Les apoplexies foudroyantes , les grands épanche

drs'*lffets''des hL lacèrent une grande étendue du cerveau et qui

agissent nécessairement sur un grand nombre des faisceaux nerveux d’une manière directe , et sur les parties contiguës d’une manière indirecte , produisent nécessairement des effets mixtes qui sont souvent si compliqués et si graves dans leur aspect que ce serait tenter l’impossible que de vouloir en démêler les éléments. Les rapports des lésions dont les divers sièges viennent d’être déterminés (873) ne peuvent donc être établis que pour les hémorrhagies qui ont produit des désordres plus limités qui appartiennent spécialement aux paraplexies (853 et sqq.)o

Symptômesdes 876. Lcs liémorrhagics centrales des hémisphères céré-

centTak^d^el braux déterminent des symptômes de paralysie et très sou« vent d’anesthésie. Ces symptômes ont constamment leur siège dans des parties du corpssituées au-dessous du cou-, ils occupent les membres ou la moitié du tronc du côté opposé à celui où se trouve la lésion cérébrale. Les quatre ou cinq faits que l’on cite toujours comme une exception à cette loi, qui porte sur des milliers d’observations toutes concordantes , ne supportentpas la discussion, ou s’appliquent à des lésions périphériques du cerveau ^ (dgS), ou ont rapport à des symptômes qui affectent le système nerveux de la langue ou de la tête (892).

Caractères de 877. Cette forme d’hémiplégie par hémorrhagie céré-

l^lléîTliplc^lG

symptomatique bralc (7 1 6) est Celle qui est le plus fréquemment observée ;

Taxe d’X'^hémi- elle se caractérise par cette circonstance que les nerfs dont

sphère.

* Foyez Rochoux, Recherches sur R apoplexie^ 2® édition, p« 436*

DES APOPLEXIES

Taction est suspendue proviennent tous des faisceaux de la moelle situés au-dessous de la décussation des pyramides.

Elle présente beaucoup de variétés d’abord eu égard aux rapports d’intensité et d’étendue relatives de l’anesthésie avec la paralysie,. Ses modifications les plus importantes sont dans les rapports de la paralysie dans les membres thoracique et abdominal ; son siège le plus ordinaire est dans la moitié gauche du corps, car le siège le plus fréquent de l’hémorrhagie cérébrale est dans l’hémisphère droit

Cet état morbide constitue la forme cardinale de toutes les hémorrhagies centrales d’un hémisphère ^ du moment qu’il se présente on peut être certain que du côté opposé, dans l’hémisphère cérébral, se trouve une lésion qui compromet, dans une étendue plus ou moins grande, les faisceaux nerveux qui proviennent de la pyramide , dans un point quelconque depuis leur origine jusqu’à leur terminaison dans le centre des lobes jusqu’au lobe antérieur.

878. Il est impossible de déterminer la cause des varia- Peut-on détei . tions que présente cet Qtat d’hémiplégie d’après le siège immédiat et l’étendue du foyer intra-cérébral ; toutes ces i^siimites et le

^ siégé précis du

variations portent sur l’étendue et la profondeur de la pa- %er centrai

^ XX d’un hennsphè '

ralysie et de l’anesthésie, ou sur la manifestation plus re? prononcée d’une paralysie ou d’une anesthésie locale ; l’observation les fait rencontrer également après des épanchements dans le centre du lobe antérieur, dans le centre du lobe moyen, autour et au centre du corps strié, dans l’intervalle du corps strié et de la couche optique 5 dans le centre , au-dessous ou au-dessus de la couche optique , derrière la couche optique et dans le pédoncule cérébral,

* De Haen dit que sur dix cas il n’y avait d’hémiplégie à droite que dans un seul {Rat. Med. , p. III, cap, VI, p, 244)* Morgagni a remarqué que sur quinze cas il y avait trois lésions hémorrhagiques cérébrales à gauche , deux des deux côtés, et les autres à droite. Sur quarante-deux cas que nous rassemblons au hasard nous trouvons six foyers à gauche, cinq des deux côtés, et trente-un à droite.

