DES GASTRO-IIÉMORRHA.GIES

dans la circulation chez ces ouvriers la compression des viscères abdominaux, lorsqu’ils se penchent sur leur métier^.

355. Les causes déterminantes des gastro-h émorrha- causes déter

miauntes des ga

gies sont d’abord toutes les lésions physiques portées sur stro-hémorrha l’estomac, les contusions, les érosions et les plaies produites par des QOS?ps vulnérants ingérés ou par des poisons caustiques.

356. La succion de sangsues accidentellement avalées a été indiquée comme cause de gastro-hémorrhagie •, la présence du suc acide de l’estomac, qui fait immédiatement périr ces animaux , comme nous venons encore de le constater, ôte toute confiance dans ces observations. On a évidemment considéré dans ces cas comme provenant de l’estomac , une hémorrhagie qui provenait du pharynx et de l’œsophage. Galien avait reconnu qu’un vomissement de sang qui semblait venir de l’estomac était produit par une ^sangsue accidentellement avalée qui s’était fixée dans le pharynx ^ . Paul d’Ægine trouva aussi l’animal dans un cas semblable fixé à l’isthme du gosier

357. Les vers intestinaux ont aussi été considérés comme des causes physiques de gastro-hémorrhagie. Les faits rapportés comme preuve de cette origine de la maladie, principalement par Yedel ^ , sont loin d’être assez précis pour la faire admettre.

358. Percival rapporte un exemple de gastro-hémorrhagie déterminée par une commotion électrique^.

35g. Les excès d’aliments stimulants et de boissons spiritueuses peuvent déterminer des gastro-hémorrhagies chez les sujets qui y sont d’ailleurs prédisposés.

3 60. Les causes pathologiques qui peuvent déterminer

ces hémorrhagies sont les maladies du cœur , des grosses

’ Summa obs. med. , vol. iii, cap. i, p. 1.

5* De loch affectis , cap. v.

^ De re medica , lib. v , cap. 36.

^ Miscell, acad. nat. curios, Decad. ii, ann. i, obs. 7,

* Medical and experimental essays^ vol. ii, p. 181.

Causes inimé diates de la ga stro-hémorrha gie.

artères, les obstacles à la circulation dans la veine-porte (546), dans les troncs artériels qui naissent avec Fartère gastrique du tronc cœliaque ( 344 ) ? ^tc. Dans toutes ces circonstances , Fhémorrhagie gastrique ne sui'vient que comme symptôme d’une autre maladie ; elle n’en constitue ' pas moins le symptôme le plus prononcé , et souvent même le seul que l’on puisse constater au moins par les premières investigations cliniques et pendant les premières périodes de la maladie primitive, dans lesquelles celle-ci n’a pas encore exercé sur tout l’organisme une influence qui s’exprime par des phénomènes extérieurs spéciaux bien dessinés.

56 1. Les hémorrhagies de l’estomac ont été quelquefois observées à la fin de maladies graves, dont elles se sont montrées en quelque sorte comme la crise; c’est ainsi qu’elles ont été vues à la fin de la scarlatine et du typhus ^ . Ces hémorrhagies se montrent quelquefois comme symptômes du scorbut : elles constituent la principale hémorrhagie observée dans la fièvre jaune d’Amérique,

562. La gastro-hémorrhagie peut constituer le symptôme caractéristique d’une fièvre pernicieuse. Torti en a rapporté deux exemples

363. Il n’est plus permis aujourd’hui de rapporter les hémorrhagies de l’estomac au mouvement rétrograde du sang dans les vaisseaux courts qui portent le sang à la veine splénique. L’hémorrhagie gastrique arrive, comme toutes les autres hémorrhagies idiopathiques des membranes muqueuses, par une exhalation de sang provenant des capillaires artériels de l’estomac. Aussi toutes les circonstances

qui déterminent un certain degré de congestion dans ces

vaisseaux sont-elles plus ou moins rapidement suivies de l’hémorrhagie. Chez les enfants nouveau -nés, l’état de

* Robert Thomas de Salysbury. Trait, de méd. prat,, trad. de Cloquet, t. 1, p, 459.

® Therapeutice specialisy lib. iv, cap. i, § tii, p. 256.

BBS GA.STRO-HÊMORRHAGIE3.

congestion manifeste dans lequel se trouvent physiologiquement les capillaires artériels de la muqueuse du tube digestif 5 est la condition la plus immédiatement prédisposante à la production de Thémorrhagie gastro-in- ^ testinale si fréquente chez eux ( 5o). Vogel a eu tort d’attribuer cette maladie chez ces sujets à la compression de la tête et du ventre dans l’accouchement 1 . L’état de congestion inflammatoire de la muqueuse gastrique est une cause immédiate de l’hémorrhagie gastrique, de laquelle on peut rapprocher les effets immédiats de l’électricité, qui rend plus facile et plus active la circulation capillaire (358).

