CHAPITRE IX

DIPLOME.

Ainsi que sa valeur littérale l'indique le mot diplopie [dis, deux, ops, vision), désigne une altération de la vue qui fait apparaître double chaque objetqu on regarde. Cette lésion a été aussi appelée vistis duplicatus, suffusio multiplicans, etc. Les auteurs ont classé la diplopie au nombre des maladies de la rétine. N'étant cependant le plus souvent qu'une conséquence , ou plutôt un symptôme du strabisme aigu, j'ai cru devoir la placer non loin de cette dernière affection.

On peut se former facilement une idée de la lésion en question , en produisant artificiellement la vision double. Tout le monde peut s'assurer que si l'on regarde fixement des deux yeux un objet lointain très éclairé, comme un réverbère, une étoile, la lune, par exemple, et qu'on comprime en même temps avec le bout du doigt la base de la paupière ou l'un des angles de l'orbite, de manière à déplacer un peu le globe oculaire d'un côté, l'objet paraît double. Cela s'explique facilement par la déviation anormale de l'axe oculaire ou par le strabisme artificiel qui eu résulte. Dans le regard binocle et normal , les deux axes visuels qui partent d'un même objet étant parfaitement homologues , ne peuvent produire qu'une perception unique, comme deux cordes monotones ne produisent qu'un seul et même son, une seule et même sensation sur les deux oreilles (Briggius). Du moment, par conséquent, que les axes oculaires cessent d'être en harmonie dans le regard, il y a diplopie, La figure suivante rend la chose encore plus évidente :

DII'LOPIE.

Soit l'objet a regardé par les deux yeux /; c, il est érident que les deux axes b c se réunissant sur l'objet a, ne peuvent donner qu'une

perception unique. Si cependant, par suite d'un strabisme, l'axe a c tombe sur le point d de l'objet regardé, il est clair que les deux axes ne coïncidant pas sur le même point, doivent chacun rapporter une image distincte du même corps; de là diplopie. La diplopie n'est donc, comme on le voit, qu'une sorte d'illusion optique dépendant le plus souvent de la direction vicieuse des axes oculaires. Je dis le plus souvent; car, ainsi que nous allons le reconnaître, ladéviationaxuelle n'est pas toujours néci-ssaire pour que ce phe'nomcne ait lieu.

§ P^ Variétés.

Lc5 ailleurs n'adinellent gcncrak'mcnt que deux espèces de diplopie : l'une syraplômatique de strabisme, l'autre essentielle ou idiopathiqne, c'esl-à-dirc consistant dans une dcpravulion particulière do In faculté sensitivc de la rétine. Dans la première, il n'y a vision double que dans le regard bioculaire; elle se dissipe si on regarde successivement avec un œil. Dans la seconde, au contraire, la diplopie existe dans le regard unioculaire comme dans le Liocidaire. Il y a strabisme dans le premier cas; il n'y en a pas dans le second.

Cette distinction est exacte en général ; mais les oplillialmologues paraissent avoir oublié que la diplopie unioculaire peut présenter des variétés qui ne se rattachent nullement à l'état de la réline. Nous rapporterons, en effet, des cas de celte espèce dont la diplopie dépendait de l'existence de plusieurs ouviirtures pupillaires dans un même iris, de la forme polyèdre de la cornée, d'une couche de liquide audevant de l'œil on derrière la létine. Je crois donc qu'il serait plus exact, et surtout plus utile, de diviser la diplopie d'ajjrès le si^gc des causes qui la produisent.

J'admets, en conséquence, quatre variétés de diplopie : 1" la musculaire (symptômatique des auteurs) ; 2» la rétinienne (essentielle des nuteursj ; 3" l'irienne ou pnpiilaire, c'est-à-diro dépendant de la mulliplicilé des pupilles; -4» la coinéale, savoir: pouvant dépendre de quelque lésion de la cornée. Il y en aurait peut-être line cinquième variété produite par la forme à facettes du cristallin ; mais son existence n'est pas encoi'e aussi prouvée pour moi que les précédentes. Parmi ces rariélés, la imisculaire est incontestablement la plus fréquenlc.

La diplopie musculaire peut atteindre un œil ou les deuK yeux à la fois. Elle peut dépendre do l'affection de tel ou tel muscle et .se trouver compliquée de la

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paralysie delà paupière supérieure. Dans ce dernier cas, il y a toujours strabisme divergent. Dans tous les autres cas, le strabisme qui occasionne la diplopie peut affecler différentes directions. Ces considérations expliquent déjà: 1° pourquoi la diplopie musculaire exige toujours le regard binocle pour se déclarer, et pourquoi elle se dissipe aussitôt qu'on ferme l'un des yeux; 2° pourquoi cette diplopie ne se déclare quelquefois que lorsqu'on regarde dans telle ou telle direction, ainsi que nous l'avons constaté à l'occasion d^i strabisme.

