3

moins épaisse interposée entre le doigt et les parties saillantes du fœtus renfermé dans la matrice , soit un corps mou , fragile j engagé et comme pendant sur un côté de l'orifice utérin. Quand le travail est établi , on perçoit assez facilement ce corps ou le bourrelet spongieux du placenta qui s'engage dans l'orifice à chaque contraction utérine, à moins que le col n'ait encore une certaine longueur, et ne soit rempli par des caillots qu'il faut respecter, car leur déplacement renouvellerait l'hémorrhagie , si elle est suspendue, ou la rendrait plus abondante si elle n'a pas cessé.

1 554. Le seul phénomène insolite que l'on puisse recueillir à l'exploration du corps de l'utérus , dans les cas d'implantation du placenta sur le col utérin, est un phénomène négatif : c'est l'absence du ballottement de l'enfant dans la matritfe , et encore n'est-ce que dans les cas où la portion du placenta, implantée sur l'orifice du col , se trouve voisine du centre de cet organe, symptômesqui i555. Quand le placenta est implanté ara l'orifice du col ""tra^aa par son centre ou par une partie voisine de son centre, les to^âTSl douleurs de l'accouchement se succèdent toujours avec noZ^ïu^ beaucoup de léfrteur, et se suspendent souvent pendant de longs intervalles. Cette suspension arrive surtout quand la femme est déjà très affaiblie par la perte du sang-, elle est aussi lé résultat delà résistance que le col oppose aux progrès du travail d'expulsion, résistance d'autant plus grande que tén est ptes éloigné du terme normal de la grossesse. La suspensibn dtf travail parl'mertiede lutéirus ainsi déterminée entraîné f écoulement du sang d'une manière continue.

Le travail dte la patturition une fois établi , la poche des eaux ne se manifeste pas, comme da&s les accouchements ordinaires, k càuse de l'obstacle «Jue le placenta greflé sur le col tnet à cé tjpe les membranes de l'œuf s'engagent dans Foftfieè ulrérify et contribuent à vaincre sa résistance. Lés eatix Jréétent retenues dabs la motrice, et la poche ne pôurr mt sfe forfticr qu'en repoussant le placenta dans Je col

centa,

nss héhoerhagibs utéro-placeutajres. 196

et en surmontant la résistance qu'opposent les adhérences et le volume de cet organe. Les contractions utérines se succèdent presque toujours inutilement; elles finissant par diminuer de force , d'autant plus que le sang que perd la femme contribue à l'affaiblir; la matrice tombe dans l'inertie, et la perte du sang persiste jusqu'à l'épuisement de la mère* qui périt rapidement si die n'est secourue par les moyens rationnels.

1356. Dans les cas où l'orifice utérin n'est ôn rapport qu'avec un segment placentaire voisin du bord de l'organe , les efforts des contractions utérines, décollant ce segment, le poussent dans le col sur le côté de la poche des eaux, qui alors se forme avec difficulté* Si la fenun* n'a pas perdu une trop grande quantité de aang et n'est pas trop affaiblie, le travail continue, la poche dès eaux sè rompt, çt l'accouchement s'achève. Les eaux s'écoulent quelquefois peu à peu ddfiscesrcas sous l'influence d^s contractions utérines, sous le segment placentaire décollé -, la rupture des membranes s'est alors opérée sur le bord du placenta dans l'utérus -, le travail de là par turition devient de plus en plus .efficace à mesure que les eaux s'écoulent» le placenta est repoussé sur un côté du col utérin par la têtçioa le siège de l'en|ant, et l'accouchement s'àccotaplit. , ' -

1357. Dans tous les cas d'implantation anomale du placenta le travail de l'accouchement marche difficikftnent, souvent parce que les contractions utérines <sopt faibles et v«e succèdent ^vec lenteur m raison de la perte de sang qu^ Ja femme a éprouvée, et évidemment aussi par *uite ,4e. ,1 obstacle que la présence du placenta qui double le bord interne du col met à ça dilatation; L'effet immédiat 4§ <&t .obstacle s'apprécie bien quand on al'^Jntude de eonstater les changements successifs qui s'opèrent au ool de l'utérus par le fait ménie dçs contrfiotiçns espvfteives dans les : acr couchements anticipés $ il n'est pas rare , i en effet , dans es* qas, de t^uver^«t^p«q<ii^le^ feifruie$nW|>erdtt qu'urit

Digitizecf by

petite quantité de sang et qu'il se produit de violentes contractions utérines , une densité et un resserrement considérables du col , quoiqu'il y ait eu des contractions énergiques pendant cinq ou six heures , et quelquefois même pendant un temps plus long.

Influence du i558. Le travail de la parturition modifie la marche de turiSonsurffi- l'hémorrhagie différemment, suivant les conditions partira- placentaire culières des 'rapports du placenta avec l'orifice interne et I£!n»ie de°?a^ les bords du col dé l'utérus.

rière-wx. Quanà le placenta est inséré par une partie voisine de sôn centre , et ferme ainsi tout à fait l'orifice interne du col , chaque contraction utérine augmente la perte de sang , qui diminue ou même se suspend complètement dans les intervalles des contractions. L'extravasation sanguine dans ces cas devient plus rapide et plus considérable à mesure que le col se relâche et se dilate, et que le placenta, repoussé par les eaux de tfamnios, forme uni saillie plus grande par son orifice.

Lorsque le placenta n'est inséré sur l'orifice interne de l'utérus que par un segment voisin de son bord, les premières contractions utérines augmentent l'hémorrhagie 5 mais dès qu'elles acquièrent une certaine intensité et qu'elles commencent à vaincre la résistance du col , l'hémorrhagie cesse d'être augmentéepar elles , ét bientôt même se suspend complètement. Cette suspension arrive toujours aussitôt que le bord du placenta s'étànt détaché d'un côté , les membranes s'engagent dans l'orifice utérin; la poche des eaux, alors interposée dans le col, comprime le bord détaché du placenta. Quand les choses en sont à ce point, l'hémorrhagie se montre à un faible degré dans les intervalles des contractions, et se suspend toujours pendant qu'elles ^accomplissent ; et dès qu'elles opèrent un effet prononcé en poussant vers l'orifice utérin soit les membranes distendues par les eaux , soit surtout la tête ou le siège du foetus t l'hémorrhagie te suspend tout 4 fait* Cette suspension est toujours

DES HÉMORRHÀ.GIES UTÉJaO-PL ACEHTÀ.LEES •

complète aussitôt que l'enfant est engagé dans l'orifice dilaté et forcé dans sa résistance.

Dans lescas où les eaux se sont écoulées peu à peu par une rupture des membranes opérée dans l'utérus (i 356), quelle que soit la partie du placenta qui réponde à l'orifice du col, l'hémorrhagie ne se montre plus que dans les intervalles des contractions utérines, et encore dans ces cas estelle toujours peu considérable, et ne devient-elle véritablement alarmante que lorsque la matrice tombe dans l'inertie. Si les contractions sont efficaces et si l'enfant s'engage, l'hémorrhagie se suspend définitivement. Nous avons constaté cette suspension de l'hémorrhagie dans tous les cas de cette espèce dont nous avons été témoin; Rigby l'avait déjà remarquée ; elle est si efficacement produite par l'accomplissement réel du travail expulsif du fœtus, que nous venons de l'observer dans un cas où le placenta était inséré par son centre sur l'orifice du col, et a été entraîné comme une calotte sur la tête de l'enfant, et cependant le placenta avait été déchiré profondément et en divers sens, en s'enrgageant dans le col sous l'influence de la pression qu'exerçait sur lui postérieurement la téte du foetus {i388).

1359. Les hémorrhagies par implantation du placenta sur inflamce 4m le col utérin sont très souvent suivies de la mort de l'enfant , pïî™n£rtj£ M «d'abord parce qu'elles déterminent presque toujours l'ac- ruil' couchement avant terme , et ensuite parce que , par la nature dtttotttt même de la disposition anomale qui les occasionne , elles produisent toujours une perte de sang qui provient du placenta, et par conséquent du fœtus. Cela arrive surtout si le placenta est greffé sur le col par son centre ou par une partie voisine de son centre , car le sang qui s'extravase provient des ruptures que subit le corps du placenta lui-même (iScji). Le décollement toujours plus ou moins étendu de l'arrière- faix, entraînant la destruction anticipée des rapports indispensables de la circulation du fœtus avec celle de la mère, est encore une cause de mort pour le

1 98 MODIFICATIONS DIS H^MORRHAÔIM FOU CTIOICW1LLE8.

fœtus. Dans les cas d'implantation du délivre par un segment peu étendu et voisin de ses bords , quand l'hémorrhagie n'arrive, comme heureusement cela se fait assez souvent, qu'à une période voisine du terme naturel de la grossesse , le foetus peut naître vivant) mais il est ordinairement affaibli au point que sa vie est toujours en grand danger, surtout si l'hémorrhagie est survenue rapidement et avec abondance, ou si die s'est 'prolongée pendant un certain temps.

Suites des hé- i36o. Lea suites immédiates de la maladie qui nous oc- ™^u£nuiro cupe sont fréquemment aussi bien fâcheuses pour les fem- 2es an feîJnes! Dté mes. Si l'hémorrhagie survient avec peu d'abondance, ses premiers, effets sont peu graves; mais, comme elle se renouvelle souvent plusieurs fois , ou se prolonge pendant un certain temps, elle jette la femme dans un état d'oligaimie prononcé qui ne se répare toujours qu'avec lenteur et difficulté (i35a). Dans les cas où la perte de sang survient avec rapidité et abondance, elle compromet directement la vie de la femme au point de la faire quelquefois périr immédiatement, ou au moins peu de temps après l'accouchement.

Les suites secondaires de cette hémorrhagie sont les mêmes, et peut-être encore sont- elles plus graves que celles qu'entraîne l'hémorrhagie utéro - placentaire ordinaire (i545 etsqq.). L'inertie de la matrice , si fréquemment produite par l'insuffisance des efforts de l'accouchement dans les cas d'implantation anomale du placenta et que favorise encore la perte de sang par la faiblesse qu'elle produit, ajoute toujours beaucoup à leur gravité ; elle mét la femme dans les conditions les plus immédiatement favorables pour la production d'une hémorrhagie intra-utérine après la sortie de Venfent.

La fatigue que ces accouchements toujours longs et difficiles occasionnent pour l'utérus , surtout à causé des manœuvres qu'ils Nécessitent souvent ; la susceptibilité extrême que les fejaimes acquièrent par ïe fait même de la perte dè

DES H$MOR AHAGIES UTÉRO-PIACENTÀÏRES. I99

sang à ressentir l'influence de toutes les causes pathogéniques, expliquent la fréquence des maladies inflammatoires de l'utérus et de ses annexes après ces hémorrhagies la faiblesse extrême de la femme restée toujours plus ou moins oligaimique rend ces maladies consécutives toujours plus graves , et d'une guérison plus lertte et plus difficile.

i56i. Les hémorrhagies par insertion anomale du pla- v*$ cas dans

" * lesquels l'hé-

centa , que nous venons de décrire avec tous les accidents »orrnagie n'arqu elles entraînent , sont les seules formes de ces maladies l'implantation

. « * g, 11 anomale du pla-

que les auteurs aient reconnues. Il* en faut cependant beau- centa.

coup que cette maladie se présente toujours d'une manière aussi grave. Nous avons vu dans plusieurs cas l'hémorrhagie se manifester par ses symptômes ordinaires après le cinquième mois de la gestation , cesser tout à fait après s'être même reproduite plusieurs fois et avec abondance , et les femmes arriver ensuite au terme de la grossesse sans autre accident. Quand ces cas ont fixé notre attention avant que l'anatomie pathologique nous eût fait reconnaître les modifications de structure du placenta qui rendent définitive la suspension des hémorrhagies dues à son décollement sur l'orifice utérin (i 386) , nous doutions de l'exactitude de notre diagnostic ; mais , plus éclairé aujourd'hui, nous ne sommes plus surpris de cette marche de la maladie. Nous admettons qu'un assez grand nombre d'hémorrhagies utéro-plaeentaires , le plus ordinairement peu considérables , quelquefois cependant abondantes, dues dans tous les cas à l'implantation de segments placentaires peu étendus sur l'orifice intra-utérin , se manifestent et se reproduisent plusieurs fois , puis cessent définitivement sans qu'il en résulte d'autre accident qu'un état de faiblesse plus ou moins grand de l'enfant. L'hémorrhagie par implantation anomale revient alors par intervalles et diminue chaque fois d'abondance, ou persiste sous une forme comme chronique durant plusieurs semaines , ne donnant issue qu'à une petite quantité de s*ng, et quelquefois mêmfe qu'à à*

la sérosité rougeâtre-, puis enfin tous les accidents disparaissent définitivement.

La manifestation de l'accouchement dans ces cas ne présente le plus souvent aucun phénomène insolite. L'accoueheur ne s'aperçoit même pas toujours de la présence d'une portion du bord du placenta , formant la base et le côté de la poche des eaux , ou s'engageant entre la partie du corps de l'enfant qui se présente et le bord du col de l'utéru6-, s'il s'en aperçoit , il n'y attache pas d'importance , parce que la parturition n'est troublée par aucun accident. Quelquefois, cependant, l'hémorrhagie se reproduit au moment du travail de l'accouchement , et prend même une assez grande intensité ; elle est due soit à un nouveau décollement du bor;d placentaire, soit à la rupture du tissu placentaire hors des limites de la première lésion actuellement réparée (i384) , à laquelle était due l'hémorrhagie antécédente-, elle se comporte alors comme les hémorrhagies qui se manifestent pour la première fois au moment de la parturition, elle sp suspend par le travail expulsif de l'accouchement, ou naturellement établi ou provoqué par l'art (i558).

Art. IL Des altérations des organes qui se rapportent aux hémorrhagies utéro-placentaires.

