DES HÉMORRH AGI ES UTÉRO-PLACENT AIRES

et par suite d'une hémorrhagie au moment de l'accouchement, sous fïnÔuence des contractions utérines, quand le cordon est trop court. Mauriceau admet aussi cet accident expliqué de cette manière Vil faut cependant reconnaître que l'observation confirme bien rarement ces inductions théoriques -, ce n'est point une chose rare que de rencontrer la brièveté relative où absolue du cordon aù moment de l'accouchement, et l'on ne voitpasplus souvent dans ces cas lapartùrition se compliquer d'hémorrhagie utérine,

14 15. Tous les auteurs qui ont parlé des maladies qui ^VnomïhTdû peuvent troubler la marche delà grossesse ont signalé, par- ^u C t * nt î.^™! mi le* causes qui déterminent des hémorrhagies pendant la ^^ r ^ ro " J?u * gestation , l'implantation du placenta *wr le col de Futérus (1 343*/ «j^.). Cette disposition anomale a en effet pour résultat de déterminer une extravasatiôn de sang utéro-placentaire , lorsque , par le développement successif de la mar trîce , la cavité du çol vient concourir à former la grande cavité utérine, te propre de w cette cause d'hémorrhagie est de ne manifester ses effets que lorsque le rapport^ anomal du placenta avec la muqueuse du col s'est établi \ c'est vers le cinquième mois de lagestation que l'évolution successive de l'utérus aniène cette condition véritablement hémorrlia- {/ipare. Ses effets sont proportionnés à l'étendue -de la surface placentaire qui se prouve en rapport avec la muqueuse du col utérin, et G'est encore un caractère de cette cause d'hémorrhagie qu'elle devient de plus en. plus puissante à mesure que le développement de la matrice deyient plus grand et amène une partie plus conàidv ^le du délivre en contact avec la muqueuse du col (-1-435) a. r ; ;.

14 14. L'implantation anomale du placenta ( §ur l'orifice j.Jj^JJJJ^** du çol utérin, est trçs commune, Madame JLaehqpelle n'at- f"^ 1 *"^ 8 C "Ï tiibue pas à d'autres causesl'hémorrbagie qui survient dau$ utérin les trois derniers mois de la gestation 5 les observations de RHjbfV dont nous avons rapporté le, résultat ( i54,8) t,out 1 Jtod., L ii 9 ch. mn, p. 323.

MODIFICATIONS DBS HÉMOB.RHAGIES FONCTIONNELLES .

en montrant que cette assertion est trop générale, attestent cependant la fréquence de cette implantation anomale. Si dans la pratique l'on n'assigne pas plus fréquemment cette cause aux hémorrhagies des femmes grosses , c'est que, comme le plus souvent il n'y a qu'un segment peu étendu du placenta en rapport avec l'orifice du col, l'hémorrhagie peut cesser par l'atrophie qui survient dans les cotylédons du bord du placenta qui sont en rapport avec la muqueuse du col (i386) , en sorte que beaucoup d'accoucheurs inattentifs ne reconnaissent l'implantation anomale du placenta que lorsqu'elle se fait par une grande surface.

Ait. IV. Des causes Immédiates et de la nature des phénomènes des . hémeniiagies utéro-plaoeouires.

De b nécessité 1 4 1 ^- Le principe fondamental de notre philosophie est ^pïéu^ J dM^ e chercher dans l'anàtomie et la physiologie les moyens phénomènes des d'apprécier la nature et lés effets de toutes les conditions

hémorrhagies rr .

utéro-piacenui- anomales qui constituent les maladies* Ce principe est plus

res dsns les con- i

ditions physioio. spécialement applicable encore a toutes les recherches sur

giques inhéren-

tesànncnbsuon les causes immédiates et la nature des hémorrhagies utéro-

intra-utérine. ■ . , - -, . u .

placentaires, à cause des rapports très étroits qui rattachent les phénomènes de ces maladies à ceux de la gestation. On ne peut bien concevoir les phénbmènes des hémorrhagies utéro-placentaires , tant pour lés lésions intra-utérines qu'elles produisent que pour les désordres qu'elles occasionnent dans l'organisme, què par l'appréciation âe tous les actes qui s'accomplissent et se succèdent dans l'utérùs et son contenu pendant la gestation. Il n'est aussi possible de se rendre raison de la nature , du mode d'action et de s effets des causes de ces hémorrhagies que ; par les rapports physiologiques qui s'établissent entre Tp3uf et l'utérus , et par les modifications que subissent ces rapports aux divers temps de l'incubation intra-utérine.

p« la forma. r4i6. Le premier phénomène de l'incubation in tra-uté-

DES HÉMOEEHAG1E8 TJTÉRO-PLJWCEKTAIRES. 2$$

rine est la formation de la membrane caduque sur les parois |j£ *• d la de la cavité de la matrice * les villosités intra-utérines , que £Jj" £ nos recherches spr la menstruation nous ont fait connaître et qui sont bien plus prononcées après la conception (112a), paraissent constituer ses premiers rudiments. Cette mem- ' brane est formée à la fin de la deuxième semaine après la conception ; elle augmente de densité et de vascularité jusqu'au commencement de la quatrième semaine. La membrane caduquea une ligne environ d'épaisseur , et ressemble à la couenne du sang; elle est spongieuse, d'un gris rougeâtre ; elle contient des vaisseaux qui proviennent des vaisseaux utérins et qui se déchirent avec une extrême facilité l ; elle n'adhère que faiblement i la surface utérine par des villosités floconneuses et vasculaires. Le tissu de la caduque se continue sur les orifices des trompes et dq col utérin avec un fluide muqueux très mou , comme gélatineux , qui remplit ces cavités tubaires et lé tiers inférieur de la cavité utérine où il constitue comme une portion non encore organisée de la caduque *. .

Cette première période de la gestation nous montre déjà l'existence intra-utérine d'un feuillet membraneux organisé, ayant des vaisseaux qui proviennent des vaisseaux utérins , e^ derrière lequel ces derniers peuvent verser accidentellement du sang y tel est nécessairement le siège des hémorthagiçs intra-utérines qui surviennent au commenceipentde la gestation (i5u, i36a). Ainsi s'accomplissent les hémorrhagies utérines qui semblent n'être qu'uqe hémorrhagie menstruelle retardée, qui occasionnent si souvent l'interruption de la grossesse commençante , surtout chez les femmes abondamment menstruées et sujettes aux métro-hémorrhagies (i436),

1417. L'œuf desqend dans l'utérus par le canal de la. Fonnau<m de

' . i * la caduque rené-

chie.Conaeqoen-

1 Btecboff, Beitrage zur Léhrevon dm Eikaetlen des mensekliehem ce qui résulte de

Frueht* n 91L * «a structure pour

JTftfftff,|». > ia» 4 . la production dw

• ValcnliD, Hatidbdch derlEAtwicketungesgeschichle dès Menschen,p. 55,

l5o MOMFICATIOKS DES KÉMOUHAGIBS F05CTI0BKXLLU.

trompe qui le dépose aa milieu de la matière mucoso-géla- »•»• tineuse qui se trouve & son orifice inférieur derrière la mem-

brane caduque. L'ovule en se développant repousse vers la cavité utérine la caduque qu'il renverse sur elle-même; ainsi se forme , par l'augmentation progressive du volume de l'œuf 9 la seconde partie de la caduque , qui est la caduque réfléchie % dans laquelle se trouvent des vaisseaux qui se continuent avec ceux de la caduque utérine au collet que forme son renversement. Ces vaisseaux se ramifient én affectant une disposition palmée, que fiîschoff a décrite (1416), et que nous avons pu constater très aisément deux fois , eh examinant sous l'eau des œufs du volume d'une noisette expulsés par avortemeht.

Peu importe, pour le sujet qui nous occupe, que la caduque utérine se continue ou non derrière l'œuf, et que là caduque réfléchie se forme aux dépens de toute l'épaisseur où seulement d'une lame de la caduque utérine ; il n'en résulte pas moins qtf à la sixième semaine de la gestation là caduque est exactement disposée comme une membrane séreuse qui a, â l'égard de l'œuf, par sa partie réfléchie, la mêmç disposition que la partie réfléchie de là tunique vaginalè par rapport au testicule', tandis que l'autré moitié forme , par rappôrt â l'utérus , Une tunique pariétale. Il en r&uftè encore ce fait important, que la circulation dans cette metobtane provient de l'utérus , èt qu'elle peut devènïrtè siège d'une hémonrhagie par l'influence d'un état anoïhâl d'bjrpetaimie provoqué dans l'utérus (i4o5).

^causM immé- 1418. Cëst à cette période de la gestation que s'bpère plantation ano- f adhérence de l'œuf avec les parois utérines , et que s'éta-

male du placenta . . .

dan* l'oténu. but par conséquent la condïtiionNl implantation anomale du placenta (i348) qui deviendra plus tard uné cause immédiate dTiéniorrhagiè (1 4 18). L'implantatiôn , dans l'état physiologique, -doit se faire au voisinage de l'orifice des

1 Hunter, Anat. uteri gravidi ; j*. *4,£g» 9. — Bock. DisserU de r**mb. Meàdaà ffunterû Bonn , 1834, in-4*.

»BS HÉMORRHAGIES UTÉRO-PLA.CEHTA.IRBS. 25 £

trompes ver» le fond de l'utérus ( 1 3 1 o) • C'est dans cette partie que le plexus velsculaire utérin est le plus serré et le plus riche. L'implantation anomale ayant son siège à la partie inférieure de l'utérus, au voisinage ou même sur le plan de l'orifice interne du col , ne peut s'établir que par la descente de l'œuf, derrière ou dans l'épaisseur de la caduque Jusqu'à un plan inférieur à^celui auquel il s'arrête, ordinairement. Cette condi tionpeut arriver par plusieurs causes immédiates. i° Si la trompe , qui s'insinue dans Futérus en glissant obliquement entre ses plans, arrive dans cet organe à sa partie inférieure, l'œuf sera déposé au voisinage du col. Ce vice de conformation existe quelquefois : nous l'avons rencontré sur le cadavre y l'observation ne nous a point appris s'il entraîne l'inconvénient que nous venons de supposer , on en doit douter quand on remarque que l'implantation vicieuse du placenta ne se montré pas dans toutes les grossesses de la même femme*, l'on ne peut donc considérer cette induction théorique comme confirmée par l'observation. 2° Si le tissu encore peu solide de la caduque ne fixe pas" immédiatement l'œuf à son^ arrivée dans l'utérus, on conçoit qu'il puisse s'abaisser et aller occuper une partie plus déclive. 5° La même chose pourra encore se produire si la masse de mucus comme gélatineux , qui se prolonge dans la partie inférieure de la trompe et descend par son orifice derrière la caduque, écarte cette membrane de l'utérus dan* une trop grande étendue en s'insinuant derrière elle. Ce sont là des hypothèses, mais elles n'ont rien qui répugne au physiologiste qui sait combien il peut y çvoir de variations dan,s la quantité, dans la densité , et même dans la nature des produits des sécrétions. L'analyse des faits que nous avons pu rassembler, tant d'après les auteurs que par nos propres observations cliniques, ne nous a mis dans le cas de découvrir aucun état morbide utérin évident coïncidant avec l'implantation anomale du placenta et pouvant la motiver.

Diqitized by

a5? MODIFICATIONS DES HÉMORAHAGIES rOlfCTIONKELLES.

caoMtimmé. ^4 l 9* De la sixième semaine jusqu'à la douzième, à £*n*bari£ dît mesure que l'œuf devenu adhérent i l'utérus se développe ,

le feuillet d'ad- t , Ia . , « , . 4 , a .

b<rac« d«iw caduque réfléchie , dont la structure est la même que la a 1 «cîd!îr« p iit caduque primitive , augmente d'épaisseur et devient de plus dm ^"'ï^^ en plus vasculaire ; la caduque primitive diminue; pendant ce temps, et de densité et d'épaisseur. De la quatorzième à la seizième semaine, les deux feuillets de la caduque, amenés en contact par le développement progressif del'œuf , se soudent. L'œuf alors -remplit presque toute la cavité utérine; mais une couche cellulo- vasculaire, formée par l'agglutination des deux feuillets de la caduque , est interposée entre l'œuf et les parois de la matrice ; les vaisseaux qui rampent dans cette couche dépendent des vaisseaux utérins 1 (14*6); 1* encore se trouve toujours une grande facilite pour la production des hémorrhagies par l'influence des différentes conditions hémorrhagipares que peut présenter l'appareil vasculaire utérin. Cest ainsi que nous rencontrons toujours , pendant les premières périodes de la grossesse, la cause immédiate de la facilité avec laquelle se produisent les hémorrhagies intra-utérines qui détruisent la gestation dans les mêmes circonstances qui font naître les mélro-hémorrhagies (i^4o).

dm condition* 1420. Au point où s'opère le renversement en dedans de qui naissent* du la caduque , l'œuf se trouve en contact avec l'utérus , soit îmtioa originelle mçdiatemenl , suivant quelques anatomistes , soit médiate- *u pUcenu. ment pa,. ^interposition d'un feuillet externe de la caduque, suivant les anatomistes qui pensent que Fœuf est déposé au milieu du tissu de cette membrane. Toujours est-il que c'est à ce point de l'utérus , qui correspond au collet de la caduque réfléchie, que naît le placenta, organe par l'intermédiaire duquel l'œuf tire son élément de nutrition de l'appareil vasculaire utérin.

La formation du placenta s'opère simultanément sur les

' Gains» Zur Lehrt von Schwangersckaft , L h, p. 9.

DES HÉMORRHAGIES UTÉRO-PLACSflTAIRES, a55

surfaces opposées de l'utérus et de l'œuf, et par conséquent par un acte organique double qui procède en même temps des deux organes appliqués l'un à l'autre.

A la fin de la quatrième semaine, le point de l'utérus correspondant à l'œuf, au centre du collet de réflexion de la caduque , se couvre d'une couche plastique pseudo-membraneuse, dans laquelle se prolongent les vaisseaux utérins, parfaitement reconnaissables i la douzième semaine de la gestation. Ces vaisseaux n'ont pas alors moins d'une ligne de diamètre ; ils se terminent presque sans se ramifier dans des vacuoles vésiculeuses qui font sur la surface utérine en ce point une saillie de deux ou trois lignes , et qu'il est facile d'injecter par l'appareil vasculaire utérin 1 . Ce disque pseudo-membraneux vasculaire et mamelonné constitue le disque placentaire utérin.

Pendant que cet acte organique s'accomplit du côté de l'utérus, les vaisseaux omphalo-mésentériques de l'embryon, ramifiés dans le chorion, dépassent l'épaisseur de cette membrane et forment à sa surface externe dans l'exochorion des excroissances mamelonnées qui correspondent à celles qui se forment en même temps sur le disque placentaire utérin. Ces mamelons s'appliquent les uns aux autres , et s'insinuent dans leurs interstices réciproquement correspondants. Suivant Weber, les ramifications vasculaires extrêmes des mamelons de Fexo-chorion, . qui constituent le disque placentaire fœtal , s'introduisent dans les renflements vasculaires du disque placentaire utérin, en refoulant la membrane qui les limite de manière à s'en faire comme une enveloppe *, Quoi qu'il en * soit, la superposition et la soudure par indication des deux disques placentaires est un fait incontestable; on peut encore les séparer par la, macération au milieu de

1 Wrisberg , Commentatione» 9 p. 388. — Renis , nova obterv, circa êtruc* turam vasorum in placenta , p. 41. ' Handbuch der anatomie, t. iv, p. 496.

254 MODIFICATIONS DfiS HÉMORRHAGIES FOirCTIOftBlLLtS'.

la gestation; le disque utérin a alors environ cpiatre lignes <Tépaisseujr; le disque .fœtal est mal limité et a au plus une ligne et demie.

Nous trouvons dans le travail organique de formation du placenta de nouvelles causes d'hémorrhajpes par l'appareil vasculaire qui se crée aux dépens et par une véritable ex- • pansion des vaisseaux utérins. Le sang s'extravâse d'autant plus facilement sur ce poîpt, que les vaisseaux renflés ♦ . comme en ampoules, qui proviennent du plexus vasculaire de l'utérus, sont volumineux, facilement perméables à toutes les parties constituantes du sang , et en même temps d'une texture encore peu solide.