364. La congestion sanguine des capillaires , augmentés de nombre et plus développés dans les carcinomes de l’estomac, est la cause immédiate des hémorrhagies si fréquentes dans ces maladies, avant qu’elles aient produit l’érosion des tissus.

365. Les affections qui rendent plus active la circulation dans les artères de l’estomac, comme les anévrysmes qui obstruent les artères spléniques et hépatiques et qui font ainsi dériver dans l’artère gastrique la plus grande partie du sang reçu par le tronc cœliaque, déterminent une hyperaimie des vaisseaux de l’estomac, qui se résout immédiatement par une gastro-hémorrhagie. Les obstacles à la circulation dans les artères spléniques et hépatiques n’ont pas besoin d’exister à l’origine ou sur le trajet de ces grosses artères , pour que le même effet soit produit-, il suffit, pour que le sang pénètre en quantité insolite dans l’artère gastrique, que la circulation soit gênée dans ces vaisseaux à leur terminaison par des maladies du tissu de la rate et du foie. C’est

même à l’état de congestion dans lequel se trouve toujours, par ce motif, la muqueuse de l’estomac, qu’il faut attribuer les dérangements des sécrétions , et par suite des fonctions

' Prœlectiones de cognoscendis et curandis prœcipuis corp, hum, affect, p. 215.

194 HÉMORRHAGIES DES MEMBRAîîES MUQUEUSES.

de cet organe si fréquemment observés dans les maladies chroniques des viscères des hypochondresé

366. La congestion et le développement considérable des veines gastriques et souvent en même temps des veines spléniques et mésentériques chez des sujets qui ont succombé après avoir eu des hémorrhagies de Festomac étaient les plus forts arguments à Fappui de Fopinion ancienne^ qui faisait provenir des veines le sang noir vomi dans les maladies qui nous occupent. Les veines ne peuvent verser de sang dans un organe que par solution de continuité. L’engorgement des veines qui se rendent à la veineporte^ effet soit d’une maladie qui gêne le passage du sang dans le tronc de cette veine , soit d’une maladie hépatique qui met obstacle au libre passage du sang dans les branches de cette veine , peut suffire pour entretenir médiatement la congestion sanguine dans les capillaires artériels de l’estomac y et entraîner par suite la production d’une hémorrhagie intra-stomachale.

367. De quelque manière qu’on envisage toutes les gastro-hémorrhagies J à part celles qui sont le résultat d’érosion ou de cause traumatique ^ toutes se présentent comme immédiatement produites par une congestion sanguine de l’estomac occupant le réseau artériel de cet organe. Les symptômes précurseurs de l’hémorrhagie (3 1 7 ), qui durent souvent pendant un temps assez long sans que celle-ci survienne , sont les effets de cet état de congestion vasculaire qui précède nécessairement à un certain degré la manifestation de la gastro-hémorrhagie.

368. Quand on considère la grande étendue de l’appareil vasculaire gastrique , le volume considérable du tronc artériel d’où il provient , la perméabilité de tous les capillaires des membranes muqueuses qui rougissent si facilement, l’on comprend bien le résultat si promptement fâcheux de ces hémorrhagies ^ qui jettent les malades dans Foligaimie. On se rend facilement aussi raison des symp-

DES GASTRO-HÉMORRHAGIES. igS

tomes de souffrances de Festomacj qui sont les prodromes delà gastro-hémorrhagie, par la manifestation de la congestion sanguine dont ce viscère est évidemment le siège avant que l’extravasation sanguine se produise dans sa cavité. Cette extravasation est elle-même , par la présence du sang qu’elle dépose dans l’estomac, et qui s’y coagule, la cause de la douleur gravative intense que les malades éprouvent avant le vomissement de sang, et qui précède toujours chez les sujets qui ne vomissent pas les selles noires qui surviennent par suite du passage dans les intestins du sang déposé dans l’estomac.

56g. Les congestions sanguines , dont l’estomac reste le siège pendant un temps plus ou moins long après la gastro-hémorrhagie , ou qui se reproduisent à chaque récidive de cette maladie , entraînent souvent une altération de sécrétion des cryptes mucipares de l’estomac , et même souvent un certain degré de phlogose de ces organes et de la trame de la muqueuse elle-même-, c’est là la cause des symptômes de dyspepsie et même de catarrhe gastrique léger qui persistent souvent après les hémorrhagies de l’estomac , et qui sont quelquefois les prodromes des rechutes de ces maladies.

