CHAPITRE VII

CUTISATION CONJONCTIVALE.

Les anciens n'avaient pas connu l'espèce de dégém'rescence de la conjonctive que nous voulons étudier. Elle a été décrite depuis une trentaine d'années sous les noms de :iérophthahnie (Schniidt), xérosis (Duprez), xéroma (Welicr), conjonctive culicnlaire (Travers) , culisation, dermification, epidermification de la conjonctive (Cade , Velpeau), conjonctîva arida (Lawrence) , altération de la sécrétion conjonctivale (Middiemore) , hmis des organes lacrymaux et de la conjonctive (Wardrop) , etc. Il est juste de dire cependant que le mot xérophthalmie existait déjà dans la science. Hippocrate et ses sTiccesseurs l'avaient employé pour indiquer un certain état de sécheresse de l'œil qui se rencontre souvent an début des ophlhalmies aiguës et dans quelques variétés d'ophthalmies chroni ques. « Il y a, dit Celse, une ophthalmie sèche que les Grecs appelent xéroplithalmie. Dans cette affectiôn il n'y a ni tumeur, ni écoulement de pituite; les yeux sont seulement ronges; on y éprouvé un sentiment de pesanteur, accompagné de quelque douleur. Les paupières se collent l'une à l'autre pendant la nuit par l'écoulement d'une chassie fort épaisse. En général, ce mal dure d'autant p'us longtemps (p)'il est plus léger. Dans l'oplitlialmie sèche on doit se promener et s'exercer beaucoup, se baigner souvent et suer dans le bain, et faire des frictions répétées, etc. » (Celse, liv, VI, c. 6) ; mais ce n'est pa^ de cela dont il s'agit aujourd'hui.

360 CUTISATION CONJONCTlVAIvE.

Sous cette dénomination nous désignons une altération telle de lu muqueuse oculaire que cette membrane devient flasque , sèche , opaque, pulvérulente ou écailleuse, et insensible comme celle du vagin prolapsé depuis longtemps. Lawrence a comparé la conjonclive ainsi altérée à un morceau de papier de soie qu'on aurait collé sur la cornée, ou à un lambeau d'épiderme enlevé par l'aclion d'un vésicatoire.

§ Variétés. Sous le rapport du siège, la maladie peut exister à la conjonctive palpébro-oculaire , ou bien à l'oculaire seulement. Dans quelques cas rares, elle est bornée à la portion de la muqueuse cornéale. « Dans un cas que j'ai observé, dit Lawrence , et qui n'avait pas été la conséquence d'inflammation, le mal était limité à la conjonctive cornéale et offrait les apparences d'un morceau de papier de soie collé à la surface de la cornée. » Ordinairement le mal n'existe que sur un œil ; dans un cas cependant rapporté par Wardrop, les deux yeux en étaient attaqués. Sous le point de vue de l'origine , elle est congénitale ou accidentelle. Le plus souvent on ne l'observe, il est vrai, que chez les sujets adultes ; Wardrop pourtant à vu une jeune femme chez laquelle la maladie existait dès l'enfance. Nous exposerons tout à l'heure ce fait remarquable.

§ II. Caractères. A. Début. On a prétendu que le début de ce mal n'avait lieu qu'à la suite d'une conjonctivite chronique. Bien que celte coïncidence soit vraie très souvent, néanmoins elle n'est pas constante. Le fait observé par Lawrence et celui rencontré par Travers prouvent cette assertion. Du reste , la déclaration de celte maladie est presque imperceptible ; l'œil commence à perdre son poli, son lustre , sa diaphanéité , la facilité de son glissement; sa surface est moins humide que dans l'état normal; le malade accuse toujours quelques douleurs névralgiques et un certain affaiblissement dans la faculté visuelle.

