CHAPITRE Vin

DU PTÉRYGION.

C'est ainsi qu'on a appelé une sorte de ve'gétalion membraneuse de figure triangulaire, qui se forme à la surface de l'œil , espèce de membranule, analogue au rideau mobile de l'œil des volatiles et qu'on nomme membrana nictitans. Le mot ptcrygion est tiré du grec jyleros, aile, parce que cette -végétation ressemble, jusqu'à un certain point, à un aileron de cbauve-souris. On l'a aussi appelé ««^ttiS, viKjuecula, pinna, pinmila, sagitta, polypxis oculi, par sa ressemblance avec un ongle , une plume, une lance , un petit polype , etc. D'autres luiontdotmé le nom de pannus ou de sibel (mot aral)e) lorsque la végétation est épaisse et d'apparence charnue comme un morceau d'écarlate , ou que plusieurs ptérygions s'unissent ensemble sur un même œil. On peut, si l'on veut, adopter celte dernière acception ; mais nous avons réservé le mot pannus pour uiie maladie tout-à-làit différente. Le ptérygion rie peut être confondu avec le.s foiigosités cancéreuses de la conjonctive , car celles-ci ont une forme et des caractères de malignité qu'on ne rencontre pas dans les pre ■ miers ; ni avecla pinguecula , petite tumeur graisseuse, globulaire, que nous décrirons plus loin , ni enfin avec le relâchement vari-

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queux de la conjonctive , car celte maladie n'est jamais circonscrite comme le ptér^-gion. Le relâchement variqueux de la conjonctive , peut donner naissance au pannus, mais ne produit jamais le plérygion. Je n'ignore point que Scarpa rcgai de la conjonctive variqueuse chronique, le nuage et le ptérj gion comme trois degrés d'une même maladie ; mais cette opinion, qui a déjà été combattue par plusieurs chirurgiens anglais (Guthrie, Travers, Middiemore), n'est plus adoptable aujourd'hui. Les nouvelles recherches ont démontré que le ptérygion n'est pas le résultat d'un relâchement, d'un épaississement, d'une dégénérescence variqueuse de la conjonctive, ainsi que Scarpa le croyait , mais bien d'une sécrétion morbide accidentelle dans le tissu sous-conjonctival. D'après mon ohstrvaiion , le ptérygion dépend aussi souvent de la carnification de l'expansion aponévrotique d'un ou plusieurs muscles droits ; je m'explique. On sait que, dans leur attache antérieure , les quatres muscles droits forment une aponévrose qui couvre tout le blanc de l'oeil et s'éttnd jusqu'à l'endroit d'union de la cornée avec la sclérotique. L'on sait aussi que les aponévroses et tous les tissus fibreux, en général, se carnifient quelquefois, c'est-à-dire se convertissent en tissus musculaires par une déposition accidentelle de fibrine entre leurs mailles (Velpeau, Anat. chir., 2e édit., tome II, page 121). Or, cest précisément ce quia lieu dans plusieurs cas de ptérygion; l'aponévrose musculaire s'hypertrophie , se convertit en une sorte depannicule charnue , de muscle paucier ou sous-conjonctival , de même que nous voyons les ligaments larges de la matrice devenir presque charnus chez la femme enceinte, etc. ; cela explique pourquoi celte maladie affecte constamment la direction des muscles droits; et si elle se montre plus souvent à l'angle interne, c'est que le muscle de ce côté est le plus fort , le plus court , le plus vascularisé de tous. Morgagni avait déjà dit que la cause de celte fréquence tenait au pins grand nombre de vaisseaux qui existent à l'angle interne de lœii {Adoer. anat., Yl ; animad.,4i).

