A. FOKGUS MÉDULLAIRE OU EN CE PII A LOI DE

Ce sont surto;;t la rétine et le nerf optique chez les enfants qui eu

AFFECTIONS CANCÉREUSES. 203

olïrent le plus souvent des exemples. On avait cru qu'à l'œil cette terrible maladie n'avait pour siège exclusif que la membrane nerveuse o t son i>rolong<>mont cércbral ; l'observation cependant a prouvé que si I on excepte le cristallin et la cornée, le fongus médullaire peut naitre -dans tous les tissus de l'appareil visuel (Travers). Il n'est pas plus exactde dire que cette végétation malignesoit exclusive à l'enfance, puisqu'elle se rencontre également chez l'adulte et le vieillard (Travers) , à l'œil comme ailleurs; je jdois cependant avouer qu'à l'œil je no l'ai jamais observée que chez, les enfantsd'un à cinq ans. On a énormément écrit sur le fongiis médullaire de l'œil. M. Middlemore a consacré dans son livre près de cent pages à cette maladie; mais ces longs détails appartiennent moins à l'œil qu'au tissu encéphaloïde en général, si bien décrit d'ailleurs dans les traités d'anatomie palliologiciue. C'est absolument manquer le but delà spécialité oculaire, que de se jeter dans ces descriptions générales si faciles d'ailleurs. Je ne m'arrêterai ici que sur Us points les plus indispensables.

§ I. Variétés. 1" Sous le rapport de son siège , le fongus médullairede l'appareil oculaire offre des variélés importantes à mentionner. Le plus souvent il a pour siège primitif la rétine, en particulier l'endroit de cette membrane formé par le mamelon du nerf optique: d'autres fois, la pulpe de la portion de ce nerf placée dans l'orbite on dans le cràné ; dans d'autres occasions, la gaine du même nerf. Dans ces derniers cas , le fongus peut ne pas pénétrer dans l'œil , et produire simplement l'cxorbiLisme. Dans un cas observé par Travers, la lunieur émanait du lobe antérieur du cerveau, et a expulsé l'œil, sans pénétrer dans son intérieur. Dans un cas analogue, observé par Wisbarf, la tumeur était petite et bornée dons le nerf optique extraoculaire. La choroïde, la face intei ne de la sclérotiquo, la hyaloïde, le corps ciliairect l'iris ont été le point de départ de la végétation dans d'autres cas observés par Travei's. Ces dernières recherches prouvent que le cas dissé(jué par Hunter dans lequel le fongus était placé au-devant de la rétine, sans adhérer à celte membrane, pouvait être très exact, et quM ne méritait pas la critique de Scarpa. Ajoutons enfin que le mal en question émane quelquefois du périoste orbitaire ou de quelque autre tissu rétroculaire.

2" Sous le point de vue de ses périodes, le fongus médullaire de I œil offre les mêmes variétés que dans les autres régions, savoir, de crudité, de ramollissement, d'ulcération vé^'étantc. Mieux vaudrait cependant ne distinguer (|iie deux périodes, savoir, d'incubcUion (tant que la tumeur n'a pas franchi la coque oculaire), de ruiHurc, après qu'elle aura fait irruption au dehors. Celte distinction a une portée pratique réelle, ainsi que nous le verrons tout à l'heure.

3' Sous le rapport enfin de ses complications, le mal peut cire

AFFECTIONS CANCÉREUSES

combiné à un pi iiicipc mécanique, ce rjui ne change rien à sa gr.i- A'ité, ou bien à une détérioration de la constitution (|ui peut coiilrcindiquer i'opéraliou. Cette dernière circonstance est importanle. Selon nous la constitution est toujours plus ou moins compromise dans toute affection cancéreuse, seulement l'altération générale n'est pas tou jours apparente. Nous venons de développe r cette lhè.";e dans le dernier nunuho des Annales de thérapculiquc^ t. 1, p. 442.

§ îi. Garactèhes.