B. Physiques. 1° Sécheresse parcheminée, opaque et écailleuse, ou pulvérulente de la conjonctive. Ce caractère svippose, comme on le voit, une absence complète des sécrétions qui ont lieu habituellement à la surface de l'œil (matière sébacée, mucus, larmes, sérosité). Des exceptions cependant peuvent exister à cette règle; Middlemore a vu l'écoulement des larmes continuer à se faire malgré la présence de la cutisation conjonctivale ; 2» Boursouflement rugueux de la muqueuse. Dans les mouvements de l'œil , la conjonctive fait des plis en différents sens, comme la peau du cou d'une vieille négresse maigre ; 3° Absence de rougeur. La conjonctive offre au contraire une couleur d'un blanc jaunâtre et mat. Sur la cornée surtout elle prend la forme de la pellicule opaque qu'on rencontre sur l'œil <les cadavres ; A" Altération palimbralc. Dans le plus grand nombre des cas connus jusqu à ce jour, les paupières étaient f.as-

GUTISATION CONJONCTlVAMi.

ques, peu propres aux mouvements, et en étal d'entropion ou d'eciropion; 5» Lésion remarqiuible de la physionomie. On conçoit combien un pareil état change l'harmonie normale des traits delà figure.

C. Phvsiologiques. 1° Sentiment d'irritation oculaire pUis ou moins incommode. Des douleurs névralgiques péri-orbitaires scjoignentquelquefois à la sécheressede \'œ\\; 2° Affaiblissement de la faculté visuelle. Le malade ne voit pas ou qu'à peine, non seulementà cause de l'état de sécheresse et de relâchement, et de 1' opacité de la conjonctive cornéale, mais encore, et surtout, par l'état de la rétine; 3» Insensibilité de la conjonctive. On peut passer impunément le bout du doigt sur l'œil, le malade ne le sent qu'à peine, et l'application de substances stimulantes, comme quelques gouttes de jus d'ognon, ou la vapeur d'ammoniaque, par exemple, ne produisent aucun effet désagréable, pas même d'écoulement de larmes.

D. Terminaisons. D'après les faits observés jusqu'à ce jour, il n'existe aucun cas de guérisou. Tout ce qu'on peut dire, c'est que le mal peut rester fort longtemps stationnaire, comme dans le cas de Wardrop, ou bien se terminer par la perte complète de l'organe.

§ III. Etiologie. Deux opinions ont été émises à ce sujet. Les uns mal regardé le mal comme le résultat de l'oblitération des conduits de la glande lacrymale et des cryptes de Méibomius ; les autres, comme dépendant de l'épaississement de l'épithelium de la conjonctive sous l'influence d'un phlogose chronique. Ces opinions me paraissent erronées. D'abord la maladie peut exister sans que l'œil ait •^té enflammé ni que les larmes aient cessé d'être sécrétées, ainsi que nous venons de le voir. Ensuite, on n'a pas réfléchi, d'un côté, qu'en supposant comme réelle l'obstruction des conduits sébacés et lacrymaux, il devrait en résulter des tumeurs enkystées, ou des épanchements par la matière sécrétée dans ces glandes ; et de l'autre , (|ue les conjonctivites ne se terminent pas de cette manière, quelle que soit l'ancienneté et l'intensité qu'on leur suppose. M. Mackeuzie considère la maladie comme la conséquence d'une phlogose scrofulo-catarrhale, et il ajoute d'après le docteur Ammon que c'est là une atrophie de la muqueu.se, l'inverse des granulations. CepeudLint la muqueuse n'e.st pas atrophiée, elle existe, elle est boursouflée même quelquefois comme celle du vagin prolapsé. Comment concevoir une atrophie limitée à la seule enveloppe extérieure d'un or- );ane aussi vascularisé? C'est donc là une hypothèse. Ajoutons que ce mal se reproduit constamment si l'on fait l'excision de la conjonctive, ce qui n'aurait pas lieu si .sa nature était inflammatoire. On -extirpe exactement les granulations, la maladie giun-it; pourquoi n'en est-il pas de même de la dei-mification conjonctivale? C'est que leur nature est totalement différente. Ou l'a attribué pareillement à l'abus de certains collyres qui dénaturent l'organisation des

CUTISATION CONJONCTIVALE.

