V. TRAITEMENT

On a pu déjà préjuger par 1 etiologie que le traitement du strabisme doit nécessairement varier, suivant la nature des causes qui le produisent, et que par conséquent les personnes qui avaient cru pouvoir guérir cette infirmité par tel ou tel moyen uniquement n'avaient pas des idées bien arrêtées sur la nature variable de la lésion. Il est clair pour nous qu'il y a des strabismes qui n'admettent aucune médication, tandis que d'autres ne méritent aucun traitement direct. C'est ici la maladie principale qui doit occuper, et nullement le strabisme. Les strabismes réellement susceptibles de guérison sont ceux qui dépendent réellement de causes non réfractaires à l'action de nos modificateurs.

A. Moyens ohthofhtualmiqoes. Dans l'état actuel de nos connaissances, on peut admettre trois ordres de moyens orthophthalmiques, qu'on combine différemment suivant l'exigence des cas. Les uns sont dirigés sur les muscles moteurs de l'œil, ou plutôt sur les nerfs qui les animent. Les autres, contre quelques causes éloignées. Les autres enfin sur la rétine.

1° Sur les muscles. L'électricité' ou la galvanopuncture appliquée sur le muscle ou sur les muscles affaiblis, ou bien au sourcil, sur le tronc du nerf frontal, a e'té depuis longtemps vantée contre le strabisme ( Boyer ). Fabre Palaprat en a obtenu des succès. L'action de cet agent cependant n'est pas assez durable pour compter sur son efficacité. Je l'ai dernièrement employé sur une jeune dame qui m'avait été adressée par M. le docteur Lesaunier; le strabisme était récent, unioculaire et fortement convergent; il avait succédé à une pneumonie compliquée d'affection cérébrale aiguë; la femme avait éprouvé de grands maux de tète, mais pas de paralysie ni d'autres symptômes de lésion matérielle ; il y avait diplopie ; la convergence de l'œil, bien que très prononcée, diminuait cependant lorsque, fermant l'autre œil, on engageait le malade à porter l'organe en debors. J'ai fait usage d'une petite pile à un seule couple et à courant interrompu; j'ai fixé l'élément zinc à une main et j'ai porté l'autre par instants sur l'angle externe des paupièi-es à l'aide d'un conducteur terminé par une petite boule en cuivre très polie. Je tirais ainsi des étincelles de l'œil dévié. A peine le conducteur approchait-il de l'angle palpébral que l'œil était tiré fortement en dehors, par saccades, et les paupières se fermaient involontairement par la contraction musculaire que le Iluidc provoquait. Après une demi-heure de cet exercice, l'œil restait dans le centre de l'orbite, la diplopie avait disparu, surtout dans le regard direct.

Dans le regard latéral cependant, la diplopie reparaifaait, mais à

80 STHABISME.

un degré bien moins prononœ qu'avant. En un mot, nous avions été fort satisfaits de cette première épreuve, et nous avions lieu d'espérer que la continuation du remède aurait amené la guérison du strabisme et par conséquent de la diplopie. Le lendemain, l'œil était revenu dans le même état de déviation qu'avant la galvanisation. L'électricilé a produit les mêmes effets que la veille ; ainsi de suite aux jours sui vants. Nous avons fini par y renoncer, les effets ne nous ayant pas paru durables. Je pense, cependant, que d'autres expériences sont nécessaires pour se former des idées complètes sur l'efficacité de cette ressource. Il va sans dire que l'application de l'électricité n'empêche pas l'emploi de moyens internes ou généraux, si le strabisme se raLlaclie à une paralysie musculaire, etc. Nous indiquerons ces moyens en parlant de la paraplégie palpébrale.

Le masque, les liéinisphères concaves, les lubes noirs, l'enlonnoir de Weller , les besicles-noirs de Yerduc , les mouches de taffelas sur le nez, l'exercice orlhophlhal.i.i(iue devant une glace, etc., oui été aussi employés contre le strabisme : ces moyens ne paraissent agir que sur les muscles moteurs de l'œil. Les quatre premiers me semblent tout à-fait inutiles, par une raison loutc simple : c'est qu'en couvrant les yeux de d.ux plaques, opaques percées seulement dans la direction normale des pupilles, le sujet ne regarde qu'avec l'œil sain, il laisse l'autre dans l'inaction et se tourner par conséquent dans sa direction vicieuse ; c'est ce (p,e j'ai constaté chez, plusieurs enfants louches qui avaient éié soumis à l'usage de ces machines. Pour cire réellement utile, la plarp.e trouée ne devrait cire appliquée que sur l'œil dévié, et on devrait couvrir l'auire d'un bandeau ; alors le sujet, pour voir, serait obligé de se servir de l'œil défectueux et de le porter forcément dans la direction normale indiquée par le trou. Ce procède rentre , comme on le voit, dans les principes du traitement de Buffon, que nous exposerons tout à l'heure.

Les lunettes de Rossi sont organisées d'après ce même principe. M Rossi conseille de prendre des verres loul à fait plais et de largeur de l'orbite; il recommande de se servir de verres noirs ou d en couvrir de blancs avec du papier noir c,u'on colle avec de la gomme arabique. On laisse h ces verres deux espaces linéaires transparents qui passent par le centre et s'y interceptent. Un de ces espaces do.t être horizontal ou vertical , suivant que le strabisme a lieu en dedans ou en dehors, en haut ou en bas; l'autre d'une obliquité telle oue parlant du côté où existe la déviation, il va en s'elarg.ssant se terminer dt. côté opposé, dematiière à avoir quatre a six lignes d'écarlement lors-iu'.l touche la circonférence. En d'autres termes, supposons un strabisme convergent, la carte notre doit offru' une petite fente verticale qui passe par le cenlre, laquelle es égale partout, et une fente horizontale de figure triangulatt^e la base de ce tnangle iso.cèlc étant en dehors , le sommet en dedans. De cette nutnière, l'œil reçoit la lumière de tous les côtés, mats pr.ncpale-

STDAniSME. 81

ment du dehors, et, pour voir, l'œil seta forcé de se tourner dans ce sens. On bouche, bien entendu, l'autre œil, en le couvrant d'un verre noir. Si le strabisme est double, on aura deux verres organisés d'après ce principe. M. Salomon, de Kruxclles, a fait des coques eu corne qui emboîtent le verre noirci [Réo.-mêd. 1829, et in. d'ocuL, t. 3, 1810, p. 202).

Les besicles réilecleurs de Verduc n'élaiU pas en usage, je m'abstiens de les décrire. La niouclic du lallctas sur le nez pourrait éUe utile dans le strabisme divergent chez les enlanls. L'exercice à la yluce consiste à regarder pendant un certain temps, plusieurs fois par jour, la pupille dans l'image, ce qui ne peut avoir lieu sans diriger l œil dans sa rectitude uormaie. Outre que toutes les peisonnes louches ne sont pas en état de se soumettre à ce procédé, son usage me paraît trop fatigant.

2» Contre les causes éloignées. Le strabisme symptomatique de congestions abdominales ou encéphaliques, réclame l'usage des remèdes évacuants et antiphlogistiques (purgatifs, saignées, délayants, etc.)

3" Sur la rétine. Partant de l'observation que dans toute espèce de strabisme il y avait inégalité dans la force visuelle des deux rétines, et que cette inégalité était souvent la cause unique de l'infirmité, Buffon fit de cette idée une application à la thérapeutique. 11 présuma qu'en nivelant la force rétinienne le strabisme cesserait d'exister. On peut remplir cette indication en renforçant l'œil faible, en affaiblissant l'œil fort, ou bien enfin en combinant ces deux moyens h la fois.

On fortifie l'œil faible en couvrant avec un bandeau l'œil fort, et en obligeant, par conséquent, le sujet à ne se servir pe.idant quelqi.es semaines q.ie de l'œil défectueux. Cette espèce d'exercice gvmnasuque devient orthophthalmique; il suffit pour fortifier l'organe cU^bt e, rendre ses images plus nettes, et dissiper en conséquence le strabisme. Un grand nombre d'individus traités de la sorte par Bu mn OMt ete parfaitement guéris : une foule d'autres praticiens ont aussi obtenu un résultat pareil , même chez des sujets âgés de plus de trente a.^s, qui louchaient dés l'enfance. J'ai guéri moimême une demoiselle de la pension de madauie Daabray, au Marais par le même procède, en trois semaines d'exercice. Lorsque le stra^ b.s.ne me..aça.t de reparaître dans les commencements, iette jeune petsonne s apphquatt el e-môn.e peudat.t quelques heures, le.natin. un bandeau sur lœ,l fort, pendant qu'elle exerçait l'autre, et le choses revenaient de suite à 1 état normal

J'ai cru et l'expérience est venue confirmer mon idée, que le procède de Ou Ion pouvait être rendu pltu eilieaee en y ajout nt la lecture latérale. Je m'explique :

82 STnABlSMË.

Une demoiselle anglaise, Agée de vingt-un ans, d'une beauté remarquable, était myope et louchait cansidcrablcmenl du côté gauche depuis son eufance; elle était sur le point de se marier à Paris, et désirait vivement être débarrassée de son strabisme. Je hii ai couvert l'œil di oit avec un mouchoir posé en monoculus, et je l'ai obligée à lire pendant deux heures tous les malins dans son lit, couciiée sur le côic gauche, le livre étant placé sur une ch:iise basse à c6lé de sa table de nuit. Apres six jours de cet exercice et l'emploi du bandeau jour et nuit, la direction de l'œil s'était tellement améliorée quejle strabisme était dissipé en grande partie. A compter du dixième jour, le bandeau n'a été porté que dans la matinée seulement jusqu'à l'heure de la promenade. La guérison a paru complète en moins d'un mois.

