CHAPITRE III

CONJONCTIVITES CHRONIQUES.

j'ai déjà dit ce qu'on devait entendre par conjonctivite chronique. Ce n'est pas le temps plus ou moins long de son existence , a.-je d.t, nui constitue la chronicité d'une maladie dans le sens chntque,ma.s bien les conditions particulières dans lesquelles se trouvent les parties malades. Telle conjonctivite peut offrir encore les cond.tions d ac t^après plusieurs mois d'existence, et exiger un trat ement en

séquence' tandis que telle autre se présente ^ Jetât de eh cité et! débutant. C'est ce qu'on voit tous les jours «^^^^^^^^^ dite scrofuleuse, par exemple , et dans toutes f «^^^«'^ j/^'^J^^f^ dépend de l'influence d'un état constittUionnel parttcuhe. et qui se ZloL indéfiniment. On peut admettre en principe qu'une conjonc- Tvi te e!t à l'état chronique , lorsqu'elle n'est plus accompagnée d aver ion de'cidée pour la lumière. L'élat aphotopl.obique de 1 organe L de esTdonc'pour nous, la condition, le signe le p.us remarqua. Ze de la chronicité. Ce caractère n'est pas appréciable , il es ; rai, dans le! c où la conjonctivite existe sur un œil amaurot.que , m^ s "st là un cas exceptionnel où d'aulres do.mées peuvent reg er "Tueem nt du praticien. Une phlogose quelconque ne passe a l e a

forme essentielle, et ne lecidiui-i «npiVmoire decet

nous avons indiqué précédemment; mais --j^^^^^;^^^^^^^^^^ élément inflammatoire cesse, et que celui «^^j^^^^^^^^X ée de clare. la condition pathologique de laphlopfose sans et.e g

CONJONCTIVITES CIinONIQUES.

nature oflVc quelque chose de particulier qui l'empêche de marcher promptement, et de suivre les terminaisons des ophthalmies aiguës. Ce que je désire surtout de faire bien comprendre avant d'aller plus loin, c'est que tant qu'une conjonctivite se présente à l'état photophobique elle n'offre pas encore les conditions propres à sa spe'cificité pour exiger un tout autre traitement qne l'antiphogistique ordinaire. Ce n'est pas que la condition qui doit prolonger sa durée n'est pas alors agissante sur l'organe ; mais sa manifestation est empêchée en quelque sorte par l'état aigu de la maladie, et qui réclame l'attention principale. Lorsque je dis donc que les ophthalmies méritent toutes le traitement antiphlogistique tant qu'elles s'offrent à l'état aigu ou photophobique, je présume qu'on aura bien compris ma pensée.

A. Variétés. J'admets autant d'espèces de conjonctivites chroniques qu'il y a d'actions capables de les produire, ou d'empûcher une conjonctivite essentielle de se It-rminer par résolution, dans l'espace de temps ordinaire à cette maladie. D'après celle manière de voir, je divise en deux groupes les conjonctivites en question ; les unes je les appelerai irrilat'wes ou mécaniques , comme dépendantes d'une cause locale ; les aalres, dynamiques, on symplomaliques, parce quelles se raUarhenl à des conditions particulières de la constitution. Qu'on ne s'imagine pas cependant que je regarde ces dernières comme liées à des principes morbifiques isolés , susceptibles de déplacement. Je m'expliquerai tout à l'heure à cet égard. En tète de ce second groupe je placerai' l'ophtlialmie calarrhale qui forme presque l'anneau de passage entre ces deux groupes.

B. Opiitualmoscopie. C'est le propre des conjonctivites.. chroniques, surtout de celles du second groupe, de se fixer de préférence sur la portion de la muqueuse qui revêt les paupières. Il serait difficile d'expliquer ce fait, à moins d'admettre que la condition morbide agit par l'intermède de l'organe cutané qui, se continuant avec la conjonctive palpébrale, s"arrête d'abord sur celte portion où un appareil glandulaire abondant (glandes de Méibomius) le fixe de préférence. Ce n'est que lorsqu'elle a une certaine intensité que'la maladie se propage h la périphérie delà conjonctive oculaire et qu'elle s'avance plus ou moins vers la circonférence de la cornée. En général, la muqueuse péricornéale est blanche dans les conjonctivites aphotopliobiques ; la rougeur n'est croissante que dans un sens excentrique ou en s'approcliant vers la base des paupières : aussi est-ce en renversant et en explorant celles-ci que le praticien reconnaît la nature de la. raaladie. L'ophlhalmoscopie, dans CCS circonstances , doit porter sur plusieurs points pour bien asseoir le diagnostic.

1o BLEPHAnospASME. PouT quc l'inspeclion soit complète, il faut que l'organe puisse tolérer la présence du jour. Si les paupières se ferment spasmodiquement ,si .1 la lumière l'œil -se révolte, il est clair que le larmoiement d'un côlé, qui accompagne toujours la photophobie, el le déplacement incessant de la cornée de l'autre, empêchent l'examen minutieux de l'organe. Il faut, dans celte circonstance, combattre d'abord la complication par les remèdes anliphoiophobiques, el remettre. l'ophtbalmoscopie à un aulrejour. Du reste, lorsqu'on procède, le malade doit être, assis face à face avec le chirurgien, ou bien debout , à coté oudevniil une fenêtre la lumière venant pardessus la tôte de l'observateur ou latéralement. S'il y a photophobie on l'examine mieux couché , la lumière arrivant plus obliquement dans

322 CONJONCTIVITES CHRONÏQUES.

celte position. Le malade couvre avec sa mainl-aulre œil pendant l'examen de Torcane Recardez d'abord fixement l'organe oculaire sans y porter les «naais, si vous renversez de suite les paupières, l'œil se fatigue, et votre exploration sera incomplète Dites seulement au malade d'ouvrir largement les paupières; faites mouvoir ensuite l'organe fortement en dedans et en dehors pour bien examiner le blanc de l'œil ou l'état de la conjonctive et de la sclérotique. Notez en même temps 1 état de lâ cornée, de l'iris, de la pupille, des chambres oculaires. Renversez enfin la paupière inférieure et observez attentivement l'état de la muqueuse, de son repli oculo-palpébral , de ses cryptes, des glandes sébacées, de la caroncule et des points lacrymaux. Faites-en autant à la paupière supérieure. J'ai l'habitude, dans ces explorations , de toujours loucher, avec le bout du doigt indicateur que j applique contre la paupière , le globe de l'œil , aQn de m'assurer, par une légère F-sion de l'état de plénitude du corps vitré. . Chez l'enfant l'examen est souvent foM difficile La meilleure méthode est la suivante. On place l'enfant en travers sur les genoux d'une personne , de manière que toute la tète porte en dehors de la cuisse. Le chirurgien assis à côté de l'aide fixe la téle de l'enfant entre ses genoux ,1 aide fixe les quatre membres et le tronc , le reste se comprend. Il est bon que les doig.s qui écartent les paupières soient enveloppés de linge pendant cet examen. . (Tyrrell, t. ï,p. 35.)

20 Siège du mal. Lorsque la phlogose existé sur le globe de l œil , un examen peu attentif pourrait quelquefois tromper, quant au tissu qui en est le siège. Dans la conjonctivite, la rougeur est toujours claire et superficielle. En faisant mouvoir l'œil on volt la muqueuse se plisser d'un côté et les vaisseaux injectés suivre ses mouvements. En outre, cette injection est généralement excentrique et de moins en moins prononcée à mesure qu'on s'approche de la cornée. Ces simples notions ne permettront pas de confondre la conjonctivite avec les autres ophthalmies. Dans la sclérolile outre qu'il y a des caractères physiologiques particuliers, la rougeur est foncée profonde, concenirique et immobile ; les vaisseaux injectés ne se plissent pas dans les mouvements de l'œil comme dans le cas précédent. Dans la kératite et l'iritis la rougeur est aussi profonde, et en outre , elle est accompagnée d une zone vasculairepéri-coinéale qui ne se rencontre jamais dans la conjonctivite chronique, et d'autres caractères essentiels que nous indiquerons ailleurs.