DES HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES.

Modification de Thémiplégie par l’extension de la paralysie et de l’anesthésie à a face.

Il est en effet impossible de suivre isolément dans ces parties tous les faisceaux fibreux qui proviennent des pyramides, Ton ne peut donc déterminer exactement les limites rigoureuses du foyer apoplectique, et quels sont ceux des faisceaux nerveux qui sont affectés par fépancbement de sang et de quellemanière ils sont affectés, depuis une simple compression jusqu’au ramollissement par infiltration, jusqu’à la rupture. Quand en réfléchit à la fois à la texture des parties centrales des hémisphères cérébraux formées par Fintrication de fibres d’origine différente , qui viennent des pédoncules cérébraux, et aux modes inappréciables des lésions que doivent subir un nombre plus ou nioins grand de ces fibres dans les épanchements de sang par rupture, par écartement, par compression, etc., on n’est plus surpris des modifications sans nombre en étendue et en intensité que présentent les symptômes ^l’on.s’étonne seulement qu’il se soit trouvé des médecins assez peu familiers avec la disposition anatomique des parties, et assez étrangers à toutes les circonstances de l’état morbide pour placer le siège immédiat de certains symptômes de l’hémiplégie dans le centre du lobule , dans le corps strié , dans la couche optique, etc.

. Le rapport des symptômes d’anesthésie et de paralysie à l’hémorrhagie accomplie dans le centre d’un hémisphère doit donc être envisagé indépendamment de leurs modifications en plus ou en moins. Considéré ainsi d’une manière générale, ce rapport fait voir que la lésion des fibres cérébrales qui proviennent des pyramides antérieures détermine la suspension de l’incitation nerveuse de haut en bas, c’est-à-dire de l’extrémité des fibres épanouies dans le cerveau vers leur origine à la racine du bulbe rachidien.

87 9 i Prenant pour point de départ la forme d’hémiplégie la plus commune que nous venons d’indiquer (876, 877) , sa première modification la plus fréquente résulte de sa coïncidence avec l’anesthésie latérale correspondante de

DES APOPLEXIES

la face , de la muqueuse nasale , oculaire et buccale. La seule insensibilité de la conjonctive du côté de l’hémiplégie est le premier degré de cette anesthésie -, au plus haut degré , elle s’étend à toutes les surfaces qui reçoivent leurs nerfs des branches ophthalmique et maxillaire supérieure du nerf de la cinquième paire du côté frappé d’hémiplégie. On est vivement frappé, quand on examine dans toutes leurs circonstances les symptômes de cette forme de l’hémiplégie, qui n’est rien moins que rare, de reconnaître que l’anesthésie et la paralysie épargnent les surfaces et les muscles qui reçoivent leurs filets du nerf maxillaire inférieur (723, 891).

880. Cette forme morbide se rattache aussi aux lésions centrales de l’hémisphère du côté opposé*, dans ce cas, l’influence de la maladie a porté sur les nerfs ophthalmique et maxillaire supérieur, c’est-à-dire sur les nerfs qui proviennent de la grosse racine du nerf de la cinquième paire. Cette influence de l’épanchement sanguin ne peut arriver à cette racine du trifacial que par l’intermédiaire du faisceau pyramidal qui subit la décussation , puisqu’elle s’exprime sur le côté opposé. Si la grosse racine de la cinquièmepaire naît des fibres postérieures de la moelle immédiatement au-dessous de la décussation, l’influence qui lui est transmise par le faisceau pyramidal qui va au côté opposé n’est qu’un phénomène semblable à celui de la transmission aux nerfs des membres par ce même faisceau pyramidal; mais si cette grosse racine naît du faisceau innommé, c’est un phénomène qui indique que l’influence de la lésion morbide arrivée au-delà de l’entrecroisement passe par le faisceau innominé aux nerfs qui en naissent. Ce phénomène serait alors de même ordre que celui de la transmission aux autres nerfs de ce faisceau dont il sera bientôt question (892).