La limitation du disque placentaire par le collet de la caduque , devenu à cette période de la gestation d'une plus grande solidité et assez étroitement adhérent à l'utérus 4' une part? et à- l'œuf de l'autre, circonscrit le" foyer que produit l'extravasation sanguine, quand cette extravasation n'est pas assez considérable pour forcer les limites qu'il présente ; c'est de là que provient la possibilité des hémorrbagies circonscrites et latentes dans l'épaisseur età la face ppstérieure du placenta. C'est ainsi cju'il arrive que ces hémorrhagîes, véritablement interstitielles, ne deviennent évidentes qu'après avoir forcé cet obstacle, et par conséquent après avoir été d'abord latentes. c^w U deî P bT 2 4 2 1 • A partir du milieu de la gestation , le disque fœtal ^oïuSaiïit" au 8 m ^ nte de volume, tandis que la couche placentaire utéiTJîX'dTfor! Tine devient pl us celluleuse et se raréfie -, à la fin delà ges- ™îop£mett ÎL tat i° n > ce n esl P^ QS qu'une couche mince , et les mamelons riacenu. ^ provenant du choriôn, agglomérés de manière à former des éminences inégales , ne sont séparés de la surface utérine que par une pseudo- membrane, à trame lâche peu solide , d'une ligne d'épaisseur auplus , qui forme la surface utérine del'arrîerê-faix. Dans le derniermois de la gestation; l'appareil vasculaire foetal diminue à son tour d'étendue $ une grande partie de ses vaisseaux cessent d'être perméables

feES HÉMORRHAGtKS tJTÉRO-PLACfcrrTAIllES. !$55

et se convertissent en filaments blapcfrâtres comme pénicillés qui vont de la surface fœtale à la surface utérine du placenta.

Le placenta , ainsi form^pa? l'expansion simultanée cbi système vasculaire utérin^ et du système vasculaire ombilical du fpetus, renfermée en lui deux appareils vasculaires superoQsés (juî ne communiquent pa^ directement, soit par des vaisseaux allant de J'jjn à l'être, soit par des anastomoses. J)ans Ja première moitié de la gestation , la cou#be cellulo- vasculaire utérine constitue la pl^is grande partie du placenta; dans la seconde moitié, elle s'atrophie pendant c[i|^ la couche ceïlulo-.vasculaire fœtale aqgmente. Cette double circonstance est importante pour se rendre raisôn de plusieurs conditions qui $e rapportent à l'origine et à la production de divers phénomènes des hémorrh^gicp qui surviennent pendant Ifk gestatiqn, surtou^ pour celles de ces hémdrrhagies qui produisent des épànçhements circonscrits dans le placenta(i56g, i4$7)- Ces changements nous expliquent comment, après le milieu de la grossesse, le produit de lia gestation devient de plus éu plus indépendant de l\itérus. ,On, voit aussi là la çause qui rend tes hémorrhagies qui se produisent par suite de l'hyperaimie utérine exagérée (1S12) cfe plus en plus difficiles.

1422,. Le sang apporté simultanément dans l'appareil Des raigfeftux vasculaire de chacun des disques placentaires,' reste distinct $ml%h*tflîudans chaque appareil vasculaire fermé qui se trouve dans ^-p^^* 1 " l'organe. LTiémorrhagie porte sûr l'un ou l'autre des appareils vasculaires utérm oupmphalo-mésentérique dufœtus, suivant que l'hémorjrhagie affecte plus spécialement une des moitiés du placenta et selon la période de la grossesse, i cause de l'atrophie successive du disque placentaire. ' '

14^3. L'adhérence du placenta à l'utérus se fait sur toute j»on étendue par Tintrication réciproque des mamelons du ™£ à d » ^pjjj disque placentaire, et du réseau vasculaire comme hyper- «térfne. trophié de la surface utérine $ elle existe au pourtour de

256 MODIFICATIONS DBS HKMORBHAGIES TONCTIOKM1LLES.

l'organe par le bord de la caduque réfléchie , changé en un tissu cellulo-vasculaire assez dense et d'une solidité remarquable jusque vers le septième mois de la grossesse. Ce tissu se continue autour du placenta et se fond peu à peu dans la couche celluleuse, dernier débris de la caduque, qui sépare lechorion de la paroi utérine, et qui devient de plus en plus molle et rare en s'éloignant du placenta. Cest i ce cercle qu*est%ue cette adhérence du bord du placenta, assez solide pour circonscrire et maintenir à l'état latent des foyers hémorrhagiques survenus derrière le placenta, en le désorganisant et le décollant, foyers hémorrhagiques que l'observation clinique montre être assez vastes pour contenir du sang en quantité suffisante pour faire périr la femme (i357). Cette adhérence du placenta , d'autant plus grande que la grossesse est plus éloignée de son terme , à partir du quatrième mois , nous explique comment l'utérus se débarrasse si difficilement de cet organe dans les accouchements anticipés qui arrivent à cette époque j il y a là une cause d'hémorrhagie puerpérale que Mauriceau et Levret ont d'ailleurs indiquée, én insistant sur la difficulté de la délivrance après lés fausses couches et sur les accidents qu'elles occasionnent. , DeVadhérenee i4 a 4*Dansle3 casbeaucoup plus rares ,qù on ne le pense wiua de wn d ,ft dhérence insolite du placenta au moment de l'accoucifc^unwsdî chement à terme, c ? est par ce cercle, qui constitue le iiViî^pïïcenui. bord du placenta, que se fait l'adhérence, seulement elle rt * est quelquefois étendue sous le placenta dans quelques

points de sa surface utérine par la çon version de quelques, parties de l'organe en un tissu cellulo-fibreux peu vasculaire, résultat de l'atrophie accidentelle de quelques mamelons placentaires qu'il n'est pas très rare de rencontrer. Cette disposition des adhérences placentaires nous explique comment les hémorrhagies se produisent entre l'utérus et la surface utérine du placenta , nonobstant l'affrontement de ces deux surfaces qui ne tiennent réellement que par

PES H ÉMO&Mt A G1ES UTtaO-PLACKlfTAIABS. «5^

leurs bords et tout au plus par quelques autres points de leurs plans affrontés.

i Aa5. La gestation apporte, dans la structure de l'utérus , Dt la targM-

, • • i . n c«ic«nUriaedu

des changements qui ont aussi une grande influence 8ur4élMrt ^jJJ££ la production des accidents hémojrrbagiques. Dès le com- cans» menceuientde la grossesse., lamatrice devient le siège d'une bértorrhafiea suractivité vitale^ qui fait naître à sa surface interne une sorte de phlegmasie dont la formation de la caduque est le résultat (1416). Cette turgescence est partagée par l'ovaire et par la trompe, en raison de l'acte de la fécondation qui détermine la rupture delà vésicule ovarienne et le transport de l'œuf dans l'utérus ; elle s'étend jusqu'au museau de tanche , au vagin et même à la vulve : toutes ces parties présentent dès les premières semaines de la grossesse une plus grande activité circulatoire, caractérisée par une injection vasculaire plus prononcée, avec chaleur et gonflement, comme aux époques de la menstruation ( 1 098) . Ces phénomènes indiquent la présence dès le commencement de la grossesse d'un état d'hyperaimie d'autant plus favorable à la production d'une hémorrhagie , que dans l'état ordinaire de non-fécondation cet éat const itue la première condition d'une hémorrhagie intra-utérine ( 1 a40*Ne soyons donc pas surpris que chez les femmes qui ont des menstrues abondantes, chez celles qui sont fréquemment affectées de métrohémorrhagie*, la gestation n'arrive le plus souvent pas parce que les premiers phénomènes de la turgescence utérine sont suivis de Fhémorrhagie qui entraîne la caduque encore incomplètement formée et l'ovule fécondé.

1426. A mesure que la matrice se développe par suite de cka«ftla gestation sa texture se modifie, et les changements qu'elle gJJJJ^^ éprouve deviennent desconditions déplus en plus favorables j^^^jjàla production deshémorrhagies; la circulation augmente co»«idéré»

19 • • » 1 • • «t 4* comme cause im*

d activité dans ses vaisseaux au point qu a la fin de la gros- médiate «es ué. sesse des canaux yasculaires qui, dans l'état ordinaire, n'ont qu'une ligne au pîus de diamètre, atteignent deux

Ii 17

ou trois lignes. Le nombre des vaisseaux utérins perméables au sang rou^e est alors si considérable, qu'ils forment

> l'élément anatomique principal de plus de la moitié intèrne de l'épaisseur des parois utérines. ï/appareil vasculaire

, ambiant participe aussi à cet àccroissement à^activitétile la circulation utérine; les, artères* ovariennes, les branchés qui proviennent immédiatement et médiatement des artères bypogastriques ? augmentent beaucoup de diamètre. Les veines utérines , qui n'ont point de valvules^ se développent et forment â là surface interne de la matrice un plexus très serré qui contient des cellules vasculaires semblables à celles des tissus érectiles. Ce plexus communique directement avec les vaisseaux nombreux, courts

t et à parois de texture molle, qui appartiennent d'abord à la membrane caduque é tensuite au disque placentaire utérin. Qu'il se fasse une rupture même très faible â ces organes dé formation récente, dans une Semblable disposiUon des parties , l'hémorrhagie arrive avec une extrême facilité * et devient rapidement considérable. L'agrandisse- * ment du foyer hémorrhagique , effet immédiat de l'extravaçation sanguine elle-même , multiplie et agrandit les sources de la perte de sang , çt ajoute encore à son intensité, structure du 1427 . Le placenta une fois développé constitue lui- même

placenta conai- ^ ' r , . „ ' . .

dérée comme uu Qrgane vasculaire , d autant plus riche en vaisseaux et

cauae immédiate • ' ' , j . , r . ,

d hémorrhagie. d autant plus propre a devenir la source de$ hémorrhagies , qu'il est plus avancé dans son développement , et que la circulation fœtale se fait avec une plus graînde énergie. Sa texture vasculaire , qui l'unit d'un côté à l'utérus et de

; l'autre à l'œuf , par suite de sa double origine, vient-elle à être lésée , l'extra vasation sanguine se fait dans son tissu

4 facile à déchirer , à la fois par les deux ordres de vaisseaux qui sy rencontrent, les vaisseaux du disque placentaire utérin et ceux du disque fœtal.. 'Or, ces lésions du tiséu pUeentaire \ si facifes entre lés deux plans înïriqués à leur surface des disques superposés qui constituent le placenta ,

le sang extravasé paf la nipturëd'tto étal tàbttktt ptti&nh et agraiidit leur étéhdue <f testant eh instant , en sltiflltrant dans cë tissa spongietlx , friable , encore & peiùe brgafciéé.

i4a$. I/utértté , dans l'état dé Vacuité , est formé par uti structanntutissa cellalatre fibreux , sec , k flbrés ittégtdièrement éûttti- C n^ï£*à*& lacées , au milieu duquel sé trouvent Hn grand tttmibte de vaisseaux. A la surface interne de la matrice ces vaisseaux sont si nombreux qu'ils forment avee te tissu celîulkiré , plus lâche que dans la moitié externe de l'épaisseur de l'otfgane, une couche presque uniquement vasculaire. A mesure que la matrice augmente de volume et d'épaisseur, sous Finfluence de la gestation, il se forme en elle des fibres musculaires qtii augmentent de forée et de Volume avec les progrès de la gestation *. Ces fibres musculaires commeftçent à se développer dans la moitié externe ou abdominale de l'épaisseur des parois Utérines *. Là prééence d'une couche musculaire , disposée en Faisceaux qui détendent du col Sur les deux faces utérines jusqu'au fond de fôrgaùe , est déjft évidente au deuxième mois dé la gestation. Après le troisième mois, on redonnait des fibres musculaires transversales qui vont d'un ligament rond i Fàutté , en passant sur le fond de l'utérus , et des fibres obliques autour de 1 l'insertion des trompe*, puis sur la face postérieure de la matrice des fibres transversales qui vont de l'btiôce d'une trompé à l'orifice de l'autre. Après le quatrième mois, on rencontre des fibres partant de l'insertion des ligaments ronds , descendant en bas vers le col et remontant obliquement dur les eôtés dè là fhatricé. Le col commence à présenter des fibres annulaires et quelques fibres longitudinales, qOi sont très prononcées dans le cinquième mois. A la fin de ce dernier mois , ét surtout vers la fin du sixième, on trouve une couche interne de fibres musculaires , très riiince , occupant d'àbord col sous sa membrane muqueuse-, elle est Formée de

1 daller, Elem, pfysioL, U Yin , p. 64.

Wrôtoerg, Commtntationtff p, 310»

a6o MODIFICATIONS DES HÉMOB.B.HAOIES FONCTIOHUILLM.

fibres annulaires qui perdent de leur volume et s'effacent en remontant dans l'utérus jusqu'aux orifices des trompes , au dessus desquels elles disparaissent -, quelques fibres longitudinales, indiquées avec les précédentes, partent du bord du col et vont se perdre aux orifices des trompes.

A la fin du huitième mois toutes les fibres musculaires de l'utérus ont acquis leur plus haut degré de développement 1 . Cet organe est alors formé dans son corps de deux couches évidentes, extérieurement d'une couche musculaire constituée par des fibres longitudinales , transversales et obliques, et intérieurement d'une couche vasculaire for-* méed'unplexip artériel et veineux qui reçoit une très grande quantité de sang (1426). Le col utérin est presque entièrement musculaire mais ses fibres sont plus faibles et beaucoup plus rarès que celles de ]a couche externe du corps; elles forment évidemment deux plans , l'un externe , qui se continue avec la couche musculaire externe du corps de l'utérus; l'autre interne, qui semble être le jplan externe replié autour de l'orifice inférieur du jcol pour remonter en s'affaiblissant sous la membrane muqueuse, et aller se perdre en s'atténuant dan* la couche ceUulo-yasculaire interne de la matrice, autour de l'orifice des trompes.

La connaissance des dispositions des fibres de la couche musculaire de l'utérus explique le mécanisme de laparturition ; l'appréciation de ses rapports avec la couche vasculaire turgescente intra-utérine rend compte de l'influence qu'elle , exerce sur la production des hémorrhagies utéroplacentaires. C'est sous ce dernier point de vue, que nous devons nous en occuper ici.

Nou? avons signalé, des phénomènes de contraction évidente , des fibres, musculaires de l'utérus pendant la gestation , et dans les cas où des hémorrhagies utéro-plalentairesse manifestent (i5x4) ; ces contractions spasmodiques des fibres utérines peuvent être provoquées , N soit

* Catea , Archw. de Reil,, U vn, p. 344. ,

ma rfÉttCfoftucfiis ûtiRô-PLACïiWAiiEt. a6*

comme symptôme de tlïéfnorrhagfe utëf oflâcentaire , soit cùtome effet des câUfcès étidtentés <Juî prodiiïsent ctette ma-i ladie-, dans l'un et l'autre cas, elles constituent 'par ellesmêmes des causes occasionnel W ou 1 adjuvantes <fe ces hëmorrhagies. J x . f - ; ^

1420. T6utesle4 împtesaions stimulante^ ,• ét à phis forte cause* immé- ... * , - , ditt «» *** «<> n -

rareon irritantes, exercées sur lë surface mterne d\in organe tractions de* p*-

. » , . v . j ■ , roi* utérines con<

creux pourvu (Tune coilche musculaire , ^provoquent des sidérées comme

- — « « symptômes des

contractions de ses parafe. L utérus n est point exempt de héinorHugie». sfobir cette loi générale \ on en troàve la preuve dans les contractions de ses parois , provoquées à dessein par l'introduction dé la m Ai on d'un corps 1 irritant dans sa cavité pour faire cesser son inertie , et dans les contractions spasmodiques du col ou d'une partie dû corps de la matrice/ par suite de la présence du placenta plus où moins complètement détaché après Faccouchenient , ou même par la présence de simples caillots.