On a enfin ajouté aussi faction du galvanisme à celle du bandeau en permanence, dans le but de tonifier la rétine du côté faible.

B. MYOTOMIE OU TÉNOTOMIE OCULAIRE.

Celte opération consiste à couper le muscle ou les muscles réputés contractés qui donnent lieu au strabisme. Ainsi, dans le strabisme convergent, on coupe le muscle droit interne; dans le divergent, le muscle droit externe, etc. C'est donc toujours dans le côté même de la déviation qu'on pratique la myotomie. ^ Historique. Cette opération ne date que de 1838 ; elle est due a l'esprit ingénieux de Strhomejer qui l'a publiée dans son Traité d'orthopédie sous-culannée , ouvrage remarquable, écrit en allemand et dans lequel on trouve une foule d'aperçus origmaux; un vol. in -8, Hanovre 1838. Partant de l'idée que le strabisme était la conséquence d'une contraction vicieuse des muscles, M Slrbomeyer a élé conduit à lui appliquer le même traitement qu'il avait créé pour d'autres difformités dépendant de la même cause C'était, comme on le voit, une conséquence naturelle de ce .rand principe orthopédique, dont il est l'auteur et que quelques hommes peu honnêtes ont cherché à lui ravir. H a fait des expe-riences sur le cadavre, et s'est assuré que la myotom.e oculaire était praticable ; il a ensuite régularisé les choses et décrit un procède que nous reproduirons tout à l'heure.

L'ouvrage de M. Strhomeyer a voyagé en France, comme en Allemacrne et en Angleterre , mais les nouvelles idées sur le strabisme n'ont pas fait grande impression pendant plus dune année. Eu octobre 1839, la description de e chirurgien ca été po.tr la première fois reproduite en français dans un journal de Bruxelles (,4>m. d o- 'ZÙ:^,. II, Pa.. 54), d'api.s une l^uille m ^r.^ cen-

tra/ ^dlu.nçj]. Aucun commentaire na accompagne cette rep.o

^^ZIa la nouvelle est arrivée à Paris que M. BilA^nbach v^jait d'appliquer avec succès, sur le vivant, la strabotomie de btiho

STRABISME. O'

meyor. On ne l'a pas cru. Quelques mois après (février 1840), à ces bruits vagues succède une lettre de M. Diffenbach à l'Académie des sciences, dans laquelle l'auteur annonce plusieurs opérations de strabisme qu'il venait de pratiquer avec succès. La chose a paru si peu vraisemblable qu'on l'a prise pour une exagération. On ne pensait pas en effet alors que le strabisme dépendait fort souvent d'une contraction musculaire, et surtout qu'on pût combattre heureusement cette contraction à l'aide de la ténotomie.

A cette pi-emière lettre de M. Diffenbach eu a succe'dé une seconde. Cette fois, le chirurgien de Berlin ne s'est pas contenté d'une simple assertion ; il a rapporté des faits avec détails, et signalé tout le parti qu'on pouvait tirer de la nouvelle opération. Dès lors on ne peut plus douter de la réalité; les journaux ontrépaiidu les nouvelles idées, et plusieurs personnes se sont mises à les expérimenter, tant en France qu'en Belgique et en Angleterre ; mais tandis qu'on tâtonnait encore dansées contrées, les journaux de Berlin enregistraient plusieurs centaines de strabotomies lieureiises de M. Diffenbach.

Tel est le véritable point de départ de la niyotomie oculaire. Ainsi» en 1838, M. Slrhomeyer a proposé la chose et fait des expériences heureuses sur le cadavre; le 26 octobre 1839, M. Diffenbach a appliqué avec SLiecès, sur le vivant, lus idées de l'ortliopédiste de Hanovre. Nous devons ajouter, si nos documents sont exacts, que , presque en môme temps , M. Florent Cunier aurait fait la même application.

Suivons à présent brièvement le mouvement des espi'ils dans les applications et les progrès de la nouvelle opération.

Au mois d'avril 1840, c'est-à-dire deux mois après la seconde communication (ic M. Diffenbacli à l'instilul, nous voyous quelques liommei connus p;<r leur induslrialisme commencer un sysième de rcclamaiions de [iriorilé sur M. Diflenbacli, ei même sur M. Slrhomeyer, à l'InsliUit, daus les journaux poliliqucs el de médcc'mc, el dans des brochures lancées adroitcmeul soit à Paris, soil en Belgique lout cela sans le moindre fondemcnl de vérité, mais dans un but d'annonce facile comprendre.

Vient ensuite le docteur 0. Edwards, de Londres, quij dans le numéro du 4 septembre 1840, du London niCiUcal Gazelle, revendique pour son pays la prioriléde lastrabotomie. Selon lui, Antoiue^Yhile aurait proposé la uiyoluniie oculaire pour guérir le strabisme, et l'aurait, pratiquée sur dos animaux vivants, il y a une douzaine d'années; mais il ne cile aucun document à l'appui de son assertion; il ne dit pas d'ailleurs si ^Ylliteavaitpraliqué l'opération sur l'houimo, et pourquoi l'idéo de son compatriote était demeurée dans l'oubli.

Selon M. F. Cunier, un médecin italien, M. Baschieri, de liolojjue, lui aurait dit dcfiuis longtemps, à Monipelliur, rpio le sirabisnu; dépendait d'une conirarlion .s^iasmodique, et pourrait èlre guéri par la section uuisculaire.

D'autres prélendcnl enfin que le l'aiiiciix charlatan Taylur guérissait le strabisme à l'aide de la myolomic ( .\nn. d'ocul., 1. o. ) ; mais outre que lout cela n'est que

84 STABISMK.

uès vague et suscepliblc de conlcstaiion, Il y a loin do ces assenions à un principe positif formulô sur des données scientifiques el confirmé par des expérience niullipliées.

A c6lé de ce mouvement de priorité, il s'en est opéré deux autre» dans le centre de Taris et dans ses environs : l'un purement iudii.sliiel,.rautre scientifique. Ces deux mouvements ont souvent marché ensemble, et ont eu pour rendez vous commun l'Académie des sciences, les colonnes et les feuilletons des journaux politiques, et plusieurs salons convertis en salles de spectacle. On a vu avec peine quelques médecins honorables se lancer dans unsjstéme de charlatanisme, se faisant passer pour inventeurs de choses qui ne leur appartenaient point, et se donnant même quelques uns le titre d'habiles dans un art qu'ils n'avaient jamais exercé ni même étudié, la chirurgie! M. Pclrequin a décoré les auteurs de ces merveilles du nom de pédicure*' des yeux, et M. Florent Cunier, de celui de comédiens du tlrabhme {Ann. d'ocul.). Le débordement de ces sigisbés ci* la fovliwe a été tel un instant que plusieurs notabilités chirurgicales se sont alarmées pour la dignité de l'art,

La partie scientifique de ce mouvement comprend plusieurs choses. D abord le strabisme a été mieux compris; ensuite on a minutieusement examiné l'anatomic de l'orbite, et l'on a fixé d'une manière spéciale l'attention sur les attaches des muscles de l'œil et du fascia qui leur est propre ; enfin on a expenmcnté l'effet de leur division à la fois ou successive sur un même œil. En France, les hommes qui ont le plus concouru à ces éclaircissements , sont M Phillips (de Liège) , M. Bonnet (de Lyon) , M. Baudens, M. Vclpeau , etc ; en \n-lcterrc, ce sont M. Francis, M. Lucas, M. Scott, M. Liston , M. Ferrall et plusieurs autres. Les premiers faits concluants qui ont paru en Angleterre sont du mois d'avril 1840, longtemps avant, par conséquent, que l'opération n'ait été répétée à Taris ; ils ont été publiés dans le Médical Times , Au 16 mai 1840; je les ai de suite reproduits avec des commentaires dans la Gazelie des Hôpitaux , du 23 mai de la même année, cl je terminai mon article par une réllexion qui ne s'est malheureusement que trop vérifiée. « Ces faits , di- . «ais je, sont du domaine de la chirurgie , et il serait fâcheux que l'opération . devînt la propriété exclusive de quelques industriels qui ne manqueront , probablement pas d'en essayer l'exploitation. »

