CHAPITRE XXXiX

On a tant écrit sur la cataracte , que la rédaction de ce chapitre devient effrayante, si l'on veiit d'abord compulser tous les matériaux. Heureusement que la plupart de ces écrits ne sont que la répétition pure et simple de plusieurs autres. Je n'ai pas l'intention de composer un interminable mémoire sur la cataracte, pour ne répéter que ce qui se trouve dans un grand nombre d'écrits : je serai aussi court que possible, mais complet cependant.

§ I". Généralités. On entend par cataracte une opacité du cristalhn, de sa capsule, ou de tous les deux à la fois. Quelques auteurs l ont définie : la nécrose ou la mort du cristallin ( Delpech) Cette définition est inexacte : il est des cristallins opaques qui reprennent leur transparence par l'immersion dans de l'eau chaude. D'autres étendent le mot cataracte aux opacités de lahjaloïde, et l'appellent cararacte hyaloïdienne. Quelques autres y comprennent aussi les obturations de la pupille par des bauchons de lymphe plastique ou de sang. Nous n irons pas aussi loin. Fidèles aux limites que nous venons de nous tracer, nous regarderons les dernières affections comme des con^phcations de la cataracte si elles se rencontrent en même temps. Les anciens se servaient .les mots hypochyma, suffusio, nuUa obscura vel caliginosa, pour désigner la cataracte. Ces expressions se rattachent à l'idée d'une humeur dans l'œil qui empêchait la vi;ion de s exercer; elles pourraient s'appliquer a.ix cataractes liquides. 1 l.is tard on a eru que la cataracte n'était qu'une petite peau blanche derrière la pupille ; idée juste, si on ne l'appliquait qu'à la cataracte eapsulaire. Du reste, la valeur grammaticale du mot grec cataracte s accorde parfaitement avec ces conceptions : il exprime celte planche que les paysans mettent devant leur porte en temps d'orage pour empêcher l'eau du sol d'entrer dans leurs maisons, ou un tt! cl herbes dans un conduit et qui empêche l'eau de passeï'. En d'aur.s termes, d s.gnifie un obstacle, une obstruction au passade d'un nmde. La connaissance du véritable siège de la cataracte "ne date que du xvi.o siècle. Les anciens l'igno.aient, bien qu'ils Topérass nt

570 I>ïi l-A^ CATARACTE.

et qu'ils la guérissent par abaissement. Croyant que le cristallin ■ était l'organe principal de la vision, ils présiunaient que l'aiguille ne faisait qu'enlever une peau blanche placée au devant. Dans leur opinion, le déplacement de la lentille aurait rendu la vision impossible. En 1 604, Kepler démontra que le cristallin n'était qu'un corps réfringent, correcteur de la direction des rayons, et don! la présence n'était pas indispensable à l'exercice de la vi,sion ; la faculté visuelle n'existait, d'après ce physicien, que dans la choroïde. Descaries corrigea plus tard cette dernière erreur, en démontrant les véritables usages de la réline. En 1660,Borelli et Rolfinck disséijuèrent des yeux cataractes et découvrirent presque en même temps le véritable siège de la maladie. De là des polémiques acerbes de priorité. Cette découverte cependant ne paraît pas avoir fait beaucoup de bruit, car en \ 703, Maître-Jean et Bris.seau crurent pouvoir se donner pour les inventeurs. Quoi qu'il en soit, c'est à Maître-Jean qu'on doit la promulgation de celte connaissance, c'est lui qui a prouvé expérimentalement et publiquement que la cataracte n'était que le cristallin devenu opaque, et qu'on pouvait guérir en l'enlevant. Mais on est bientôt tombé dans des généralisations erronées : on a cru qu'il n'y avait d'autre espèce de cataracte que la cristalline.

§ II. Anatomie rATHOLOGiQDE. Bien qu'on ait souvent disséqué des yeux cataractes et décalaractcs , nous ne trouvons nulle part un chapitre complet sur ce point d'analomie palhologique. Quelques faits, pourtant, ont été publiés, nous allons les faire connaître. On trouve dans les Médical Cssays and ohs., t. V, une observation intitulée: « Dissection d'un œil calaracteux, par Alex. Monro, professeur d'analomie à Édimbourg. » En voici les détails : « Le 15 décembre 1736 , en présence du docteur John Taylor et de M. John Douglas , chirurgien , j'ai disséqué l'œil d'un homme qui, durant la vie, avait été reconnu par plusieurs médecins être atteint de cataracte. La cornée était parfaitement transparente, de même que l'humeur aqueuse ; l'iris, à l'étal naturel. Le cristaUin opaque était renfermé dans sa capsule, et aussi gros que celui d'un œil sain ordinaire, mais au lieu d'être rond il a une forme triangulaire; sa convexité antérieure est inégale et scabreuse, de couleur blanc-jaunâtre; celte couleur a été plus manifeste lorsque l'œil a été ouvert. Les connexions du cristallin ou de sa capsule avec le cercle ciliaire et le corps vitré sont beaucoup plus faibles qu'a l'ordinaire : de manière qu'en inclinant l'œil d'un côté, après que l'ir.s a été enlevé, la lentille s'en est séparée par son propre poids. La convexité postérieure du cristallin est lisse, mais d'une couleur jaune plus prononcée que l'anléneure. Lorsque j'ai incisé la capsule, le cristallin en est sorti de lui-même sans qu'on pût apercevoir aucune liaison entre ces deux corps. La capsule était opaque, mais plus blanche que le cristallin. Ce corps était également consistant sur tous les points de son étendue et composé de couches d'un jaune-verdàtre. Le corps vure la rétine et la choroïde étaient à l'étal normal. » Il s'agissait, comme on le voit dans ce cas, d'une cataracte capsulo-lenticulaire. Il est à regretter que des d.s.ec tious pareilles n'existent sur des yeux alteinis d'autres espèces de cataracte. On pense bien que je ne veux pas reproduire ici les observations de cataractes sur

le vivant ou sur les animaux, et qu'on a ensuite opérées ou non. Cela n'apprendrait rien d'imporlatil. Il est ctpendiinl un point d'anomalie pathologique sur lequel je dois appeler rallcnlion : je veux parler de l'ctnl de l'œil après la guérison de la calaracle. Le point capiial à meniiouncr est qu'après l'ablation du crislallin, le corps vitré s'allonge en avant el remplit le lieu et les fot.clions de la lentille. Cette observation est déj;\ anricnne. Plempius a élé le premier à la signaler. « Et exenipto crislailiuo , dit-il, opplctoque loco ab humore vilreo visionem nihiloniinus celebralum iri : verura non tam distincte quam nunc : confusa enim esset in reiiforme piclura , nisi alio situ , quamque num oblinet , retiformis laceretur» {Ophthalmog. , chap. 14, lib. 3). Maître Jean a failla même observation: « En '1691, dit cet auleur, j'abaissai la cataracte avec succès à une pauvre femme; un an après, elle est morte à l'hôpital d'une pcripneumonie. Je disséquai ses yeux. Je coupai la cornée transparente autour de l'iris. L'iris étant en place, je remarquai que cet endroit du corjjs vitré était élevé en une bosse fort égale ^ qui imitait la surface antérieure d'un cristallin, hors qu'elle n'était pas déprimée'; et lorsque avec un stylet je l'enfonçai doucement, elle se relevait tout aussitôt que j'avais été le stylet et relouruaii en sa première figure. Le cristallin était en bas, derrière l'iris, sous l'humeur vitrée. » Il a aussi disséqué l'œil du cadavre d'une femme qui avait été opérée de la calaracle dix ans avant sa mort : il a trouvé que le corps vitré était convexe en avant comme en arrière; le chaion du cristallin avait complètement disparu. D'autres recherches sont nécessaires pour compléter ce qui a rapport à.l'analomie pathologique de la cataracte.

§ III. Variétés. - -l" Siège. Sous le rapport de son siège, la cataracte est cristalline, capsulaire, oucapsulo-lenticulaire. Si l'opacité n'a lieu que dans l'iiumeur de Morgagni, elle prend le nom de cataracte interstitielle ou morgagnienne. La plus fréquente de toutes est la cristalline, la- capsule restant transi^arente. Vient en seconde ligne l'interstitielle : j'ai observé un très grand nombre de fois à Fhôpital de la Charité, et même dans ma pratique, que l'opac'it'é était uniquement formée par l'humeur de Morgagni; aussitôt la cnstalloïde incisée, il s'écoulait une humeur latescente trouble puis le cristallin sortait et^y était transparent. Dans mon opinion, un grand nombre de cataractes lenticulaires commencent par l'opacité de l'humeur de Morgagni, ce qui suppose toujours un certain trouble dans les fonctions de la capsule qui la sécrète. La capsulaire ou capsulo-Ienticulaire se rencontre surtout chez les enfants, ou bien elle succède à des Icsio.is traumatiques, à des ophlhalmies internes Comparativement à la lenliculaire, elle est assez rare. Ordinairement l'opacité capsulaire est bornée à la cristalloïde antérieure, dans quelques cas rares, à la postérieure, ou à toutes les deux à la fois Je n'ai jamais vu la cataracte capsulaire postérieure sans amaarose elle est plus souvent secondaire à certaines affections graves de la rétinel'opacité, dans ce cas, est la conséquence de l'oblitération des dernierl rameaux de l'artère centrale qui aboutissent à la cristallolde nosterieure. Du reste, la lenticulaire ou la capsulaire peut être

partielle ou totale, c'est-h-dire que l'opacité peut être bornée sur un ou plusieurs points, ou sur la totalité de la lentille ou de la capsule. ~ 2» Consistance. Sous le rapport de la consistance , la cataracte est dure, molle ou liquide. Cette distinction ne peut s'appliquer rigoureusement qu'à la cristalline; cependant la cataracte capsulaire peut être elle-même plus ou moins dure , et même ossifiée. La cataracte dure offre une foule de sous-variétés : elle est siliqueuse, sèche, pierreuse, calcaire, osseuse, hypertrophiée, conique, protubérante, atrophique, luxée ou vacillante, etc. Les conditions de chacune de ces sous-variétés sont faciles à prévoir, et leur connaissance n'est pas tout à fait inutile pour la pratique. Elles ne se rencontrent d'ailleurs que sur de vieux sujets. La cataracte molle est gélatineuse, gommeuse, caséeuse ou crétacée. La liquide est hydatiqueou enkystée, lactée, purulente, etr;. La cataracte hydatique est quelquefois luxée ou vacillante, comme la cataracte dure. J'ai rencontré deux fois une sorte de cataracte unioculaire traumalique, sur des adultes, d'une telle mollesse qu'il a été impossible de la déplacer, de la broyer, de l'éparpiller d'une manière quelconque malgré les manœuvres les mieux dirigées ; l'aiguille passe à travers sa substance comme dans du lait, sans rien déranger. M. Gerdy a dernièrement rencontré un cas pareil à la Charité. L'un des sujets que j'ai opérés était une jeune femme, chez le docteur Marcus, à Saint-Germain-en-Laye; l'autre c'était un jeune avocat, client de M. le docteur Yvan à Paris. La cataracte a persisté. Une dissection anatomique dans ces cas serait pre'cieuse. On pourrait, en attendant, en essayer le déplacement h l'aide de la curette de Daviel, ainsi que le fait M. Roux. — 3° Couleur. Sous le point de vue de sa couleur, la cataracte n'offre pas moins de différences. Elle esc blanche, jaunâtre, verdàtre, noirâtre ou brune. Chacune de ces nuances offre des variétés. La blanche, par exemple, peut être d'un blanc de neige, argenté ou mercuriel , cendré , floconneux , de plâtre , de perle , de chaux, et cette blancheur être elle-même arborisée, funétréc, étoiléë, radiée, pointillce, vergetée, barrée, marinée, etc. La jaune olfre aussi une nuance plus ou moins prononcée, comme du succin, de l'ambre. La verte approche quelquefois de la couleur d'olive ou gros bleu. La noire ou brune, de la couleur maron fonv;é de la peau des vieux nègres, de l'œtiops minéral ou de l'oxyde de fer. Celte dernière nuance se rencontre surtout chez les forgerons et autres ouvriers dont les yeux sont continuellement exposés au rayonnement d'un grand feu; cette cataracte, on l'appelle brùlcc. — d» Oricmc Pour l'origine, la cataracte cst'congénilale, accidentelle, Irauinatique. Cette distinction est importante. — 5° CompUcalions. Quant à ses complications enfin, la cataracte offre ,une multitude de varietés. Les plus importantes sont l'ambliopie, Tamaurose, les adherea-