Assez souvent on ne s'aperçoit de l'cxislencc de la n)aladie que lorsqu'elle est déjà avancée, et il serait diriicilc de lui assigner d'auties caractères précurseurs que ceux qui s'observent dans !a plupart des autres affections graves, c'est-à-dire des plilogoses intei'currentes et de la pliotophobie. Ou ne peut cependant rien conclure de ces sjniptônits ; car d'un côté ils n'ont rien de constant, ni de propre; deTautie, i'enfanl est assez souvent d'une belle santé apparente. Quelques personnes parlent d'agitation générale et d'ambliopie ; mais le premier de ces caractères est vague, le second n'est pas rcconnaissahle cbez des sujets en bas âge qui manquent de l'usage de la parole.

Diu-ant la premièi'C période, le mal n'offre que trois caractères bien manifestes : \ ^ cécité reconnaissable par une expérience facile à deviner ; 2° tache métallique, ambrée ou verdâtre dans le fond de l'œil. Cette tache est aussi, par fois, blanchâtre, luisanle, et ne simule pas mal les appai^ences d'une cataracte , au point que liunter et Wardrop en ont été trompés, et en ont essayé l'abaissement ; 3" congestion oculaire avec développement progressif du globe, A une époque plus avancée, la tumeur qui vient du fond de l'organe approciic de l'iris, devient de plus en plus visible, franchit ce'Ue membrane, et proémine derrière la cornée. Celte membrane se trouble plus ou moins, s'ulcère et finit par se percer; alors la tununu- se montre au dehors, et subit des ehani^ements fort considérables. La sclérotique se ternit et se bosselle. Quelquefois la ttmieur fait irriqition au dehors par la sclérotique, ou par la ligne qui sépare celte membrane de la cornée. Lorsque la période de rui^ture se déclare, la tumeur prend un accroissement considérable, se ramollit, s'ulcère, devient fongueuse etforniC un champignon horrible au devant de l'orbite j elle .saigne, donne une humeur sanieusc, acre, des douleurs, de la fièvre, de l'insomnie , et bientôt la mort arrive avec ou sans convulsions, et au milieu des symptômes de la cachexie cancérease. Dans cette période on voit quelquelois le nuil envoyer des prolongements dans les cavités voisines ( fosse nasale , sinus maxillaire, crâne). Les ganglions préorbilaires s'engorgent.

Lorsque la tumeur a pris naissance entre les lames de la Pclero-

AFFECTIONS CANCÉREUSES

tiqne elle proémine de bonne heure aa dehors, l'œil est amaurotique et bossclc! dès le principe. Avant que la tnincur no francliisse l'iris, elle se trouve derrière le cristallin ; et si ce corps est diaphane, il fait croire, par une sorte d'illusion d'oplitiuo, que la végétalion se trouve encore éloignée vers le fond de l'œil {Voy. Glaucome). C'est ce qui a faitsoiivenl. penser que le mal faisait des pi'Ogrès beaucoup plus rapides après avoir franchi la pupille.

Ce qui mérite surtout la plus grande attention dans [''examen de ces sortes de malades, c'est l'état de leur constitution ; ils sont pâles généralement , tristes , bien portants d'ailleurs en apparence ; leur pouls est toujours dur, ce qui indique une lésion dans le système vasculaire. Dans le travail que nous venons de citer nous avons assimilé cet état général à celui de la chlorose et de la scrofule , et nous en avons déduit dos conséquences pratiques d'un grand intérêt; nous y renvoyons le lecteur.

§ III. AsATOMiF, rATHOLociQUE. L'oigauisalion de la tumeur est ici absolument la même que dans les auires régions du corps. Dans le principe, ou durant la période de cradilé, on ue trouve qu'un tissu lardacé, grisAlre, onctueux. Si le mal existe sur la réline, celte mcmbiane ue présente que le parenchyme celluleux, sa portion nerveuie ayant été résorbée. Ce parenchyme est le siège de la sécrétion morbide, et donne lieu à une sorte do tumeur phile d'abord, lobulée ensuite. Le corps vitré disparaît par les progrès de la tumeur. Les vaisseaux coronaires couvrent quelquefois sa surface. Dans nne époque plus avancée sa structure est molle ou semi liquide comme la matière céicl)rale, delà bouillie ou la membrane muqueuse de roiloninc d'un erifant, soumise à la macération.