s pr Variétés. A. Considéré sous le rapport de sa forme, le ptérygion offre pU^sieuis variétés. En général, sa forme est triangulaire, la ba.se tournée du côle de la circonférence de lœil, le sommet vers le ceuire de la cornée. Ce triangle , cependant, n'est pas aussi régulier que plusieurs auteurs le disent ; ses côtes elant olus ou moins courbes, sa pointe plus ou moins obtuse. Celte forme triangnlai.c lient -x l'adhérence croissante des tissus sous-conjonclivaux, de la sclérotique vers U cornée (Scarpa). Weller a rencontré la vaiiélé fort rare du ptcrygiou qu'on appelle bifurque, c'est-à-dire le somma étant divisé en deu.v. Dans quelques cas .sa forme est ovalaire, dans d'autres, semi-cllip.ique on tout-h-fait irnguliere (NN a,d,op Ribcri). Ces variétés s'expliq'.eni parfaiien.en. par l'idée que je viens de mettre sur la caniifica.ion de l'aponévrose des muscles droits. • '

B. Sous le rapport du nombre, le ptérygion présente aussi quelques variations

PTÉUYGION.

importantes. Généralement il n'y on a qu'un, et à l'angle inlcrnc. Dans d'autres ca.s, on en rencoiiire deux , l'un en dedans, l'uiilrcen dehors. Il peut aussi, au dindes auteurs, en exister trois ou quatre sur un nu^rae œil, et toujours dans la direclion des muscles droits. Je n'ai jamais vu le plérygion supérieur ni l'i'nférieur, e'esl-à-dire pruveuanl de l'une ou l'autre base palpébraie, ce qui nie l'ait pi ésunicr qu'ils doivent être rares. D'après les recherches de Middlemore, voici quel serait l'ordre de fréquence de leur présentation : 1° Un j)térygionà un œil (angle interne); 2" Un ptérygion à chaque œil (angle inlerne ); 5" Deux plérygions sur un seul œil , l'un eu dedans, l'autre en dehors ; 4° Un ptérygion à un œil , à l'angle externe, ou bien en haut ou en bas ( t. I, p. 366). Sur cent cinq plérygions opérés par M. Uiherijcent étaient en dedans, un à l'hémisphère supérieur, quatre à l'angle exieine (Blefaroflalmo-terapia operativa , p. 110).

G. Sous le rapport de sa nature , les auteurs en admettent plusieurs variétés. Suivant eux , il y a un ptérygion purement membraneux, dur, parcheminé et presque cartilagineux ; un autre charnu ou variqueux ; un troisième semi-adipeux , un quatrième, enfin, malin. J'exclus d'abord cette dernière variété, car elle ap- . partient plutôt aux fongosités cancéreuses. Je dirai ensuite que l'état variqueux du ptérygion, lorsqu'il se rencontre, n'est qu'une complication, la muqueuse n'étant pas ordinairement comprise comme partie essentielle dans la maladie. Il reste pour nous deux variétés bien légitimes du ptérygion, l'une résultant de l'épaississenicnt simple du tissu cellulaire-sous -conjonctival , l'autre de la carnificjition de l'aponévrose musculaire déjà indiquée. Tant l'une que l'autre variété peut être compliquée de l'état variqueux de la conjonctive ; mais assez souvent cette membrane n'est que déplacée, poussée en avant et plus ou moins amincie.

D. Sous le point de vue de son origine , le ptérygion est congénital ou accidentel. Plusieurs faits prouvent que le ptérygion est quelquefois une maladie congénitale ; on en a vu, en effet, sur les yeux d'enfants nouveau-nés. Cette circonstance vient à l'appui de l'opiniDn que j'ai émise sur la nature fibro-musculaire de certains plérygions ; elle prouve d'ailleurs, ainsi que d'autres l'ont déjà tait remarquer, que l'opinion de Scarpa, qui fait dépendre le ptérygion d'une conjonctivite chronique, n'est guère fondée.