DE LA cmnACTE. 573

ces iriennes, l'atrcsie pupillaire avec ou sans sjnéchie, l'hydrophthalmie, le synchisis, les phlogoses internes ou externes, l'entropion, l'ectropion, les taches indélébiles de la cornée, le gérontoxon, etc.' Quelques unes de ces complications conlre-indiciucnt tout à fait l'opération, sinon absolument, du moins temporairement. 6» Maturité. Avant de clore ce paragraphe, nous devons examiner la question de la maturité de la cataracte. Les anciens appelaient miire une cataracte, lorsqu'elle se laissait déplacer d'une pièce et qu'elle était dure, par conséquent. Ils la disaient à l'état de crudité lorsqu'elle paraissait liquide sous l'action de l'aiguille. Cette idée s'accorde avec l'opinion qu'ils avaient sur la nature de la .cataracte, qu'ils supposaient formée par une humeur. Janiu nommait mûre la cataracte qui vacillait. Cet oculiste supposait qu'après un certain nombred'années, le cristallin opaque s'exfoliait et se détachait avec toute sa cap suie des tissus voisins, et devenait mobile, vacillant (cataracte luxée) • ce serait une sorte de terminaison naturelle de la maladie • la cata ractese détacherait doncà la longue de ses rapports naturels, comme un fruit a I époque de sa maturité. Bien que cela soit exact dans quel ques cas, ce serait une grave erreur d'admettre la supposition de Ja n.n Demours, Wenzel et plusieurs autres ont traité d'absurde l'idée de la maturité; tonte cataracte est mûre, disent-ils, du momentqu elle existe. Weller a donné à ce mot une autre signification : pour lui une cataracte est à la période de crudité, tant qu'elle est accompal gnee de pholophobie ou d'autres signes de phlogose intra-oculai.e Sans admettre 1 hypothèse qui fait dépendre la formation de la cata' racte d une cnstalloïdite, nous acceptons la distinction de Weller mais dans un sens beaucoup plus général , et nous disons qu'une cataracte est mûre lorsqu'elle ne présente pas de contre-indication a 1 opérer. La coexistence d'une ou plusieurs des complications dont nous avons parlé serait pour nous la condition de la crudité de la cataracte. •

§ tV. ÉT.o.oG... Depiis la vie inlra-n-d, lue j,uq„'à la décrépi.ucJe, la ca.ar ce pen. se torrner s,,o„>arié.«en. , el po.n-.an. ses causes son, cnlou. es d' 1 ohscunlo impene.rable. Dans l'âge avancé, dit-on, l'opacilé du rn-mll . CH.. nauii.. de l.UUe.li.i d. vaissea;. capi^aiiï t '1

:r""T^""' "^'-^"^^ s-épai.si.e.a,eic.Mai.ir^

c, ancs de developpeu.cu. A coup .ù,-. les personnes cp.i invonuen. c , ! tiu^one ne con.p. enucn, ni la ll,.-.orie elle-„,èn.e , ni son app ica.ion i n I. ...esnon. Ko„s ignorons à ,nel,e cpo,,uo clie. le ^.u. \1 " r!

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DE L\ C\TAIV\CTE.

spont.nnées se rencontrent à l'âge de cinquante à soixante-dix ans, époque à laquelle le sysicme capillaire ou nourricier commence h perdre de son activité. — ' 2° Climat. J'ai déjà dit que le climat exerçait une grande influence sur la formation de la cataracte; elle est effectivement beaucoup plus fréquente dans les climats froids; aussi les oculistes exploitent-ils avec plus de profit le nord que le midi. — 3° Professions. Les ouvriers dont les yeux sont continuellement exposé» à une chaleur ardente , tels que les forgerons , les verriers , les boulangers, les serruriers , les cuisiniers , etc. , sont plus sujets que d'autres à la cataracte. Il est possible que la réverbération directe du calorique et de la lumière ait une action immédiate sur le cristallin. Nous savons, en effet, qu'un individu a été sur le champ atteint de cataracte pour avoir regardé fixement le soleil pendant quelques instants ; un autre , pour être entré dans un four trop chaud. Pourtant , il faut ajouter que dans les pays trop chauds, comme l'Égypte, c'est plutôt l'amaurose que la cataracte qu'on rencontre le plus souvent. Néanmoins, on conçoit que les ouvriers en question se trouvent dans d'autres conditions que les habitants des climats chauds. La vie sédentaire est aussi comptée au nombre des causes prédisposantes de la cataracte* — A" Sexe , constitulion Les recherches statistiques n'ont pas démontré jusqu'à présent que la cataracte fut plus fréquente chez l'un que chez l'autre sexe ; mais elles ont fait voir que la maladie se rencontre plus fréquemment chez les sujets bien constitués, forts, bruns, et bien portants d'ailleurs. — B. Occasionelles. Parmi les causes occasionelles , il faut compter en première ligne les progrès de l'âge ; viennent ensuite les lésions traumatiques (contusions, commotions, piqûres, etc.). En troisième lieu , les phlogoses internes et l'amaurose ; dans ce cas , l'opacité porte principalement sur la capsule ; nous avons dit pourquoi. Enfin, les congestions sanguines habituelles vers la léte (pleurs, chagrins, suppressions des régies, etc.). Quant aux causes particulières de la couleur de la cataracte, on ne sait rien de bien positif. Il est probable cependant que la cataracte noire tient à la présence du deutoxide de fer dans sa substance (œtiops minéral) ; Rossi l'attribue à l'oxide de manganèse. — C. Prochaine. La cause prochaine de la cataracte cristalline paraît consister dans une sorte de dérangement moléculaire , ou dans la coagulation d'une de ses parties constituantes , ainsi que le prouve l'expérience de la congélation que nous avons rapportée plus haut. C» trouble a lieu ordinairement du centre à la circonférence. Dans la cataracte capsulaire, l'opacité tient évidemment à la présence de lymphe plastiqae entre ses mailles , comme l'opacité de toutes les séreuses en général. Une remarque importante à la suite de ces considérations, c'est que la cataracte est souvent héréditaire. Janin vit une famille de sis individus ayant tous la cataracte; "Wardrop observa quatre frères, dont deux jumeaux, qui se trouvaient dans le même cas; M. Maunoir vit la femme , le fils, le grand-père , l'oncle, la tante , plusieurs cousines du côté paternel, être affectés de cataracte; Middleniore, Travsrs, Mackenzie et plusieurs autres, rapportent une infinité de faits qui confirment la môme observation.

§ V, Caractères. A. Physiqde. — \o Blancheur. La cataracte s'offre généralement sous la forme d'une tache blanche placée derrière la pupille. Ce caractère générique cependant est variable suivant l'espèce particulière de cataracte. Prenons d'abord la cataracte capsulaire. Dans la capsulaire simple, la blancheur est très prononcée,

éblouissante quelquefois, ne touche pas le bord capillaire, et offre parfois des bigarrures à sa surface. Sa périphérie est entourée d'un cercle noir. Ce cercle dépend pour les uns de l'ombre que jette l'uve'e sur la capsule, pour les autres du renversement d'arrière en avant du bord pupillaire, comme dans la cristalloïdite. Ce caractère indique pour nous que la cataracte est libre dans la chambre postérieure ; mais il n'est pas exclusif à la cataracte capsuiaire. Dans la capsuiaire compliquée de synéchie , le bord pupillaire est tiré en arrière, offre ordinairement la forme d'un infundibulum, et est immobile. Le cercle noir dont nous venons de parler manque. Il y a le plus souvent atrésie pupillaire, et la couleur de la cataracte n'est pas ge'néralement aussi blanche que dans le cas précédent; des flocons existent quelquefois à sa surface. Bans la capsuiaire congénitale, la surface de la blancheur est ordinairement bombée en avant et engagée même quelquefois comme un coin dans l'ouverture pupillaire. Lorsqu'elle se présente , cette circonstance indique que la cataracte est liquide ou hydatique. Pas de cercle noir. La pupille es^ toujours large et immobile, et dans les mouvements de l'œil, on voit souvent la cataracte se mouvoir, vaciller derrière l'ouverture pupillaire. Dans la capsuiaire postérieure, la tache blanche paraît profonde, comme une sorte de petit nuage; elle est ordinairement accompagnée d'amaurose. Pas d'ombre noir. Dans la capsuiaire ossifiée des vieillards, des forgerons, etc., la blancheur est prononcée, elle tend vers le jaunâtre. Dans ce cas , la cataracte est capsulolenticulaire; elle est souvent vacillante. Pas de cercle noir. Dans la capsuiaire secondaire, c'est-k-dire qui arrive après l'abaissement ou 1 extraction du cristallin, il y a presque toujours synéchie, comme dans le cas ci-dessus mentionné. Dans Vinterstitielle (cataracte de l'humeur de Morgagni) , la blancheur est à peine visible à l'œil nu • elle n'est pas aussi franche que dans la capsuiaire, et est plutôt matte - et parcellaire. Selon Weller et quelques autres, on peut voir à l'œil nu les molécules blanches monter et descendre dans la capsule pendant les différents mouvements de l'œil. Je n'ai pas été aussi heureux lorsque j'ai voulu constater ce caractère. Le malade se plaint d ailleurs de myodepsie, il dit voir des corpuscules noirs volti.rer devant lui. Ce signe est de la plus haute importance. Selon moi cette cataracte constitue la première période de la plupart des catal ractes cristallines. Il faut ajouter néanmoins que ce caractère de a myodeps.e peut aussi dépendre d'une congestion coroïdienne. Dans Ja crisla hne, lorsque la capsule est diaphane, la blancheur n'est iamais éblouissante, comme dans la capsuiaire. Le plus souvent, cette blancheur ressemble à celle d'un papier qu'on aurait trempé dans de 1 hu.le Elle offre d'ailleurs des variétés selon les conditions physiques de la lentille. Dans la cristalline dure, qui se rencontre or-