881. La modification la plus remarquable que nous ait présentée la pai'alysie des deux branches supérieures du

Lésion à laquelle se rattache l’hémiplégie étendue à la face.

Délimitation de i’anesthésie faciale par l’inlluence du gan-

DES HÉMORRHAGIES IJNTERSTITIELLES.

glion sphénopalatin.

Limites de l’extension de la paralysie aux muscles extrinsèques ds la langue.

Comment l’in fluence morbide est transmise au nerf hypoglosse.

trifacial est Tanestliésie limitée à la moitié de la face opposée au siège de l’épanchement, ne s’étendant point sur la muqueuse nasale ni sur la muqueuse palatine. Cette modification , qui n’est pas très rare, indique que les nerfs qui sont fournis par le ganglion sphéno-palatin ne sont pas né(îessairement entraînés dans la suspension d’action qui frappe la branche maxillaire supérieure.

882. La déviation ou plutôt l’inclinaison de la langue sortie de la bouche du côté paralysé (7 19) se rapporte à la suspension d’action du nerf grand hypoglosse du côté paralysé, car l’incitation nerveuse a c'essé sur les muscles auxquels se distribue ce nerf. Nous avons pliisieurs fois constaté sur des hémiplégiques intelligents, en leur faisant exécuter successivement les mouvements isolés des divers muscles du cou, que les muscles omoplat-hyoïdien, sternohyoïdien et sterno-thyroïdien ne participent pas à la paralysie des muscles élévateurs de la base de la langue. Cette circonstance s’explique par l’origine spéciale des nerfs de ces muscles abaisseurs de la base de la langue de l’arcade anastomotique que forme le rameau descendant du plexus cervical avec la branche descendante de l’hypoglosse. Les muscles omoplat-hyoïdien, sterno -hyoïdien et sternothyroïdien conservant leur action du côté paralysé, retiennent en bas la moitié de la base de la langue que ne soulèvent plus ses muscles élévateurs de ce côté. Il est remarquable que la langue , malgré la paralysie des muscles exti'insèques qui sortent de la bouche, conserve les mouvements d’élévation de sa base dans la déglutition des deux côtés ; mais ces mouvements sont dus aux muscles digastrique, stylo -pharyngien et stylo-hyoïdien qui reçoivent l’incitation nerveuse du glosso-pharyngien.

883. Le nerf grand hypoglosse , dans le cas qui nous occupe, reçoit l’influence morbide, soit immédiatement par le cordon pyramidal qui vient du côté opposé, soit médiatement de ce meme cordon , et de l’olive qui est direc-

DES APOPLEXIES

tement en rapport avec lui. L’incertitude sur ce point vient de celle qui existe sur l’origine des racines de ce nerf qui suivent exactement le sillon de jonction de l’olive et delà pyramide.