§ II. ÂNATOMiE PATHOLOGIQUE. — Lcs ancIcns regardaient le ptérygion comme un produit nouveau, une sécrétion notiveile. Scarpa a combattu cette opinion. Ayant disséqué le ptéi'vgion tant sur le ,vivant que sur le cadavre, ce chirurgien n'a cru voir qu'une muqueuse épaissie et variqueuse. On pourrait donc, d'après lui, admettre dans le ptérygion la même structure que dans les rétrécissements de l'uiètre. On est aujouid'liui revenuà ropinioii des anciens à ces ujet. Soit que le ptérygion dépende de la cai nificalion del'aponévrosedcs muscles droits, soit qu'il ne résulte que de l'épaississcmeiit du tissu cellulaire sous-muqueux, soit eufin que ci s deux sortes d'organisations se présentent à la lois , toujours est-il exact de le regarder comme un produit de nouvelle formation. M. Pétréquin, de Lyon, dans un travail substantiel qu'il a ]niblié sur la ilnicturedu ptérygion (1838) le regarde comme une liypei trophic du tissu cellulaire s'il s'agit du ptérygion metnbrancax, et une Jiy-

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pertrophie des vaisseaux et du tissu cellulaire s'il s'agit du ptérygion \ crassum ; mais cela n'ajoute rien à ce qu'on avait dit déjà. Ses adhérences sur la sclérotique est la cornée ne sont pas fortes; il glisse en quelque sorte sous ces membranes comme la pannlcule charnue des animaux sous la peau. On peut effectivemenl saisir le ptérygion avec une pince et le faire craquer en tirant un peu en avant, si faibles sont les fils celluleux qui le joignent à la coque oculaire. Ces adhérences sont d'autant plus débiles qu'on s'approche de la base du triangle; sur la cornée transparente, elles présentent quelque résistance. Lorsque Tceil se tourne du côté de la base du triangle, celui-ci se plisse sur lui-même comme la peau du cou d'une personne mai-re. Au reste, son tissu présente des variabilités selon sou épaisseur et son ancienneté; la surface muqueuse est plus ou moins , mollasse et parcourue quelquefois par des vaisseaux variqueux. Au-dessous est un tissu induré, lardacé, grisâtre et plus ou moins analoffue à celui des rétrécissements de l'urètre; quelquefois eu tissu offre tout-à-fait les caractères d'une couche charnue ou musculaire ainsi, que je l'ai observé chez plusieurs . sujets. Suivant M Riberi, des vaisseaux de nouvelle formation traversent cette substance Son épaisseur est croissante du sommet vers la base. On avait présumé que sa base était une continuation du repli semi-lunaire de la conjonctive ; mais un examen attentif fait reconnaître que cela

n'est pas. , ,. i i

UII.CARACTiiRES.Le.ptérygionn'estpas unemaladiedou oureusc,

et a pourrait même n'être regardé que comme une simple difformité innocente, s'il n'envahissait pas. à la longue la cornée transparente, et n'obcurcissait pas la pupille par ses progrès toujours croiss-ints. Il débute ordinairement par une sorte de renflement atonique au-devant de la caroncule, s'il s'agit du ptérygion interne. Ce Renflement s'étend petit à petit et d'une manière insensible vers la circonférence de la cornée, empiète sur celle-ci et s avance en6n iusqu'au centre de cette membrane en diminuant toujours de larieur de sorte que l'ensemble conserve le plus souvent une figuie triangulaire. On comprend cependant que si le pteryg'on n au - L entlit qu'en longueur seulement, il ne pourrait pas conserver la Zre triangulaire'; at. delà d'un certain point, son sommetsecoaveTrait en une ligne droite. Aussi voyons-nous toute la masse cro t^en n.éme temps; à mesure son sonn.et avance et^^^^^^^^^^^^ centre de la cornée, sa base et ses côtes s'élargissent. On a cru le ma quer que souvent la maladie commençait par la formation de c qui en dernier lieu constitue son sommet , tout près du bord d T Z «vaut au'aucun épaississement , qu aucune vasculaiitc

est en général fort lente ; cette lenteur devient de plus en plus p.