Les premières opérations de M. Phillips, à Taris, datent du mois d octobre 1840. Ce praticien cependant n'a pas montré toute la franchise qu'on a droit d'attendre d'un chirurgien instruit, quand il a écrit les paroles suivantes :

. Il n'est pas probable que cette opération (la myotomie oculaire ) entre j.i- , mais dans le domaine commun de la chirurgie. Sous ce rapport, «lie peut . être comparée à la lithotritie , si séduisante quand on opère sur table , et . difficile quand on doit en fiiirc l'application réelle. » ( Am. docul., t. III,

Evidemment M. Thillips ne pouvait penser une pareille exagération, car i opération du strabisme est sans contredit la plus simple et la plus ÙUMle qu'on connaisse ; une saignée est quelquefois plus diflicile à bien faire. On a vu effectivement, depuis 1840, des médecins qui ne s'étaient jamais occupes de clururgie, qui n'avaient aucune habitude du bistouri, prendre le titre de chirurgiensoculistes, parcourir les campagnes et les villes, et opérer des louches avec plus ou moins de hardiesse. Il n'est pas d'ailleurs un véritable chirurgien qui ne prai.que aujourd'hui cette opération tout aussi bien que M. Phillips ou M. Diffcubach.

STRABISME

Indications et contre-indications. Lorsque lo s(ral)ismc est simple, unioculairc, riiulication consiste gcncralenient à couper un seul muscle. Prenons pour exempre le strabisme convergent qui est le plus fréqnent ; on coupe dans ce cas le muscle droit interne. Il est des cas néanmoins où cela ne suffit pai, le strabisme convergent pouvant être en même temps ascendant ou descendant (strabisme mixte). Dans ce cas on doit, selon M. Pliillips, couper à la fois l'oblique supérieur ou l'oblique inférieur. « Après avoir opéré des strabismes convergents, on s'aperçut que quelques yeux avaient conservé une légère déviation en haut et en dedans; on voyait aussi quelquefois ces yeux être mis en mouvement d'une manière brusque et très rapide : il semblait que le strabisme existait encore lorsque le malade voulait voir les objets éloignés seulement de trois à quatre pieds. Ces yenx étaient retenus captifs par Je grand oblique. Une remarque générale et constj^nte, toujours la niênic,c'e!'t que les ytux déviés par le grand oblique étaient myopes, et qu'aussitôt après l'opération la vue devenait longue. Les yeu\ qui étaient tourmentés de mouvements spasmodiques ont recouvré le calme après la section du tendon du trocbléaris » (Phillips, 1"= broch. p. 88). Selon d'autres, la section de l'un ou l'autre oblique n'aurait aucune influence, et c'est au muscle droit supérieur ou droit inférieur qu'il faut s'adresser. L'expérience paraît avoir répondu en faveur de cette dernière pratique; mais il n'est pas toujours nécessaire de couper en totalité le muscle droit supérieur ou inférieur, puisque le mouvement d'ascension ou d'abaissement qui accompagne le strabisme interne peut dépendre de l'action d'une partie des fibres du muscle correspondant. En conséquence, après avoir divisé complètement le muscle droit interne et débridé convenablement l'aponévrose sous conjonclivale, l'opérateur doit s'assiu-er si l'œil se porte exactement dans le centre de l'orbite ; d.ms le cas contraire, il divisera la moitié interne du muscle droit supérieur ou inférieur, suivant que l'œil se dirige en haut ou en bas, et, après une seconde épreuve, si l'organe n'est pas redressé, il coupera complètement le muscle.

Si le strabisme est divergent ou dans une autre direction, les mêmes règles sont applicables.

Lorsque le strabisme existe aux deux yeux, il est ordinairement convergent; on conseille d'opérer successivementaux deuxyenx dans la même séance ; mieux vaut cependant opérer eu deux séances, à quelques jours de distance. Le strabisme double en effet est toujours plus prononcé d'un cAté que de l'autre; en opérant le côté le plus prononce d'abord, l'autre finit quelquefois par se redresser spontanément. Les règles précédentes sont aussi applicables dans ce cas.

Jusqu'ici nous n'avons parlé que de la section d'un muscle ou de deux muscles pour chaque œil ; nous croyons qu'il serait imprudent

g0 STRABISME.

d'aller plus loin. Il est ccpcnrlant des opéralcurs qui ne craigv.ent pas de conseiller, dans cerlains cas, de couper trois , qualrc a même jusqu'à cinq muscles d'un môme œil. Laissons parler M. Laudens.

Section de trois vuadcs. (( L'indicaliou la plus fréquente de la Irlplc seclioa musculaire est celle ci : le globe oculaire est i)orlé eu dcdain et en i.aul; voms coupez le droit inlernc et le grand oblique , l'œil se remet en dehors, mais devie en haut : vous eoupe. le muscle droit supérieur, et il se replace p:ste au cenue de l'orbite. » Lorsque lœil est dévié en debors, on ne le redresse que que o,s ,,'en coupant successivement le droit externe, le droit supérieur et le petit obh-

que. ( Loc. cit., p. 8S. ) ...

Section de nuatre muscles. . L'indication qui le plus souvent se présente et oui n'ë t pas rare, une fois environ sur 25 ou 30 cas de strabisme convergent , eXei : le ,loLe oculaire est tellement dévié que la prunelle se ca^e ^.esque entièrementdans l'angle interne de l'œil. Vous fermez a paupier^^^^^^ l'œil strabique ne peut se redresser que peu ou pas du tout. H faut, dan. ce cas, ol ce par coiper le muscle droit interne et débrider largement l'aponevros commencer p , l'amélioration et non pas un redressement

m ■ ne con poin-, pour obtenir ce dernier, sur le bénéQce du temps et

. t oun r -, nouvelle greffe du muscle droit interne en même temps que ;::n:sr d:^:::;neur, :;.rieur et grand obUq^, le r^nltat n'a été deam- „ ,„e du moment o. la ^-^^^f ^uJ' Ls dù couper les

" ''''::7:::^^Z^^'lI^^^^^ r^^^- les plussatisfa. ^"?:^;;T u Cuhalmie, mais bientôt elle disparaît quand les mus-

rse lu s::;i au globe et peuvent le ramener en an-iére. L'œi reste un

, 11. m,o Viuire sans qu'il y ail nen de choquant. >. (p. JO) 'VS^Î Zl:^,o.. rlédil au strabisme interne qu'il faut parfois .?nuatTe muscles: la même opération est applicable à la d.uat.on oculai e 'Thor and I st tellement' forte que l'œil dévié peut à peine faire quelcn dehois, quana e r,,.,, ce cas il faut diviser succe.ssivement les mus-

qués mouvements en ^ ^ JJ;. p^^^^é. et si la déviation

ÏÏ^riléd^rL^rif iniul^ra .ire de suite la section des muscles

'■""'Vf "t:ïpr:;;:ii^'rs^âbisme eu haut, uous ue sommes parvenu à .e^r iHloÎ^ ocullire qu'après avoir di.sé snccessivem.it les muscles droit périeur et grand oblique, droit interne et dro.t externe. >- {Ib.d. )

. . „ Ti neul arriver dans certains cas de slrabismes ex-

Secùondec.n^n^i^.^^ i-cles, droit interne, droit supérieur,

,er„es qui eut -S J^ ^^^ . j,'^,,^, disons-nous, que le globe oculaire,

droit de -orbite, reste dévié en dehors et en haut sous

tout en - -P»-^ ^1 1, fi en mêm. temps légèremenl basculer sur son

Vemp.re du pet. «^'l 'Jl'^^ d'exophlhalmie en dedans et en bas. Dans un

axe , de manière ^^^0^^^^, ^/^i^^e, et cette quintuple section muscucas analogue, nous avons coupi- 1^ 1 ^

laire a rendu au globe sa rectitude absolue. » (p. 93 )

Chez les enfants, la myolomie oculaire ne doit être appliquée qu'a-

STRABISME

rec beaucoup de circonspection, car, outre que souvent le strabisme se dissipe par les seuls progrès de l'àgc, il est des cas dans lesquels U déviation axuelle de l'œil change de direction. J'ai vu, par exemple, des enfants offrir dans une époque un strabisme convergent, et dans une autre, un strabisme divergent, sans qu'aucun traitement ait été employé. Il faut donc tout d'abord que la difformité soit devenue permanente et insurmontable par les seuls progrès de l'âge, avant d'en venir à l'opération. Il est des opérateurs néanmoins qui, ne tenant aucun compte de ces circonstances, opèrent indisiinctement les enfants comme les vieillards à tout âge. M. Velpeau fixe à trois ou quatre ans le minimum de l'époque de la vie ou l'ope'ration doit être permise, si, bien entendu, le strabisme est déjà ancien et l'enfant docile. Ce chirurgien assure, au reste, qu'il est très facile de maîtriser l'indocilité' des enfants pendant l'opération du strabisme {Annales de chirurgie, avril 1842),

On s'est demandé s'il fallait opérer le strabisme paralytique. Si le mal est récent, non assurément; car le strabisme n'est là qu'un simple symptôme peu important, ainsi que la diplopie qui l'accompagne , la maladie principale étant la paralysie. C'est donc cette dernière qu'il faut traiter. Si cependant le mal date de plusieurs années, on peut opérer le strabisme sans inconvénient, l'observation ayant appris que la myotomie diminue presque toujours la déviation dans ce cas. Au reste, si le strabisme date de l'enfance, il est presque toujours impossible de savoir au juste s'il tient à une paralysie ou à une contraction spasmodique; l'opération est, en conséquence, toujours indiquée.