§ IV. Etiologu;. Inconnue. Quelques personnes attribuent la maladie à une plilogose ciirouique, ou à l'iulluence d'un principe spécial , ce qui n'est guère 8;iiisfaisanl. Tous les bons esrrils regardent avec raison aujourd'hui le fongus médullaire comme un véritable cancer. Nous n'en savons pas d'avantage.

§ V. PnososTic. Toujours très grave. Le mal est pre«que toujours mortel , qu'on l'opère ou qu'on ne l'opère pas. Quelques oculistes se vantent d'avoir guéri des cas de fongus médullaires de l'œil ; ils se font probablement illusion.

§ VI. TnAiTEMENT. Le même quc pour le cancer des autres régions; extirper l'organe malade si l'opération est praticable ; employer un traitement palliatif calmant dans le cas conlraire (belladone, camphre à haute dose, etc). Malheureusement le mal récidive presque constamment, malgré l'opération la mieux pratiquée. La récidive a lieu soit dans l'orbite, soit dans le crâne, soit dans d'autres régions; elle a lieu immédiatement après la cicatris.ilidn, ou plus tard (de un à dix-huit mois). Une seconde opération n'est pas toujours praticable.

B. Cancer squiriuieux.

Celle forme du cancer est ici moins fre'quenlc que la précédente ; c'est pourtant celle que les auteurs anciens ont décrite; on l'appelait

20G A-FFECTIONS CANGÉREUSES.

carcinome (h V œil; T.assus, Boyer et une foule d'autres ne se sont anêtf's qu'à cette forme et paraissent avoir méconnu le fongus métlullairej Desanlllui même et Bichat ont confondu ces deux variétés de cancer; mais cela n'a pas d'unportance au point de vue pratique.

Le cancer squirrheux de l'oeil débute par xme altération de tissus analogue à celle qui précède le squirrhe de la mamelle. Une déposition de matière squirrheusc a lieu soit dans une paupière, soit dans le tissu de la conjonctive ou do la cornée, soit dans tout un autre point de l'appareil visuel. Lorsciue le globe doit être atteint de cette Icrrib'e maladie, il commence par s'enflammer à différentes reprises et par devenir douloureux; l'ophlhalmie se prolonge, avec opiniâtreté, la cornée s'aplatit et perd son brillant, puis elle s'épaissit; la sclérotique se ride et la vision s'altère; le malade accuse des douleurs intenses dans le globe et dans les parties adjacentes, il offre du larmoiement, de la photophobie et des contractions involontaires dans les muscles périorbitaires ; les vaisseaux de la conjonctive deviennent variqueux et la cornée prend une coloration noire, la sclérotique elle-même affecte une coloration jaune-brunàtre, le volume du crlobe diminue progressivement; la vision s'éteint, mais le malade éprouve la sensation d'étincelles qui passent devant son œil ; les donleurs sont intenses et progressives, elles se compliquent de migraine et de névralgie faciale. La cornée finit par subir des changements essentiels dans sa manière d'être , elle perd sa forme et devient la base d'une tumeur noueuse , véritable squirrhe qui envahit tout le crlobe oculaire et qui marche comme les squirrhes des autres régions du corps La tumeur est dure, de couleur jaune-brunâtre, remplit l'orbite et détruit petit à petit les restes de la coque sclérot.dienne. Le tissu cellulaire de l'orbite, le périoste et les os de cette cavité finissent à la longue par être envahis par la maladie. La tumeur s'ouvre enfin, forme un ulcère sordide, un champignon cancéreux qui s'étend, envahit les paupières, affecte l'organisme comme le cancer ulcéré des autres régions, et se termine par la mort si on ne se hâte de l'enlever. Lea ganglions qui éprouvent les effets de la résorption sont ceux qui résident derrière l'oreille ou vers l'angle correspondant de la mâchoire.