De rétat des i56a. La forme la plus simple des hémorrhagies utéro- «ées de l'utérus placentaires est celle dans laquelle l'extravasation du sang meut succède décolle rapidement l'œuf des parois de l'utérus, et déterîTméd£tT ei k mine immédiatement son expulsion. Les accidents ne se Mmorrhagie. 8UCC è<j en t ordinairement avec cette rapidité que dans les grossesses encore peu avancées. L'œuf expulsé dans ces cas est assez souvent entier au milieu d'un caillot plus ou moins solide. En examinant sous l'eau la masse qui le contient , on la trouve d'abord formée pour une plus ou moins grande partie par un caillot qui se sépare très aisément des membranes de l'œuf sur presque toute leur surface. Ce caillot,

DES HÉMOBBHAGIKS UTÉRO-PLAXEKTÀIRBS. SOI

d'une structure stratifiée et d'une densité variable dans ses différents points, ressemble assez bien A la couche couenneuse qui se forme à la surface du sang coagulé qu'on a tiré des reines dans les maladies inflammatoires , ou aux stratifications fibrineuses d'un rouge grisâtre que l'on rencontre dans les cavités des tumeurs anévrysmales. Il forme comme une doublure extérieure à l'œuf, adhérente à sa surface. Le plus ordinairement ce caillot est comme greffé sur la partie de l'œuf où se trouvent les filaments cellulo-vasculaires et les mamelons qui constituent les premiers rudiments du placenta. Ces débris du disque placentaire, déchirés par l'hémorrhagie et par le décollement de l'œuf, sont intriqués avec le sang coagulé et flottent sous fé***^ ' dans laquelle on plonge la masse expulsée, comme des lam4î« beaux de la pseudo-membrane encore inachevée des plèvres enflammées. Une partie de ces lambeaux se continue avec la surface du chorion, qui est parsemée de villosités celluleuses flottantes, sur lesquelles se trouvent comme greffés des débris de la fibrine coagulée du caillot.

i563. Dans quelques cas, on peut reconnaître exté- Létfeas qui rieurement sur la masse expulsée, d'abord une couche 'ê^mUrau stratifiée plus ou moins solide , et au dessous une couche mî£ib« sucde sang coagulé passé à la couleur grisâtre, adhérente ce • MV<,, à la surface du chorion , au milieu des débris du disque placentaire encore en voie de formation. Cette couche dense, qui s'isole facilement du sang coagulé qui la recouvre, est l'indice évident d'une première hémorrhagie qui a précédé celle qui a déterminé l'expulsion définitive de l'œuf. Le plus souvent on trouve, dans les accidents que la femme a éprouvés, l'indication du premier travail morbide dont ce caillot n'est que le vestige. L'œuf, examiné dans ses parties constituantes , ne présente rien d'anomal il est comme flétri. L'embryon et ses annexes sont dans un état manifeste de décomposition qui montre que la mort de l'œuf, résultat de la première

202 MODIFICATIONS DBS HÉMO&&HA.GIES FOFCTIOIf «ELLES.

hémorrhagie, a précédé d'an certain temps le moment où il a été définitivement expulsé. Il n'est pas très rare aussi que l'œuf , au milieu du caillot qui l'entoure, soit rompu et désorganisé , de manière que , excepté l'embryon , ses parties constituantes ne soient plus reconnaissables. On peut néanmoins encore quelquefois dans ces cas isoler, après une macération d'un ou de deux jours, le caillot primitif dense et grisâtre , adhérent étroitement à la portion épaisse du chorion , sur laquelle se trouvent les premiers mamelons placentaires*

^LétioBiqnise i564* Lorsque l'œuf est expulsé en totalité, sans rup- Tœur^étéa^ré ture de ses membranes, au milieu des produits de l'hémorp*r œorrha - j^j^gjg^ on reconnaît quelquefois des traces d'altérations que le sang a produites dans ses parties constituantes en s'infiltrant dans leur épaisseur. Dans un cas, après avoir dépouillé l'œuf du sang plus ou moins condensé qui revêtait sa surface, nous avons trouvé un caillot sanguin incorporé dans la trame du chorion et dans le tissu naissant du placenta , se prolongeant au travers de ce tissu , et pénétrant dans l'œuf pour se continuer avec du sang coagulé qui remplissait la plus grande partie de l'amnios, et entourait immédiatement l'embryon ainsi isolé , et revêtu par une couche de sang. Une autre fois, nous avons vu la totalité de l'œuf remplie par un caillot solide, au milieu duquel était l'embryon , et que les membranes enveloppaient et limitaient directement. Dans l'un et l'autre cas, nous avons pu suivre la communication directe du caillot avec la surface extérieure de l'œuf, où il se continuait avec une couche extérieure de sang coagulé. Cette communication se faisait même par plusieurs points, en sorte qu'on ne pouvait déterminer quelle avait été la première origine du caillot. Il était ainsi impossible de reconnaître s'il s'était formé primitivement par une hémorrhagie antécédente à celle qui avait produit immédiatement f avortement , ou si cette pénétration du sang dans la cavité intra-amniotique

DIS H*M0RRHA.GIBS UTIRO-PLACBHTlIirR. *o3

notait pas arrivée secondairement par la déchirure des membranes.

Nous avons trouvé une seule fois sur un œuf expulsé au quatrième mois de la gestation la présence d'un caillot solide et stratifié , entre l'amnios et le chorien. Ce caillot était évidemment continu avec une couche solide de fibrine qui était incorporée dans toute l'épaisseur et l'étendue du placenta , et qui eoif&it l'œuf extérieurement sur un segment du tiers au moins de sa convexité, L'amnios, ainsi isolé , contenait les eaux et l'embryon libre-, eelui-ci et son cordon ombilical étaient flétris, rouges-violâtres et à demi décomposés.

i565. C'est le plus souvent au dehors de l'œuf, qui con- Des caii iou serve au milieu du sang coagulé la disposition normale de 3îîïîtôuch«!" toutes ses parties constituantes , que se rencontrent les vestiges des hémorrhagies successives utéro-placentaires. Nous avons trouvé une fois trois couches solides et stratifiées de sang coagulé enveloppant l'œuf sur toute sa surface. Ces couches superposées étaient d'autant plus solides qu'elles étaient plus voisines des membranes de l'œuf qui adhéraient sî étroitement à leur surface profonde qu'on ne pouvait les séparer. Cette adhérence résultait de la combinaison ou plutôt de fintrication à la fibrine stratifiée d'une couche de tissu cellulaire couenneux qui se réduisit par quelques heures de macération en un réseau blanchâtre, offrant l'apparence défibres croisées en divers sens; c'était évidemment la caduque. Le caillot profond était si étroitement adhérent au placenta naissant , qu'on ne put le séparer sur ce point de la surface externe du chorion , dans le tissu duquel il semblait pénétrer. Le fœtus était altéré et presque putréfié ; les eaux de l'amnios étaient rougeâtres , troubles et comme sanieuses. Cet œuf, qui fut expulsé au cinquième mois de la grossesse, n'avait que le volume d'un œuf de trois mois à trois mois et demi. Il était donc évident, comme le démontraient d'ailleurs tous

204 MODIFICATIONS BBS HÉMOBJLHAG1E8 FOI* CflOït BELLES •

les accidents éprouvés par la femme, que le produit de la conception avait été isolé et frappé de mort au moins six semaines avant son expulsion par une première hémorrhagie qui avait produit la couche de sang stratifiée la plus profonde, sur laquelle les deux autres s'étaient ensuite superposées. Nous avons rapporté, d'après Morlanne (i55a), une observation sur un cas dans lequel on reconnaissait les vestiges des hémorrbagies successives par sept couches de sang de consistance , de couleur et de texture différentes à l'extérieur de l'œuf, qui n'avait que le développement normal correspondant à l'époque de la première hémorrhagie. prodiïudei'hé! i566. Les lésions produites par les hémorrhagies utéro- K h «ionVé! placentaires dans l'œuf et ses annexes, au-delà du quatau U n.* e U 6C *" trième mois , sont plus nettement limitées ; le volume plus considérable et le développement plus avancé du produit de la conception permettent de mieux déterminer les rapports du sang extravasé et des désordres que sa présence a occasionnés. Avant cette époque la plus grande partie du volume du part est due au sang coagulé ; plus tard c'est le fœtus et ses annexes qui constituent la plus grande partie de la masse expulsée, et les désordres hémorrhagiques sont principalement circonscrits dans le placenta. ré«iiteL?daiiJïî ^fy. Dans les cas les plus fréquents, le produit de la placenta de la conception expulsé présente un caillot stratifié, à une ou

présence des .

produits de îiié- plusieurs couches plus ou moins solides , revêtant la surface

hagie. .

utérine du placenta à laquelle sa couche profonde adhère toujours assez étroitement , tant par Intri cation avec les filaments comme celluleux qu'elle présente, qu'en pénétrant plus ou moins profondément dans son tissu* Souvent aussi le caillot est infiltré dans une partie du placenta et pénètre toute son épaisseur jusque dans le cordon, ou au moins jusqu'à sa surface fœtale (i3a5). Dans quelques cas ce caillot , déposé ou infiltré dans le placenta , ne s'étend pas jusqu'à la surface utérine*, il est logé dans le placenta en, entier , et quelquefois même dans l'origine du cordon om-

BBS HÉMORRHÀGIES lïTÉRO—PXACENTAIRES. 2o5

bilical (1577). Nous avons une fois trouvé, après un avortement survenu au sixième mois de la gestation, un caillot qui pénétrait ainsi dan&le cordon sur une longueur de deux ou trois pouces , où il formait des renflements successifs qui lui donnaient une disposition comme moniliforme. La présence dè ce caillot 9 ainsi déposé dans l'origine du cordon et entre les artères et la veine ombilicale à leur point d'émergence du placenta, peut n'être pas liée à la présence d'une couche stratifiée sur la surface utérine du placenta, ce qui fait que l'on peut aisément la méconnaître, et ne pas s'apercevoir qu'elle a été la cause déterminante de l'interruption de la grossesse.

. i568. La formation des caillots plus ou moins solides et d«

* qui résultent de

décolorés, que Ion rencontre ainsi dans le placenta, se 1» précoce des

▼ , . . • produit» tiémor.

rapporte nécessairement à un certain temps avant 1 accou- rnagiquee dechement anticipé. Elle provient d'hémorrhagies utéro- temps dans; }• placentaires latentes ou qui n'ont été évidentes qu'à un pUceaU * certain degré , c'est à dire lorsqu'elles sont arrivées au point > de faire refluer le sang extravasé par l'orifice utérin ( 1 3 2 a).

Dans les cas où l'hémorrhagie utéro-placentaire a été peu considérable , si la grossesse n'est pas Interrompue , ce n'est qu'après l'accouchement à terme qu'on reconnaît la présence du produit de l'hémorrhagie en constatant dans l'épaisseur du placenta, ou à sa surface utérine, la présence de. caillots peu volumineux, denses, d'un rouge gris ou d'un gris jaunâtre. Ces caillots sont quelquefois multiples, et l'on ne peut douter, d'après leur aspect et par l'état du tissu placentaire autour d'eux, qu'ils n'aient été formés à des époques différentes. Nous en avons trouvé une fois six, deux fois cinq, et souvent deux, trois ou quatre; leur diamètre varie de quatre i cinq, à dix ou douze ligpes; ils sont arrondis quand ils sont isolés, et comme chatonné* dans le placenta; ils n'ont point de forme régulière lorsqu'ils sont comme infiltrés dans le tissu placentaire et inséparables de sa trame.

206 MODIFICATIONS DES HÉM0E&HAGIB8 ïO^CTIOmELLES.

Les plus récents de ces caillots sont d'un rouge brun et de consistance gélatineuse-, ils deviennent grisâtres et jaunâtres en vieillissant. Le tissu placentaire est refoulé et condensé autour d'eux; 3 prend une teinte jaunâtjre, et sa texture devient comme Jhomogènësans trace de vaisseaux sur plusieurs lignes d'épaisseur. Danàles parties qui ont été infiltrées par Je sang, la. densité du parenchyme placentaire Teste plus grande .: elle est semblable à celle d'un ligament jaune intervertébral dètai-ramolli. Quelquefois les parois du foyer que remplit le caillot sont revêtues d'une couche de fibrine grise-pâle, dans laquelle on ne reconnaît aucune apparence de vaisseaux et qui en impose facilement pour la présence d'une pseudorntômbrane en voie de Jbrination. . Nous n'avons jamais vu de traoe certaine d'un coé^nenéément de formation de kyste ou de cicatrice autour de pes foyers sanguins placentaires (1376), siège immé- i36^ Le siège immédiat des caillots sanguins , limités ftp 2ySLSÏÏ?2 ^ u placenta, correspond évidemment au plan de

pUctnu. jonction des deux couches qui appartiennent A la formation première de cet organe* Ces caillots et les foyers qu'ils creusent s'étende^f toujours vers la surface fœtale du placenta, tandis que $a couche Utérine n'en présente p&s de Grâce* et n'oflre d'altération qu'âne odudensation plu? prononcée ,de son tissu qxftl m l'est 41'ét«t physiologiqueapfltès Faccouchôment à tçroae {ifyti)* Les caillou danfc leplfccenta sont quelquefois disposés de manière qu'ils se lient les uns aux autres en $e touohaftt çu se continuant par l'intermédiaire /de traînées $guiguit*esparles points les plus extrêmes delew périphérie, Jfoutre? fois il n'existe qu'un seul caillot remplissant to«t U centre du délivre 5 Ainsi nous avons tramé sur un pkiQtiàta provenant d'un avortement à*ept moi» 4e grossesse , après la mort de l'enfant qui remontait i dix jours, un caillot de cinq pouces de diamètre qui avait réparé les deîux disques de primitive formation de cet organe 9 en sorte que sass des brides cdWo-vmeculaires qui

BB8 b£mORAHAQIB8 UTÉ&O-PLACEHTAII.E&. 20J

traversaient le caillot, le placenta, déchiré à son centre dans une grande étendue, aurait formé un véritable sac. Ce caillot avait quatre lignes au plus d'épaisseur à son bord , et sept i huit à son milieu. C'était comme un placenta sanguin au centre du délivre , dont la surface utérine ne présentait ancune apparence de lésion.

Nous ne connaissons aucun exemple de caillots . bien limités dans le centre du placenta, reconnus avant le cinquième mois de la grossesse.; dans les cas assez nombreux où nous avons vu ces produits d'bémorrhagies, la gestation remontait toujours à plus de cinq mois ; les caillots provenant des hémorrhagies survenues avant cette pé- , riode de la grossesse sont toujours extérieurs à l'œuf. Cette circonstance nous semble importante , puisque le placenta fœtal n'est réellement développé complètement qu'à cette époque , et qu'à partir de ce moment la vascularité diminuée dans la couche utérine du placenta ^à en juger par sa condensation progressivement croissante.