Le strabisme fixe n'est pas toujours inopérable ; il est des cas dans lesquels les adhérences peuvent être heureusement vaincues par une dissection soignée. Ici s'appliquent au reste les mêmes règles que nous Indiquerons pour les adhérences des paupières.

Enfin on comprend sans peine que l'amaurose n'est pas par ellemême une contre-indication à ropération du strabisme. Il faut distinguer la faiblesse amaurotique, causée par le strabisme lui-même ou par le manque d'exercice de l'organe, de l'amailrose véritable et indépendante de la déviation du globe. Dans le premier cas, la myotomie améliorera l'état de la vue en rétablissant la fonction de molilité de l'organe; dans le second, le strabisme peut être opéré comme simple difformité, mais l'amaurose persistera.

Opération. L'opération du strabisme est si simple, si facile, qu'on aurait de la peine à s'expliquer l'inlerminablc kyrielle de procédés et de proccdoiicules qu'on a mis en avant, si la plupart de ces inventions n'avaient pas un autre but que celui de l'avancement de la science. En les examinant de près, tous ces modes opératoires ne sont au fond qu'une modification du procédé de M. Strhonicyer, mo-

STRABISME

dilîcation qui souvent est une véritable imperfection, ou une preuve manifeste de l'ignorance chirurgicale de l'auteur; cela ne doit point étonner, quand on réfléchit que des hommes étrangers aux règles de la chirurgie se sont mêlés d'une pareille opération. Mon intention n'est pas de reproduire ici toutes les descriptions qu'on a publiées pour une opération si minime; je ne donnerai qu'un seul type opératoire : c'est le procédé de M. Strliomeyer perfectionné par M. Dieffenbach, mais je ferai brièvement connaître en même temps les modifications les plus essentielles que des chirurgiens dignes de ce nom ont proposées ou exécute'es.

ArPARKiL. Les instrumenis nécessaires sont : 1" un dilatateur des paupières; 2o trois petits crochets, dont un double, l'autre simple, aigu, un troisième mousse; 3o des ciseaux courbes sur le plat, et mousses; -i» des pinces à disséquer; 5' un bistouri à cataracte ; 6° un bandeau pour couvrir l'œil sain; des morceaux d'éponge fine, fixes à des tiges de bois ou métalliques; de l'eau fraîche dans un vase. On peut ajouter une petite sonde cannelée et un stylet fin pour s'en servir au besoin.

Pour dilater les paupières, M. Strhomeyer n'indique aucun moyen particulier; dans son opinion, les mains des aides pourraient au besoin suffire. L'observation cependant a appris que pour bien opérer il fallait quelque chose de plus stable que les doigts des aides. M. Dieffenbach s'est servi d'un élévateur de PcUier et d'un crochet double, mousse, supporté par une lige mince pour abaisser la paupière inférieure. Ces deux instruments sont généralement adoptés, mais ils exigent l'assistance de deux aides dont la présence embarrasse plus ou moins. M. Cimier a imaginé une sorte de pince-spéculum pour écarter largement les paupières ; une seule main suffit pour les deux paupières. Il faut deux pinces, une pour chaque œil (Ami. d'ocuL, I. IV, p. 26). On se sert de préférence aujourd'hui d'un dilatateur simple ( bléphareirgon ) qui dispense de l'intervention des aides pour cet objet. Ce dilatateur est en fils métalliques et écarte les paupières par son élaslicilé, sans incommoder ni le malade ni l'opérateur; il s'applique à peu près comme ces lorgnettes monocles que certains fashionables fixent à la base de l'orbite en les pressant légèrement contre la base des paupières. Son auteur est M. Snowden; il y en a un autre qui appartient à M. Kelley. Il est un troisième dilatateur des paupières inventé par M. Charrière et qui dispense également des aides: c'est un cercle métallique qu'on applique autour de la tète comme un bandage herniaire, et dont une des extrémités vient s'appliquer à la base des paupières. L'un ou l'autre de ces instruments peut également remplir le but. Liston, de Londres, se sert, pour abaisser la paupière inférieure, d'une pince à ressort ou à coulisse qu'il fixe à la conjonctive palpcbrale et qu'il laisse pendre sur la joue. La paupière se trouve ainsi renversée par la pesanteur de la pince ; mais ce moyen ne vaut certainement pas les dilatateurs proprement dits.

Des trois érignes, deux servent îi fixer l'œil et à soulever la conjonctive ; la troisième, mousse, sert à soulever le tendon une fois disséqué. M. Dieffenbach emploie quatre érignes, dont une double aiguë, pour harponner l'œil, deux autres simples, également aiguës, pour soulever la conjonctive en forme d'anse; unequatrième enfin, mousse, pour soulever le tendon.

STRABISME

On peut à la rigueur ne se servir que d'un sâil crochet, pour fixer l'œil seulemeut, la conjonctive pouvant ûtrc soulevée avec des pinces à bec fin qui servent en ni'ême temps pour la dissection. MM. Ferrai, Lucas, de Londres, ne font nsase que de ce moyen; ce dernier ne se sert môme pas de crochet pour fixer l'œil, les seules pinces pouvant h la fois retenir l'organe et soulever la conjonctive. M. Amussat a suivi cet exemple; il se sert de pinces dentées pour fixer VivA et la conjonctive. M. Sédillot se sert d'im crochet à trois brandies pour fixer l'œil; il l'enfonce dans la sclérotique, mais les pointes offrent un lenQement h trois millimètres delà pointe, afin de ne pas entrer trop en avant et blesser soit la choroïde, soit la rétine; ce crochet n'offre pas un avantage réel sur les crigncs ordinaires. Tout cela, au reste, n'a pas une grande importance ; on peut fixer l'œil avec un crochet simple ou double, ou bien n'employer que les pinces dentées pour l'œil et pour la conjonctive , l'expérience ayant appris que le résultat n'est pas différent dans les deux cas.

M. Velpeau ne fait usage que de trois instruments pour l'opération: le blépharc'Fjjon en fil de fer, la pince à griffe et les ciseaux mousses.

" Les pinces sont infiniment préférables auxérignes. Celles dont je me sers sont fortes et courtes à la fois; elles se terminent par des crochets de deux millimèlres de longueur^ au nombre de deux pour l'une des branches, et d'un seul pour l'autre. Ils sont disposés de manière à s'engrener solidement , et les branches qui les portent restent légèrement écartées en arrière pour que la pression la plus forte ne puisse pas les ramener au contact, ne puisse pas détruire le croisement de leur bec, ni agir en mâchant sur les tissus qu'elles embrassent » (Velpeau, A'iii. de Chir., mars 1842, p. 352.). Il va sans dire, au resie, que, comme dans toute autre opération, le chirurgien doit disposer d'avance ses instrumcnis dans un plateau et en cacher la vue au patient en les couvrant d'une serviette.

Position du patient, des aides et de l'opérateur. Le patient peut être assis ou couché, selon la commodité de l'opérateur. Je préfère la position couchée, comme je l'ai établie pour l'opération de la cataracte et de la pupille artificielle : on peut ainsi maîtriser mieux les mouvements du malade et opérer avec plus d'assurance et de précision; telle est aussi l'opinion de M. Pétrequin. Généralement cependant on aime mieux la position assise ; MM. Dieffenhach, Phillips , Baudens, etc. , sont de ce nombre. Dans le premier cas, l'opérateur se place debout et du côté de l'œil h. opérer qui doit se trouver du côté libre du lit; dans le second , il peut se mettre .soit assis devant lui , soit debout et un peu de côlé. Plusieurs aides sont recommandés pour tenir la tête, pour écarter les paupières, pour servir les instruments. On peut cependant, à la rigueur, se passer d'aides, si l'on veut faire usage du dilatateur des paupières que nous avons indiqué; néanmoins il est toujours bon d'avoir l'assislancc d'un aide intelligent qui, en même temps qu'il lient la tête, absterge d'une main les quelques gouttes de .sang (pii s'écoulent et fait abréger les différents temps de l'opération.

