I. VARIÉTÉS

1° Considéré sous le rapport de son intensité, le strabisme présente trois degrés qu'on peut mesurer d'après l'angle d'inclinaison de la ligne axuelle de l'œil de'vié. Buffon réglait cette mesure sur la quantité de différence de la force visuelle des deux rétines; ainsi, par exemple, une différence de trois dixièmes dans la force des yeux constituait pour lui le premier degi'é du strabisme. Bien qu'une pareille inégalité existe réellement dans plusieurs cas de strabisme , néanmoins les yeux peuvent être amaurotiques sans se dévier pour cela de leur axe ; de sorte que la mensuration de Buffon n'est pas applicable dans tous les cas. Il paraît prouve d'ailleurs aujourd'hui

STRABISME

que la niiblesse visuelle dans l'œil strabique ést cohsécutive à la déviation et ne saurait, par conséquent, servir de point de départ dans l'appréciation.

Dans le premier degré, l'angle d'inclinaison axuelle de l'œil louclieest à peine prononcé. C'est ce qu'on pourrait appeler irait oblique de la vue. Buffon a donné le nom de fauœ trait de la vue à une variété particulière de strabisme, qui se manifeste lorsqu'on veut regarder de très près. Dans le regard lointain, les axes sont normalement dirigés; mais à mesure que l'objet se rapproche, les yeux n'ont pas la force de converger convenablement, ils restent parallèles : aussi ces personnes à faux trait ont-elles l'air de regarder vers des objets lointains, alors qu'elles parlent à des individus placés devant elles, ce qui est fort désagréable. Le faux trait de la vue de Buffon consiste donc évidemment dans un égal degré de faiblesse des muscles adducteurs, ou plutôt dans un léger strabisme double en dehors, et qui ne devientjmanifeste que lorsqu'on approche beaucoup l'objet qu'on regarde. Boyer a aussi décrit sous le nom de strabisme incomplet une faiblesse musculaire unilatérale. Un homme présentait le regard normal lorsqu'il visait un objet placé devant lui j mais s'il regardait à gauche, la cornée de l'œil droit restait au milieu de l'orbite, tandis que celle de la gauche se dirigeait seule vers le petit angle de l'œil, et le malade voyait double. Ce strabisme dépendait d'une faiblesse du muscle adducteur. Dans le second degré, l'inclinaison de la cornée est très manifeste. Tant que la déviation n'est pas portée an point de cacher la moitié de la cornée dans l'orbite ou sous les paupières , et de couvrir par conséquent la pupille, on peut dire que le strabisme est au second degré. Cette variété est la plus fréquente. Le troisième degré enfin est caractérisé parla cécité momentanée, par l'immersion répétée de la cornée et de la pupille dans la fosse orbitaire. Wardrop. qui a le premier décrit cette variété de strabisme, parle d'une personne borgne dont l'œil sain se tournait tellement en dedans, que la cornée entière en était cachée par moments. Pour voir, cette personne était obligée de porter le bout du doigt indicateur vers la caroncule lacrymale, et de presser fortement pour empêcher mécaniquement l'œil de se tourner en dedans. J'ai vu souvent le strabisme au troisième degré, chez des aveugles de naissance surtout.

2» Examiné sous le rapport de la direction axuelle, le strabisme est convergent ou interne; divergent ou externe; ascendant ou supérieur [sursùm versio oculorum) ; descendant ou inférieur. La prémière de ces variétés est sans contredit la plus fréquente. Cela tient probablement à l'excentricité nasale de la pupille, à l'obliquité naturelle des yeux dans le même sens, et à la force des muscles adducteurs, qui est, en général; supérieure à celle des abducteurs : il est

STRABISME

plus facile d'exagérer une disposition naturelle que d'en prendre une contraire. Les deux dernières variétés ont été niées par des auteurs respectables (Buffon, Boyer, Wardiop). Cela m'étonne d'aulant plus qu'on peut trouver dans leurs propres ouvrages des exemples de ces variétés de strabisme. Ainsi Boyer cite un fait de Morgagni concernant un prêtre qui voyait doubles les lettres d'un livre lorsqu'il baissait les yeux pour lire ; il voyait normalement au contraire si le livre était placé en face et à la hauteur des orbites. Ce phénomène dépendait d'une faiblesse du muscle abaisseur de l'œ;! droit. (Morgagni.) N'est-ce pas là un exemple de strabisme ascendani ? Il existe une foule de cas analogues. Je connais un savant chimiste, d'une laideur sans pareille, offrant un strabisme sur sùm ver Icns Ires prononcé, et qui lui donne l'air d'un crocodile qui vous regarderait du fond d'une rivière. Le strabisme descendant est le plus rare de tous. En général les strabismes verticaux s'observent rarement, parce que ces mouvements des yeux sont exécutés par des muscles analogues ou congénères, tandis que les mouvements latéraux tiennent à des muscles dissemblables, c'est-à-dire adducteur d'un côté , abducteur de l'autre, etc.

Le strabisme dit Vhorrible a lieu, quand, par un excès de puis- .sance de la part dnmuscle druit supérieur, le globe de l'œil est tiré en haut, tandis que l'œil opposé et tiré en bas.

« Il existe encore une espèce de loucberie, non décrite jusqu'à ce jour, à causd de son excessive rareté, et que nous n'avons rencontrée qu'une seule fois sur un chiffre de plus de huit cents opérés de déviation oculaire; nous l'appelon» strabisme fixe, double et divergent. On le reconnaît aux signes suivants: les deux globes oculaires sont 'portés si fortement eu dehors, que les deux tiers de la pupille se cachent sous l'angle orbilaire externe des paupières, sans qu'il soit possible de les ra. mener d'une seule ligne vers le centre de l'orbite, si ce n'est par des efforts physiques. Les yeux fixes, immobiles , comme viircs , donnent à la physionomie un aspect qui saisit d'elïroi. ( Baudeus , Leçons sur le strabisme , p. 2.)