1570. Le caillot de sang incorporé dans le placenta se Rapport des .prolonge quelquefois par une sorte d'appendice jusque Souîéâ'd^S^î 1 * sur la surface utérine du placenta, et s'y continue avec Une ceux que le sang couche cruprique fibrineuse plus ou moins solidement coa- îet^aTeeuïgulée; quelquefois il se continue pa? une traînée sur la suj>- térua ' face utérine du chorion , jusqu'à une certaine distance du bord du placenta, et c'est souvent ainsi que. le caillot intra-placéntaire s'étend à la surface utérine du délivre. Cette disposition du caillot en forme de zone syr la convexité de l'œuf correspond aux cas où le sang extsavasé a commencé à se frayer une route vers l'orifice utérin (1^37). Le plus ordinairement la communication entre le foyer principal et l'orifice interne de la matrice è'est établie, et le sang s'est écoulé à l'extérieur. Cependant l'expulsion de l'œuf survient quelquefois avant que le sang déposé primitivement dans le placenta ait pu sa frayer une issne

20% H0MFICATI05S DES HÉMORRHÀGIES FOlfCTIOKKELLBS.

owtrration i$j i . Baudelocque a publié une observation sur les altéîîSiîSJni^M! rations de l'œuf expulsé avant terme, dans laquelle se sont dîî^fSfSSi trouvées réunies les formes diverses des caillots expulsés «ujmuh âwte- avec j e pi acen ta après les hémorrhagies utéro-placentaires.

Voici ce fait clinique qui résume toutes les remarques d'a~ natomie pathologique qui précèdent :

« Une femme de la plus forte complexion se fit saigner, pour la troisième fois, au terme de sept mois de grossesse environ. Elle eut à l'instant une syncope qui se renouvela plusieurs fois dans la journée. Dès le lendemain, elle se plaignit de douleurs de rems, de coliques sourdes et profondes, semblables à celles qui précédaient ordinairement ses règles ; elle ne sentait plus remuer son enfant. Le corps de la matrice parut être un peu plus développé que la veille, et manifestement plus fermé au toucher. Ces douleurs se répétèrent assez périodiquement pendant dix-huit à vingt jours - ? elles duraient cinq à six heures de suite en acquérant chaque fois plus de force sans produire aucun changement dans le col de l'utérus, quoiqu'elles dépendissent évidemment de la contraction du corps de ce viscère. Après deux jours de calme , de plus fortes douleurs s'annoncèrent, le travail de l'accouchement s'établit, et la femme se délivra sans avoir perdu une seule goutte de sang fluide. L'enfant était mort et paraissait avoir de six mois et demi à sept mois. Quelques petits caillots noirâtres avaient précédé sa sortie mais de plus gros suivirent le placenta, dont l'extraction se fit sans efforts. Deux de ces caillots étaient plus remarquables que les autres, tant par leur volume que par leur consistance, fun était dé la grosseur d'un œuf de cane, et l'autre de celle d'un œuf de poule. Celui-ci avait beaucoup de solidité et était couvert de distance en distance de concrétions lymphatiques, comme l'on en remarque sur le sang inflammatoire quelque temps après la saignée. Le placenta était couvert extérieurement d'une couche de sang très épaisse, ayant la

DES HÉMORRHAGIBS HTÉRO-PLACENTAIRKS* 309

même couleur et la même consistance que le caillot dont on vient de parler. Cette couche de sang était aussi couenneuse en dessus et hérissée au moins d'une quarantaine de mamelons de la hauteur d'une ligne environ. Une bande de sang coagulé, large d'un grand travers de doigt, s'étendait sur le chorion , en manière de demi-ceinture , depuis le bord du placenta jusqu'au bord de l'orifice de la matrice» Il était aisé de remarquer que le point du placenta d'où partait cette zone de sang, se trouvait très éloigné de IV rifice de la matrice avant l'accouchement, celui qui lui était diamétralement opposé n'étant qu'à deux ou trois travers de doigt de l'ouverture des membranes 1 .»

1372. Le sang infiltré dans lej>lacenta pafr suite d'une d« u dfeorga. hémorrhagie latente peut le désorganiser et former avec sa ceôu parunSÏé trame un corps spongieux qui s'accroît progressivement par tente chronique, l'addition de nouvelles couches de sang qui se produisent peu à peu autour de lui. L'expulsion de cette masse n'arrive ensuite qu'à une époque plus ou moins éloignée. On doit encore à Baudelocque une observation sur un cas de ce genre»

« Une femme se croyait enceinte et à terme , quoiqu'elle eût ressenti une ou deux fois les mouvements de son enfant à l'époque de quatre mois et dèmi. Elle avait le tronc et les bras très maigres , le visage bouffi et d'un jaune pâle , le ventre très gros et Tes extrémités inférieures très infiltrées. On la croyait hydropique et non enceinte. Baudelocque reconnut que la matrice était complètement développée et offrait un volume énorme \ son col était effacé , et son. orifice entrouvert de manière à recevoir librement l'extrémité du doigt. Le lendemain de cet examen Baudelocque fut rappelé à six heures, parce que les douleurs qui s'étaient fait sentir pendant la nuit acquéraient plus de force à chaque minute. A huit heures les membranes s'ouvrirent, et, après une petite quantité d'eau > la matrice expulsa un fœtus de quatre mois ou environ , comme desséché. Le placenta sui-

1 Journ* gin* de mé(L y u in, p. 18 ; obs. I.

SY6 MOftfttCàTfOltS DM HÉMOHRIÏÀGreS FOÎTCTIORRELLE8.

Wt refefant -, et fttt extrait sut» beaucoup d'efforts ; sa masse éfÉft â pfctt pré* «clie dSln placenta de quatre à cinq mois dfc gtoèstesse; mais son vohtfne excédait celui d'un arrièrettAx tfé jtttseaufc* Gc n'était pas une sorte de gâteau com- - pèete, comitte le placenta ordinaire, mais une espèce tfépOB^e à larges mailles, pleine de sang fluide. Immédîa* tmeot après ta sortie de cet airière-fiiix^ la matrice évacua pieki Ufe grand fot de chambre de sang également fluide , mais iibfe, ét qui se coagula promptement. Ce coagulum tfèèta wiou et sa*» autre consistance que celle d'une gelée tendre. La matrice , qui avait «onservé presque tout son développement après fesputeion des eaux et de l'enfant, fcfc'eèna'aeta «ur «HeHMémé après cette grande et dernière évaluation, et dfrnhMitde volume comme k la suite d^un afcqouctemeat ordinaire» Maïfpé la prodigieuse quantité de **&gt tpii aottk d'un seul jet , lu femme n'éprouva aucun settttaient de défaillance t, <eHe parut au contraire plus à son fedfce qu'auparavant, ce qui prouverait que ce sang était perdu pour elle depuis 'longtemps* Les suites de l'aceouoUefflWt furent très heureuses et la santé, auparavant três Jâtéflée* se rétablit pnouMptieibent 4 . » Résumé des * * 5?5. te plaeenta altéré dans une étendue plus ou moins ^ut ra P ré."ntcïïê g*ande> m décollé sur un* partie plus ou moins considé- ^hémorriigi^ **bte su surface, par «uite de i'hémorrhaçie latente * Utente> petit doëc présent** trois fermes de lésions :

î^ljttawl ^6«morrteglè est peu fcefcsidérc&fc , le sang sê ^tteiiste un foyer oii desfcjrers multiples dans le placenta, ét y teste îstité , V*èt b*gane conservant sa startictûre et continuant mêmeâ s'acCroîtfe normalement atrtour decesfôyers ;

ftétaorrhagré s'est infiltrée dais tout le placenta et Pa désorganisé, fl devient corps étranger, ainsi que le fœtus , à la continuation delà vie duquel ses fonctions sont indispensables; tantôt alors il s'atrophie, se déssèche et

* Mèmoir* cité. Jour», gén. de méd., t, m, p. 28»

DBS HÉMOftRHAGIES }U

diminue de volume et reste isolé à cet ét&t au milieu de ]a masse de sang qui se stratifié; tantôt l'hémorragie interne persistant comme à l'état chronique et d'une manière continue, la masse placentaire croît par l'addition du sang , et finit par être expulsée sous la forme d'un corpt spongieux $ pénétré et entouré par une grande quantité de sang liqitide )

5® Si i'hémorrhagie est survenue rapidement et avec ntensité, le sang extra vasé se coagule autour du délivre, et souvent en même temps dans une partie de son épaisseur, lacérée et convertie en foyer j cette masse de sang est ensuite expulsée avec l'œuf i une époque plus ou moins âoi» gnée de la manifestation de I'hémorrhagie. %

i5?4. La quantité de sang extravasée sous le placenta De u après l'kémorrhagie peut être tria grande, U sang teî^^ïï* creuse quelquefois un énormé foyer entre la matrice et le 3Eoi!l ptac,,lU placenta? en ne laissant adhérer que l'extrême bord de cet organe , dont la surface externe constitue, la paroi materne du foyer, qui est limité extérieinwaeat par h portion de la matrice 4 laquelle adhérait primitiy$n*eot le dé* livre. C'est dans ces casque l'hémorahagtepeut déteatioer rapidement dans ce foyer intra-utérin le déftôt d'une quantité de sang assez grande pour entraîner k taortàti 1» tourne. Le fait observé par Àlbinua et que noua avoue 4*j4 eité (i33<?) a présenté un exemple de cet ftoèident* a'obMH va tion suivante en offre un autre x

Une femme de 36 ans, mère 4e plusieurs en£u#s> étânt grosse de huit mois f avait depuis quelques jouta One ton» violente et de la fièrae* Étant priae 4e derieurt» eUe £4 âppefer une sage-femme f qui , apria d*u*e heages de lté» ¥ail, la vit tomber daa* un état alternant; la cefanjésjëncfe se perdit, et les yeux af éteignent. L'acooHobeusefilsiaei demande* M. Delafortewe, qui n'arriva qnjapvie la mort de la femmes Use hâta de pratiquer l'opération césariem*. Ayant ouvert avec précaution le fond de l'utéau», il en vit sortir un flot de sang noir qu'il estima, à trois cb^ppinea au

212 MODIFICATIONS DBS HÉMOKKHAGIE8 FONCTIONNELLES.

moins. Ce sang laissa une grande cavité vide qui se trouvait entre le placenta et le fond de l'utérus. M. Delaforterie reconnut alors, en introduisant sa main dans cette cavité, qu'elle était limitée par le bord du placenta qui avait conservé son adhérence naturelle avec la matrice. Le fond de cet organe était sans rupture; le vagin ne contenait aucune trace de sang, pas même de glaires rougeâtres-, l'orifice utérin paraissait peu dilaté. L'enfant, extrait vivant , périt au bout de quelques instants *• d« U di.po.i- 1575. La quantité de sang infiltrée et déposée dans les eu» ie« iôje foyers creusés dans le tissu cellulaire du placenta, est tou- »nir|.pitcen ai- j ours peu considérable ; elle excède rarement en volume un petit œuf de poule , aussi l'hémorrhagie qui la produit n'esleMe jamais mortelle pour la mère; mais elle n'est pas moins une maladie grave par l'influence qu'elle exerce nécessairement stir la circulation utéro-piftcentaire et ainsi sur la vie du fœtus. * - Lés épanchements de sang intra-placentaires d'un petit volume , et qui sont survenus un certain temps avant l'acôouchement à terme (i55i), se trouvent enchatonnés dans le tissu de l'arrière-faix (i568); ils sont convertis eh des caiHots solides et comme charnus, d'un gris jaunâtre. Nous avons en vain cherché les rapports immédiats de ces cailr lots, vestiges évidents dTiémorrhagies accomplies depuis un certain temps , avec les vaisseaux placentaires. J La fréquence assez grande de petits foyers dans des placentas d'enfants nés à terme ou presque à terme ne nous permet d'expliquer le silence gardé par les auteurs sur leur présence que pat la négligence habituelle que l'on met à disséquer le placenta après les accouchements* Nous ne trouvons, en effet, de semblables observations sur desextravasations sanguines de petit volume, disséminées dans le tissu du délivre, que dans une dissertation de Wàter, qui rappelle un placenta dessiné par Ruisch , dans lequel la face

4 fourn. gén. de méd., U ïxit , p. 384.

DES HÉMOftftHAGIBS UTilO-FLACENTAlAES. 2l5

fœtale présentait comme des vésicules pleines de sang grumeleux 1 . Les anévrysmes vrais que Levret dit avoir trouvés dans le placenta étaient-ils autre chose que des lésionsJUémorrhagiques de cette espèce?

Nous avons si souvept trouvé dé petits foyers hémorragiques dans le placenta que nous regardon? les hémojrjaa,gies utéro-placentaires comme dçs affections très qo^munes (i55i). Il s'en faut beaucoup que ces hémvrrhfigies entraînent toujours l'interruption de la gestation -, toutefois leur présence plus fréquente sur les placenta? qui ont appartenu à des fœtus qui naissent très faibles etm^me non viables prouve qu'ils exercent une grande influence sur l'accroissement du fœtus (i542, i38i).

1576. Le placenta, dans lequel on trouve des foyers sa*> guîns d'un certain volume, est presque toujours flétri et évidemment atrophié dans ceux de ses cotylédons qui sont e p dehors du foyer vers sa circonférence Àpjrès deshémqrrhar gies étendues, et qui ont précédé de peu de temps la parturition anticipée , la flétrissure du placenta s'étend quelquefois à une grande partie de sa masse. Les cotylédons ainpi altérés sont habituellement enveloppés et comme emprisonnés dans du sang coagulé, et amené à l'état de ffycîne stratifiée.

Lorsque les foyers hémorrhagiques ont.leur siège dans le placenta, sans arriver jusqu'à sa surface utérine (1369), l'op n'observe aucune altération prononcée sur cette surfyçeiet dans l'épaisseur de la couche du tissu placentaire, quila, sépare du foyer hémorrhagique; l'orç n'y reçoçuaît paa mêrne de vestige d'infiltration sanguine au contact du foyer sanguin. Quand l'épanchement est récent, l'infiltration sanguine s'étend très souvent jusqu'à la surface fœtale du placenta, tandis qu'elle a à peine quelques lignes de profondeur du côté de la surface utérine»

1 J. G. Water, Diuert. inaug. med. quœ mola prsegnans, etc.» ad diurptandum proponitur. Vitemberga 9 1729» p. 22.

»l4 MODmCÀTlOKS US HÉMORRHAGÏBS FOIfCTIOPTN ELLES.