30 Vascularités. On a agité la question de savoir si l'on pouvait établir le diagnostic des ophthalmies, d'après la forme de l'injeclion des vaisseaux. Veut-on parler de la détermination précise dn siège ou du tissu qu'occupe la phlogose . Sans doute que la chose est possible. Ce problème est résolu depuis plus de trente ans Les données de l'individualisation des phlegmasies des membranes oculaires • soni aujourd'hui aussi ou plus certaines que celles des différentes inflammations de la poitrine. Mais il en est bien autrement, si l'on veut déduire de la direction de l'injection la nature de l'ophthalmie, ainsi que Beer a cru pouvoir le faire. Ce n est pas parce que les vaisseaux injectés, plus ou moins relâchés, décrivent des zig-zag. des réseaux, des pinceaux ou des arbrisseaux, que telle opl.thalmie est plutôt calarrhale que scrofuleuse, irritative que scorbutiqift, ou de toute autre nature. La direction des vaisseaux injectés peut être accidentellement variable selon 1 état physique antérieur des tissus , sans que pour cela la condition morbifique exerce î'influence que quelques oculistes lui attribuent. En général les vaisseaux injec.es tout toujours tortueux dans les tissus flasques comme la conjonctive, droits dans les tissus fermes comme la sclérotique. •. nAX

Je terminerai ces généralités par une remarque imporlanle que j ai déjà mdi-

CONJONCTIVITES CHRONIQUES. 32îj

quée. Il est des conjonciivites chroniques irès légères en apparence, qui se lient

à des €iffeclions lenles des nicninyi-s ou de renci'pliale; elles méritent d'autant plus l'attention qu'elles sont trompeuses et qu'aucun auteur n'en a encore parlé à ce que je sache. J'avais été consulte plusieurs fois pour la pelilc fille d'un architecte de Paris, allcinle d'une coujonctiviie iniercurrenîe à un ail , simulanl la forme calarrbo-scrofulouse : chaque retour de l'injeclion était accompagné d'une certaine irritabilité insolite, de maux de tôle et de photophohie qui n'étaient guère en rapport avec la légèreté de l'uphibalmie ; cniiu, après une dernière recrudescence , des symptômes encéphaliques graves se déclarent ; MM. Guersant père, Mojon et moi, qui l'avons soignée, nous avons ca'aclérisé le mal pour une méningite granuleuse ; la mort a eu lien le sixième ou septième jour. Je soigne en ce moment une petite fille choréique qui se trouve dans le même cas. M. Fantonetli, de Padoue, rapporte un cas de ramollissement j-puge du cerveau dont le symptôme le plus remarquable pendant quelque temps a été une injection légère de la conjonctive oculaire. Je me suis habitué à ne voir dans l'ophthalmie de beaucoup de sujets qu'un symptôme de lésions cérébrales.

ilaT. Conjonctivites mécaniques.

Nous venons déjà de dire que nous appelions, irritatives ou mécaniques les conjonctivites qui sont entretenues par une cause locale. Tout ce qui irrife d'une manière permanente la conjonctivite peut donner lieu à cette maladie. On peut en admettre trois ou quatre variétés principales d'après ses causes.

§ I". Variétés et étiologies. — 1° Ramollissement vascuîaire. Lorsque l'ophtlialmie aiguë a été mal traitée ou négligée, sa résolution n'est pas toujours complète; et si elle l'est, elle laisse souvent une prédisposition remarquable à de nouvelles congestions, par le seul fait du ramollissement des patois vasculaires et du tissu muqueux. Le moindre écart de régime, le travail àlalnmière artificielle, toute cause en un mot qui accélère la circulation ascendante ou qui retarde la circulation descendante de la tête , reproduit l'injection conjonctivale qui se prolonge indéfiniment, ou bien qui se dissipe après quelque temps pour repar aître ensuite. Soit que la conjonctivite provienne d'une prolongation de l'état aigxi, ainsi que je l'ai vu plusieurs fois, surtout chez les ouvriers pauvres, soit qu'elle consiste dans une récidive , il est impossible de voir d'autre cause de cette maladie que la dilatation variqueuse des vaisseaux. Le ramollissement de leurs parois les rend faibles et inaptes à se contracter spontanément pour reprendre l'état normal. C'est précisément dans cette faiblesse vasculaire que consiste, d'après Rasori, la prédisposition à de nouvelles pblogoses que chaque inflammation laisse dans les tissus qu'elle attaque. C'est ainsi aussi que Tommasini explique pourquoi les maux de gorge prédisposent aux maux de gorge, les ophthalmies aux ophthalraies, etc. Les vaisseaux conjonctivaux , restant ainsi' conditionnés, agi.ssent évidemment comme des corps étrangers sur l'appareil oculaire; ils irritent l'organe à chaque mouvement pal-

324 CONJONCTIVITES CHRONIQUES,

nébral et y entretiennent un afflux humoral qui finirait par léser sérieusement la vision si l'art n'intervenait pas à temps pour mettre

fin à leur existence.

00 Irritation nerveuse (Conjonctivite nevrosthen.que). Scarpa a fl„oelé l'attention sur une variété de conjonctivite chronique dont personne n'avait parlé ; c'est celle qu'il attribue à un état .1 ur.tadon de la sphère nerveuse de l'œil à la suite des ophthalm>es a,luës.Abernethy en adonné une description dans Lancette anllaise t VIT, p- 5. M. Lisfranc a observé un cas de cette espèce qu .1 i publié dan^ la Ga.ette médicale (1833, p. 552); on en trouve deux .utres dans l'ouvrage de Demours. « Lorsque 1 exal at.on d.t Scarpa, de Ta ensibilité s'oppose à la terminaison de l'ophthalm.e , non smiement les topiques astringents sont inutiles ma.s encore ils son nu" b es ; ce qui est d'autant plus remarquable que ces moyens sont rr emcàees 'lorsque l'ophthalmie ^e'pend uniquement de aton. des vaisseaux capillaires de la conjonctive. Le malade se plaint de la d fficu^^té qu'il éprouve à soulever la paupière supéneure ; la con- ~ reste jaunâtre : elle devient rouge si le ma ade s'expose a Cal humide et froid, à une lumière plus vive — s'il exerce un peu ses yeux pour lu e ou pour ^^^'^^^J^/^^";, chandelle • s'il est d'une constitution grêle et uT.table, s il est sujet

malade et par un éréthisme nerveux gênerai. » Vo ci le fait M Sr^^c : Un homme présentait les symptômes suivants : lar moiement très considérable, sensibilité extrême de 1 œil , sans que

lusda s les yeux. La conjone.ive était à peine rouge, n-llemenl

:ï:ot: o': signa p.„.eurs fois .e

. f il roMeir <lè la conjonctive a disparu. t,a guer.son

r„roM:r:hr.°eT,,.usienrsioursjpuisie^^^^^^^^^^^^^

CONJONTIYIXES CHRONIQUES. 325

l'ougeiir et la tuméfaction de la preniicre ophthalmie, et pour laquelle il a été retenu quelque temps ;\ l'iiôpital. Nous avons à peine besoin de dire que dans l'état actuel de la science, tout cela n'indique autre cho.'e qu'une phiogose oculaire profonde, peut-être une choi'oiditc ou une rétinite , et qui a cédé à l'action liyposthénisante de la belladone. Nous n'admettons. donc pas l'ophthalmie nerveuse, à moins qu'on n'entende par là une inflammation de la rétine ou de la gaîne du nerf optique. Les saignées peuvent, à la rigueur , être insuffisantes, mais elles ne sont pas contre-indiquées, et la nécessité de recourir à des byposthénisanls spéciaux, ne fait que confirmer notre opinion : nous avons, au reste, souvent eu l'occasion de nous assurer f/e^^iSK qu'il s'agissait là de phlogoses mal diagnostiquées. Un médecin anglais, Middlemore, a décrit sous le nom à' ophthalmie irritable une conjonctivite qu'on observe souvent chez les nourrices nerveuses qui allaitent trop longtemps. Déjà Demours avaitpai'lé de cette variété d'ophthalmie ; je la regarde tout simplement comme de nature catarrhalfe d'apiès les symptômes qu'elle pre'sente. Quelquefois il s'agit tout bonnement d'une kératite superficielle. Il n'y a donc rien de nerveux dans tout cela et l'on se tromperait si l'on croyait à l'utilité de l'opium ou d'autres moyens excitants.