L'anatomic ralhologiqi.e n'offre rien qui ne rentre dans les connaissances acquises sur la malière squirrho-cancércuse. L'éliologie, le pronostic el le trailcmenl sonl les nic-mes que pour la forme préccdenle.

C Ulcère cvncroïde. Il arrive quelquefois que les ulcères simples de la cornée acquièrent un caractère de malignité qui les rend cancéreux. Dans ce cas, le fond de l'érosion et ses alentours s'mùltrent de matière squirrheusc, des végétations se forment, la cornée se per-

AFFECTIONS CANCftRF.USES

roi e, le globe se vide et finit jiar se convortir en une tumeur cancéreuse comme dans le cas précédent. Quelquefois le mal déhule par une petite tumeur dans la paupière, cette tuntour s'ulcère et envahit progressivement lo globe ociibiiro. Tiaitcnicnt ut supra. On peut cependant se borner dans quelques cas à l'ablation de la seule moitié antérieure de l'œil si l'on opère do bonne heure.

D. Végétations fongueuses. Cette forme du cancer de L'œil est assez fréquente. Des fongosités se forment sur la conjonctive oculaire ou palpébrale, sur la caroncule, ou siu' la cornée, quelquefois sur l'iris, sur la choroïde ou sur le corps ciliaire; il en lésulte un champignon qui revêt ensuite les formes du cancer véritable ; nous en parlerons ailleurs ( Voy. conjonctive, cornée, caroncule, choroïde , etc. ).

Remarques pratiques, .t 1° On a clierché pendant longlemps pourquoi le cancer, qui épargne toutes les autres parties du corps dans l'eufauce, dévore le globe de l'œil avec tant de rapidiié, et même plus fréquemment que chez les adultes. On a complé que sur vingt-quatre individus affectés de cancer à l'œil, il en est au moins vingt au dessous de douze ans. ^Yardrop nous a donné récemment la solution de cette question. » (Scarpa). Cet auteur a démontré effectivement que chez les enfants la maladie est de l'espèce qu'on appelle encéphaloïJe ou fongueuse médullaire. Desnull a le premier appelé l'aiteiilion sur celte frciiuence du cancer chez les enfants, sans pouvoir en donner la raifon ; Il confondait apparemment le cancer encéphaloïde avec le cancer squirrheux qui est propre à l'âge avancé, o Le carcinome de l'œil attaque, dit-il , tous les sexes , se manifeste à tous les âges ; cependant il semble, plus que les autres tumeurs de celle nature, s'attacher à l'enlance. L'observation l'a démontré à l'Hôiel-Dicu, où plus du tiers des malades qui y a opérés Desaull, étaient au dessous de douze ans. il succède tantôt à une ophthalmie rebelle, tantôt à un coup reçu sur l'œil, quelquefois aux plaies, aux staphylomes de cet organe, souvent h des excroissances fongueuses qui s'élèvent sur sa surface ou dans ses cavités ; on a vu l'usage imprudent de certains topiques irritants lui donner naissance ; il est l'effet assez fréquent d'un vice interne. . (Desault , t. II, p. 102).

2o H Sous quelque point de vue qu'on envisage le cancer de l'œil , quelque funeste que soit sa terminaison , on est forcé de convenir qu'il est moins redoutable que le fongus hématode : il y a deux raisons de cette différence : premièremcnl, le cancer attaque d'abord les parties exiernes de l'œil^ ce qui permei à l'observateur de saisir facilement tous les phénomènes qui signalent son invasion : secondement, il débute assez souvent par une affection bénigne; celte affection change de nature avec le Icmp?, ou après un mauvais traitement dégénère en sqiiirihe, et finalement en cancer rongeant. Or, dans l'intervalle qui sépare ces deux époques, les secours de l'art sont assez eilicaccs pour prévenir la dégénérefcence de la tumeur. Ce n'est , à mon avis qu'en distinguant ces deux époques ou ces doux périodes qu'on peut apprécier à leur juste valeur les guérisons de ce qu'on nomme le cancer de l'œil, par l'extirpation de cet organe et des parties environnantes.... Le seul signe qui, .s'il est patliognomique, mérite pics de confiance que les autres (pour juger la nature cancéreuse ou non de la maladie), du moins si j'en juge par un grand nombre d'observations , c'est la dureté presque earlilagi-

208 AFFECTIONS CiNCftP.EUSES.

lieuse du cancer; ce phénomène précède toujours la formation de celle mal.-.die, et ne se rencontre pas dans les tumeurs d'une autre nalure. » (Scarpa.)