La texture du parenchyme dti placenta est quelquefois A l'état physiologique autour du foyer hémorrhagique,le phxs souvent cependant ce tissu est flétri, atrophié, et ne laisse plus reconnaître de Vaisseaux distincts dans son^paiasfcûfr; sa couleur est devenue prise-jaunâtre, ou d'une teinte fchiMe morte , qui se montre quelquefois comme une tâche itct ttaVefs des membranes correspondantes sur la surface ftetale. Cette altération , qui occupe toute l'épaisseur du placenta quand les foyers fcémorrhagiques atteignent sa ëurfeoe utérine, est surtout prononcée dans la partie de l'organe qui est interposée entre eux et la surface foetale. o^Sui^i C q^d ta flétrissure du tissu placentaire s^tendsoureùt

foye^^*^ jusqu'au cordon ombilical. Cette partie de l'arrière-faix placenta. n*fest pascependaritd'brdinaire altérée dans toute sa longueur . et quelquefois même dans toute son épaisseur : nous avons tMabri fletti fois Knflltrâtion sanguine et la tfétrissiire du cordon s'&èndantâuxdèuxpremiers pouces de sa longueur, *ati* î^ue h» artères* et là renie ombilicale fussent altérées} eàr dans uùcâs l'enfant, quoique trèsftûble,a vécu, et dans Fatttre,il ri'ést mort que iquelques heures après sa naissance. Dans un cas unique , l'altération étendait sur une moitié ^ de l'épaisseur du cordon jusqu'à trois ou quatre pouces , et paraissait comprendre une seule artère ombilicale qtii se perdait dans la partie flétrie et infiltrée de cruor et de fibrine condensée; Fenftint était mort. Dans le plus grand nombre des cas , quand les foyers hémorrhagiques s'étendent à la radine du fcordon , toute l'épaisseur de ce faisceau cellulotasêulàire est Infiltrée et flétrie ; il est alors comme macéré "ét presque sans consistance, La vefne et lés artères ombtflèalés sont obstruées par des caillots de sang peu consistante èt 'à demi dissous dans de la sérosité rougeâtre. Etatd«s eau* de i3jr8. I/existéiice de foyers sanguins étendus ét récents !i* m ï5îte qU feî dans le placenta ou même â sa surface utérine , coïncide îha^uJ 1 él wP*«*q«Ç terçj<aurs avec une coloration en rouge assez proie placenta, noncée de l'eau de l'amnios%

dis HixoamHAOi» uiiao^fLAcairiAia»*. 21 5

1379. Lortque l'enfiint est. «ort depuis un eesta» Eut«iiéne«r temps, son épideroe se détaek* «lu moiodre contact* la v^f»tm?rt. de sur&ce du derme dénudée est luisante et humide* elle est viola tre sur certaine» parties > et. surtout aur l'abda* men et les fesses; la téte est motte et oefcame rènaplié d'un liquide fiwttieskt; U aeisveai» ert roa^eaUe et dé&* queecent; la poitrine et turtwt Vabdctawa t**tkpnesit une assez grande quantité d* sérosité rowgeitie* les vi*n ceres, et pajttoutièraaieat Je foie et la raté > ato»t sètfge&+ tnee, violacés , ramollis dapsieto tissu v * e digestif se déchire arec une extrême facilité;* tous lesrvmifcseauci sra* colorés d'une teioée Fowfte-briin© (fui pénètre toute l'épais^ . saur de leurs parois; le coidcta <mfrHiortï est rasqoèèi et flétri, et se rompt avec la plue grande ieftilité ; sort tissu «elkdaire est rdugeàtre*

i58o. Le volasse fie l'enfant > la degtê de développe* ^g^^/fc ment auquel il est parvenu après , l'acsagcbema at anti*j' cnf » nt «ort-n*

d ans

eipé 9 ne sont par en rapport avec le temps- de dotée de la U ^^£*{*J grossesse ëcpulé jusqu'à la parturitien, excepté lorsque r «l'hétaorrhagie a entraîné immédiatement faeeeaetoitfetit* Dans les cas les plus fréquents , Ventant séj^Ufnatit eneotu dans la matrice pendant m; certain temps après sa mort ayant d'être expulsé, son volume et le degré de som èà« veloppomeot sont en «apport avec l'âge auquel iîk était parvenu, quaad tes symptômes^ de tfhénoivbagie utévo** placentaire et les signes de sa mort isesoat manifestés (*3à5j t3f i)é Les altérations que son corps a subies soot d'autant plus poaoaonsées que l'tetpnialk ske senior* à ïa^eûuobch' tuent aété php prolongé.

i5âr . Quelque simple et le plu* souvent We» étalée que Rapport du soit la coïncidence entre le moment où lliémorrhagie qst *o*f "S rSlfaït Waue etVinaJant au le fa*ua *m*é to vïmv iimfa&P** pendant l'admettre totffwr* dW me^e «beofcw. La rbémorrh ^ ie * grossesse peut suivre son cours jusqt/* éoft t^rrfte nûrtïrâtf et le freins pçut ne pa^ j; périr, ^al^q. ^ t^oj^^

2l6 MODIFICATIONS DBS HJUIO&RHÂGIES POFCTIOWIf ELLES.

utéro-plaoen taire* et avec la présence du produit de ces hémorrhagies dans le placenta , ou entre la surface du placenta et celle de l'utérus ( 1 55 1 , 1 37 5). L'enfant ne présente alors de lésion qu'un état de faiblesse et de développement imparfait qui le rend souvent incapable de vivre hors de l'utérus; quelquefois dans ces cas il ne périt que dans le travail delà parturition. Dans des cas plus graves la mort du fœtus ne survient qu'un certain tenhps après l'accomplissement de l^hémorrhagie , et d'une manière en quelque sorte progressive» Dans toutes ces circonstances il n'y a pas de rapport entre les traces plus ou moins anciennes de l'hémorrhagie dans le tissu ou autour du placenta , et les altérations du corps de l'enfant privé de vie à une époque plus récente*

LéMon» du.»» 1 »- * i582k Les Altérations anatomiques que les auteurs ont siéent* coniecu- 71 *

rh^it ^tTiïZ g 08 * 6 ® 6 dans le placenta , lorsqu'il était greffé sur r orifice ^TntkiD ,nrlto * Dtei ? ac ^ u c0 * ^ l'utéhis » oe sont point en rapport avec toutes les circonstances que présentent les hémorrhagies qui se rattacbent.à cette disposition anomale. Elles consis- ■ • feraient toujours, suivant les descriptions qu'ils en ont données, dans un état comme de dessèchement et d'atrophie de la portion du placenta implantée sur l'orifice interne du col de l'utérus, «toc la présence sur f arrièrefaix d'une tuméfaction mamelonnée correspondant à l'orifice du col, vers lequel k portion du placenta qui le recouvre se trouverait poussée et engagée au moment du travail de l'accouchement. '

Les altérations duçlqcenta , dans les cas d'implantation andmale, ne sont ni aussi simples, ni aussi invariables; elles se modifient de différentes j^anières qui se trouvent en rapport avec les diverses formes des accidents hémorrkagiques 1 .

1 L'occasion cTobBerrer les altérations morbides des annexes du fetus né peut se présenter assex souvent dans la pratique éHui sent médecin pour q*o beaucoup de lésions anatomiques ne lui échappent pas. Quoique nous soyons chargé depuis neuf ans de service» d'hôpital , où un assez grand nombre d'accouchements sont pratiqués chaque annéé , nous ne sommes cependant par-

DBS BÉMORBHAGIES irrB&O-FLACBHTAIRES. Il 7

i583 . L'altération la plus simple que présente le placenta , lorsqu'il a été inséré par un segment peu étendu de son bord . sur l'orifice utérin , est la suivante : son tissu spongieux est affaissé, comme déprimé et converti en un tissu homogène rougeâtre, dans lequel du sang est immédiatement incorporé , et qui ressemble assez bien pour l'aspect au parenchyme du poumon refoulé dans la gouttière vertébrale après la pleurésie , mais avec une fragilité qui se rapproche de celle de la rate. Le chorion tantôt s'étend sur cette partie du placenta sans p&eenter de modification apparente, tantôt il est rompu transversalement et détaché 4 la limite de la portion altérée et des parties saines continues. Cette rupture noua a toujours semblé avoir été produite dans le travail de l'accouchement par l'interposition nécessaire du segment décollé du placenta entre la téte ou le siège du foetus et le bord du col. Cette interposition produit aussi très probablement, au moins en grande partie , la dépression de la portion du placenta engagée dans le col. Quand le chorion n'a pas abandonné la partie du

Tenu à réunir tin asseï grand nombre de notes fur ces lésions placentaires qu'en ayant recours à l'obligeance de plusieurs accoucheurs et de plusieurs sage4emmes. Dans le nombre des arrière-faix altérés que nous avons examinés depuis l'an 1824, quarante-deux placentas avaient été insérés sur l'orifice interne de l'utérus. C'est le résultat de ces recherches que nous présentons ici. Nous donnons comme réelles tes lésions anatomiques que nous ayons constatées; quant aux circonstances de l'hémorrhagie qui était sur- Tenue dans la plupart des cas, nous n'en aTons tenu compte, que lorsque nous tes avions nousonême observées, ou que pour les cas qui nous ont été fournis par des praticiens d'une expérience reconnue. Avant de décrire ces altérations, il importe de remarquer qutl mut disséquer te placenta avec beaucoup ta précaution et sowT tissu mou et fragile, et

surtout pour éviter de confondre avec les altérations qu'il a souffertes par le fait Ae la maladie celles qui arrivent par l'action même de l'utérus au moment de la parturition et par tes manœuvres de l'accoucheur. Cette remarque s'applique plus spécialement à la recherche des lésions qui existent après l'insertion anomale du placenta ; elle est aussi très importante pour constater les limites et les caractères anatomiques de celles qui se rencontrent après les. hémorrhagies utéro-placentaires latentes, et même évidentes, qui surviennent indépendamment de l'implantation anomale de r arrière-faix.

a 1 8 MODUMCATIQKl UB8 HIMORRHAWBê FOKCTIO* JELLES.

placent* qui m trouvait décollée, on le trouve dans presque tous les cas rompu à quelques ligne» du bord externe. L'altération placentaire que nous venons de décrire est celle qui se rencontre quand lliémoïrhagie a précédé de peu de temps ou accompagné le te avail de la perturition.

i584* Dans le» cas où de» hémorrhagies se sont Beproduites à différentes fois et par intervalles, plus ou moins éloignée ♦ avwt racèowbemeuj et m momsmî dm cemiHfcucenxent du travail, le^ef^ueui d* pUrceatainséfé^ur leoa) est plus étendu et te* aHératwasr du bord de fcet organe qm a été déeollé ne sont pas les mêmes «m? tou* ku* pointé; il fautalors les considérer, sur trois zoitf * *>soeotri«f»es l'uae àTautrej . . ^ . -^r •• . , , , •; . -, t5 k .

Sur luzerne la plus vowiuë du centre M l'organe* le t&m placentaire est «onda*sé jet séduit e» un tisaU h&teogèoe dense, comme granuleux, d'une eo^epr jaune ^riatUre, se rompant avec facilité , traversé par dea filaments blau^ châtres qui arrivent jusqu'à la surfeee. utérine en se ramif fiant f et se perdent dans la couche jaipât^e qui ne présente pas dans eon épaisseur le moindre vestige de points rouges* Au milieu de té tissu homogène se rencontrent toujours de petits caillots <fun rouge noirâtre, ordinairement t#ç« nombreux, qui ne s'isolent pas du tissu hom&gèae environnant, et se fondent dans sa substance* Ce* petits em\~ lots pénètrent le pîus souvent jusque sous le chorion. La surface du placenta, sur. ces parties î#usi alftfc^es , présente souvent de» tachée blanches d'une à deux ^ligaep. de dia* mètre, très nombreuses et ptus* ou moins confluantes , faisant un léger relief, et ressemblant àu premier Aspect #ux petites plaques que to? me la matière tuberculeuse: sur, te séreuse abdominale apurés les peritdmtes tubéreuse »s*è,

La zone intermédiaire , excentrique à celle qui vfënt d'être décrite, présente un tïssù rougeâtre dans lequel on reconnaît du.çftng coagulé, iifote&fitmfynt faMS&>ré aVQQ

BBS HBMOKMÀGIia UîiRO-HACHHTÀIBBS. JI9

le tissu placentaire. Ge tissu est plus mou et beaucoup plus friable que celui du placenta & l'état sain sou apparence homogène et la continuité de sa trame sont interrompues par des foyers sànguius qui pénètrent à différentes profondeurs de lA surface utérine ver» la surface feule.

Le cliorion , sur les deux sone* internes qui viennent d'être décrites, ne nous a jamais o&rt m aitération de texture , ni déchirure.

La zone extérieure présente l'état d'altération qui se trouve dans les cas où «ne petite portion du bord du placenta correspondait à J'orifice du col (i5S3)»

"Il est évidktat que ces altérations ne diffèrent que par leur ancienne^ elles se- aont produites à des époques diverses. Les plus voisines du centre du placenta sont les plus anciennes et correspondent aux premières hémorrhagies , et les^pkis excentriques awx plus nouvelles : la forme et les limites latérales des altérations le démontrent aussi. L'altération la plus voisine du centre est toujours la plus étroite et la plus éloignée la plu!» large î en sorte que toute la partie malade du placenta a la forme d'un triangle, dont la base est vers le bord de i'ofrgane.

i585. Indépendamment de ces altérations l'oïi trouve UsioDS pusur le placenta des lésions qui ont souvent iki produites au J3£î d!ns Kcmoment du travaa d^spulsibn; elles çonsistent eadee dér ^sTimpbnî chirures rem^l w« d ? un* plus ou moins grande quantité de JJ*^* B e ° male sang coagulé , qiie l'on enlève aisément par une macération de quelques heures. Ces rupture» ne soo* point transversale*, elles ont l'aspect des ruptures, en «fuekpre sorte éioilées, qu'on produit en serrant dans la main un corpè mùu et fragile, de manière i rassembler ses parties périphériques autour d'un pentre.

i386. Lesdiveils degrés d'itération du.tissu placentaire, j Modification

w 1 du foyer placen-

quenous venons de décrire, «^titueMtotiresftiere période taire hémorrha

. . . , gique suivant le

d une létfian plus ancienne * w*e nou^avanB renoo&tDee plus temps écoulé de ..