3° Corps étrangers solides. {Cor\]oi\ct\\\\.e mécanique). Desfe'tusde paille engagéset fixés sous la conjonctive sont restés inaperçus pendant longtemps et ont donné lieu à des ophthalmies rebelles. Wenzel, Scarpa, Monteath, Riberi, Jœger et plusieurs autres ont rapporté des cas de cette nature. « En 1827, on m'a, dit M. Riberi, présenté à la clinique une petite fille âgée de trois ans , laquelle était depuis quatre mois atteinte d'ophthalmie aigûe et d'obscurcissement de la cornée. A l'examen , j'ai trouvé à l'angle palpébral externe une excroissance charnue venant de la face interne de la paupière supérieure et s'étendant sur presque toute la surface de l'œil. Je l'ai excisée et j'ai trouvé à sa base un brin de paille de la longueur de huit lignes. » {Trat. di Blefarot.-ierap. oper. p. 88). Rien n'est plus fréquent d'ailleurs que la conjonctivite entretenue par des cils déplacés. Les tumeurs sur les paupières méritent la plus grande attention sous ce rapport. Des petites loupes, des verrues, etc., lorsque par leur base, touchent la muqueuse, l'irritent incessamment et l'enflamment chroniquement. Quelquefois la position de ces tumeurs vers la base de la paupière pourrait faire présumer que leur présence est étrangère à rophlhalniie, et pourtant en -lesôlant la phiogose disparaît. Nous avons déjà parlé de l'action irritante des granulations, des conjonctivites fréquentes qu'elles produisent et surtout de l'opacité vasculaircde la cornée qu'elles occasionent, par suite de leur frottement renouvelé à chaque mouvement des paupières. Les ulcérations, les croûtes (ie la face interne

326 CONJONCTIVITES CHUONIQUES. j

des paupières agissent de la même manière. On sait enfin que des \ insectes se logent quelquefois à la racine des cils et P-du^sen "ne conionctivite opiniâtre. Les morpions [pcdiculus pulm) en olfient souvent des exemples. Dans un cas rencontré par bcarpa, cet auteur dit : . Ce n'est qu'en examinant attentivement avec une loupe les racines des poils qui forment les sourcils et les cils que je pus découvrir la véritable cause d'une ophthalmie chronique j.isqu al<,rs très rebelle, mais dont j'obtins promptement la goérison, lorsque ie connus sa nature par des onctions sur le bord libre des paupières et sur les sourcils avec la pommade mercurielle. » On trouve dans Guillemeau, dans le journal de Corvisart, dans 1 ouvrage de Lawrence et ailleurs, des exemples analogues. Quelques personnes ont dans ces derniers temps parlé d'animalcules microscopiques qui auraient été découverts dans les granulations conjonctivales j ma-.s ces faits méritent encore confirmation.

4° Corps étrangers ^asewa; (Conjonctivite mépbitiqueVOn a observe

que, depuis que l'éclairage au ga^ a été introduit dans les fabriques en Angleterre, les conjonctivites cbroniquesétaient extrêmement fréquentes. Middlemore pense avec raison (t. I, p. 32o), que c est al action irritante du gaz sur l'organe visuel qu'il faut les attnbuer.C est surtout lorsque les becs ne sont pas couverts de tubes de verre que ce mode d'éclairage irrite à la longue la muqueuse palpebro-oculaire et occasionne.aisément des conjonctivites, surtout cbez des sujets qui ont déjà éprouvé ces sortes de maladies. Personne n ignore d'ailleurs que les fossoyeurs, les ouvriers de Montfaucon et d autres établissements de manipulations de substances animales, son souvent sujets à des conjonctivites habituels. Dupuytren, ayant ai des recherches sur ce sujet, a trouvé que la cause principale en etait l'action irritante de l'hydrosulphure d'ammoniaque sur l œil La :même remarque est applicable aux ouvriers de certaines manufactures de produits chimiques, de certaines usines,des mines de charbon, aux ramoneurs de cheminées, aux boulangers, a sini^rs, etc. L'air atmosphérique lui-même n'agit -:trement que comme un corps irritant chez les sujets atteints de conjoncti i te^^^^^ tropiale. Il est juste de dire néanmoins que dans ces cas la phlogose offre toujours un certain caractère catarrhal. Cependant bien que la condition catarrhale complique souvent les conjonctivites irritatives, il ne faut pas néanmoins s'en laisser imposer et en perdre de vu causes essentielles que nous venons de signaler. Aputc^ns que l'exercice de certaines professions (^--l.^g-%'7^;;;^;f 'phes, sculpteurs, télégraphistes, microscop.stes, e^c- , 1 1 ut œ^^^^ port^ en général aux congestions cérébrales, comme 1 YP^^^^^^^^ du cœur, l'usage habituel de cravates étroites, de ques, etc., peut concourir à l'entretien des conjonctivites en ques

CONJONCTIVITES CHRONIQUES. 327

tion. Disons enfin que les conjonctivites périodiques et celles qui se rallient à certaines fièvres, ainsi qu'on en a une foule d'exemples, doivent être rangées dans cette catégorie.

§ II. Caractères. Les conjonctivites que je viens d'établir ont ceci de commun qu'elles dépendent d'une même nctton morbide , l'irritation locale. L'effet matériel cependant de celte cause n'est pas toujours le même. Si dans la conjonctivite angi/iornalad(]ue, par exemple, les vaisseaux sont ramollis cl inaptes à se contracter, rien de pareil n'existe dans roplilhalmie dite mal à propos néuroslhcnique. Lcg deux autres variétés cependant, h mccanique cl la méphitique, peuvent offrir les mêmes conditions de la première si le mal a existé pendant longtemps.

A. Physiques, i" Rougeur iicriphéritjiie. Ce qui frappe d'abord, c'est la rougeur légère, plus prononcée à l'intérieur des paupières et à la périphérie de l'œil que dans le voisinage de la cornée. Elle est quelquefois plutôt angulaire ou caronculaire ; sa nuance est presque toujours d'écarlate clair : elle est à peine prononcée dans l'ophihalniie dite névropathique. — 2o Vascularité excentrique et variqueuse. Les vaisseaux conjonctivaux sont plus ou moins dilatés et suivent toujours une marche tortueuse : leurs embranchements se multiplient et deviennent de plus en plus capillaires à mesure qu'ils s'approchent de la circonférence de la cornée. 3o BouTsoitjlemenl muqucux. La conjoiictiue est plus ou moins engorgée, bouffie; son tissu paraît jaunâire. La caroncule lacrymale, la valvule sénii-lunaire, les glandes de Meibomius et Jes cryptes conjonctivaux sont souvent plus développés que dans l'étal normal. — A" Epiphora. C'est le propre des conjonctivites chroniques de provoquer le larmoiement. C'est surtout le soir, après le travail du jour, ou d^ quelques occupations sur des objets fins, la lecture à la lumière artificielle, etc., que l'épiphora devient abondante ét incommode. Ce phénomène ne tient pas exclusivement à l'hypersécrétion de la glande lacrymale, ainsi qu'on le croit. D'un autre côté , la congestion oculaire augmente l'irritation et Pexallation séro-muqueuse de la conjonctive et de la matière sébacée ; en outre, les muscles droits se coctraclent spasmodiquemcnt el provoquent l'issue d'une grande quantité d'humeur aqueuse à travers les pores de la cornée. Cette quantité excessive de liquide déborde d'autant plus facilement la gouttière el le lac lacrjnial , que les points lacrymaux, irrités eux-mêmes , ne l'absorbent pas ou qu'à peine. Lorsqu'une condition calarrhale complique la maladie, les paupières sont collées le matin, et de la chassie épai.sse couvre le lac caronculaire.