Il y a encore une sorte de strabisme qu'on pourrait appeler vague chez certains amblyopiques de naissance, à cause de l'agitation singulière de leurs yeux. Ces organes se dirigncnt tantôt l'un en haut et en dedans, par exemple; l'autre en bas et en dehors, ou dans un autre sens disharmonique; tantôt l'un d'eux, ou bien tous les deux, exécutent une sorte de mouvement semi-circulaire, comme le disque du balancier d'une pendule. Cet e'tat est toujours combiné à un clignotement continuel assez fatigant.

On a décrit, dans ces derniers t»'mps, un tremblemeiii coiwuhif de l'œil, comme complication de certaines variétés de strabisme. C'est ce tpie j'avais signalé moiniènie sous le nom de balancement amnurotique : c'est un mouvement de balancement qui trouble In \uc et empêche de bien saisir les objet». Tantôt le balance-

sTnABisuE. 65

meiil se fait ile gauche à droite , par do» mouvcmenli saccad/^s , très brusques tt j.lus ou moins rapprocliés les uns des autres; laïUoI, l'oscillalion n'existe que dans certaines i)ositions dse yeux, comme quand on regarde en dcdan'--, par exemple. Ou dij'ait qu'il y a alors un seul muscle ()ui se conliacle par saccades. Le balancomeut a lieu dans le sens de cette coniraelion. TanlAt, ciilîn, rucil est fixe dans le centre de l'orbite; puis il imirne sur son a.\e avec une grande rapidité par l' action d'un des muscles obliques. L'oscillation esisle toujours aux deux yeux; elle augmente, si l'on ferme l'un de ces organes. L'opération du strabisme guérit ces tremblements. On coupe les muscles droits latéraux ou les muscles obliques, selon la direction du niouveuienl. ( Phillips.)

3» Soas le point de vue de son origine, le strabi.smc est congénital ou accidentel. Le premier peut être héréditaire quelquefois. Il y a des familles dans lesquelles la vue louche se perpétue pour ainsi dire, soit par défaut d'organisation primitive, soit par imitation. Cette variété' est souvent combinée à la myopie.

4° Enfin sous le rapport de sa gravité, le strabisme est simple ou compliqué de myopie, d'amblyopie ou d'amaurose, détaches de la cornée, de paralysie musculaire, de diplopie. Cette dernière complication n'existe que dans le strabisme aigu dépendant de paralysie ou de faiblesse musculaire.

En résumé, on peut, d'après M. Baudcns, réduire à sept les types du strabisme, sous le point de vue de la direction axuelle de l'œil : 1 ° en dedans; 2» en dehors ; 3» en haut ; 4" en bas ; 5" le faux trait, ou strabisme parallèle ; 6» le terrible ; 7" le divergent fixe double. Viennent ensuite les strabismes mixtes par la combinaison des types précédents, savoir, dans lesquels l'œil se trouve dirigé , par exemple , en dedans et eu haut en même temps , ou en dehors et en liaut ou en bas, etc. Une pareille direction suppose généralement l'action vicieuse de deux muscles voisins; cependant, un seul muscle droit peut, à la rigueur, produire un strabisme mixte , si son insertion stlérolidicnne se fait au-dessus ou au-dessous du point normal , ainsi qu'on en a des exemples. Selon M. Phillips, le strabisme mixte pourrait aussi dépendre de l'action immodérée des muscles obliques. Le strabisme convergent peut être produit par la contraction du muscle droit interne; alors, l'œil est simplement attiré en dedans. Celte difformité peut encore dépendre de la contraction du muscle gi;ind oblique; alors, le globe de l'œil est porté en dedans et en haut. Si, au contraire, l'action du petit oblique s'unit à celle du muscle droit interne , le globe de l'œil est dirigé en dedans et en bas. » ( Phillips , première brochure sur le sliahisme , p. 23.)

Il existe tmc autre variété de strabisme qu'on a appelé fixe ou anhilosé, à cause de l'immobilité de l'œil dévié. Il est effectivement des cas dans loscjucls l'œil est retenu dans l'angle interne par des adhérences contre nature, de manière à ne pas céder ni à l'empire de la volonté, ni mémo aux tractions exercées avec une érigne. Les: causes de celte adhérence sont : les inflammations, des blessures, des suppurations ( F. Cunier ). Il ne faut pas confondre cependant

6(3 STRABISME

cette immobilité, par cause organique, avec celle qui dépend d'une simple lésion fonctionnelle des muscles. La fixité, dans ce dernier cas, disparaît le plus souvent si l'on ferme l'œil sain et qu'on engage le patient à mouvoir l'œil fixe. S'il y a cependant paralysie de certains muscles, cette précaution peut être insuffisante pour faire agir l'œil louche, mais il est rare alors que les tractions avec une érigne ne puissent pas entraîner cet organe dans le milieu de l'orbite.

M. Tyrrell n'admet que trois espèces de strabisme : l'un congénital, l'autre par habitude vicieuse ou par imitation, le troisième par action nerveuse ou musculaire. Le strabisme par imitation ne peut se reconnaître qu'en examinant les personnes qui entourent le sujet, ce qui est très incertain. Selon l'auteur, cette espèce de strabisme est intermittente et ne devient continue qu'à la longue (1. c.,t. i,p. 328).

Il est enfin quelques personnes qui affectent une sorte de supériorité, même dans des choses qu'elles ne comprennent que fort peu, n'admettent que deux espèces de strabisme : l'une dite musculaire, l'autre optique. Nous verrons tout à l'heure combien celle vue systématique du docteur J. Guérin est fausse en pratique.

§ II. ÉTIOLOGIE.