C. Manuel OPÉRATOIRE. Premier imf s. (Fixation de l'œil.) r.c premier temps de l'opération est fort important. On se comporte dif-

STRABISME

féremment, suivant qu'on préfère l'usage des crochets ou des pinces. Supposons un strabisme convei'gent. Si l'on fait usage des crechets, les paupières étant largement écartées, l'autre œil étant bouché avec un bandeau, l'opérateur recommande au patient de porter l'œil , autant que possible, vers le centre de l'orbite ; il harponne, dans un moment favorable, la conjonctive précaronculaire a"vec une crigne aiguo y simple ou double , et tire l'œil en dehors ; il confie cette érigne à un aide et saisit avec une pince la conjonctive soulevée, et 11 la dissèque à coups de ciseaux courbes, en allant dans la direction du muscle qu'il mettra ainsi à découvert. Tel est le premier temps de l'opération, d'après M. Strliomeyer.

M. Dieffenbach , après avoir appliqué le premier crochet, en applique un second près de la cornée, au lieu de la pince, et soulève ainsi la conjonctive en forme d'anse avec les deux crochets, dont le premier est tenu par un aide, le second par une main de l'opérateur. Les ciseaux courbes servent alors à entamer le pli conjonctival et à découvrir le muscle. On comprend qu'après l'incision de ce pli les deux crochets tirés en sens opposés donnent à la petite incision une forme creuse , au fond de laquelle on voit la sclérotique dont il faut suivre le contour en disséquant. Jusqu'ici les deux modes opératoires ne diffèrent aucunement au fond ; car les pinces de M. Strliomeyer fonctionnent exactement comme le second crochet de M. Dieffenbach.

M. Phillips a suivi le précepte de son maître , M. Dieffenbach. M. Cunier, M. Baudens, ont préféré, au contraire, un seul crochet, soit simple , soit double. Ce dernier harponne la sclérotique ellemêine avec cet instrument. « Nous enfonçons , dit-il , d'un coup sec une érigne à crochet unique, mais fort, dans l'angle de réflexion oculo-palpébrale de la conjonctive et un peu au-dessous du diamètre transversal de l'œil , si , comme dans ce cas, il s'agit d'un strabisme convergent, pour saisir l'attache musculaire, et, prenant sur elle un point fixe, nous faisons effort comme pour redresser l'œil. Par cette manœuvre, se dessine en relief bien senti, et traduisant une véritable corde, le muscle strabique » (Baudens, broc, c , p. 24).

M. Ferrall, de Londres, au lieu d'accrocher et de tirer l'œil en dehors, accroche la caroncule et la pousse vers l'orbite, tandis qu'avec une pince il soulève la conjonctive près de la cornée et l'incise avec des ciseaux, ce qui revient au même que le pi'océdé de M. Slrhomeycr . Nous omettons d'autres variantes insignifiantes, imaginées par d'autres dans ce premier temps de l'opération et qui , comme les préce'dentes , ne changent rien au procède' fondamental établi par le chirurgien de Hanovre.

Si au lieu de crochets ori fait usage de pinces, on procède de la manière suivante. On saisit la conjonctive près de la caroncule à

STHABISME

r,ide de bonnes pinces à clissé.i„cr, ou la soulève et on t.re 1 œ.l convenablement pour la couper ensuite avec fies ciseaux, en rasa ni a sclérotique et découvrir le muscle. Ce u.ode opératoire très simple -, été ima-iuê et exécuté d'abord en Anolctcrre ; je l'ai Tut connailre ie premier dans la Gazctle des hôpitaux. On s'en est empare chez nous et Ton a cm l'avoir inventé. On Va cependant perfectionne en donnant aux mors des pinces une disposition plus favorable a la saisie MM. Amussat, Velpeau, Pétreqnin l'ont adopté.

M Amussat fixe l'œil cl la conjouclive à Vaide de deux pmccs dentées qu'il eoniie à deux aides ; puis il procède à la dissection de la conjonctive et à la dénudation du muscle. Les deux pinces agissent exactement comme les deux crochets de M. Dieffenbach, ou l'erigne et lapince de Strhomeyer. On ne voit pas, par conséquent, qu'il y ait là invention réelle pour donner à cette manœuvre le titre de procède

nouveau.

M. Pétrequin s'y prend d'une autre manière. « Je saisis , dit-il , la conjonctive avec une érigne à deux branches, et je maintiens l'œil en le luxant en sens inverse de la déviation , pour fixer dans le lieu d'élection une pince à dents de souris et à agrafe. Ce mode de pince facilite singulièrement le rôle de l'aide auquel on la confie. L'érigne est enlevée ; la traction fait saillir une corde transTersale qui dessine le trajet du muscle, et sur cette ligne je place une seconde pince à dents de souris et à agrafe. C'est entre elles que je divise par incision, et non par dissection, la conjonctive et le tissu fibreux sous-jacent avec un bistouri spécial à rondache, de manière à découvrir le faisceau musculaire qui apparaît au fond de la plaie, après l'ouverture de la gaîne » {Ann. cVocul).

M. Yelpeau veut, lui, qu'on saisisse avec les pinces la conjonctive et le muscle à la fois. « Debout et en face de l'œil à opérer, je saisis, dit-il , avec une pince à griffe un large pli de la conjonctive et Vaitache du muscle lui-même à la scléroiiqtie pour fixer l'œil et l'attirer au dehors. S'il s'agit de Vœil droit, je maintiens moi-même celte pince delà main gauche, puis, avec une autre pince plus forte, également armée dégriffés, je vais embrasser pins profondément le corps du muscle et la conjonctive, afin de le soulever et le tendre. Cette dernière pince est aussitôt confiée à un aide. Avec de petits ciseaux à pointe mousse, droits ou très légèrement courbés svu- le plat et tenus de la main droite , je divise toute la bride contenue entre les deux pinces. Si le muscle a été convenablement saisi et embrassé d'abord, l'opération peut être ainsi terminée d'un seul coup. Ordinairement néanmoins il convient de reporter les ciseaux sur le fond de la première plaie, pour mettre nettement lu sclérotique à liu » (Ami. de chir., mars 1842). Un peu plus loin, l'auteur ajoute : « Avec la première pince, conduilc à la .surface de l'œil jusqu'au niveau du point

STRABISME

OÙ le tendon de chaque muscle vient se perdre dans la sclcrolique , on embrasse, après l'avoir ouverte et en pressant un peu brusquement contre le globe de l'œil, pendant qu'on la ferme, la conjonctive, l'aponévrose conjonctivale, l'aponévrose musculaire et le tendon lui-même d'une manière certaine. Maître de l'œil par cette manœuvre, on l'attire à soi, on le porte en dehors, en haut, en bas, scion le besoin, sans craindre l'indocilité, les mouvements involontaires du malade , sans avoir à redouter les déchirures, les lacérations auxquelles exposent les petites érignes, soit simples, soit doubles, soit triples, que d'autres praticiens implantent, soit dans la conjonctive seule, soit sur la conjonctive et la sclérotique en même temps.

« La seconde pince , un peu plus forte et plus longue que la précédente , offre d'ailleurs exactement la même forme. Il importe d'en glisser les deux branches écartées dans le fond de la rainure oculopalpébrale jusqu'au delà de l'axe transversal de l'œil et en l'inclinant, comme si on voulait atteindre le nerf optique; de cette manière, on est sûr, en la fermant, en rasant la sclérotique, d'embrasser le muscle droit dans toute son épaisseur avec les différentes lames muqueuses ou cellulo-fibreuses qui l'enveloppent naturellement, et cela en refoulant d'un autre côté la caroncule lacrymale vers la racine du nez. »

En résumé, pour fixer l'œil, soulever et disse'quer la conjonctive, et découvrir le muscle, on peut faire usage d'un crochet et d'une pince, et de ciseaux courbes, comme Strhomeyer; de deux crochets et d'un bistouri, et de ciseaux, comme Dieffenbach et Phillips; de deux pinces mordantes et de ciseaux, comme MM. Amassât et Velpeau; de deux pinces et d'un crochet , comme M. Pétrequin. La chose rst si simple qu'on peut choisir à loisir parmi ces moyens ; ils réussissent également bien.

Deuxième temps. (Dénudation et division du muscle.) Une fois l'œil fixé et la conjonctive soulevée , on divise celle-ci verticalement soit avec des ciseaux courbes ou coudés et mousses, «oit avec un petit bistouri. En soulevant les deux lambeaux , on voit an fond la sclérotique. M. Simonin de Nancy se sert d'un petit bistouri mousse pour cette dissection. On poursuit la surface de cette membrane en allant vers l'orbite à l'aide de quelques coups de ciseaux, et le muscle paraît «ur-le-champ. En tirant le globe de l'œil en dehors , ce muscle fait saillie; on raccroche, on le soulève avec une érigne mousse ou avec un petit stylet boutonné , et on le coupe , soit avec les petits ciseaux coudés, soit avec un petit bistouri boutonné qu'on passe en dessous à la place du stylet.