PTÉRYGION.

iioncée, à mesure que son sommet empiète sur la cornée. Deux, ijuatre, six, àix ans se passent avant que la végétation morbide ne gagne la portion diaphane de l'œil. Tant que le sommet du ptérygion ne dépasse pas la circonfél'ence de la cornée, la vision n'est en aucune manière troublée , à moins que d'autres lésions n'existent en même temps; mais à compter de cette époque, le champ de la vision se rétrécit par une raison facile à comprendre; ce rétrécissement augmente en proportion jdes progrès de la maladie, et il peutse terminer par «ne sorte de cécité si le sommet atteint le centre de la cornée. Cela dépend au|si d'ailleurs du degré d'opacité du tissu du ptérygion. On a observé la diplopie dans un cas par suite de l'attraction que le ptérygion exerçait, ce qui empêchait l'œil de se tourner iibi'ement en dehors.

Terminaisons. Dans quelques cas rares, le ptérygion s'arrête sur la scle'rotique et ne népasse jamais la limite de cette membrane avec la cornée. Ordinairement pourtant il se termine à la longue par l'obstruction partielle ou totale de la pupille, et par conséquent par la cécité plus ou moins complète.

§ IV. Etiologie. L'observation a démontré que tous les âges sont prédisposés à cette maladie, sans en exclure le fœtus qui vient de naître, ni le vieillard décrépit. Un ancien auteur regardait le ptérygion comme une maladie héréditaire et contagieuse. Il ne se rencontre cependant ordinairement que vers l'âge moyen de trente à soixante ans, et plus souvent chez l'homme qu echez la femme. Mais quelles sont les causes productrices de cette affection ? Jusqu'à présent on avait psrlé de phlogoses lentes, de conjonctivites chroniques ; mais cette étiologie est trop exclusive. Nous .savons, par exemple, que les conjonctivites chroniques donnent souvent naissance à la maladie appelée pannus , qui est tout-à-fait différente du ptérygion ; mais il n'est pas possible d'admettre en thèse générale que le ptérygion soit le produit delà même cause, puisqu'on le voit parfois survenir chez des sujets qui n'ont jam-ais souffert d'ophthalmie. Tout ce qu'on peut dire à cet égard, c'est que la végétation ptérygienne est le plus souvent accompagnée d'une certaine altération de la muqueuse qui la couvre, surtout après que la maladie a acquis un certain degré d'étendue; mais cette altération n'est-elle pas plutôt l'effet que la cause du ptérygion ? Nous .sommes obligés d'avouer notre ignorance sur ce sujet comme sur la plupart des causes des autres productions morbides de nouvelle formation. Contentons-nous seulementde dire, d'après quelques observations, que le ptérygion s'est parfois manifesté à la suite d'une blessure de l'œil, ce qui, à la vérité, n'éclaire pas plus sur sa causé formatrice que les contusions à la mamelle qui précèdent la formation du cancer de cette région. Ajoutons enfin qu'il est incontestablement plus fréquent dans les climats chauds

370 PTÉRYGION.

que dans les froids. Dans le midi du royaume de Naples, en Calabre, par exemple, on le rencontre à chaque pas, pour ainsi dire, tandis qu'on ne le voit que rai ement à Paris,

§ V. Pronostic. Variable selon l'étendue et l'opacilé du ptéryjjion. En général il ne faut pas compter sur le retour complet de la vision , si le .sommet du ptérygion a déjà envahi le milieu de la cornée. Si plusieurs ptérygions existent à la fois sur im même œil et que leurs pointes soient réunies entre elles, ainsi que cela est d'ordinaire, le pronostic exige plus de réserve.