3'' .< Je n'ai jamais rencontré le stjuirilic du ylobe-ceil avant l'âge de 40 ans ; il s'observe généralement clic/, ia femme vcis l'époque de la cessation des règles, et après cette période de la vie. Je ne saclie p:is qti'il ait des caractères différents de ceux dusquinlie des autres ré-ions, si ce n'est ([u'il ne paraît pas disposé à subir le travail d'ulcération. » (Middlcmore, t. Il, p. 573. )

4» te Le vrai cancer de l'œil survient souvent après des ophllialraies opini'itres , dans lesquelles la cornée transparente prend une couleur terne , brune-rougeatre, avec dureté, tension, douleur profonde du globe de l'œil qui se tuméfie de plus en plus, se désorganise et se clianse en une substance molle, fongueuse, cl en partie sléaîomatcusc. Les paupières distendues, écartées par cette masse prolubcianle , putride, ne peuvent plus se fermer. La cavité orbitaire .s'agrandit cliez les enfants; les os qui la composent se ramollissent, etc.. Dans les personnes adultes ce cancer commence assez, ordinairement par un encanlliis malin. » (Las.ins, Palh. Cliir., t. I, p. 451.)

50 « D'après M. Broussais le canecr est dû à un éiat phlogislique. Toutes les inflammations et sub-inllammalions, dit cet auteur, peuvent déterminer le cancer: ses progrès sont toujours en raison de l'inflammation qui s'y trouve. Le cancer extérieur produit de !a dégénérescence irrilalive des tissus , où prédomine l'albuinino et la graisse, et toujours accompagné d'inllammation : il n'e.U pas incurable tant qu'il n'est que local : enfin, d'après le même auteur, l inflammation du cancer extérieur se répèle par syuipalliie dans les principaux viscères; mais le cancer ne s'y développe que par suite do cette inllammalion : il peul même, ne pa.s s'y établir, la dialbèse cancéreuse n'étant pas aussi fréqucule qu'on le dit. . (Uibslein, Aimt. Palh., t. I, p. /*15. ) Celle manière d'envisager la nature du cancer n'est pas la nôtre,' mais' nous reconnaissons l'élément inflammatoire on du moins byperslhénique, ce qui nous ramène encore ici à l'idée des remèdes bypo.«lhénisanls avant

comme après l'opération.

Go Dans un cas de Fabrice de Hilden, il s'af^it d'un bomme de 56 ans qui, après nue migraine du côté droit , fui aitaqué d'une opbllialmie dn même côté; l'œil s'abcèda, se crèva, les symptômes fébriles se dissipèrent cl le malade guéril; la coque oculaire était réduite à un bouton dans rorbite. Plus fard les fluxions orbitaires et le. douleurs de tète recommencèrent chaque année, mais sans accident pour l'œil perdu. Quinze ans après, le moignon de l'œil se gonfla, se couvrit de veines variqueuses, déborda les paupières et se convertit en un cancer norrdilequ. saignait abondamment. Fabrice extirpa la tumeur cl le malade guérit.

70 M. Roux pensait, il y a longtemps, que le cancer de l'œil débutait toujours dans la conjonctive ( K»« gdn. sur le Cancer, ajoulées aux œuvres de Desaull , t. HT, p. 411.) 11 csl probable que M. Houx ne croit plus ii celte opinion. ' S» Le cancer de l'œil peul acquérir un volume énorme ; ou en a vu dont la tumeur fongueuse descendait jusque sur la joue ; Guérin de Lyon en a exti.pé un du ^olume d'un pain de sucre d'une demi livre ; dans un autre cas la tumeur pcsa.l dix once« Toujours des veines byper^tronliiées, variqueuses, couvrent et environnent le mal , ce qui lui donne une couleur bleu et ocpasiouiie des hemorrbagies frétiuentes et souvent fort graves.