(linairement chez les vieux, la blancheur est mate, un peu sale ou grisàti'c. Le cercle noir est ordinairement très prononcé. Datis la i cristalline mo^ic, la blancheur est bombée, jaunâtre, très sale, touche la pupille. Pas decercle noir. Pupille peu mobile. Dans la liquide, la blancheur est foncée, protubérante dans la pupille, ondulante dans les différents mouvements de l'œil. Pupille peu mobile. Dans la noire, la tache blanche est équivoque. On voit derrière la pupille une couleur grisâtre foncée, la maladie peut se confondre avec l'amaurose ; nous i-eviendrons sur ce sujet. Dans la vacillante, la tache est mobile derrière l'iris, comme une sorte d'oslie dans un cercle qu'on ébranle. Dans la luxée, le cristallin peut passer à travers la pupille, dans le fond de la chambre antérieure, et être confondue avec riiypopion. Celle cataracte peut être lenticulaire ou capsulo-lenliculaire. Dans la capsulo-lenliculaire enfin , la blancheur offre les mêmes caractères que la capsulaire. Rien n'est plus facile que de confondre a priori ces deux sortes de cataracte , quoi qu'en disent les oculistes exclusifs. — 2° Mobilité pupillaire. En général, la pupille est très mobile dans les yeux attaqués de cataracte simple. 11 serait même difficile de s'expliquer à quoi tient cet excès de motilité. Cette règle, cependant, souffre des exceptions. Il est clair que lorsque la cataracte est trop volumineuse, qu'elle comprime les bords pupillaires ou qu'elle est accompagnée de synécliie postérieure, d'ambliopie ou d'amaarose, la pupille ne peut être qu'à peine ou pas mobile. — 3° Réfractibilité artificielle. Si l'on approche une bougie allumée à l'œil sain et qu'on regarde attentivement de côté dan°s les chambres de l'œil, on observe trois images de la flamme ; les deux extrêmes, c'est-à-dire l'antérieure et la postérieure , sont directes , la moyenne est renversée. Si le cristallin est opaque, la lumière ne laisse voir qu'une seule image , la droite antérieure. Si la capsule antérieure est opaque la lumière ne donne qu'une seule image comme dans le cas précédent. Mais si la capsule antérieure et le cristallin sont transparents, et la capsule postérieure opaque, la lumière donne deux, images, une antérieure droite, une seconde renversée. A l'aide de cette expérience, on peut facilement distinguer dans les cas douteux s'il s'agit d'une cataracte commençante, d'une amaurose ou d'une cataracte noire. Effectivement, si la lumière donne les trois images, on peut assurer que le système cris tallinien est parfaitement transparent et que la cécité doit dépendre d'une maladie de la réline. Pour se rendre compte de ces phénomènes, il sulïit de savoir que les trois images qui .s'observent a l'état normal dépendent : ranlérieure,de la réfraction de la cornée: la postérieure, de la capsule cristalline antérieure; la moyenne, qui est renversée, de la réilexion de la capsule cristalline postérieure (Sanson aîné).

B. PuYsroLOGiQnBS. — l» Début. Il est rare que la calaraele sponîanée se déclare siibileineiit. La science cependant ne manque pas d'exemples où l'opacité's'est manifestée dans l'espace d'une nuit ou de quelques jours. Le plus souvent, ce début est lent et plus ou moins progressif; il est quelquefois précédé ou accompagné de céphalalgie ou d'ophlhalgie. Le malade éprouve de la faiblesse dans la vue, des brouillards à uu œil ou à tous les deux ; il se plaint de voir des mouches voltigeantes, des points noirs, des réseaux, des toiles d'araignée, des serpenteaux, èlc. Ce sont là autant de phénomènes qui aiiparliennenl à la première période de la cataracte cristalline ; leur durée est indéterminée ; ils peuvent d'ailleurs manquer tout à fait. — 20 Cécité partielle et progressive. La vue est couverte comme d'un brouillard qui devient de plus en plus épais; le malade cependant dislingue toujours les ombres des corps ou le jour de la nuit; il voit mieux d'abord le matin et le soir, ou au petit jour, que dans le milieu de la journée ou à la grande lumière. Dans le premier cas, effectivement, la pupille étant dilatée laisse passer beaucoup de lumière par la circonférence du cristallin, et la vision peut s'exercer en partie. Par la suite, le contraire a lieu : il voit mieux à une forte lumière ; c'est lorsque tout le cristallin est également opaque. Dans ce cas, le malade ne peut voir que par les rayons qui traversent la substance même du cristallin. Du reste, si la réline n'est point paralysée, le malade distingue toujours la lumière des ténèbres, quelle que soit la densité de la cataracte. Il est utile quelquefois do faire dilater la'pupille à l'aide de la belladone, pour s'assurer de l'élat de la rétine, surtout si l'on soupçonne l'existence d'une cataracte noire. A ces sympiômes, se joignent parfois de la céplialalgie, du laïunoiement et un certain degré de clignotement.— S» Marche Elle est lente généralement. La cataracte met ordinairement plus d'une année pour se compléter et empêcher le sujet de se conduire sans guide Elle se borne souvent à un œil, puis elle passe à l'auire; ou bien elle attaque les deux yeux h la fois et marche également ou inégalement des deux côtés. D'autres fois cependant sa marche est rapide, soit à un œil, soit aux deux en même temps' 11 y a i cê sujet une foule de variétés et d'anomalies qu'on ne peut décrire avec détail sans elre irop prolixe.

C. TERMINAISONS. - 10 Stationnalilé. Après avoir atteint un certain de-i é de malunie, la cataracte reste souvent stationnaire : j'ai vu dos vieillards cataractés depuis trente ans et dont les yeux n'avaient subi aucun changement notable 20 ivcluratjon. D'aulres fois, la cataracte se durcit, s'ossilie, se pélrifie, s'infilire de sels calcaires, et sa capsule également. Celte terminaison n'est pas rare o" Guérisor, spontanée. Une foule d'exemples prouvent que la cataracte se guérit que quefois spontanément. Cela a lieu lorsque, par suite d'un mouvement bnisque de la tete, d une chute, d'un coup à la tempe ou sur l'œil, la lentille se luxe et se place en dehors de l'axe visuel ; alors elle se trouve dans les mêmes conditions qu'après 1 opération par abaissement, etia vision peut se rélablir.-4^ Cécité eoJlcte Dans d aulres cas, la catarac.ese termine à la longue par l'amauiose plus on noi^; orgamque Dans ce cas, comme dan, la calaraele congénitale, le gîobe oc la re presenle des mouvemenis convulsifs par.iculicrs ; il exécute de espèces de I céments saulillanls , en même temps que les paupières clignoterai ces™^^^r ce qui dénote un état maladif de toute la sphère nerveuse cîe l'œil

à VI. PnoNosTic. Le pronostic ne doit êire ici envisa-é aue sou, In vn ■ . opération. En général, il est favorable s, la calaract;!!: ^ U^Z^,^ dans ,3 cnstallme que dans la capsulaire. Dans la compliqure, e'pro s ^e t toujours réservé ou grave, selon la nature delà co.nplica.ion. Il est tou/ours fil:.

578 1>E LA. CATATIACTE.

lorsque la cataracte est compliquée d'amaurose. Voici quelles sont les conditions d'une bonne cataracte: 1° Que la rétine soit saine, c'est-à-dire que le malade distingue la lumière des ténèbres; — 2" que la cornée soit transparente ; — 3" l'iris libre d'adhérences; — 4» l'organe oculaire exempt de toute pblogose, soit interne, soit externe; 5" la constitution du sujet en bon état; — 6» que la cataracte ne soit pas aiguë ou très récente. Hors de ces conditions, l'opération doit ôlre différée jusqu'à ce que les complications aient été combattues ; ou bien elle ne sera entreprise qu'avec des chances douteuses.

§ VII. Traitement. Indications. La cataracte n'étant qu'un corps opaque placé dans l'axe visuel, on conçoit que le but qu'on doit se proposer dans son traitement est d'enlever ce corps sans endommager sérieusement les parties essentiielles de l'œil, ou bien défaire disparaître son opacité à l'aide d'un traitement médical. Delà, deux espèces de traitement : l'un dynamique, l'autre mécanique.

A. MÉDICAL. De tout temps, comme de nos jours, il y a eu des médecins qui ont prétendu guérir la cataracte à l'aide d'un traitement résolotif. Celte question a été le plus souvent jugée défavorablement, faute d'être bien comprise. Nous avons vu que le cristallin rendu opaque par la congélation, reprenait sa transparence dans de l'eau tiède; il ne serait donc pas impossible que certaines opacités de la lentille disparussent à l'aide d'un traitement approprié; mais quels sont les moyens pour parvenir à ce résultat sur le vivant? Nous n'en savons rien. Malheureusement, on n'a que trop souvent abusé de la crédulité des malades ; on a le plus souvent caractérisé pour des cataractes commençantes des ambliopies légères , et l'on a fait croire à la guérison réelle à l'aide de quelques remèdes particuliers ainsi que j'en ai moi-même été te'moin. On conçoit , du reste, que si l'opacité existe et qu'elle ne tienne qu'à la lymphe plastique placée dans l'ouverture pupillaire ou entre les mailles de la capsule, la résolution puisse avoir lieu à l'aide d'un traitement approprié ou même sans traitement. On comprend également que si la cataracte est luxée ou vacillante, ou bien que la cristalloïde ait été ouverte par quelque cause vulnérante, la résolution, par la fonte de

la lentille, puisse se faire.

B Chirurgical. On a agité la question de savoir s'il faut, lorsque la cataracte est double, opérer les deux côtés à une même époque ou à deux époques différentes. Les opinions sont partagées : il y a effectivement des avantages et des inconvénients dans l'une et l'autre conduite Dupuytren, cependant, n'opérait qu'un œil à la fois; cette pratique me paraît prudente : outre que les chances de réaction sont moindres, si la première opéralion ne réussit pas le maladepeut espérer de voir dans la seconde, etc. Lorsque la cataracte n existe qu'à un seul côté, et que l'autre œil est sain, beaucoup de chirurgiens déconseillent l'opéraUon, parce que, disent-ils, 1 opération

provoque ou hAfe l'opacité de l'autre côté. Ces raisons sont démenties par I expérience. Travers et plusieurs autres ont prouvé que opération prévient, au contraire, ou retarde la formation de la cataracte à 1 autre côté. Cette pratique m'a paru toujours plus convenable, et je n'ai pas hésité d'opérer la cataracte unilatérale lorsque 1 occasion s'est présentée. On met par là l'individu en état d avoir toujours un œil disponible , en supposant que la cataracte do,ve se former à l'autre côté. J'ai l'année dernière encore tenu uni pare,llecoadu.te à l'égard d'un M. Dupont, employé à la préfecture d la Seme, et j'a. eu à m'en féliciter , car il a pu ainsi conserver a place, seul moyen de subsistance pour sa famille; aujourd'hui il travaille parfaUement avec l'œil opéré, l'autre étant cataracte à son tour cet œd commençait déjà à se couvrir avant l'opération du premier Chez les enfants quelque soit leur âge, il y a toujours LuZe a opérer le plus tôt possible, afin de les meïtre en état de nrofi er de la vue pour le développement de l'intelligence Auue fois on voulait qu'on attendît l'âge de raison pour attLue la ca a racte ; aujourd'hui, on opère les enfants nouveau-nés qLiques t" ma.nes ou quelques mois après la naissance, et l'on s'en fél.^i'ë C'es't toujours l'abaisssement, bien eutendn nn',^^ a j ^ ^«t

cas. Chez les vieillards égalem o" 'opère T "'7''' '^"^ bonnes conditions et la i^tines aine VaT^' ^ \ la réussite de l'opération. Ze Zse Zorî T ''''''' ropération, c'estl préparer le ^L^ra ^L^,^^^^^^^^^ ^^^^ tique de le purger deux ou plusieurs fois dek"il!rT T'^^" baiiis de diminuer la quantfté babituellel^tr^renre il" faire boire beaucoup d'eau fraiehe sous forme de limonl vn sirop agréable. J'ai, en outre, l'habitude de 1,1^^^ ^" ^"^"^ made de belladone les alentours de lorb^ pendan n '-^"^ avant et même après l'opération , comme nLl coil'r T'' et propre à prévenir une trop forte réaction. Tat a he "^^^^^ importance à cette précaution. L'œil est tellemlnt V ^''"^^^ qu'il tombe dans une sorte d'imbécillité e s r " " . "-'^''^ 3e ne pense pas qu'il soit très essentiel te^rcZtT"* """" pour la réussite de l'opération- il Pn 11 ^°^Pte des saisons titutions médicales régnantes Cel'lo. '^'^'^^^^-t des cons-

W l'opération. ^ P^"^^"^ quelquefois faire dif.