884. L’observation clinique , plus encore que les contra- nimcuité d a-

^ ^ nalyser et d’ex-

dictions des anatomistes, est loin de dissiper la confusion piiqueriessymp

, ^ ^ tomes qui pro-

qui règne encore sur les connexions des trois nerfs glosso- viennent de la

lésion fonction -

pharyngien, spinal et pneumo-gastrique entre eux et avec nelle des nerfs

. pneumo ‘gastri-

les surtaces pharyngo-laryngienne et les muscles pharyn- que, giosso-pha-

. . • J 1 f r\ ^ ryngien et spi-

giens et accessoires du pharynx et laryngés. On voit des nai. hémiplégiques qui ont perdu la voix et la possibilité d’articuler 5 nous avons toujours trouvé dans ces cas une anesthésie qui commence à la base de la langue et s’étend sur le pharynx et sur le larynx. La facilité de la déglutition dans ces cas ne nous permet pas de regarder l’affection comme portant sur la totalité du glosso-pharyngien , et la perte de la voix et de la sensibilité de la muqueuse autour de l’épiglotte et sur les bords de la glotte ne laissent pas de doute que l’affection n’ait porté sur le nerf pneumo-gastrique. Chez d’autres hémiplégiques, la sensibilité de la muqueuse gutturale , pharyngienne et épiglottique est perdue avec la faculté d’avaler, et* cependant la voix est conservée^ l’affection porte, comme dans ce cas, sur le glossopharyngien par la paralysie pharyngienne , et sur le nerf pneumo-gastrique par la sensibilité pharyngienne et laryngée, etc. Cette confusion des symptômes nous force , pour éviter l’erreur, à considérer leur présence comme indiquant que la maladie cérébrale a affecté à un degré plus ou moins prononcé l’origine de ces nerfs, sans entreprendre de déterminer quelles différences existent quant au degré auquel chacun d’eux a participé à la maladie. Le siège latéral de l’anesthésie , la contraction facile à constater des muscles digastrique, stylo -pharyngien et stylo-hyoïdien se faisant d’un seul côté dans la déglutition d’où résulte une élévation latérale de l’os hyoïde et de la base de la langue , ne

De la paralysie lafcrale de la face chez les hémii-'Icgifpies.

523 DES HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES.

laissent pas de doute que l’anesthésie et la paralysie ne portent sur le côté opposé au siège de l’épanchement dans le cerveau.

L’origine du nerf spinal des faisceaux postérieurs de la moelle au dessous de la décussation et au milieu de fibres qui viennent prendre part à cette décussation explique le siège des symptômes opposé au siège du mal , car dans ces cas si les muscles sterno-mastoïdien et trapèze sont paralysés, ils le sont du côté opposé au siège de l’épanchement cérébral. L’origine des nerfs pneumo-gastrique et glossopharyngien au corps restiforme prouve que l’influence des lésions morbides , arrivant par les fibres qui subissent la décussation au corps restiforme, remonte dans ce corps qui n’est autre chose de chaque côté que le prolongement des fibres les plus postérieures du cordon rachidien qui se rendent en s’écartant au cervelet.

885. La paralysie des muscles de la moitié de la face coïncide assez souvent avec l’hémiplégie occupant les membres d’un côté; elle a aussi son siège, dans ces cas, dans le côté opposé au siège de l’épanchement dans le centre d’un hémisphère -, elle occupe totïs les muscles qui reçoivent des filets nerveux du nerf facial. C’est dans cette hémiplégie que l’on voit la bouche déviée , sa commissure étant, entraînée en dehors du côté opposé à la paralysie par l’action des muscles de la moitié de la face non paralysée. Au plus léger degré de la paralysie du nerf facial on n’observe qu’une légère déviation de la bouche et l’immobilité d’une aile du nez, quand on fait inspirer le mnlade par le nez. Au plus haut degré, les paupières de l’œil du côté paralysé ne peuvent plus être rapprochées -, la salive et les boissons s’écoulent par la commissure des lèvres relâchées. C’est au relâchement du labial et des muscles des joues du côté affecté, dans l’hémiplégie faciale, qu’il faut attribuer le boursouflement de la joue du côté paralysé quand le malade retient dans sa bouche l’air expiré^ des observations superficielles font

»ES APOPLIÇXIES.

attribuer cette circonstance à la paralysie du buccinateur qui n’existe réellement pas alors , comme on le voit quand on fait manger le malade. i >

886. Le nerf facial naît du faisceau innommé on l’a à parai^si^Tfficte tort fait provenir du corps restiforme. Qu’il ait l’une

l’autre origine, la paralysie de ce nerf, dans les épanchements de sang qui se. font au centre d’un hémisphère, occupant le côté opposé à cet hémisphère, prouve que l’influence de la lésion arrivée par l’entrecroisement des pyramides remonte dans le faisceau innommé ou dans le corps restiforme.