Los muscles droils de l'œil offrent quelquefois, dans leur atlache antérieure ou sclérolidienne, deux anomalies dignes de remarque. Tantôt . un tendon s attaebe dissymétriquemenl, c'est- à-dire un peu plus haut ou un peu plus bas que son congénère- cela fait que l'œil se tourne obliquemenl ou dans une direction moyeaue en- Ue deux muscles droits raisins, en cas de diséquilibre de la force muscula.re, c eslà-dire si c'est le muscle droit' interne qui est ainsi disposé, par exemple, sur un œil frappé de strabisme interne, la pupille sera dirigée en dedans et en haut, ou en de dans el en bas, au lieu de l'être simplement en dedans ; 1 inverse aura heu s, e est ,e muscle droit externe qui se trouve ainsi fait, etc. Ou comprend que, dans ce cas la seule section du muscle droit sulHt pour redresser lorgane. En conséquence e précepte posé par M. Philips, de couper l'un des muscles obl.,,ues conjo.ntemen à u'n muscle droit lorsque le strabisme affecte la direction obl.que ou d.asona e, est au moins trop nbsolu. Tantôt, le tendon est bifurqué, ains. que M Baudens a b- Lvé. Cette circonstance peut faire échouer la strabolomie. si 1 une des a ta h s

mprévues a échappé au couteau de l'opérateur; de là le précepte important de Tujours bien cheJcher toutes les bride, restantes après la première section, ainsi nue nous le verrons plus loin. XJue troisième anomalie congénital, consiste dans '^^'f^^^'^^'^r^^;;;

uii^inin niérine mais par conformation physiologique. Ne \o>,onsrs^s^^rSHér co2ma,ion dans tous '-..ânes ..i^^ ral aux testicules, aux mamelles, aux mamelons , aux reins , aux muscles du cou,

: iTmlirelc P un muscle peut être naturellement plus gros, plus c arnu, p .. fort ou plus faible que son congénère , sans qu'on puisse ^«l-^"-' J "^^^^^^^^^ terveutiou d'une maladie quelconque. Cette condition, purement physique, u exclu.

STnABISMR.

point Id faiblesse palhologicpie de naissance d'un ou plusieurs muscles , ainsi que nous le dirons tout à l'heiue.

Les muscles droits sont chacun entourés dans une gaine fibreuse comme les nnisclesdcs autres régions du corps. Cette gaîne , qui sert d'enveloppe, de fortification ^el de moyen de glissement, est séreuse ou synoviale dans son intérieur; elle est fournie par l'aponévrose ou le grand fascia orbilaire décrit dernièrement par M. Bonnet de Lyon. Ce grand fascia prend son point de départ à l'cxlrémité antérieure du nerf optique, derrière l'oeil, entoure celui-ci dans ses deux tiers postérieurs, comme dans une capsule concave et ouverte en avant , le sépare de la graisse orbilaire marche sous la conjonctive en engaînartt les muscles droits et obliques , et se termine dans les paupières, vers le bord postérieur des cartilages tarses, avec lequel il adhère fortement. Il résulte de celle disposition que chaque muscle droit a une double attache en avant, l'un à la sclérotique , l'autre à la capsule fibreuse , et que chaque mouvement musculaire doit se transmettre à celle-ci. L'auleur exjilique par ces attaches certains insuccès de la myotomie oculaire. Le niucle s'insérant tout à la fois à la sclérotique et à la capsule fibreuse, on ne coupe, dans l'opération du strabisme que la première de ces insertions. La seconde peiîisle tout entière le muscle conlinue à agir sur la capsule, el par l'intermédiaire de celle-ci, transmet à l'œil ses conlractions simplement affaiblies, etc. Il n'esl pas improbable, au reste que le strabisme qui succède si souvent aux oplithalmies tienne à l'épaississemenl \ l'adhéi 'ence de la gaine d'un muscle droit avec la fibre ninsculaiie, ce qui amène un diséq^lilibre dans la force des deux muscles antagonistes. Il ne faut pas confondre l'aponévrose de M. Bonnet avec la membrane fibreuse sous-conjonctivale décrite par Tenon, sous le nom de ni6nibraii6 nouvelle de l'oeil, et f]ui se incle avec les caînes fibreuses des muscles qu'elle unit ensemble en avant. L'aponévrose de M. Bonnet s'étcndant sur les paupières donne aux muscles droits une puissance sur ces dernières. Selon l'auteur, l'harmonie qui exisie entre les monvemenls des paupières et ceux de l'œil tient à cette intervention de l'aponévrose qui se termine aux cartilages tarses par de fortes adhérences.

La conséquence qu'a lirée M. Bonnet de celte extension de l'aponévrose c'est que les muscles droits font mouvoir en même temps l'œil et les paupières II y a quelque chose de vrai dans celle iuduclion , puisque nous voyons dans cerlgins animaux, comme la grenouille par exemple, la paupière supérieure manquer tout-àfait de muscle propre ou rcleveur, et pourtant s'abaisser et s'élever comme s'il' y en avait un, par les seuls mouvements d'abaissement et d'élévation de l'œil • e d'autres termes, la paupière immobile par elle-même, s'abaisse et s'élève en n.ém" temps que le globe de l'œil, tandis que rinl'érieurc, pourvue de muscles abaisseurs etreleveurs, se meut indépendamment de l'œil, et vient la recouvrir en pass int même sous le bord de la première paupière ( Ilollard, Anat. comp., p. 3C3 ).

D'après ces analogies, la paralysie du muscle releveur de la pau,' iore supérieure chez 1 homme ne devrait pas empêcher ce voile de se mouvoir, si le muscle droit supérieur de œil, ,p,i par l'aponévrose commande à la paupière, n'était pas conslammQnt paralysé en même lemps; mais pourquoi la chose ne se vcrific-t elle na, dans la paralysie du muscle orbiculairc des paupières ? les- muscles droits de l'.vil qui sont sains ordinairement devraient dans ce cas, si la théorie de M Bonnet est vraie, favoriser la clôlure de la fente palpébrale et empêcher en même temps l'cxtrovcrsinn de la paupière inférieure.