Première MÉTHODE : Abaissement. Cette exr.res=inn a - ■ evieni de plus en plus à mesure cjue les prrc'dî e . 1,' r ^"'^ dons aujourd'hui pa.- abaissement L mauLvre ,ar )aa ë racte avec un aiguille, dans le l.ul de la dénlaeor T i T, '""^'"^ Ce déplacement peut avoiMieu.de ha::itr::\i;;J: 7^^^^ ( red.na.son ) , en couchant le cristallin sur son niat iZT ' ' '"''^'^

580 x)E i.A ca.tau,\cte;.

on bien par lu partie antérieure de l'œil (luValonyxi») . De lii, une iiitcrmiiial)le kyrielle de procédés et de procédoiicules. Je n'exposerai ici (jue les idées les plus essentielles à connaître. — A. Appareil à pameineni. Se compose d'un serre-tête on d'un autre bonnet quelconque ; d'une peiiti^ bande roulée pour le fixer ; d'un baudeaii binocle en toile et un noir en taffetas, ayant une fente en T au dcssuos de leur milieu, pour y engager lo nez; quelques compresses ; de la charpie line, ou mieux du coton cardo ; un bandeau monocle pour boucher l'autre œil. On peut, au besoin, se passer de tout, cela, et ne faire usage pour tout appareil que d un mouchoir doux plié en cravate. M. Quadri ne met pas de bandage, il laisse l'œil lilire; seulement, les paupières sont tenues rapprochées à l'aide de quelques petites bandelettes de taffetas d'Angleterre qui passent verticalement d'une paupière à l'autre. — B. Appareil imlrumenlal. Quelques personnes se servent du spéculum pour soutenir la paupière; je le crois tout-à fait inutile. Tout l'appareil instrumental se compose d'une aiguille : celle de Scarpa est la meilleure. L'aiguille de Dupuytren ne diffère autrement de la précédente qu'en ce qu'elle n'a pas de crèle sur sa face concave ; je la crois plus faible et moins convenable que celle de Scarpa. Il y en a une troisième : c'est l'aiguille droite ou à lance, connue depuis très longtemps et qu'on attribue mal à proies à Beer ; ou s'en sert pour la kéralonyxis. Lafaye se servait de la curette de Daviel pour abaisser le cristallin ; MM Gensoul et Roux ont adopté cet instrument. Il faut pour s'en servir ouvrir légèrement la sclérotique à l'aide d'un bistouri à cataracte à l'endroit même où l'on plonge l'aiguille. On pourrait au besoin abai.sser la cataracte à l'aide du petit couteau de Cheseldeu ou d'Adams- pour la pupille artiûcielle, ainsi que le faisait le docteur

Giorgi. G. Position du chirurgien et des aides. La môme que pour la pupille

artificielle. Je préfère toujours opérer le malade étant couché. On peut se passer d'aides et dilater les paupières avec le ressort indiqué pour laslrabotomie.

Manuel. 1» Procédé ordinaire. (Sclératonyxis). Le chirurgien prend l'aiguille de Scarpa de la main droite, s'il opère sur l'œil gauche , de la gauche , dans le cas conlraiie ; il la lient comme une plume à écrire, ou mieux avec quatre doigts, la concavité en bas. De l'autre main, il abaisse la paupière inférieure et fixe le globe oculaire. Il plonge la pointe de l'aiguille sur la sclérotique, à une ligue 61 demie derrière la cornée et à la hauteur du diamètre transverse de cette membrane. Pour bien piquer et entrer, il faut relever la pointe de l'instrumenl , en baissant un peu le manche. Il entre droitemenl avec l'aiguille, et aussit(il entré il en tourne la pointe en arrière, et la fait marcher ainsi derrière Tins, jusqu'à ce qu'il la voit briller dans la pupille et au devant de la cataracte. Alors, il attaque celle-ci, d'abord circulairement pour couper la capsule, puis d'avant en arrière pour déplacer le corps opaque. La cataracte doit être portée en arrière, en bas et en dehors ; cela s'obtient en portant le manche de l'intrument en avant et en haut. On tient la cataracte ainsi enfoncée dans le corps vitré pendant quelques instants, en attendant qu'on ordonne au malade de regarder en haut, afin que l'aiguille enfonce mieux le corps opaque. On revient enfin doucement avec l'aiguille dans la pupille, afin de la nettoyer complètement si elle n'est pas profondément noire; si la cataracte reparaît, on l'abaisse de nouveau, autrement on relire l'aiguille par un mouvement inverse à celui qu'elle a suivi en entrant.

Remarques. Toute la manœuvre opératoire peut élre divisée en plusieurs temps : 1 " Immersion de l'aiguille, la pointe en bas en enlrant , puis on la tourne en ar- •ière en roulant le manche entre les doigts et en se réglant à l'aide d'une marque

DE LiV CATAUACTE. SÛC

cxistiinl sur le manche. — 2o Avancemeiil jusqu'à la pupille, la poiuie lonjouis en arrière. — 3° AilaquH de la calaracie en lu porlanf. en bas, en dehors cl en arrière. — i» Kelraite de l'iiistru meni avoc la pointe en arrière jusqu'à la sclcrolique, en bas, au moment d'en .sorlir. Il inqiorte que l'Immersion de l'aiguille n'ail pas lion plus en avant de l'endroit indique, car on pourrait blesser l'iris et se fourvoyer; ni plus haul , car on serait {jêiié dans le temps d'attaque, la cataracte serait avec peine j)oi Ice eu dehors, il ne faut pus, du reste, trop presser avec l'aiguille à l'endroit où l'on enfonce le cristallin , crainte de blesser la rétine. Souvent l'amaurose est la conséquence de cette blessure. Si la cataracte paraît molle ou liquide, chose prévue par le diagnostic et d'ailleurs facile à reconnaître dans le temps d'altaque, il ne faut pas songer au déplacement. On broie en tournant doucement l'aiguille en différents sens, et on fait passer autant que possible de la matière opaque dans la ehambre antérieure, à travers la pupille, en portant le manche, de l'aiguille en arrière. Si, vers la fin, des lambeaux de capsule sont I encore visibles , il faut les percer , les rouler autour de l'aiguille, les déchirer et les faire passer dans la chambre anlcncure. Dans le cas de cataracte liquide , il faut opérer rapidement , parce que le trouble qui en résulte empêche de bien 'voir ce que l'on doit faire. Si la cataracte est capsulaire, primitive ou secondaire, Je point essentiel est de hacher, de déchirer la membrane aulant que possible. Quelques petits lambeau.\ restants s'atrophient et se recoquillent. En cas d'adhérences de la capsule à l'iris, il faut, s'il est possible, commencer par les détruire avec la pointe de l'inslrumenl et laisser libre l'ouverture pupillaire. Pendant la manœuvre de l'aiguille , le cristallin peut se luxer et passer dans la ehambre antérieure; il faut dans ce cas, le suivre avec l'aiguille à travers la pupille et le fragmenter derrière la cornée,- ou mieux , ouvrir la cornée et l'extraire. Si, sous l'action de l'aiguille, la cataracte parait fort dure, ossifiée, il faut en pratiquer l'extraction. °

Sous-procédés. Une foule de modifications ont été imaginées au mode opératoire qui précède. Les uns veulent qu'on ne porte l'aiguille qu'à la face postérieure du cristallin et qu'on respecte la capside aniérieure ; les autres, qu'on broie d'abord one partie du corps viiré, afin d'y enfoncer plus commodément la cataracte; d'autres portent l'aiguille à quatre lignes derrière la cornée et traversent le corps hyaloîdicn avant d'arriver à la lentille ; quelques autres plongent l'instrument à la face inférieure de la sclérotique et traversent également le corps viiré où ils veulent attirer le cristallin, etc., elc. Je ne m'arrête pas davantage sur ces modifications, attendu qu'elles n'ont pas été adoptées dans la pratique; je dois en excepter pour'ilnt le procédé du broiement, qui consiste à fragmenter la cataracte sur place avec l'aiguille, puisa éparpiller les fragments dans les trois chambres, afin den faciliter la résorption. Ce procédé est surtout adopiablé lorsque le cristallin est mou.

Deuxième procédé. Kératonyxis. Basée sur le même principe et dans le même but quelascléralonyxis, la kératonyxis attaque la calaracie par la face antérieure de l'œil et à travers la cornée transpai-enle. On peut se servir à la rigueur de la ' même aiguille que pour le procédé précédent ; je la préfère i>our mon compte Quelques personnes cependant font usage d'une aicuille fine droite, ou courbe ou coudée ; cela est indiffèrent pour les chiiurgiens habitués aux opérations ; il n'en est pas de même de quelques oculistes exclusifs qui s'extasient sur des niaiseries .nstrumenlales. On peut pratiquer la kèralouyxis en plongeant l'aiguille par un po.ut quelconque de la périphérie de la cornée, ou bien par le centre de celle membrane. La partie inférieure cependant e«l généralemem préférée, parce qu'eu

même temps qu'on agit sur la cataracte^ on empêche l'œil de bouger. La position du malade, du chirurgien et des aides est ul supra. L'opérateur prend l'aiguille comme dans le cas prccédenl , cl l'enfonce dans la chambre antérieure. S'il agit par la circonférence de la cornée et avec une aiguille courbe, il en tourne la concavité toujours du côté de l'axe oculaire et l'enfonce à une li(.rne et demie en dedans du limbe corncal, afin de ne pas blesser l'iris. Il la fait marcher vers la pupille et arrive sur la cataracte. Là, il exécutera à peu près les mêmes manœuvres indiquées dans le procédé de la sclcralonyxis, c'esl-à-dire, il coupera d'abord la capsule circulairemeni, puis il attaquera la substance même du crislallin. Ce qu'il y a de plus convenable ici, c'est de hacher le cristallin et de l'éparpiller de manière à laisser la pupille nette. Pour broyer, on conseille de couper la lentille d'abord verticalement plusieurs fois, puis transversalement ; il serait cependant plus exact de dire qu'on fait comme on peut. Ce procédé est surtout préférable au précédent chez les enfants et dans tous les cas de cataracte molle. Si la calaracte est hydalique, comme chez les nouveau-nés, l'opération se réduit à hacher la capsule antérieure ; l'humeur opaque se répand dans les chambres et est abandonnée à l'absorption. Je ne pense pas cependant qu'il soit aussi généralement applicable que l'autre; l'expérience n'a d'ailleurs pas prononcé en sa faveur. Les remarques que nous avons faites dans les pages précédentes sont en grande partie applicables à la kéralonyxis. Une condition importante dans ce procédé est que la pupille soit préalablement dilatée à l'aide de la belladone.