cryptes muqueux et sébacés. Pourquoi alors le mal ne serait-il pas plus fréquent; et pourquoi s'élcutlrait il sur toute la conjonctive? Cela n'est donc pas plus vraisemblable. Depuis que j'ai connaissance de la cutisalion conjonctWale , je n'ai pas hésité de la regarder comme le résultat d'une innervation vicieuse , d'une lésion des filcls de la cinquième paire qui animent la conjonctive, la glande lacrymale et les cryples de Méibomius. Quand on se rappelle que les sécrétions, en général, s'exécutent sous l'empire abso'u du système nerveux, on ne peut s'empêcher d'admettre cette opinion à l'égard de la maladie en question. Ne voyons-nous pas les reins, par exemple, cesser de sécréter l'urine pendant longtemps, même des années entières, chez quelques femmes hystériques? La destruction complète du nerf de la cinquième paire entraîne l'érosion de la cornée et l'évacuation des humeurs de l'œil. Qu'y a-t-il d'étonnant qu'une lésion moins violente qui attaque les filets qui .se rendent à la conjonctive et aux glandes lacrymales et sébacées occasionne l'espèce particulière d'altération dont il s'agit? Remarque! bien en effet que la cutisation est toujours accompagnée de phénomènes nerveux très manifestes ; le malade accuse des douleurs péri orbitaires, les paupières sont dans un état de demi-impuissance , la rétine est ambliopique, etc. Si l'on me demandait maintenant quelle est la véritable nature de cette affection nerveuse, je ne serais pas plus en état de répondre d'une manière satisfaisante que d'autres ne pourraient dire comment un chagrin profond fait verser des larmes, la vue de certains mets on d'un citron fait venir l'eau à la bouche, etc. Je ne sais même si la phlogose qui a souvent précédé la cutisation conjonctivale n'était pas elle-même dépendante de l'action d'un principe névrosthénique.

§ IV. PBor^osTic. Réservé, grave ou très grave, jusqu'à ce que le traitement de celte maladie soit mieux éclairci.

§ V. Traitement. Une foule de médications ont été essayées, toutes sans profil jusqu'à ce jour. Les collyres cautérétiques , la pierre infernale, l'excision de la conjonctive, les vésicatoires sur les paupières, etc , ont été expérimentées. Les irri-ations aqucus.s. les illinitions huileuses ont produit quelque bien, mais de peu de durée. Wardrop est allé jn.squ'à plonger un bistouri à la partie externe et supérieure de l'orL.ite, dans la direction du siège de la glande lacrymale, dans le but d'ouvrir nne voie libre au liquide de ce nom ! Si l'étiologie que nous venons d'établir est exacte, c'est aux remèdes anti-nejvéux qu'il faudrait avoir recours, et principalement aux bains de corps avec effusion froide sur la tête, aux bains de rivière ou de mer à l'usa-e des eaux minérales, salines , thermales ou ferrugineuses, surtout aux douches sur la région sourcilière et ocuhure, aux collyres strychninécs , etc. Je ne puis cependant citer auc.m

CUTISATION CONJONCTIVAI-E. 363 foit à l'appui decetraiU'mer.l que je ne donneque comme rationnel. Connue moyen de sonlogoment momentané on a trouve utiles les fomentations fréqnentes d'eau mucila{;ineuse tiède. Je termme celte description par les observations suivantes qui éclairent parfaitement les idées que nous venons d'énietti e.

