CHAPITRE II

GUANULATIONS CONJONCTIVALES.

Il est le propre des ophthalmies purulentes de laisser souvent, après elles, des végétations cliarnues à la face interne des paupières, èt d'occasioner par leur présence irritante des recrudescences fréquentes de conjonctivites. Ces végétations ont reçu le nom de granulations, à cause de leur ressemblance avec les bourgeons charnus des plaiessuppurantes et des ulcères. De là, l'opUtbalmie d\te granuleuse ou bourgeonnetise. On peut regarder ces sortes de sarcosités comme celles qu'on observe dans le vagin et dans le rectum atteints de phlogoses analogues. Quelques ophthalmologues donnent au mot granulation une acception beaucoup plus étendue ; ils comprennent dans cette catégorie les affections qu'on désignait autrefois sons le nom générique de trachoma. J'admets cette acception parce qu'elle est utile sous le rapport pratique. Le mot trachoma exprime : inégalité, densité, âpreté des paupières; il est synonyme à' echinophthalmia, de jmchcablephara, etc. On distingue plusieurs variétés de trachome : -1° le s]jcosis ou palpebra ficosa {ophthalmia vetularum), si l'épaississement dépend d'une hypertrophie des glandes de Meibomius, de manière que la face interne de la paupière ait une apparence granulée, semblable à l'intérieur d'une figue; 2" tijlosis , si l'épaississement est calleux et accompagné d'ulcérations; 3» psoroiihthalmi(i,ie\gne des paupières; dartre, s'il y a des croûtes avec démangeaisons. Ces lésions ont été décrites en masse par Scarpa, sous le nom de flux falpébral. J'aurai l'occasion d'y revenir plus loin. « Les granulations sont une substance animale de nouvelle formation qui se produit à la surliice d'uiie plaie, en d'autres termes, une surface nouvelle formée par de la lymphe coagulable qui a traussudé des vaisseaux. Les anciens vaisseaux se prolongent sans doute dans celte substance nouvelle, et des vaisseaux entièrement nouveaux s'y formeut, de sorte que les granulations deviennent très vasculaires, et même plus que tout autie tissu animal. Les vaisseaux passent des tissus anciens à la base des granulations, et se dirigent de là vers leur surface^ extérieure. Celte surface de nouvelle formation reste douée de la même disposition pour la sécrétion du pus que les parties sur lesquelles elle s'est développée» (Hunter, ouv. chir., t. 1, p. 482). Elles sont molles si elles contiennent des veines variqueuses, leur couleur est alors livide. Les granulations artérielles sont fermes et d'un

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rouge vermeil. En général, les granulations ont de la tendance à s'unir les unes aux autres, par une sorte d'anastomose. Quand les tissus sur lesquels elles naissent sont très malades, celte disposition à s'unir n'existe pas, et elles présentent une surface lisse qui continue à sécréter du pus. Dans les expériences que Buzzi fit en inoculant la matière des yeux atteints d'ophthalmie purulente de l'homme au chien, à la chèvre, au passereau, il a obtenu la même maladie et consécutivement des granulations.

§ I"''. Variétés. 1° Sous le rapport de leur forme, les granulations sont pédiculées ou no;i pédiculéès. Cette distinctiou est essentielle, car elle conduit à un traitement différent dans les deu,\ cas. Les granulations non pédiciilécs sont ordinairement très petites, comme des tûtes d'épingle, ou des grains de millet; 2o Sous le point de vue de leur volume, elles offrent une grande gradation, depuis le volume précédent jusqu'à celui d'une petite framboise; 3" Sous le rapport de leur siège, elles existent à la paupière inférieure, à la supérieure, ou à toutes les deux à la fois. Le plus souvent cependant on ne les rencontre qu'à la paupière inférieure , précisément vers l'endroit où la conjonctive se réfléchit pour passer sur l'œil , et forme le fond de la gouttière lacrymale. On en voit aussi quelquefois sur la caroncule lacrymale et sur la membrane clignotante. Il est extrêmement rare de les rencontrer sur la portion de la muqueuse qui couvre le cartilage tarse, bien que quelques personnes, mal informées sans doute, aient avancé le contraire. M. Velpeau a vu aussi des granulations sur la conjonctive globulaire (Clin., p. 107), et je ne vois pas pourquoi il ne pourrait s'en former puisqu'il est prouvé que toutes les muqueuses indistinctement peuvent en présenter. Les oculistes qui soutiennent le contraire se trompent assurément ; 4" Enfin , sous le point de vue de leurs complications, elles sont avec ou sans boursouflement de la conjonctive , avec ou sans dégénérescence trachomateuse, avec ou sans opacité vasculaire de la cornée, avec ou sans extroversion palpébrale (ectropion). Leur nombre varie, on en trouve tantôt quelques unes seulement, tantôt plusieurs douzaines. Il est d'ailleurs en raison inverse de leur volume, ainsi que cela s'observe dans toutes les végétations sarcomateuses en général.