M. Vcipcau a simplifié l'étude des aponévroses de l'orbilc ea même temps qu'il

(Jg STRAniSMB.

en a slngullèremcut mullipUé le nombre, a Supposant donc, dit-il, que rempli d'a- Loid d'une simple éponge organique, l'orhilc ait vu s'établir sur place, et dans sa cavité l-œil, les muscles, les nerfs et les vaisseaux, on comprend qu'il a du se lo«mer une poche ccUuleuse un peu deuse moulée sur l'œil et le nerf optique, un eiui légèrement aplati , de même nature pour chacun des quatre muscles droits, poiu' les deux muscles obliques , pour le muscle élévateur de la paupière, pour chacuu des nerfs et des vaisseaux. La face interne de la conjonctive, comme la face p.ofonde du ligament palpébral a également dù se doubler d'une couche semblable. Le» mouvements midtiplics de glissement, de renversement, d ecartemeni, de .otation auxquels ces diverses parties sont destinées, pour l'acco.upl..ssement des fonctions de Tœil, expliquent comment il se fait que toutes ces lamelles vont eu s'isolant de plus en plus et s'endurcissent à la longue, de manière à revèUr tantôt les caractères du véritable tissu fibreux, tantôt laspecl de simples lamelles celluleuses plus on moins condensées. On voit ainsi po.nquoi les prétendues aponévroses de l'orbite sont bien plus cellnleuses que fibreuses dans le jeune âge, et plutôt fibreuses que cellnleuses à partir de l'àgo ad.dte. A la suite de cet énonce général l'auteur décrit en détail qnai.e espèces d'aponévroses ; une propre à l'œil : elle enveloppe la sclérotique, depuis le nerf optique jusqn à la cornée ; la seconde propre à la conjonctive ( tissu cellulaire sous-conjonc.ival ) ; une tro.s.eme propre ù rorbite , elle se continue avec le ligament palpébral, et sert de couche interne au périoste orbi.aire ; .me quatrième enfin, qui appartient au muscles (gaines musculaires) et dont nous avons parlé précédemment. » ( Annales de cl.unrg.e,

mars 1842.) ...

L'action des muscles d.oits est très facile à comprendre, so.t quou fasse agir ces muscles un à un, soit deux à deu.x. ou plusieurs à la fois. Lorsqu un seul muselé droit se contracte, il ne peu, que faire rouler lœil dans sou sens ; - ' - ' mouvement d'adduction , d'abduction, d'élévation ou d abaissement , sdou qu il "a du muscle droit interne, droit externe, ou de l un des deux autres. Ces mouvements s'e.écutent toujours dans la direction de deux lignes qui se coupent ciucialement à angle droit sur la cornée.

Lorsque deux de ces muscles agissent eu même temp., ils lui donnent une d.rec- .ionXenne relativement à celle que chacun a coutume de lu.donuer separeme.a C-é .^ aussi l'action simultanée des quatre muscles est-elle capa le, jusqu a m • • f .1. l'entraîner en arrière. C'est au moins ce qui semble résulter de certain point, 'l^.' 'j^^ ; perdent leur eu,bonpoint, et

l'enfoncement qui arrive a ,1^^^^-^^^^^^^^^^^^ J 1^. diminuer, ne l.uV prête

îiriTiŒ^iZni^^tsLtt.^

SÏ,rr », e,»,.Ln. .Lc».,d.»,„,nc les p,»,..

!1,„ en aetion en n,én,e .en,|.i qne les d.oUs, e. ,«i ne uoevera.l pe.ul

t. 2, p. 27-4.) , . ,-,i,é, combien sont absurdes les hvpo-

On v..t par "-«^ .^^cë uit l action des muscles droits dans la p.oduc lescs du docteur J. uuei m, couLLiim . . ... i.„.,f „i d

thèses du docteur J. uuerni, i;u...-- - „ , -, ^„ l.iiit et en

lion de la myopie. On comprend aussi que pour que 1 œd so.t por e eu haut et dILs, en dedans et en haut, en bas en dedans, etc.. il n'est pa. neccssan e de faue

STRABISME

intervenir l'action des muscles obliques, puisque celle de deux muscles droits peut la produire. Winslow avait établi, et d'autres avaient enseigné après lui, que dans leur attache antérieure les qu.itre muscles droits « s'élargissent par des tendons fort plats, et si larges qu'ils s'entrc-touclient et ensuite s'unissent. Ces tendons s'allachcnl d'abord par une insertion parlicniière à la cuconférence marquée, et après cela continuent leur adhérence jusqu'à la cornée, ei forment, comme il est dit ci-dessus, la tunique albugiiiéc ou le blanc de l'a-il. » (Winslow, Anal. éd. inl8, r. 608 )

Sabatier, cependant, a contesté celte doctrine. « Les muscles droit?, dit-il, ne sont pas assez larges pour s'entrcloucher par leurs bords voisins, et ils sont maniiesicment séparés par des intervalles où la sclérotique est assez épaisse, pendant qu'elle est beaucoup plus mince à l'endroit où ces tendons la couvrent, et qu'ils sont logés dans des espèces d'enfoncements pratiqués dans l'épaisseur de cette membrane.» (L. c. ) Toujours est-il cependant que l'insertion de ces tendons n'est libre, je veux dire susceptible d'être coupée, qu'à une certaine distance de la cornée; c'est là ce qui importe le plus de connaître sous le point de vue pratique. D'après les recherches de Monro, cette attache se fait généralement à une distance de quatre à cinq millimètres (un sixième de pouce ) de la circonférence de la cornée ( Monro's, ij/cmL-n/i 0/ t/ie aiiatomrj, l. II, p. -119; Edimb., 1825.)

Il importe de faire remarquer, au reste, que les muscles droits ne répondent pas tout à fait à leur nom; car dans leur place naturelle ils n'ont pas tous les quatre celle situation droite qu'on leur fait avoir hors de leur place sur un œil détaché. Le seul iuterne des quatre muscles est situé directement , la situation des trois autres est oblique. L'externe est le plus long de tous, l'interne en est le jilusi court ; le supérieur et l'inférieur ont une longueur moyenne. De plus, dans cette situation, l'externe est courbé autour de la convexité externe du globe , les deux autres sont aussi courbés, mais beaucoup moins, au lieu que l'interne est presque tout droit. (Winslow, L. c. ). Il résulte de là que le muscle droit interne est le le plus court, le plus épais et le plus droit des muscles droits de l'ccil. N'est-ce pas là une des raisons par lesquelles le strabisme convergent est le plus fréquent de tous ? Nous reviendrons sur ce sujet.