Dans l'hémorrhagie utéro-placentaire , la surface interne de la matrice irritée par le déchirement du dfeque placentaire et ptar le foyer sanguin qui se creuse, est douloureusement affectée , comme le prouvent lès douleurs lombaires ei hypogastriques qui 4e manifestent (i3i6). Sa sensibilité, nécessairement augmentée par l'état de turgescence semi - inflammatoire dont elle est le siège, fait qu'elle éprouve à un degré plus prononcé ces impressions irritantes. C'est par suite de ces conditions qui! se manifeste , comme symptôme de la maladie , des contractions spasmodiques , comme il s'en forme dans d'autres organes pourvus d'une couche musculaire, en semblables circonstanciés; par exemple, tlans l'estomac , dans les intestins, ou dans la vessie, sous l'influence du contact insolite de liquides irritants , èt même sdus t'influence du contact du sang extravasé. Là se trouve la cause immédiate de ces contractions utérines spasmodiques liées aux hémorrhagies utero -placentaires, qui se montrent par

4<* *ôw»*WW w 1*WWAW.IW«<owum,

fW Ja nihsi^ 4* mouvea*pfr p??0»*p*r l* femm*, et ttMâfaufe p*F A 4<* jpouvwwtf* <fe ftpf^.à u&e 4fl<W <M J*#»WÈpP *J*qu*llç }m iputolea du fcetW ns r sont pas encore contractiles, et à laquelle ce dernier £flt en-î c*NM'<ûfcwfeftw^^ frihfcpwr fwl^Jesparpis Utériiw at jU^mMtftf W M^en^ ajyn^tôme ne î 4avi*nl évident qv'au ttwtèwe »oU 4e 1*. gpw^p, pwçp, que oe n'ait fu'aJw qua la poacl#iw^ulaire rçtériçe est>

IW dével^vfc PPW fl»^ PPÙ** *S PTQfïwfi * sa* 50 * 6 K cettf époqjrç, |a, #iy^tipn 4e* hfl^l^e» glq^uté-.

*W, l^r lo<tfy*9t*ft *ft ft*t-*lte M* M Jwtf PW* que 1* <*uc*e musculaire e*t wçpre jusque e^ciusivwent wmpqséfl 4* fibj^. loi^^^f -JPçwque la grosses*? eirt plw * vanté* , li| cçrçche mwmWre étant plus développé* «t M4tf$Mt de* faisceau* entrelacés W divers sens, lea mouvements spssmodiques çont plus étendus et s'apcQnvUa^ent «i\t^ difireutes durons, ,

i43o. Presque les famaieschfzlçsq pelles rhëmor- «jJ^'S^în *fr#giç ^t4rp^plai^ût4jr# subvient par des caques ividentes ^cuiTîSéî ^tMw«« (*454) wwdçnt au médecin l'impression d'un mtX^ utt Wweit «Ait quelles ont ressenti dans l'utérus , par ripfluaupe immédiate 4e la^ause patbogénique. Chez le plus grajd qofthrq, $ett* impression continué à se renouveler d'insl^t en instant, en ipême temps que des 4ftutaprs tomb^irçf et fcypogastriques , çt 4e* coliques utéripe«(i3i6)$ le médecin peut souvent alors reconnaître, par Umift appliqué^ a*r l'abdomen , les bosselures qui se prouopcqjrt et sç mçuvfft$ sur le globe utérin. Ce sont évidemment euwte 4e* cwtt^Qnispfsmodiques de la matrice » seulement *Ues ne trouvent, plus , comme dans le cas précèdent, leur fa^e immédiate dans la lésion intra-utérine , mais dans l'effet de l'influence extérieure pathogénique : c'est aio#i qu'elles constituent des prodromes de l'hémorrb*g*e utérQ* placentaire (iîi4)« On peut compare* ces

DBS HEJ^ORRHAGIES UTERO- PLACENTAIRES. 2 63

phénomènes utérins aux vomissements spasmodiques , aux f^crétions alvines et urinaire? s^asmodiques cjiu surviennent sbu§ l'influence des catises physiques ou morales* qjji ébraple^tjVorga^Ume subitement et d'une* manière puissante. ,

: 1 43 1. Quelle aue soi t la cause ftnmédiate des contractions . De ,i!' Bflu «|««

^ > '* ' ' ; . ... , 1( j immédiate des

snasmodiques de l'utérus , elles favorisent et peut-être mem'é *»p»» m «» nUnn*

„■ : * , -, . * \ , . • , s , . •h . '* url « production

elles occasionnent la production des heirtoirhafnes utero- bémorrhapiaçentaires. On pourrait 1 établir comme fait clinique par ceauiret. de$ observations dans lesquelles on a constaté, ! aprèsdès âi$coucnements anticipés, précédés d'accidents dans lesquels' le§ contractions spasmodiques de l'utérus étaient très pro-** noncées , la présence de plusieurs foyers hémoïf hagiques , f souvent très limités, dans l'épaisseur du placenta (i3^5).Ces observations se recueillent en général sur des feîfuhë^Àervçuses, irritables, débiles, chez ies^uellès les ïftoùvéments' ^jasmodiques surviennent avec une extrême facilité.

La disposition de la couette musculaire dafis letf^artils utérines, e% les rapports de celles-ci avec le pïadfcrita^réM' dsnt bien raison, des accidents qui résultent des confatec- , tiens spasmodiqûes de l'utérus. Il est impossîilë «pieda* 1 t , contractions de ia^ouche musculaire utérine surviennent sans que la circulatipn soit modifiée dans la coucike visculajr» adjacente (i,4*&)* Le plexus vasculairè de cette côûéhè*' k|tra-ijtérine étant pressé irrégulièrement par ce^contfife^ 1 tious musculaires , le sâng doit refluèr dans quelques jtoïrit* 1 du. disque placentaire , c'est à dire dans la partie' ttëfop* p^eil vasculairè la plus éloignée de faction mécanique Pjpéréepar la contraction utérine*, ce reflux 'dù Sang eafe d'autant plus Facile que, d'après la Structure dès vaisseaux? il n'j^a point de valvules qui gênént son déplacement ët qu| A empêchent de forcer la capacité et de vaincre «aisé* ment la résistance si faible des tuyaux vascuktires dà disque placentaire, Qu'une faible ramification vasculairè è*e rompe et qu'une extravasation sanguine même 'tirés icir-

264 MODIFICATIONS DES HÉMORRHÀGIES f ONCTIOB9EIAES.

consente s'opère, dès que l'infiltration interstitielle du sang a commencé | elle devient par elle-même une cause ^accroissement de plus en plus rapide de son foyer.

Mais là ne se borne pas encore l'influence pathogénique des contractions utérines pendant la gestation; ces contractions irrégulières opérant des resserrements limités à des segments du globe utérin , tiraillent nécessairement les ' adhérences placentaires , et peuvent en déterminer la rupture et produire encore de cette manière les hémorrhagies. 11 ne faut pas comparer ces contractions morbides, qui constituent de vraies crampes utérines, au resserrement progressif des parois de la matrice dans le travail de la parturition; dans ce dernier cas , les contractions se font régulièrement d'une manière égale et successive dans chaque segment de l'utérus , du col vers le fond -, il n'y a pas alors ce froncement local des parois utérines qui produit ces bosselures du. globe utérin, comme dans les contractions spasmodiques. , f > imporumee i$% m Quand ona observé un grand nombre de cas dhéïttEBËt morrl^agie jtéro-placentaùre , on ne peut pas conserver de c fEéïï^k* doute sur l'importance des contractions spasmodiques de " |4 * C °"" la matrice, comme causes occasionnelles immédiates ou au moin* comme causes adjuvantes de la plupart de ces maladies ; car on les observe dans la plupart des cas , et on les voit s*manifester avec d'autant plus d'intensité que la grossesse est plus avancée. Ces spasmes utérins ne manquent presque jamais d'apriver après des causes occasionnelles 4'unefiybie intensité-, ils s'interposent entre l'effet immédiat et l'effet héiporrhagipare de ces causes, qui seraient évidemment par elles-mêmes sans influence sur la gestation j l'hémorrhagie n'arrive qu'après qu'ils se sont piontrés et qu'ils ont persisté un certain teinps. Il y a toujotirs un rapport manifeste entre leur intensité et leur durée, et l'intensité de i'hémorrhagie et son influence sur la gestation.

MS ■iMOK*HA£IES vriftO** lACBftTAIAB* 265

i453. La prédisposition immédiate aux hémorrhagies D«.phé»omèu^ro-placentairea ne se trouve pas seulement dans les j^^t^ conditions organiques dont la gestation entraîne le déve- «omumi loppement dansj'utérus; elle résulte aussi des modifications JST'mwÏX qui se produisent dans tout l'organisme par le fait même £ntairo. r °" pU " de l'incubation intra-utérine (106).

Dès le commencement de la grossesse f on voit survenir des phénomènes qui ont leur siège dans des organes éloignés de l'utérus; ces phénomènes peuvent devenir des causes de congestion utérine et par suite dë rupture des vaisseaux baissants et encore peu solides* du placenta. Tel est quelquefois le.résultat des vomissements opiniâtres , des secousses de hoquet , des quintes de toux, en un mot, de tous les accidents spasniodiquës qui arrivent souvent dans les deux ou trois premiers mois de la grossesse (i4°9> 1410). On peut citer beaucoup de cas dans lesquels ces phénomènes ne sont suivis d'aucun trouble dans la gestation ; mais s'ils ont une extrême intensité , s'ils se prolongent , ou lorsque par une marche insolite de la grossesse, ou par suite de causes accessoires, ils se manifestent après le troi- * sième mois de la grossesse, leurs effets fâcheux sont beaucoup plus à craindre $ ils provoquent ordinairement alors les contractions spasmodiques dé l'utérus (i45o), qui joignentleur influence immédiate à l'effet déjà nuisible qu'ils exercent sur la circulation , il en résulte très souvent la production de l'hémorrhagie intra-utérine, et fréquemment l'interruption de la grossesse.

Dès que la femme a passé le deuxième ou au plus le troisième mois de la 1 grossesse, une activité insolite se montre dans toutes les fonctions nutritives , la digestion est facile et rapide, l'hématose devient très active, la circulation s'accomplit avec énergie, le sang est riche en fibrine et presque toujours couenneux, les veines et même les vaisseaux lymphatiques, d'après l'observation de Cruiks- , bank , augmentent de volume , etc. Tous ces phénomènes ,

a£6 MODincÀtioira ait hémoukaou» roKCMORMixis.

qui constituent un état de pléthore très prononcé, indiquent la présence de la condition la plus immédiatement favorable à la production des hénaorrhagies (i 13). ll Mt impoasiW* qwe l'organe dans lequel la cir<n^}ation s'accomplit avec une énergie insolite , sus lequel est maintenant concentrée la vitalité exaltée à im haut degré, ne ressente pas plus fortement que toute autre partie l'influence de cet état général de pléthore , ne fut-ce mênie qu'en raison d^s sa tenture vasculaire (14^6). , dwtÎMw^ l 434* Le» causes physiques qui impriment un ébranle- •iqoM pour P L* ment «Lus ou moins violent sont -souvent suivie* d'hémor-

prodnetion des *

^émorrhagie» rhagies utéro- placenta ires. Au premier aperçu, ces causes uirm. semblent agir en démangeant mécaniquement leç rapport^ immédiats du placenta et de l'utérus* On conçoit , cette manière d'agir pendant les deux ou trois premiers mois 4^ la* gestation, durant lesquels Vutérus A'est pas complètement rempli par l'œitf , qui n'occupe guère que les deux: Xi^rs de la cavité de cet organe , le tiers inférieur et, le trajet et l'orifice du col étant remplis d'un mucus plus ou moins . gélatineux*, aussi est-ce à cette première période de ja grossesse que les causes physiques' en traînent le plus squvent la production de l'b^moirhagïe et le décollement de l'œuf» 4 une époque plus avancée de, la gestation, Ton ne peut plus admettre ce mode d'action des causes physiques , l'utérus est rempli par l'œuf, et il ne, se trouve aucun vide qui permette un déplacement entre les parties contenues et les parois de la cavité utérine, , Tous les ébranlements physiques déterminent immédiatement mie modification plus ou moins grande dans la circulation ? d$e en grande partie aux contraction* musculaires qui en sont l'effet direct j les vaisseaux utérins , remr plis par une grande quantité de sang, arrivent subitement à vrç état de distension forcée*, il en résulte des ruptures dans, le? parties où la fragilité des vaisseaux les rend très faciles j c'est-àrdire dans le placenta. Il Haut considérer

4>jG3 atoQ&jLH^G^s tjtéro-placentàires. 367

auw qpe par suite des progrès de la gestation l'utérus s'élève m dessus du pubis en s'inclinant en avant, il prend unppjjpt d'appui 8Ur * a c \°i 8 0n antérieure du ventre et sûr le? fosses iliaques} les ébranlements , physiques augmentaqt n£çe.çsairernent et par un yejritable choc la pression ute^ne, ^ur ces plans de sustentation, il en résulte une aeUpn qui tend à changer la forme du globe utérin , et ainsi à, n^odi^er mécaniquement les rapports de la surface interne Je l'utérus avec les organes qui lui adhèrent, c'est* à-dire le placenta. Cette action physique est très puissante , 4 cause du poids de l'utérus rempli du produit de la conception , qui n'est pas moins de dix livres après le sixième mois, et de seJjze livres après le huitième. Les ruptures des adhérences et du tissu placentaire sont aussi, dans ces cas, favorisées par les contractions spasmodiques que les ébranlements physiques occasionnent dans les fibres utérines (i43o).

i435. La production del'hémorrhagie utéro-placentaire, Commentrhé-

... . * " 1 1 ♦ ' ». 1 morrhagie se

par 1 insertion anomale du placenta , s explique par les cir- produit dans le

^ " . , - , ; \ r , , cas d'insertion

constances qui se rattachent au développement régulier de anomale du pu-

... ' , , . a cenU à l'utérus.

cet organe et au développement de l uterus lui-même.

L'açcroissemçnt du placenta ne se fait pas par l'exten- ' siou successive de ses bords : cet organe reste toujours limité par le collet de la caduque réfléchie (i4 a , )? l a possibilité de reconnaître les limites de ce collet sur le pourtour du disque placentaire, jusqu'au cinquième mois, par conséquent jusqu'à une époque à laquelle le placenta a déjà un diamètre de trois à quatre pouces, ne laisse pas de doute sur ce point. L'accroissement de l'arrière-faix se fait parallèlement à l'extension en surface que prend la partie de l'utérus qu'il occupe, par l'addition successive dans sa substance d'un nombre toujours croissant de mamelons vasculaires. Le disque fœtal étant accommodé lui-même pour son étendue au disque utérin, croît de la même manière sur le chorion qui lui sert de

?68 MODIFICATIONS DBS HÉMOKEHÀGIM rONCTXÔHKlLUES.

point d'appui. Cet accroissement par intus-suséeption de* l'utérus et du placenta se constate après l'accouchement par la diminution d'étendue de la surface placentaire utérine, qui è'opère par le retour de l'utérus sur lui-même. Il résulte de ces observations que tant que le placenta n'a pas acquis son développement, il ne peut arrive* de changement de rapport entre lui et l'utérus, même lorsqu'il est inséré sur l'orifice du col $ il Raccommode jusqu'à un certain point au commencement de dilatation du col et; aux parois de l'utérus, qui se distendent progressivement : aussi ne voit-on pas survenir d'hémorrhagie par implantation vicieuse du placenta avant le cinquième mois de la grossesse , quoique bien avant cette époque le col concoure à l'ampliation de la cavité utérine. Dès là fin du deuxième mois le col a pris intérieurement la forme conique ; il n'est pas raccourci, mais îl est dilaté au point d'avoir six lignes de diamètre à 'son orifice interne *, il est rempli de mucosités. Au cinquième mois 9 le col concourt directement à l'ampliation de l'utérus par l'élargissement successif de dedans en dehors des cercles de son cylindre* A cette époque, le placenta utérin diminue d'é- 1 paisseur, s'atrophie et se convertit progressivement en tissu cellulaire extensible , pendant que le placenta foetal continue à augmenter de volume et surtout d'épaisseur (1421). L'accroissement du placenta en largeur n'est plus alors possible que dans des limites plus étroites que celles que l'agrandissement du cercle du col rendrait nécessaires; il arrive ainsi de nécessité un écartement des adhérences placentaires du centre à la circonférence de l'orifice du col ; la muqueuse qui tapisse cette partie de l'utérus vient s'interposer sous la surface du délivre, et ne s'y applique que médialement en raison de la couche de mucus qu'elle porte à sa surface et que ses cryptes produisent : c'est alors que se manifestent les hémorrhagies pelles proviennentpar tfanssudatiou des vaisseaux placentaires^ Si le placenta est greffé

igitizedlsîy

BBS HÉMOB.RHAGIES UT* EO-P LAC KTTTA 1RES. 263

sur le col par une partie voisjne de son ceaire , l'écartement du bord du col entraîne les cotylédons placentaires et les sépare; le placenta se rompt» tant par la distension qu'il éprouva, qu*en tendant à s'engager dans la cavité du col (i58a et sqq.)ï oçs ruptutes sont la cause immédiate des hémorrhagies qui s'opèrent à cette période de la grossesse. # iA56. Toutes les circonstances que l'observation clinique A ori 8 ta« d«s met a même de constater dans la marche des hémorrhagies *higie« »u «m-

f meucement de

utéro-placentaires, aux différentes périodes de la grossesse, J» grosse, sont motivées par les dispositions anatomiques de structure et de rapport du placenta et de l'utérus.