§ II. Caractïîres. a. Début. — Ainsi que nous venons de le dire, c'est après les conjonctivites purulentes que les granulations se de'clarent. Elles ont lieu cependant aussi quelquefois après les conjonctivites catarrhaleschroniques. Unecondition essentielle pour leur naissance, c'est que la phlogose ait duré pendant un certain temps et à un certain degré d'intensité. Abaissez la paupière inférieure, TOUS trouverez d'abord la muqueuse rouge, épaissie, et formant à son point d'union palpébro-oculaire un replis très apparent, lorsque le malade regarde en haut. Cet état reste stationnaire pendant des semaines et des mois, ensuite le replis muqueux devient de plus en plus développe', et bientôt apparaissent des petits points, d'abord disséminés, qui, par leur réunion et leur accroissement, forment Je véritables granulations. Les paupières paraissent cernées inférieurement par une eone cutanée bleoâtrc asseï prononcée.

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B. Physiques, Sont absolument les mêmes que ceux de toutes les végétations sarcomateuses qu'on rencontre sur les membranes muqueuses enflammées cbroniquement (gensives, œsophage, colon, rectum, vagin, gland, urètre, etc.), La peau de la paupière est plus ou moins œdémateuse. Suintement muco-puriforme plus ou moins abondant. Larmoiement habituel,

C. Physiologiques. Par leur présence les granulations font l'office de corps irritants ; de là, des conjonctivites répétées au moindre écart de régime, des démangaisons oculaires et une sécrétion plus ou moins abondante de matière puriforme. Le larmoiement est non seulement la conséquence de cette irritation , mais encore de l'extroversion plus ou moins prononcée de la paupière inférieure : de là aussi certain trouble dans l'exercice de la vision ^ ce trouble n'est que fonctionnel d'abord ; il peut devenir organique ensuite par l'opacité vasculaire de la cornée. Photophobie assez souvent,

D. Terminaisons, — ° Opacité vasculaire de la cornée^ Cette terminaison est des plus fréquentes ; j'ai eu souvent l'occasion de la constater, elle a lieu surtout dans des cas où les granulations existent sons la paupière supérieure. On voit alors des vaisseaux variqueux parcourir la substance et la surface de la cornée , et une matière lactescente troubler plus ou moins sa transparence. Ce résultat dépend très probablement de l'action irritante des granulations qui frappent et enflamment la cornée à chaque mouvement de la paupière supérieure. Aussi est-il établi en pratique de renverser, dans ces circonstances, la paupière, afin de s'assurer de l'existence des ve'gétations, et de les attaquer le plus promptement possible. Il m'est plusieurs fois arrivé de dissiper ainsi ce trouble corne'al, lorsque le mal n'était pas trop avancé. — 2° Ectropion et ses conséquences. Les idées qui précédent, sur l'opacité vasculaire de la cornée, sont connues depuis plusieurs années. Comme, cependant, quelques personnes, chez nous, ont de nos jours la prétention de s'en attribuer la découverte, je me crois en devoir de traduire littéralement un passage d'un des ouvrages anglais ou tout cela se trouve consigné.