■Deuxième méthode : Extraction. Cette méthode a pour objet d'enlever de prime abord le crislallin à l'aide d'une incision à la cornée transparente. La science doit à Daviel la généralisation de cette méthode qui, en 1748, rendit l'Académie des sciences témoin de ses succès : sur 206 calaraciés qu'il opéra par extraction, il en guérit 182, c'est-à-dire 9 sur 10.

A. Procédé ordinaire. Kératomie inférieure. Le bistouri de Richter, modifié par Beer, l'aiguille à lance de Daviel ou le kyslitomo de Lafaye et une petite curette tels sont les objets de l'appareil instrumenlal. Le kystilome peut être remplacé à la rigueur par le kéralotome. L'appareil à pansement est le même que pour l'abaissement, La position du malade, du cliirurgien et des aides , ut supra. — Premier temps : lambeau cornéal. On prend le bistouri comme l'aiguille, le tranchant tourné en bas ; on en plonge la pointe presque perpendiculairement dans le côté externe de la cornée transparente, à une demi-ligue en dedans de sa circonférence, à une ligne au-dessus de son dianièire iransverse ; on fait marcher la lame à plat parallèlement à l'iris, et l'on en fait sortir la pointe au côté opposé, à une demi-ligne au dessous de l'extrémité interne du même diamètre. On continue à faire marcher de la sorte le bistouri, et le lambeau s'achève sans secousse. — Deuxième temps : division de la capsule. On laisse reposer l'organe quelques inslanls, eu le cou\rant a\ec une compresse; puis ou introduit l'aiguille tranchante sous le lambeau de la cornée, ou bien le kystilome, et Ton en porte la pointe dans la pupille; l'on divise délicatement la capsule, ayant soin de ne pas comprimer le globe, ni de blesser l'iris. Demours voulait qu'on hachât la capsule par des incisions multiples diversement dirigées, afin de prévenir la cataracte secondaire. — Troisième temps t extraction. Après la division de la capsule, le cristallin sort seul quelquefois; mais le plus souvent, il faut l'en faire sortir; avec le manche du kystilome ou du bistouri porté en travers, on comprime légèrement la base de la paupière supérieure par des pelils mouvements d'avant en arrière, le cristallin bascule, fran-

chit la pupille et sort en relevant le lambeau de la cornée. On porte enfin la curette de Daviel derrière la pupille, et l'on enlève délicatement quelques restes du cristallin qu'on appelle accompagnemen's. L'opération est bien terminée si la pupille est nette, el que rien d'essentiel n'a été lésé. On fait fermer les paupières el l'on panse en couvrant légèrement les yeux avec le bandeau que nous avons indiqué. Le malade doit rester couché sur le dos.

Remarques. L'emploi préalable de la belladone est ici fort utile, dans le double but de faciliter le passage du cristallin à travers la pupille, et d'hjposthéniser l'appareil oculaire. Le choix du couteau n'est pas sans importance. Celui de Richter, modifié par Beer, est mieux calculé que celui de Wenzel. C'est un triangle isocèle légèrement convexe a ses deux surfaces. Mieux vaut, en général, en choisir un trop large qu'un trop étroit, trop court que trop long. Le bistouri trop long blesse facilement l'angle interne du nez, ainsi que je l'ai vu souvent arriver entre les mains de M. Roux. Il est bon avant de s'en servir, d'en essayer la pointe à un morceau de peati douce. On pourrait, du reste, au besoin, se servir d'un simple bistouri ordinaire à trousse, pourvu qu'il soit bien acéré. Je l'ai souvent employé sur les cadavres ; la section en est aussi parfaite. Quelques chirurgiens proportionnent la largeur du bistouri à celle de la cornée. On conçoit, en effet, qu'une cornée très large serait mal coupée par un bistouri étroit. Le lambeau cornéal doit être plutôt trop large que trop étroit; néanmoins, il ne doit pas dépasser les cina hmtiemesdela circonférence de la cornée , de crainte qu'il ne se mortifie On le pratique plutôt un peu obliquement en dehors que suivant la direction de son diamètre transverse , ainsi qu'on vient de le voir. Wenzel, qui a établi ce précepte, a fait observer que de la sorte, on agit dans le sens du plus grand diamètre de la cornée et que par conséquent, le lambeau est plus grand et moins sujet à être soulevé consécutivement par la paupière inférieure. Le lambeau oblique esta ailleurs plus facilement exécutable que le transverse. Eu plongeant la pointe du bistouri, il importe de ne pas dépasser la hin.te périphérique prescrite; un quart de ligne, une demi-ligne en

contr'l- "r"'"?'' ^^"^ ^" ^''^''^^ s'accr-ocherait

contre 1 iris ; plus en dedans , on rétrécirait le lambeau. On plonge

perpendieolairement à la surface cornéale , et on porte la main en arrœre aussitôt entré dans l'humeur aqueuse , dans le double bt d empêcher 1 issue de cette humeur et la lésion de l'iris. Si l'on plongeait le couteau obliquement, ainsi que les élèves sont portés à le faire, 1 instrument glisserait enIre les lames de la cornée avant d entrer dans la chambre; c'est ce qu'il faut éviter soigneusement car outre que le bord du lambeau est alors très mince , à bec de flûte et peu susceptible de réunion , l'ouverture cornéale serait petite. Le passage du couteau devant l'iris doit se faire rapidement

afin que cette membrane ne se prolonge devant son ti'anchant. Voilà . pourc^uoi il importe aussi de ne pas laisser d'abord écouler l'humeur aqueuse. Néanmoins, si l iris s'y i)résente, il faut arrêter la marche du couteau et l'en dégager délicatement, en frictionnant doucement avec Ja pulpe du doigt indicateur lelicn correspondant de lacornée. Ce dégagement s'opère d'ailleurs plus facilement qu'on ne le croit. Le doigt comprime et déchevauche l'iris, et le lambeau s'achève.

Aussitôt que la pointe a pénétré au côté opposé de la cornée, on est maître de l'œil. Pour achever convenablement , on n'aura qu'à pousser droitement le bistouri, selon son axe; le lambeau se complète, sans saccade, par le seul passage du triangle que le couteau représente. Les élèves ont de la tendance à presser avec le couteau de haut en bas, ou à scier pour achever le lambeau. Cela est non seulement inutile, mais même dangereux, car l'œil peut se vider au moment où la cornée tiraillée est ouverte avec secousse, ou bien le couteau s'échappe de la cornée par un mouvement rétrograde, sans achever le lambeau, ce qui est fort fâcheux. Ce dernier accident peut aussi arriver par suite d'un mouvement brusque de la tête du malade. Il faut, dans ce cas, achever le lambeau à l'aide de petits ciseaux et d'une sonde, ainsi que je l'ai vu faire à M. Roux, ou, mieux encore, pratiquer le broiement du cristallin et faire sortir les fragments par la chambre antérieure, si cela se peut. Wenzel, le grand-père, faisait en un seul temps l'incision de la cornée et de la capsule, en tournant la pointe du kéraiotome en arrière, aussitôt arrivée au niveau de la pupille , puis en la ramenant à sa direction primitive. J'exécute cette manœuvre sur le cadavre ; la chose estfacile ; les élèves l'apprennent facilement ; mais jen'ai osé le faire sur le vivant que rarement , cela est inutile d'ailleurs. Avant que le bistouri ne passe au côté interne, l'œil se retourne et s'enfonce quelquefois derrière. La caroncule et la cor née son t en partie cachées. Il faut s'arrêter,

sans reculer, prescrire au malade de regarder en dehors et ne continuer qu'aussitôt qu'on est en mesure d'atteindre le point oppose. On présent cet accident en comprimant dès l'abord, avec le doigt indicateur, l'angle interne de l'œil. Si le corps vitré se précipite au dehors au moment de la section de la cornée ou de la capsule , il faut de suite baisser la paupière supérieure et laisser reposer 1 organe On la rouvre ensuite doucement , et l'on va chercher le cristallin avec une petite érigne, s'il est encore visible j on l'abandonne, s'il s'est enfoncé derrière l'iris. Quelquefois, la cataracte éprouve de la peine à sortir; il ne faut pas trop presser, crainte de vider le corps vitré. 11 faut, dans ce cas, recouper la capsule avec le kysftome. S. la cataracte a franchi une partie de la pupille, la difficulté tient a la petitesse de la plaie de la cornée; on la tire délicatement a 1 aide d'une petite curette. Si la difficulté est très grande, il faut élargir le

DE LA CATAHACTE.

lambeau avec les ciseaux ou le petit kératotome double. Si l'iris a été blessé, il faut en laisser couler le sang avant de panser l'organe opère. La curette qu'on introduit après l'extraction a pour but de nettoyer la pupille; si cependant quelques lambeaux opaques de capsule continuent à l'encombrer, il faut y porter des pinces à bec fin et long, et les arracher, ainsi que le fait généralement M. Quadri. Il va sans dire que si la cataracte est compliquée de syne'cliie postérieure, il fiuit débrider les adhérences, comme nous l'avons déjà dit à l'article Pupille artificielle. Si le corps vitré est à l'état hydropique, il est utile d'en faire échapper une partie en le piquant avec une aiguille portée à travers la pupille.