M. Sti homeyer prescrit de le couper avec un bistouri à cataracte, ou avec des ciseaux courbes, après l'avoir soulevé avec un stylet.

M. picffenbaçh se sert d'un crochet mousse pour soulever le mus-

STRABISME. 93

cle et de ciseaux courbes pour )e couper. Il s'est servi aussi d'un petit bistouri ijoutonné et courbe , comme celui de Polt pour la hernie.

M. Pliillips a suivi ces mêmes préceptes , seulement il passe une petite curette sous le muscle, qu'il remplace ensuite par le crochet mouise. La curette lui sert à décoller le muscle des tissus sous-jacents.

M. Cunîer glisse sous le muscle la lame boutonnée des petits ciseaux ophtlialmiques et le retranche d'un seul trait; il n'emploie , par conséquent, pas le crochet mousse.

M. Ferrall se sert d'un petit bistouri boutonné, analogue à celui de M. Dicflenbach.

M. Roux fait usage d'un crochet mousse cannelé pour y glisser un petit bistouri qui devait couper le mascle.

M. Sédillot s'est servi d'une spatule cannelée pour soulever le muscle et y glisser le bistouri.

M. Amussat fait usage d'une sorte de crochet à e'cartement pour soulever le muscle, et de ciseaux droits pour le couper.

M. Baudens ne fait pas usage du crochet , un petit bistouri particulier, qu'd passe de bas en haut sous le muscle, lui sert pour le soulever et le couper à la fois.

M. Velpeau soulève le muscle avec les pinces et le coupe avec des ciseaux.

On voit bien que toutes ces variantes n'ont pas une grande im- ; poi'tance, si on les comi)areaumodeopératoire de M. Strhomeyer ou I deM.DielTenbach ; le muscle est toujours facile à diviser après qu'on l'a soulevé d'une manière ou d'une autre, soit qu'on se serve d'un petit bistouri , soit qu'on emploie de petits ciseaux droits, coui bes eu coudés. Nous préférons pour notre compte le petit crochet 1 mousse, qui soulève le muscle en anse, et les ciseaux courbes ou le I bistouri boutonné pour le diviser.

Troisième temps. (Débridements. Régularisation de la plaie.) Une I chose Cijjentiel le dans la strabotoniie, c'est que l'aponévrose oculaire soit complètement débridée et la scléroliiiue parfaitement dénudée après la division du muscle. Pour cela, il est nécessaire de porter le crochet mousse au fond de la plaie, de soulever toutes les brides qu'on y rencontre et de les couper avec \e% ciseaux. On peut aussi faire cette exploration avec une lame mousse de ciseaux, avec laquelle on rase la sclérotique en disséquant toutes les brides, de bas en haut et de haut en bas, jusqu'à ce qu'on voit la sclérotique luire nettement. Sans celte précaution, on s'exposerait à voir le strabisme se reproduire.

Après toutes ces manœuvres, on lave l'œil à l'eau fraîche et l'on observe si la plaie est régulière, c'est-à-dire si elle n'offre pas de lam-

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heaux qui dépasseraient le niveau de Toeil ; en ce cas, on excise avec les ciseaux courbes tout ce qui paraît chiffonné et saillant. M. Phillips excise une portion du muscle divisé, mais cela n'est pas indispensable.

On découvre alors l'autre œil, et l'on voit si l'organe opéré reste bien dans le centre de l'orbite; dans le cas contraire, on pratique de nouveaux débridements sur l'aponévrose et sur les muscles voisins, ainsi que nous l'avons déjà dit.

Pansement. Le pansement n'exige aucun soin particulier; on laisse Toeil décou\ert, on engage le malade à le lotionner avec de l'eau fraîche et à l'exercer modérément. Il survient une ecchymose sous-conjonclivale qui se dissipe au bout de quelques jours. Il est rare qu'on ait besoin de collyres résolutifs, la réaction étant presque nulle ordinairement. M. Slrhomeyer prescritde tenir l'œil sain fermé pendant quelques jours, afin de n'exercer que l'œil opéré. Quelques personnes pensent qu'il suffit de fermer l'œil sain trois fois par jour et d'exercer l'autre, pour que les nouvelles atlachcs du muscle divisé se fassent convenablement. L'expérience cependant a montré que la meilleure conduite consiste à laisser les deux yeux libres , couverts seulement de lunettes conserves, et de ne les exercer que très peu pendant les premiers jours. Si des symptômes réactionnels intenses se déclarent, on les combat d'après les principes connus (V. Ophthalmics).

REMARQUES PRATIQUES. 1 " Il arrivc quelquefois que l'œil est tellement tourne en dedans qu'on ne peut facilcmcni le lircr au dehors, la cornée se caclianl plus ou moins sous la caroncule. Voici l'cxpcclicnl que M. Lieffenbacb propose. « Quand l'œil reste convulsivement loumé clans l'angle interne, ce qui arrive assez souvent, l'opérateur prend, dit-il, le crochet de la main gauche, le ghsse à plat sur le globe oculaire vers l'angle interne au-dessous des paupières; après ravoir enfoncé à une distance convenable, il imprime un léger mouvement au m;uiche de manière à incliner la pointe du crochet en arrière; puis, saisissant la conjonctive, il peut alors tirer l'œil en dehors.

Si l'œil exerçait de grands mouvements pendant l'opération , et qu on éni-ouvàt de grandes difficultés à le retenir par le crochet fixé dans la conjonctive M Dielïcnbach implante un second crochet à la place du premier dans la substance môme de la sclérotique ; l'expérience a appris que cette Implantauon dans la sclérotique n'était pas plus grave que l'implantation dans la conjonctive.

3" Aussitôt que l'opérateur a soulevé le muscle avec le crochet mousse ou tout autre instrument, il enlèvera la première érigne qui avait servi à fixer l'œil.

4' On conçoit qu'il importe pour bien découvrir le muscle, de bien tirer l'œil en dehors pendant la dissection; le muscle fait alors saillie cl se trouve aisément h découvert après quelques petits coups de ciseaux. Il ne finit pas oublier, au reste, que pour bien suivre la convexité de la sclérotique, .1 faut couper en arrière une assez grande quantité de tissus ; ces incisions profondes dans l'orbite ne doivent point effrajcr, l'expérience ayant appris que 1 opéraration est innocente.

JTHABISME.

5>I1 importo de nefairc usage que <lc ciseaux pour découvrir et disséquer le muscle. . Il est toujours dangereux, quelque habile que soit un chirurgien, de se servir, cii ]u>rcil cas, d'un bistouri pour pratiquer la section de la conjonctive ou celle du muscle ; car un mahidiî qui paraît d'abord très docile peut devenir fort indocile pendant l'opération et exposer à de graves accidents, tels que celui défaire vider l'œil, en occasionnant la perforation de la sclérotique par un mouvement brusque et inattendu, ce qui est déjà arrivé à un clnrurgien étranger ; d'un autre côté, il est toujours i)référablc d'opérer à l'œil nu , c'est-à-dire le muscle étant mis à découvert par la section préalable de la conjonctive, parce qu'alors on peut plus facilement glisser entre lui et la sclérotique, soit une spatule cannelée pour le soulever, comme le veulent la plupart des chirurgiens, soit un crochet boutonné très délie, coudé t\ angle droit sur sa tige. L'usage du crochet est on ne peut plus avantageux pour faciliter la section totale du tendon ou des fibres musculaires, et c'est là le point capital de l'opération. » (Phillips, 2ebroch.,p. 32).

60 Quelques personnes préfèrent, les ciseaux droits aux ciseaux courbes pour cette disseclion,

« Les ciseaux droits m'ont paru préférables aux ciseaux courbes : 1° parce qu'ils coupent mieux; 2" parce qu'ils sont plus faciles à manier; parce qu'il n'y a rien de si aisé, en inclinant diversement la main, que de leur faire suivre le plan du globe de l'œil dans les divers temps de l'opération. A leur aide et par des mouvements de va et vient, soit du haut en bas, soit d'arrière en avan', soit de bas en haut, on s'isole, on décolle les feuillets aponévroliqucs, les filaments, les feuillets celluleux tout aussi bien qu'avec le crochet mousse. » (Velpeau, I. c.)

Il Le bec des ciseaux fermés, glissé en haut et en bas, d'arrière en avant, fait l'olEce du crochet mousse, permet de s'assurer qu'il existe encore ou qu'il n'existe plus d'adhércDces entre le globe de l'œil et les tissus voisins. On voit d'ailleurs à l'aspect lisse, blanc, régulier de la sclérotique, si cette membrane a été convenablement dénudée. Par un dernier coup de ciseaux, je termine ordinairement l'opération en excisant la portion de tissu saisie par la première pince et qui est conslilnéc par un lambeau de conjonctive joint au teudon du muscle rétracté. » (JUd.)