« Une des terminaisons des ophlhalmies purulentes, dit M, Middlemore, consiste dans l'épaississemeni, l'opacité et la vascularité de la conjouctive qui couvre la cornée. On comprend aisément que si la conjonctive palpébrale devient rugueuse et granuleuse, le frollement de ce corps irrégulier sur la membrane qui couvre la cornée doit exciter une grande irrilalion. L'aclion de cette irritation, prolongée sur une partie aussi délicate, ne peut manquer d'y faire naître une irritation lente et chronique, dont la conséquence la plus ordinaire est une opacité avec épaississemcnt et vascularité de la même partie. Comme cette irritation est continue, il se dépose sur la cornée de la matière opaque, semblable à de la lymphe, qui s'organise , donne naissance à des vaisseaux nouveaux , et occasionne la vascul.irité morbide, avec épaississemcnt et opacité de la conjonctive cornéale. Il est rare que la conjonctive cornéale subisse cette dégénérescence, indépendamment

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du frotlemcnl continu d'un corps rude qui agit sur sa surface , mais 'cela peut arriver cependant. Dans ce cas, les remèdes antiphlogistiques ordinan-es sulf.sent pour la guérison. H n'en est pas de même dans le cas en question , etc., etc. . (Middlemore, t, I, p. lii, 352 ).

Les remarques qu'on vient de lire ont été faites pour la première fois parSaimders sur les militaires de retour de la campagne d'Egypte ; il a reconnu et signalé les granulations sous les deux paupières , ainsi que leur innuence fâcheuse sur la cornée. On peut voir à ce sujet la belle description qu'en a donné un des élèves et des successeurs de Saunders, au dispensaire ophlhalmiquc de Londres ( M. Tyrrell, Ouv c , t. I, p. 1 18 ). Cet auteur a vu les granulations s'avancer des paupières sur la conjonctive sclcrotidale, et enfin sur la cornée elle-même. Au surplus on peut, chez le. sujets en question , soupçonner la présence des granulations a la simple inspection et avant de renverser les paupières, ainsi que cela nous est souvent arrivé sur des sujets I.lennorrhéiques. On voit en effet des vaisseaux ronges envahir la cornée de bas en haut ou de haut en bas; en renversant l'une ou l'autre paupière on trouve assez souvent qu'une pareille vaseularilé se lie à la présence des vé-él'alions. L'œil est d'ailleurs larmoyant, chassieux, et quelquefois aussi phot.ophobique • le patient accuse un sentiment de corps étranger entre les paupières, il voit Ic's objets comme couverts d'un spectre irisé, ce qui tient à l'abondance de larmes qui inondent son organe. Nous devons dire enfin que c'est une question de savoir si ces végétations résultent de véritables bourgeons comme ceux des plaies ou des ulcères, ou bien d'une simple hypertrophie des viUosilés naturelles de la muqueuse ; cette dernière opinion rallie le plus de partisans aujourd hui ; mais cela a selon nous, beaucoup moins d'importance pour le traitement qu on ne l avait présumé. Quelquefois les végétations sont fort volumineuses On en a vu du volume d'une cerise, sortir et pendre en dehors de la fente palpebrale ; on comprend à peine comment une viUosité microscopique pourrait acquérir un volume nussi exhorbitant. Ajoutons enfin que non seulement Saunders avait, selouM.Tyr-rell connu et signalé tout cela , mais encore que la cause de la perte de la vue et de la propagation de l'ophtahlmie purulente était dans la. persistance de ces excroissances manifestes ou latentes.

8 III Traitement. On contiaît deux sortes de traitements contre les granulations palpébrales, l'un prophylactique ou préservatif, l autre Latif. A Préservatif. Lorsque lophtlialtiiie est arnvee a la période photophobiqtie, et que sa résolution complète tarde à se faire le praïcien peut prévenir les granulations en hâtant cette résolution a 'a de de collyres appropriés , ou mieux encore de légères traite de pierre infernale. - B. Curatif. Doit varier se on les conditions physiques des granulations. -1» Remèdes mo/«^^fs Si les graïudaons sont petites et disséminées , le traitement précèdent su f t le 2s souvent pour les faire disparaître. Dans q.ielque cas de ce plus so"^^^;^J? gui3 bien trouvé des traînées de

i^';; le dII: t i;ô;itaux beiges, cependant, où la maladie fl^quente , le sulfate de cuivre paraît -ux reu nitrate dardent. Dans tous les cas, du reste, ou ne doit se dcc.der a Ir urp:;;ie ac la muqueuse qu'autant que cette membrane