Pendant les trois et même les quatre premiers mois de la grossesse, la partie inférieure de la cavité utérine , comprenant la cavité du col çt le segment inférieur de la cavité utérine , ne sont point en rapport immédiat avec l'œuf : elles sont seulement remplies par une masse mucoso-gélatineuse produite par les parois utérines environnantes. Des hémorrhagies par exhalation peuvent s'accomplir sur cette région sans que le travail organique qui prépare l'adhérence de l'œuf à l'utérus soit troublé. Telle est l'origine des règles qui surviennent pendant les premiers mois de la gestation chez lés femmes qui ont habituellement des hémorrhagies menstruelles abondantes. H n'est pas très rare d'observer aussi , dans cette première période dç la grossesse , des métro-hémorrhagie» qui ne sont suivies d'aucun accident quant au trouble de la gestation. Ces hémorrhagies proviennent de cette partie inférieure delà matrice; on conçoit très bien aussi qu'elles pourraient provenir de parties plus profondes, entre la membrane caduque et la paroi utérine; pourvu que les rapports de l'œuf avec la matrice, qui s'établissent au collet de réflexion de la caduque, ne soient pas interrompus , l'incubation utérine du produit . de la conception peut continuer. Les nombreuses occasions de voir la grossesse persister sans trouble après des hémorrhagies survenues dans les premiers mois, autorisent

470 MODIFICATIONS DÈS HÉMORRHAGIES fONCTIOÏfirfcLLES.

toujours à admettre la possibilité , à cette période initiale de la gestation , d'une exhalation sanguine dans l'utérus , indépendante de lésion des adhérences imtnédiates de Fœuf . De nombreuses recherches anatotniques faites après l'accouchement, soit à terme, soit anticipé, sut les annexes du fœtus, dans des cas où de semblables hémorrhagies étaient survenues , ne nous ont jamais fait reconnaître de traces d'extravasations sanguines.

diS£^u^é£ l $7 . Quand unehémorrhagie utéro-placentaire expulse gi" uâ^^ïâ^ l*œuf pendant la première période de la grossesse ', on ne ^î£u ^£dl! trouva point de trace de cette hémorrhagie dans l'œuf provenez périodes prement dit : c'est toujours sur la surface mamelonnée du

de la grossesse. * •»

chori^n, où le placenta était en voie de formation , que se trouvent les couches de sang coagulé ou stratifié (i562). I/hémorrhagië a évidemment alors tiré son origine de la surface utérine, au point de développement du disque placentaire utérin (1421).

Quand la grossesse est plus avancée et que lès deux disques superposés du placenta existent, l'hémorrhagie utéro-placentaire est plus fréquemment latente et produit, même dans la plupart des cas oû eH% devient évidente, des foyers hemorrhagiques dans le placenta. Cette? circonstance dépend de ce que c'est dans f épaisseur du placenta que se trouve la jonction des deux appareils vasculaires utérin et fœtal. L'hémorrhagie une fois prôduîté, le foyer creusé par lTiétnorrhagie s'étend dé l'un et dé l'autre côté, mais le plus souvent vers la racine du cordon (i323, i36>), â cause de la facilité avee laquelle cède le tissu spongieux si fragilé du placenta foetal. La disposition des parties dont la structure montre deux appareils t vasculaires affrontés et pourtant indépendants, mais seu-

lement séparés par des lamellés vasculaires <Fune texture très lâche et facilement perméable % rend coïnjpte de la fe-

1 Cette perméabilité extrême du tissu interposé entre les deux appareils Yasculaires, qui fait que des injections d'eau arrivent quelquefois par trans-

Digitizepl by

cilitéavee laquelle «e produit l'èénaorrbagfe interstitielle â leur jonction.

il58. Les hemorrhaeies mtrfr-placentairës surviennent came* immé-

^ u * diates des diffé-

* d'une maûièted autant plus latente que iafposseesé apprà- renu phénomèche davttn tage de son terme naturel , parce que le disque rhâgie? u!é>oplacetrtaïre utérin diminuant progressivement d'éppisseuret rantles périodes de vascufarité après le milieu de la; grossesse* devient a seslaUo,l • moins perméable au sang, et que. l'appareil vaseulaire fœtal constitue alors de plus en plu» la source principale de ces Hémorrhagies, *lussi est-oe après la première moitié de la grossesse qu'on voit si souvent 1» formation des foyers sanguins dans le placenta entraîner la mort du foetus , sans provoquer ni hémorrhagie utérine apparente > ni le décollement du placenta , ni la parturition immédiajte ( i35o). Avant cette époque de la gestation, l'hémorrhagie devient souvent évidente et est presque toujours suivie rapidement de l'accouchement anticipé. Les mêmes dispositions anatoraiques expliquent les différences /que présentent ces ljimorrbâgies daiis leurs effets sur la circulation de la mère. Desyfoyers plus ou moins étendus se creusent dans le placenta et font périr le foetus sans que la mère éprouve d'accidents oligaimiques considérables; tandis que lorsque l'&émorxhagie, survient avapt le milieu de la grossesse et détache le placenta en désorganisant ,sa couche utérine, il arrive souvent, même sans qu^Jesaag paraisse au debqrs, des symptômes de déperdition sanguine très alarmants,

i43q* 1^* ftO te » de j& parturition deviennent- quand ils causes immé-

i i » * • f i. i9i r • ... diates ac C»-

sont troubles ^ la cause immé^te d hemprrhagies utérines éentsdeshew-

, ■ " * rh-igies utéro-

touiours très grèves pour la mère r par suite de la grande placentaires qui

. , . ; . , , - . compliquent la

étendue de 1 appareil vasculaixe qm les fonr^ut* Daps parturition.

sudation d'un appareil vasculaire daps Vautre, quand on leS fait surtout un certain temps aprèsfr mort , «C l*injeclisu inosutestaèle^u disque pkosn- Éjap utérin par les vawseau* 4e la matrice et du. disque placentaire fœtal par les vaisseaux ombilicaux > sont les causes de Terreur des anatomistg^ui ont crt* quil y avait des communications directes, ou au moins anastoniotique» entre ces deûx appareils rasculaires.

MOWflCATHHrs DES HÉMORRH1XUES POU CTIOHHELLES •

l'accomplissement régulier de la parturition, le sang ne s'extravase à la surface intra-utérine que lorsque l'utérus, revenant sur lui-même après la sortie des eaux et de l'enfant, détermine le décollement du placenta par la rupture du tissu cellulaire , dernier vestige du disque placentaire utérin par lequel persistait l'adhérence dé Vamère-faix. Ace dernier acte de l'accouchement, les vaisseaux utérins , comprimés par la couche musculaire utérine (ifcfy , et déjà en partie remplis de sang coagulé, sont revenus sur eux-mêmes et ne versent qu'une petite quantité de eang qui diminue rapidement par la rétraction des parois utérines; mais si le placenta, en partie décollé, reste dansja matrice, ou si des caillots, en fermant l'orifice de cet organe , y retiennent le sang accumulé , est faisant alors l'office de corps étranger qui distend l'utérus , le sang continue à s'extravaser, et une hémorrhagie se produit et augmente par suite delà présence mémedu liquide qu'elle verse, retenu dans la matrice* Tous ces phénomènes morbides «rivent de même et avec le même danger pour la femme quand ia rétractiKté de la matrice se trouve arrêtée par l'inertie ou la paralysie de la contractilité de l'organe. C'est ainsi que se produisent les métro-hémorrhagies qui succèdent immédiatement à l'accouchement; celles qui surviennent avec ou immédiatement avant la parturition entre les surfaces utérine et placentaire, reconnaissent les mêmes causes prochaines. Le premier phénomène de ces hémorrhagies est le décollement du placenta dans une plus ou moins grande étendue par l'extravasation du sang» soit dans son tissu , soit entre lui et l'utérus. Le sang arrive par l'extension successive du foyer qu'il se creuse dans lè placenta, ou bien il est versé immédiatement sous le placenta à la surface utérine; dans l'un et l'autre cas, il décolle progressivement l'arrière-faix, et ouvre de plus en plus leaTOurces de l'hémorrhagie en lacérant le disque placentaire utérin, et par conséquent le réseau vasculaire

DES , HÉMORRH A.GIES UTBRO-PLAXENTAIRES.

si considérable dont ce disque constitue la limite molle et perméable. L*hémorrhagie intra-utérine se fait alors * avec une grande intensité et verse son produit derrière le placenta. Si sa rapidité et son abondance ne sont pas suffisantes pour épuiser rapidement la femme, etpour jeter par suite l'utérus dans l'inertie, le travail de l'accouchement s'établit et expulse le? eaux , le fœtus et le placenta , et en même temps le sang extravasé(i338). Si au contraire les forces de la femme fléchissent rapidement, l'utérus reste flasque, l'extravasation continue à se faire par les sinus utérins ouverts, et le sang ne s'arrête souvent que lorsque les forces de la mère sont détruites d'une manière irréparable. Cette destruction des forces , propprtiçnnée i l'intensité de l'extravasation du sang, augmente plus rapidement encore quand le foyer sanguin s'agrandit ea décollant de plus en plus le placenta et les membranes, arrive jusqu'à l'orifice utérin , et verse au dehors u»e partie di| sang qui s'extravase (1570). , \ ,

i44o« Les contractions de la matrice mettent ^oiyours d J^JJJJjjjjjJ un terme â l'hémorrhagie; l'action de la couche musculaire utérine presse la couche vasçulaire adjacente (i4ap) ro-piacenuiw. sur ie produit de la conception, efface le foyer et devient ainsi l'agent immédiat de la suspension de rhémorrhfltgi?> de l'expulsion du contenu du l'utérus r et du retour idep vaisseaux utérins sur eux-mêmes* Cette marche heureuse des accidents est d'autant plus prononcée que l'expulsion du contenu de la matrice se fait avec, plus de rapidité. La rupture de la poche des eaux, par le vide qu'elle oçcfrr v sionne rapidement dans Futérus, agrandissant tout d'un coup la carrière de la rétraction utérine, est suivie d'une diminution immédiate de l'hémorrhagie, de la cessation de finertie de la matrice si elle existait , ou d'une plus grande activité des contractions si elles étaient lentes et faibles. Dans tous les cas, la suspension de némorrhajjie trouve sa cause immédiate dans la rétraction du plexus t. ts

974 MODIFICATIONS »ES HÉMOAARAGIB8 JOlfCTIOïttlïLLES.

vasculaire intra-utérin, qui supprime toutes les condition» ' à^hyperactivité circulatoire appropriées a la fonction de la gestation , et qui efface les ouvertures béantes que produit sûr les sinus utérins le décollement du placenta par la taxation (lu rfîsque cellulo- vasculaire né de 1* utérus , qui forttte la couche adhérente de cet organe (i4 a o)» u»ImSHu^ "iMiVPout'ltt héihorrhâgies produites parle décoile- 1 um^rh^icl** R ^ t ^l^c^tion du placenta inséré sur le col utérin, mlST* ^ ,e patturition a la ihême influence , non seule-

ctBU - hient en susptindant encore la Facilité de l'issue du sang

des vaisseaux utérins , <f où-îi passé en plus ou moins grande quantité dans le placenta lui-même pour aller s'extravaser par ïà solution de continuité qu'A a éprouvée, mats aussi en cofopfftnam te plaéenta entre les parois utérines et la masse fiés eaux ët du ffetus. Ces dernières conditions, indijrpéflsrtblés ^ôut qrrtT là suspension de rhémorrhagie soit TeflëTSu travail de là parturition , de peuvent s'acr tc/mpto qtftfnd l'utérus, rempli par le produit de la conception, dilate son orifice sou> la surface placentaire qui sè d&ftîre ^(0^9) j afeirs les contractions utérines pressent l>rrfèfè-ïffit sur les" bords du 'cètcîe interne de Torifice dfc lA matric£, et compriment la masse des eaux.de l'atiïnïôs aveè une force (|ui se* Réfléchit tout "entière sur là partie d& là suifàce^lafceiUaire foetale adjacente £ l'orifice ûterih^ parcè que sur ce point le placenta ? nw soutenu par rûténis, cèile et Coffre pas la même fésisïance. fcar ce mode jà* action , chaque extraction ajoute $ là lacération dû placenta et à ses effets ppujr la p^duction imm&ijafe àe Vhéihorrta^ie -, aussi .^héniPïTh^gie, ïoîti de se sùspënïré ,,ne ïait-elle que dpenir njus f ? abpUT ttafntè pâf fe travail aê ta garturilion (i358) j ejle n^pe^t $fèfs jcesser otic 5e ^eux manières, ou par le : décoOeniwt ^ôfàpfiétfdu plaéenta qui est alors entraîné dans le vagiu, ou #at titie 'dihiinâtion du volume du contenu 4 de 1& matrice* WectW^e^àrVécoûtenxerit des eaux. Le décollement qom-

NE* HiHQ*UUGlS^ ÇTpnO-PULCBffTAIRlS. ^5.

plet du placent? suspend f hémosrh^gie eu suspendant la circulation omphalo-fgetale $ l'écoulement des eagx fait remonter et pour ainsi dire rentrer daas l'utérus le placenta inséré sur l'orifice* le soumet i la uomprçssion directe de la téte,ou\dn siège du foetus qui Rengage immédiatement comme m côm «Uns le détroit utéro~pelvien* et suspend ainsi l'hémairhagie.

i44*» En appréciant successivement les conditions qui ^^^juwi»se rattachent à b structure et aux fonctions normales des morrb^iM uudifférents organes qui concourent à l'incubation intra«-ut(S- o«" M troamt rine, nous y avons facilement trouvé les causes immédiates ET •tractura at du plus grand nombre des hémorphagies intra-ulérines des organes qui eonfemmes grosse*, et de toutes les circonstances qui dépen- Sitaintmi* dent de ces hémorrhagiss. Nqus devons cependant recon- **** "naître que, dans beaucoup de cas, il faut chercher dus un autre ordae, de phénom èn es la cause immédiate de ces maladies? et de lluterraption des grossesse* qui en est le résultat. Les l^morriiagiés uté?o~plaeentairee que Vm ▼oit MMrvemn si souvent par dés impressions morale* débw litanies (i4o&)>* celles qui ee reproduisent comme par une sotte d%ihîtude hémorrhagîque à une période déterminée de tonteaies grossesses dè certaine* fsmm es (i4o4)> celles qui ee ihanifiestent eh*z des famnps épuisées , déoolocéés 9 qui sont dans un état^ceehectique plus ou moins prononcé (1397), ouqiû survienneiitpècriiifluenoe des fièvres graves on des affections des visqèms de Tabdoméa, tels que le foie , l'estomac, las reins, la vessie ^ ete* (i^iù) 9 reconnaissant des causes prochaines différentes de celles qu* nous awtrarf indiquées.

Coaament lai

pen4kutetpcferla gestation* consiste dans ta formation de^Ta."^ tissas eetttfo^vrfsculafree* qui mettent un oertamUnipe à se î^^on 1 ** fofBBittfV <*q** acquîèraat des conditions de timdmeM^ 1 '"*'**-™*tenp&ittéés, lesquelles 4e modifient ensuite progteiauteanent dans *m teirip* tanné (i4*ô, 14a©); fie tràvntf ogte&pse

*7& «OBI? ICAJIOKS M8 HÉMOlEHAGItS VORCTfORllftLLU.

est nécessairement, comme celui qui s'accomplit dans tous les tissus et qui se produit dans les phlegmasies traumatiques pour la formation des cicatrices et des adhérences, sous l'empire de la vitalité générale; il se lie, comme disent les physiologistes, 4 la force plastique de l'organisme. U est impossible qu'il ne participe pas aux variations d'activité que présente dans toute l'économie, dans des circonstances données, cette force plastique; il y participe nécessairement, quelle que soit d'ailleurs l'ifafluenee directe qu'exercent sur lui l'état de la circulation et la vitalité de l'utérus; ainsi ce travail Organique est faible et ne crée que des tissus mous et friables, chez les sujets lymphatiques, chez les femmes décolorées, dont tous les tissus sont sans consistance et sans tonicité; chez les individus cachectiques sur qui des infiltrations séreuses et sanguines surviennent partout pour la moindre cause. Il fendrait s'étonner si ces maladies aiguës graves qui ramollissent les cicatrices déjà Coûtes , qui suspendent l'organisation des tissus plastiques destinés à réparer les pertes de substance dans les plaies, lés fractures, etc., n'exerçaient pas une influence analogue sur la production et l'organisation de la caduque , du disque placentaire, et même sur le travail d'hypertrophie dont le tissu de Vutérus est le siège dans la gestation. L'influence de ces dispositions anomales une fois reconnue, la cause immédiate des hémorrhagies utéro-placentaires qui surviennent chez ceux en qui on les observe est facile à assigner. Il suffit de réfléchir que les limitas de l'appareil circulatoire utérin et de l'appareil circulatoire foetal se trouvent 4ans le tissu de. formation nouvelle qui constitue le disque placentaire , qui | renferme et circonscrit les vaisseaux qui s'allongent et se disposent en ampoules sur la paroi utérine, et qui s'épanouissent <co même temps sur le cborion.Que la tonicité, / là solidité dç ce tiêau s'aflaiblisse; que la force plastique q*i détpuiine l'agrégation desmoléculcspar lesquelles sa

, Digitiz^d by GoOglC ^

DIS BÉMOAUAGISa UTÉEO-f LACBlfT^t&B**

trame se développe soit insuffisante , la moindre cause qui augmentera la congestion sanguine et \e molimen circulatoire dans les vaisseaux dont ce tissu est le support, déterminera sa rupture «t l'extravssation du sang; Les effets immédiats démette extravasation seront d'autant plus prononcés que le fluide épanché trouvera moins de résistance pour rompre les tissus, et recevra une plus énergique impulsion à tergo.