* puis les premie-

fréquemment que toutes le» autres sur dés arrière-faix ex- remportes de

430 MODIFICATIONS DES HÉMOEK.HAG1E8 FOBTCTIOHH ELLES*

puisés par des femmes qui ont eu 4 des périodes éloignées de la parturition des hémorrhagies plus ou moins considérables qui ne se sont pas renouvelées* Cette lésion consiste dans la conversion d'une partie du bord du placenta dans toute son épaisseur , en un tissu homogène, d'un jaune pâle, tirant sur la teinte grisâtre, n'offrant aucune trace de vaisseaux apparents. La partie du placenta ainsi altérée est constamment au moins de moitié plus mince que les parties saines de l'arrière-faix correspondantes; elle est lisse et d'épaisseur égale dans toute son étendue; les bosselures des mamelons n'y sont plus apparentes* Cette partie de l'arrière-faix contient toujours dans son épaisseur des portions rougeâtres qui ne sont point disposées par couches* mais par grumeaux ramollis^ dans quelques uns desquels on reconnaît très bien du sang altéré. Nous avons trouvé dans un cas un seul, et une autre fois 1 deux foyers hémorrhagiques très circonscrits et de six à huit lignes de diamètre, pénétrant et occupant toute l'épaisseur de cette partie du placenta qui avait été insérée sur l'orifice du col et qui était devenue jaunâtre* Le chorion correspondant était d'un blanc mat légèrement jaune; il était épaissi comme par l'addition ou l'infiltration d'une matière d'apparence albumineuse, et l'on ne remarquait point en lui d'injection vasculaire anomale* v /*^ Uon *£ i587* Il est très facile de constater, en disséquant avec iMfo^M. **** m 8t 7 lèt mousse *oii8 le chorion que l'on détache avec soin, que les vaisseaux placentaires qui arrivent à la partie altérée de l'organe qui a subi les altérations que nous venons de décrire, sont revenus sur eux-mêmes et convertis en filaments blanchâtres , dans lesquels le sang ne pénétrait plus* Dans les lésions plus récentes , l'on ne peut reconnaître si les vaisseaux sont restés perméables; la coloration rougeâtre de leur tissu , la présence dans leur intérieur de sang coagulé qui ne diffère pas pour l'aspect du sang infiltré dans le tissu placentaire proprement dit , ne permettent pas de

BIS HÉMOftftHAGIES UT**0-PL ACE KT AIRES, 22 L

déterminer de différence de couleur qui puisse servir à apprécier toutes les conditions anatomiques des éléments constituants du tissu placentaire, Les injections pratiquées dans la vejne et les artères ombilicale ne peuvent dissiper s l'incertitude ; ces vaisseaux sont très inégalement pénétrés , même sur les parties saines du placenta», ils se rompent > avec une grande facilité, et le liquide qu'on pousse dans leur cavité s'extravase si aisément dans le tissu placentaire , soit par rupture, soit par transsudation, qu'on ne peut tirer de grandes lumières de ce moyen d'exploration.

i588. Lorsque le placenta correspondait 4 l'orifice in- f J£^jJ5î2!It terne du col par une partie voisine de son centre , nous ^j""^^ n'avons jamais rencontré la lésion qui vient d'être décrite , 2JjJJ B " r le co1 et toujours la femme avatfforouvé jusqu'au moment de la parturition des pertes de WB^ considérables, et de plus en plus fréquemment renouvelées.

La lésion consiste toujours alorf dans la présence de sang plus ou moins coagulé , infiltré ou disposé par foyers dans l'épaisseur du tissu placentaire lacéré et raréfié. Cette altération s'étend jusque sous le chorion; elle est constamment jointe à des déchirures irrégulières du parenchyme placentaire qui recèlent entre leurs bords du sang coagulé. L'écartement de ces bords est. quelquefois tel qu'il forme véritablement , par une déchirure excentrique des cotylédons placentaires, une fosse qui va jusqu'au chorion. Les cotylédons écartés sont infiltrés et tuméfiés par le sang et Constituent un bourrelet saillant très prononcé. Ces dernières altérations n'arrivent pas jusqu'au bord du placenta ; elles ont au plus deux pouces 4 deux pouces et demi de diamètre.

Les manœuvres de l'accoucheur pour explorer l'état des parties en portant le doigt sur le tissu placentaire qui se rencontre sur l'orifice* du col 4 , peuvent sans doute contribuer à augmenter les désordres que nous décrivons; toutefois , elles n'en peuvent être la seule cause , car nous les

222 MODIFICATIONS BBS ITÉMORRHAOUS FOKCflOîf If ELLES.

avons trouvés dans des cas où ces manoeuvres avaient été pratiquées avec une extrême réserve, et d'ailleurs ces lésions sont trop étenctae? pour être l'effet de cette seaie cause, ' car la lacération et lTnfikration placentaire s'étendent tou-

jours au delà des limites de la partie qui correspond à l'orifice utérin. Ces altération» du placenta ne sont point aussi 1© résultat de l'influence mécanique exercée sur ses cotylédons par le col utérin et sur son corps par la pression qu'il éprouye en parcourant le caiïal vaginal; on en trouve la preuve dans l'état du placenta inséré sur le col , quand la femme succombe avant que l'accouchement se soit effectué. Garrow de Barnett a constaté sur le cadavre d'une femme morte d'hémorrhagie au commencement du huitième mois de la gestation, que « le placeog^éiait adhérent à l'orifice » interne de la matrice , à pKHprès dans son milieu , otf » par sa portion la plus épaisse , sur laquelle était une dé- » chirure de plus d'un pfeuce de longueur et qui pénétrait » presque entièrement là substance du placenta. Il ne res- » tait pas la moindre apparence de sang dans toute l'éten- » due du cordon ombilical , si ce n'est quelques gouttes qui » s'y trouvaient immédiatement contre le ventre de l'en- » fant 1 . »

Mode de ro- l ^9' Le* ob*ervatio»$ atoatomiques dont nous venons da mor n rha g ie hé " de tapperter les résultats (i585, i58»4, t38G, i588) déquand ie piacen- montrent que lorsqufune hémorrtoa&tefee produit par Vim-

U est inséré sur 1 1 *

le .coi- plantatiom anomale du placenta , tfextravasatiarrdu sanç, même lorsque l'arrière-faix ri'wt înfeéré sur forffote dti edl que par (in segment peu étetfdu'de sofc bord j se fcit toujours par l'inflltratton du s«tog dana le parienchyifte placentaire, et non parmn simple décollement. Le sang «'incor^ pore datus le tissu >de Farrièrie^farx, ou s'y dépose dans des foyer* qu'il y creuse par une véritable lacération, d'autant plus profonde quq la partie* du placenta corre»*

1 Smellie, Ob$, sur les accoucfu } trad« de Prévifle, t» ji, p. 257. Paris, 17S6. 1 *■

DIS B$HOB & R4.GÏES tJTÉaO-PLÀClHTAIHlS» ftS

pondante au col était filas centrale; dans ces derniers ca* l'écartetnent des. cotylédon* séparés et rompus pénètre dans toute la profondeur de l'organe jusqu'au chorion qui mêt sasurfeae&etale.

i 5go. LWôpbie du tissu placentaire infiltré , sa conter- Des altérations skm en un^issu «on v éseulaire et décoloré , observées chei succèdent aux desfenu&es qui ontem des béo»orrha$îes pendant leur gros* da ns les ^caa sesse à une époque plus ou moim éloignée de Faccouche- f e *côî. r * lon ,u * rmatf, constituent les itérations qui succèdent aux hémprrfeafpes , suite de rbsapkntatito d'un* portion du bord du placenta sur l'orifice interne du cal (i386). Ce sont ces altérations qui suspendent les némorrhagies, et qui préviennent quelquefois ieni ra*oèr«n annulant la vasoularité et la perméabilité d'une portion du placenta prkiutivomeht détacfeée et infiltrée par lé sang*

Les différents degré* d'altération dm tissu plaeëntaive infiltré par le sang, <fue nous fevnns rencontrés sur plutleurs arrière-faix(i384), 8e rapportaient évidemment*. 4a sucoession des hénaorrhagiea qui te Dénoua ettent du centre du placenta vers sa circonférence à mesure que le développement successif du col amène de nçweaox décollements et l'cpportunité de nouvelles 'hémorrhagies. Ils montrent que si ces nonvellcaconditidns unotnalee du placenta n'arrivaient pas, rbémprnhagie ne -m reproduirait pas et trouverait un obstacle définitif dmm ta modification que le san^infillué ptodmtdaasle pMenéb^tm placentaire.

i3oi. Lorsque le placeaaa«st«rekfé ste le col par une De la termi -

* w t r naison néces-

pactie voisin* de son «antee > 1 nérawrmtfieqopeut trouver sairedei'hémor-

* ii- rhagieparinser-

nn ternit ooe par la mort dn planent* et ceiliVlu fostus qui "on centrale du

^ * , « , i placenta sur le

sont les eonditfotfe nécessaires poév que 1 extravasatton san* «>i. guine devienne impossible(i35 1 ) ; c'est ainsi que le résultat funeste qu'entraîne l'hémorrhagie pour la vie du foetus peut quelquefois devenir un moyen de salut pour la mère (Jans jes cas d'insertion du centre du placenta sur l'orifice du cojit On en trouve fies exemples dans de* observation* de Jta*»

924 MODIFICATIONS DIS HtlOUlliQIll fON CTIOHH ELLES •

delocque 1 , de Walter* et de Mercier de Rochefort*, su* des cas d'implantation du placenta sur l'orifice du col , existant d'une manière si directe, que le placenta a été expulsé avant le foetus dans la parturition , et dans lesquels le décollement définitif de cet organe s'est opéré sans hémorrhagie. L'observation suivante offre i la fois un exemple de semblables circonstances et d'une autre forme d'altération placentaire que celles que nous avons décrites :

Une femme de a6 ans, grosse pour la deuxième fois, eut à cinq mois et demi de grossesse une hémorrhagie peu abondante qui dura une demi-journée. Cette hémorrhagie se reproduisit au bout de trois semaines , et fat plus considérable que la première fois. Duchâteau, son accoucheur, lui fit alors pratiquer une saignée , et la retint au lit dans le plus grand repos; la perte de sang se suspendit et la gestation continua sans nouvel accident. A sept mois et demi , une nouvelle hémorrhagie survint , et fut assez «onsidérable pour obliger Duchâteau de recourir au tamponnement du vagin qui suspendit l'hémorrhagie* Le lendemain, d'assez vives douleurs survinrent aux lombes et i Fbypogastre , et cette dame cessa de sentir remuer son enfant. Appelé alors auprès d'elle, nous exprimâmes la crainte que ces accidents ne dépendissent de la présence du tampon, il fut enlevé. Le col était resserré, et foémorrhagic ne reparut plus, les douleurs utérines cessèrent; mais les signes de la mort de l'enfant ne laissèrent plus de doute sur l'interruption de la gestation. La parturition ne survint qu'au bout de trenteun jours, q# se passèrent sans nouvelle hémorrhagie et même sans accident notable. Dès que le travail fat établi ,

1 L'Art des accouck., U i, p. 44&

* J. G. Waltcr, De marins perifonœi et apoplexià, p. 33.

* F, M* Mercier; Mémoire sur cette question : Lee accouchements où le placenta se trouve apposé sur le col de la matrice, sont 41$ constamment accompagné* tfhémorrkagief Journ. gin. de tnéd., t. lt, p. 306.

BBS HBM0RRHAX3IBS UTKRO-PLA.CUITA.IRIt. 3*5

et que le col de l'utérus fut assez dilaté pour qu'on pût y introduire le doigt, nous reconnûmes, Duchâteau et moi, une implantation du placenta sur l'orifice du col. Il ne «'écoulait par le vagin que quelques glaires sanguinolentes* Les forces de la femme se soutenaient, mais le travail marchait avec une extrême lenteur. Ce ne fat qu'au bout de vingt heures dérouleurs peti vives, qui se faisaient surtout fentir dans les lombes , et sans qu'il sortit autre chose que des mucosités , que l'orifice du col atteignitune assez grande dilatation pour permettre au placenta décollé de bomber par son ouverture, dont le diamètre était d'environ deux pouces. Duchâteau jugea alors convenable de hâter l'accouchement 5 il glissa la main entre le placenta et le bord antérieur du col pour aller rompre les membranes. Les eaux s'écoulèrent en très petite quantité , et le placenta, décollé par la manœuvre qui avait été pratiquée, s'engagea ; il fut immédiatement extrait. Le cordon ombilical ramolli se roinpit. Le travail d'expulsion prit alors de l'activité, et la femme accoucha au bout d'une heure d'un fœtus mort, de sept mors environ, dont l'épidémie se détachait. A peine l'issue de l'enfant fit-elle perdre à la femme tm demi-verre de sang. Le placenta avait cinq à six pouces de diamètre; sa surface utérine présentait, dans l'étendue de deux pouces presque à son centre , une couleur brune et un aspect comme fongueux; sur, tout le reste de son étendue, elle avajfr une couleur blanche mate, plus prononcée que dans l'état ^physiologique. Les cotylédons étaient aplatis et affaissés. Le tissu placentaire, sur le point qui était brunâtre et comme fongueux , était infiltré de sang coagulé noirâtre , qui se continuait , en s'isolant de la substance placentaire, avèc un foyer sinueux allongé qui pénétrait jusqu'à la face fœtale près de l'insertion du cordon • Ce foyer n'avait pas de limites bien arrêtées , le parenchyme placentaire infiltré et comme malaxé avec le sang se continuait par une dégradation insensible avec le tissu sain du reste de

S»6 MOBtrUUTlOtM »B8 HÊWOREIlÀOMa fOffCftOftâttLUS.

Korgane, lequel était sec et parsemé de nombreux filament* vaaçtihkite* aflaisaéë et rougeitres.

C'était évidemment klans la partie centrale dû placenta, où se trouvai* le foyer san^an , que l'hémorrhagie qoi s'était renouvelée tro» fois avait pria naissance. Le siège de cette hémorrhagin au centre du placenta , l'étendue de sbni foyer, la quantité de sang, perdue par l'appareil vasculaire de l'arrièse-rfaix, expliquaient la mort dn foetus arrivée ert même temps que la production de la dernière perte. De ce moment la circqJatioo a'est suspendue dans le placenta , son tissu s'est affaiàsé et condensé par la rétraction de ses vaisseaux que le sang avait cessé de distendre $ ainsi s'est trouvée définitivement terminée laper te de sang. Quant a la lésion hémorrhagique directe dn placenta, elle ne noué a pas présenté, comme lorsque l'hémorrhagie n'a envahi qu'une partie du bord de cet organe , cette conversion progressive du parenchyme placentaire en un tissu homogène , non vasculaifé et plus ou moins décoloré (i386); le placenta , ayant cessé de vivre avec le foetus , n'a plus subi que l'effet de la combinaison en quelque sorte opérée par les affinités moléculaires du sang extravasé avec son tissu actuellement 4 l'état de cadavre* .

Des cas dam i3<):*« Noua avons teconnu aux différentes modifications t^e^a placent quauousont présent^esleeaUérationshénroirliagicf ne* dans m rétablir. pettt le placenta, les changements qui se produisent suivant toutes les conditions d'ancienneté, de renouvellement , ou de suspension définitive des hémorrhagies utéço-placetttaira , tant dans, les cas où ces hémorrhagîes surviennent dans Ifcs grossesses où le placenta a avec l'utérus ses rapports n$r*ia»x que dans ceux où l'insertion anomale de cet organë a (ait naître l'opportunité de l'hônoirbagie. Nous n'avons jamais pu constater de disposition qui pût faire admettre le rétablissement de l'adhérence interrompue du placenta avec l'ulérus.