Art. IV. Diagnostic des gastro-hémorrhagies.

370. Lorsque l’hémorrhagie de l’estomac se produit sans vomissement de sang, il se manifeste une sensation de douleur gravative et comme brûlante à l’estomac, en même temps que la face se décolore , que le pouls s’affaiblit, et que le malade tombe en syncope, ou au moins dans un état de lypothymie. Ces symptômes ne laissent guère de doute sur l’existence d’une hémorrhagie intestinale -, mais on ne peut en conserver s’il survient ensuite, au bout d’un certain temps, des selles formées de sang noirâtre plus ou moins poisseux.

La présence du sang dans le tube intestinal, où il est

Diagnostic de l’hémorrhagie gastrique sans vomissement.

transporté après son épanchement dans l’estomac, se décèle par des coliques obtuses jointes à une douleur gravative vers les lombes , qui ne diffèrent pas des légères coliques stercorales*, les selles noires poisseuses terminent ces coliques et décèlent leur cause immédiate.

Importance 371* Le vomissement de sang est d’une grande impor-

du vomissement t t • t 1 r 1 •

de sang comme tance pour le diagnostic des hémorrhagies gastriques. Ce

signe diagnosti- , .t 9 , n

que. Signe peut cependant manquer, et il n est pas toujours fa-

cile, lorsqu’il existe, de bien le reconnaître et de déterminer si le sang qui est ainsi rejeté provient de l’estomac.

Diagnostic de 572. Le vomissement de sang est souvent difficile à dis-

l’crigine du sang , . i i? -i • i i .

rejeté. tinguer de 1 expulsion du sang des voies aeriennes qui sur-

vient dans les hémoptysies (262, 284) ou les pneumo-hémorrhagies. Le sang rejeté dans ces maladies, se trouvant poussé vers la partie supérieure du pharynx, produit par son contact avec la luette et la muqueuse pharyngienne des efïbrts de vomissemens qui sont d’ailleurs aussi favorisés par les violents efforts de toux qui accompagnent l’expulsion du sang des voies aériennes quand il est rejeté en grande quantité. Ces efforts de vomissement, et plus encore les vomissements, surtout s’ils déterminent le mélange de matières alimentaires avec le sang , induisent aisément en erreur. Le seul moyen de diagnostic dans ces cas se trouve dans les symptômes que les malades éprouvent du côté de l’estomac dans les gastro-hémorrhagies et dans la présence des signes fournis par l’auscultation , ou qui résultent du trouble des fonctions des poumons dans les hémoptysies et les pneumo-hémorrhagies.

La toux , que les auteurs ont indiquée comme un signe propre à faire distinguer les déjections sanguines qui viennent des voies aériennes de celles qui tirent leur origine de l’estomac, peut aussi, si on la considère seule , induire en erreur. Dans la gastro-hémorrhagie, il n’est pas rare que le sang, arrivant en grande quantité à l’isthme du gosier, tende à s’engager dans le larynx, et détermine des secousses

DES GASTRO-HÉMOBRHAGIES.

violentes de toux qui se joignent ainsi au vomissement.

La couleur du sang ne peut servir au diagnostic que lorsque la quantité du sang rejeté est peu considérable. Le sang provenant de l’estomac est ordinairement brun et même noir, tandis que celui qui vient des poumons est presque toujours vermeil. Mais dans les hémoptysies et surtout dans les pneumo-bémorrhagies qui donnent issue aune grande quantité de sang, il est rare que ce liquide soit rouge vermeil , rutilant , écumeux •, il n’a à la vérité pas la couleur brune du sang caillebotté qui est resté pendant un certain temps dans l’estomac-, mais lorsque le sang est versé avec une certaine abondance sur la muqueuse gastrique, il est presque immédiatement rejeté-, il est alors d’un rouge vermeil, comme le sang qui provient des voies aériennes dans les grandes hémorrhagies pulmonaires.

La quantité de sang rejeté à la fois est ordinairement beaucoup plus considérable dans les gastro-hémorrhagies que dans les hémorrhagies pulmonaires ; cependant il y a à cette remarque de fréquentes exceptions. Dans les maladies carcinomateuses de l’estomac, le sang est versé successivement et lentement dans l’estomac -, il en est rejeté sous la forme de flocons bruns noirâtres. Cet aspect du sang, qui appartient au meloena des anciens, est d’un fâcheux augure, et indique presque toujours une maladie organique dont l’hémorrhagie n’est que le symptôme.