1"^ Obs. (Wardrop, The Laiicet, noven bre ISô i). « Une femme ftgt'e de vingl .nns, bien portante, était atteinte de dermification conjonclivale dès son enfance. l,e mal s'était déclaré trois jours après sa naissance. On s'en était aperçu en voyant que ses yeux étaient moins brillant* que ceux des autres enfants , et qu'ils paraissaient secs, privés complciement de larmes, même lorsque l'enfant était , xcité à crier. Cet état anormal est devenu de plus en plus prononcé par les pro îVrès de l'âge ; mais depviis plusieurs années ses yeu\ sont restés slationnaires. En l'examinant, au lieu de trouver les yeux mouillés par les larmes, j'ai trouvé toute la conjonctive convertie en une cuticule .sèche, semblable à une vessie desséchée, assez transparente pour laisser voir le brillant de la cornée et de la sclérotique sousjacentes, ni:iis suffisamment opaque pour détruire la vision, la malade ne pouvant distinguer que les contours des gros objets. En suivant la conjonctive du globe sur les paupières, elle était partout également sèche et ridée, mais au lieu de s'étendre postérieurement, comme dans l'étiU naturel, elle manquait sur ces points, de manière que les paupières adhéraient au globe, et, en conséquence, elles ne pouvaient qu'avec peiue couvrir la totalité de cet organe. Quand la malade dormait, elle tenait les yeux un peu ouverts. La paupière supérieure avait de la tendance à l'entropion. La sensibilité naturelle de la conjonctive cornéale et sclérotidale avait tellement diminué, qu'en la touchant avec le doigt, la malade n'accusait qu'un très léger malaise. Les points lacrymaux étaient parfaitement béants, et j'ai pu, eu pressant avec le doigt, faire sortir du sac une petite quantité de Iluide sébacé. Comme il m'a semblé probable que le changement de structure de la conjonctive dépendait de l'absence du fluide lacrymal, et que cette absence tenait elle-même à l'oblitération des conduits lacrymaux de la glande, lesquels se terminent à la paupière supérieure adhérente an globe de 1 œil , j'ai pensé qu'il serait utile de faire une ouverture artificielle aux larmes entre la paupière et le globe, s'étendant jusqu'à la glande lacrymale. J'ai donc plongé un petit bistouri pointu entre, l'œil et le tarse à la partie exienie et supérieure de l'oibite ; je l'ai poussé dans la direction naturelle des conduits, et je suis arrivé jusqu'à la glaude, où j'ai pratiqué une large iiici-sion. Du sang s'est écoulé en assez grande quantité; j'ai introduit un morcpau de linge pour empêcher l'ouverture de se fermer. Le lendemain, les paupières étaient très gonllées et la malade se plaignait de beaucoup de douleur dans la plaie ; j'ai retiré lu bandelette. La conjonctive m'a paru un pt>n humide et flexible, mais je ne sais si cela tenait à l'écoulemeut des larmes ou du pus. Teu après j'ai perdu de vue la malade. » Celle observation est remarquable , d'abord par l'origine congénitale de la maladie, par son ancienneté et par l'opération hasardée à laquelle le chirurgien a cru devoir soumettre la malade. - 2c Obs. (Middlomore, oitvr. cilc. t. p. 598). « Un jeune homme, appelé .Toseph Plant, âgé de 24 ans, était presque aveugle par suite d'attaques répétées d'ophlhalmie. Les points lacrynunix n'avaient jain;,is existé chez lui, mais la glande lacrymale secièle encore, bien qu'en peiite (piaiitiléj les larmes, lesquelles lomhenl a la Surface de l'œil. Cela n'empêche pas cependant la conjonctive sclérotidale et cornéale d'être saillante, sèche, ridée, opaque et privée do la faculté de sécréter

364 COTISATION con;onctiyale.

la matière lubrôfmnle habiluelle. La coiijonclivc pali)ébrale ressemble à une peau fine de couleur rougeâire, comme la peau non couverte d'un épiderme d'épaisseur ordinaire, et se rélléchit sur l'œil presciue immédiatement derrière le bord larsieu. »