B. Kératomie supérieure. Au lieu d'ouvrir la cornée en bas et en dehors , quelques personnes l'ouvreiU en haut. Sanlarelli a élé le premier qui ail pratiqué et décrit la kératomie supérieure (1795). Wenzel , Richter, Benjamin Bell l'ont répétée et recommandée ensuite. Je l'ai vu mettre en pratique par Forlenza ; c'est d'ailleurs le procédé favori de M. Alexandcr de Londres. Il est élounant , par conséquent, que quelques personnes aient, de nos jours, la prélenlion de se donner pour les inventeurs , et que d'autres latlribuenl à Juncken. Considérant la cornée comme un cercle, il est évident qu'on peut l'attaquer par tous les points de sa circonférence, en suivant toujours les mêmes règles. J'ai adopté, en conséquence, pour principe de me placer derrière la tète du malade pour pratiquer la kératomie supérieure, et d'agir absolument comme pour le procédé précédent, et avec le même bistouri; la paupière supérieure devient alors inférieure; l'aide se place à côté du malade, et écarte la paupière inférieure; le cristallin est extrait avec autant de facilité que par l'autre procédé ; je n'ai pas bes-in d'en dire davantage, quant au manuel. La kératomie supérieure pourrait être adoptée comme procédé général , elle offre presque tous les avantages de la kératomie inférieure, plus des avantages particuliers , comme de rendre difficile l'échappement du corps vitré , et impossible l'écarlement du lambeau par.racliou de la paupière. C'est surtout lorsque l'œil est fort bombé ou affecté de synchisis , chez les sujets nerveux, hystériques, et dans les cas d'ectropion sénile , que la kératomie supérieure mérite d'être préférée à l'autre procédé. Le docteur Jœger a inventé, pour celte opération , un instrument fort ingciiieiix ; coM un bistouri à double lame dont l'une glii5e sur l'autre. Je ne parle pas d'un autre procédé d'exiraciton, la sclérotomie, attendu qu'il n'est point employé dans la pratique.

Troisième méthode. MiixnoDE mixie. Elle consiste à broyer le cristaUin avec 1 aiguille, d'après le procédé de la scicralonyxis ; en faire passer les fragments dans la chambre antérieure avec le même instrument , ouvrir ensuite la cornée avec le même bistouri, comme pour l'extraction, les en luire sortir et enlever la capsule avec des pinces, si elle est opaque..

Soms CONSÉCUTIFS. Pansement. Après l'opération , on laisse reposer un peu l'organe, on l'essuie exactement; puis on relève doucement la paupière, pour examiner si la pupille est nette L'on scpar det-a bien de s'assurer par des expériences prolongées si le malade voit, ainsi qu'on le fait communément, ces expériences pouvant être

dangereuses. Quelque soit, au reste, le procédé qu'on a adopté, le pansement est toujours le même. On baisse doucement la paupière, en faisant attention que le lambeau cornéal soit bien adapté, si l'on a opéré par extraction ; on applique légèrement les deux bandeaux, et le pansement est terminé. A la rigueur, le bandeau noir peut être supprimé. Il est utile, daus ce cas, de couvrir la paupière avec ua petit plumasseau de coton qui absorbera les larmes. On ordonne au malade de rester couché sur le dos, la tête plutôt élevée. Une condition importante est de baisser les rideaux des croisées, afin de tenir le malade dans une demi-obscurité ; les rideaux du lit peuvent rester relevé", afin que le malade ait de l'air. La température de la chambre ne doit pas être trop élevée. Il est utile que les paupières ne soient pas serrement fermées, afin que les larmes puissent couler librement. En été, j'ai pour pratique de faire mouiller doucement, de temps en temps, la région oculaire , à l'aide d'une petite éponge trempée dans de l'eau fraîche. On doit s'en abstenir pourtant, si l'individu est rhumatisant; Après le quatrième jour révolu, on ôte l'appareil, toujours à une demi-obscurité; on lave doucement l'organe avec de l'eau blanche, tiède ou froide, selon la saison ; on décolle doucement les paupières, et l'on panse comme ci-dessus, sans se donner la curiosité de faire que le malade regarde. Si les choses vont bien, on commence à augmenter graduellement le degré de lumière. Jusque là, le malade est tenu à l'usage des bouillons ou des potages légers, pour tout aliment , et d'une boisson rafraîchissante quelconque; alors, on augmente sa nourriture, et l'on règle ses garde-robes, comme après les opérations sanglantes. Le pansement est ensuite répété tous les jours. Après le huitième jour, on remplace le bandage par une grande visière verte ; le malade peut se lever et arrivera petit à petità la lumière ; l'exercice de l'œil exige beaucoup de ménagements. On ne fera usage de lunettes (verres convexes) que le plus tard possible, plusieurs mois après. Ce point d'hygiène oculaire, au reste, comprend une foule de conditions importantes sur lesquelles je ne puis m'arrêter davantage.

AccmENTS CONSÉCUTIFS. Un des plus formidables et des plus fréquents, c'est la phlogose intense, le phlegmon oculaire. C'est du second au huitième jour que la chose a lieu par des douleurs avec battements dansTceil, gonflementdes paupières, fièvre, agitation, etc. Il importe donc de surveiller le malade, et, dès l'apparition de ces phénomènes, mettre en usage les saignées coup sur coup et les autres remèdes indiqués à l'occasion des ophthalmies. Leprolapsus de l'iris, la procidencevésiculaire se manifestent aussi quelquefois; ce sont des accidents fâcheux, mais qui n'empêchent pas toujours le malade de voir parla suite. On combat d'abord la réaction inflamnialoii'e; puis on attaque laprocidence d'après les règles exposées ailleurs. Lacata-

ractepeut se reproduire, soit par l'ascension du cristallin, soit par l'opacité de sa capsule ou la sécrétion d'une matière plastique dans l'ouver^ture piipillaire. Il faut combattre la plilofjose et attendre plusieurs mois que la vitalité de l'œil revienne à l'état normal j puis on recommence l'opération, toujours par abaissement, dans ce cas, car le corps vitré a de la tendance à s'échapper. S'il ne s'agit que de l'ascension simple du cristallin, on peut répéter l'opération quelques jours après. Si la cataracte secondaire est formée par des débris de cristallin et de Ijmpbe plastique, il faut attendre longtemps, car leur résorption pourrait avoir lieu. L'amaurose succède assez souvent à l'opération ; le malade ne voit pas, malgré que la pupille soit nette. L'opération a réussi, dans ce cas, comme opération, mais pas comme remède. On emploiera ie traitement anti-amaurotique que les circonstances indiquent, et d'après les règles que Ton trouvera à l'article amaurose. Immédiatement aprts l'opération, le malade vomit quelquefois, surtout lorsqu'on a employé l'abaissement. Cetaccident peut devenir fâcheux, à cause desébranlementsqu'éprouvent la tête et l'organe opéré. Scarpa conseille, pour cela , des petits lavements opiacés. On a généralement pour habitude, dans les livres qui traitent de la cataracte, de faire un parallèle des méthodes et procédés employés. Je crois pouvoir m'en abstenir, attendu que j'ai fait observer, en les décrivant, dans quels cas chaque méthode était applicable. Selon moi, il ne faut pas avoir une méthode exclusive, comme chaque oculiste a la sienne qui fait des mlraclesj toutes les méthodes doivent être connues et employées suivant les cas , mais de préférence l'abaissement, comme le moins dangereux, s'il est délicatement exécuté.

Remarques additionnelles. Il en est delà cataracte comme de toutes les raalad.es simples dont l'exploitatioa est lucrative, on écrit à lïnfini pour n^ajouler a ce qu on savait que des phrases, des dénominations nouvelles et une technologie plus ou moms .ncompréhensible , ce qui constitue une nouveauté capable d'en .mposer aux .gnorants. On a vu. dans ces derniers lemps , en effet , une multitude de pubhcations plus o» moins volumineuses sur la cataracte, on a disserté à perte de vue, on a niyenté la cataracte déhiscente , c'esl-à-dire la cataracte molle, plus ou moins fend.liee ; on a mis en avant quelques autres découvertes de même to-co, e. 1 on a cru que la science venait de s'enrichir de faits in.portan.s. Malheureusement cependant, si l'on excepte les nouvelles observations diopMrjues de S nson observations que quelques personnes prétendent même avoir été déjà faites et publiées par Turkinje , quinze ans avant Sanson , lart de guérir la cala-

eTcut T'Tn' - point où les Wenzel . les Scarpa ,

i Dupujtren. le, Boyer nous l'ont .ransn.is. Nous avons beau chercher le proL

san doute fâcheux a dire, mais cependant cela est en réalité, quoiqu'en disent certams oculistes. Aussi ne s'é.onnera-t-on pas que nous n'ayons ou rien à cl an ger aux pages qu'on vient de lire. -yons ou non a clun-

588 DE L\ cataracte!

La médication ialrique de la calaracle a 6lé poursuivie de nos jours avec per- ^ sévcrnnce. M. Slrauch, à Sainl-Pélersbourg , et M. Neumann , enRavicrc, ont essayé de résoudre la calaracle à l'aide du galvanisme. Ou se serl d'une très pelite pile à un seul clémeul ; on applique le fil du pôle zinc dans la bouche, l'aulre est attaché à une aiguille à cataracte qu'o« introduit par le centre de la cornée dans le centre du cristallin opaque. On laisse agir le courant pendant quelques instants i le cristallin doit être décomposé chimiquement; On a cru d'abord obleuir des résultais avantageux , puisque le cristallin semblait se fragmenter par l'action du courant, mais les douleurs et les réactions vives ont empêché de continuer, et, en définitive, on n'a rien obtenu. On comprend à peine les avantages de ce système, puisqu'il faut introduire une aiguille dans le cristallin 5 mieux vaudrait alors abaisser la cataracte une bonne fois que de s'exposer à l'action incertaine et dangereuse de l'électricité. Les homœopathes, de leur côté , prétendent guérir la cataracte par résolution, à l'aide de leurs globules de pulsatilla , de cauabis, de belladone, de strainoniura , etc. Leurs observations cependant sont loin d'être claires. M. Lisfranc croit îussi avoir observé, de son côié, que la pommade ammoniacale appliquée sur le sinciput hâte beaucoup l'absorption de la cataracte, déjà opérée par abaissement, et favorise aussi, ainsi que le veut M. Gondret, la resolution de l'opacité commençante; mais tout cela est loin d'être bien prouvé. D'autres ont avancé des idées pareilles en faveur de l'iode, surtout p:jur combattre la cataracte secondaire.