Quant à la véritable action des mufcles obliques, elle est peut-être moins connue que celle des muscles droits; aussi est on loin de s'accorder sur celte question. Parmi les strabolomislcs, les uns attribuent à ces muscles une action qui imprimerait à l'œil un double mouvement , l'un de rotation sur son axe, l'autre d'ascension ou de descension oblique , selon que ce serait l'oblique inférieur ou l'oblique supérieur qui agirait; les autres leur refusent absolument toute aclion capable d'imprimer à l'œil un mouvement particulier; de sorte que les muscles obliques prendraient, suivant les uns, une {jrande part dans la production du strabisme mixte, tandis qu'ils n'en prendraient aucune suivant les autres. Si l'on remonte cependant de ces raisonnements à la manière do voir de nos prédécesseurs, on retrouve deux opinions biens distinctes; l'une, celle de W'inslow, adoptée par Sabatier et par d'autres, considèic les muscles obliques comme des muscles de fixation et d'antagonisme par rapport aux muscles droits; l'autre, celle de John Hunier, leur attribue la propriété de lixer l'œil d'une manière convenable pendant les mo'.ivements oscillatoires ou plutôt d'inclinaison latérale de la tète. Winslow s'exprime de la manière suivante.

L'usage des muscles obliques est principalement, dit-il, de contrebalancer

STIliÎBISME.

l'action des muscles droits , et de servir d'appui au globe de l'œil dans tous les mouvements dont je viens de parler. Leurs attaches à contre sens des droits le prouvent assez. Leurs points fixes, par rapport aux mouvements du globe, sont eu devant el au bord de l'orljilc, comme ceux des muscles droits sont en arrière et dans le fond de l'orbite. La graisse molasse qui est derrière le giolje est absolument insuffisante el incapable de lui donner un tel appui. Le nerf optique l'est encore moins. (L. c, p. 009.)

Sabatier a donné du développement à celte doctrine. Les paroles de cet auteur eut une certaine importance sous le point de vue de l'ctiologie el du strabisme. « Le grand oblique n'agit sur l'œil que dans la direction qu'il a depuis la poulie qu'il traverse jusqu'à cet organe. Il l'entraîne en dedans el en bas. Le petit oblique porle l'œil en dehors et en haut. Lorsque les deux muscles grands obliques agissent en même temps, ils tirent le globe de l'œil de derrière en devant, et contrebalancent l'action de ses muscles droits. Us ont encore l'usage d'affermir l'œil dans tous ses mouvements. On sait que l'orbite a la forme d'un entonnoir, dont 1a paroi intérieure est parallèle à celle de l'orbite du côté opposé, pendant que l'externe est fort inclinée de derrière en devant, et de dedans en dehors, et que le plan de son ouverture antérieure est incliné en dehors. Le globe de l'œil, placé au bord de cette cavité, porte sur sa partie interne, el il est éloigné de l'externe. Le segment de sphère qui est en dehors n'est pas parallèle au plan de l'ins. Cela posé, il n'aurait point d'appui du côté externe si les muscles obliques ne lui en fournissent un. Tel est le principal usage des muscles obliques.» (Sabatier, L. c, p. ^78, 280. )

La doctrine de Hunier se résume dans les phrases suivantes: « Lorsque non» regardons un objet, et qu'en même temps notre téte se meut vers l'une ou l'autre épaule, nous exécutons un mouvement en arc de cercle, dont le centre esl le cou, et, par conséqHent, les yeux seraient soumis à la même quantité de mouvement sur cet axe, si les muscles obliques ne les fixaient sur l'objet regardé. Quand la tête est mue vers l'épaule droite, le muscle oblique supérieur du côlé droit agit el maintient l'œil droit fixé sur l'objet, et un semblable effel est produit sur l'œil gauche par l'action de son muscle oblique inférieur. Quand la tête se meut dans une direction contraire, les autres muscles obliques produisent le même effet. •> ( Ilunter, Œuvres complètes, t. 4, p. 359.)

L'opinion de Ilunter paraît d'une vérilc frappante; cependant, les observations de Winslow el de Sabatier ne semblent pas moins vraisemblables. Peut-être serait-il plus raisonnable d'admettre les deux doctrines à la fois, l'une applicable dans les mouvements partiels que les yeux exécutent sous l'inlluence des muscles droits, l'autre dans les mouvements de totalité par les oscillations latérales de la tête.

Une troisième opinion élait celle-ci : Les deux obliques forment une ceinture autour du globe, entre la lentille et le fond de l'œil. Par leur action, ils compriment celui-ci et éloignent le cristallin de la rétine, ou augmentent la portion postérieure de l'axe du globe oculaire. { Monro.l. c, p. 421.) M. Bonnet a reproduit celte doctrine, en la rattachant à l'ctiologie de la myopie ; mais l'observalion expérimentale n'a p?S confirmé une pareille manière de voir.

Il ne faut p«s oublier, au reste, sous le point de vue opératoire, qu'à l'exception du petit oblique, tous les muscles dont nous venons de parler s'attachent au fond de l'orbite autour du nerf optique, où ils se confondent avec le périoste. Le muscle grand oblique offre ceci de particulier, qu'il marche d'arrière en avant

STRABISME

lous le muscle élévateur de la paupière, et vient se réflédiir dans sa poulie carlilagincuse, placée vers le bord orbilairc suiiérieur, près de l'anyle interne, en dedans du trou sus-ovhilalre, pour se porlt-r en arrièic et s'allaclicr à la partie supérieure et posiérieure de la sclérotiiiue. Le petit oblitiue se porte du côté externe du canal nasal en dehors, en arrière et en haut, entre le plancher de l'orbite et le musclc droit inférieur, pour se lenniner à la partie externe et postérieure de la sclérotique.

Ou a fait, dans ces derniers temps, des expériences sur les animaux vivants, dans le but d'éclaircir l'acliou des muscles obliques. Ces expériences sont peu concluantes, par la raison que, d'une part, il est dilTicile de bien observer 1 elat de l'organe opéré, et que, de l'autre. Je muscle rélracteur ou conique qui existe dans le fond modifie tellement les mouvements de l'œil, après la section d'un des autres muscles orbitaires, qu'on ne peut obtenir des résultats bien nets. Il résulte cependant des expériences de M. Dafliu, de Londres, que j'ai reproduites dans la Gazelle des IIô pitaux (21 janvier 1841 ), que si l'on coupe les quatre muscles droits, l'œil reste immobile dans l'orbite, les obliques ne paraissent exercer aucune influence. Si l'on coupe les muscles obliques, l'œil n'éprouve non plus aucun changement ; mais si l'on coupe un muscle droit et un muscle oblique, il en résulte une exophthalmie, ce qui prouve que les deux obliques sont antagonistes entre eux. Cela confirme aufsi en partie les présomptions de NN'iuslow. Cotte remarque est importante, car il est souvent arrivé qu'en voulant corriger le strabisme par la myolomie, on a donné naissance à une exophlhalmie fâcheuse, faute de connaissance de la véritable action des muscles qu'on a coupés trop légèrement.