Pour les cas d'insertion du plaeenta sur l'orifice utérin ,

DES HéMORKHAGIES tîTÉH O-fL A CEUTAlllS. fli;

la surface placentaire se trouve, à mesure quele col se raccourcit et se dilate , amenée au contact de la muqueuse qui revêt le trajet de cette partie inférieure dé la matrice; il n'est pas probable qu'elle puisse y contracter d'adhérence 3 la présence d'une couche dé mucus v qui ne peut jamaissfor-» ganiser en fausse membrane pourvue de vaisseaux , prodùit inévitable des cryptes mucipares disséminées dans la membrane muqueuse du col Utérin , nous parait Un grand obstacle à sa soudure sur cette région. Pour les décollements dd placenta qui surviennent sut d'autres régions de la matrice, la soudure n'est pas empêchée par le même obstacle , cependant elle n'a pas été directement constatée* Personne n'a reconnu , entre les deux faces qui auraient été antérieurement séparées , de couche plastique pseudo-membraneuse plus ou moins pénétrée de sang , ^et par conséquent perméable à ce fluide , comme il faudrait qu'elle le fût pour que les* fonctions pussent se rétablir. On a toujours constaté autour du sang épanché et interposé entre l'utérus. et le placenta, inêtee lorsque la solidité de la fibrine provenant de l'extravasation attestait l'ancienneté de Fépanchement , un état de flétrissure complète de toute l'épaisseur des cotylédons placentaires correspondants. Une nouvelle adhérence qui rétablirait les rapports physiologiques est incom* patible avec cette flétrissure. On n'a point aussi recueilli d'obsérvaiion qui ait fait reconnaître la soudure utàroplacentaire en voie de formation. On ne trouve donc pas, dans les recherches d'atiatOmie pathologique, de motif de repousser l'opinion de Mauriceau, adoptée par presque tous tes médecins depuis lui , que la soudure du pQacenta décollé ne vient jamais rétabli* la ooûlinuUé physiologique de cet organe avec la surface interne de l'utérus. Puzos a appuyé cette opinion sur la présence des caillots de sang trouvés après l'accouchement sur la partie du placenta qui avait élé décollée , et sur les retours fréquents de Thémorrha^ie peudtnl le reste de la gestation, après qu'on est

2*8 MODIFICATIOlfS DBS HÉMOR1HAGIES FOlf CTIOWKELLES •

par Tenu k la suspendre *• Cette preuve repose sur des cas dans lesquels le décollement ne se serait pas réparé; elle ne démontre pas que cette réparation n'arrive jamais, d'autant plus que la présence d'une couche de sang coagulé non - seulement ne constitue pas un obstacle absolument invincible à la soudure, mais peut même servir A la préparer en fournissant les éléments d'un tissu organisable interpolé. Si la soudure du placenta décollé réparait l'adhérence, il ne s'ensuivrait pas que les femmes ne seraient pas exposées à des retours <f hémorrhagies, produits soit par de nouveaux décollements, soit même par le retour du premier décollement déterminé par la lacération de l'adhérence réparatrice encore peu solicité. L'extrême difficulté, sinon l'impossibilité du rétablissement des rapports physiologiques utéro-placentaires , nous semble rendue très probable par l'état d'oblitération des vaisseaux utérins qui résulte nécessairement dé lçur interruption , même momentanée, et de la formation d'une masse fibrineuse coagulée interposée fentre l'utérus et le placenta. Cette oblitération, que Puzos aussi a signalée, est conforme à cette loi qui ne souffre pas d'exception, que tout vaisseau dans lequel la circulation devient inutile comme moyen physiologique , s'oblitère au moins jusqu'à ses premières branches anastomotiques.

^réunissant et discutant les motifs qui portent à réjeter la possibilité d'une soudure réparatrice des ruptures d'adhérence du placenta à l'utéfus, nous devons cependant reconnaître qu'il s'en faut beaucoup que nous connaissions toutes les conditions qui peuvent favoriser ou déterminer, ou empêcher le rétablissement des connexions physiologiques de parties adhérentes ou continues brisées par un état morbide. Il se peut que les adhérences réparatrices utéro-pl&éentairesen voie de formation , ou déjà achevées,

* Mémoire sur les pertes de sang qui surviennent aux femmes grosses^ etc., inséré dans le tome i des Mémoires de Vacad. de chxrarg, y p, 358.

DES HÊMOEEHAGIBS UTÉEO-PLACEHTAIEIS. 2*9

aient échappé à des investigations d'anatomie pathologique qui n'ont peut-être pas été assez fréquemment répétées par des hommes familiarisés avec ce genre de recherches. Ces motifs sont d'un grand poids pour ne pas faire rejeter d'une manière absolue la possibilité de la soudure du placenta décollé , d'autant qu'elle n'a réellement été repoussée que par des arguments la plupart négatifs, Nous regardons donc le rétablissement des connexions physiologique^utéro-placentaires , après les hémorrhagies qui les ont interrompues , comme très rare et très difficile , sans oser le considérer comme absolument impossible*, dans tous les cas flous en rejetons absolument la possibilité pour les décollements du placenta qui proviennent de Fîmplantation sur le col de l'utérus.

Art. IIL, Etiologie des hémorrhagies utéro-placentaires.

i5g3 . Toutes les causes prédisposantes et occasionnelles Communauté des # métro-hémorrhagies préparent et déterminent la pro- i<£ c *maV- n h£ duction des hémorrhagies utéro-placentaiïes, quand elles hémorrhagies agissent sur des femmes grosses. Nos lecteurs se rappelle- U ** r °-P lac,nt * 1 ront ces causes (1 a38 et sqq.) 9 ils n'auront i tenir compte , pour apprécier leurs effets et leur mode d'action immédiate sur tes femmes grosses , que des conditions particulières qui se rapportent à la gestation.

i5gî4. L'étiologie des hémorrhagies utéro-placentsdres DeUgroaaewt comprend aussi des causes particulières à cette maladie ^«e%édSqui se trouvént surtout dans les circonstances qui se rat- ^rul^e'nâ' tachent à l'état physiologique des femmes grosses; là sur- ro-P 1 " 601 *»" 1 tout se trouvent les causes ptfoégumènes principales des maladies qui nous occupent.

Nous n'analyserons pas, dans toutes les conditions physiologiques qui le constituent, l'état de gestation, pour apprécier chacune d'elles , comme cause immédiatedesprin. ci pales circonstances des hémorrhagies utéro-placentaires • cette appréciation repose sur des conditions trop faciles à

*3© MOlIWCATlORi DBS HÉMOHEBAOI1S fOJWHMWlLLES.

saisir pour échapper & la sagacité du lecteur. Il suffit d'exprimer ici d'une manière générale que la grossesse est la principale cause physiologique proégumène des héjnorrjiagies utéro-placentaires à cause de l'état de turgescence de l'appareil vascul aire utérin qui se }ie à sa présence , et à cause de la formation qui s'opère dans la cavité de là matrice d'un organe eeliulo-vascvdaire destiné à servir d'intermédiaire & la circulation de la mère et à celle du fœtus-, organe à texture molle et friable, dans lequel se trouvent toutes les conditions les plus immédiatement favorables aux congestions et aux extravasçrtions sanguines. tttériM n0 dS èD u ^gS. L'habitude des menstrues abonêantes, ordinairec n oîîde>éicom ™ nt jointes, aux symptômes immédiats d'une hyperaimie "um^ne7d?s r hél ut ^ rine qui se montrent comme phénomènes précurseurs et morrhagies uté- concomitants de chaaue retour périodique de cette hémorr

ro-pUceotaire*. > * w * * .

rhagie est Tune des conditions les plus immédiatement favorables à la production des hémorrhagies utéro-placentaire*. Les femmes chez lesquelles l'hyperaimie ùt&ine menstruelle s'observe à un haut degré sont fréquemment réglées pendant les premiers mois de leur grossesse, ou au moins sont mensuellement affectées durant la gestation des accidents symptomatiques que provoque habituellement chez elles l'apparition des règles, C'est ordinairement au moment delà manifestation de ces accidents, et évidemment sous leur influence, que l'hémorrhagie-utéro^placeataire survient chez ces femmes ; il faut donc considérer la persistance des phénomènes menstruels pendant la grossesse comme une prédisposition puissante à ces bémorrhagiea. L'observation clinique démontre en effet, comme Kieiri l'avait bien reconnu 9 que Tavortement , cet effet immédiat si étroitement lié ans hémorrhagies utéro-placentaires , qu'il en est dans les premiers mois.de la gestation la suite presque inévitable (1519), n'arrive jamais si facilement qu'aux époques périodiques de la menstruation 1 . 1 initi presclinicasy p. S7.

DIS RÉX0MHAG19S UT$l*0-f LACMTAIBli. â5l

i3q6. Des menstrues habituellement abondantes, là Influence de»

, l9 , % , j i conditions géné-

persistance de 1 apparition des règles, ou au moins de plu* raies de rorgasieurs de leurs phénomènes pendant la gestation, sont et dent avec ose ordinairement liées à deux; états particuliers, en appa- boudante, sur iâ rence opposés ^t fréquemment connexes, qui constituent ^hémorrbagies des conditions physiologiques qpi se rattachent comme ^*y o P lacenUi * causes proégumèoes A la production des hémorrhagies utéro- placentaires*

(•e premier de ces états physiologiques est un tempérament sanguin très prononcé avec tous les caractères de développement extrême et d'activité puissante des organes de la circulation. Les phénomènes constitutifs, de ce tempérament se prononcent de plus en plus par l'influence que la gestation exerce sur l'organisme, La pléthore, toujours imminente chez les sujets qui vivent dans ces conditions physiologiques, arrive presque avec ou peu après le début de la grossesse, et les expose aux congestions sanguines et aux béjnqrrhagiea sur plusieurs organes , mais surtout sur l'organe utérin, en raison de l'activité de la circulation et de l'état de turgescence d&nt il devient le siège par )e fort de la gestation.

L'autre état physiologique est «Marqué par dies phénormènes d'une nature qui semble opposée à la disposition qui se remarque dans tout l'organisme des sujets d'un tempérament sanguin, * ces phénomènes consistent dans la flaccidité des tissus-, le volume et la forme arrondie des saillies-, la blancheur et la perméabilité de la peau*, la lenteur et la faiblesse des mouvements * le peu de développement du pouls, la mollesse des battements du oceur, etc. Ces phénomènes , qu'on rapporte au tempérament lym- . pbatique, sont cependant liés à un développement très prononçé des vaisseaux capillaires; ils n'excluent pas la pléthore habituelle qui est observée parfois sur les sujets qui les présentent , chez lesquels l'aptitqde-aux congestions sanguines sç rencontra plus souvent pentrtoe que chez

a5a MODIflCtTHMS DBS HÈMOft&HAGIES FONCTION K ELLES.

les individus d'un tempérament sanguin des plus prononces. Cette condition d'organisation, très commune aux femmes, coïncide toujours avec une menstruation très abondante , marquée surtout par des symptômes intenses dliyperaimie utérine; die prédispose puissamment aux métro-hémorrfaagies(i 244) et^ux hémorrhagiesutéro-placentaires. Cest surtout chez les femmes auxquelles elle appartient qu'on voit souvent les règles se montrer pendant les premiers mois de la gestation , et survenir avec une facilité d'autant plus grande , que les causés externes qui peuvent les favoriser trouvent dans l'irritabilité extrême, aussi habituelle i ces sujets, une cause adjuvante qui ajoute à l'énergie de leur action.

De certaines 1 597 • On rencontre assez souvent , surtout dans les classes r cotée au tempé- opulentes , des femmes maigres , décolorées , d'une frêle qttTJrwu^nt constitution* que l'extrême irritabilité de leur système gies uâ?o - piÂ- nerveux rend sujettes A des attaques d'hystérie revenant «entât™. pour les moindres causes. Ces femmes sont quelquefois très abondamment réglées, mais leurs régies sont irrégulières, tant pour l'abondance dû flux sanguin que pour les époques de son retour; presque toutes ont une leucorrhée habituelle qui augmente beaucoup au retour des menstrues; un assez grand nombre sont affectées de dysménorrhée qui amène chez elles des symptômes hystéralgiques.Toutefe les femmes qui sont dans ces conditions sont prédisposées v aux hémorrhagies utéro-placentaires. Il n'est pas rare d'en

voir qui ont eu ainsi plusieurs grossesses interrompues.