On connaît quelques exemples de cataracte congénitale guérie par absorption «pontanée. Le docteur Holscher en a observé trois cas. Dans l'un il s'agit d'une petite fille, âgée de dix ans, cataraclée des deux côtés dès la naissance. Vers l'âge de deux ans ses cataractes ont commencé à perdre d'étendue ; leur décroissance a été progressive, enfin elles avaient disparu complètement à l'âge de quatre ans, et l'enfant voyait parfaitement , quoique sa vue fut très myope comme celle de son père. Dans le second, il s'agit aussi d'une petite fille, sœur de la précédente ; la résorption a commencé également à l'âge de deux ans , mais elle n'a pu s'accomplir, l'enfant étant mort hydrocéphale à trois ans; b l'autopsie l'auteur a constaté que les deux lentilles et leurs capsules étaient en grande partie résorbées. ))ans le troisième, c'était une peiile fille de huit ans, on voulait l'opérer, mais ayant observé qu'elle commençait avoir, M. Holscher a conseillé d'attendre, et il s'est assuré que les deux cataractes étalent absorbées de plus en plus. Ce sont des cures exceplionnelles que la médecine ne sait pas encore imiter. La calaracle congénitale n'est pas toujours complète, l'opacité étant quelquefois bornée à nue partie de la capsule ou du cristallin; lorsque cette opacité ne depasse pas la moitié de la lentille le développement de l'organe permet quelquelois l'exercice de la fonction tant bien que mal, le patient porte sa tète en d.fferenu sens pour voir , et , pour peu que sa pupille se dilate , sa vue peut devenir assez satisfaisante. C'est peut-être à ces opacités mal caractérisées qu'on do.t attribuer certaines mvopies congénitales très prononcées. Lorsque l'opacité est dans e cristallin seulement , et que la pupille est étroite , on ne distingue pas bien la cataracte, et souvent il arrive qu'on croit avoir affaire à une amaurose congcn.lale. L'usa-e de la belladone est alors d'un précieux secouis pour le diagnostic. Lue damelâgée de treute-neuf ans, ayant présenté en naissant «ne pareille disposition on l'avait crue amaurotique jusqu'à cet âge. M. Tyrrell lui a applique quelqu gouttes d'une solution aqueuse de belladone, et prescrit de tenir pe"d-" «juart-d'heurc les paupières fermées dans un pelit jour ; puis , la faisant tourner

du côté de la lum=èie, elle s'est écriée avec joie qu'elle voyait dislinclement. Elle voyait déjà un peu les gros objets liabiluellemcnl. L'opacité était centrale chez elle et occupait les deux tiers du cristallin. M. Tyrrell lui a prescrit l'usage jourualierdela belladone , dont la solution devait être renouvelée souvent, et elle s'est trouvée parfaitement guérie sans opération; quelques années plus lard la belladone coutiuuaii toujours à produire les mêmes bienfaits. Dans un autre cas, il s'agissait d'un enfant âgé de neuf ans , qui se trouvait dans le même cas ; des' praticiens très expérimentés l'avaient déclaré amaurolique; l'enfant portait', en marchant, la tète à droite et à gauche pour distinguer les objets, ce que les amauroliques ne font pas ; on voyait une légère tache grisâtre assez en arrière dans la pupille; c'était le cristallin; M. Tyrrell l'a soumis à l'épreuve de la bella donc et il a obtenu le même résultat que chez la patiente dont nous venons dë parler; mais l'opacité étant assez étendue on a opéré dans ce cas , et le résultat a été satisfaisant. Il est remarquable que l'usage continu de la belladone chez ces sujets n'entraîne aucun accident. Il est des cas où l'opération est contre indiquée a cause de l'état maladif de l'enfant; on est heureux alors de trouver un aussi précieux secours dans l'usage de ce remède.

La même application avantageuse de la belladone a été faite dans des cas de ca taracte centrale commençante. Un collyre de belladone, employé matin et soir dans ces cas, remplit le double but de dilater la pupille et de prévenir les congest.ons de la choroïde, si fréquentes chez les cataractes. On le compose d'un gramme d extrait dissous dans trente grammes d'eau de rose et Oltré, à renouveler toutes es deux ou trois semaines; on en instille quelques gouttes entre les paupières lro,s fois par jour. On se tron.perait si l'on croyait pouvoir remplacer la solution aqueuse par une teinture alcoolique ou vineuse. On peut dans le même but prescrire 1 usage de lunettes -conserves à verres bleus, d'un chapeau à lar-e bord ou a v.s,ere, et chez la femme d'un voile de couleur devant les yeux Tous les cataractes cependant ne peuvent également profuer du bénéfice de cette mesure par la ra.son qu'.l est des cataractes cristallines qui commencent de la circonfé-' l ence, d aut. es par la face postérieure et marchent vers le centre. Ces dernières sont

cas, d. B . Tyrrell, la cataracte présente une différence dans „n symptôme qui c généralement considéré comme le meilleur indice du commencement d a ma la -e, savoir l'augmentation de la vue par la dilatation de la pupille ; le 00 ,1" e a heu quelquefois et le patient voit mieux à une lumière vi 'e,'et 1 „ d

peut augmenter e pas-^a^e des nvnn. nlln « • . P"l""e ne

la vue par la refrac.ibilité n^r "'^""^ 1'»"^ de confusion dans

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retendue et la densité de VnnmUi, „- • i ^ • enianis. On >ojt p.ir là

-es utiles pour l'^éra.ion ' " ^--nit -vent de^ do„-

Daus tous les cas douteux dont nous venons de parler l'épreuve dioptrique de

Sanson est d'un précieux secours. M. Roux a rencontré le cas suivant. « Une jeune fille de vingl-six ans , entre h l'Hôlel-Dieu, le 15 avril 1838. Sa vue était affaiblie graduellement depuis huit ans ; elle distingue la lumière des ténèbres , mais elle ne peut se conduire ; elle dislingue mieux à la lumière douce qu'au jour éclalani et au soleil. La pupille est noire, avec léger reflet gris-verdàtre, et quelques stries d'une teinte plus claire, antérieures au reflet indiqué ; l'iris gris est contractile, yeux saillants, un peu durs et volumineux. Par l'expérience delà bougie, l'image renversée manque ; l'image droite, profonde est pâle et élargie. Elle est opérée par extraction le 50 avril de l'œil gauche, et le cristallin présente l'aspect suivant ; il est demi-transparent, il n'est pas totalement incolore, quoique moins jaune que les autres cristallins extraits le même jour; il laisse voir moins distinctement qu'eux les déiails du tissu du linge sur lequel il est placé. Sa face postérieure est bombée et présente une trentaine de stries, cannelures incolores , qui convergent vers tin centre commun comme des rayons; la face antérieure n'est point cannelée; le centre est moins consistant que la périphérie ; il se sépare en petits fragments, suivant la direction des stries. Sa vue est rétablie de ce côté. Le 21 mai, opération laite par extraction à l'œil droit; le cristaUin offre la même disposition. Sa vue est rétablie de ce côté comme de l'autre « (Manoury et Thore , Rés. stal. des obs. de catar. recueillies à la clin, de M. Rour). On doit dans l'épreuve dioptrique non seulement tenir compte de la disparition des deux images postérieures , mais aussi de la force de leur apparition lorsqu'elles existent. Leur disparition en effet indique soit l'opacité du cristallin, soit son absence, par suite d'une opération piéalable ou d'une luxation accidentelle de la lentille, et leur apparition faible peut bien indiquer un commencement de cataracte, aiosi que MM. Laugier et Richelot l'ont fait remarquer. Ajoutons que les mêmes images postérieures peuvent êire plus prononcées que dans l'état normal, ce qui dénote un autre mode d'altération du cristallin (glaucome), d'après M. Slabaroth. On ne saurait trop se pénétrer de l'importance de ces observations pour les cas douteux de cataracte commençante ou congénitale , ou de cataracte noire qu'on confond si facilement avec l'aïubliopie ou l'amaurose. Il faut en convenir cependant l'épreuve en question peut être insufûsanle quelquefois ou tromper le praticien même le plus exercé. M. B... , marchand de laines en gros , avait été longtemps traité par le professeur Sanson et par un oculiste exclusif pour une ambliopie à l'œil gauche. Je l'ai examiné plus tard à la loupe en présence de son médecin , le docteur Alex. Dupuis , et j'ai trouvé une cataracte commençante, que j'ai opéré six mois plus tard avec succès. Dans la cataracte commençante l'opacité offre la couleur d'un mélange d'eau et de lait , soit qu'on regarde l'œil en face, soit qu'on le regarde obliquement de côté.

Nous avons déjà dit que la cataracte congénitale devait être opérée le plus tôt possible lorsqu'on ne pouvait espérer d'amélioration par les progrès de l'organisme. Pour opérer cependant il faut que l'enfant soit bien portant. Quelques chirurgiens veulent attendre jusqu'au troisième mois ; cela n'est pas de rigueur ; Saunders et d'autres ont opéré avec succès quelques jours ou quelques semaines après la naissance, et il importe d'autant plus de se hâter que l'altente trop prolongée a riucouvénienl sérieux de permettre aux globes oculaires de prendre l'habitude de rouler incessamment sur leur axe, ce qui persiste plus tard après l'i.pération et rend difficile et pénible l'exercice de la vision. Nous venons de dire que l'opération est indiquée si la tache dépasse la moitié du champ de la cristalloide, circonslanco dont on s'assure aisément à l'aide de la belladone. Pour opérer les

DE lA CATARACTE. 69|

pellfs enfants h la mamelle plusieurs aides sont nécessaires. On place l'enfant sur un oreiller près d'une fenêtre , on le couche sur le dos et on le fait tenir en fixant ses membres et son tronc. Un aide lient la tôle et écarte la paupière avec un releveur. Le reste de la manœuvre n'offre rien de particulier. On broie la cataracte et on l'éparpillé. S'il s'agit de cataracte capsulaire il faut la couper, la déchirer, l'arracher avec l'aiguille qu'on tourne en différents sens.

La cataracte est molle ordinairement chez les sujets jeunes ; l'opacité est d'un blanc légèrement bleuâtre comme le lait ; quelquefois d'un blanc floconneux, ou bien d'un blanc radié, mais très brillant toujours. La cataracte fluide est d'un blanc jaunâtre comme si elle résultait d'une collection de pus, ou bien d'un blanc uniforme, et se rencontre aussi chez les jeunes sujets. M. Tyrrell pense que ces cataractes ne sont devenues telles qu'après coup, savoir par fusion du cristallin préalablement opaque, « La blancheur dénote la dissolution du cristallin, ou une cataracte capsulaire ; la couleur d'ombre ou le gris foncé indique que le cristallin est dur ; le gris clair, qu'il est mou. Si tout l'aire de la pupille est uniformément opaque, la cataracte est lenticulaire; si l'opaciié est striée ou tachetée, elle est capsulaire. Si les stries opaques rayonnent d'un centre, il est probable que l'hémisphère postérieur de la capsule est le siège de la maladie; si la forme de l'opacité est convexe, c'est probablement l'hémisphère antérieure; si elle est concave, l'hémisphère postérieure. Il faut constater avec soin toutes ces particularités en concentrant la lumière sur la pupille au moyen d'une lentille » (Mackenzie). La cataracte capsulaire antérieure, si elle s'est déclarée sans phlogose préalable, s'offre sous l'apparence d'un papier non glacé ou d'un morceau de coquille d'œuf de poule. Sa blancheur est plus dense, plus égale que celle de la cataracte crislal- Ime, et en outre plus antérieure, plus rapprochée du bord pupillaire ; elle nest pas radiée comme la cristalline. Souvent aussi l'opacité n'est que partielle (Tvrrell) Au milieu de tout cela on peut trouver la déhiscmce si l'on veut, car il s'aeit tout simplement d'imagiuer quelques rayons de couleur sombre sur le champ de Ja pupille , et l'on aura ainsi créé l'une des fanstasmagories oculisliques du jour Voulez-vous à présent la cataracte pigmenteuse ! Supposez, au lieu des li'-nes déhiscentes quelques points noirs sur la capsule, et tout sera dit. Ajoutez quelques couches blanches proéminentes en avant, et vous aurez la cataracte pyramidale f Celle-ci deviendra elle-même sHiqueuse si vous voulez supposer le dessèchement du cristalhn et le ratalmemenl des deux capsules. On rencontre. di,-on , la cataracte «I.queuse chez les adultes, mais plus souvent chez les enfants, et ^.hez ces dt

ab orbe par degrés ou réduit à Une simple écaille, analogue à une semence dessée en ouree par une cosse flétrie ; les deux capsules ratatinées viennent en nta et forment une membrane opaque , élastique , double. Ce sont des catar ctes m les en origine. La couleur de la cataracte siliqueuse n'es, pas blanche, le '

ces vZ j T ^«'--«-^'"^ '-"--laire deux spc- '

ces une molle. 1 autre dure. La cataracte capsulaire n'admet aucune division mais la congénitale veut être considérée à part. '

Le, complications de la cataracte méritent la plus grande attention ror,„ 1-auence dua traUement approprié. On simplifie par là, en effet, vl^l^tZl

592 I>E LA. CATAHACTE.

gane ; on n'a ensuite qu'une seule maladie à tiaiier. Celle conduilrf est d'aulant plus imporlaule que dans ccrlains cas lo diagnostic des deux maladies est un peu équivoque, surtout si la cécilé n'est pas tout à l'ait complète. Et mdme, dans ce dernier cas, le patient n'a rien à perdre par l'opération. On doit, en général, préférer l'extraction, si cela se peut dans ces occurrences. L'opération peut être réclarace aussi comme moyen de remédier à une difformité; c'est loisciu'un seul œil est cataracte et amaurotique, l'autre étant sain. M. de C..., jeune homme de l'Auvergne , portait un œil dans ces conditions dès l'enfance, par suite d'un coup de branche d'arbre ; cet œil était en même temps affecté de strabisme divergeant, ce qui le défigurait désagréablement. Je l'ai opéré par abaissement d'abord; huit jours après la cataracte est remontée et elle est passée dans la chambre antérieure, le corps vitré clani déliquescent ; je l'ai extraite par la cornée avec précaution et le résultat a été satisfaisant; le strabisme a paru dès lors beaucoup moins prononcé.