Les nerfs el les vaisseaux du l'orbile méritent aussi d« fixer un instant notre attention. En 183.3, je m'expliquais de la manière suivante, au sujet do ces nerfs: « Oiilre la seconde paire des nerfs cérébraux, qui, comme on sait, se rend tout entière aux deux globes oculaires, l'encéphale y envoie la troisième paire, qui, eu totalité aussi, est destinée ( droits supérieur^ inférieur, interne, petit oblique, relc- Tcur de la paupière] à donner le mouvement et la vie à quatre des muscles de l'organe visuel; la quatrième, qui en entier se rend également au muscle grand oblique; la première branche de la cinquième, dont les ramifications se rendent directement aux parties externes de l'œil, et indirectement (moyennant le ganglion opbthalmiquej aux parties externes de cet organe; la sixième, qui marche sur le muscle droit externe de chacun des deux jeux, et qui complcle le nombre de quatre paires entières de nerfs, plus une bonne partie de la cinquième. Enfin, on peut y compter pareillement le grand sympathique et la portion dure de la cinquième paire, dont le premier contribue pour sa part, en donnant, par une double voie, des filets assez considérables pour la formation du ganglion lenticulaire, el la seconde qui, en s'anpsiomosant avec les nerfs sourcilicrs et pnlpébraux, exerce sou influence aussi sur l'organe de la vision. » [Transaclioiis imkliualcs .) Nous verrons tout à l'heure les conséquences qui découlent de ces connaissances sous le rapport du strabisme.

Quant aux vaisseaux de l'orbite, ils sont d'aulanl plus volumineux qu'on les examine au fond de cette cavité. Ces artères émanent en très grande partie de l'artère ophllialmique, située en arrière et autour du nerf optique ; les branches qu'on rencontre dans l'hémisphère antérieur de l'œil sont fort petites el n'offrent pas d'importance sous le rapport de l'opération du strabisme. Les grosses veines de l'angle interne de l'œil, des paupières de U racine du nez, vont dans le crâne en I ongeanl la paroi inicrnc Je l'orbite ; elles exigeai qu'on no porte pai le» iuslru-

72 STRABISME

iTients de ce côlc sans iiéccssilc cl qu'on ne sr rapproche pas Irop i!c l'os cllimoïJa» dans l'opcralion ; la blessure de ces veines, au rcfle, n'olTrc rien de dangereux. Pour d'aulres délails sur ce sujet, nous renvoyons à l'article de l'cxiirpalioii de l'œil.

M, Rossi, de Turin, a parlé d'une disposition vicieuse de l'orbite chez certains strabiques. Je ne connais aucun fait qui vienne à l'appui de celte asseilion. M. Guislain enfin a renouvelé dans ces derniers temps inic opinion ancienne, relative à l'excenlricilé de l'altache du nerf optique au globe de l'œil, pour rendre compte de la formation des différentes espèces du strabisme. .le ne pense pas que cette hypothèse mérite une allenlion sérieuse, et je m'étonne de voir que M. \elpeau semble admettre que la fréquence du strabisme convergent pourrait tenir à rattache naturelle du nerf optique qui, comme on sait, est un peu en bas et en dedans de l'axe oculaire, Vers le nez. Cette attache, ainsi que la diiectlon llcxueuse du nerf optique, offre de l'intérêt sous un autre rapport : elle apprend qu'il faut se tenir sur ses gardes pour ne pas blesser ce nerf, ainsi que cela est arrivé -malheureusement à un orthopédiste de Paris, au dire de M. Yelpcau.

B. Anatomie pathologique. On compi-end cpie , sous le point de vue étiologique, la connaissance de l'anatomie pathologique du strabisme serait d'une grande importance: maUieufeusement nous n\n savons que très peu; l'infirmité dont il s'agit étant, le plus souvent, plutôt une lésion fonctionnelle qu'une affection susceptible d'être disséquée. En 1835, M. Middlemore écrivait les lignes suivantes sur ce sujet : « 3'ai observé , dit-il , un enfant atteint de strabisme diverf^ent à I ceil droit dont je n'ai pu reconnaître !-a cause durant la vie. Étant mort, j'ai pu disséquer son œil, et j'ai découvert de la manière la plus évidente que le muscle droit externe était beaucoup plus gros qu'il n'aurait dû l'êlre , comparativement aux autres muscles de l'œil et au muscle droit externe de l'autre œil. Il est une foule de circonstances qui peuvent rendre inégale la force musculaire. » [Diseuse of ihe eije, t. II, p. 561, 1835.)

Cet état d'hypertrophie du muscle du côté de la déviation parait avoir été aussi rencontré, dans ces derniers temps, à Londres, dans quelques cas de strabisme convergent qu'on opérait par la myotomie. Cela cependant est loin d'être constant. Dans un cas, dissèque par M. Bouvier sur le cadavre d'une vieille femme, morte à la Salpétrière, et qui louchait dès son enfance, il n'y avait rien de pareil les muscles ne présentaient absolument aucune altération , et celui du côté de la déviation n'offrait aucune différence appréciable avec

son antagoniste.

- .l'ai vu sur le cadavre de quelques strabiques morts sans èlre opérés, que les muscles de l'oeil n'offraient aucune altération notable, soit dans leur épaisseur, so.t dan» leur longueur, soit dans leur aspect tendineux ou charnu, eu les comparant a ceux d'un sujet dont les veux étaient restés droits toute la vie, ou en comparant

STHABISME, '^^

ceux âu côié dévié avec ceux du côlo opposé. Un de ces cas vinl d'un homme de lienlc ans, slrabiqnc de naissance et des deux yeux en dedans. L'alléralion des muscles qu'on cioyail rélrnciés est si peu manifcsie môme, que si M. Simomn les a trouvés augmentés d'épaisseur, d'anires ont cru les avoir trouvés plus mmccs. » (Velpeau, Ann. de chirur. , avril liS42, p. 442.)