On attribue presque toujours la manifestation de l'héjnorrhagie utéro-placentaire , chez ces sujets, à de* causes évidentes de la nature de celles qui provoquent des métrohémorrhagies; mais le médecin est forcé de reconnaître que la plupart de ces causes évidentes ont eu uq. effet si peu énergique, que sans une prédisposition particulière, l'interruption de la grossesse n'en aurait poifit été le résultat. L'observation attentive des phénomènes de la gestation fait re-

DE8 HÉM0MHAG1BS tJTÉIU)- PLACENTA IEE8. 235

marquer chez ces femmes une condition toute spéciale de la vitalité de l'utérus quil'entretient dans un état de turgescence immodéré qui devient la cause prédisposante et souvent la cause déterminante principale de Phémorrhagie utéro-placentaire. La matrice, dès le commencement de la gestation, est dans un état d'irritabilité exagérée qui se reconnaît à des phénomènes prononcés; ainsi , des douleurs lopabaires, des douleurs gravatives à l'hypogastre. Des phénomènes sympathiques surviennent d'une manière insolite : vers la tête, par des migraines, de la céphalalgie , etc. , une exaltation marquée des facultés intellectuelles, un état de mélancolie, une sorte de démence, etc. ; vers les organes des sens, par l'impossibilité de supporter, sans qu'il en résulte des accidents nerveux, les impressions sensitives les plus modérées-, ainsi, une odeur un peu forte, un son aigu et perçant, la vue d'un objet trop éclairé, etc., incommodent très vivement ces sujets*, vers les organes de la digestion, l'on voit survenir les vomissements exagérés et opiniâtres, provoqués par tous les aliments et les boissons , ou par les aliments et les boissons insipides, ou par telle ou telle espèce d'aliments ou de boissons*, un état habituel d'anorexie ou de goûts dépravés; la boulymie, le pica, etc. Les organes de la ciculation manifestent aussi l'influence qu'ils éprouvent par un état fébrile presque continu, des palpitations , des syncopes* Les organes de la locomotion sont le siège de spasmes, d'une lassitude habituelle, etc. Ces phénomènes morbides, qu'on voit rarement réunis, mais qui souvent alternent les uns avec les autres, persistent avec les progrès de la gestation *, on conçoit aisément que sous leur influence , par suite même du trouble qu'ils occasionnent dans les fonctions, l'utérus devienne aisément le siège d'une hyperaimie exagérée qui entraîne une hémorrhagie utéro-plaeentaire. Il est vrai que si l'on est assez heureux pour que cet accident n'arrive pas pendant les preihiers mois de la grossesse , on voit tources phéno-

»54 MODIFICATION p& HÉHOllEUAGlES IOKÇTIP9NELLE8.

mènes «'atténuer et disparaître chez un grand nombre de ce» femmes 9 et , avec leur cessation , Le danger de rhémorrhagie et de l'avortement s'évanouit. Mais chez beaucoup d'entre elles, l'état d'irritabilité extrême que conserve l'utérus devient la çause ipamédjate de l'bémoçrhagie par les mouvements spasmodiques qui en résultent dans la couche musculaire de la matrice/ utéîiDt con"idéî 1 ^98. Les changements qui sapèrent dans la struçtore ™ C deTTémo a r- de la matrice pendant la gestatipu, principalement par le pïawnuir«r°" développement de la couche musculaire qui forme presque toute l'épaisseur des parois de ce viscère , font naître une cause adjuvante et quelquefois même occasionnelle de l'hémorrhagieutero-placentaire, en rendant l'utérus apte à devenir le siège de mouvements spasmodiques qui s'annoncent par des pbépomènes qui se montrent comme prodromes et comme, symptômes del'hémorrbagie utéro-p}acentaire(i 3 1 4)» Nous expliquerons plus loin comment ces spasmes utérins devienpent la cause immédiate de cette maladie , il nous suffit ici de faire remarquer que; leur invasion est immédiatement consécutive, comme celle des symptômes d'tiyperaipiie utérine , A l'action de la plupart dçs causes des maladies qui nous occupent , et qu'il est très rare que leur présence n# soit pas suivie de l'hémorrhagie utéro-piacentaire latente ou manifeste.

Les spasmes utérins surviennent souvent et constituent spécialement la cause immédiate des hémorrhagies utéro-placentaires chez les femmes qui ont été affaiblies par des maladies antécédentes, ou même par des moyens de traitement débilitants administrés avec peu de mesure. Les femmes qui sont placées dans un état moyen, entre une constitution lymphatique et nerveuse prononcée et une véritable cachexie oligaimique , sont peut-être les plus prédisposées aux hémorrhagies utéro-plaçentaires , aussi faut-il considérer cette maladie comme toujours imminente chez les femmes décolorées, 4 tissus mous, épuisées par Fba~

Di

bitude d'une fcliinentation insuffisante ou trop peji réparatrice , par une vie molle et oisive passée daps un repos continu, pprla lactation trop prolongée , pa* deynétrohémorrhagies antécédentes, par dep supputations atyonrdan tes, par des leucorrhées considérables, par des émissions saogumes trop abondantes et tfop souvent réitérées , surtout dans le commencement (Je la grossés^

1399. P^wi les causes des hémorrhagies utéro-placen- j^JJ^y^J^ t$ires ,41 n'en est aucunes qui semblentplus fréquentes que ^ ni ^îïcom! les çômmptipns^t les ébranlements physiques résultants de ™ m ™™" ie î" m chutes, d? coups, de secousses violentes. Il çst impossible de jéro - piac«uirie pas admettre dans beaucoup de cas la réalité et l'effet immédiatement fâcheux de ces pause? pathogéniques j il n'est giière d'auteur qui ne les ait signalées , et de praticien qui ne les ait .observées. Tantôt ce§ causes physiques agissent presque immédiatement suf l'utéfus , comme cela arriva à la sœur de Mauriceau , qui , étant dans le dernier mois de sa grossesse, tomba sur )es genoux, de manière que son ventre porta sur le sol : elle fut prife trois jours après d'une hémorrhagie qui fut mortelle 1 5 tantôt elles agissent médiatement sur la matrice , qui ne perçoit l'é- K branle ment physique que par l'intermédiaire des membres. C'est ainsi que nous avons observé une hémorrhagie utéroplaçentaire latente , suivie d'avorjenaent , cheç une femme grosse de tfois mois et demi qui éprouva un violent ébranlement en sautant avec précipitation d'une voiture à terre. D'autres fois la commotion port^ surtout le corps et n'agit pas plus spécialement sur la matrice $ ajnsi l'on voit des hémorrhagies utéro-placen taires occasionnées pa^ des secousses brusques dans des voitures, ou sur des chevaux, etc.

L'influence de toute^ ces causes physiques n'esf; pas le plus souvent en proportion de l'intensité de la commotion, puisqu'on voit les ébranlements les plus légers occasionner des hémorrhagies utéro-placentaires des plus

* Trcitédes muladits <U* fmmet grottes, L t, oàup. uvi, p. 16*.

a56 MODIFICATIONS DES HÉMOA&HAG1ES FONCTIONNELLES • (

graves, tandis que d'autres fois il ne survient aucun accident par suite des commotions les plus violentes. Nous avons £onné des soins à une femme d'une frêle constitution v grosse de cinq mois, qui, étant dans un cabriolet qu'un cheval traînait avec une grande vitesse, fut jetée jusqu'au delà dë la tête du cheval , qui s'abattit au milieu de la course. Cette dame eut une violente contusion au front et à la poitrine; elle était tombée à plat- ventre. L'accident était arrivé à quatre lieues de Paris; elle remonta dan& le cabriolet et revint chez elle. Nous lui fîmes pratiquer deux petites saignées à trois heures de distance Tune de l'autre ; l'intensité de la céphalalgie nous détermina à lui faire appliquer deux fois des sangsues aux tempes et derrière les oreilles; elle fut tenue dans le plus grand repos. Les mouvements de l'enfant furent nuls pendant quatre jours, puis ils se rétablirent; il ne survint pas lé moindre accident du côté de l'utérus ; l'accouchement arriva heureusement à terme ; l'enfant était bien portant , et le placenta neprésenta aucune apparence de lésion.

Nous concluons de ces faits que si l'on ne peut révoquer en doute que des causes physiques qui produisent de violentes commotions , occasionnent souvent des hémorrhagies utéro-placentaires fréquemment suivies de l'interruption de la grossesse , il faut admettre dans un gr^nd nombre de cas, pour se rendre compte de leurs effets, Tinterven- ' tion d'une prédisposition à ces maladies. Il est beaucoup de circonstances où l'action de la cause a été si peu énergique, que la prédisposition a la plus grande part dans la production des accidents Utérins. , Dei mouve- 1400. Les mouvements musculaires énergiques opérés, ou convuisifo soit pour l'accomplissement d'efforts dë locomotion, soit par

considérés corn- , . , ,

me cau«es d'hé- suite de mouvements spasmodiques morbides , ont été sou-

morrhaçie uté- . . ... , . . , . ,

ro-piacentaire. veût suivis d hemorrhagjés utéro-placentaires , et, par suite d'à vertement. Ainsi les convulsions épileptiques , ou même

mmâÊk

DES HÉMORRHÀGIES UTÉRO-PLACEIfTÀlRES. aS?

seulement les spasmes hystériques intenses, si fréquents surtout dans les deux ou trois ^premiers mois de la gestation, produisent souvent l'hémorrhagie utérine, et quelquefois par suite l'interruption de la grossesse. Mauriceau a spécialement signalé parmi ces causes les efforts répétés de la toux produits par les maladies thoraciqties *. Van-Swieten a cité un exemple dtémorrhagie intra-utérine, çhea une femnie grosse , par suite d'éternuments violents et souvent renouvelés *. Smellie a observé de pareils accidents occasionnés par des efforts de vomissement exaspérés, au deuxième mois de la grossesse , par l'administration intempestive des émétiques 3 . Les vomissements qui surviennent dans le début de la grossesse, tant qu'ils se bornent, ainsi qu'il arrive le plus ordinairement, à déterminer l'expulsion de mucosités plus ou moins mélangées de chyme , ou même d'une partie des aliments qui viennent d'être ingéré?, n'occasionnent pas d'accident du côté de l'utérus 5 mais quand ils sont très fréquents , très intenses , et que les efforts se reproduisent avec violence, même dans 'la vacuité de l'estomac , il est rare qu'ils n'occasionnent pas l'hémorrhagie utéro*placentaire, et par conséquent l'avortement. Cet épiphénomène de la grossesse produit d'autant plus facilement ce fâcheux effet, qu'il survient en général à ce degré chez les femmes débiles et nerveuses (1097), ou chez des sujets pléthoriques, ou encore chez des femmes affectées d*qn certain degré de phlegmasie de l'ovaire et de l'utérus, toutes conditions immédiatement prédisposantes à cette hémorrhagie.

L'efficacité de ces causes n'est que relative, comme celle des causes physiques extérieures; l'hémorrhagie utéro-r placentaire ne se manifeste quelquefois pas malgré laplus grande intensité dans foction de ees causes, tandis que

' Obu sur Us accousfuy obs. xxrm, p. J6. * Comment* in Boerk. aph,, L nr, p. 497.' 5 Obs. sur Us accoucha u u, p» 44*.

?38 KOfcltlCA? IONS !>ÊS HÉMORRHAÛrtS ft>*CTIÔfttnELL£S,

cTautres foi» il suffit qu'elles se développent avec quelque activité pour que l'héraorrhagie survienne ; il faut cependant considérer comme des cas exceptionnels ceux dans lesquels là présence de ces causes est sans effet sur là grossesse. Tralles a cité comme un exemple remarquable de cette exception le fait d'une femme qui porta» terme trois grossesses successives, quoiqu'elle eût éprouvé peridant ces trois gestations une toux très intense 1 . Nous pourrions rapporter, comme fait semblable , une observation sur une dame qui à conduit à terme deux grossesses , malgré de violentes quintes de toux et utïe dyspnée telles, qu'elle a passé A chacune de ces grossesses quatre mois, jours et nuits, dans un fauteuil ; tous- ces accidents dépendaient d'un asthme dont elfe est affectée depuis longtemps au plus haut degté. Nôus pourrions rapprocher de ce fait, pour empêcher qu'on n'eu généralise trop les conséquences, l'exemple d'ùfte autré dame, également asthmatique par suite d'un emphysème pulmonaire , qui est prise à chaque grossesse âe ton* très fréquente revenant par quintes , avec une dyspnée Excessive , et qui a eu sept a vortements de deux à qtfatre mois de grossesse, malgré toutes les précautions prises pour les prévenir ; tous ces a vortements ont été précédés ou: déterminés par des hémoïrhagies utéfro-placentaires.

De» «citations i4o*. Les «^citations directes portées sur l'utérus sont

directes portées . , ; . . * .9. . ' *

sur rutérus o>n- fréquemment suivies de 1 hémotThàgie utéro -placentaire.

sidérées comme „ , ; ... , ,7 i , »• .

causes de i'hé- Parmi ces excitations, celle qui Sémite du coït semble ta

morrbagie ulé- , » i . i * i »

ro-piaceniaire. plus propre à produire ce tacheux effets il n est presque pas d'Observateur «qui ne Paît signalée *. Le coït n'agit pas salement dans ce cas par sou action sut là matrice , il occasionne aussf un état iSt orgasme du système nerveux, auqfcèl participe tout l'appareil musculaire cét ébranlement nerveux est éminemment propre à provoquer dans l'utérus

1 Tract, deopio, etc., t. ir f p£ 102^in-4*.

Zimmermann, Von dcr Erfahr., {h, a,' p. Sttô.

un état spasmodique , et dans soû appareil circulatoire Une hyperaimie exagérée. ' >

Les injections stlmulatïtës , ou seulement émollîeriteà et chaude» ; poussées avec fbircé daùs le vagin , favorisent aussi les hémorrhâgies utéro-plaeentalres. Les bains de siégé chauds trop prolongés , dont l'action est si émittpiftment propre à favoriser la production des tiiétro-hémorrhagles (ï 255) , ont peut-être encore plus d'efficacité pour déterminer celles qui nous occupent*

i402.Les commotibiis thorâles vives ont sur les femmes.. Det

^ ttont nioralet

grosses, en raison delà susceptibilité plus grande que la co ^ i e idé ^ ei grossesse développe^n èjlèspour touteslesirfipressions, ùne ^ h J^^" influence plus prbnoncéë potfr la production des hémôr- centaire*. rhagies ùtéro-placehtaires que pour occasionner les métros hémorrhâgies dans l'état de vacuité de f utérus (1257). Il n'est aucune passion viv^e dont l'influence fâcheuse , commè cause productrice de fhémorrhagie ùtétb-placen taire , ne puisse être démontrée par des faits. Les commotions morales déterminent d'autant pluspromptëftierit cette afFectioii qu'elles sont de nature & exercer un ébràùleïtient plûs considérable. Peu rapporte qu'une femme , qui approchait du terme de sa grossesse, eut une colère subite ed voyant maltraiter sori enfant$ elle ressentit îmmédiatefnent Quelque chose d'insolite en elle , èt prédit qu'elle ett mourrait. Quelques jours àprès, elle fut £rise d'une hémorrhagie utérine qui la fit périr dans les convulsions 1 . Van-Swieten a vu survenir cette hémorrhagie , qui fut suivie d'avorteinent , chez une femme effrayée par un incendié *. Le même accident a été observé pat Morgagnî, chez une femme grosse de cinq mois, qiii fat sabitemeht frappée par la nouvelle inattendue de la tnort dè son mari 3 ;

Là continuité des passions tristes occasionné aussi les

1 Prof.des accouch., h 1, ch. vin, p. 70,

* Comment, in Boerhaavii aph, t u iv t p f 497.

* Deted, et caus. morb* f epist. xlvjii, art. 18,

24° MODIFICATIONS DES HÉMO&RHAGIES FONCTIONNELLES •

hémorrhagies utéro-placentaireset l'interruption de la grossesse. Schmidtmann rapporte qu'une femme , tourmentée par une belle-mère qui lui rendait la vie pénible, eut successivement èinq grossesses interrompues par des hëmorrhagies utérines. Elle quitta la maison pour se soustraire i cette tyrannie domestique-, elle eut ensuite plusieurs enfants et n'éprouva plus<L'bémorrhagie rhigtt? b £té>£ x 4 3. En tête des causes pathologiques des hémorrhagies SdéTé^ïrmm." utéro-placentaires,il faut placer ces maladies elles-mêmes. ÎJ^*i*Î2£ L'aptitude à se reproduire dansjdusieurs grossesses succespropret récidi- «ives est si grande pour ces hémorrhagies , qu'il est très commun de voir des femmes qui, après en avoir été atteintes, même par suite de l'influence de causes passagères et extérieures , l'ont ensuite éprouvée dans toutes leurs grossesses. C'est aiosi que les avortements se reproduisent chez des femmes qui en ont été déjà affectées. Morgagni rapporte qu'une femme chez qui la gestation avait été interrompue par suite d'une commotion morale, eut ensuite vingt- trois avortements sans aucune cause occasionnelle appréciable. C'était toujours vers le troisième mois de Ja grossesse que cet accident se renouvelait *.