B. Phtsiolugiqces. 1" Irritation oculaire. Sans compter une certaine intolérance pour la lumière, l'organe éprouve souvent un malaise qui le rend peu propre à l'exercice do ses fonctions; les paupières clignottent coniiuuellcment comme pour adoucir la souffrance du bulbe qu'elles recouvrent. Le malade accuse souvent une cuisson assez incommode, sorte de sensation analogue à celle que produirait un corps étranger qui serait tombé entre les paupières; cela dépend probablement de la présence des vaisseaux dilatés de la conjonctive. — 2° Becrudescences. Un des caractères les plus constants des conjonctivites chroniques , c'est la recrudescence répétée des symptômes. Les écarts de régime, la colère, les chagrins, le.i changements de temps, le travail de cabinet , etc., provoquent des exacerbalions ; et bien que cela s'obscive plus particulièrement diins les conjonctivites symploniatiques, néanmoins celles dont nous parlons n'en sont pa.s tout à fait exemptes. Je devrais enfin, pour compléter ce tableau, tracer les caractères distinctifs des conjonctivites irrilalive» el des symptomaliqucs; mais , outre que cela résulte nalu-

3^28 CONJONCTIVITES CIlRONlQUES. |

rellement des descripiions particulières de ces maladies, je mettrai ces points en

relief vers le chapitre suivant. , , .

C Terminaisons. Variables suivant les complications, l" ResoluUon so.l spontanée, soit par les moyens de IVt. 2" Stationnalito. Il y a des cas où le mal dure éternellement, sans empirer ; ceia arrive quelquefois chez les sujets qu. négligent tout trailemem. 3,. Cécité. Elle peut avoir lieu de différentes manières, ainsi que nous le verrons plus loin.

S m. Traitement. Le premier pas à faire dans le traitement des conjor,ctivitescbror.iqaes, c'est de simplifier leur état. Cette seule disposition sufat assez souvent pour en procurer la guer.son , si le Ll est de nature irritative ; j'appellerai prépara^re cet e prem.e.e dasse de moyens. Remèdes préparatoires ou anUphotophokqncs. On commence par abattre la pbotophobie, s'il y en a , af.u de pouvoir examiner soigneusement l'organe. Ce symptôme mdique pour nous un état aigu malgré que la maladie soU ancienne , a.nst quenous l'avonsdit. La saignée générale ou locale label adone rnlas Textra,\e calomel , le nitrate dépotasse, le sulfate de qurnine

ta re stibié en potion , les cataplasmes nitrés , surtout la nux , tels sont les moyens simplidcateurs de l'opbtbalmte; ds ne sont pas oujours l^écessaires, puisque le mal n'est pas toujours accompagne de TotoBbobie ou de blépharospasmc, mais il est rare que de pareill s omplications résistent plus de trois jours à ces moyens. - TMoyens curatifs. La seule médication locale suffit - ^ n.a ad.e es ;édutte à son état de simplicité. Il va sans dire que l'ab abon des caus s matérielles ci-devant indiquées devient indispensable pour a puér on Les procédés que cette ablation réclame ont deja e e Spor roy. Corps étrangers). Ajoutons seulement que e ramoliTsLnl des vaisseaux conjonctivaux et le relâcbement de la m u-

:;:Le e.gent en c^l^î^;. ^ "

t^::^'^^^^ré.el de ces vaisseau, sumt "rpr ouger indeTtniment l'opbtbalmie , il est tout natut. de viser à leur ablation. Ce sont ordinairement ceux places sur le blanc deTœi qui doivent attirer plus particulièrement Vattent.on. S . son assez saillants pour pouvoir être saisis avec ut.e ptnce a dents de sou on peut les ébarber à coups de ciseaux courbes. Pour cela S que le malade sott cottcbé , la tête basse le chirur.ten place err ère sa téte ou de côté. On avait proposé de les enfiler et de les derrière sa i^i ,>otiractn ou la pointe d'un bistonn de

aviser avec ^-^^^f^^^l^^TcL nelufli. point, le vaisseau

se vétabl,t peu ^ ^ '^'^'^ je ten,ps en temps la faee

„e s„,s souvent b'-" /"^^^ , <,'u„e laneelte et J'en lais- ,„ter„e de a V'^^^'f^^^ .^^ dcsempUssent et

ser couler le sang ; par ce niuj«- y \çs collyres agissent plus cfacacement.

COmONCriVlTES CHIVONigUES. -'-'^ Abt. II. Conjonctivites dynamiques.

On est assez embarrassé , en lisant les auteurs , de au juste

combien d'espèces de conjonctivites chroniques on V^^lf^'^ll'^ Les oculistes allemands multiplient les êtres a 1 infini sans avancer pour cela la science. Je me suis appliqué à simplifier autant que possible cette partie, sans rien omettre pourtant d'essentiel. Je réduis à

0 les espèces de conjonctivites comprises dans cette catégorie 10 la catarrhale; 2» la scrofaleuse; 3» la dermatos.que. J appelle de ce dernier nom toute conjonctivite qui se rattache a une maladie oit aiguë, soit chronique de la peau, telle que la variole la scar atine, k dartre, l'érysipèlc, l'éléphantiasis , etc. L ophthalmie ca ar rhale, lorsqu'elle existe surtout à l'état chronique , offre quelque chose de spécial, qui la rend digne d'une attention particulière, c'est ce qui me l'a fait placer à la suite des conjonctivites irntatives. Elle peut d'ailleurs être regardée comme le type des conjonctivites aphotophobiques. M. Velpeau a combattu , ainsi que je 1 avais fai moi-même, la manière de voir des oculistes allemands , concernant lesophthalmies qu'ils appellentspécifiques. Il a complètement rejeté ces sortes de phlogoses et mis à leur place des ophthalmies simples. Je crains qu'il ne soit allé trop loin. Rien que les raisons alléguées par M. Velpeau me paraissent fondées, je crois devoir conserver les descriptions particulières des ophthalmies que je viens de nommer, sans y attacher pourtant les idées exagérées des partisans de Beer.

A. Conjonctivite dite catarrhale..

On a désigné du nom de catarrhale une sorte de conjonctivite dont le caractère le plus frappant est l'écoulement plus ou moins abondant de mucosité chassieuse, semblable, sons ce rapport, aux catarrhes bronchique, vésicale, et de toutes les autres cavités muqueuses. Cette affection est sans contredit la plus fréquente des maladies de l'œil et complique assez souvent la plupart des ophthalmies. A l'exemple de quelques auteurs anglais, je comprends sous celte dénomination non seulement les affections catarrhales récentes de la conjonctive, mais encore toutes les blépharites chroniques, qu'on connait sous le nom générique de irachoma ou autrement. La conjonctivite catarrhale peut n'attaquer qu'un œil ou tous les deux ; elle règne cpidémiquement quelquefois, cl se montre de préférence aux saisons équinoxiales, surtout au printemps, comme les autres affections catarrhales. A Paris, cependant, on l'observe dans toutes les saisons. Elles'offre assez souvent en combinaison avec les ophthalmiesrhumatismale, scrofuleuse, syphilitique. Étudions-la d'abord à l'étatsiinple.

§1". Caractijres. Son siège primitit' est toujours dans la muqueuse palpébrale, le mal gagne ensuite la conjonctive près-caron-

CONJONCTIVITES CHRONIQUES.

culairc, et s'étend enfin sur toute la sarface de l'œil si elle acquiert de l'intensité.