. Les complications suivantes sont très défavorables, et cependant elles ne sont pas assez fâcheuses pour exclure absolument Ibule opération. Ce sentie myosis, le tremblement de l'iris, l'état légèrement variqueux ou légèrement flasque de l'œil , sa solidité anormale. Dans tous ces cas , on peut soupçonner, conjointement avec d'autres changemcnls morbides de la partie antérieure de l'œil , une altération de la sensibilité de la rciine, et s'attendre que, bien que le malade recouvre en partie la vision par enlèvement de la cataracte , cette amélioration sera faible et seulement temporaire . (Macisenzie). La synéchie postérieure n'est pas toujours reconnaissable a priori , voilà pourquoi il est toujours important de faire usage de la belladone , qui permet d'en constater l'étendue et les autres conditions. On comprend que l'e.xtraction serait difficile sinon dangereuse dans ces cas, car l'ouverture ne se prêterait pas au passage de la lentille et la vitrine pourrait faire aisément irruption par la compression. La chambre antérieure est de beaucoup réduite quelquefois par une cataracte dure et volumineuse , qui pousse l'iris en avant. On reconnail surtout le bombement de l'iris en observant le patient obliquement à un grand jour. Il se peut quelquefois que l'espace cornéo-irien est tellement réduit que le bistouri ne pourrait y passer. La chambre antérieure d'ailleurs est naturellement petite chez beaucoup d'individus ; M. Tyrrell pratique dans ce cas la kératouyxis répétée plusieurs fois. Daus un cas de ce genre le corps vitré était déliquescent et la cataracte dure; l'extracliou et le broiement étaient presque inexécutables sans danger ; le simple déplacement avait échoué à cause de l'élat de la vitrine qui laissait remonter la cataracte; M. Morgan a pratiqué une incision dans la sclérotique, parallèle au bord de la cornée, à la partie supérieure de l'œil , il a fait sortir par la compression le quart environ d'humeur vitrée; le globe s'est affaissé et la cataracte pareillement ; le lendemain la coque était remplie de nouveau , mais la pupille était restée libre ; les jours suivants cet état a persisté et le résultat de l'opération a été heureux. Quelques personnes, après avoir pratiqué l'incision que nous venons d'indiquer sur la sclérotique , introduisent une érigne ou des pinces à longs becs dans l'œil , saisissent et extraient par là la cataracte; c'est la méthode par extraction par la sclérotique, décrite par Butter en 17S3 , conseillée par lî. Bell, pratiquée par Lobenste.n- Loben, par Janin , par Earle , mentionnée par Wenzel et renouvelée de nos jours par M. Quadri. Si la formation de la cataracte s'est accompagnée de douleurs dans l'œil , de visions de spectres ou d'étincelles , ou bien si la lentille offre un

li'ger aspecl verdâlrp, le pronoslio de l'opération est défavorable. Quelcpies personnes cependant assurent que ce n'est pas là une application de mauvais augure, à moins qu'il ne s'agisse d'un glauronio. I,'éiat d'épaississenienl verdàlrc de l'iris constitue une complicalion fâcheuse, prédisposant à des réactions graves. La condition la plus mauvaise assurément est l'état de dureté de l'œil et qui se rattache à une con^jeslion chronique de la choroïde. M. Roux croit avoir observé que l'opération de la cataracte réussissait mieu.\ en général sur les yeux de couleur claire , comme bleu-grisàtre , etc. , que sur ceux dont l'iris était de couleur très foncée. Cela lient probablement à ce que ces derniers yeu.v sont plus vascularisés et, par cela même , plus prédisposés aux congestions. C'est aussi sur des yeux bruns, petits ou un peu enfoncés dans l'orbite, qu'on rencontre le plus souvent la cataracte compliquée d'amaurose, d'yprès les observations de M. Roux.

Les accidents consécutifs à l'opération méritent la plus grande altention. Quelques auteurs parlent d'une hémorrhagie abondante provenant du fond de l'œil après 1 extraction. M. Tyrrell rapporte plusieurs exemples de ce cas ; il présume que le sang, provient de l'artère centrale de la rétine; l'œil se remplit, le lambeau est soulevé par du sang, et les paupières se gonflent. L'héniorrbagie dure plusieurs heures, et l'organe tombe ensuite en suppuration. Cet accident doit être excessivement rare, car nous ne l'avons jamais rencontré dans les hôpitaux. On croit communément que la cataracte déplacée par l'opération acquiert des adhérences. Cela est possible, probable même, mais cela n'arrive pas toujours. Une femme qui avait été opérée par dépression av^c succès par Sanson, fit une chute quatre ans après, et la cataracte d'un côlé a remonté et est passée dans la chambre antérieure. La cataracte secondaire n'est souvent formée que par une fausse membrane organisée au devantde la capsule et adhérant au bord pupillaire. Dans une di.ssection faite par Maunou- jeune, à l'hôpital de la Charité à Paris, de l'œil d'une femme opérée depuis quinze jours par extraction, par M. Roux, et morte d'érysipcle, on n'a trouvé qu'une fausse membrane analogue à la pellicule opaque qu'on rencontre sur les vésicaloires. La crislalloïde était elle-même opaque au dessous, tant l'antérieure que la postérieure. La cornée, le corps vitré, la rétine étaient à l'éiat normal. L'auteur n'a pas remarqué si le corps vitré se prolongeait en avant sur le chaton de la cataracte enlevée (Maunoir, Thèse, 1833 , p. 75). Pour prévenir la cataracte cecondaire, le docteur Cade s'est assuré par expérience que le meilleur moyen était >■ de ne faire cesser à l'aignille ses mouvements destructeurs et dépresseurs et de ne la retirer de la chambre postérieure que lorsqu'on aura obtenu' dans la pupille cette diaphanéité parfaite, ce beau noir velouté, seuls indices de 1 immersion complète de la capsule » (J.urn. de la Soc. de Méd. pr. de Mo,„p et A,UK cl Ocul). On a cru remarquer que l'extraction réussissait plus souvent à l œd gauche qu au droit, et l'on a attribué ce résultat à l'exécution plus parfaite à g cl vec la mnin droite. Si cette observation est exacte, le fait pourrait neut- Ure dcpendre de ra.soi. .ou.es dynamiques ; le côté gauche, en elfe, es. moin; vascniarise. Dans les opérations pratiquées par exiracliou en 1 S il , ù l'Hôtel-Dieu

M n upy et Thore . Cela prouve qu'il est plus avantageux de n'opérer qu'un cil a fo s ainsi que le voulait Dupuy.ren. L'extraction est mal e.véni.ée lorsque iente palpebrale est naturellement étroite ou que l'œil est petit et enfoncé D. ces cas. rabaissement est de rigueur, sous peine de compromettre le succc^dl

ropération. L'extraction est contre indiquée sur des yeux Irès saillants, sur ceux dont la cornée est affeciéc de leucome. Pour ijieii opérer l'exlraclion, quelques personnes ont propofé de lixer i'œil avec des pinces, comme pour la slraltotomie. Terminons ces remarques additionnelles par les observations suivantes sur la cataracte luxée dont nous avons déjà dit quelque chose dans le chapitre des lésions traumaliques. Le cristallin s'atrophie en partie et se luxe souvent spontanément quelque temps après nue blessure sur l'œil ,el il passe dans la chambre antérieure. Le plus souvent la faculté sensitive de la rétine est plus ou moins compromise dans ce cas. D'autrefois, il arrive que, quelque temps après la blessure, la capsule se gonfle et crève, et le cristallin en sort pour venir se mellre en contact avec l'uvce ; il en résulte des inllammations et des douleurs assez vives et fi équemmenl aussi la perle de l'œil. Dans d'autres cas, le cristallin luxé est dissous, absorbé, et la vue se rétablit. Quelquefois le cristallin luxé se place comme un coin dans l'ouverture pupillaire. Dans d'autres occasions, la lentille blessée se détache à la longue avec sa capsule et forme une cataracte dite ajstiqne ou tremblolianie. Il est des circonstances enfin où le cristallin luxé s'accompagne, ainsi que nous l'avons dit, d'apoplexie oculaire, et vient lui-même se jeier, soit dans le corps vitré, soit dans les lèvres d'une plaie de la cornée ou de la sclérotique, la conjonctive étant ou non entamée. On doit opérer la cataracte luxée toutes les fois que sa présence détermine des accidents ; mais on ne doit se déterminer à l'extraction qu'après avoir combattu la réaction inilainmatoire. Les piqûres du cristallin sont suivies toujours decataracte jtar l'action, dit-on, de l'humeur aqueuse sur ce corps. Il en résulte une cataracte capsulo-lenliculaire. Si la plaie esi large le .cristallin sort en partie et prend un aspect d'un blanc bleuâtre. Les bords de la blessure s'e..nammenl et deviennent opaques dans tous les cas, mais s'ils se réunissent la marche de la cataracte cristalline est arrêtée le plus souvent. Dans cette occurrence le cristallin se coagule pour ainsi dire en se cataractanl, à l'instar du testicule enflammé qui perd son élasticité et marche vers l'atrophie. Il est rare que ces sortes de blessures ne soient suivies d'iritis ; aussi est-il important de prescrire de suite la belladone pour prévenir les adhérences et une trop vive réaction. A ce dernier titre conviennent également les remèdes recommandés contre l'irilis. Il n'est pas rare au reste de voir l'œil s'atrophier ap.ès nue pareille blessuie comme le testicule par.sui'.e de certains coups. » M. Barlon , de Manchester, partant de ce fait que les piqûres de la capsule sont souvent suivies d'opaciié et d'épaississement de celle membrane avec conlraclion et adhérences delà pupille, propose de traiter d'emblée ces plaites par l'cxlraction du cristallin » (Jlackenzie).