Samuel Goopcr établit quatre nuances de diplopie: dans la première, l'objet qne le malade regarde lui parait double; dans la deuxième, l'objet est vu par un œil d'une manière différente de ce qu'il l'est par l'autre, par rapport au côté, à la position, à la clarté, etc., ou bien l'objet peut sembler, à l'œil, occuper une place différente de celle que voit l'aulrc œil, ce qui forme la troisième classe; enfin, l'objet paraît double seulement quand on regarde avec les deux yeux. Il est des cas dans lesquels un objet regardé avec un œil parait petit et éloigné , tandis qu'avec l'autre il s'offre dans les condiiions naturelles. Dans d'autres, il paraît incliné, si on le regarde avec un œil; droit, au contraire, avec l'autre. Cette inclinaison donne lieu à la diplopie. Il fsl d'autres circonslances, rares, à la vérité, où |es objets paraissent tremblants ou colorés lorsqu'on les regarde avec un œil.

§ Étiologie.

i » Les causes de la diplopie musculaire sont tantôt de nature paralytique, tantôt spasmodique, tantôt enfin elles agissent mécaniquÊ>ment sur le globe oculaire et le détournent de sa direction normale. Toutes ces causes ne produisent la diplopie, ainsi que nous l'avons dit, qu'eu occasionnantle strabistiie, soit temporaire, soit permanent. Elles peuvent siéger dans le cerveau, dans les environs de l'œil, ou bien dans des régions éloignées.

A. Encéphaliques. La commotion cérébrale, les convulsions, l'apoplexie, les congestions intra-cnlniennes et les tumeurs encéphaliques, produisent très souvent la diplopie musculaire. Un médecin tombe de cheval et perd, connaissance , il en revient, et voit double chaque objet qu'il regarde (Demours). Une femme tombe dans un fossé, essuie une commotion cérébrale et devient diplopique. Quelques agonisants, les femmes hystériques, les individus atteints de fièvre maligne, etc., voient souvent les objets doubles durant l'état convulsif de leurs muscles. Un prêtre est frappé par la foudre et reste apoplectique pendant plusieurs heures; il en revient et s'étonne de voir double (A. Vater, Vism duo vitia rarissima, p. 7). Les grands joueurs , les hommes de cabinet deviennent facilement diplopiques par les congestions cérébrales qu'ils éprouvent. Le chagrin et la peur agissent à peu près de la même manière. Une demoiselle voyait double pendant quelque temps chaque fois qu'on la grondait. Les jeunes veuves se trouvent quelquefois dans le même cas; heureusement que leur chagrin ne dure pas longtemps, comme on sait! Les horlogers, les bijoutiers, les brodeurs, les géographes , les télégraphistes, les

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micro'îcopistes, etc , qui traYaillont surtout à la lumière artificielle, voient souvent doul)lc par les mêmes raisons. Les tumeurs encéphaliques enfin, telles que tubercules, fongus, anévrismes. etc., occasionnent très fréquemment la diplopic, en comprimant l'orif^inc des nerfs qui se rendent aux muscles de l'œil. Je connais moi-même une foule de cas de cette espèce.

B. Périoculaircs. Dans l'acte même de la fonction procréatrice , un jeune armurier de Paris sentit un tac douloareux au côté externe de l'œil, par suite d'une rupture de quelques fibres du muscle abducteur ; il loucha en dedans et vit double à l'instant même (Demours). Un individu devint diplopique à la suite d'un coup^ de poing à la joue (Wardrop). Un troisième par l'irritation causée sur les nerfs frontaux par quelques ulcères syphilitiques sur le crâne (Hermann Cummins). Un quatrième enfin, à la suite d'un vésicatoire sur le front (Briggius, Nova theor. vis.). J'ai vu la diplopie survenir par l'action d'un coup d'air froid sur l'œil. Uu caporal-tambour battait la retraite sur le boulevard du Temple ; il est frappé à l'œil d'un coup de vent glacial alors qu'il était en sueur;la paupière se ferme;rentré chez lui, il est tout étonné de trouver deux épouses au lieu d'une, quatre enfants au lieu de deux. Il y avait strabisme divergent.