A. PnvstQDES. 1» Rougeur ccarlate à fond sale ou jaunâtre. Lorsque le mal n'existe qu'à un léger degré , la rougeur est bornée à la paupière et dépasse à peiue le grand pli conjonctival ; la rougeur aborde comme en mourant le globe oculaire, elle s'élève de la base de la paupière comme les rayons d'une ûamme. La rougeur habituelle qu'on voit aux bords des paupières de plusieurs personnes n'est ordinairement qu'une blcpharite calarrhale à un faible degré ; pour la bien voir, il faut renverser la paupière, mais on l'aperçoit aussi sans cela. Si le mal a de l'inlensilé, la rougeur s'étend sur le globe ; elle reste ordinairement périphérique, et n'arrive jusqu'à la cornée que lorsqu'elle acquiert un certain degré d'intensité; je l'ai vue cependant quelquefois, dès son début môme, envahir toute la conjonctive seléroiidale , bien que son inlensilé ne fût pas considérable. Ordinairement la rougeur oculaire est peu prononcée à l'état chronique; plusieurs vaisseaux variqueux serpentent isolés ou par faisceaux sur le blanc de l'ceil ; d'autres se voient à la face interne de la paupière. On a prétendu que c'était le propre de la coujonc- <tivite Cfltarrhale d'offrir une injection à vaisseaux d'abord parallèles, puis réticulés ; celle idée est erronée. L'injection est toujours parallèle, quelle que soit la nature de la conjonctivite , tant que le mal est léger, parce qu'alors il n'y a que les troncs principaux d'apparents. Les vaisseaux deviennent tortueux , puis ils développent des embranchements latéraux pour former des réseaux, si le mal dure longtemps et qu'il acquière de l'iutensiié. Ces mêmes circonstances se rencontrent, je le répète, dans toutes les espèces de conjonctivites ; et ce n'est que par une sorte d'illusion que quelques' oculistes, Wardrop entre autres , aient cru pouvoir déduire de là la nature de la maladie, f Wardrop , Morbid. anal, of the human. eye, t, I, p. 10-1 7 ). 2" Ramollissemenl œdémateux- Comme dans les autres affections calarrhales, la muqueuse subit une sorte de gonQement mollasse analogue à celui qu'on observe après la rnacéralion. La coi.jonctive est non seulement pulpeuse, infiltrée, et d'un jaune sale, au point qu'on peut la déplacer avec le bout du doigt, mais encore distendue quelquefois par une sorte d'épanchemenl sous muqueux, analogue à celui qu'on observe dans l'œdème de la glotte et des fosses nasales. Cet épanchemenl lient au peu d'intensité de la phlogose, et l'adcme se manifeste aussi quelquefois dans les tissus mêmes des paupières qui se gonflent plus ou moins et., couservent l'impression du doigt, sans être pourtant douloureuses. L'œdémalia, du reste, n'existe d'une manière très marquée que dans les cas où le mal acquiert de l'acuité. Il forme quelquefois un véritable chémosis séreux. 3o Ecoulement mHco-séftacé. Le caractère le plus frappant, avons nous dit, de la conjonctivite calarrhale esl l'écoulement chassieux de l'œil et des paupières, surtout le .voir. Il se fait de toute l'étendue de la muqueuse et dans les glandes de Mcibomius une sécrétion abondante de matière mueo-sébacée, plus ou moins épaisse, qui coule le long de la gouttière palpébrale, et s'arrête à la racine des cils et surtout vers le lac caronculaire , s'y épaissit et colle ensemble les paupières pendant le sommeil. Aussi les yeux sont-ils toujours chassieux au réveil et couverts plus ou moins de matière collante analogue à du miel. La consistance de la matière c*t toujours en raison inverse de l'acuité ou de l'intensité de la maladie. Les malades sont souvent obligés d'y appliquer, pendant quelques minutes, une petite éponge trempée dans de l'eau tiède pour les décoller, et quelquefois il arrive qu'une couche dè mucus d'îsséché reste adhérente sur la cornée et produit une vision mo-

CONJONCtlVlTES CURONIQUES. 331

Il T „ «MO ciillit la lumière en entrant mentanée d'arc-on-ciel, par la nouvelle refract.on q ub 1

dans l'œil . vision qui alarme oerlains malades, et qui se dissipe m

e t b ien nétoyé. Le mucus forme rgalemen., en se desséchant, des petites croûtes

ilCses su les bords ciliaires et sur les eils. L'écoulement eonst,tue parlo.s «n

de ^sclel tits/àlaU^^^ trop abondante de mucosiié et de matière sébacée au léser boursouOement de la gouttière palpébrale et de la muqueuse du syphon lacrymal, et ennn à l'éloignemen. plus ou moins grand des points lacrymaux lu lac caionculaire. A" Collement nocturne des pauvièrcs Celle seule circonstance du coUcment nocturne des paupières el de l'écoulement chassieux suffit en gênerai pour reconnaître l'existence de l'élément cataribal.

^ B PHVStoLOGiQCEs. Si le mal existe à l'état simple, tous les caractères physiologiques se réduisenlàdeux : i'^ hrilation externe de l'appareil oculmre Le mdade éprouve une sorte de pruri. continu aux bords palpébraux , surtout a 1 an- Te interne, qui l'oblige à y porter souvent la main e.à se Irofer. La démangeaison se convertit en douleur si le mal acquiert de l'intensité. La présence des vaisseaux dilatés sur les paupières irriie l'œil à chaque mouvement et produit la sensation de petits corps étrangers qui seraient tombés enire les paupières. C'est à cetie espèce d'irritation qu'on doit attribuer la tendance qu'ont ces malades à fermer souvent les paupières comme s'ils étaient atteints de clignotement nerveux. Le mouvement nalpébral est un peu gêné, ces voiles étant un peu raides et lourds par suite de la sérosité qui les inûlire el du boursouflement de leurs mailles. Toutes ces circonstances produisent assez souvent un certain trouble dans la vision. Recrudescences. C'est le propre, comme on sait, des affections catarrhales de subir des recrudescences dans les temps humides, et surtout sous l'inauence de 1 air nocturne. Ce phénomène se vérifie constamment, dans la conjonclivite dont nous parlons. Une légère céphalalgie frontale accompagne parfois ses recrudescences , et lorsque le mal prend de l'acuité, les malades offrent en même temps d'autres espèces de catarrhes ( rhinite , mal de gorge . bronchite ) et une certaine lassitude générale (courbaturé) qui est propre au refroidissement, etc.

C. Teknihaisons. \o Bésolution franche. On peut dire que cette terminaison est la plus fréquente, mais elle ne met pas à l'abri des récidives , qui fini^ssent par devenir habituelles- si le sujet continue à cire exposé à l'inlluence des mêmes causes. 2° Dégénérescence iracliomnteuse ou granuleuse. La conjonctivite catarrliale, si elle dure longtemps, ne manque pas ordinairement de faire subir à la muqueuse des dégénérescences plus ou moins graves: des granulations, l'ectropion, -le ptérygion en sont souvent la conséquence. Le célèbre Coyer offrait sur lui-même un exemple remarquable d'edropion de cette nature. Ce qu'on appelle ectropion f énile n'est ordinairement qu'un résultat de l'affection catarrliale.

§ II. Etiologie. Que la crnjonctivite catarrliale règne cpidéniiquement ou sporadiquement, qu'elle existe à l'état aigu ou à l'état chronique, nousnesavons l'attribuer à d'autres causes qu'à rinfluence d'un état parlicuiicr do l'atmosplièrc sut- notre corps. Chez les vioillards,àla campagne comme à laville, chez les marins, chezles marchands ambulants, les vieuxmilitaires, les cochers, etc. elle se rencontre souyenten union du catarrhe bronchique ; chez les nourrices et les femmes en couche il y a une prédisposition particulière pour cette

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affection. On ne peut méconnaître dans l'ophthalmie qu'on appelle sénile, et clans toas les cas de blépharile habituelle, l'influence de l'air frais des nuits sur la muqueuse j mais, lorsque le mal règne épidémiquement , nous sommes tout à fait dans l'ignorance sur la condition almosphe'rique qui frappe l'économie. Je dirai enfin que la blépharite chronique, que quelques auteurs ont attribuée à une cause syphilitique (Scarpa, Boyer), ne paraît dépendre assez souvent que d'une cause catarrbale.

§ III. Traitement. A l'état suraigu , la conjonctivite catarrbale exige le traitement des ophthalmies essentielles dont nous avons déjà parlé. Dans les autres conditions, quelques auteurs (Beer, Travers) proscrivent la saigne'e et s'en tiennent surtout aux collyres abortifs. Je dois dire, néanmoins^ qu'à l'exception des cas très légers j'ai pour habitude de commencer le traitement par une saignée du bras et que je n'ai qu'à me louer de cette pratique.