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est hypeiirophiée ou boursouflée, sous peine de donner naissance ;\ un enlropion. — 2° Procédé de Saunders. Si les granulations sont assez développées pour pouvoir être excisées, et que la muqueuse sur laquelle elles reposent nesoitpas manifestement hypertrophiée , il suffit de renverser chaque paupière, et d'exciser les simples granulations à l'aide de ciseaux courbes sur le plat ou bien d'une lancette portée à plat. On emploie ensuite les moyens résolutifs cidessus jusqu'à guérison complète ( voy. Mackenzie , Travers , Middlemore). Adams , élève de Saunders, a obtenu des succès si éclatants à l'aide de cette médication sur les troupes anglaises qui étaient de retour de l'expédition d'Egypte, qu'il a demandé une récompense nationale. — 3" Procédé de 31. Lutms. Lorsque les végétations sont compliquées de boursouflement conjonctival, la guérisou radicale exige l'ablation de la muqueuse et des granulations à la fois. Voici comment M. Lutens s'exprime à ce sujet : » On soulève , au moyen de petite pince, les granulations et la muqueuse sur laquelle elles s'appuient, en partant de l'angle interne, si l'on opère sur l'œil droit, de l'angle externe, si c'est sur le gauche, et l'on excise toute la partie pincée avec des ciseaux courbes sur le plat, en ayant soin de pratiquer cette excision sur toute la longueur de la membrane. Quelquefois les mouvements du malade et l'écoulement du sang empêchent d'achever l'opération : alors on termine la section quand le sang a cessé de couler. » Si les granulations sont très étendues, on les opère en plusieurs temps, en mettant quelques jours d'intervalle entre chaque excision. Après chaque ope'ration,ona toujours une réaction plusou moins vive à combattre. La quantité de la muqueuse à exciser doit être toujours proportionnée au degré de boursouflement. Pour éviter les brides entre l'œil et la paupière, M. Lutens a trouvé qu'il était plus utile d'exciser le lambeau le plus près possible du bord libre de la paupière, ou, ce qui revient au même, de s'éloigner un peu du fond de la gouttière lacrymale. MM. Sotteau et Décodé ont, comme M. Lutens, employé avec le plus grand succès cette méthode curative. De nos jours, cependant, on a presque complètement renoncé à l'excision , l'expérience ayant démontré qu'elle entraînait des réactions graves et que souvent les granulations reparaissaient après. Il s'agit en effet d'une affection dynamique dont la granulation n'est qu'un effet, un symptôme ; en conséquence le mal doit persister dans le reste de la muqueuse, à moins que l'écoulement de sang ne contribue à sa guérison. Il est néanmoins des cas oii l'excision est indispensable j c'est lorsqu'elles sont volumineuses ou indure'es.

Nous venons de dire que d'après les derniers travaux publiés sur les granulations «jui succèdent à l'ophlhalraie des armées, tant que cos végctalions ne sont pas complélement déiruiles, il y a danger à laisser les malades rentrer dans leurs régi-

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ments , par la raison qu'à la moindre occasion la conjonctivite se rallume de nouveau et les granulations deviennent ainsi une source éternelle de contagion. 11 est dono'derigiicui- de viser à leur destruction complète pour pouvoir déclarer le sujet tout à fait guéri. Il résulte également des expériences de M. Fallût et de M. Florio , que le meilleur remède des granulations est la cautérisation hardie et profonde avec le nitrate d'argent solide. La réaction inflammatoire se dissipe prompieraent à laide de fouicatations d'eau de goulard. Nous omettons en conséquence de parler des applications de sulfate de cuivre, d'alun en poudre , de potasse caustique, etc., qu'on avait préconisés autrefois. Nous ne saurions cependant assez répéter que le mal étant au fond de nature dynamique , réclame en même temps un traitement général et local , essentiellement antiphlogislique. Ainsi , il ne faudra pas épargner les saignées, les sangsues, le nitrate de potasse, le sulfate de quinine, les cataplasmes niirés. surtout la nuit, et les collyres divers ou 1 es pommades dont nous avons parlé ailleurs. M. Tyrell se loue beaucoup des scarifications repetées avec une lancette, etc.