C. Éloignées. L'embarras gastrique, l'ivrognerie {Ebriis haud raro objecta dui}licantur,e\.c., Juv.), la grossesse, la suppression des règles et de quelques autres excrétions habituelles, la coliquR saturnine, quelques fièvres intermittentes, etc., occasionnent souA'ent la diplopie musculaire par leur action symphatique sur l'encéphale. Les faits de cet espèce sont excessivement fréquents. Les causes de la diplopie unioculaire présentent aussi des différences suivant leur siège.

a. Rétinienne. Il est très rare de rencontrer la diplopie essentielle. J'ai eu pourtant l'occasion d'en voir un exemple à la consultation de Boyer. Un cordonnier âgé de quarante ans , se plaignait de faiblesse dans la vue etde diplopie parfois. Il voyait double avec l'œil gauche, le droit étant fermé. Les pupilles étaient très contractées. Le mal s'était déclaré à la suite de veilles trop prolongées en travaillant à la chandelle. Boyer lui ordonna un séton à la nuque et l'éloignement de la cause. L'amaurose suivit deux mois après cet état de la vision. Daniel Hoffmann nous a aussi conservé l'histoire d'un cas de diplopie rétinienne ou unioculaire par suite d'une congestion sanguine cérébrale (Boyer), Les personnes qui ont les yeux faibles sont disposées à devenir diplopiques qiiand elles fixent pendant longtemps les objets à une lumière e'clatante (S. Cooper).

Comment, dans ces cas, la rétine acquicrt-clle la singulière faculté devoir deux images pour chaque objet? C'est ce qui est difficile à dire d'une manière positive; je présume néanmoins que cela dépend d'une congestion irrégulière de sang dans la rétine et dans la

BlI'LOPÏE.

pulpe du nerf optique (foy. Kœrberus, De rarioribus quibuxdam visiotiis vitiis, p. 5). Une cause plus fréquente de diplopie essentielle consiste dans un épanclienient qui a lieu derrière la rétine, par suite d'une phlogose de la choroïde. La duplicité visuelle paraît dans ce cas dépendre de la compression que le liquide exerce sur la rétine, comme quand on comprime l'œil avec tin doigt {voy. choroïdite).

b. Irienne. L'iris peut présenter deux ou plusieurs pupilles, soi t accidentellemenl, soit coDgénitalement. Dans ce dernier cas, il y a autaut de cristallins que d'ouvertures pupillaires (Wardrop). On a prétendu que la multiplicité des pupilles n'entraînait que la confusion de la vue sans diplopie; cela est vrai pour les cas ou l'autre œil est sain ; car on s'habitue à ne regarder qu'avec celui-ci. Adanis cependant dit positivement avoirobservé la vision double sur un œil doué de deux pupilles. Il cite même un fait fort remarquable, le cas de trois pupilles sur un même iris, dont la présence avait produit la vision double. On aurait cru, àfriori, que la vue aurait dû être tripledans ce dernier cas. Demours parle aussi d'un iris à trois pupilles par suite de trois abcès dans le parenchyme irien ; mais il ne dit rien de l'état de la vision. 3'ai vu moi-même des iris portant deux pupilles accidentelles, mais l'œil e'tait amaurotique.

c. Cornéales. Boërhaave parle d'un homme dont la cornée avait la forme polyèdre et qui voyait triple chaque objet avec un œil : c'est ce qu'on pourrait appeler triplopie. « Boërhaave vidit liominem cuncta triplicata cernentem quia cornea polyedra erat. » Klanhold, De visu dîifiicato, p. 10.) Beer a vu des cas de diplopie, ei même de qnatrilopie dépendre uniquement de l'altération de la forme de la cornée (Lehrc von den Augenlu-. , b. 11 , p. 31 ). Il faut cependant, pour cela, que la cornée ofl're certaines conditions de refrangibilité qui ne se rencontrent que très rarement. VVeller a aussi admis une diplopie dépendant de la forme facettée de la cornée. Un malade, graveur sur métaux, portant deux facettes sur la cornée de l'œil gauche, voyait de ce côté les petits objets en triple, parfois plusmultiples encore , ce qui le gênait au plus haut point dans fexercice de sa profession. L'usage d'un verre biconcave a réussi à foire cesser cette fatigante incommodité (F. Cunier. Ann. d'ocul., t. 4, p. 250). On a appelé polyplopie un pareil état. DéjàWolfius avait fait faire des lunettes à verres polyèdres, et il avait pu multiplier à volonté le nombre des images des objets, ce qui venait à l'appui de l'observation de Boërhaave. Haller néanmoins, fit observer qu'il y a des insectes dont les yeux sont multiples et les cornées liiccttécs, et pourtant leur vision est simple à ce qu'on présume.