De im étro-M. *4o4« L'habitude des métro-hémorrhagies, et surtout Tidé^f cômmê l'&at de métro-h<foiqrrhagie chronique, sont les conditions m^rrifaglef utt * es plus favorables pour la production des hémorrhagies to-piacenutre.. u téro-placentaires $ les femmes qui en sont affectées deviennent rarement grosses, et lorsqu'elles le deviennent, elles arrivent plus rarement encore au terme dp leur grossesse; une perte de sang utéro-placentaire vient ordinairement dès les premiers mois empêcher la gestation de continuer. Dans les cas les plus heureux, un état d'hyper aimie utérine qui rend l'h&norrhagie toujours imminente et qui la produit si on ne la prévient par un traitement

1 Summaobu med.,t, m, p,1&

1 Decattt, ct$ign, morb, ptranaU indagatis, epist. xltiii,' art. 19.

DES HÉMORRHAGIES UTÉKO-PLACSKTAIRES.

bien ordonné , persiste pendant une grande partie de la grossesse.

i4o5« Les états pathologiques, qui entretiennent une &•» cong**congestion sanguine dans l'appareil vasculaire utérin OU utérines considans les vaisseaux des parties voisines de l'utérus, prédis- cmm <ks déposent immédiatement aux hémoirhagies utéro-placen- ^pUcStîi^r taires. Cet effet est d'autant plus facilement produit que la matrice , parle fait même de la grossesse, est dans un état dé turgescence qui appelle facilement sur elle une congestion considérable par l'extension de l'byperaimie qui peut se produire dans l'appareil vasculaire des parties environnantes (i4a5). .Ainsi, nous. avons vu survenir deux fois l'hémorrbagie utéro-placentaire et l'avortement chez une femme qui était sujette à des hémorrhoïdes considérables qui s'aggravaient encore du troisième au quatrième mois de la gestation. Le soin que nous avons pris, dans une troisième grossesse de cette femme , de prévenir la congestion des vaisseaux hémorrhoïdaux , et la tuméfaction et le renouvellement des tumeurs hémorroïdales par de petites saignées générales , et pair l'administration des lavements froids , a suffi pour prévenir le retour imminent de l'hémorrhagie utéro-placentaire et l'interruption de la grossçsse.

1406. > La manifestation de varices aux extrémités, ^Q^^ aux grandes lèvres et au vagin, est un accident commun r ^£" ote ir£ a ~ dans la grossesse. Cette congestion sanguine veineuse est J|^àJ*|jJ^ l'effet évident des modifications que l'état de grossesse im- extrémité», prime à la circulation dans le bassin; si elle se produit à un haut degré , elle indique une extrême aptitude à la production d'une hyperaimie que l'utérus et ses annexes finissent par partager. U y a là une cause directe d*hémotrhagie utéro-placentaire dont il faut modérer l'étendue et les effets. Si l'on veut combattre cette congestion veineuse en resserrant ses limites extérieures, comme on le fait par la compression exercée sut les veines des jambes et des

34» MODIFICATIONS DBS HÉMORRHAOIES rOJfCTIOKKSLLKS.

cuisses, on la fait aisément gagner en étendue supérieure* ment tout l'espace qu'on lui ôte inférieurement ; on détermine ainsi son extension à l'appareil vasculaire utérin et Ton peut produire l'hémorrhagie ûtéro-placentaire. Madame Boivin a vu deux fois cette hémorrhagie survenir et interrompre la gestation après la constriction établie sur les jambes variqueuses par des bas lacés *, Aa^r^dwdél i4°7* Les applications de sangsues à la vulve en petite Jle^ïax IVii- q u witité, les petites saignées du pied, qui ont plutôt pour ■nitéf intérim- résultat d'activer la circulation dans l'appareil vasculaire inférieur que d'évacuer cet appareil, sont des moyens bien connus pour l'eftet hémorrhagipare qu'ils ont sur l'utérus. Ils sont d'autant plus facilement suivis de la production des hémorrhagies utéro-placentaires qu'ils ne font que favoriser pendant la grossesse le molimen hémorrhagique que cet-état physiologique rend déjà imminent (14 j5). Le même effet résulte des pédiluves fréquemment répétés , des Bains dè siège pris à une trop haute température, des bains de vapeurs utérins, des lavements trop chauds, de l'administration de purgatifs drastiques; l'effet immédiat de ces moyens est toujours d'imprimer à la circulation une plus grande activité vers les organes utérins et d'exagérer ainsi la congestion utérine, pet 1/08. L'inflammation de l'utérus et les hétérb-sarcoses de

du tii*u dftVuîé-, / • r » r

rus «oMidércet C e viscèreont ete notées par presque tousles auteurs comme

comme catr*e«, f 1 >

des wmorrha- des causes fréquentes de 1 avortement. Il est possible que

gfei utéro-pU- k , r ^

ccntairtt. ; cet accident ne soit pas dans ces cas toujours déterminé par une hémorrhagie utéro-placentairé, résultat immédiat de ces maladies; jious n'avons pas été à même de recueillir un . assez grand nombre d'observations cliniques sur ces affections, d'ailleurs assez rares, pour pouvoir le décider; cependant nous avons conservé des notes sur trois fajts èaps lesquels l'interruption de la grossesse ,, survenue sous Tin-

DES HÉM0RRHAGI19 UTÉRO-PLACINTAIRIS.

floence de ces conditions pathologiques, a été en réalité le résultat de l'hémorrhagie utérc>-p)ace#tajre. Dans un de ces cas où l'utérus devint le siège d'une phlegmasjç qui se termina d'une manière funeste, lj'hémorrhagie fat évidente 5 elle parut et se suspendit plusieurs fois pendant un mois avant la parturition ; nous trouvâmes "&es vestiges sur le placenta. Dans un autre cas, l'utérus, était le siège dé tumeurs fibreuses; l'hémorrhagie uté/ro-placentaijre ne fut pas évidente , mais sa présence fut démontrée par des foyers hémorrhagiques déjà anciens dans l'épaisseur du placenta, qui était flétri et infiltré de sang coagulé, fibrineux, et à demi décoloré. Chez la troisième femme , le museau de tanche était très tuméfié et induré par suite d'une phlegmasie chronique qui existait avant la grossesse. L'accouchement anticipé survint au cinquième mois avec une hémQrrhagie abondante , et le placenta sortit enveloppé d'une couche fibrinéuse stratifiée, solidement adhérente à sa surface utérine. Le fœtus était dans un état d'altération avancée qui indiquait qu'il avait cessé de vivre depuis un certain temps. Le cordon, ra- . molli et macéré, se rompit dao3 l'accouchement.

i4og. Parmi les cause» pathologiques des hémorrhagies j^J^'JÇJJJ; utéro-placentairesquilnterrompentla plupart des grossesses «t tojtampts qui se tenhinent par avortement * nous regardons comme eonm^ Tune des plus fréquentes l'inflammation des trompes et des gies utfa>-i>uovaîres. La^présence de cette phlegmasie, reconnaissable par des symptômes bie p tranchés qui seront décrits ailleurs, sur la plupart des femmes qui ont avorté > et sur le part desquelles nous avons presque toujours trouvé les vestiges de l'hémorrhagie utéro-placen taire; la prévision presque toujours réalisée de la manifestation de cette héinorrhagie , et par elle de l'interruption de la grossesse quand on reconnaît Texistence de cette inflammation , sont des faits d'observation clinique que nous sommes à même de constater si eouvent , que nous ne pouvous cou-

*44 MODIFICATIONS DBS 1IÉMOEEHAGIES PONCTION1C1LLIS.

server de doute sur la connexion, sinon constante, au moins des plus fréquentes, de ces deux conditions pathologiques.

L'inflammation de f ovaire et de la trompe est souvent consécutive aux avortemënts ; elle survient fréquemment aussi d'une manière idiopathiqùej elle persiste sur un grand nombre de fomnies sous une' forme chronique. Nous la considérons comme la cause immédiate la plus ordinaire de ces hémorrhagies utéro-placentaires qui se reproduisent sur un &rand nombre de femmes pendant plusieurs grossesses consécutives. La présence de cette phlegmaaie , constatée par des signés évidents , nous met ainsi souvent à même d'assigner une cause pathologique indirecte aux irrégularités de la menstruation > à l'impossibilité de .concevoir et aux interruptions habituelles des grossesses qui persistent pendant longtemps chez des femmes après que des avortemënts sont survenus.

mftktie^aTfrfé i4*o- Lesmaladies aiguës, chez les femmes grosses, sont îMhémwhîgiM tou j our ? dangereuses 1 $ elles le deviennent surtout en occar utéro-pi«centai. sionnànt des hémorrhagies utéro-placentaires, dont la suite immédiate est d'abord l'interruption de la grossesse et souvent la mort de la femme. Cest là surtout ce que produisent pendant la gestation les fièvres continues graves que Ton a désignées sous les noms de fièvres gastriques et bilieuses, comme la fièvre épidémique de Lille de 1768, dont Boucher nous a conservé l'histoire , dan* laquelle on observait de fréquentes métro-hémorrhagies chez les femmes qui n'étaient pas grosses, et des hémorrhagies utérines avec avprtements chez les femmes qui se trouvaient dans l'état de gestation *. Toutes les fièvres exanthématiques graves, et; surtout la variole, la scarlatine , la rougeole , sont aussi très fréquemment suivies d'hémorrhagies utérines et

V Gr&idam tnuUerem morbo acuto corripi perictdotum. Kfpp.# apb. Si» secu y.

* Joum. de méd. de Fandermonde, t* x, février f 759.

DES HÉMO&AHAGIES UTÉB.O-PLÀCENTÀIRES.

d'avortements. Les phlegmasies des grands viscère*, et surtout celles qui exercent une grande influence sur la circulation, comme les hépatites, les pneumonies, etc., se compliquent très souvent de l'hémorrhagie utérorplacentaire. Cest ordinairement au plus haut dégré de l'état fébrile que cet accident se manifeste ; il arrive avec d'autant plus de facilité que la femme se trouve plus avancée dans la gestation 1 . La fâcheuse influence de ces maladies aiguës sur la grossesse est souvent encore augmentée par les symp T tômes qu'elles déterminent, indépendamment du trouble dans la circulation qui résulte de leur nature même. Ainsi les maladies aiguës qui produisent une toux intense et prolongée, comme certaines phlegmasies thoraciques; celles qui occasionnent de violents efforts de vomissements, ou des selles fréquentes avec téoesme , comme certaines phlegmasies abdominales-, enfin, les maladies aiguës qui occasionnent des accidents convulsifs, comme quelques phlegmasies cérébrales ^ toutes ces maladies., produisant des contractions musculaires spasmodiques qui retentissent sux l'utérus, peuvent par ces symptômes même occasionne^ l'hémorrhagie utéro-placentaire (i4oo).

L'hémorrhagie. utérb-placentaire arrive plus souvent encore que lâ'métro-hémorrhagie (îaôg),, pomme symptôme des affections vermfneuses 5 elle çtait fréquente dans l'épidémie vçrmineuse dont Van der Bosch nous a transmis l'histoire \ ' ,

Plater a observé quatorze grossesses interverties paç l'avortëment sur une dame affectée d'une néphrite calçu^ leuse 3 . Fallait-il attribuer tous ces accidents à la maljadie d^es reins ? Mauriceau , qui met aussi les douleurs néphrétiques au nombre des causes qui provoquent ies accouchements anticipés, attribue cet effet aux vomissements violents

* Rfrfcrt», Prax. fhcA, lib. xv, cap. \vi.

* Hist. constit. epid. txrmin^ p. 104.

3 Ob$ 9 med. r lib. n; p. 4G8. 1 " '

$46 MODITICITIOKS DES Ut MORRHAGIES FOlfCTIOKKXLLBS.

et répétés dont elles sont l^abituellenient accompagnées *• influence **• i4 * 1 .Lescoritractions utérines régulières , pour J'accom- SîïîSiu - p!!t plissement de la parturitfnn, lorsqu'elles sont prolongées i^Shî^l? uït et impuissantes par suite d obstacles àl'acouchement provetoJ^u^ïtaîi- nant soit delà position de l'enfant , soit de la conforma- Uo0 * tion vicieuse des parties de la mère, peuvent déterminer le

décollement du placenta qui, dans l'ordre physiologique , ne doit arriver qu'après la sortie du fœtus. Il en résulte ces hémorrhagies utéro-placentaires si graves , qui surviennent pendant le travail de la parturition (i538). Smellie a rapporté des faits dans lesquels le décollement du placenta et l'hémorrhagie utéro-placentaire ont été le résultat du travail de la par turi tion infructueusement prolongé par suite de la po ïition vicieuse de l'enfant *. Influence de U 1 4 1 2 • ftlaufriceau a mis au nombre des causes des hédoo et de* mou- morrhagies intra-utérines des femmes grosses la brièveté Sent sur la pro- du cordon ombilical, soit réelle , soit n'existant que parce m£ïto&e met que le cordon est contourné autour du corps , du cou ou io-pUcenuire. ^ e8 membres de Fenfàr t. Il explique ces hémorrhagies par le décollement du pla ienla occasionné par le tiraillement du cordon dans les mouvements de l'enfant Nous ne con- , cevons pas ce mode de production des hémorrhagies ; les

mouvements de l'enfant, nécessairement limités dâns l'utérus, ne sont pas assez puissants pour décoller le placenta , soutenu par les eaux <{uî distendent l'œuf au devant de lui-, le cordon d'ailleurs n'est jamais si court que cet effet puisse se produire-, il faudrait aussi qu'il fût instantané , » car le cordon s'allonge progressivement pendant la gros-

sesse , et les mouvements de l'enfant, par la traction qu'ils occasionnent sur lui , sont une des causes d'allongement. On comprend mieux la possibilité du décollement du placenta ,

1 Traité des maladies des femmes grosses , etc., Ut. I , chap* xm » p, 190» 9* édition , Paris , 1681.

2 Observations sur Ur accouchements , t m, obs, 13, p, 217* * Loe. cit., 1 1, ck* su, p, 159, 9* édition, Paris, 1681*