887. Les diflérentes formes d’hémiplégie et d’anesthésie raie^^ vadadont nous venons de parler sont les seules qui s’observent nTo^ns^'dc^ dans les épanchemenjts de sang dans le centre des hémi- ^épan^Xmentr sphères qui ne doivent pas aux diflérentes circonstances de ^es hémisphÏÏes leur étendue et de leur position d’aflecter à leur point d’émergence des nerfs du même côté que celui qu’ils occupent, ou de porter en même temps sur les faisceaux inno-

mi nés prolongés dans le cerveau (892). Ces formes d’hémiplégie , dans lesquelles on n’observe pas la paraiysie croisée (727, 889), présentent pour les phénomènes paralytiques et anesthésiques à la face et sur les muscles moteurs de la langue, des diflerences en plus ou en moins, comme les diflerences que présentent l’hémiplégie et l’anesthésie du tronc et des membres (716)3 ces différences résultent nécessairement des différences des conditions variables de la lésion cérébrale qu’il est aussi impossible de déterminer (878) avec une grande exactitude.

888. Les faits desquels découlent les conséquences qui , Conséquence

^ XX generale des

viennent d’être exposées sont des plus ordinaires: ils éta- laits sur leshé-

^ ^ miplégies par

blissent cette loi que le bulbe rachidien , au point de suite des épan-

, ^ ^ ^ chements de

décussation des pyramides , est un centre nerveux auquel sang dans le cen-

^ ^ ^ tre des Iiénu-

1 influence cérébrale arrive par les fibres qui se prolongent sphères, jusqu’aux centres des lobes cérébra^ix. Cette influence se continue en descendant dans le cordon médullaire corres-

DES HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES.

pondant et dans les nerfs qui en viennent, et en remontant dans le faisceau innommé et dans le corps restiforme correspondant, pour S'arrêter dans ce sens à la- protubérance annulaire. Dans les formes morbides que nous venons d’analyser la paralysie n’arrive jamais, en effet, dans les nerfs qui naissent au-dessus de la protubérance annulaire, paralysie ^^9* L’observatiou suivante, fournissant un exemple cérébiaîes^^é”ta^ tranché de paralysie croisée, nous épargnera de longs dé-

Llis par une ol>- taÜs.

servation clini-

Hubert, âgé de 68 ans, se réveilla le matin hémiplégique du côté gauche •, il fut apporté le lendemain à l’hôpital. Nous constatâmes chez lui une paralysie avec anesthésie du bras gauche. La jambe était incomplètement paralysée ^ les téguments avaient conservé leur sensibilité; les muscles de la face du côté gauche étaient paralysés , la bouche était déviée à droite, la face était insensible sur toute son étendue. La muqueuse des fosses nasales était insensible ainsi que les conjonctives; la langue ne pouvait être sortie de la bouche. Le buccinateur du côté droit, les muscles masséter, temporal et ptérygoïdiens de ce côté, ne se contractaient plus ; il en résultait , quand le malade fermait la bouche et quand on lui faisait serrer entre les dents un corps dur, une obliquité remarquable de la mâchoire qui n’obéissait qu’à ses muscles moteurs du côté gauche. La paupière de l’œil droit était abaissée , le malade ne pouvait l’élever; mais il la fermait facilement quand on l’avait écartée. L’œil droit était immobile et porté en dehors; la vue était conservée. La muqueuse linguale et bucco-pharyngienne était insensible et la perception des saveurs paraissait éteinte. La déglutition s’accomplissait difficilement, il semblait que les aliments et les boissons tombaient dans un vase inerte. La parole était libre, le malade répondait lentement aux questions qu’on lui adressait; il était dans un état d’accablement considérable. La respiration était haute et paraissait se faire avec effort. Les urines

DES APOPLEXIES

étaient retenues dans la vessie. Cet homme mourut dans le cours du quatrième jour. Nous trouvâmes à l’ouverture de son cadavre un foyer hémorrhagique qui n’avait pas moins de deux pouces de largeur sur plus d’un pouce de diamètre ; ce foyer occupait le centre de la couche optique droite , il s’étendait dans le pédoncule cérébral de ce côté jusqu’à la protubérance annulaire où il s’arrêtait. Cet épanchement avait rompu le tissu cérébral du pédoncule à sa partie interne et supérieure , en sorte que le caillot qui le remplissait venait jusque auprès du corps genouillé qui n’était pas intéressé, ie pédoncule avait pris , par suite de la présence de ce foyer dans son centre, une forme sphérique. En suivant par la dissection le plan fibreux supérieur du mésocéphale , nous l’avons vu se perdre dans le foyer par la formation duquel ses fibres étaient compromises.