Une tache sur le centre de la cornée peut quelquefois occasionner la diplopie (Weller). Lorsqu'une couche d'eau ou de chassie diaphane couvre la surface de la cornée, comme quand on pleure, par exeni-

DIPLOPIB. 189

pie , et qu'on refi[anle le soleil , ou une chandelle allumée, on voit double. On voit bien, d'après ce qui précède, que rétielogie de la dipiopie est plus riche et plus importante en conséquences pratiques, que les auteurs ne l'avaient fait penser jusqu'à ce jour. M. Szokalsky. [De la diplopie tinioculaire, oti double vision d'un œil, 1839), soutient que la cause intime de la diplopie unioculaire consiste dans le défaut d'accord de réfraction de la lumière sur la cornée et le cristallin, d'où résulte nécessairement la formation de deux foyers différents sur la rétine. Cette cause aurait donc pour siège constant les corps réfringents de l'œil et jamais les parties sensitives de l'organe. Celte assertion nous paraît trop exclusive. Ce qui est propre à M. Szoïialsky, c'est celte exclusion de l'intervention des autres causes ; car le fait était paifaitement connu. M, Taylor a combattu les idées de i'auteiu', ainsi que M. Dugniolle, de Bruxelles [Ann. d'oscul.)

§ III. Cakactères.

Le début de la diplopie est instantané ordinairement II est précédé souvent de céphalalgie ou d'autres sy mptômes propres à lamaladie qui l'occasionne. D'autres fois, la déclaration et même la marche de la vision double sont lentes ou bien intermittentes. Les caractères sont, les uns physiques, les autres physiologiques.

Physiques, i" Déviation axuelle du globe oculaire. Ce caractère offre différenli degrés, ou bien il peut manquer si la diplopie est essentielle; 2° iris, pupille, cornée et conjonclive dans l'état normal, ou bien plus ou moins altérées selon l'espèce de diplopie; 3" paupière supériciue, paralysée ou non.

Physiologiques. \° \'ision double dans le regard binocle ou monocle, suivant la nature de la maladie, La fausse image est presque toujours moins nette que la réelle; elle est placée antérieurement, postérieurement, supérieurement, inférieurcmenl ou bien lalcralement à la vraie image, suivant que l'axe optique a été dévié dans tel ou tel sens; 2" disparition de la diplopie dans le regard monocle, si le l)hénomcne dépend d'une affection ntusculaire, La diplopie de cette espèce disparaît aussi dans le regard binocle, si l'on presse avec le doigt l'œil dévié, de manière à mettre son axe au niveau de l'autre, ou bien si l'on presse l'œil sain de manière à rendre sa ligne optique parallèle à celle de son semblable. Cependant, il est des cas dans lesquels les malades voient également bien les deux images du même objet, au point d'être incapables de distinguer la sensation de l'objet réel de celui qui est accidentel (S. Cooper, Dict. de chir,) ; 3° confusion dans la perception des images des corps durant les premières semaines de la diplopie. La double image occasionne d'abord un ce\-laiu trouble assez pénible dans la vision. La lecture est impossible dans les premiers temps. L'expérience du toucber, cependant, fait bientôt coiinaitre que l'image faible n'est pas la réelle. Le regard, par conséquent, se fixe de plus eu plus sur l'image U plus vive; l'autre devient graduellement do plus en plus faible, et par conséquent moins incommode. Elle csi culièrenient négligée enfin, et le maladè s'habitue à no regarder qu'avec l'œil sain. Le strabisme reste s..:ul alors, si la diplopie csl musculaire; 4" enfin, céphalalgie frontale et autres sjmpiouies propres à la nature et au siège ile la caifse do la maladie.

190 DIPLOPIE.

Terminàisnus. 1" Guérison complèlc; 2" anibliopie et strabisme permanent; c'est In terminaison laphis ordiuain;; 3" amaurose et ses conséquences.

§ lY. Pronostic.

1" Sous le rapport de la vision double, le pronostic est toujours favorable, car cet étal se dissipe cousiamment dans l'espace de quelques semaines ; 2 ' relativement à l'étal de la rcline, il est léservé ou fAcbeux , car l'arabliopie ou l'amaurose en sont souvent la conséquence ; 3» relativement au globe de l'œil, le pronoslic est le même que celui du strabisme ; 4" quant à la cause déterminanle, enfin, le pronoslic est variable suivant la nature de celle-ci.