39 0^9. (M. Cade, Gaz. Méd., 1836, p. 316). Homme, 23 ans, vigneron, robuste, constitution lympbathicjue. Il y a un an que sans cause appréciable, il fut pris à l'œil droit d'une ophlbalmie aiguë. Quelques jours après , il vit survenir au niveau de l'cchancrure sus-orbilaire une tumeur inflammatoire du volume d'une noisette, qui, soulevant la paupière supérieure, ne larda pas à abcédcret à doun.r spontanément issue par sa surface oculaire à une suppuration abondante. A cet écoulement purulent succédèrent des douleurs sourdes occupant le voisinage de l'apophyse orbitaire externe, une diminution graduelle delà vue et de la sécrétion des larmes , et enlin une sécheresse complète de la face antérieure du globe oculaire. Pendant tout !e temps de sa maladie, il a été soumis sans aucune apparence de succès à l'usage des antiphlogisliques , des révulsifs et de (luelques collyres dont nous ignorons la composition. Entré à l'hôpital de la Charité, le 51 mars 18")0, le malade , après un miir examen , a présenté les phénomènes suivants : — Œil droit. Quoique les paupières jouissent d'une certaine mobilité, la supérieure n'e.-t pas susceptible d'un mouvement d'élévation aussi étendu que celle du côté gauche, d'où résulte une légère blépharoptose. Tant que l'œil reste ouvert, les cds conservent leur direction noimale ; mais aussitôt que les paupières tendent à se rapprocher, il s'opère sur le milieu du bord palpébral inférieur un entropion, une introversion qui détermine uécessaireraeul un trichiasis partiel. Ce renversement de la paupière inférieure et des cils parait dépendre ici d'une légère rétraction du cartilage tarse, augmentée pendant le rapprochement des bords palpébraux , par la contraction du muscle orbiculaire. Les orifices des glandes de Méibomius et le point lacrymal inférieur sont complètement oblitérés. La caroncule lacrymale , d'un rose mal , moins volumineuse et plus granulée que celle du côlé gauche , est logée dans une espèce de sinus triangulaire formé par un vaste pli de la conjonctive. Celle-ci, légèrement injectée en haut d'un blanc terne et entièrement sèche, offre à chaque commissure des brides verticales qui semblent saillir et se multiplier eu raison des efforts que fait le malade pour imprimer aux paupières le pllis grand édarlement possible; et lorsque le globe oculaire est fortement porté en dedans , le segment interne de la paupière se trouve recouvert d'un de ces plis comme d'une membrane clignotante. Le phénomène inverse s'observe lorsque l'œil tend à se cacher sous l'angle externe des paupières. La cornée transparente, de forme ovalaire dani le sens de son diamètre transversal , est recouverte comme d'une pellicule pulvérulente, sèche , inégalement opaque, à travers de laquelle on dislingue néanmoins, comme à travers un nuage, l'iris et la pupille, qui n'offrent d'anormal qu'un peu moins de coDiractilité sous l'influence des rayons lumineux. Cette cornée est plus sèche, plus nébuleuse dans ses trois quarts supérieurs que dan^ son quart inférieur, dont le plus d'humidité et de transparence dépend de ce que, constamment recouvert par la paupière supérieure, il est ainsi mis à l'abri de l'impression de l'air et autres agents extérieurs. En un mot , vous croiriez voir de prime-abord l'œil sec, terne et flétri d'un cadavre exposé depuis deux jours à l'action de l'air atmosphérique, avec cette différence que la cornée affaissée, déprimée chez l'homme qui a cessé de vivre, conserve chez notre malade tout le pleni de sa sphéricité. La vision et la sensibilité ont cousidérablemenl perdu de leur énergie primitive; les objets ne sont a'perçus qu'.n Iravers l'épaisseur d'un brouillard, et ce n'ert qu'en humectant l'œil avec un liquide quelconque que le malade voit leu.s

PÏÉRVGION.

formes se dessiner d'une manière moins confuse. La coruce peut supporter sans douleur et presque sans ineom>uodiié le contact du doigt, promené sur sa surface, ei l'instillation d'une solution de cinq grains de nitrate d'argent dans une once d'eau distillée n'a pu déterminer que la sensation presque imperceptible d'un picolemeni , d'une démangeaison. Toute sécrétion liquide a cessé pour cet œil qui ne s'humecte pas même sous l'impression irritante des pellicules d'ognon introduites entre les paupières. Les sens correspondants de l'odorat, de l'ouïe et du goût ri inplis5Ci;t régulièrement leurs fondions. — OEil gauche. De prime-abord , il parait parfaitement sain et étranger à toute inlluence sympathique de l'œil malade. Cependant , lorsqu'on l'examine de près et avec attention , on reconnaît à quelques taches noirâtres dont est parsemée la surface de l'iris , que cette membrane a dû être a\ilrefois le siège d'une phlegniasie plus ou moins intense. Aussi le malade a-i-il avoué, que dans la période la plus aiguë de son ophlliahnie catarrho-sirumeusc, il avait ressenti par contre-coup du côté gauche de la photopliobie, <lii larmoiement et quelques douleurs gravalives dans le globe de l'œil et la région fionlale externe. Aujourd'hui , l'œil et les diverses parties qui en dépendent jouissent de la régularité de leurs fonctions. A l'exception de l'appareil sécréteur qui a perdu un peu de son activité première, au rapport du malade, la tensibililé est intacte , et le contact du doigt sur la cornée détermine une augmentation de larmes et une espèce de blépharospasme toujours douloureux.

On trouve dans différents ouvrages une quinzaine d'observations pareilles, mais je crois inutile d'eu reproduire un plus grand nombre.