90 L'immobilité du globe de l'œil dans l'afl-ection squirrhccanccreuse tient a l'atrophie des muscles orbitaires et à leur conTcrsion en lissu jaune-pâle.

10" .< Il csl du dans les observations de Reusner, qu'un homme lut attaque d un

EXTIRPATION DE l'qPIL. 209

carcinome à l'œil de la îji-osseur d'un œuf do poule, cinq ans après la perle de la vue par une chulc de cheval sur celte partie ; il y avait des héinorrhagies fréquenles.Apiès l'usaije d'un collyre dessiccalif et anodin, on employa un onguent l'ait avec de la cire, l'encens, le camphre, l'huile de girollée ou irolies jaune, les pou dres de lerre sigillée, de minium, de lutliie (t de plomb brûle. Gel onçuenl dessiccalif fil sortir une très grande quantité de pus, et le malade guérit avec le temps.— Tar l'exposé de ce fait, il est facile de reconnallre que l'observateur a élc dans l'eneur sur la nature du mal : il a donné le )iom de carcinome à une simple fongesilé que la suppuration a détiuile. Il aurait vraisemblablement abrégé la cure en suivant une pratique un peu plus ai-ilive. » ( Louis , Malad. graves de l'œil).

llo Les anciens n'opéraient pas le cancer de l'œil; il l'avaient rangé en effet dans la catégorie des autres cancers de la face qu'ils apfielaient noli me tangert. L'histoire de celle opération ne remonte qu'au '16'' siècle.

12" « On peut appliquer à l'eAtirpalion de l'œil tout ce qu'on a dit récemment du trépan, c'est-à-dire que son issue, le plus souvent funeste, dépend bien moins de l'opération elle-même que de la gravité de la maladie qui la réclame, et du moment de son exécution. EneflTet, si l'on considère que le cancer chez les enfants n'est autre chose que le fongus médullaire dont l'extirpation est toujours impuissante; si l'on pense que chez les adulies celle opération n'est pratiquée le plus souvent que lorsque la fongosité a passé de l'élat squiirheux à celui du can* cer ulcéré, lorsque toutes les parties situées dans l'orbile et hors de cette cavité sont infectées; si l'on rétléchit à tout cela, on comprendra pourquoi cette opéralion a été jusqu'ici presque toujours inutile ou dangereuse. Mais aujourd'hui que nous connaissons, si je ne me trompe, les conditions favorables à son exécution, il y a tout lieu de croire que ses succès seront plus fréquents, et qu'elle prendra place parmi les opérations les plus importantes et les plus utiles de la grande chirurgie. » (Scarpa).

'13" '1 Mon expérience m'a déinontréj ainsi qu'à d'autres, qu'en général on voit plus souvent se reproduire les cancers nés primilivement dans l'œil lui-même que ceux qui so sont propagés des parties environnantes. Le fongus médullaire se reproduit plus souvent encore que les autres formes de cancer , on peut même dire qu'il se reproduit toujours , si ce n'est dans les seuls cas où on l'opère de très bonne heure, c'esl à dire lorsque l'œil offre une coloration jaune au fond avec des douleurs lancinantes, etc. Quoiqu'il en-soitilest toujours prudent de soumettre quelque temps avant l'opération, le malade à un régime alimentaire, doux et modéré, et d'apaiser d'abord les souffrances à l'aide de soignées répétées. » ( Riberi , Oui>. cil. , p. 336 ).

1 4° M. Tyrrell se loue l)eaucoup de l'usage interne du mercure et des sangsues appliciuées aux paupières dans des cas de fongus médullaire chez les enfants. Il assure que ces remèdes font absorber la matière morbide et diminuer le volume de la tumeur. (T. II, p. IGa ).