« Comme il est plus facile de diviser les brides secondaires de bas en haut que de haut en bas, il suffit de pincer d'abord les tissus plutôt au-dessons qu'au-dessus de l'axe iranversal de l'œil, c'esl-à-dirc un peu plus près de la paupière inférieure que delà paupière supérieure; en s'y prenant de la sorte, on ouvre la conjonciive et les aponévroses de manière à ce qu'il ne puisse échap[ier du muscle que par en haut. On est ainsi parfaitement à l'aise pour glisser la branche profonde des ciseaux de bas en haut entre la sclérotique et la couche fibro-niusculaire, afin de diviser lo tout jusqu'au voisinage du nuiscle droit supérieur, si on le trouve nécessaire. On peut, du reste, quand l'indicalion s'en présente et en élevant fortement le poignet ou en se plaçant de l'autre côté du malade, couper aussi par eu bas, jusqu'auprès du nuiscle droit inférieur. » [Ibid.).

7" M. Phillips attache une grande importance à la dissection du muscle. Il veut, potu' prévenir la récidive, qu'on le dissèque dans sa moitié antérieure avant de le couper, ce qui est précisément le contraire du précepte de la section sous-culauéc.

« La cause des rechutes ou des insuccès observés à Paris est dans le procédé opératoire que les chirurgiens ont employé : le slylet que l'on passe cuire le muscle cl l'œil, les pinces à dents de souris pour saisir le nuiscle, le crochet pointu pour soulever la conjonctive et le nuiscle en même temps, ne peuvent que très raremeut

STRABISME

détacher toute la niasse musculnlre ; il reste très souvent quelques fibres isolées du muscle contracté, ci ces fibres, quelque minces qu'elles soient, suffisent à retenir l'icil dans sa position vicieuse. » (Phillips, le'' Mém., p. 51.)

8' 11 iuiporle de bien disséquer lous les tissus dans l'oibite sur le tiers au moius de la surface de l'œil, sans quoi on risque de voir le strabisme se reproduire; mais il faut prendre garde de blesser le nerf optique.

« Quant au nerf optique, il faut seulement se rappeler qu'il rcprésenle l'a.xe de l'orbite derrière l'œil pour ne pas s'exposer à le diviser, comme il est arrivé à un orthopédiste de Paris, dans l'opération du strabisme. » (Velpeau, Anii. de chirury., mars 1842.)

9° « Il est arrivé qu'après la division du muscle droit interne, l'œil était dominé par une puissance spasmodique qui le mettait en mouvement. C'étaient de petites oscillations très rapides et qui ont cessé par la division du muscle grand obliiiue. Il est très probable que l'on pourra, par la division de ce grand oblique, guérir ces mouvements spasmodiques, involontaires du globe de l'œil. » (Phillips.)

Dans le strabisme divergent, il faut exciser la portion antérieure du tendon qui reste comme corps étranger. L'oijération est plus difficile que celle du strabisme convergent. Souvent, après la section du muscle droit e.\terne, l'œil est tiré en dedans; il faut dans ce cas attendre que le droit externe soit cicatrisé pour couper le droit interne et rétablir ainsi l'équilibre.

10° Pour couper le muscle grand oblique, aptes avoir coupé le droit interne et débridé l'aponévrose, on n'a qu'à tirer l'œil en bas et en dehors avec le premier crochet ; le muscle grand oblique fait alors saillie, on glisse le crochet sous l'angle interne supérieur et on l'accroche.

Selon M. Phillips, on peut , pour couper le muscle grand oblique se contenter de détruire la poulie de renvoi. « Pour cela, tendant le muscle orbiculaire comme pour l'opération de la fistule lacrymale , nous avons dirigé l'iuslrumenl droit devant nous en parlant delà racine du nez, pour labourer la paroi supérieure au point où e'.le se réunit à la paroi interne de cette cavité. • (Phillips.)

Le premier procédé cependant est préférable.

l'I" Pour couper le muscle petit oblique, on peut y parvenir d'une manière extrêmement simple et facile comme nous l'avons indiqué à l'article myopie.

12" Je n'ai pas décrit la raéiliode dile sousculanée pour l'opération du strabisme dont quelques pei sonnes s'honorent comme inventeurs, attendu que celte prétendue opération sous-cutanée n'est au fond qu'une véritable mystification contraire à toutes les règles de la saine chirurgie.

Je ne saurais comparer tous les pufls académiques de ces coupeurs dans l'ombre qu'aux assertions de ces dentistes qui pi-éieiident arracher les dents sans douleurs et sans d'autres instruments que leurs doigts.

13" Disons enfin que lorsque le strabisme est à peine prononcé, M. Dieffenbach se contente pour le corriger d'exciser seulement une portion de conjonctive dont la cicatrisation laisse une bride suffisante pour entraîner l'œil dans une rectitude convenable; ainsi aucun muscle n'est coupé dans ce cas. Quelques personnes cependant contestent le succès de cette oi)ératiou.

F. RÉSULTATS uE i.'orÉu.VTioif. — M. Radiciff Hall, de Manchester, a publié dans la Gazette Médicale de Londres (janvier 1842) la note suivaute sur cent o|!érations de strabisme convergent sur des sujets tenus eu observation pendant une année environ.

. Dans trois cas il en est résulté un strabisme divergent. Dans \ingt-liuil cas ,

STIWBISME. y

l'introversion de l'œil n'a pas complctenienl tlisparii, la difformité est moins prononcée qu'avant l'opération. Dans sopl cas, l'oiil opéré est droit, mais l'antre est légèrement tourné en dedans. Dans soi.xante-dciix, les deux yeux sont parfailcniont droits.

Dans soixanle-nn, il existe nne apparence de plénitnde de l'œil (/"/«cm 0/ the eije), varialile depnis nn degré presque imporc(îplible jusqu'à un degré très prononcé. Dans ies trente-neuf rcsiant on n'ohscrvc rien de pareil.

Dans trenle-trois cas, les deux yeux ont été opérés à la lois. Dans ce nombre l'œil n'est proéminent que dan.s deux cas seulement, et d'un côté.

Daus aucun cas, le pouvoir d'adduclion de l'œil opéré n'est revenu tout ;i fait h l'élat naturel, mais dans la majorité des cas ce pouvoircxisle. Toujours, cependant, la force d'adduction devient plus grande quand on ferme l'autre œil, et je n'ai pu m'assurer que dans certains cas elle ne lut alors égale à celle de l'œil opéré.

Dans soi.xaiilc-dcux des cas les plus heureux, la force de la vision s'est accrue nolablcment depuis l'opération. Dans la plupart d'entre eux, les yeux sont aujourd'hui également bous. Dans les trente-huit restant, la force visuelle, qui e'tait préalablement très affaiblie, ne s'est pas du tout améliorée ou ne s'améliore qu'à peine.

Dans soi.xante-neuf cas, la vue est devenue double ( diplopie ^ après l'opération. De ce nombre, soixante-cinq sont guéris de la diplopie dans l'espace d'un mois, onze dans l'espace de trois mois, deux dans l'espace de six mois, un dans l'espace de quatorze mois ; mais chez ce dernier la diplopie persiste encore légèrement.

On a tort de croire que la vue devient diplopiqne généralement après l'opération, parce que les yeux perdent leur parallélisme, car j'ai souvent observé des sujets se plaindre de dijilopie malgré que le parallélisme de leurs axes oculaires fût parfait aussitôt après l'opération.

Ainsi trois effets se remarquent généralement après l'opération : 1» redressement instanlané de l'œil, qui vient se mettre immédiatement vers le centre de l'orbite. Ce redressement est incomplet quelquefois, mais si le débridemcnt a été incomplet, il finit par se compléter sponlané.ment ; 2° déviation de l'œil dans le sens contraire : ce strabisme artificiel est accompagné ordinairement de diplopie, il dépend du manque d'antagonisme du muscle opposé^ et il se dissipe généralement en peu de jours par suite de nouvelles attaches contractées par le mascle divisé; 3o amélioration de la l'orcc visuelle. Des exceptions cependant existent à côté de ces données générales. Quelques personnes présument que le strabisme, dans le sens contraire, tient à la dissection trop étendue du muscle divisé; aussi proposent-elles de ne disséquer que modérément le muscle strabique.

Voici quels ont été les résultais de cent opérations pratiquées par M. Phillips, à Taris, sous les yeux de M. Bouvier. Sur cent individus, soixante -quinze ont été parfaitement guéris, seize l'ont été incomplétemenl, cinq n'ont retiré aucun avantage, cin(| aulnes ont eu un slral)i sme dans le sens opposé ( Tcnotomie som-cuiavcc , p. GG3 ). Ces résultais sont si différents des merveilles constantes annoncées par quelf|iies hommes (pii se font appeler i^rands chivurgieti.<! dans les journaux poliliqu<;s, que l'on a lien de douler de la véracité de leurs annonce.