A. Constitutionnel. Les vieillards supportent très bien, en général, la saignée du bras ; chez eux, en effet, le système capillaire sanguin étant en partie atrophié, le sang reflue vers les gros troncs ; leur circulation, leur vie est plus concentrique, si je puis m'expi imer de la sorte. Chez les sujets jeunes , je joins à la saignée du bras les sangsues ou les ventouses. Les saigne'es petites et répétées valent mieux que les grosses. Quelquefois je ne fais autre chose qu'une saignée et quelques lotions d'eau blanche, et le mal se dissipe en peu de jours malgré sa longue persistance antérieure^ raison de plus pour saigner si la maladie est de date récente. La chaleur à la peau , les boissons chaudes et légèrement aromatiques , quelques purgatifs suffisent assez souvent. Je me contente en général de prescrire une, deux ou trois pilules d'huile de croton tiglium qu'on répète tous les deux jours. Chaque pilule contient une goutte de ce médicament et de la poudre de gommeq.s. : d'autres hyposthénisants antériques et un régime antiphlogistique sontégalement indiqués. Les Anglais préfèrent dans ces cas, si le mal est re'cent, l'administration de quelques grains de poudre de James ou de Dower qu'ils combinent à un peu de calomel ou de rhubarbe, et qu'ils répètent plusieurs fois par jour. D'autres prescrivent aussi des bains de pieds sinapisés. Du reste, si la phlogose a déjà acquis la forme trachomateuse, toute la médication constitutionnelle doit se borner aux purgatifs et à la soustraction du malade de l'influence des causes catarrhales,

B. Local. Si le mal est léger, si la muqueuse n'est par très ramollie ni très variqueuse, quelques collyres simples suffisent pour la guérison. L'eau de rose simple ou animée de nitrate d'argent, de sublimé corrosif, de jus de citron , etc., remplissent parfaitenient le but. Ware se loue beaucoup d'une forte décoction chaude de tête de pavots et de fleurs de camomille. La continuation ou la

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reprise des mômes moyens est ce qu'il faut aussi pour provenir ou combattre les récidives. Des moyens plus énergiques sont nccessaires lorsque le mal a de l'intensité. Le collyre acidulé de Littel , dont j'ai donné la formule peut convenir dans beaucoup de cas. Werlitz et Fool ont retiré de grands avantages de l'huile essentielle de citron comme collyre. Tous les collyres métalliques, au reste, peuvent être employés avec avantage {voy. Collyres). La pierre infernale en substance, appliquée rapidement, de manière à blancbir la conjonctive, est un souverain remède dans ces cas; Sanit-Yves et une foule de praticiens après lui l'ont préconisée; je n'ai qu'à me louerbeauoupdecemoyen,etjepensequec'estfauted'uneappl.cation

convenable que quelques personnes blâment un pareil remède. Boyer m'a dit plusieurs fois qu'il ne traitait autrement son ectropion catarrhal qu'en touchant de temps en temps la muqueuse avec un crayon de nitrate d'argent devant une glace ; mais le bienfait n'était point permanent, parce que ce praticien négligeait de le soutenir à l'aide d'eutres collyres appropriés. "Wardrop et Demours ont retiré de l'avantage des scarifications répétées de la conjonctive, à l'aide d'une lancette. J'ai quelquefois mis ce moyen en usage ; c'est fort douloureux et ses bienfaits sont peu durables. On vante aussi les attouchements avec le sulfate de cuivre en bâton. J'ai vu de bons effets par la cautérisation légère avec un quartier d'ail mondé qu'on applique à peine , comme la pierre infernale. Plusieurs pommades ont e'té préconisées pareillement. Scarpa vante beaucoup celle de Janinj je m'en suis servi quelquefois. Guthrie n'emploie que celle de nitrate d'argent. D'autres, M. Gouzée d'Anvers en particulier, se sont bien trouvés de celle d'oxide rouge de mercure qu'on applique sur les paupières. La pommade de Lyon est préférée par d'autres. Toutes ces pommades , au reste, sont à peu près également bonnes, surtout pour la nuit, avec un cataplasme par dessus. Des moyens plus actifs pourraient devenir nécessaires lorsque la conjonctive a acquis la dégénérescence tracbomateuse ; on appliquera, dans ces cas, ce que nons avons dit à l'article de la conjonclivilc granuleuse ou des granaUtions palpébiales. Je ne parle pas des sétons à la nuque, parce que j'ai renoncé à leur usage depuis longtemps.

B. Conjonctivite dite scrofuleuse.

On s'est demandé s'il existe vraiment une ophthalmie scrofuleusc. Si l'on entendait par affection scrofuleuse de l'œil une altération matérielle analogue à celle qu'on observe dans les ganglions lymphatiques, nul doute que la réponse ne serait embarrassante; mais si l'on veut exprimer par là une lésion particulière des propriétés vitales des tissus oculaires qui se rencontre ordinairement en bas âge, chez des sujets délicats ou écrouelleux , et qui dure autant

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de temps que la maladie constitutionnelle, la réalité des oplilhalmies scrofuleuses ne saurait être conteste'e. Il existe effectivement des ophtlialmies écroiielleuses comme des rhinites, des bronchiques, des ostéites, des cutitcs de même nalnre. Je ne veux point dire par là qu'un virus spécial se jette dans telle ou telle partie de l'organe, comme on le croyait autrefois. La vitalité de l'organisme est tellement modifiée par l'état (général que les organes ne jouissent plus de leur intégrité ; ils manifestent chacun à sa manière leur souffrance, et l'œil en particulier offre des phénomènes morbides spéciaux que nous allons étudier. C'est déjà dire en d'autres termes que les ophtlialmies scrofuleuses ne doivent être regardées que comme une manifestation locale , un symptôme particulier de l'affection constitutionnelle. Mais il serait déplacé de développer ici tout ce qui se rattache à cette affection. Je dirai seulement que je n'adopte aujourd'hui aucune des doctrines régnantes actuellement en France. On regarde cette maladie comme humorale et de faiblesse au fond j de là une foule d'inductions pratiques singulières. Dans différentes publications je me suis efforcé de prouver qu'il s'agit au contraire d'une affection de solides, de nature hypersthénique ou inflammatoire , et ayant pour siège l'arbre vasculaire , principalement lymphatique. Tous les phénomènes, en effet, de la maladie se l'allient élroitement à cet énoncé et l'on peut arriver, sans beaucoup de peine, à une démonstration péremploire. De là la conséquence fondamentale d'un traitement hyposthénisaiit spécial ou électif, et nullement d'un traitement tonique ou excitant, ainsi qu'on l'enseigne communéznent dans les écoles. L'ophthalmie en question n'est, je le répète, qu'un phénomène, un symptôme de cet état phlogistique général. On croit vulgairement que la scrofule est une maladie de faiblesse parce qu'on ne la juge que d'après les effets apparents ou secondaires j on trouve que les sujets sont faibles, mais on ne se demande pas pourquoi ; il est clair qu'ils sont faibles par cela môme qu'ils sont malades ; la question doit donc rouler sur un autre ordre d'idées que les limites de cet ouvrage ne me permettent pas d'exposer.

§ 1". Variétés. L'ophthalmie dite scrofuleuse peut atteindre diverses parties de l'organe. La conjonctive, les paupières, les follicules méibomicns, la membrane de l'humenr aqueuse, l'iris, la sclérorique et la réline, tels sont les tissus sur lesquels se fixe ordinairement le travail morbide; je dis ordinairement, car, dans quelques cas, toutes les parties constituâmes de l'œil sont indislinclement comprises dans la maladie, quoiqu'on disent quelques hommes syslémaliquos. Occupons nous pour le moment de la conjonctivite. Il tsl rare que cette maladie atteigne avec une égale intensité les deux organes. Ordinairement elle est plus prononcée sur un œil, mais elle alterne facilcmenl. M. Macken/.ic et plusieurs autres distinguent la conjonctivite scrofuleuse en dcHx variétés, la pustuleuse et la phlyctéuoïde. Cette division

CONJONCTIVITES CHRONIQUES. oSù

n'a pas une grande importance. Mieux vaut, selon moi, la distinguei., d'après son siège, en bulbienne et palpébrale.

§ II. Caractères. Les caractères de cette maladie offrent ceci de particulier, qu'ils revêtent plutôt la forme irritative qu'inûammatoire franche. Dans quelques cas où le travail morbide avait envalii les tissus profonds de l'œil, comme la rétine, par exemple, la nécropsie n'a décelé aucune altération comparable à celle de l'ophthalmie essentielle (Middlemore). Il ne faut pas oublier cependant qu'un travail phlogistique très prononcé accompagne parfois l'affection scrofuleuse et exige un traitement en conséquence, ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer.