La paralysie et l’anesthésie chez cet homme portant sur le côté gauche du corps, lorsqu’il existait un épanchement apoplectique dans la couche optique droite , sa maladie ne nous présenta rien que de semblable à ce que l’observation clinique met journellement dans le cas de vérifier (876). Mais l’insensibilité de la face des deux côtés montrait que le nerf trifacial avait subi des deux côtés l’influence de la maladie, tandis que le nerf facial du côté opposé à l’épanchement était seul affecté. La langue ne pouvait être sortie de la bouche, les nerfs hypoglosses étaient donc paralysés des deux côtés ; la paupière de l’œil droit abaissée , l’œil droit immobile , porté en dehors et n’obéissant plus qu’au muscle droit externe, indiquaient la paralysie du nerf oculo-moteur commun du côté droit, c’est-à-dire du côté de l’épanchement. Il existait donc chez ce malade une pa- ‘ ralysie croisée par une lésion latérale. Il y avait donc à la fois paralysie du côté opposé à la maladie et paralysie du même côté. Les conditions de la lésion cérébrale étaient d’accord avec ces symptômes.

5a6 DES HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES;

La paralysie du nerf oculo-moteur commun du côté malade était le résultat du siège de la maladie dans le pédoncule cérébral de ce côté , où il intéressait directement forigine de ce nerf. Le nerf de la sixième paire du même côté naissant sur la protubérance annulaire , et appartenant d’ailleurs à un autre cordon nerveux d’origine^ n’était point affecté; c’est pourquoi l’œil obéissait uniquement à l’action du muscle droit externe qui l’entraînait en dehors. ;

La paralysie des nerfs trifacial et grand hypoglosse du même côté que l’épanchement ne peut s’expliquer de la même manière ^ car le foyer apoplectique n’intéressait directement ces nerfs ni dans leur trajet, ni à leur origine; mais ce foyer intéressait aveoles fibres qui forment le prolongement de la pyramide les fibres qui viennent du faisceau innommé, lesquelles occupent principalement la partie supérieure des pédoncules , et peuvent être suivies en se disséminant jusque dans la couche optique et même dans le corps strié à leur partie la plus élevée. C’est évidemment à l’affection de ces fibres qu’il faut attribuer la paralysie des nerfs trifacial et grand hypo*glosse du côté malade. L’origine des fibres de ce dernier nerf à l’olive le met en rapport immédiatement avec le faisceau innominé, et s’il prend naissance au bord interne de la pyramide correspondante, comme le pensent d’autres anatomistes, le corps olivaire et les fibres d’origine du faisceau innominése trouvent aussi implantés au même point, et l’action de la lésion sur les racines du nerf par l’intermédiaire du cordon innominé se conçoit encore dans ce cas^.

La paralysie du nerftrifacialducôtéde la lésion cérébrale

^ La paralysie du grand hypoglosse du côté de îa lésion et du côté opposé ^ eu même temps n’est rien moins que rare ; c’est à (îîle qu’est due l’impossibilité, chez les apoplectiques, de sortir la langue de la bouche, que presque tous les auteurs ont signalée , à la vérité sans s’apercevoir que c’était un exemple de paralysie portant à la fois sur le côté opposé et sur le côté correspondant à la lésion cérébrale.

DES APOPLEXIES

portait à la fois sur la petiteetsurla grosse racine de ce nerf, car de ce côté les muscles moteurs de la mâchoire étaient paralysés en même temps que la sensibilité de la face était perdue. La petite racine pouvait bien être atteinte par les limites postérieures du foyer qui s’approchaient de la protubérance. Quant à la grosse racine, elle était affectée comme les racines du nerf hypoglosse par l’intermédiaire du cordon innominé. Le nerf trifacial du côté opposé n’était paralysé que dans ses deux cordons supérieurs, les seuls qui proviennent de la grosse racine, la seule qui puisse etre influencée par l’intermédiaire des pyramides.