*444- L«« fièvres graves , lés pblegmasies intenses dW^T^iSuw organe important, arrivées au degré^ù elles exereent leu* j«Jjy«» ^SSL plus grande influenee sur l'organisme, modifient dans toute **JJ£~ l'économie les forces plastiques au point 4e suspendre P Uc «» tairw les cicatrisations «a vote <df accomplissement , et .même de déterminer la rupture dés cicatrices achevées; elles rendent de plus l'extravasation du sang par exhalation si facile, qu'il arrive souvent qu'elles occasionnait des épis* taxisv des gastro-hémorrhagies , dès métro - hémorrhagiës, de» hématuries, des sugUlations; comment ces effets n'arriveraientril* pas dans le tissu utéro-plaeentaire , naturellement mou et fragile, de formation encore nouvelle et même inachevée, au milieu de faisceaux vasculaires distendus par le sang, et dans le sein d'un organe à l'état de turgescence et d'hyperaimie des plus prononcées , lorsque d'ailleurs l'état fébrile augmente la fréquence èt la force des battements du cœur^ et donne à la circulation une activité insolite?

i44^* La formation et lé développement des organes di J^^ 8 CÀ p* celtulo^vaseulaires intra-utérins parcourent certaines pé~ ^••„ e r \* gr ^ riodes d'évolution, d'accroissement % d'état et même de dé- ducUon ««

' cidWe» des hé-

clin. Bans ces différentes périodes, les conditions ^j^^^«s.ut«deux circulations affrontées se modifient à leur point de contact* Ces modifications déterminent, comme nous l'avons montré* ï opportunité variable aux différentes périodes de l'incubation intra-utérine de chacun de» divers modes d'fcémorrhagies qui peuvent sait venir ; 14 h trouvé

%f$ MOWt HAimm •» MÉMea*«À**aS lOWOTI**» ELLES.

érttfeifement la cause ii«trh*diatedti Apport de chaque fotttiè dé cette hémorrhagie avec chaque période de la grossesse , rapport qui se présente d'une ma«H*e si constant* chei beaucoup de femmes, dans plusieurs grossesses successives, par le retour des ftémorriiagies uféro*plaeetitaWes survenant toujours à la même époque (i4o5).

Lft susceptibilité du syst&ne nerveux et l'aptUwdé'fiKdt accidents spasmodiques , augmentèrent tttiu}éura à nie*$nfe '^ue l'activité des fenctton* organiques nutritives a'attWitj iittsi les femmes, #be* lesquelles on remarque cette diminution de la force des tissus dont non* venons «Fié-* diquer lee c#aetére* (=144*), *»t toujbuite taés irritables, et dam M coadHdoa H pl» fevbrabte |iou* contracte* des accidents spasmodiques qui surviennent en ettea fpuC là moindre cause* 11 n'ejt pas tf état phwoppOrtUircpour FfeAfc nuisible de la plupart des causes occasionnel!» dés bémoi> rtaagies utéro-placentakes * puisque cet eftt, quiègit à kt fois sur la circulation otétifte et sur l'appafeifc musculaire utérin , est rendu plus puissant par là saépepfikilit&du sur jèt 9 èt rencontre une prédisposition immédiate âtl'ex&a-» vnsation sangtrine dans la faiblesse de testent des Organes intra*utérfciSt •< * -

Abt.V. Diagm*do<tol^oiTbagies^

Deia nécessité *446* k'éxploràtian (fowtede l'état deL'utérus^parlevsK vJ^JSml 2* gi n ^ par le rectum > est toujours nécessaire pour recueillir ruuruf. tous lçs symptômes par lesquels on arrive au diagnostic des maladie» qui siègent dans ses parois bu dans sa oatité. €étte exploration, chea les femmes grosses, est difficile, parce que, par le foit.de là grossesse , Vutérus remonté vters fàbdomen , et sete orifice se trouve àitisîélef gnédeiu vuSVe. Le développement de la matrice, dans la gestation, cotnrmèqce sur sa paroi antérieure qui -^e* dilate* ét- s ? è*g*tttadit toujours proportionnellement davantavje <foe là paroi postérieure ; pendânt tottte la grossesse ; il ëà résulté que le

WB0 HÉM0REHA.G1ÉS VTERO-PLACE5TAIH1S. 379

fond de Forgane tiré en àvânt p«u: les ligaments rqnds^.jtt pitotian t antérieurement un plus grarM 1 Volume qu^ posté-; tfeuretaent, s'incrhie sur lé pubis. Lé'coïest ainsi porté au KMit et àatia Fëxcavàâon du sacrum Vei ^e^feut très difficile; à attemdfè par lé taglii. ,: Ces dlspositibns'i^ changent que «hn*ië èetaier moîfe ou dans le travail* préparatoire dés aceottdbfè^néùts â leita&e 6iî prématùréfe. ' f M ^ * Pbur vaincre teutes ces difficultés^ quand il est indis- {MfifbstMe de bien Apprécier lé volume de FutêYus , et la Iongtleinr et l'état du coï, de ses lèvres et de son orifice, il ne suffit pas d'introduire un ou deux doigts dpns le vagin eif tëftant h femme debout et en comprimant l'abdomen ptiui 1 abaisser autant que possible Futérus et relever son fond , il faut introduire la main tout entière dans le vagin. Erf procédant avec lenteur, on parvient facilement à vaincre ta résistance de la vulve et & ne produire qu'une douleur modérée. Nous n'hésitons jamais à recourir à ce prteédé'dans tous les caô de maladie utérine quelcoqcjue^ dont lè diagnostic exige une exploration exacte; il n'a d'autre inconvénient cfue la douleur légère qu'il provoque ^ il cénètit k reconnaître exactement Fétat du col et de Futén», ^l'ii -^st 'hriposîdble d'apprécier saris erreur pa^ le procédé d'exploration ordinaire , surtout J d^ns Tétat de gro sse** , et principalement J>6ur les h&hôrriiàgies utérines qui peuvent dépendre d'iriiplantation anomale du placenta,

c 44f • La suppression dé Fhéjaiôrriiagie menstruelle est la wagaoatia <u condition normale de la plupart dés îjrossesses. lia nianifes- menttraeUapea-

. dant la groaaeaa

tatiM cFuy métro-hémorrhagie chez une femme grosse suffit pour faire redouter une hémorrhagie utéro-plâcentaire; toutefois le sang qui s'éfcoflte par le vagin peut provenir de la surface Interne du col et du segment inférieur de Futérus (14Î*) et s'extravaser sous l'influence du retour périodique de FUyperaimie menstruelle qui continue chez ua msae* grand nombre de femmes pendant les deux ou trois

280 MODIFICATIONS DBS HÉMOEAJ^AGIEê *01TCTI09JtKLLBS.

premiers mois de la ^gestation (1106). Le diagnostic de cette circonstance s^tabiit^Dar l'époque régulière et périodique*?!* retour de lTi^raorrhagie , par la coïncidence avec elle.de» phénomènes des menstrues habituels au sujet, par -qiUKir tité de sang perdue^ presque toujours moins coastâ&able que celle du rmx menstruel ordinaire ^ par la durée cie rhémorrhagie , qui est presque toujours plus courte que celle des menstrues ordinaires & enfin, $j> I4 femnie n'est pas primipare, par l'habitude de )a menstruation dans #Qf grossesses, habitude qui ne se représente néanmoins, pas toujours dans toutes les grossesses de la même femme, . ; . >

iAémorrhagie utéro- placentaire évidente «'aceoifr-* pagne dès son invasion de douleurs utérines lomtyo*-hypa~ gastriques qui n'arrivent jamais avec la même intensité aa retour de Fhémorrhagie menstruelle pendant l'état de cuité de la matrice, et encore moins dans l'état de, ge$tatioo$ elle débute toujours avec une abondance que l'on ne remarque pas dans rhémorrhagie utérine menstruelle pendant )a grossesse; enfin, le plus ordinairement, çon invasion s'accompagne ou même est immédiatement précédée de la disparition des phénomènes que la gestation av^it produit* par son influence sur l'organisme , circonstance qui indique non seulement que rhémorrhagie a son siège entre Tœûf et Putérus, mais aussi qu'elle a d^jà déterminé l'interruption de te gestation et la mort du fœtus.

£n tenant compte de toutes les circonstances qui viennent d'être indiquées, Fon arrive assez facilement à reconnaître les cas dans lesquels rhémorrhagie utérine d'une femme grosse Vest que le résultat de la continuation du retour périodique dps règles. Ce n'est point un état morbide , mai» c'est toujours un état dans lequel l'utérus est le but d'iin mçlimen hémorrhagique qui entraine nécessairement un certain degré de congestion sanguine (usa)* Les organes temporaires oyo-utérins inhérents ;â l'accomplissement âe l'incubation intra-utérine, sont eq^e pew****

, . DES HÉMOHAHAGIES dtéeo-flackhtaieis* 381

lides et assez lâchement unis aux tissus qui leur servent de supports. Mfe fluxion hémorrhagique survenant alors aux limites Wmes du siège immédiat du travail organique intra-utérin et sur un appareil vasculaire dans lequel s'accomplissent les actes principaux de ce travail prganique (14*0), constitue toujours une condition très voisine de l'état d'hyper aimie initiale de l'hémorrhagie » utéro-piaçentaire. Si donc il ne faut pas porter sur la pré- s sence de la menstruation pendant la' grossesse le diagnostic d'unç bémorrhagie utéro-placentaire, il faut toujours y reconnaître une perte de çanç pqr la partie inférieure de la matrice , qui peut êtfce le premier phénomène de cet état morbide qu'elle rend ainsi imminent.

1448. Un assez grand nombre de femmes d'une forte con- ^^SSStSXL stitution, d'un tempérament sanguin , sont affectées dans les "^^^nu"™ derniers mois de leur grossesse de varices et de gonflement J^'î^^*" œdémateux des extrémités, des grandes et des petites lèvres et même du vagin ( 1 406) . Ces femmes sont sujettes àdes hémorrhagies par exhalation sur la muqueuse vàginale qui sont quelquefois fort abondantes 1 et qu'on peut confondre avec des hémorrhagies utéro-placeptaires ; elles s'en distinguent par la tuméfaction du vagjn et des grandes lèvres, par le sentiment de chaleur et de gonflemen t des organes génitaux qui les accompagnent, par la présence de nodosités et par la dilatation apparente sur le trajet des vaisseaux veineux vulvo-y aginaux , par l'écoulement de sang plus ou moins séreux qui se fait d'une manière continue et toujours d'abord peu abondante , tandis que le flux sanguin des hémorrhagies utéro-placeniaires, surtout à cette époque de la grossesse , survient avec rapidité et après des douleurs utérines sans aucune apparence de lésion vuîvo-vagi-

1 Wolf a bien décrit ces hémprrhagies { Cammuit. iVor., 174 ,tp» 326). Elles coïncident quelquefois avec les tumeurs sanguines de la vulve et du ? agia qui compliquent la grossesse et plus souvent raecoucJtement , sur lesguette* M, Ptoneux afultie un* eotoeJSeate aonegraphie s Mémoire $mr te tuwuwrè $anguùut 4ê la vut*4 $t 4q «rf^n* Pans f 44Mt

l8a «ODIVÎ CITIONS 918 HÉMORltHAGIFS FONCTIOWHILLES.

ouïe. Dans les hémorrhagies vulvo-vaginales , on n'observe pas ces symptômes de douleur lombo-hyÉtt|8trique, ni les contractions spasntodiques et la douleur pression dans le globe utérin, qui arriventtoujours dans les hétaofrbagîe? intra-utérines. Toutefois, comme ces hémorrhagies vuïvôvaginàles coïncident souvent avec des tumeurs et dès flux hémorrhoïdaux très fréquents dans les derniers mois de la grossesse, il faut, pour le diagnostic, tenir compte de ces circonstances morbideè qui entraînent des douleurs lombaires et tormineuses (588), qu'on pourrait aisément rapporter à la présence defhémorrhagie utéro-placentaîre. «uîSTphéHît i449 ^'écoulement do sàngau dehors, dansPhémorfhagié ^fj^^p^ ûtéro-placentaire évidente , est toujours précédé de sympternes utérins qui se rapportent a la produétioii'datis la matrice des lésions immédiatement liées àl'extraVâsation et A l'infiltration du sang dans le placenta. L'utérus dèviènt douloureux à la pression, et la femme y ressent dés douleurs spontanées gravatives et tormineuses; elle éprouve en même temps des douleurs gravatives dans les feins, vers les aines ét dans les cuisses; elle a des contractions spasmodiques de la matrice, et un état de malaisé général avec un sentiment de faiblesse et de défaillance qui va quelquefois jusqu'à la syncope , etc. Ces symptômes se montrent toujours pendant un certain temps , quelquefois à la vérité très çôurt , mais qui souvent aussi se prolonge durant plusieurs jours, avant l'écoulement du sang par le vagin; ils ne cessent pas, et même dans le plus grand nombre de cas , ils augmentent quand cet écoulement survient.

L'exploration de l'utérus par le vagin fait reconnaître que le corps de lhitérus est douloureux à la pression sur toute la base du col ; elle met à même de constater que l'orifice du museau de tanche n'est quç faiblement dilaté et «rondi, et qu'il m te contrat* pas -et ne se durci! pas quand le sang sort pwt son ouverture.