On a prétendu que le muscle du côte' opposé à la déviation devait êlro plus ou moins atrophié j robservalion cependant n'a pas confirmé cette prévision. Dans le globe lui-même, on ne remarque ordinairement qu'une légère atrophie générale et une faiblesse dans la faculté visuelle. Ce sont B les seules lésions qu'on peut raisonnablement attribuer à la déviation strabique de l'oigane.

Nous venons de faire remarquer que l'excentricité interne de la pupille était peut-être une des causes de la fréquence du strabisme convergent. M. Eibes à observé un fait curieux qui confirme notre présomption.

Il est généralement vrai, dit-il, que celte ouverture ne se trouve pas juste au milieu de l'iris, mais qu'elle est ordinairement plus près du nez que de l'angle externe de l'orbite ; cependant sur un assez grand nombre de sujets, j'ai vu la pupille précisément a'i centre de l'iris, et sur un individu affeclé de tlrabisme, j'ai trouvé la pupille de l'œil droit placée visiblement plus près de la tempe que de la racine du nez, et chez lui, l'iris était plus large eu dedans qu'en déhors. { Tlibcs, Mém. de chirurgie, t. l,p. '197.)

C. Causes PROCHAINES. 1» Physiques ou mécaniques { action musculaire). L'inégalité de la force musculaire se présente au premier rang, et occupe atijourd hui p csque uniquement les esprits sous ce rapport. Cette inégalité se rattache à une action nerveuse le plus souvent ; je dis le plus souvent, car une blessure dans l'orbite qui lèse les muscles, une tumeur, une hypertrophie musculaire, etc., peuvent également la produire. Toujours, cependant, la cause immédiate du strabisme, dans ce cas, doit être considérée comme mécanique, bien que le principe déterminant ou éloigné puisse être quelquefois dynamique. La paralysie de la paupière supérieure est toujours accompagnée de strabisme divergent, parce que les muscles droits, supérieur, inférieur, interne, petit oblique, qui recoixent les nerfs du même tronc que le relevenr palpébral (troisième paire) , sont constamment paralysés en même temps; le muscle droit externe, qui est animé par la sixième paire, tire alors le globe en dehors; de làdiplopie et strabisme divci gent. Dans les convulsions, dans la colère, dans l'ivrognerie, etc., la vision devient souvent momentanément louche ctdiplopiqne parla réaction encéphalique qui retentit sur les nerfs des muscles moteurs de l'œil.

La dentition, les vers intestinaux, l'embari'as gastrique, le chagrin, les veilles trop prolongées, l'abus du plaisir vénérien et de la

STllABISME.

table, riiydrocépliale , l'apoplexie, etc., produisent quelquefois par le même mécanisme, une sorte de strabisme périodique ou permanent, ou bien au{îmentcnt l'obliquilé préexistante dans le regard. Il en est à peu près de même du rhumatisme articulaire des yeux et de quelques blessures intra-orbitaires qui occasionnent la vue louche.

Les déviations mécaniques de l'axe oculaire se rattachent d'ailleurs à plusieurs conditions qui ne sont pas assez étudiées par les personnes qui se sont occupées du strabisme. Nous avons cité à l'occasion des luxations de l'œil, deux cas de strabisme occasionnés par des blessures del'orbite. M. Mackenzie a vu un exemplede cette difformité causé par quelques gouttes de jus d'orange qui avait sauté sur l'œil.

Les orbitoccles, les taches centrales de la cornée, la cataracte commençante, la cataracte congénitale, la pupille artificielle, produisent souvent le strabisme par les efforts continuels que la jiupille est obligée de faire pour recevoir la lumière dans telle ou telle direction. On a vu, et j'ai observé moi-même, à la suite de taches centrales de la cornée, la pupille se déplacer par ses efforts naturels et se rapprocher petit h petit de l'endroit diaphane de la cornée. L'iris peut donc être sous ce rapport comparé aux fleurs de certaines plantes, qui se dirigent toujours du côte' soleil.

L'habitude vicieuse des yeux et l'imitation que les anciens avaient rangées au nombre des causes du strabisme, doivent aussi être comptées dans cette catégorie. Il est d'observation que les yeux tournés pendant un certain temps dans une direction oblique finissent par devenir louches. Une jeune femme, traitée pour une coxalgie, dans une chambre éclairée par une petite fenêtre, portait continuellement les yeux vers l'endroit de la lumière qui lui arrivait latéralement : elle finit par loucher. On changea la position du lit, on obligea la malade à diriger ses yeux dans un sens opposé, et le strabisme se dissipa. (Wardrop.)

Les enfants que les nourrices couchent à côté d'une fenêtre ou de corps très brillants, comme une glace, une pendule, etc., deviennent facilement louches par le même mécanisme. Il en est de même de quelques enfants plus âgés, qui s'amusent à tourner souvent et forcément les yeux en dedans, en regardant la pointe de leur nez. 11 est prouvé enfin que quelques enfants contractent le strabisme par simple imitation de leurs parents, de leur nourrice, de leurs frères et sœurs de leurs camarades ou amis de pension. Je connais moi-même plusieurs exemples de ce cas.

Toutes ces causes se résument, comme on le voit en définitive, dans le principe de la désharmonie de l'action musculaires.

Alexandre Monro avait depuis longtemps résumé les causes principales du strabisme dans l'inégalité de l'action musculaire.