A. Physiques. 1° Rougeur. On clierclierait en vain dans la conjonctivite scrofuleuse cette rougeur trancliée et uniforme que nous avons observée dans les ophthalmies précédentes. On n'y voit ordinairement que des faisceaux j^vasculaircs sur la conjonctive sclérotidale, marchant transversalement vers la circonférence de la corne'e, sous forme de rougeur angulaire ou de iaraxis , soit interne , soit externe. Il est rare que ces faisceaux envahissent toute la muqueuse ; quelquefois on n'y observe qu'une vascularité clair-semée, ou quelques vaisseaux isolés plus ou moins dilatés en place de pin-, ceaux vasculaires. Ils aboutissent à la circonférence de la cornée sur quelque pustule, ou bien ils marchent sur la cornée elle-même si le mal est ancien. Cette membrane est assez souvent comprise dans le mal , alors elle présente un certain trouble que nous décrirons ailleurs. Lorsqu'elle débute, la maladie en question ne présente souvent d'autre caractère que la rougeur le'gère que nous venons d'indiqner; elle est de peu d'importance, comme on le voit; mais dans d'autres occasions des lésions d'aiitre nature s'y joignent. Peut-on à ces seules apparences d'injection vàsculaire, avec un travail suppurant (pustule) nier raisonnablement la nature hjpersthénique de l'ophthalmie scrophuleuse ? Nous ne le pensons pas. 2° Ramollissement conjonctival. La muqueuse sclérolidale est légèrement boursouflée, mais ramollie, relâchée et d'un jaune sale comme ccllev; d'un œil qu'on fait macérer petidant plusieurs jours dans de l'eau. Ce caractère est très marqué, surtout lorsque le mal a déjà récidivéun certain nombre de fois. 3" Pullules et p/dyctcncs. Un des carsictéres propres à la conjonctivite scrofuleuse est l'existence d'une ou plusieurs pustules sur la sphère visuelle. Ces pustules, du volume d'une tête d'épingle> se montrent le plus souvent sur la circonférence? de la cornée ; d'autres fois elles naissent en dedans ou en dehors de ^ cette limite. Elles sont toujours l'aboutissant d'un faisceau vàsculaire très visible. Ce caractère a valu à cette ophthalmie le nom de pustuleuse ; mais il ne lui est pas exclusif : il y a des ophthalmies simples, essentielles, qui sont accompagnées d'une ou plusieui's pus-

336 CONJONCTIVITES CHRONIQUES.

Iules ; il serait cependant difficile de dire pourquoi elles se rencontrent plus souvent dans celle dont il s'agit. Quelquefois, en place de pustules, on ne voit que des phlyctènes : les faisceaux vasculaires y aboutissent de la môme manière. Quelques personnes ont présumé que l'existence des phlyctènes se rattache toujours à'celle de l'ophthalmie rhumatismale : c'est une erreur. Il y a formation de pustule , lorsque le point où le faisceau vasculaire aboutit est assez vivement irrité pour former un abcès [hijpcrphlogose] ; il y a phlyctène, au contraire , lorsque l'irritation n'est que légère et capable seulement de sécréter de la lymphe. Ces petites tumeurs paraissent naître plus souvent à la circonférence de la cornée, parce que c'est là que les faisceaux vasculaires trouvent un tissu très serré, résistant à l'impulsion sanguine, et capable par conséquent d'être vivement irrité. Les pustules, au reste, se rencontrent plus souvent chez les sujets gras; les phlyctènes, au contraire, chez les grêles. Les unes et les autres présentent à leur base une auréole blanche qui dépend probablement d'une infiltration de la matière qui les constitue, et une injection vasculaire rayonnante très fine qu'on ne discerne quelquefois qu'au microscope. La matière des pustules est épaisse comme du miel ; celle des phlyctènes, liquide comme le contenu des bulles de l'érysipèle. Le plus souvent, au surplus, les pustules et les phlyctènes se joignent à une photophobie intense, ce qui ne veut point dire que le mal est de nature rhumatismale, ainsi qu'on le croit.

Indépendamment de ces deux espèces de tumeurs, la conjonctive bnlbienne en offre souvent une troisième, surtout dans le début de la maladie, et qui consiste dans une sorte d'engorgement parcellaire analogue à un peloton de graisse. Cette espèce de pinguecula aigu se rencontre aussi quelquefois dans la conjonctivite catarrhale et devient souvent le siège d'une pustule ; elle dépend d'une sorte de renflement des vaisseaux sous-conjonclivaux. Ajoutons enfin que les yeux des sujets scrofuleux sont souvent exposés à des espèces d'orgeolets qui se reproduisent aisément dans les récidives de la conjonctivite et ne suppurent que fort rarement ; nous en parlerons ailleurs. — 4.° Déversement lacrymal. Pour peu que le mal ait de l'intensité et qu'il soit devenu habituel, l'oeil est larmoyant. Les larmes sont acres, tombent continuellement sur la joue et irritent la peau de cette partie. Ce caractère est immanquable dans toute les oph- Ihalmies irrilatives , il est d'ailleurs le compagnon indivisible de la photonhobie. Le liquide qui déborde les paupières n'est pas toujours purement aqueux ; de la matière muco-sébacée , un peTi puriforme, est mêlée aux larmes , et les paupières , plus ou moins boursouflées , se collent pendant le sommeil. Cela a lieu lorsque quelque élément catarrhal complique la maladie ou que l'affection scrofuleuse se fixe

tlONJONCTIVITES CnnONiQUES. 337

en même temps sur l'appareil méibomien. Il n'est pas rare de voir aiif-si le syphon lacrymal être compris dans l'affection, mais de cela nous parlerons ailleurs.

li. Physiologiques. 1" Photophobie. Il esl des conjouclivitcs scrofulciises qui ne sont point accompagnées d'irrilalions de la rétine; il en esl d'autres dont le travail morbide se propage sur les tissus profonds et sont accompagnées de photophobie intense. L'avf rsion pour la lumière est telle que les petits malades n'osent pas sortir ; ils se tiennent cachés dans l'obscunlé, s'enfoncent sous les couvertures et appliquent la face contre l'oreiller ; s'ils se trouvent dans une chambre éclairée, ils ne regardent qu'en inclinant laléralemcnt la tête et enir'ouvrent à peine les paupières; ils évitent soigneusement d'exposer leur organe aux rayons directs, c'est ce qui leur fuit à la longue contracter des habitudes vicieuses et occasionne quelquefois une (Icvialion de la colonne verlcbrale (Travers). La pholophobie peut durer plusieurs mois, mais elle n'est pas également intense à toutes les lieures de la journée; elle offre une rémission marquée vers le soir, et il imporle de profiter de ces moments pour observer l'éiat de l'organe. Lorsqu'il existe, ce caracicre indique que toutes les pnj'ties de l'œil sont intéressées dans la maladie; la conjonctivite n'est plus à l'éta t simple., elle est même si légère qu'on est étonné de trouver un symptôme aussi alarmant sur un organe à peine teint de quelques stries roHges. Je viens déjà de dire que la photophobie, dans cette ophlhalmie , constitue une véritable complication ; elle ne se présente pas toujours, en effet, et n'est aucunement en rapport avec le degré de la rougeur de la coujonctive comme la pliotophobie de l'ophlbalmie essentielle. On a de la peine à s'expliquer comment une photnphobie aussi intense puisse souvent se dissiper instantanément, avec ou sans remèdes, sans laisser aucune trace de son existence, malgré sa longue ténacité précédente, ensuite revenir d'une manière inattendue pour se dissiper également, etc. — 5'' Spasme musculaire. Comme le larmoiement, le spasme des muscles de l'œil et des parties adjacentes est un symptôme indivisible de la pholophobie. Tant que la conjonctivite scrofuleuse est à l'état simple, elle n'offre aucun de ces caractères. Les muscles droits entrent dans une sorte d'éréthisme tétanique, tendant à enfoncer le globe dans la cavité orbilaire; de là une douleur que les malades accusent dans le fond de l'orbite, endroit de l'insertion fixe de ces muscles ; de là aussi l'abondance des larmes. Le muscle orbiculaire des jiaupières est tellement contracté (blepharo-spasme), qu'il faudrait une très grande force pour vaincre sa résistance. Il est inutile, par conséquent, d'essayer d'ouvrir forcément les yeux de ces sujets, on les irriterait sans en venir à bout. Ce muscle ne peut se conlraolor fortement sans entraîner la contraction de plusieurs autres muscles. Essayez de fermer les pau|)ières d'un côté devant une glace, non en abaissant avec les doigts la paupière supérieure pour imiter ce qui arrive dans le sommeil, mais en contractant l'orbiculaire ; vous verrez la joue, l'aile du nez , l'angle de la bouche s'élever, le sourcil s'abaisser. Celle contraclion concentrique esl d'autant plus prononcée que le spasme est violent; les muscles eux-mêmes finissent par s'hyperirophicr. J'ai vu des sujets dont le côlc correspondant de la face éiail resté plus charnu que l'aulre, la lètc du sourcil cl les paupières liés épaissies, l'angle bucral cl l'ailo nasale liabitiicllemcnt relevés; mais ces conditions s'effacent plus ou moins à la longue. J'ai également observé que, par suite de cet orgasme prolongé, le sang veineux circulait avec peine et le côté correspondant de la face devenait violet. Il y a, comme on le vofl dans les muscles périorbilaires , une sorte do con.iensus dont le but est la protection de l'organe visuel. — .