Diqitized by

tm HÉSOUREAGIB* UTÉRO~HACUïTOLmiS, (M

1460- Les hémorrhagies qui proviennent de l'implant»» notion anomale du placenta ne se manifestait jamais avant ta îfnr^impUnquattiàmè moi»; le plus souvent elles n'arrivent cptèi use 4* pUciT** 1 * époqu* plus avancée de la grossesse* Irôur invasion nW pas précédée des symptômes utérins que nous venon* dftndi* quer, qui n'appartiennent qu'aux hémorrbagies utéro-pla» cen taire» par 1 infiltration prhtoftive du eaftg~4aâs le disque placentaire. L'écoulement dii- sang arrive inopinément en assez grande quantité pa< le Vagin, sans aucune douleuruté* rifce, au moins pour leipremièresattaqueederhémorrhagiej Une evoît pas suivant une augmentation progressive qui se remarque, sinon dans toutes, au moins dans un grand noëfikte d'héeaewhagiea utéft>~plaeentairefc ordinaires. La perte de sang se suspend brusquement au Jwrat d*uh temp* trèa court-, autre différence encore plus prononcée* entre sa marche et celte des autres hémorthagies des femmes grosses , qui diminuent quelquefois assez ptontptement? du quantité, mais qui persistent toujours pendant uri certain temps* en sfattéauaut peu à peu jusqu'à leur suspension eomplète* Cette suspension de la perte de sap g n'empêche pas les doatkfurs et le* spasmes utérins de continue» encore pendant un certain temps, taudis que dans ïes hémorrfiagide par itqplântatitm anomale du pfcacetita , il n'y a pas plus de douleurs ajirèe la suspension de la perte de sang qu'avant son mv&sion et pendant sâ durée*

14$ t. II esrjarè qu'à la première manifestation det'hé^ ' Signet dal'immarrhagte par implantation anomale du placenta il sait maie da placenta possible de constater» par le toucher, te rapport de la sur- ploratton imméface du délivre avéc l'orifice interne du col. Le museau diatedoPutëras# de tanchem'est pas assw eatr'mfcvev t , et lé eol n'eetnt as* court , ni assea rainoMi pour qu'on puisse porter le doigt jusqu- 4 ïa surface placentaire; on n'y peut parvenir que lorsque la ; grossisse est arrivée au septième ou huir tiètrte mois ; et dôas lefe cte oà l*h?morrhagie s'est *e*» produite plusieurs 'fois. On trouve alors avec Pextrémité

i finie à déplacer , cpe dm col utérin, ir le col mterin , facîk» à cone— à la lecture de la plopart des <«- Les caillots de sang ; da placenta sur le col et dann t de tanche, lorsque Hiémorrha— , aedialinguentavec peine delà surî dm placenta» «fautant plus qu'il t de les déplacer pour porter le doigt plus , parce que Fcai renouvellerait ainsi Phémorf osi peut arriver avec le doigt jusqu'à la surîl est un signe qui nous a semblé facile à r, et qui me laisse guère de place à Terreur, quand l Torifice interne dm col par une porî de son corps, et surtout par son centre:

c'est la perception des battements artériels placentaires

' du coeur dm foetus; ces batte* une sensation semblable A celle que Foa trourc en portant le dotât sur un fcngms hématode. I* perception de ce signe n'exige pas qu'on imprime au parti dans l'orifice utérin ces mouvements par ; on s'efforce de contourner le bnrd interne du col apprécier les rapports du placenta arec lui, ce qui = la man oe uvr e dangereuse de l'exploration. Il est t un autre signe qui aérait plus facile a percevoir, et avons constaté dans les trois derniers cas d'implantation du placenta sur le coi que nous avons observés depuis ttom ans, c est4'abaenee du ballottement; toutefois,

marche des «cci* dents.

' BBS HÉMORRH AÛ IfcS UTÉHO-PLACENTAIRFS. â85

comme ncrds ne savons pas s'il se présente toujours, nous ne le signalons que pour qu'il soit vérifie par l'observation clinique; il aurait ce grand avantage de faire reconnaître l'implantation placentaire sur le col, avant que ce dernier ttt complètement effacé et entrVmvert.

1 45a. Si ft>n conservait des doutes sur la cause immédiate p i2S!5Sf" 1 de Fhémorrhagie due à l'implantation du placeb ta, après la ÛSE&yi u première manifestation de cet accident , ils cesseraient par la reproduction de cette hémorrhagie à des intervalles de plus en plu* rapprochés , et avec une àbondance de plus en plus considérable à mesure que k grossesse avance*. Ces retours de l'hémorrhagie surviennent toujours brusquement, sans douleurs utérines r tant que la déperdition du sang n'est pas liée à un commencement de travail de parturition. Lorsque ce travail s'établit, les douleurs lombo- Utérines et les contractions de la matrice viennent se joindre à la perte de *ang , qui semble alors leur devenir subordonnée (i44 1 )? en °e 86118 c f ne le w*g coule en abondance à chaque douleur et s'arrête dans leurs intervalles, pendant lesquels le volume de la matrice n'augmente pas , ainsi qu'il arrive dans les hémorrbagies utéro-placentaires qui s'accomplissent dans la cavité utérine sans implantation du placenta sur le col (i3 a6). ;•

Quand les accidents sont arrivés à ce point, le col -de f utérus est en grande partie effacé 9 il est toujours béant à un assez haut degré pour que le doigt puisse pénétrer jusqu'à la surface placentaire qui s'engage dans l'orifice utërm à chaque contraction, pendant laquelle les bords du ool'se durcissent et tendent a s'écarter du bouchon mou et saignant qui fait saillie dans le cercle qu'ils circonscriront.

Si Vbémorrhagie a jeté la femme dans l'affaiblissement ottgaimique, leabordsducol sont flasques, l'orifice est. béant « et il est toujours facile d'atteindre avec le doigt la surface «terme du placenta et de reconnaître ainsi la cause immédiate de l'hémorrhagie. A ce degré de la maladie f la ,

Digitjzed by

986 BOMFIGtne» MS ■ÉSOUBAatXS JOSCTIÛHNILLES.

i455.Quand le travail delà perturiûon est établi , le signe! pitbngaonftoiàkpi€ de fimplantation du placenta sur l'orifice du col, et par conséquent de l'hémorrhagîe qai eu est le résultat, cest la présence même du délivre Rengageant dans f orifice de la matrice an lieu des membranes, aussi n j a-t-il pas de poche des eaux dans ces cas, A moins que le placenta ne corresponde à l'orifice que par un segment peu étendu de son bord, qui est alors entraîné dans l'orifice du col avec le chorion , sur la base de la poche dos eaux(t556, i558).

jl454* Le diagnostic des némorrhagies utéro-placentaires latentes, dans l esquel les il ne sur Tient pas de parle de sang extérieure, repose sur l'appréciation et le rapprochement ihn phtnnmrw ris qui se rattachent 4 toutes les circonstances de ces hénaonhagies, et sur les caractères de ces phénomène* qui ne peuvent appartenir a d'autres états morbides de l'utérus et de son oantenm.

ui&ujQuanduae femme grasse estsxibUementpûe d'ttne douleur vive profonde, comme tonmneusc ans: Ïambes , s'étehdant jusque dans le hassin et àThjqpbgastre, et qu'il se manifestai en même tempa une aynoope ou an moine un&at delipothvmieavec des herriptf atâoo* au dos et aux lombes, et froid des extrémité*, si en .même temps le globe utérin devient doulcuteux à la pression , on peut coiisidér ex l'invasion, de l'hémoxxhagie utéro-pUœntsiïe eomn£e<ttrès probable, N

Quand la grossesse est pen avancée, ou si .ïàémorrha^ie est peu considérable , la maladie à sou début neeîannouce pas par d'autres signes. Les dnutans iombsixear ae changent ensuite eu uue douleur gravative qui se fut aussi

EXS HÉMOEABAGIES UTÉAO-PLACE1CTAI&ES, ft8y

tion verticale. La face pâlit et devient terne, et plombée , les traits sont affaissés , les yeux excavés; le pouls présente une légère fréquence qui revient à des heures variables dans la journée, et ne se joint pas le plus souvent à une élévatioç notable de la chaleur de la peau ; il y a de la soif, de l'anorexie, et presque toujours un écoulement séreux rougeâtre par le vagin , avec ardeur à la vulve et au méat uriuaire dans l'excrétion des urines. ,

Quand l'hémorrhagie est compatible avec & continuation de la grossesse , ces symptômes s'atténuent lentement , et la gestation continue. Si au contraire la vie du fœtus est compromise, les signes de sa mort se montrent avec plus ou moins Se rapidité (iSae) ; les symptômes diminuent de gravité sans cesser complètement jusqu'il que le travail de l'avortement se manifeste.

i456. Dans les cas où l'hémorrhagie utéro-placentaire *»p»o»-

. . . ' tiques des hé-

latente survient avec intensité, et verse par conséquent dans morrhagies mé-

%i f ' . » i . i » i , . ro - placentaires

1 utérus une quantité de sang assez considérable, aux signes latentes très in. qui viennent d'être indiqués se joint une débilité du pouls qui augmente rapidement jusqu'à la lipothymie et I* syncope. La femme éprouve alors un sentiment de choeur hypogastrique profopde , et une douleur grayative dans le bassin et s,ur le rectum* C'est alors que le globe uiérin perd sa rénitence 4 aç^uiert iusUnUnéo^ent CQtte augmentation de volume, s^gag^e d'abord par J. Bopff et constatée depuis par Baudelocque, Levret et Leroia* de Dijtm (i5*6)* La suspension des sigops. de la gestation et de Ja vie du foetus arrive presque aussitôt que oçs syroptôinea,et indiqué que la morf du produit de Ja qonccqption a été le résultat ipimédiat de l'hémorragie. .■.„.< ;

1457. .Les signes de l'hànprtfiagie ui^ro-uiaoe*Uire la- s n«« signes qui

1 vi .4» f . indiquent les ré-

tente, lorsqu île se sont nptaryfeftfé* avec uçh» iùtemité wo- cidivet dcs hém dérée, se suspendent quelquefois, au jnoipft datisletfraphé* ro^ucênUres

' ' . , , l . latentes et leur

nopnene? If 3 pj#« mprqujgs, p^ «s «tptoduwe au bwt de conversion eu quelques jpiirs«Qus la même formqqu'à taur ptems4j*,in~ v^ntls? 8 * 1 " *

aÔ8 H0D1FICATI0IC3 VUS HÉMOEEH1GI1S FOKCTIOHlflLLES.

ration, et se renouveler ainsi par intervalles, devenant chaque fois plus prononcés et exerçant une influence plus marquée sur l'état de la femme par les symptômes d'oligaimie qui s'y joignent. Ces récidives des signes de l'hémorrhagie utéro -placentaire latente indiquent qu'elle se renouvelle par des attaques successives, pendant la succession desquelles il arrive souvent quotle sang extravasé, se frayant progressivement un chemin entre l'œuf et l'utérus, parvient à l'orifice utérin et manifeste extérieurement la réalité de l'hémorrhagie utéro-placentaire. Ce dernier phénomène s'annonce ordinairement par des douleurs utérines, quelquefois tormineuses, et surtoûtjdes contractions spasmodiques de la matrice. Les signes de la mort du fœtus, joints aux signes de l'hémorrhagie utéro-placentaire latente, confirment enfjù le diagnostic de la maladie, et caractérisent l'influence fâcheuse qu'elle a exercée sur la gestation, importa»*» 14 58. Il Caut toujours tenir compte , pour éclairer le diai^m^Lfiet * gnostic en général obscur de ces héçiorrhagies utéro-plaa ^ P M«!lt«' centaires, des circonstances dans lesquelles la fetame a pu £LrtTc. " se trouver placée, et des causes, soit internes, soit externes, à Faction desquelles eUe a été soumise. L'influence bien appréciée des causés propres à produire ces bémorrhagies (i4i5 êtsqq.) dojt les faire considérer comme imminentes ; les phénomènes hémorragiques qu'elles peuvent prodùire se manifestant ensuite, l'on ne peut conserver de doute sur la présence de la maladie.

h^ïï^itr I<e diagnostic des hémoiriiagies utéro-placentaires

uiiro pteceotai- fa^t«s qui se déclarent pendant le travail de l'accou-

r«s lateatea qui * ^ *

^«"•«^ehement • établit d'après k manifestation , j*u milieu des l'accoucnramt. douleur», de la parturition v des phénomènes que produit immédiatement la déperdition sanguine et l'accumulation du sang dans l'utérus, ouentreI'utérusetleplaceota(i4Ôfi). Dès qu'une femme , en travail d'accouchement, tombe subitement en défaillance avec décoloration de la face , sentiment de froid général, faiblesse du pouls, augmentant

9£fl HÛO**a*<Ulft V*â%frf**AC%WTiJ*M**\ 3%

d'instant en instant, syncopes, sueiÉrs froides ma tempes, si en même temps les douleurs de fepaÉtvritton perdent de leur intensité et de leur fréquence, et même te n^endent pendant qu'il ne s'écoule pas de sang par Ui vulve, on ne peut douter qu'il m s'accomplisse \me extradition sanguine daps l\itéi*w* Le» contraoëaas de «t. organe deviennent plu* races, f \m oowrtes et plus ialbtes* il obéit â la distenato» que produit le sang «n focou— dant dians sa «*vité $ il augmente «te votamendetts ks intervalles des . contractions , et il . devient cri lbéme taupe doukmrtmiÀ la pression* Levret attachait tant d'importance A ce délaie* «igafe* rqu'U loi Suffisait pgar considérer comme certaine, }'**i*tance de ilïiqaerrfcagie latente pendant le trgvfi) de t'aocouehe^cftf^n a* rapporté deatfcscarvatioQ* cliniques dans lesquelles ce diagnostic s T eet vérifié ^ Cet état ne persiste que pe^ d'instants; l'e&travasation du sang continuant , la matrice tombe dans le relâchement coaapîet, an point qutai peut sentir pendant lès iat&vaHes prolongés de ses dernières contractions , devenues très faw blcè, une aorte de fluctuation sourde, transmise, cru travers de ses parois et des parois du ventre , par k masse du sangaccumulé astour de tfœuf dans la cavité utérine» Leroux 1 de Dijon a pardéidièmoest signalé ce phénomène; il re-' gardait sa présence comme indiquant de recourir sans retard à l'accouchement forcé, et immédiatement aprèé à la délivrance artificielle, opération qui l'a mis plusieurs foi» dans le cas de constater dans l'utérus la présence du produit de l'héiporrhagie, et sa cause immédiate due au décollement incomplet d* placenta \ Bandant que lé globe utérin éprouve tous ces changements, son orifice est res*» serré, ou obstrué par la tête, ou par quelque autre partie du corps de l'enfant qui y est engagée*

, 1 Suite des etmerwmtions sur Us couses et Us ueeiéUnts 4e pUsUurs ex* : couekements laborieux, *• édit , p. 498 et 100» \

Observations sur Us pertes de sang des femmes en couche et sur les* moyens de tes guérir, Dijon et Parii^ J 77S, p. 73.

Bigitized by

3go Horauirmi vm «émo*im*oîI9 FonerfoififiLtEs.

DbfMêUe de , »4**°* Ba»*Uaioa* cè lîextrayaaattjîm sanguine s'accomor^u^u^" pUt et ^8ÉeU0Mtrk^ett*ière le placenta , on conçoit diffici- SE. ™££ leMqrtqa* la > globe utérin «att «lïtfcaàdu de manière à prenrtS^S^Z i^Bim wilaaqe joaelite aaaezeùnaidérafete po*ir<tre*ppréeié

à l?i wfti wiinn -da .TtMafgm H g* pkri^btaarâsi *quf on ne

pt^f»i«yaii>lftAÉ»tam^

toux dB'D|omi ^etdiftgMriic ■e'f eut pkls reposer que sut tes ■ ii I jiMMi i lit de ta dlpejditum> sanguine coin-*

«idiot . ajgc J« sjupfentiûn *t Êf*T*il *Ma pbrtùritio&et de* <w*fcm<AÎQqp «térisrak l'eriâte de la inatrW;e<reetaïtf Éascpie *4> fftrtfrflirô$ , mm écùukwmt éa tang à l'extérieur, it fa* tien caftan nîfrq y gîtera cte fluide doit se déposé* dam un tajf&rqq i mcnbmgaïqiMipàs àvefc la cavité utérine; lee tops* vrtsk+**tèà étoqeépattS quepa* le placenta aiitiététit' pàr'aii^rtHitfiSreateàH.-Mb •> «a m! '

gnostic

r o ^ïïc^^ a*t#j|^appMw^

kp.fmMWtAli pi**^ J^iljOTrsi le* enff ats «ente»*; dan* 1î«$*W* ftlM4ft» fâlft ItëtattiK* eUea occaslonont

cite* AwimdUh i54*f *5tf<*)<- t

ÏÎÎ^S?ït # ! ftWBWtif* ffotewi, suiyaii* lès ^

période' de "rjffila§ 4i^^t^i^^ lcwpiellea *tta* se maai-

ge$tation aux- . /irO*,r\

quelle «Ue. « fj^64A(iî*8iifc^^H^ t . • » -1 ' ' '

ananifectent. , ,

rMftgto esj, MdiWepupt: aa£» d**$er atfu»Ja |èniiaèy: «liiffcqllft lU^ti'«r^l«Qrp««ep jétefTOM^inottaés foppima avec l'utérus; elle qçca^^e ai^LiV^^^* À|}¥è*» lé UçÂ4èHte'?**VJ&; k gtateUai»-, ai l^émoarka%ia>^st jleu abondante , les lésions <^!te d&ènrrW sdift compatibles •Vèc là^coùtlûùàtibn df la grps^ç ^^^V-wKj/^P

DES HÉMORRHAGiaS wrfftO-fffclCBlfff&IUS. -,

portent atteinte au développement et i la nutrition <ty fœtus, qui est ainsi jeté dans un état de débilité qui le fai| souvent périr quelque temps après l'accomplissement 4e l'hémorrhagle et pendant son séjour dans Ja matrice, ou peu après sa naissance/Dans presque tous ces cas, la par* turitioQ est prématurée et arrive un certain temps a^ràt rhémorrhade.