§ VI. Traitement. A. RÉiOLuriFS. On a cru que le ptérygion pouvait être guéri sans opération, tant qu'il ne sciait que commençant ou borné au blanc de l'œil seulement. On a dans ce but proposé une foule de remèdes résolutifs. Les uns préconisent l'usage des collyres astringents comme dans le traitement des conjonctivites chroniques (Maître- Jean, Ware, Scarpa, Boyer, Velpeau) ; les autres, lesmer- CLiriauxet les exutoires ( Weller); d'autres proposent d'exciser, la base du triangle d'un coup de ciseaux et d'en cautériser le reste (Demours) ; quelques uns ont préconisé la ligature de la même base; d'autres entin s'en tiennent aux applications répétée i de pierre infernale et à l'excision des vaisseaux succursaux de la tumeur, ain.si (ru'on le fait dans le traitement de certaines taches de la cornée. Si l on excepte le moyen indiqué par Demours, aucun de ces remèdes n'est, selon nous, capable de faire avorter la marche du ptérygion. Presque toutes ces médications, en effet, reposent sur une idée fort contestable, l épaississcment phlogistique de la muqueuse comme cause de la maladie. Je pense que tant que le ptérygion est borné sur la sclérotique, il est convenable de l'attaquer , mais par des moyens énergiques, c'est-à-dire l'excision. On trouve cependant dans Mackenzie les paroles suivantes : « J'ai trouvé la solution de nitrate d'argent utile dans le ptérygion , lois même que la maladie approchait de la condition que l'on désigne par le mot crassum, et surtout lorsqu ilétait accompagné d'une conjonctivite catarrhale. Dansplusi urs cas j'ai vu ce moyen effectuer la guérison. » ^

B. CnmuRGic\t. Le traitement véritablement euratifdu ptérygion consiste dans l'excision de la mas.e morbide.

•10 Procédé des anciens. Pour bien saisir le ptérygion, les anciens en enfilaient la base à l'aiJe d'une aiguille courLe el crun fil de soie; uu b.stoun ou des ciseaux Dus leur servaient pour la dissrelion qu'ils prolongeaient jusqu'à la caroncule Scarpa a démontré les inconvénien.s de ce procédé D'aboul 1 aigndle cl le fil son. au moins inutiles; on produit de la douleur et l'on répand du sang qu. e,„pùehe de bien disséquer la membrane. Ensuite, la dissection jusqu a la earo.i. . cule laisse une trop forte cicatrice, qui gèue plus ou moins le mo..vrn,cn. d al.duet.oi, de l'organe. D'ailleurs l'expérience a prouvé qu'il est u.nule de prolonger jusque lù la dissection ; ce qui importe surtout, c'est de bien enlever exactement

PTKHYGION.

la poilioii tlu liiangle qui couvre la cornée. Quelques personues ont enfilé le plérygii'U sur Irois poiiils avec îles aiguilles (iiies et des fils, el elles l'ont lié dans le but iloblilérer les vaisi-eaux nourriciers, avant de l'exciser quelques jours apiès. On croit prévenir ainsi In récidive. C'est \h de la mauvaise pialique.

2"> Procédé de Scarpa. Le malade est placé comme pour l'opération de la cataracle et engagé à tourner Tœil du côté l'e la base du ptérygion. Le chirurgien pince le plérygion à une ligne environ de son sommet , à l'aide d"une bonne pince à difseciiou, tire doucement à lui jusqu'à ce qu'il sente un léger craquement parle décliirenient de (juelques brins celluleiix de sou adhérence; il le dissèque ensuile, à l'aide de petits coups de ciseaux, en allant du sommet vers la base, Arrivé un peu au-delà de la circonférence de la cornée, il excise circulairement la memliranc , parallèlement à la périphérie cornéale. La base du pléiygion est abandonnée à elle-même; elle se fond et s'alropliie par la suppuration consécuiivc ; ce procédé est des meilleurs.

3" Procédé de Demoiirs. Il pince le plérygion vers son milieu, ea détache les adhérences en tirant doucement, glisse une lancette bien Iranchatite à plat et verticalemeui, et excise îe .sommet en élevant le tranchant vers ce côié ; puis, à l'aide des mêmes iuslruracnts, il accompagne la dissection jusqu'à deux lignes au-delà de la circonférence de la cornée ; alors d'un coup de ciseaux il enlève la portion disséquée et autant qu'il peut de ce qui reste vers la base. Plusieurs autres coups de ciseaux sont ensuite portés sur la base restante du ptérygion , de manière à hacher, pour ainsi diie, celle partie.