338 CONJONCTIVITES CHRONIQUES.

3» Douleur. Elle est en raison directe de la pholopliobie, el subit par conséquent les mômes variations que cette dernière.— 4° RécidiuRS. Tant que la condition constitutionnelle n'est point modifiée, la conjonctivite est prête à reparaiire et à s'exaspérer au moindre changement de temps. C'est surtout lorsque l'atmosphère devient humide que les récidives ont lieu ; elles s'observent également dans les grandes gelées et lorsque le malade est obligé de garder la chambre dans un endroit mal aéré, etc. Le retour du beau temps améliore ordinairement l'élat des malades, la conjonctivite se dissipe même quelquefois, presque subitement, pour reparaître plus tard. C'est ce qui a fait souvent attribuer à des collyres des vertus dont ils ne jouissaient point réellement. — 5« Étal des paupières. Rien n'est plus fréquent que de voir des orgelets intercurrents chez les sujets scrofuleux ; ces tumeurs précèdent ou accompagnent les récidives de la conjonctivite; elles suppurent rarement et ont une grande tendance à passer à l'état d'induration.

C. Blépharite scrofuleuse. La conjonctivite scrofuleuse n'est pas toujours bornée au globe oculaire. Souvent, très souvent même; les tissus palpébraux sont affectés de la même maladie. Ce sont le système crypteux des paupières (glandes de Méiboniius ) et le cartilage tarse qui forment le siège principal de la blépharite scrofuleuse. Ces glandes s'hypeitrophient plus ou moins , de même que le fibro- cartilage, épaississent les bords palpébraux, irritent l'œil par leur action mécanique et sécrètent de la matière sébacée en abondance; cette matière se mêle h la mucosité de la conjonctive, se ramasse vers le lac lacrymal et coule sur la joue, s'arrête pendant le sommeil à la racine des cils, se dessèche , forme des croûtes , colle les paupières entre elles; elle passe dans le syphon lacryinal, l'irrite, et donne souvent naissance à une tumeur lacrymale {flux palpélral de Scarpa). L'hypertrophie de ces glandes est ordinairement plus prononcée à la paupière supérieure ; là elles existent en plus grand nombre et forment quelquefois, chez les scrofuleux, des espèces de chapelets saillants sous la peau, et déforment singulièrement l'individu : la paupière distendue s'allonge, devient lourde, et le malade ne peut la relever qu'i.ncomplétement. Des conditions analogues s'observent souvent aussi à la paupière inférieure. Ajoutons enfin que les ouvertures des conduits de ces cryptes sont souvent ulcérées; ces ulcérations ont ordinairement pour résultat de faire tomber les cils ou d'en dévier la direction par leur action sur les bulbes. Je présume cependant que les bulbes cLliaires sont eux-mêmes primitivement attaqués par l'affection scrofuleuse. Quant au cartilage tarse , il est ramolli et plus ou moins hypertrophié, son bord libre paraît rouge comme dans i'ophthalmie catarrhale. Des granulations existent quelquefois à la face interne de la paupière, surtout si un principe catarrhal complique la maladie, ainsi que cela a lieu très souvent, et il n'est pas excessivement rare de rencontrer des insectes implantés à la racine des cils chez ces sortes de sujets {phtliiriasis palpcbralis).

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. D. Terminaisons.— 1 » Guérison parfaite. Comme la scrofule constitutionnelle , iaffection oculaire peut se guérir sans laisser aucune trace de son existence, soit par les seules forces de l'organisme, soit par l'intervention de l'ai t. — 2° Maladies consécutives. L'affection scrofuleuse peut guérir et laisser après elle des lésions plus ou moins graves, telles que le traclioma , l'absence des cils [madarosis), le trichiasis, l'entropion, lepannus, etc.

§ III. Etiologie, La cause prochaine de la scrofule a été ci-devant indiquée. Les causes occasionelles de l'ophllialmie sont variables : les blessures de l'œil , les coups d'air froid, les affections éruptlves aiguès, la dentition, etc. ; toutes ces causes enflamment la muqueuse oculaire et le mal acquiert bientôt le caractère qui lui eit propre.

§ IV. Pronostic. Variable selon l'état de la constitution, l'ancienneté de la maladie et la nature des tissus attaqués. En général le pronostic n'est point fâcheux si le mal est borné à la conjonctive ■ il pourrait néanmoins le devenir par les complications et par sa tendance vers certaiiies terminaisons.

§ V. Traitement. Comme toutes les lésions symptoma tiques , la conjonctivite en question réclame une double médication, 1 une 'locale et l'autre constitutionnelle. La médication locale présente deux indications : combattre la photophobie lorsqu'elle existe, enlever le travail morbide de la conjonctivc-et des paupières. Les remèdes antiphotophobiques, nous venons de les indiquer dans l'article précédent. Il faut insister surtout sur la belladone, les cataplasmes et sur les saignées locales.

Aussitôt la photophobie combattue, j'examine l'état de l'œil et ie me règle différemment, selon l'état des choses. Si l'injection est légère, de simples lotions adoucissantes sufflsent (léger collyre de ni frated'argent).Dans le cas contraire, mon meilleur collyre est une solution de deuto-chlorure de mercure. Travers vante beaucoup le le collyrequininé (quelques grains de sulfatede quinine dans de Teau distillée). Si les glandes méibomiennes et le fibro-cartila^e tarse sont malades, j'ai recours aux pommades résolutives. La pîerrein fernale est toujours applicable, quand les paupières offrent des dé generescences trachomateuses. Les duretés chroniques des paupières reclament l'usage prolongé des frictions externes de pommade mercurielle et des cataplajmes.

Médication constilutiomelle. On prévoit d'après ce qui précède que 1 ophthalmie ne réclame un traitement direct qu'autan t'qXl .t m tense. Dans le cas contraire on ne doit traiter que la co'stitul.on, l affecfou oculaire se dissipant en conséquence de ce traitement. Jcn a, nullement l'intention de mentionner ici ces longues 1 stes de remèdes d.ts anti-scrofuleux qu'on trouve recommandés dans beaucoup de livres, et en particulier dans ceux des oculistes - je ml

340 CONJONCTIVITES CIIUONIQUES.

contenterai seulement de faire observer d'une manière générale nue dans l'état actuel de la thérapeutique les hyposthen.sants q.n réunissent les meilleurs sulfragcs sont l'iodure de polassium a la dose de plusieurs grammes par jour, en solution ; le suUale de quinine les composés ferriques et surtout les eaux de la mer prise par bouche et en bain dans la saison opportune. Il esta peine nécessaire d'ajouter que des mesures hygiéniques appropriées^ doivent être adoptées. Tout cela rentre dans les connaissances générales , je ne m'y arrêterai pas d'avantage.