L'bémorrhagie qui survient dans les dèrniers mois de 1* grossesse est le plus ordinairement assez considérable, même quand elle reste latente , pour jeter "la femme dans un état d'oligaimie intense. Dans quelques cas, la perte de sang intra-utérine est assez grande pour faire périr la femme (i 557)4

La manifestation de i'bémorrhagie intra-utérine , dans le travail de la parturition, met toujours la femme dans un grapd danger; elle fait souvent mourir fenfytnt. lorsque la malade est soustraite , par les moyens de l'art, aux effets immédiats d$ cette hémorrhagie, elle reste dans un ^tafd'oHgaimiettèsdifficilenient réparable (1347).

i465. L'expulsion du produit de la conception, comme pjjjgj^ effet de l'Wmbrrhagie utéro-placentaire , peut toujours ^ # ent 1,ac ^J^2 être prévue, même quand l'hémorrhagie est restée latente i comme effet de

j. . Phemorrhagie u .

dès que cette maladie a déterminé la disparitiôn de* signes téro-piacentiir •. de la grossesse et qu'elle a par conséquent feit périr le fœtul (iSîio). Quand l'hémorrhagie est évidente , si èlte arriverapidement avec des douleurs gravatives infensès dans les lombes î-, et si le sang sort en grande quantité et par caillots, Vaccoucbemen est imminent.

t)àûs tes cas oè les symptômes de l'hémorrhagie indiquent que là pefrte de sang n'a pas été portée au point d'exêreer sur tout l'organisme une grande influence débilitante, il 8*écoule toujours un certain temps entre l'époque de la manifestation de la maladie intra-utérin* et l'avorte* mept (iSSs). Cette circonstance es* favôpabtey car la mort -de l'enfant met Sabord un terme à l'bémcfrhttgiè utéro-

2g2 MÔDINCATION8 DU HÉMOMHAGIES FONCTIONKILLES.

placentaire, et ensuite, l'accouchement anticipé étant toujours précédé d'une diminution progressive du volume du globe utérin, évidemment liée à la résorption des eaux de l'amnios , des parties séreuses du sang extravasé , et du sang contenu dans l'appareil vasculaire du placenta, le danger de la production d'une hémorrhagie grave au moment de l'avortement se trouve ainsi fort affaibli. Au moment de la perturition la matrice est revenue sur elle-même à un degré assez prononcé, et ses vaisseaux ne sont plus si facilement perméables à une grande quantité de sang que si l'accouchement survient avec rapidité pendant le cours de la grossesse, ou même à son terme naturel. C'esf; ainsi qu'on s'explique pourquoi les accouchements anticipés , quî surviennent un certain temps après la mort de l'enfant , sont si rarement compliqués d'hémorrhagie (i556).

1464. Quand fhémorrhagie utéro-placentairé , quoique commençant d'une manière latente , devient évidente par la transmission successive du sang du foyer d'extravasation jusqu'à l'orifice utérin, et dans les cas où l'écoulement du sang au dehors coïncide immédiatement avec Textravasationutéro-placentaire, l'accouchement anticipé ne se fait pas ordinairementbeaucoup attendre. La femme court toujours le danger de se voir jetée dans un #at d'oligaimie prononcé par .l'abondance de la perte de sang , même dans les cas heureux où cette perte se suspend par la manifestation des contractions utérines de la parturition. Si cette suspension n'arrive pas, pu si elle n'est pas définitive, ce qui est encore assez fréquent, foligaimie est encore produite à un plus haut degré; elle est quelquefois portée au point d'entraîner immédiatement la mort de la femme ou de la laisser dans un tel état , qu'elle n'en peut surmonter les effets , et qu'elle succombe de faiblesse peu de temps après la délivrance. Le danger de ces graves accidents est d'autant plus grand que la grossesse est plus avancée*, on ea conçoit la raison par la plus grande étendue,

DES HÉMORRHAGIES UTÉRO-PLÀCBHTÀIRES. . 296

dans ces cas, des surfaces perméables au sang, et par leplus grand développement des appareils vasculaires utérin et placentaire. Il est très rare que ces hémorrhagies spient mortelles quand la grossesse n'a pas atteint le quatrième ou le cinquième mois de sa durée ; mais il n'en est plus de même après cette époque de la gestation

i465. L'hémorrhagie utéro-placentaire qui reste latente b£îS?(|iM u ne détermine que rarement des accidents graves pour la ^ISauftitus 6 mère, surtout quand elle survient dans une période peu avancée de la grossesse, mais elle a souvent pour effet de. faire périr immédiatement le fœtus (i32o}« Dans les cas où la grossesse est plus avancée et où il s'est produit une hémorrhagie moins considérable et plus immédiatement limitée dans le tissu du placenta, la mort du fœtus n'arrive qu'au bout d'un certain nombre de jours , et même de semaines, par la débilité croissante de ses fonctions organiques qui résulte de la lésion placentaire. Les signes qui indiquent que le fœtus continue à vivre après l'hémorrhagie ne doivent pas faire perdre de vue la probabilité de sa mort prochaine si l'hémorrhagie a eu une certaine intensité 5 mais on peut toujours alors annoncer qu'il s'écoulera un assez long intervalle du moment de la mort du fœtus à celui de son expulsion.

Dans les cas heureux d'hémorrhagie utéro-placentaire restée latente , et dans ceux m cette hémorrhagie devenue évidente s'est rapidement arrêtée , après avoir fait perdre peu de sang , lorsque les signes de la gestation d'un fœtus vivant continuent, et qu'il ne se manifeste plus de symptômes annonçant lét persistance ou4e retour d'une hémorrhagie utéro-placentaire, on peut espérer que l'infiltration sanguine placentaire oule décollement du placenta n'ont pas été portés au point d'empêcher l'enfant de continuer à se développer (i33o). Cette espérance ne peut cependant être

1 Puzos, Mémoire sur Us pertes de sang des femmes grosses , inséré parmi les Mémoires de ? Académie royale de chirurgie, 1. 1, p. 861.

MOBintâtMm dis ataoïMUftacs wmvttovnuM.

si entière qu'eue fesse perdre de rue que la conservation de la grossesse jusqu'à son terme présente nécessairement beaucoup d'incertitude , et qu'on ne pourra toujours compter que sur un enfant très faible , qui souvent même ne sera pas Tiable.

voïu^iï?' u *4 66 * Llnfluénce des bémorrhagies utéro-placentaireé iTgr n <ïwMe t *** ** 8««ÏW*to est subordonnée au siège immédiat des fhîîi« b ntér°^ ^kofdra hémotrhagîques autant et pkis peut-être qrfà piacenuiret. l'étendue de ces désordres. Le nombre des cas assez grarid, dana lesquels y après l'accouchement heureux et à terme , nous avons pu constater dan» le placerrta la présfcrtce de foyers iémorrhagiquea pttfs ou mois aùciens , dont nom Avoirs tféiùé quelquefois pu assigner la date en le* rappfotbatit des accidents éprouvés pendant la grossesse^ prouve q«te les fcémorrhagies «téro-plafceataires qui creusent dès foyers dans le placenta ne sont pas toujours suivies de la mort dû fœtds et de l'interruption de /a gestation. Les hémforrhagie* utéro*placentaires, dan? lesquelles le foyer se cretise et ^interpose immédiatement entre le placenta èt l'utérus n'ont jamais été constatées par noua smsrqdè la mon de l'enfant en ait été le résultât, pour peu qu'eKeé aient ett une oèrtaine étendue * comme celle d'un tiers à la moitié de la surface placentaire. Les faits rapportés par les atrtcurs conduisent à la même conséquence* U faut dcmc considérer , toutes chofcs égales d'ailleurs , ces dernière* hémorrha gies comme plus graves que celles qui se circonscrivent datas le placenta. Mais comment déterminer par des signes l'existence du siège de ces infiltrations hémorrbagkfues pour arriver à un prognottic d'après ces différences ? On ne le peut rigoureusement pas en général ; cependant ces bémorrhagies qui s'étendent et se font jour entre le placenta et Futérus, sont les séries qui puissent deveùij: évidentes par l'extension progressive de l'extravasation du sang jusqu'à l'orifice interne du col utérin ; on ne doildono oon*fe?ver que jpeu d'espoir de conduire het»~

reusernent la grpsseqse à terc*e qua**) tfhéœorrhagie Uticoplacentair,e c#t <fevw*uq évidente jJafck*tortie du sang pat l'or;fiçe utérfai. *

X^e ppognpstic a> l'béfidmhagêe ntérfc^larientétre ferait sans 4oule moipat fâcheux pouf ht ttactafrftfcbt efchi cbnservation de la grôweiaer al> te dééçHdmeni du ptoefttà pouvait se j^parftf ^i5fr3)? pmttfue cott» *é£ar«ticm n'est ç|çn ,mow ^démi^fe^UfoutMgarfecce âéfeoHetoènt cwpmeebtrajriaiit dçînéoeatité tMw i«8 ëflfets iàofceilx de la suppression d'util portion de l'org*ne (Mur lequel l'e«fant puise l'aliment de «a vie»

1467. B«au<M)apdepratki«D8^ài'eieï^tedeMaujribeaits rl£ c de regardent la présence du relâchement et delà dilatation du ^ci^Tpr". museau de tanche eemœe Un *igne ^ui iséityiè que la suit l? r ^ilceiuîre* peusUm des raffcpar&df) pfceeota avecl'uténw est portée an point de rendre f sicoQueh*oae*t , iué«Wr4© eft proohài** II impose dç réfuter cette qptniOn» oeirtrela^UèLeftFrta'est éfcvé t en montrant par de* failli quei la dilatation du iaitseau de Manche portée Imfuà phradun potiocf dè diamètre > ' a cessé sous J'infl«eq<*a d'un traitement tKttrtetiaèle et que la grossesse n ? en est pas moins arrivée à son lenné'i Le télit* chement ptla dJtaîatiçp du troupeau d*J Jatfabe n'«ûontoerit comme ipéyjtablçaet, pfty&ftiifs l'intwo^tiO^ fle la geatth tion et racçouçJ?emej?rt Br4&^i^,rf)ue 4*nsites elf*; &le* signes qui ki^qMe^t la pcé^n w de ^j»oittogie»ilt6»-r placentaire et la mort de l'enfant ont précédé - ; r, ; r

*4$. De tout^le^l^i^or^i^ uUf^plàcéjjta^f , les *S^î f plus fâ^^sont ,c«^qp, ,4éte#nine« k ; 4é#qUfilm*»f X ^^S^ ou la dÛaxjéraiiqn d'une, greffe ^en4^ d* piaffent* pftttr • JJ^JJ^jS dant les deux ou t*ois dernier* mxHsd^ la gpos^gse^ ^««sse. quantité de* sang extravasée dans c« hénfH^bag^^ devenir rapidement* assez considérable pour faire périrrla femme et l'enfant. Ce résultat funeste peut arriver, l'hé-

» Qbe.28,p* JÔ; etiO,pi5f. •■ m» ...

*g6 MODiriOATHM DB UÉMOULHAGIES PONCTIOHNfeLLBS.

morrbagie restant latebteet le sang retenu dans l'utérus (1557); cette terminaison est cependant beaucoup plus prompte et plus probable quand le sang se fraie une voie par l'orifice de l'utérus, et s'écoule au dehors par le vagin.

L'accouchement anticipé est le moins fâcheux des résultats de ces héaaorrhagies; il devient même quelquefois un moyen de saint, car les contractions utérines, quand elles s'établissent rapidement, suspendent l'extravaisàtknr du sang et amènent l'expulsion du produit de la conception, • et avec loi des caillots de sang accumulés dan» la matrice 1 ; la grossesse et lliémorrhagie sont alors ainsi terminées. Cette heureuse issue de la maladie , dans laquelle on conserve la-vie de la mère et celle de l'enfant, ne peut être espérée quand l f bémocr^agle i arrive avic une abondance telle qu'elle jette rapidement la femnote dans la débilité H plus grwdeet l'utérus iUrtitfuhe Inertie complète, par suite dé laquelle il cède à la dietènaion du sang qui s' accumule dans sa cavké,ou!e1aisseaottira(ttdi6h(»rscoméie par regorgement. Si le travail de l'accouc h e men t s'étabht dans ces cas, il ëst taujoar* très faible et ne stiffit pas, sans les secours de l'art, pour terminer tous les aeddenfs et amener l'expulsion de l'enfant, qui est le plus souvent mort. La faiblesse extrême dans laquelle la femme est jetée pat. ces accidents est souvent telle que l'accomplissement; des grandes fonctions reste imparfait, et que la mort arrivé peu de temps après la parturition.

MgMtie «• L'hémorthagie Utéro-placentaire , qui survient

pendant le trataîl 4e ¥ accouchement , petit devenir en très Sî^SS^ peu.de temps la cause de la mort de la mère et de l'enfant 5 dans les cas le* phis heureux elle entraîne presque toujours la mort de l'enfant^ et jette la mère dans Une débilité extrême dont elle ne sort que très difficilement.

* J. Bonn nous paraît le premier praticien qui ait signalé l'utilité, dans cet cas» du trafiii d'accouchement anticipé* oâ ntêeuitatem empescendœ

DES HÂJtOAKHAGIES UTBftO-PLACEHTAlEES.

Quand cette hémorrhagie est peu considérable, elle ne suspend pas le travail de l'accouchement elle ne détermine pas même de symptômes qui permettent de la reconnaître , à moins qu'elle ne produise la sortie du sang pàr l'orifice utérin dans les intervalles de& douleurs , ce qui est sa forme la plu» rare. Dans ces cas, qui sont les moins graves, on n'a à craindre pour la mère qu'une oligaimie plus ou moins grande, mais rarement mortelle ; quant à l'enfant, il périt presque toujours pendant le travail, qui s'opère le plus ordinairement avec beaucomp de lenteur.

Pans les cas les plus graves, qui sont les plus fréquents pour ces sortes d'hémorrhagiés, le sang s'extravase rapidement et eu grande quantité sous le placwta. Les contractions utérines se ralentissent et perdent de leur énergie , les symptômes de l'hémorrhagie latente se manifestent, et la vie de la femme est immédiatement menacée. Si lé* médecin se repose malheureusement sur cette doctrine de quelques médecins de notre temps, que la perte de sang sera limitée par l'action de l'utérus , il verra périr la malade en quelques instants , ou la laissera arriver à un état d'oli gaimie auquel elle pourra succomber en peude jours (i47 2 )- Il y . a longtemps que l'extrême danger de ces hémorrhagies a été signalé $ elles ont été bien décrites, avec toutes leurs conséquences , par Louise Bourgeois, sageHfemme qui pratiquait à Paris , en 1 ê 09 -, elles ont aussi fait l'objet d'une dissertation spéciale de Va^ der S terre, publiée à Leydeen 168s ; il n'est pas un praticien , digne de faire autorité , qui ne les ait depuis constatées et qui n'ait reconnu qu'il ne faut pas compter sur cette prétendue action hémostatique spontanée de l'utérus qui n'arrive pas.

1470. Le danger que courent les femmes par les hémor- JSSSS^it rhagies utéro-placentaires considérables, dans les derniers ro - placentaires

, dans les derniers

temps de la grossesse , ne pouvant cesser que par les con- *«™p s d Jkjj™£ tractions utérines et le travail de la parturitiôn , soit spon- fl,ci !i 16 a , vec la -

* 7 * quelle s'accom-

tane, soit provoqué par 1 art, est nécessairement d'autant P Ut i'*<*°«<*«-

2g8 MODIFICATIONS BIS MÉMOULUOUS VOUCTIOlf BELLES.

plus grand que ce travail s'établit atec plus dè difficulté, et qu'on peut moins aisément pratique* raceortfcbemsnt forcé. Sous ce rapport > ces hémorrhagies statf d'un prognostie moins grave quand elles surtiennent au huitième ou neu~, vième mois de la grossesse que du septième au huitième* A cette époque la résistance du *xA dsFatéms, encore épais et resserré , oppose un obstaete à l'accouchement spontané , et crée des difficultés pour la pratique de l'accouchement forcé qui ne se présentent plus, au moins à u& haut degré, après le huitième mois.