373. Le sang qui s’épanche dans les fosses nasales postérieures, ou sur la muqueuse du pharynx, peut|, surtout lorsque ces hémorrhagies arrivent pendant le sommeil, descendre dans la cavité de l’estomac , et s’y accumuler , pour en être ensuite rejeté par le vomissement, ou pour donner lieu à des selles sanglantes après avoir traversé le tube intestinal ( 207 , 284). Le diagnostic est d’autant plus difficile dans ces cas que les vomissements de sang sont immédiatement précédés de symptômes de surcharge des organes digestifs et surtout de l’estomac. On parvient ce-

Diiignoslic dit férentiel des vomissements de sang avalé ou provenant d’une gastro - hémorrhagie.

pendant à Fëtablir par la considération des phénomènes antécédents. Les malades ont alors presque toujours présenté les prodromes de l’épistaxis (202) *5 ils ont même eu souvent des épistaxis ; ils n’ont ressenti antérieurement aucune douleur vers l’épigastre, et les douleurs qu’ils j éprouvent cessent dès que le sang accumulé dans l’estomac en a été expulsé. Ce sang est toujours noirâtre dans ces cas , et plus ou moins coagulé. Il est rare qu’après les hémorrhagies de l’estomac suivies de vomissements il ne reste pas à un certain degré de la douleur gastralgique, principalement après l’ingestion des aliments , ou au moins de l’anorexie , des nausées pendant un certain temps , tandis que tous les accidents gastriques cessent subitement et entièrement dès que le malade a débarrassé , par le vomissement , son estomac du sang qui j est descendu de la partie supérieure du tube digestif.

Difficulté du diagnostic des gastro - hémorrhagies compliquées.

Diagnostic des gastro - hémorrhagies symptomatiques.

574* Le diagnostic de la gastro-hémorrhagie devient beaucoup plus difficile quand cette maladie se trouve compliquée avec des hémorrhagies qui peuvent déterminer les mêmes symptômes qu’elle , telles que l’hémorrhagie gutturale, l’hémoptysie, la pneumo-hémorrhagie. On ne parvient à établir un diagnostic exact qu’en appréciant comparativement tous les symptômes que la maladie a présentés à ses diverses périodes, surtout par les signes qui sont fournis par l’exploration des organes, et les troubles des fonctions à l’accomplissement desquelles ces organes concourent.

376. Il est de la plus grande importance de déterminer au lit du malade si l’hémorrhagie gastrique est symptomatique d’obstacles à la circulation dans les artères ou dans la veine-porte , ou de maladies des tissus de l’estomac. On arrive le plus souvent à reconnaître l’existence de ces conditions morbides par un examen très-attentif de l’état de l’appareil circulatoire dans toutes ses parties accessibles à nos moyens d’exploration immédiate ou médiate. Il importe aussi d’apprécier avec le plus grand soin le vo-

DES GASTRO-HÉMORRHAGIES.

lume du foie et de la rate. Quant aux maladies des tuniques de l’estomac ou des parties environnantes, il est rare qu’on ne puisse pas reconnaître ces maladies chroniques à leurs symptômes particuliers , qui précèdent toujours la gastrohémorrhagie , et qui ne deviennent que plus évidents lorsqu’elle se joint à eux.

Il faut aussi attacher une grande importance aux phénomènes qui peuvent éclairer sur la cause de ces maladies, l’état pléthorique des malades, l’habitude d’hémorrhagies antérieures , la suppression de quelques hémorrhagies habituelles, une menstruation irrégulière, etc.

376. L’oligaimie qui succède à la gastro-hémorrhagie est fréquemment jointe à des douleurs d’estomac augmen-

tant surtout après l’ingestion des aliments, et à une soif gîes gastriques, assez vive. Ces symptômes se rapportent à l’état de congestion que l’estomac a conservé , et au trouble qui est résulté de cette congestion dans les sécrétions qui se font à sa surface. Dans cet état , qui a beaucoup de> ressemblance avec l’état général de cachexie qui résulte de la présence des maladies cancéreuses, il devient difficile de porter un diagnostic précis. Cependant l’absence d’une tumeur à l’épigastre, souvent évidente par le palper de l’abdomen dans les cas de carcinomes de l’estomac qui déterminent ces accidents généraux, l’absence des symptômes propres aux carcinomes, le peu de temps depuis lequel les malades souffrent dejl’estomac incompatible avec une maladie cancéreuse aussi avancée, suffisent le plus souvent pour fixer le diagnostic.

Art, V. Prognostic des gastro-hémorrhagies.