On s'est demandé naturellement ce que devient le muscle coupé.

On ne peut répondre à celte question que par des faits; or les occasions de disséquer les orbites sur le cadavre d'individus cpii avaient été opérés du strabisme no s'esl présentée juscpi'à présent qu'un petit nondjre de fois. Eu voici un exemple

STRABISMÏ.

consigné dans la Gazelle médicale de Londres, et que j'u! reproduit dans la Ga~ telle des Hôpitaux. Il s'agit d'un individu âge de trente ans, qui avait été opéré du strabisme à l'hôpital Saint-Georges , le décembre 1840; le strabisme était divergent très prononcé ; l'œil avait élé parfaitenieiil redressé, mais une réaction inllanimatoire trop vive a reproduit en partie la déviation. Un mois après, le \" janvier, le malade a succombé à une pneumonie. A l'aulopsie, on a trouvé que lo muscle droit externe était complètement divisé à l'endroit où il commençait à devenir tendineux. La portion charnue s'était rétractée à environ trois quarts de pouce en arrière, mais elle est restée toujours attachée au globe de l'œil, à l'aide d'une forte bande de tissu cellulaire. Celte bande offre trois lignes environ de largeur et six lignes de longueur, et est attachée au globe de l'œil à deux lignes environ derrière l'incision primitive du muscle : sa force est telle qu'elle peut être tirée sans se déchirer.

On voit donc, dans ce cas, que le muscle coupé s'était rétracté cl que le fragment postérieur avait acquis de nouvelles adhérences sur le globe de l'œil, à quelque» lignes en arrière de l'endroit de la division. M. Baudens ayant opéré deux fois un individu, a trouvé aussi sur le vivant les mêmes dispositions. M. Lenoirayanl disséqué l'orbite d'un cadavre dont le sujet avait été opéré deux mois auparavant d'un strabisme convergent, et sans succès, a trouvé pareillement que la portion charnue du muscle coupé adhérait fortement en arrière sur la sclérotique. Les expériences failes sur les animaux paraissent confirmer les faits précédents. M. Dieffenbach avait pensé dès le principe que c'était ainsi que la guérison avait lieu, et que celte guérison était d'autant plus sûre que l'attache de la portion postérieure du muscle se faisait plus en arrière; aussi excisait-il une portion du muscle divisé. Il importe de noter cependant que dans les cas précédents il y avait eu récidive du strabisme; il se pourrait par conséquent que les choses ne se passent pas ainsi en cas de réussite de l'opération : l'observation a appris d'ailleurs que l'excision de M. Dieffenbach était une mauvaise pratique.

M. Strhomeyer avait pensé de son côlé que le muscle coupé, après s'être rétracté, s'allongeait par un travail nouveau et reprenait ses anciennes adliérences avec plus de longueur. Cette opinion n'est basée sur aucune opinion positive. D'autres ont pensé avec plus de fondement qu'un tissu nouveau se formait entre les deux bouts du muscle divisé, lequel tissu allongeait par conséquent le muscle et rétablissait ses fonctions normales; mais ce n'est encore là qu'une hypothèse probable, établie seulement sur l'analogie. M. Yelpeau donne de son côté comme certaine la théorie •uivante, qui, au reste, diffère peu de la précédente.

L'orbite de quelques sujets qui ont succombé par suite de maladies étrangères aux maladies de l'œil, depuis qu'on s'occupe de l'opération du strabisme a montré, dit-il, que, une fois divisé, chaque muscle de l'œil se retire de plus en plus en arrière, pendant une semaine im deux, que les feuillets cellulo-fibreux ou les aponévroses qui en tapissent les faces se rapprochent, se durcissent en s'épaississant, prennent peu àpeu la forme d'un ruban, d'une sorte de petit tendon aplati, qui, en s'ioséranl sur la sclérotique, vers l'extrémité du diamètre transversal de l'œil, se continue eu avant avec l'aponévrose sous-conjonctivale, qui finit par se rétablir en partie, et en arrière avec l'aponévrose oculaire proprement dite. Celte sorte de tendon nouveau n'arrive point jusque sur la place du tendon ancien, mais les lamelles qui le constituent se comportent d'ailleurs, h la distance de la cornée , comme le faisaient les couches aponévrotiques de la gaine musculaire primitive. C'est évidemment ainsi

STRABISME. 99

que les choses s'étaient passées sur «rois sujets que j'ai du observer, sur ceux que M. Bouvier a présentés a l'Académie, et sur quelques autres dont on a publié l'bistoire en Angleterre. On s'explique de la sorte la variété, la forceetlerélablissement des mouvements de l'œil, lorsque l'opération n'a éprouvé aucun trouble dans ses suites. ( L. c. )

Partant de ces données, M. Velpeau s'explique de la manière suivante les récidives du strabisme qu'on a observées plusieurs jours, plusieurs semaines ou même plusieurs mois après l'opération heureuse de la myotomie.

S'il est vrai, dit-il, que les deux bouts du muscle coupé ne se réunissent pas, qu'un tissu nouveau s'établisse dans leur intervalle, il l'est aussi que ce tissu nouveau, qui lient lieu d'un tendon, est susceptible, en se consolidant, de se rétracter, de se raccourcir, de contracter des adhérences de plus en plus étendues avec les tissus voisins, pendant plusieurs mois. On ne voit pas enfin pourquoi le travail de réorganisation qui doit s'opérer entre l'œil et ses annexes ne se maintiendrait pas au foud de l'orbite longtemps après la cicatrisation de la plaie extérieure, chez un certain nombre d'individus ( Ibid.}.

G. AcciDE»TS. Blessures de la coque oculaire et du nerf optiqxte. — Nous avons déjà parlé de ces deux accidents, qu'on doit plutôt attribuer à la maladresse et à l'imprévoyance de l'opérateur qu'à l'opération régulière. Les moyens qui conviennent contre ces accidents nous les avons indiqués dans le chapitre des lésions trauœatiques de l'œil.

2» Récidives. — Nous avon» -vu que les récidives ne sont pas rares après la strabotoniie. On les attribue à une inflammation trop vive qui fait adhérer vicieusement le muscle divisé, ou bien à un débridement incomplet dans l'opération. Ces deux causes cependant ne sont pas les seules, car on a vu des strabismes ope'rés parfaitement, leurs suites être très simples, et pourtant récidiver au bout de quelques jours ou même de quelques mois. On ne possède d'autre moyen pour combattre la récidive que la répétition de l'opération ; on soigne davantage la dissection , on coupe quelquefois d'autres muscles en même temps que celui qu'on croyait contracté ; malgré cela cependant l'inlirmité récidive toujours dans certains cas ; mais heureusement ces cas sont rares. Il ne faut pas oublier au reste que dans certains cas ce qu'on appelle une récidive n'est autre chose que l'état priiiiitif mal opéré, le muscle n'ayant pas été coupé réellement, ou nel ayant ete qu'incomplètement. Ce qui en impose dans ces occurrences, c'est que lorsque l'œil est bouché, le patient peut porter l'œil loiiche dans toutes les directions ; l'opérateur peut alors croire d'a^ voir bien opère, tandis que le muscle peut être resté intact. Il importe donc de découvrir les deux yeux quand on veut s'assurer si organe opéré est réellement redressé. Il est des cas cependant dans Csquels l'œil n'est qu'incomplètement redressé après une opération bien faite; on prescrit alors l'usage du bandeau de Buffon

400 LÉSIONS TRAUMATlQUEfî.

3° Diplopie. — Nous avons traité précédemment de cet accident de la stî-abotomie.

4° Réaction inflammatoire. — On parle do quelques personnes qui auraient essayé un véritable phlegmon oculaire et perdu l'œil à la suite de l'opération. Ces cas sont excessivement rares. Nous avons vu que dans la généralité des cas, la réaction était légère ou nulle (Voyez Ophihalmies).

5» Fongosités. — La plaie se couvre quelquefois de granulations polypeuses qui empêchent la cicatrisation. On les traite comme les véj^étations de même espèce que nous décrirons plus loin.

6° Enfoncement de la caroncule. — Chez quelques sujets, la caroncule s'enfonce par le travail de la cicatrice et donne lieu à une petite difformité. M. Conier pratique , pour la prévenir, un petit point de suture aux deux lambeaux de la muqueuse divisée.

7° ExophtJialmie. — Il est arrivé chez quelques opérés, que la division de plusieurs muscles et des débridements trop larges ont occasionné une luxation oculaire assez choquante. J'en ai vu un exemple. On peut, pour corriger celte difformité, faire usage d'une compression graduée, à l'aide de compresses et d'une bande appliquées méthodiquement sur l'œil ; ou bien, si ce moyen était insuffisant, mettre en pratique l'opération que j'ai proposée, et qui consiste à rétrécir la fente palpébrale (Voyez Luxation de l'œil ].