La suspension des accidents hémorrhagique^ par les contractions utérines expukives ne fait qu'ajourner le danger dans les#as d'hémorrhagie considérable; aussitôt que le produit delà conception a été expulsé , le sang sort à flots avec l'enfant ou rèstè retenu dans l'utérus par le délivre, en partie détaché ou même tout à fait décollé j qui s'interpose comme une digue à l'issue du sang à l'orifice utérin; l'utérus reste dilaté par la grande quantité dç kang qu'il contient et d*ns un état d'inertie. I/hénfrorrhaglé devient alors très abondante. dans la cavité utérine, et quelques moments suffisent pour faire périr la femme j déjà très affaiblie par la perte de sang qii a précédé la sortie d4 l'enfant.

hémorrh'à^e^ 8 1 47 i * l» e pffogttwtie des hémorihagtes , dans les cai par implanta- d'implantatioà anomale du placenta* j repose sur les mêm*$

tion anomale du * , *

placent*. observations qtfe celui dès Hémorrhagies abdndabtè* qtfi surviennent dans la fin de la grossesse. La facilité avefc laquelle le sang s'extfaVase rapidement et en grand" quantité par ces, hémorrhagies à cause de k liberté de sot* écouter ment au dehors par l'orifice utérin , l'aptitude qù'ettec ont à provoquer le travail de la parturition, qui pourtant est évidemment moindre que celle qui se rattache aux statres hémorrhagies utéro - placentaires, probablement parce qu'elles ne se; compliquent pàs des effets directe de Fépsfflf^ ehement iutf a-utérin ; telles sont les principales otmàtâtttu

BIS HÉMORKHAGIBS tîTÉRO- PL AGENT AlABS» 299

pathologiques qui doivent donner pljis de gravité au prognostic de» hémorrhagies par implantation du placent^ sur l'orifide du col. Ces hémorrhagies font très souvent périr l'enfant ; elles peuvent entraîner la mort delà femme , par suite delà débilité , dès défaillances et de l'éptusement rapide qu'elles- occasionnent.

L'impossibilité de la formation de la poche des eaux, dans le* cas d'implantation anomale du placenta ( 1 3 5 5) , rend impuissantes les contractions utérines et fait rapidement tomber la matrice dans finertiej cette circonstance ajoute au danger de la maladie et fait souvent succéder, à l'ac-' cotfchemetit pratiqué par l'art dans ces cas, une inertie utérine qui est elle-même suivie d'hémorrhagie.

Les accidènts des hémorrhAgies par implantation anomale du placenta sont principalement observés dans les cas où le placenta correspond par mie partie voisine de son centre avec Forifice interne du col. Cette circonstance est donc aussi d'un fâcheux prognostic-, on doit s'attendre, quand e41é existe , à de rapides et abondantes pertes de sang par l'office utérin qut le travail de la parturition ne fera (jpié rendre plus considérables. Il faut peu compter alots sur la vie de Fenfant, èar l'on ne peut guère espérer de prolonger la grossesse jusqu'à une époque assez voisine de son terme naturel pour qu'il soit viable , si même l'on a été assez heureux pour qu'il n'ait pas péri dans l'utérus. Quand l'irnplantaticm se fait sur le col par un segment peu étendu de la circonférence du placenta, Fhéfflorrhagie est môms abondante, et l'ori peut espérer qû'elle he récidivera pas avec ûnè intensité suffisante pouf compromettre la vie (Je l'enfant; et encore moins éelle de la mère jusqu'ati terme de la grossesse , où le travail de la parturition viendra la suspendre définitivement.

1 47 Si Si line hémorrhagie utéro-plàcentahre latente où $ J~ 8 ^j| d d i ®î manifeste a déterminé la perte d'ùne grande quantité de Jg^jJ h ÎS££ sany y le danger de la femme ne cesse pas par sa sttspension , placentaires.

500 MODIFICATION* DES HÉMOERHAGIBS POUCTIOHNILLES.

même lorsque la pariuriiion s'accomplit et tarit la source de Fhémorrhagie. Si la femme reste danè l'état de demisyncope, avec les extrémités froides, le pouls petit et faible, et surtout avec des accidents spasmodiques, etc., il faut peu compter sur son rétablissement; les forces ne se relèvent ordinairement pas , la circulation reste languissante, et devient de plus en plus incomplète. La mort arrive souvent au bout de quelques heures et même de deux ou trois jours*

•cdSkSiT^Ï? i475. Dans les cas où cette funeste terminaison n'est mmtagk» u£ P* 8 aU8S * P rom P* e > ^ e souvent que différée; si la ro-piaceataires. femme est prise de douleurs utérines et d'accidents même

légers de métro-péritonite, on peut regarder la terminaison funeste comme presque inévitable. L'invasion des accidents inflammatoires utérins est donc une circonstance toujours de fâcheux prognostic; après les. accouchements qui ont été précédés ou compliqués d'hémorrhagie. Il semblerait que la perte de sang devrait prévenir ou au moins diminuer la gravité de ces affections puerpérales; l'observation clinique prouve au contraire que tes accouchements qui surviennent dans ces circonstances sont plus souvent suivis de phlegmasies du côté de Futérus et de ses annexes, que ceux qui s'accomplissent dans d'autres conditions et sans perte de sang anomale , et que ces phlegmasies sont, toutes choses égales d'ailleurs, beaucoup plus graves.

On ne peut se rendre compte de ces fâcheuses circonstances qu'en admettant que les lésions hémorrhagiques qui se sont accomplies dans l'utérus , l'influene% qu'elles ont exercée sur tout l'organisme, et peut-être aussi l'action immédiate des moyens de traitement auxquels on a souvent été obligé d'avoir recours , sont des causes immédiatement prédisposantes des phlegmasies consécutives à la parturition. L'état de faiblesse dans lequel se trouve la femme, la facilité avec laquelle, par suite même de cet état de faiblesse , les grandes fonctions du système nerveux

D*S l HÉMOKRHAGIES UTÉRO-PLACENTAIRES. 3d

et circulatoire sont troublées par les moindres causes, l'obstacle que l'état même de la malade oppose à l'emploi et à l'effet des moyens rationnels, toutes ces conditions morbides motivent la gravhé de ces accidents consécutifs.

i474- Les hémorrhagies utéro-placentaires déterminent Prognottic d'àdans quelques cas des symptômes et des épîphénomènes

dente épiphéno-

qui peuvent faire prévoir certains modes de terminaison, ™lTmorïnagies ei Parmi ces phénomènes, les plus prononcés sont des dou- ™* r °-P lacenUU leurs tormineu8es utérines , et des selles diarrhéiques avec ténesme rectal; la seule présence de ces accidents, quand ils ne cèdent pas avec rapidité aux premiers moyens de traitement, doit faire craindre l'avortement ou la parturition anticipée. Ce prognostie doit être aussi porté quand la maladie utérine occasionne des vomissements opiniâtres; les secousses qui résultent des contractions des muscles abdominaux et de l'estomac, par les efforts de vomissement , contribuent beaucoup dans ces cas à déterminer l'expulsion du produit de la conception. Ces accidents sont peut*etre d'un plus fâcheux prognostic encore pour les hémorrhagies utéro-placentaires latentes que pour celles dans lesquelles le sang s'écoule par l'orifice du museau de tanche. - '

i475. Lorsque l'hémorrhagie utéro- placentaire s'est Symptômes d e accomplie et que, les accidents immédiats qu'elle a ocea- ta c c heu î^uT 8Il u sionnés ayant cessé, la femme parait dans un état (Famé- ST^mmS? a! lioration qui peut faire espérer que la gestation conti- 5éî* U îccidenu nuera jusqu'à son terme normal; s'il se manifeste des lïwîhagie î- • moufements fébriles irrégttliers , des palpitations , des téro P» acenuire - \ spasmes et une excitation prononcée du système nerveux, avec des douleurs lombaires même obtuses; si en même temps le globe utérin reste douloureux à la pression , il est probable que l'enfant périra prochainement et que la grossesse sera interrompue. On peut annoncer ce résultat comme certain, si l'on voit en même temps se manifeste* un œdème des extrémités qui croît d'instant en ins-

5oa MODIVICATI0H6 Mi ninotmuâ» mmviokiiilles.

tant , ne diminue pas ptr le repos an lit, et tend k se convertir ep une anasarque générale. Si, avec ces symptômes , des spasmes utérins surviennent et s'accompagnent de syncopes, ou même de simples défaillances , il est probable qu'une nouvelle hémorrbagie utéro-placentaire se produit et vient agrandis l'étendue des désordres placentaires; dans ce» cas les signes de la mort de l'enfant se manifestent bientôt, et viennent ôter tout espoir de conserver la grossesse* La suspension subite de tous les accidents , la disparition rapide de l'œdème t par des urines aqueuses abondantes , ou par une sueur considérable , annoncent ordinairement alors la mort du fœtus , et l'interruption de l'incubation intica-utérine ; on ne peut plus conserver de doute sur la réalité de cet accident,' si , après ^étre affaissées , les mamelles se tuméfient au bout de trois ou quatre jours et sécrètent du lait (iSsi).

L'intervalle qui s'écoule entre la manifestation des signes de la mort du fœtus et la parturition est d'un augure favorable pour l'accouchement, s'il n'est troublé par aucun accident nouveau; plus cet intervalle se prolonge, moins on doit redouter d'accidents pour la parturition. Mais si pendant ce temps-là l'utérus augmente de volume , si la femme se décolore et perd phaque jour se* forces à un plus baut degré., l'hémorrhagit persiste à s'accomplir dans la matrice* l'on a alors à craindre que l'accouchement, qui peut encore #e faire attendre pendant un temps assez long, comme plusieurs semaines , n'arrive trop tard pour gi ettre fin à up état pathologique dont la gravité augmente d'instant en instant (1372).

Ârî. VII. Thérapeutique des hémQrrhagieg utéro-placentaires.

indic«non« thé- 1 Kl 6 * Les hérçuxqrhagies nt*xo-»placentaises Représentent Se^âr^ à l'observation cUnique sous deux formes qu'a nous importe ro"h^t e, iit de distinguer ppitf tracer les règles de 1m curatioa de ces ^r&maué" maladies. Dapsles^^,lTiéttiorrha^en ? ert qu'imminente,

igitfeed by

aïs «teouMuaiBi uTiao-tiAomTAïus. loi

on « f ))& s'çpt d$à manifestée , elle n'a point encore dé* ce^ q*£u«^ ont t#min^, ji'opcidaftts qiû rendent impossible la conservation grogne, ite lft.gr9*sa$$e et sa prolongation jusqu'il une époque plus pu j^pijif rapprochée dp son terme normal. Dana lea autfes , lft?afiWjd#ftU n*wrWdea sont tels qu* l'interruption de la gçotpme fcst d^à déterminée au inévitable , où même né~ Cë*$$j*e pou* la cessation de l'kémqrrhagie (i 468).

, 2k>u« feaetisqui sej**ppol^eni i^apramière forme, la théraptfVrtjqvtÊ ne: Wnd qtfï prévanirt ou à arrêter Fhémorrhagie ep cQBferflfcai la gestation. Bour ceux de la deuxième, le but ftttàlafaisdWenir^ etde régul-

ariser oudadétemiiiier phénomènes de la parturition, f**^d4fffcftnxnêm£ temps 1 comme. des causes d'accidents i*i?iial}left dont il &ut lattépijer l'intensité af abrogée la rée , et cabane des mamans Se fait* cesser l'hémorragie *t dq c<hMMrvet Ja vk du foetus «tumèmë ee^le da iatnâre.

flî Th&ïff«<fcff ft.¥ , w7t^ i . .«^f^wf^f fWÊMff w

■ la persistance de la gestation. u

h4ff,I^l*mièra4ifto^ iodicaUo M «,r ks.butioafiaoàTatiouadleada traft«ment4eéliénw»rh^gie3 iitéao4fteoantà»es lassvrt de la difficulté dû diagnoètic de xm^SS^ Vétati mtfrhèdpjapii aaon siège dans l'utérus. Tant qu'on n'cibsarye que les tythpAmn pnéeurseuvs de la maladie > eaîàa peut la ;plfia souvent déteimiqer al Ubémorrhagte niest «tntpre^uimmin^ntey ou m é\kw£m\ déjà m&triftsf ite a^qdesdrfsàvdrea interne» fiusaou i?nains<;étefida^. Cett^ iaaerlttufladu diagnostifrneieesse complétenfeiit ^delor^ que daaiyn^t6mea t d'tel9riiap4ion dé ht g«tft*tk>h , 'ou m éowtlement de 8fngïaq»d«àôra, ^testant ifaftistenae tifaneexttaYasation sauguiàe qui a profondément affamé organe iadispansaMe à U continuation de; Ja .rie', du ibftt^. 11 ne* faut jamkif attendre qu^la maludie s6iC arrivé à oe degré pour rctoouri r> aux »oy en* 4hétf pèutiques y 04s phénomèr ne* ne sont d'abos&pat coi^téats^ et «nfcqite, lorsqu'ils'

3o4 MODincÂTioirs aïs HiMoaaiAon» fohctïokhillks,

surviennent , il n'est plus temps de prévenir les suites fâcheuses de rhémorrhagie pour la persistance de la gestation et même pour la conservation de la vie de la femme. La première indication thérapeutique est donc d'agir dès qu'on reconnaît chez les femmes grosses même les plus légers symptômes dliyperaimie utérine insolite. Si ces phénomènes ne sont que précurseurs de fhémonhagie (i5i5, i3i4), le traitement est prophylactique, et c'est une condition heureuse pour ses effets. Si les premiers symptômes - coïncident déjà avec l'extravasation sanguine utéro-placentaire sans qu'on observe encore les signes de la môrt du produit de la conception, on peut arrêter la marche des accidents et limiter la lésion interne A ne constituer qu'un foyer sanguin qui n'empêchera pas la grossesse de parcourir ses périodes jusqu'à son terne normal {iS5o)u

Si la malade présente tous les signes de l' héa— rha gfo utéro-placentaire latente, si la maladie s'est montrée, dès son début, sous la forme évidente, par ftssue du sang par l'orifice utérin, ou ai la perte de sang n'est survenue qu'un certain temps après k manifestation des symptômes de Fhémorrhagie latente v il est plus immédiat tement indiqué encore d'avoir recours sans Betaixl aux moyens curatifs. On ne peut plus autant compter sur tours heureux effets que dans les cas où, la maladie est moins avancée •, il ne faut pas néanmoins désespère* de les obtenir, puisque l'on taotawe dans les auteurs beaucoup de fatta qui prouvent que la grosaesse peut eneore continuer après de «erabUble^accideoÉ*, Seulement, dans <$s cas 1* suspension. de4 phénomènes «aorbide* ne doit pas faire renoncer & continuer les moyens thérapeutiques; car il teste nécessairement dan* les annexes du foetus une lésion bémorrhagique grave , qui exerce par elle-même une fâcheuse influence sur la nutrition du fœtus, et qui ne fait que rendre plus active la prédisposition aux récidives de. l'hémorrhagie , toujours très grande dans ces cas*

DES HÉMOkRHAGlES UTÉRO-PLACÏîTCTAIEKS. 5o5

1 47 8. La première indication thérapeutique , pour la eu- Expression des ration des hémorrhagies utéro-placentaires, consiste à di- ÏÎSônT^thérïI rigér k traitement dans la vue de tarir le* sources de l'hé- ^ quc,i rem " morrhagie, à quelque degré que la maladie soit arrivée, même lorsqu'on ne peut guère conserver d'espoir de prévenir l'interfuption de la grossesse*

Pour satisfaire rationnellement à cette indication , il faut apprécier la nature de la condition morbide initiale par laquelle se manifeste l'hémorrhagie utéro-placentaire. Cette condition morbide s'annonce par des phénomènes qui .démontrent évidemment qu'elle consiste dans.une hyperai- * mie exagérée de l'utérus. Cest cet: état d'hyperaimie , qu'il soit primitif et qu'il constitue la cause'première de tous les accidents /ou 'qu'il résulte indirectement de 'l'effet de causes occasionnelles ou proégumènes étrangères à la maladie, qui doit appeler en premier lieu l'attention .des praticiens pendant l'imminence ou après la manifestation de l'hémorrhagie utéro-placentaire* Les accident» qu'il occasionne motivent la prescription de tous les moyens de traitement qui s'emploient contre les métro-hémorrhagies ( 1 285 étgqq.)) càr 'ces moyens thérapeutiques sont communs à ces dernières maladies et au* hémorrhagies utéro-placentaires; leur effet doit être de sôustrairel'utécusàtoute'oause d'excitation ou de stimulation, de modifier la circulation de manière à atténuer tous lesmouvèments fluxionnaires dont la matrice est le but, et à éviter ainsi les stases" et les congestions sanguines sur ce viscère, sur ses annexes et sur les organes voisins, et, enfin , d'agir sut la circulation utérine pour affaiblir autant que possible son activité. • x 479« H f^t d'abord soustraire les malades à l'action de premiers