4° Procédé de M. Biberi. Ce praticien ayant observé d'un côté que le procédé de Scarpa laissait au ptérygion la faculté de se reproduire, ainsi qu'on l'avait déjà dit, et de l'autre, que la cicaliiie qui résultait de l'enlèvement de la base n'entraînait pas les inconvénients qu'appréhendait le praticien de Pavie ^ a adopté pour princq>e d'enlever comp'élement le plérygion de la base vers le sorjiniet. l! pince la base du triangle qu'il fait craquer comme dans les cas précédents, la divise d'un coup de ciseaux, puis il dissèque soigneusement le tout à l'aide d'un bistouri fin et de la même pince, jusqu'au sommet. De cette manière, dit l'auteur, la dissection est pins facile et plus exacte.

5' Procédé de Middlemore. Lorsque le sommet n'est pas ti cs opaque, cet auteur adopte le conseil de Boyer ; il ne veut pas qu'on l'excise , car la cicatrice qui eu résulterait pourrait cire moins diaphane; il en donne encore une autre raison, c'est l'affaiblissement de !a cornée qui pourrait donner naissance à un slaphylome. Pour opérer, il pince le triangle vers sou milieu, le fait craquer, y glisse à plat une Isme de ciseaux fins, le tranchant retourné du côté de la base, coupe vers la base en rapprochant les deux lames; puis, à l'aide d'un bistouri mousse, il dissèque jus(|u'à une certaine distance du centre de la cornée , et même quelquefois jusqu'à la circonférence de celle membrane où il l'excise.

(S" Procédé mixle adopté par l'auleuv. Il est clair, par l. s faits el considérations qui précèdent , que le mode d'ablation du plérygion doit varier selon que -ou .sommet a ou non gagné la cornée et est ou non conip é'ciiicnl opaque. S'd n'a pas franchi la cornée , il sulfit pour la guérison de saisir avec les pinces le milieu ou la pa; lie la mieux saisiss.iblc du triangle , de la tirer dourement pour la faire craquer, et de l'exciser d'ini coup de ciseaux courbes. Le reste so fond et s'atrujihie par la suppuration consécutive. Si le sommet s'étend sur la cornée et qu'il soit mi-diaphane, la même opérali'in suflit ; on excise le ci iilre on h s deux lins moyens du triangle et l'on aband, nui: le reste. Dan^ le iai,en'in, où le

372 TiiMEuus niî la. conjonctive

pléryglon est charnu et son sommet opaciue , il csl évident qu'il y a avanlage :i exciser complélemenl ce sommet ; car, Lien que la cicatrice consécutive soit aussi opaque , néanmoins elle est toujours plus étroite que le plérygiori. On pince le triangle vers son milieu, on y glisse une lancette à plat, comme dans le procède de Demours, ou bien uuc lame mince de ciseaux, comme dans celui de Middie more, et l'on en l'ail sortir le tranchant à deux lignes en dehors de la circonlcrence de la cornée ; puis on dissèque exactement depuis ce point jusqu'au sommet. J'ai pour cela t'ait faire par M. Charrière un petit bistouri exprès : c'est une sorte d;; bistouri à cataracte, dont le bout est arrondi comme un couteau de table; il est très léger et sert commodément dans toutes les dissections délicates de' la surface de l'œil, sans crainte de blesser la sclérotique ni la cornée. Si la base restante du ptérygion est très saillante , on en excisera une partie d'un coup de ciseaux courbes. Je ne crois pas que la dissection complète ou minutieuse, recommandée par M. Riberi, soit généralement nécessaire; la récidive, qu'il craint tant et queSabalier avait déjà signalée, est fort rare. D'ailleurs, il n'y a pas d'inconvéaient à opérer de nouveau, tandis qu'il pourrait y en avoir à prolonger trop la disseclmn.

C. Soins CONSÉCUTIFS. Après l'opération , on favorise l'écoulement du sang par de l'eau tiède, et l'on panse en abaissant doucement la paupière et en la couvrant d'une compresse double et d'un bandaî^c. Il est bon d'ôter l'appareil le lendemain comme les jours .suivants, et de laver doucement, à l'aide de compresse trempée dans de l'eau froide, et qu'on applique ensuite sur la paupière. Si la réaction était trop forte, on se Conduirait comme dans les opb- Uialmies trauniatiques.