STRABISME

Beaucoup (le personnes ne dirigent pas, dit-il, les deux axes oculaircj vers l'objcl qu'ils regardent, ce qui constitue le strabisme ; cet état est dii à l'action irrégulière des muscles de l'œil. Il parait que quelque temps se passe avant que les nuiscles de l'œil n'acquièrent la faculté de se mouvoir convenablement, caries yeux des enfants nouveaux-nés ue se meuvent que d'uue manière irrégulière el quelque fois ils loucbent ; cet clat cependant disparaît promptement par I habitude que nous prenons de commander également aux muscles des deux yeux el de diriger ces organes à volonté. Le strabisme est quelquefois instantané, comme quand une personne tombe en extase par une cause quelconque. Une personne qui louche ne fait usage que d'un seul œil à la fois. Chez les personnes qui louchent depuis longtemps, l'œil non employé devient imparfait. Les muscles de cet œil perdent la puissance de le diriger convenablement, il y a un manque de correspondance entre les actions des muscles des deux yeux, et suivant le degré d'imporfection de l'action musculaire il en résulte un degré de strabisme plus ou moins prononcé. Il est des individus qui ne louchent cpie lorsqu'ils regardent de près seulement. Ajoutons que le strabisme est quelquefois occasionné par l'usage immodéré qu'on fait d'un seul œil; ainsi l'on voit par exemple loucher les personnes qui font un très grand usage du télescope : elles emploient un œil beaucoup plus que l'autro, les muscles de ce côté perdent leur action harmonique. ( Eléments of anatomy, t. 2, p. 421.)

Maiire-Jean attribuait le strabisme à l'implantation vicieuse de la cornée par rapport à l'axe de l'œil, ce qui n'est pas exact; Dclahire à l'inserlion vicieuse du nerf optique, ce qui n'est nullement prouvé. M. Phillips a contesté l'imporlancc qu'on attribue de nos jours à la contracture musculaire comme cause du strabisme,

«Les chirurgiens concluant des déviations des membres à celles du globe de l'œil, ont, dit-il, admis que celle difformité était le résultat de la contraction musculaire d'un ou de plusieurs muscles de l'orbite; c'est une erreur : on ne retrouve dans l'orbite aucun des caractères qui constituent la véritable contracture musculaire. Par exemple, dans le pied-bot ( je prends celte difformité de préférence, \)arce que l'on a dit que le strabisme était le pied-bot de l'œil ) le talon est retenu invinciblement éloigné du solj les muscles du mollet out une longueur rigoureusement limitée à la distance de leurs points d'insertion, et, quelque effort que l'on fasse, jamais on ne parviendra à ramener le pied dans sa position normale. Le contraire a lieu dans le strabisme : si l'on ferme l'œil sain, l'œil dévié vient aussitôt , dans la très grande majorité des cas, se placer sans effort dans le centre de l'orbite, et il De quitte cette position qu'au moment où l'on ouvre l'œil sain. L.t transformation fibreuses des muscles est très rare dans l'orbite : je l'ai cherchée sur -422 sujets opérés, et je l'ai trouvée seulement trois fois Je n'admets donc pas la contracture musculaire comme cause déterminante du strabisme, mais je ne puis aussi en donner une explication satisfaisante. C'est le résultat d'une altération spasmodiquc, c'cst à-dire une modification dont nous ignorons enlièremenl la nature, et que nous ne pouvons apprécier que par ses effets.» ( De la ténolomic sous cutanée, p. 210. )

En dernière analyse, ces causes, qu'on regardait jusqu'à ces derniers temps romnie immédiates dans la production du strabisme, ne sont plus aujourd hui que des causes cloignécs ou occasionelles, qtii rentrent en grande partie dans le principe de M. Strliomeyer, l'inégalité de la force musculaire. Cette inégalité consiste, suivant les uns, dans un état de spasme musculaire, suivant les autres dans une con-

76 STRABISME

tracture permanente des muscles du côté dévié. De nouveaux Aiits et de nouvelles expériences préciseront sans doute mieux ce point de 1 cliologie du strabisme.

2° Dynamiques ou vitales. Je ne connais aucun état dynamique particulier de la rétine qui puisse donner lieu à la vision strabiquc. Le docteur J. Guéi in cependant admet un pareil état de choses, mais c'est à la vérité par simple supposition, dans le but de donner quelque vraisemblance à ses ridicules inventions.

D. Causes éloignées. Ce sont toutes celles que nous venons d'énnmérer. On voit en conséquence que l'inégalité de la force musculaire avait été depuis longtemps constatée dans la production du sti'abisme, mais personne n'avait, avant Strhoraeyer, songé à la surmonter à l'aide du bistouri. Un autre point digne d'attention, c'est que les ophthalmies chroniques avaient été également signalées par plusieurs auteurs comme cause fréquente de strabisme; cette cause est aujourd'hui mieux appréciée. J'en dirai autant du strabisme traumatique. Dans un cas de luxation tranmatique derœd, M. Champion a constaté un strabisme consécutif; dans un autre, Beer a observé le même résultat.

Ajoutons enfin que si l'on veut se donner la peine de chercher dans les annales de la science, on ti'ouvera qu'il n'est rien de ce qu'on croit moderne qui n'ait été dit sur 1 etiologie du strabisme. On peut citer à ce sujet les lignes suivantes de Morgagni.

« Le strabisme peut avoir lieu non seulement par des convulsions de quelques uns des muscles d'un œil, mais aussi par leur paralysie; cette dernière cause avait élé indiquée longtemps avant Plemb par l'auteur des définitions médicales, que l'on attribue à Galien. Le strabisme, dit-il, consiste dans la paralysie, non pas de tous les muscles d'un œil , mais de quelques uns, ce qui fait que les yeux se tournent ou en haut, ou en bas ou par côtés. Mais le strabisme survient quelquefois aussi lorsque quelqu'un de ces muscles est abreuvé d'humeurs qui circulent moins facilement a travers son tissu, comme je l'ai vu sur la femme d'un jurisconsulte, mon ami, qui , prise d'une fluxion, comme on dit vulgairement, à l'un des côtés de la racine du nez et à son voisinage, fut attaquée de cette affection de l'œil, et parfaitement guérie dans un espace de temps assez court, pendant que j'exerçais la médecine dans mon pays.

» Toutes les causes exlernes, nombreuses et variées, dont il a élé parlé sont accidentelles. Que sera-ce si, dès la naissance, quelque muscle de l'autre œil est plus court ou plus long, i)lus fort ou plus faible, plus mobile ou plus lent (juil ne doit l'être? Ne naîtra-on pas affecté de strabisme, ou louche, suivant qu'un vice de cette espèce sera plus ou m6ins considérable? » ) Descauscs et du siège des maladies, cpitreXIII, n" 20.)

STRABISME